Plan predavanja 1. Definicija akutnog apendicitisa. 2. Anatomske i fiziološke karakteristike. 3. Klasifikacija upala slijepog crijeva. 4. Klinički simptomi upale slijepog crijeva. 5. Atipični oblici akutnog apendicitisa. 6. Diferencijalna dijagnoza. 6. Taktike liječenja i izbor metode liječenja. 7. Komplikacije akutnog apendicitisa, klinička slika, dijagnoza, liječenje. 8. Hronična upala slijepog crijeva, klinička slika, dijagnoza, liječenje. 9. Video.
Akutna upala slijepog crijeva je nespecifičan (često flegmonozno-gnojni) upalni proces slijepog crijeva, koji nastaje kao rezultat djelovanja (uglavnom kombinacije) niza faktora: primarne nespecifične infekcije, promjene opće i lokalne reaktivnosti, poremećaja krvi. opskrba uzrokovana disfunkcijom neurohumoralnog aparata lokalnog ili općeg porijekla. Termin je predložio R. Fitz 1886. Akutni apendicitis je jedno od najčešćih akutnih hirurških bolesti trbušnih organa. Incidencija prevladava kod žena, uglavnom zavisi od starosti i iznosi (V.G. Zaitsev, 1989): kod dece mlađe od 1 godine - 3,48 slučajeva na 10 hiljada stanovnika, kod dece od 1 do 14 godina - 11,4, od 15 do 59 godina - 114,9, od 60 do 69 godina - 29,7, 70 godina i više - 15,8. Dakle, ako je uslovno prosječan životni vijek 60 godina, tada će svakoj osobi biti odstranjen slijepo crijevo do kraja života.
Tokom proteklih 10 godina postoperativni mortalitet u Ukrajini od akutnog upala slijepog crijeva kretao se u rasponu od 0,16-0,24%. Apsolutne brojke su posebno upečatljive: 0,2% od 220 hiljada ljudi koji su podvrgnuti operaciji je 440 ljudi!, odnosno nešto više od broja studenata na jednom kursu na Ternopilskom medicinskom univerzitetu. Smrtnost od akutnog upala slijepog crijeva u 10 regija Ukrajine u 2005. godini određena je sljedećim faktorima: - ozbiljnost bolesti 19,7% - kasna hospitalizacija 46,1% - tehničke greške tokom operacije 5,2% - taktičke greške 6,8% - liječenje postoperativnih defekata 7,7% - prateći problemi. bolesti 9,3% - kasne operacije 5,2%
Kortiko-visceralni, visceralno-visceralni, auto-visceralni (samog procesa), neuroregulatorni poremećaji Vaskularni i mišićni grčevi, tromboza, embolija grana apendikularne arterije Akutni upala slijepog crijeva Aktivacija nespecifične infekcije (Escherichia coli, enterokok) Oštećenje općeg stanja i lokalna reaktivnost Ishemija i zone trofičkih poremećaja ili samo slijepo crijevo Patogeneza akutnog upala slijepog crijeva
Klinička klasifikacija (V.I. Kolesov, 1959). I. Akutni jednostavni (površni) upala slijepog crijeva: a) bez općih kliničkih znakova i sa izraženim lokalnim manifestacijama koje brzo nestaju; b) sa manjim opštim kliničkim znacima i izraženim, lokalnim manifestacijama bolesti. II. Destruktivni apendicitis (flegmonozni, gangrenozni, perforirani): a) sa kliničkom slikom umjereno teške bolesti i znacima lokalnog peritonitisa; b) sa teškom kliničkom slikom i znacima lokalnog peritonitisa. III. Komplikovana upala slijepog crijeva: a) sa infiltratom slijepog crijeva; b) sa apendikularnim apscesom; c) sa difuznim peritonitisom; d) sa drugim komplikacijama (pileflebitis, sepsa).
I. Akutni jednostavni apendicitis. II. Akutni destruktivni apendicitis: 1. Sa lokalnim neograničenim peritonitisom. 2. Komplikovane: a) apendiksni infiltrat različite lokalizacije; b) apendikularni apsces različite lokalizacije; c) difuzni gnojni peritonitis; d) pileflebitis; e) apscesi jetre; e) sepsa. Klinička klasifikacija
Patanatomska klasifikacija akutnog apendicitisa (A.I. Abrikosov, 1957). I. Kataralni (površni) apendicitis, primarni afekt. II. Flegmonozni apendicitis: 1. Jednostavan flegmonozni apendicitis. 2. Flegmonozno-ulcerozni apendicitis. 3. Apostematozni apendicitis: a) bez perforacije; b) sa perforacijom. III. Gangrenozni apendicitis (primarni, sekundarni): a) bez perforacije; b) sa perforacijom.
Općenito 1. Ograničenje pokreta u desnom zglobu kuka pri hodu, podupiranje ilijačne regije desnom rukom u krevetu, pretežno leži na desnoj strani s blago savijenim desnim udom u zglobu kuka: 2. Jezik je često; suha i obložena 3. Tjelesna temperatura je umjereno povišena (do 38°C), konstantna; rektalna temperatura - povećana za više od jednog stepena od telesne temperature (Lenanderov simptom); 4. Puls - adekvatan porastu telesne temperature - tahikardija. Objektivni znaci
Lokalno - 1. Restrikcija respiratornih pokreta prednjeg trbušnog zida u desnoj ilijačnoj regiji i desnoj polovini abdomena 2. Hiperstezija kože u desnoj ilijačnoj regiji 3. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida u desnoj ilijačna regija i desna polovina trbuha pri površinskoj palpaciji, često u kombinaciji sa povećanom osjetljivošću i umjerenim bolom 4. Jak lokalni bol pri dubokoj palpaciji u desnoj ilijačnoj regiji, ponekad zrače u paraumbilikalnu i epigastričnu regiju 5. Slabljenje peristaltičkih zvukova prilikom auskultacije abdomena 6. Pozitivni apendikularni simptomi
Infiltrat slijepog crijeva Subjektivni znaci 1. napad akutnog upala slijepog crijeva prije nekoliko dana sa naknadnim poboljšanjem općeg stanja 2. umjereni, blagi stalni bol u desnoj ilijačnoj regiji, koji se može donekle intenzivirati pri kretanju i kašljanju Objektivni znaci 1 subfebrilna tjelesna temperatura (do 38,0 -38,5 0 C) tahikardija adekvatna tjelesnoj temperaturi u desnoj ilijačnoj regiji (ili u drugoj, ovisno o lokalizaciji i položaju slijepog crijeva kod određenog bolesnika na pozadini različitog stepena izražene napetosti mišića trbušnog zida a upalni znaci iritacije potrbušnice palpacijom se utvrđuju nepravilnog oblika sa manje ili više jasnim konturama, ne potpuno glatke površine, guste, blago ili nepokretne, bolne, veličine 3-4 cm; ista formacija nalik na tumor može se utvrditi vaginalnim ili rektalnim pregledom s blagim pomakom u leukocitnoj formuli i povećanjem SHOE;
Apsces slijepog crijeva Znaci 1 pojačavanje i širenje lokalnog bola (subjektivno i objektivno) 2 pogoršanje općeg stanja (groznica, malaksalost, intoksikacija) 3 hektična tjelesna temperatura mjerena na sat, ponekad groznica 4 pojava ili povećanje znakova peritonealne iritacije u zoni infiltrata 5 moguća pojava simptoma fluktuacije pri palpaciji infiltrata kroz prednji trbušni zid ili pri vaginalnom (rektalnom) pregledu 6 izraženo povećanje leukocitoze i pomak formule leukocita ulijevo 7 znakova abdominalnog apscesa tokom ultrazvučnog pregleda
Pileflebitis Znakovi 1 teško opšte stanje, bledo lice, sup ili ikterična beločnica, jaka opšta slabost 2 konstantan umeren bol uglavnom u desnoj polovini stomaka, desno hipohondrijum 3 telesna temperatura 39-40°C, povremeno, sa jakom temperaturom, jak znojenje 4 puls čest, slab 5 abdomen umjereno otečen, mekan, blago bolan, simptomi peritonealne iritacije su negativni 6 uvećani, bolni na palpaciju jetra, pozitivan Ortnerov znak, ponekad povećana slezena 7 visoka neutrofilna leukocitoza (15-30) sa 10 izražen pomak ulijevo, progresivna anemija, hiperbilirubinemija 8 reaktivni eksudat se često pojavljuje u desnoj pleuralnoj šupljini, što se potvrđuje rendgenom ili ultrazvukom; prisustvo znakova apscesa jetre na ultrazvuku
Laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke metode. Za provjeru dijagnoze „akutnog upala slijepog crijeva“ u kliničkoj praksi se najčešće koriste: - opći test krvi - najkarakterističnija promjena se smatra neutrofilna leukocitoza s manje ili više izraženim pomakom formule leukocita ulijevo (pojava mladih oblika neutrofilnih leukocita); - opšta analiza urina - normalna u slučaju jednostavnog i sa nespecifičnim znacima intoksikacije u slučaju destruktivnog akutnog upala slijepog crijeva. Osim toga, za potvrdu akutnog upala slijepog crijeva u nekim slučajevima možete koristiti pregledni rendgenski snimak trbušnih organa, mjerenje kontaktne temperature kože ili termogram prednjeg trbušnog zida, ultrazvučni pregled trbušnih organa, laparocentezu i laparoskopiju.
Diferencijalna dijagnoza Desnostrana bazalna pleuropneumonija Infarkt miokarda Interkostalna neuralgija Akutni gastritis Flegmon želuca Eksacerbacija peptičkog ulkusa Akutni holecistitis Akutni pankreatitis Akutna opstrukcija crijeva Akutna mezenterična bolest internog organa (Mesenteric interni trombolitis) apopleksija jajnika, poremećena vanmaternična trudnoća, torzija ciste jajnika, akutni adneksitis, endometritis, pelvioperitonitis) Bolesti urinarnog trakta (bubrežne kolike, pijelonefritis)
Terapijske taktike i izbor metode liječenja Konzervativno liječenje je indicirano samo za infiltraciju slijepog crijeva dijagnostikovanu prije ili za vrijeme operacije i uključuje: ograničeni motorički režim; potpuna visokokalorična dijeta uz isključenje hrane bogate vlaknima iz prehrane; hladnoća na desnoj ilijačnoj regiji sa postojećim lokalnim znacima iritacije peritoneuma (0,5-1,5 dana), kada se eliminiše potonja - toplota (jastučić za grijanje, UHF); kompleksna, prema općeprihvaćenim principima, antibakterijska terapija (po mogućnosti parenteralna), usmjerena na floru debelog crijeva; perirenalne novokainske blokade antibioticima svaki drugi dan (3-5 po kursu); detoksikaciona infuzijska terapija (osmoterapija, stimulacija diureze u prvim danima); stimulacija odbrambenih snaga organizma. Ako je rezultat takvog liječenja pozitivan, infiltrat slijepog crijeva se postupno povlači (u prosjeku nakon 1-2 tjedna u tom periodu, volumen konzervativnog liječenja je adekvatno smanjen). Nakon otklanjanja kliničkih znakova, pacijent se otpušta iz bolnice uz preporuku da se za 2-4 mjeseca uradi planirano uklanjanje slijepog crijeva.
Hronična upala slijepog crijeva Klasifikacija 1. Primarne – patološke promjene u slijepom crijevu razvijaju se postepeno bez znakova akutnog napada. 2. Sekundarni: 1). rezidualni (rezidualni) - patološke promjene se pojavljuju nakon napada akutnog upala slijepog crijeva, infiltrata slijepog crijeva, apscesa slijepog crijeva; 2). ponavljajući - uz to se javljaju ponovljeni akutni napadi. Klinički simptomi Subjektivni znaci: - prošli akutni apendicitis (nije operisan), apendikularni infiltrat (apsces); - bol u desnoj ilijačnoj regiji, različite prirode na početku, povezan sa jelom, fizičkom aktivnošću pacijenta, umjerenog intenziteta; - nedosljedni, umjereni (ili manji) znaci smetnji u prolazu crijevnog sadržaja i crijevne pokretljivosti; - odsustvo znakova upalnog procesa. Objektivni znaci: - bol pri dubokoj palpaciji u desnoj ilijačnoj regiji (u području gdje se nalazi slijepo crijevo); - odsustvo lokalnih znakova upale i znakova peritonealne iritacije; - mogući (bez patognomoničnih) pozitivni apendikularni simptomi
Definicija i prevalencija Akutni apendicitis je upala slijepog crijeva, jedno od najčešćih hirurških bolesti. Incidencija akutnog upala slijepog crijeva je 4-5 osoba na 1000 stanovnika. Akutni apendicitis se najčešće javlja u dobi od 20 do 40 godina, žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca. Smrtnost je 0,1-0,3%, postoperativne komplikacije - 5-9%.
Anatomija Vermiformni dodatak je direktan nastavak cekuma. Nalazi se na ušću tri uzdužne trake (sjene). Njegova dužina varira u vrlo širokim granicama. U prosjeku je 7-10 cm, ali može varirati od 0,5 do 30 cm ili više. U većini slučajeva, slijepo crijevo ima mezenterij - duplikat peritoneuma. Perivaskularno duž arterije slijepog crijeva, u nju prodiru živci - derivati gornjeg mezenteričnog pleksusa.
Fiziologija Većina istraživača ga smatra nekom vrstom krajnika gastrointestinalnog trakta, jer sadrži veliku količinu limfoidnog tkiva u sluznici. Limfoidno tkivo je najrazvijenije u djetinjstvu, posebno u dobi od 12-16 godina. Počevši od 30. godine, broj folikula se značajno smanjuje, a do 60. godine potpuno nestaju.
Opcije lokacije Najčešće se slijepo crijevo nalazi unutar peritoneuma, a njegov vrh je usmjeren prema dolje. Međutim, postoje različite opcije za njegovu lokaciju kako u odnosu na cekum tako i ovisno o lokaciji samog crijeva.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA * Uzroci akutnog upala slijepog crijeva do danas nisu u potpunosti proučeni. Predložene su mnoge teorije koje objašnjavaju mehanizme razvoja upale u slijepom crijevu. Glavne teorije: Infektivna; Neurovaskularni; Doprinosni faktori: Obturacija (kamen, crvi, itd.) Gastrointestinalne bolesti
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Neurovaskularna teorija: Pristalice neurovaskularne teorije smatraju da će prvo doći do refleksnog poremećaja regionalnog krvotoka u slijepom crijevu (vazospazam, ishemija), a zatim do tromboze krvnih žila za hranjenje, što dovodi do trofičkih poremećaja u zidu crijeva. slijepog crijeva, sve do nekroze. Neki istraživači pridaju značaj alergijskom faktoru. Ovu teoriju podržava značajna količina sluzi i Charcot-Leyden kristala u lumenu slijepog crijeva.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Savremene ideje: Proces počinje funkcionalnim poremećajima ileocekalnog ugla (bauginospazam), cekuma i vermiformnog slijepog crijeva. Probavni poremećaji dovode do pojave spastičnih pojava (pojačani procesi truljenja u crijevima, atonija i sl.), zbog čega se debelo crijevo i slijepo crijevo slabo prazne. Strana tijela u slijepom crijevu, fekalni kamenci i crvi mogu izazvati grčeve. Spazam glatkih mišića slijepog crijeva također dovodi do regionalnog vaskularnog spazma i lokalnog poremećaja trofizma sluznice (primarni Aschoffov afekt).
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Savremene ideje: Poremećena evakuacija, stagnacija crevnog sadržaja doprinose povećanju virulencije crevne mikroflore, koja u prisustvu primarnog afekta lako prodire u zid slepog creva i izaziva tipičan upalni proces u njemu. U početku se zasićenje leukocita javlja samo u sluzokoži i submukoznom sloju, a zatim u svim slojevima slijepog crijeva. Infiltracija je takođe praćena restrukturiranjem limfoidnog tkiva (hiperplazija). Pojava zona ishemije i nekroze doprinosi stvaranju patoloških enzima (citokinaza, kalikrein i dr.) s visokom proteolitičkom aktivnošću, što dovodi do daljeg uništavanja zida slijepog crijeva, do njegove perforacije i razvoja gnojnog peritonitisa. .
Klasifikacija (V.I. Kolesov, 1972) * Razlikuju se sljedeći oblici akutnog upala slijepog crijeva: 1) blage (kolike slijepog crijeva); 2) jednostavan (površan); 3) destruktivni: a) flegmonozni, b) gangrenozni, c) perforativni; 4) komplikovani: a) infiltrat slepog creva (dobro razgraničen, progresivan), b) apsces slepog creva, c) gnojni peritonitis, d) druge komplikacije akutnog apendicitisa (sepsa, pileflebitis i dr.).
KLINIKA Akutnu upalu slijepog crijeva karakterizira određeni kompleks simptoma, koji ovisi o više razloga: vremenu proteklom od trenutka nastanka bolesti, lokalizaciji slijepog crijeva, prirodi patomorfoloških promjena kako u samom slijepom crijevu tako i u trbušnoj šupljini. , starost pacijenta, prisutnost prateće patologije i fiziološko stanje tijela.
KLINIKA * Bolest počinje iznenada, usred potpunog blagostanja, bez prodromalnog perioda. Najdosljedniji simptom je bol u trbuhu, koji je obično trajan. Lokalizacija boli na početku bolesti je promjenjiva. Najčešće se javlja odmah u desnoj ilijačnoj regiji, ali se može javiti u epigastrijumu (Kocherov znak) ili u periumbilikalnoj regiji (Kümmelov znak) i tek nakon nekoliko sati prelazi u desnu ilijačnu regiju. U nekim slučajevima se klinička slika akutnog upala slijepog crijeva razvija vrlo brzo, a bol nije lokalizirana, već se javlja odmah u cijelom trbuhu.
KLINIKA Drugi važan simptom je povraćanje. Uočava se kod približno 40% pacijenata i refleksne je prirode u početnim stadijumima bolesti. Povraćanje je često jednokratno. Mučnina se obično javlja nakon bola i talasasta je. Ponekad dolazi do retencije stolice i gubitka apetita, ali može doći do jednokratnog proljeva, koji postaje češći s retrocekalnom ili karličnom lokacijom upaljenog procesa i može poslužiti kao patognomoničan simptom atipičnih oblika bolesti. Poremećaji mokrenja su rijetki i mogu biti povezani s neuobičajenom lokacijom procesa (uz bubreg, ureter, mjehur). Temperaturna reakcija ovisi o obliku bolesti i prisutnosti komplikacija (od subfebrilnih, febrilnih, rijetko hektičnih)
KLINIKA * Glavni simptomi: Simptom Razdolskog - površinskom palpacijom moguće je identificirati područje hiperestezije u desnoj ilijačnoj regiji Rovsingov simptom - ljekar koji pregleda lijevom rukom pritisne trbušni zid u lijevoj ilijačnoj regiji prema lokacija silaznog debelog crijeva; Bez skidanja lijeve ruke, desna vrši kratak pritisak na prednji trbušni zid na gornjem dijelu debelog crijeva. Uz pozitivan simptom, pacijent osjeća bol u desnoj ilijačnoj regiji.
KLINIKA * Glavni simptomi: Simptom Voskresenskog - doktor, stojeći desno od pacijenta, lijevom rukom navlači njegovu košulju, a desnom rukom klizi vrhovima prstiju po njoj od epigastrične regije prema desnoj ilijačnoj regiji. Na kraju slajda pacijent osjeća oštar bol (simptom se smatra pozitivnim). Simptom Sitkovskog - Pacijent se postavlja na lijevu stranu. Pojačavanje ili pojava bola u desnoj ilijačnoj regiji karakteristično je za akutni apendicitis.
KLINIKA * Glavni simptomi: Barthomier-Mikhelsonov simptom - pojačan bol pri palpaciji desne ilijačne regije sa pacijentom na lijevoj strani. Krimovljev simptom je bol prilikom pregleda peritoneuma vrhom prsta kroz vanjski otvor desnog ingvinalnog prstena.
KLINIKA * Glavni simptomi: Dumbadzeov simptom - pojava bola pri pregledu peritoneuma vrhom prsta kroz pupak. Simptom Yaure-Rozanov se koristi za dijagnozu upala slijepog crijeva s retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva: kada se prstom pritisne u području lumbalnog trokuta Petit, pojavljuje se bol.
KLINIKA * Glavni simptomi: Rektalni (kod muškaraca) ili vaginalni (kod žena) pregled je važan za prepoznavanje akutnog upala slijepog crijeva. Treba ih raditi kod svih pacijenata i imaju za cilj određivanje osjetljivosti karličnog peritoneuma (Douglasov plač) i stanja drugih karličnih organa, posebno kod žena. Simptom Shchetkin-Blumberg je uzrokovan polaganim pritiskom prstima na trbušni zid i brzim povlačenjem ruke. U trenutku uklanjanja šake javlja se akutni lokalizirani bol zbog iritacije upaljene peritoneuma.
Osobine toka akutnog apendicitisa kod djece * Akutni apendicitis kod djece javlja se u bilo kojoj dobi, a karakteristike njegovog toka su zbog smanjene otpornosti peritoneuma na infekciju, male veličine omentuma, kao i povećane reaktivnosti telo deteta. S tim u vezi, akutni apendicitis kod djece je težak, bolest se razvija brže nego kod odraslih, s velikim postotkom destruktivnih i perforativnih oblika.
Karakteristike toka akutnog apendicitisa kod djece * brz početak bolesti; visoka temperatura 38-40° C; grčeviti bol u trbuhu; ponavljano povraćanje, dijareja; Brzina pulsa često ne odgovara temperaturi; brz razvoj destruktivnih promjena u slijepom crijevu; teški simptomi intoksikacije; čest razvoj difuznog peritonitisa.
Osobine toka akutnog upala slijepog crijeva kod starijih i senilnih osoba * izbrisani tok bolesti zbog neodgovaranja organizma i pratećih bolesti; temperatura je često normalna, njen porast na 38o C i više se uočava kod malog broja pacijenata bol u trbuhu; zaštitna napetost mišića je odsutna ili je slabo izražena; brz razvoj destruktivnih promjena u slijepom crijevu (zbog vaskularne skleroze), blagi porast broja leukocita u krvi, umjeren pomak formule leukocita ulijevo čak i kod destruktivnih oblika.
Osobine toka akutnog upala slijepog crijeva u trudnica * U drugoj polovini trudnoće mijenja se lokalizacija boli i osjetljivosti (pomicanje cekuma i slijepog crijeva povećanom maternicom). Bolest često počinje iznenada pojavom akutnog, upornog bola u trbuhu, mučnine i povraćanja. Zbog promjena u lokaciji slijepog crijeva, bol u trbuhu može se otkriti ne samo u desnoj ilijačnoj regiji, već iu desnom bočnom boku trbuha, desnom hipohondrijumu, pa čak i u epigastričnoj regiji. Napetost mišića se ne može uvijek otkriti, posebno u posljednjoj trećini trudnoće, zbog jakog prenaprezanja prednjeg trbušnog zida. Od bolnih tehnika najveću dijagnostičku vrijednost imaju simptomi Shchetkin-Blumberg, Voskresensky i Rozdolsky. Leukocitoza kod akutnog apendicitisa kod trudnica je u većini slučajeva 810912109/l, često sa pomakom ulijevo.
DIJAGNOSTIKA * Pažljivo prikupljanje i detaljno analiziranje pacijentovih pritužbi i medicinske istorije. Identifikacija simptoma karakterističnih za akutni apendicitis (palpacija, perkusija abdomena). Rektalni i vaginalni pregledi. Laboratorijsko istraživanje. Isključivanje bolesti koje simuliraju akutnu patologiju u trbušnoj šupljini
Laboratorijski testovi * Minimalni laboratorijski testovi za postavljanje dijagnoze akutnog apendicitisa uključuju: opšti test krvi, test urina, određivanje omjera neutrofila i leukocita (n/l), Kalf-Kalifa indeks intoksikacije leukocita.
Laboratorijske studije Leukocitoza je karakteristična za sve oblike akutnog apendicitisa i nema patognomonični značaj, jer se javlja i kod drugih upalnih bolesti. Treba ga razmatrati i tumačiti samo u vezi s kliničkim manifestacijama bolesti. Procjena formule leukocita ima značajniju dijagnostičku vrijednost (prisutnost neutrofilnog pomaka - pojava juvenilnih oblika, povećanje omjera n/l više od 4 ukazuje na destruktivni proces). S razvojem destruktivnog procesa može doći do (ponekad vrlo značajnog) smanjenja broja leukocita u odnosu na normu s prevlašću neutrofila i drugih mladih oblika, što ukazuje na izraženo opterećenje hematopoetskog sistema. Ovaj fenomen se naziva "potrošačka leukocitoza".
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA Akutni apendicitis se mora razlikovati od akutnih oboljenja trbušne duplje i retroperitonealnog prostora. To je zbog značajne varijabilnosti lokacije slijepog crijeva u peritonealnoj šupljini i često odsustva tipične kliničke slike bolesti.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA * Akutni pankreatitis Akutni holecistitis Perforirani čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu Akutna opstrukcija creva Poremećena vanmaternična trudnoća Uvrnuta cista ili ruptura jajnika Akutni adneksitis Crohnova bolest Perforacija Meckelovog diverticula diverticula. Desnostrana bubrežna kolika Infekcija toksičnom hranom Akutni mezenterični limfadenitis Akutna pleuropneumonija Infarkt miokarda (abdominalni oblik)
HIRURŠKO LEČENJE Svi pacijenti sa utvrđenom dijagnozom akutnog apendicitisa, bez obzira na vreme koje je proteklo od pojave bolesti, podležu hirurškom lečenju. Princip rane operacije mora biti nepokolebljiv. Značajno odlaganje operacije, čak i uz relativno blagi tok bolesti, stvara rizik od teških, pa čak i smrtonosnih komplikacija.
HIRURŠKO LIJEČENJE Hirurško liječenje nije indicirano za dvije kategorije pacijenata: sa dobro razgraničenim, formiranim infiltratom slijepog crijeva koji nema sklonost ka apscesu; sa blagim upalom slijepog crijeva, koji se naziva "apendikularna kolika". U tom slučaju, ako postoji normalna tjelesna temperatura i normalan nivo leukocita u krvi, indicirano je promatranje pacijenta u trajanju od 4-6 sati s potrebnim metodama istraživanja (laboratorijski, rendgenski, instrumentalni, itd.).
KOMPLIKACIJE AKUTNOG APENDICITISA Apendikularni infiltrat: sa involucijom infiltrata nakon 4-6 sedmica. i sa formiranjem apscesa Rašireni gnojni peritonitis Intraabdominalni apscesi (pelvični, interintestinalni, subfrenični) Pileflebitis (septički tromboflebitis portalne vene i njenih pritoka) Apscesi jetre Sepsa
Apendikularni infiltrat Infiltrat apendiksa obično nastaje 3-5 dana od početka bolesti. Ovo je konglomerat koji se sastoji od intestinalnih petlji izmijenjenih upalama, omentuma, koji graniči upaljeno slijepo crijevo i eksudat nakupljen oko njega iz slobodne trbušne šupljine. Klinički znak infiltracije je otkrivanje palpacijom bolnog inflamatornog tumora u desnoj ilijačnoj regiji. Do tog vremena, opće stanje pacijenta se poboljšava, tjelesna temperatura se smanjuje, a bol se smanjuje. Pacijent primjećuje tup bol u desnoj ilijačnoj regiji, koji se pojačava pri hodu. Nema znakova peritonealne iritacije. Apendikularni infiltrat se može povući ili apscesirati.
Infiltrat slijepog crijeva U prvom slučaju se temperatura normalizira, veličina infiltrata se smanjuje, bol u desnoj ilijačnoj regiji nestaje, krvna slika se normalizira nakon konzervativnog liječenja, uključujući mirovanje u krevetu, terapiju antibioticima i fizioterapeutske procedure. Svim pacijentima kod kojih je konzervativna terapija bila efikasna preporučuje se uklanjanje slijepog crijeva nakon 1,5-2 mjeseca. nakon otpusta iz bolnice.
Formiranje apscesa apendikularnog infiltrata Kod druge opcije dolazi do formiranja apscesa apendikularnog infiltrata. Apsces slijepog crijeva se otvara pod endotrahealnom anestezijom korištenjem mišićnih relaksansa kroz uobičajeni Volkovich-Dyakonov hirurški rez ili ekstraperitonealni pristup bliže grebenu ilijake kako bi se spriječilo ulazak gnoja u slobodnu trbušnu šupljinu. Nakon uklanjanja gnoja, vrši se pažljiv pregled ileocekalnog područja i, ako se otkrije gangrenozni proces, on se uklanja. Apscesna šupljina je drenirana. Dakle, kod apscesirajućeg infiltrata apendiksa indikovano je otvaranje apscesa, ali s formiranim gustim infiltratom sve manipulacije osim tamponade su kontraindicirane.
Generalizirani gnojni peritonitis Ako se pri otvaranju trbušne šupljine otkrije difuzni gnojni peritonitis, operacija se preko lokalnog pristupa u desnoj ilijačnoj regiji prekida i radi se srednja laparotomija. Nakon toga, taktika kirurške intervencije se ne razlikuje od principa liječenja raširenog peritonitisa.
POSTOPERACIJSKE KOMPLIKACIJE Komplikacije iz hirurške rane (infiltracija, suppuration, ligaturne fistule). Komplikacije iz trbušnih organa: gnojno-septičke (rasprostranjeni peritonitis, intraabdominalni apscesi), kao i intraabdominalna krvarenja, akutna crijevna opstrukcija, crijevne fistule. Komplikacije iz drugih organa i sistema.
Komplikacije iz trbušnih organa U ovu grupu komplikacija spadaju postoperativni peritonitis, formiranje perikulturalnih infiltrata, apscesi (interloop, zdjelični i subfrenični apscesi), krvarenja u trbušnu šupljinu, akutna crijevna opstrukcija, crijevne fistule.
Komplikacije iz trbušnih organa Postoperativni peritonitis je relativno rijetka, ali opasna komplikacija. Uzrok peritonitisa je neuspjeh šavova njegovog panja, kao i perforacija nekrotičnih područja cekuma ili suppuration hematoma. Liječenje je relaparotomija i liječenje peritonitisa po svim pravilima za ovu komplikaciju.
Komplikacije iz trbušnih organa Infiltrati i apscesi trbušne šupljine. Može biti povezano sa greškama učinjenim tokom hirurške intervencije, kroz ubode zida cekuma prilikom postavljanja šava. Infiltrati u desnoj ilijačnoj regiji mogu nastati i iz drugih razloga, često nezavisnih od hirurga, ali najvjerovatnije zbog karakteristika patologije (perifokalna upala, napuštanje područja upaljene serozne membrane slijepog crijeva, odvajanje apendiksa prilikom grube izolacije njegovog vrha, prolapsa fecesa u kamenje trbušne šupljine i sl.) Kod takvih pacijenata se radi relaparotomija i otvaranje apscesa i njegova drenaža.
Komplikacije iz trbušnih organa Intraabdominalno krvarenje obično nastaje kada ligatura sklizne sa mezenterija slijepog crijeva ili nepotpuno podvezivanje krvnih žila tokom operacije. Akutna opstrukcija crijeva nakon operacije akutnog upala slijepog crijeva je rijetka. Uzrok akutne crijevne opstrukcije koja se razvija nakon operacije je adhezivni proces ili stvaranje upalnog infiltrata.
Komplikacije iz trbušnih organa Crijevne fistule nastaju nakon operacije akutnog upala slijepog crijeva, najčešće zbog upalne destrukcije cekuma i tankog crijeva, koja se razvila pri tranziciji destruktivnog procesa sa slijepog crijeva na susjedni crijevni zid, ili upalnih i gnojnih komplikacija. , posebno peritonitis, apscesi, flegmoni. Često se crijevne fistule razvijaju na pozadini eventracije koja je rezultat dehiscencije šava. Tehničke greške prilikom uklanjanja slijepog crijeva dopuštene prilikom postavljanja šava torbicom također igraju ulogu.
Komplikacije iz drugih organa i sistema To su prije svega postoperativne pneumonije i tromboze, za koje je indicirano odgovarajuće konzervativno liječenje. Komplikacije iz kardiovaskularnog sistema mogu nastati kod starijih i senilnih pacijenata ako imaju prateće bolesti. Glavna stvar je spriječiti ove komplikacije u svim fazama liječenja pacijenata
Rad se može koristiti za nastavu i referate na temu "Opšte teme"
Mnoge prezentacije i izvještaji o općim temama pomoći će vam da pronađete zanimljiv materijal, steknete nova znanja i odgovorite na razna pitanja
Izvršio: student grupeML-502
Akhunov Sh.Sh.
Atipični oblici OA
Retrocekalni apendicitisAkutni apendicitis karlice
Subhepatični apendicitis
Ljevoruk
Akutni apendicitis kod djece
Akutni apendicitis kod starijih osoba
Dob
Akutni apendicitis kod trudnica
Opcije lokacije dodatka
Retrocekalna lokacija
Učestalost lokalizacije slijepog crijeva iza cekuma 17%Proces je obično deformisan, sa krivinama i nalazi se u 20%
potpuno retroperitonealno iu ovom slučaju nema mezenterija
Kao i drugi oblici, počinje bolovima u epigastričnoj regiji ili
u cijelom abdomenu, na kraju bola u lumbalnoj regiji (i/ili području
desni bočni kanal)
Napetost mišića u desnoj ilijačnoj regiji je slaba
(budući da je uz stražnji zid izvora napajanja) i detektuje se napon
mišići u desnoj lumbalnoj regiji, te u Petit trokutu -
pozitivni simptomi Shchetkin-Blumberga i Obrazcova
Upalni proces se brzo širi na retroperitoneum
vlakna, javljaju se destruktivne promjene; pojavljuje se
fleksijska kontraktura desne butine, disurija, u mokraći
crvena krvna zrnca (uključenost u upalni proces (IP)
ureter)
Intoksikacija, visoka tjelesna temperatura, leukocitoza
Petit trougao
Simptom Shchetkin-Blumberg - oštro povećanje boli u trbuhu kada se palpirajuća ruka brzo ukloni s prednjeg trbušnog zida nakon
pritiskom.Obrazcovljev simptom
Akutni apendicitis karlice
Učestalost kod muškaraca 16%, a kod žena 30%Početak je tipičan, nakon nekoliko sati javlja se bol
lokaliziran iznad pubisa ili iznad ingvinalnog nabora
desno
Česta kašasta stolica sa sluzi i disurijom (in
komunikacija koja uključuje PC i MP)
Napetost mišića je manja, drugi simptomi
tipični nisu tipični
Bolna područja i prisustvo izliva u Douglasu
prostora i trbušne duplje tokom vaginalnog i
rektalni pregledi
Zbog brzog razgraničenja VP, temperatura i
leukocitna reakcija je manje izražena
Rektalni pregled za upalu slijepog crijeva
Subhepatični apendicitis
Posmatrano na visokoj(subhepatična) lokacija procesa
Bol u desnom hipohondrijumu i
javlja se napetost na ovom području
mišićna klinika akutnog holecistitisa
Također sa AC, uvećanim
žučna kesa
Lijevostrani akutni apendicitis
Rijetko se javlja - inačelokacija unutrašnjih organa ili
ako je cekum previše pokretan,
imati mezenteriju
Svi tipični simptomi upale slijepog crijeva
uočeno u lijevoj ilijaci
region
Akutna upala slijepog crijeva kod djece
Anatomske i fiziološke karakteristikeAkutni početak sa oštrim ili grčevima
bol
Ponavljano povraćanje i dijareja
Znakovi intoksikacije, visoka temperatura
tijelo (do 40*C)
“Bolni” simptomi i simptomi lokalnog karaktera
peritonitis
S-mi "povučemo noge" i "odguramo se"
ruke"
Akutni apendicitis kod starijih osoba
Izbrisan kurs, slaba klinikaPreovlađivanje destruktivnih oblika
(primarni gangrenozni apendicitis -
odsustvo kataralnih i flegmonoznih
stadijuma upale kod ateroskleroze ili
tromboza apendikularne arterije)
Kasni početak simptoma boli
i znaci peritonitisa.
Akutni apendicitis kod trudnica
Klinika u prvom poluvremenu nije ništa drugačijaPosebnosti u klinici tokom trudnoće više od
20 sedmica
Pozitivni simptomi Kocher-Volkovich,
Bartomier-Mikhelson, Voskresensky i ShchetkinBlumberg
Oskudni lokalni simptomi
Odsustvo ili slab lokalni mišić
voltaža
Kasno otkrivanje simptoma peritonitisa
Promjena lokacije i područja boli u različito vrijeme
trudnoća (zbog pomaka cekuma i
dodatak povećanom maternicom)
Sve trudnice sa akutnim upalom slijepog crijeva podliježu
hirurško lečenje
Pristupi iz trudnoće
Kocher-Wolkovich znak
Barthomier-Michelsonov znak
Simptom Voskresenskog
Ostali simptomi pri postavljanju dijagnoze OA
Ostali simptomi pri postavljanju dijagnoze OA
DIJAGNOSTIKA
Anamneza i pregled: opšta klinička slika:termometrija, proučavanje otkucaja srca (pulsa), krvnog pritiska,
tjelesna temperatura, EKG (svi pacijenti stariji od 40 godina, i
također ako je klinički indicirano),
Laboratorijska dijagnostika
Alvarado skala
Specijalni pregledi: digitalni pregled
rektum, vaginalni pregled (pregled
ginekolog) žene, ultrazvuk abdomena, CT i
MRI trbušne duplje, radiografija pluća,
ekskretorna urografija, FGDS i dijagnostika
laparoskopija - prema kliničkim indikacijama.
Alvarado skala
ZNAKOVIBol u desnoj ilijačnoj jami
+2
Porast temperature >37,3°C
+1
Shchetkinov simptom
+1
SIMPTOMI
Migracija bola u desnu ilijačnu regiju (Kocherov znak)
+1
Gubitak apetita
+1
Mučnina, povraćanje
+1
LABORATORIJSKI PODACI
Leukocitoza > 10x109/l2
+2
Pomak formule leukocita ulijevo (neutrofili > 75%)
+1
Ukupno
10
Alvarado skala
Evaluacija podataka:MANJE OD 5 BODOVA
akutni apendicitis je malo verovatan
5-6 BODOVA
moguća je akutna upala slijepog crijeva i potrebno je promatranje bolesnika
7-8 BODOVA
vjerovatna je akutna upala slijepog crijeva
9-10 BODOVA
postoji akutni apendicitis i pacijentu je potrebna hitna pomoć
hirurška intervencija.
Indikacije:
1. Sumnja na akutni apendicitis.
2. Prisustvo akutnog upala slijepog crijeva (za izvođenje
laparoskopska apendektomija ako je oprema dostupna i
pripremljena brigada)
Kontraindikacije:
1. Izraženo smanjenje respiratornih funkcija.
2. Izraženo smanjenje cirkulacijske funkcije (smanjenje
sistolni krvni pritisak ispod 100 mmHg, smanjena frakcija
emisija prema podacima ECHO CG manja od 40)
3. Peritonitis sa teškom parezom gastrointestinalnog trakta (prisustvo kompartment sindroma, jaka nadutost).
4. Nemogućnost ugradnje prvog troakara zbog adhezija
abdominalni proces.
OSOBINE DIJAGNOSTIČKE LAPAROSKOPIJE
Izvodi se u opštoj anestezijiOptimalna tačka za umetanje 1. trokara je odmah
iznad pupka.
potreban je sloj po sloj pristup trbušnoj šupljini,
kontrolisano otvaranje parijetalnog peritoneuma
viziju.
indirektni znaci akutnog apendicitisa:
hiperemija parijetalnog i visceralnog peritoneuma
u desnoj ilijačnoj regiji, laka ili
mutni izliv u desnoj ilijačnoj jami, u
karlice, duž desnog bočnog kanala.
Prilikom vizualizacije OR: makroskopski
znaci destruktivnih oblika OA: zadebljanje
prečnika horoidee i njena rigidnost, hiperemija ili
ljubičasta boja procesa, fibrinski sloj,
perforacija PO.
Kada se otkrije destruktivni apendicitis
poželjno transformisati
dijagnostička laparoskopija u
laparoskopska apendektomija
Određivanje indikacija za apendektomiju tokom laparoskopije.
Ako je zabilježena samo injekcija krvnih žila žilnice saodsustvo drugih znakova destruktivnosti
upala, tada ključna metoda za određivanje
rigidnost koroidnog procesa utvrđuje se njegovom palpacijom
čeljusti instrumenta i „visi“ na
instrument. Ako PO ne visi na instrumentu
„simptom olovke „+““, tada je potrebno procijeniti
to je kao flegmonozni apendicitis i izvodi
apendektomija, ako postoji slobodno visi
na alatu "simptom olovke "-"", zatim
potrebno je napustiti apendektomiju i izvršiti
dalji pregled trbušnih organa,
karlica, limfni čvorovi mezenterija tankog crijeva
(virusna limfadenopatija, onkologija, tuberkuloza i
itd.).
LIJEČENJE AKUTNOG AENDICITISA.
Antegradno (tipično) – kada je processlobodno izlučuje u ranu
Retrogradno - kada je vrh procesa unutra
rana se ne uklanja
Videoendoskopski
Pristupi
McBurney Access
LIJEČENJE AKUTNOG AENDICITISA
Akutni apendicitis je indikacija za hitnu operaciju.Kontraindikacije za uklanjanje slijepog crijeva:
Infiltrat slijepog crijeva otkriven prije operacije
(indicirano je konzervativno liječenje).
Gusti neodvojivi infiltrat, identificiran
intraoperativno (indicirano je konzervativno liječenje).
Preoperativno identifikovan periapendikalni apsces
bez znakova proboja u trbušnu šupljinu (prikazano
perkutana drenaža apscesne šupljine, u odsustvu
tehnička izvodljivost – otvaranje apscesa
ekstraperitonealni pristup).
Identificiran periapendikularni apsces
intraoperativno u prisustvu gustog neodvojivog
apendikularni infiltrat.
Ekstremna težina pacijenta (smanjenje sistolnog krvnog pritiska
ispod 100 mmHg)
Slajd 1
Akutni apendicitis
Odjel za hirurgiju br. 2 KhNMU
Slajd 2
Definicija i prevalencija
Akutni apendicitis je upala slijepog crijeva, jedna od najčešćih hirurških bolesti. Incidencija akutnog upala slijepog crijeva je 4-5 osoba na 1000 stanovnika. Akutni apendicitis se najčešće javlja u dobi od 20 do 40 godina, žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca. Smrtnost je 0,1-0,3%, postoperativne komplikacije - 5-9%.
Slajd 3
Godine 1886, Reginald Fitz je prvi opisao i nazvao OA kao “upalu slijepog crijeva”.
Slajd 4
Anatomija
Vermiformni dodatak je direktan nastavak cekuma. Nalazi se na ušću tri uzdužne trake (sjene). Njegova dužina varira u vrlo širokim granicama. U prosjeku je 7-10 cm, ali može varirati od 0,5 do 30 cm ili više. U većini slučajeva, slijepo crijevo ima mezenterij - duplikat peritoneuma. Perivaskularno duž arterije slijepog crijeva, u nju prodiru živci - derivati gornjeg mezenteričnog pleksusa.
Slajd 5
fiziologija
Većina istraživača ga smatra nekom vrstom krajnika gastrointestinalnog trakta, jer sadrži veliku količinu limfoidnog tkiva u sluznici. Limfoidno tkivo je najrazvijenije u djetinjstvu, posebno u dobi od 12-16 godina. Počevši od 30. godine, broj folikula se značajno smanjuje, a do 60. godine potpuno nestaju.
Slajd 6
Opcije lokacije
Najčešće se vermiformni dodatak nalazi unutar peritoneuma, a njegov vrh je usmjeren prema dolje. Međutim, postoje različite opcije za njegovu lokaciju kako u odnosu na cekum tako i ovisno o lokaciji samog crijeva.
Slajd 7
Opcije lokacije dodatka *
Odlikuju se (prema Allenu):
u desnoj ilijačnoj jami
medijalno retrocekalno
Slajd 8
Odlikuju se (prema Allenu):
ispod terminalnog ileuma
bočno
Slajd 9
Slajd 10
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA *
Uzroci akutnog upala slijepog crijeva do danas nisu u potpunosti proučeni. Predložene su mnoge teorije koje objašnjavaju mehanizme razvoja upale u slijepom crijevu. Glavne teorije: Infektivna; Neurovaskularni; Doprinosni faktori: Obturacija (kamen, crvi, itd.) Gastrointestinalne bolesti
Slajd 11
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA
Slajd 12
Neurovaskularna teorija: Zagovornici neurovaskularne teorije smatraju da će prvo doći do refleksnog poremećaja regionalnog protoka krvi u slijepom crijevu (vazospazam, ishemija), a zatim do tromboze dovodnih žila, što dovodi do trofičkih poremećaja u zidu slijepog crijeva, naviše. do nekroze. Neki istraživači pridaju značaj alergijskom faktoru. Ovu teoriju podržava značajna količina sluzi i Charcot-Leyden kristala u lumenu slijepog crijeva.
Slajd 13
Moderne ideje: Proces počinje funkcionalnim poremećajima ileocekalnog ugla (bauginospazam), cekuma i vermiformnog slijepog crijeva. Probavni poremećaji dovode do pojave spastičnih pojava (pojačani procesi truljenja u crijevima, atonija i sl.), zbog čega se debelo crijevo i slijepo crijevo slabo prazne. Strana tijela u slijepom crijevu, fekalni kamenci i crvi mogu izazvati grčeve. Spazam glatkih mišića slijepog crijeva također dovodi do regionalnog vaskularnog spazma i lokalnog poremećaja trofizma sluznice (primarni Aschoffov afekt).
Slajd 14
Moderne ideje: Poremećena evakuacija, stagnacija crijevnog sadržaja doprinose povećanju virulencije crijevne mikroflore, koja u prisustvu primarnog afekta lako prodire u zid slijepog crijeva i izaziva tipičan upalni proces u njemu. U početku se zasićenje leukocita javlja samo u sluzokoži i submukoznom sloju, a zatim u svim slojevima slijepog crijeva. Infiltracija je takođe praćena restrukturiranjem limfoidnog tkiva (hiperplazija). Pojava zona ishemije i nekroze doprinosi stvaranju patoloških enzima (citokinaza, kalikrein i dr.) s visokom proteolitičkom aktivnošću, što dovodi do daljeg uništavanja zida slijepog crijeva, do njegove perforacije i razvoja gnojnog peritonitisa. .
Slajd 15
Klasifikacija (V.I. Kolesov, 1972) *
Razlikuju se sljedeći oblici akutnog upala slijepog crijeva: 1) blagi (apendikularna kolika); 2) jednostavan (površan); 3) destruktivni: a) flegmonozni, b) gangrenozni, c) perforativni; 4) komplikovani: a) infiltrat slepog creva (dobro razgraničen, progresivan), b) apsces slepog creva, c) gnojni peritonitis, d) druge komplikacije akutnog apendicitisa (sepsa, pileflebitis i dr.).
Slajd 16
Patologija
Akutni jednostavni apendicitis Akutni flegmonozni Akutni gangrena Perforirani
Slajd 17
Slajd 18
Slajd 19
Slajd 20
Slajd 21
Akutnu upalu slijepog crijeva karakterizira određeni kompleks simptoma, koji ovisi o više razloga: vremenu koje je proteklo od trenutka bolesti, lokalizaciji slijepog crijeva, prirodi patomorfoloških promjena kako u samom slijepom crijevu tako i u trbušnoj šupljini, starost pacijenta, prisutnost prateće patologije i fiziološko stanje tijela.
Slajd 22
KLINIKA *
Bolest počinje iznenada, usred potpunog blagostanja, bez prodromalnog perioda. Najdosljedniji simptom je bol u trbuhu, koji je obično trajan. Lokalizacija boli na početku bolesti je promjenjiva. Najčešće se javlja odmah u desnoj ilijačnoj regiji, ali se može javiti u epigastrijumu (Kocherov znak) ili u periumbilikalnoj regiji (Kümmelov znak) i tek nakon nekoliko sati prelazi u desnu ilijačnu regiju. U nekim slučajevima se klinička slika akutnog upala slijepog crijeva razvija vrlo brzo, a bol nije lokalizirana, već se javlja odmah u cijelom trbuhu.
Slajd 23
Drugi važan simptom je povraćanje. Uočava se kod približno 40% pacijenata i refleksne je prirode u početnim stadijumima bolesti. Povraćanje je često jednokratno. Mučnina se obično javlja nakon bola i talasasta je. Ponekad dolazi do retencije stolice i gubitka apetita, ali može doći do jednokratnog proljeva, koji postaje češći s retrocekalnom ili karličnom lokacijom upaljenog procesa i može poslužiti kao patognomoničan simptom atipičnih oblika bolesti. Poremećaji mokrenja su rijetki i mogu biti povezani s neuobičajenom lokacijom procesa (uz bubreg, ureter, mjehur). Temperaturna reakcija ovisi o obliku bolesti i prisutnosti komplikacija (od subfebrilnih, febrilnih, rijetko hektičnih)
Slajd 24
Glavni simptomi: Simptom Razdolskog - površnom palpacijom moguće je identificirati zonu hiperestezije u desnoj ilijačnoj regiji Rovsingov simptom - ljekar koji pregleda lijevom rukom pritisne trbušni zid u lijevoj ilijačnoj regiji prema lokaciji silaznog debelo crijevo; Bez skidanja lijeve ruke, desna vrši kratak pritisak na prednji trbušni zid na gornjem dijelu debelog crijeva. Uz pozitivan simptom, pacijent osjeća bol u desnoj ilijačnoj regiji.
Slajd 25
Glavni simptomi: Simptom Voskresenskog - doktor, smješten desno od pacijenta, lijevom rukom navlači njegovu košulju, a desnom rukom klizi vrhovima prstiju po njoj od epigastrične regije prema desnoj ilijačnoj regiji. Na kraju slajda pacijent osjeća oštar bol (simptom se smatra pozitivnim). Simptom Sitkovskog - Pacijent se postavlja na lijevu stranu. Pojačavanje ili pojava bola u desnoj ilijačnoj regiji karakteristično je za akutni apendicitis.
Slajd 26
Slajd 27
Glavni simptomi: Dumbadzeov simptom - pojava boli pri pregledu peritoneuma vrhom prsta kroz pupak. Simptom Yaure-Rozanov se koristi za dijagnozu upala slijepog crijeva s retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva: kada se prstom pritisne u području lumbalnog trokuta Petit, pojavljuje se bol.
Slajd 28
Slajd 29
Slajd 30
Slajd 31
Glavni simptomi: Rektalni (kod muškaraca) ili vaginalni (kod žena) pregled je važan za prepoznavanje akutnog upala slijepog crijeva. Treba ih raditi kod svih pacijenata i imaju za cilj određivanje osjetljivosti karličnog peritoneuma (Douglasov plač) i stanja drugih karličnih organa, posebno kod žena. Simptom Shchetkin-Blumberg je uzrokovan polaganim pritiskom prstima na trbušni zid i brzim povlačenjem ruke. U trenutku uklanjanja šake javlja se akutni lokalizirani bol zbog iritacije upaljene peritoneuma.
Slajd 32
Karakteristike kliničkog toka *
Slajd 33
Karakteristike toka akutnog apendicitisa kod djece *
Akutni apendicitis kod djece javlja se u bilo kojoj dobi, a njegov tok je posljedica smanjene otpornosti peritoneuma na infekciju, male veličine omentuma, kao i povećane reaktivnosti djetetovog organizma. S tim u vezi, akutni apendicitis kod djece je težak, bolest se razvija brže nego kod odraslih, s velikim postotkom destruktivnih i perforativnih oblika.
Slajd 34
brzi početak bolesti; visoka temperatura 38-40° C; grčeviti bol u trbuhu; ponavljano povraćanje, dijareja; Brzina pulsa često ne odgovara temperaturi; brz razvoj destruktivnih promjena u slijepom crijevu; teški simptomi intoksikacije; čest razvoj difuznog peritonitisa.
Slajd 35
Karakteristike toka akutnog apendicitisa kod starijih i senilnih osoba *
izbrisan tok bolesti zbog nereagovanja organizma i pratećih bolesti; temperatura je često normalna, njen porast na 38o C i više se uočava kod malog broja pacijenata bol u trbuhu; zaštitna napetost mišića je odsutna ili je slabo izražena; brz razvoj destruktivnih promjena u slijepom crijevu (zbog vaskularne skleroze), blagi porast broja leukocita u krvi, umjeren pomak formule leukocita ulijevo čak i kod destruktivnih oblika.
Slajd 36
Karakteristike toka akutnog apendicitisa kod trudnica *
U prvoj polovini trudnoće, manifestacije akutnog apendicitisa ne razlikuju se od uobičajenih manifestacija
Slajd 37
U drugoj polovini trudnoće dolazi do promjene lokalizacije boli i osjetljivosti (pomicanje cekuma i slijepog crijeva povećanom maternicom). Bolest često počinje iznenada pojavom akutnog, upornog bola u trbuhu, mučnine i povraćanja. Zbog promjena u lokaciji slijepog crijeva, bol u trbuhu može se otkriti ne samo u desnoj ilijačnoj regiji, već iu desnom bočnom boku trbuha, desnom hipohondrijumu, pa čak i u epigastričnoj regiji. Napetost mišića se ne može uvijek otkriti, posebno u posljednjoj trećini trudnoće, zbog jakog prenaprezanja prednjeg trbušnog zida. Od bolnih tehnika najveću dijagnostičku vrijednost imaju simptomi Shchetkin-Blumberg, Voskresensky i Rozdolsky. Leukocitoza kod akutnog apendicitisa kod trudnica je u većini slučajeva 810912109/l, često sa pomakom ulijevo.
Slajd 38
DIJAGNOSTIKA *
Pažljivo prikupljanje i detaljiziranje pacijentovih pritužbi i anamneze. Identifikacija simptoma karakterističnih za akutni apendicitis (palpacija, perkusija abdomena). Rektalni i vaginalni pregledi. Laboratorijsko istraživanje. Isključivanje bolesti koje simuliraju akutnu patologiju u trbušnoj šupljini
Slajd 39
Laboratorijsko istraživanje *
Minimalni laboratorijski testovi za postavljanje dijagnoze akutnog upala slijepog crijeva uključuju: opći test krvi, test urina, određivanje omjera neutrofila i leukocita (n/l), Kalf-Kalifa indeks intoksikacije leukocita.
Slajd 40
Laboratorijsko istraživanje
Leukocitoza je karakteristična za sve oblike akutnog apendicitisa i nema patognomoničan značaj, jer se javlja i kod drugih upalnih bolesti. Treba ga razmatrati i tumačiti samo u vezi s kliničkim manifestacijama bolesti. Procjena formule leukocita ima značajniju dijagnostičku vrijednost (prisutnost neutrofilnog pomaka - pojava juvenilnih oblika, povećanje omjera n/l više od 4 ukazuje na destruktivni proces). S razvojem destruktivnog procesa može doći do (ponekad vrlo značajnog) smanjenja broja leukocita u odnosu na normu s prevlašću neutrofila i drugih mladih oblika, što ukazuje na izraženo opterećenje hematopoetskog sistema. Ovaj fenomen se naziva "potrošačka leukocitoza".
Slajd 41
Slajd 42
Instrumentalne studije
Rendgen ABP Ultrazvučna CT laparoskopija Ove metode se koriste u sumnjivim slučajevima, uključujući za diferencijalnu dijagnozu i isključivanje drugih bolesti koje simuliraju akutni upalu slijepog crijeva
Slajd 43
Instrumentalna dijagnostika
Rendgenski pregled trbušne šupljine omogućava u nekim slučajevima dijagnosticiranje OA i isključivanje drugih akutnih hirurških bolesti.
Slajd 44
Slajd 45
Slajd 46
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Akutni apendicitis se mora razlikovati od akutnih bolesti trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. To je zbog značajne varijabilnosti lokacije slijepog crijeva u peritonealnoj šupljini i često odsustva tipične kliničke slike bolesti.
Slajd 47
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA *
Akutni pankreatitis Akutni holecistitis Perforirani čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu Akutna opstrukcija crijeva Poremećena vanmaternična trudnoća Uvrnuta cista ili ruptura jajnika Akutni adneksitis Crohnova bolest Perforacija Mekelov divertikulum ili Mekelov divertikulum. Desnostrana bubrežna kolika Infekcija toksičnom hranom Akutni mezenterični limfadenitis Akutna pleuropneumonija Infarkt miokarda (abdominalni oblik)
Slajd 48
HIRURGIJA
Svi pacijenti sa utvrđenom dijagnozom akutnog upala slijepog crijeva, bez obzira na vrijeme koje je proteklo od pojave bolesti, podliježu hirurškom liječenju. Princip rane operacije mora biti nepokolebljiv. Značajno odlaganje operacije, čak i uz relativno blagi tok bolesti, stvara rizik od teških, pa čak i smrtonosnih komplikacija.
Slajd 49
Hirurško liječenje nije indicirano za dvije kategorije pacijenata: sa dobro razgraničenim, formiranim infiltratom slijepog crijeva koji nema sklonost ka apscesu; sa blagim upalom slijepog crijeva, koji se naziva "apendikularna kolika". U tom slučaju, ako postoji normalna tjelesna temperatura i normalan nivo leukocita u krvi, indicirano je promatranje pacijenta u trajanju od 4-6 sati s potrebnim metodama istraživanja (laboratorijski, rendgenski, instrumentalni, itd.).
Slajd 50
Pristupi: Kosi varijabilni rez u desnoj ilijačnoj regiji (prema McBurneyju, prema Volkovich-Dyakonov) Paramedijan prema Lennander Laparoskopska srednja laparotomija
biti iznad označene linije i 2/3 ispod nje (sl. 5. 1).
Slajd 51
Slajd 53
Slajd 54
Slajd 55
Slajd 56
Slajd 57
Slajd 58
Slajd 59
Slajd 60
Slajd 61
NAPOMENE – Translumenalna endoskopska hirurgija prirodnog otvora
Endoskopska transluminalna hirurgija kroz prirodne otvore
Transgastrična transvaginalna transrektalna transvezikalna kombinirana
Slajd 62
Slajd 63
KOMPLIKACIJE AKUTNOG AENDICITISA
Infiltrat slijepog crijeva: sa involucijom infiltrata nakon 4-6 sedmica. i sa formiranjem apscesa Rašireni gnojni peritonitis Intraabdominalni apscesi (pelvični, interintestinalni, subfrenični) Pileflebitis (septički tromboflebitis portalne vene i njenih pritoka) Apscesi jetre Sepsa
Slajd 64
Infiltrat slijepog crijeva
Apendikularni infiltrat se obično formira 3-5 dana od početka bolesti. Ovo je konglomerat koji se sastoji od intestinalnih petlji izmijenjenih upalama, omentuma, koji graniči upaljeno slijepo crijevo i eksudat nakupljen oko njega iz slobodne trbušne šupljine. Klinički znak infiltracije je otkrivanje palpacijom bolnog inflamatornog tumora u desnoj ilijačnoj regiji. Do tog vremena, opće stanje pacijenta se poboljšava, tjelesna temperatura se smanjuje, a bol se smanjuje. Pacijent primjećuje tup bol u desnoj ilijačnoj regiji, koji se pojačava pri hodu. Nema znakova peritonealne iritacije. Apendikularni infiltrat se može povući ili apscesirati.
Slajd 65
U prvom slučaju, temperatura se normalizira, veličina infiltrata se smanjuje, bol u desnoj ilijačnoj regiji nestaje, krvna slika se normalizira nakon konzervativnog liječenja, uključujući mirovanje u krevetu, terapiju antibioticima i fizioterapeutske postupke. Svim pacijentima kod kojih je konzervativna terapija bila efikasna preporučuje se uklanjanje slijepog crijeva nakon 1,5-2 mjeseca. nakon otpusta iz bolnice.
Slajd 66
Formiranje apscesa infiltrata slijepog crijeva
U drugoj opciji dolazi do stvaranja apscesa infiltrata slijepog crijeva. Apsces slijepog crijeva se otvara pod endotrahealnom anestezijom korištenjem mišićnih relaksansa kroz uobičajeni Volkovich-Dyakonov hirurški rez ili ekstraperitonealni pristup bliže grebenu ilijake kako bi se spriječilo ulazak gnoja u slobodnu trbušnu šupljinu. Nakon uklanjanja gnoja, vrši se pažljiv pregled ileocekalnog područja i, ako se otkrije gangrenozni proces, on se uklanja. Apscesna šupljina je drenirana. Dakle, kod apscesirajućeg infiltrata apendiksa indikovano je otvaranje apscesa, ali s formiranim gustim infiltratom sve manipulacije osim tamponade su kontraindicirane.
Slajd 67
Slajd 68
Generalizirani gnojni peritonitis
Ako se pri otvaranju trbušne šupljine otkrije difuzni gnojni peritonitis, operacija se preko lokalnog pristupa u desnoj ilijačnoj regiji prekida i radi se srednja laparotomija. Nakon toga, taktika kirurške intervencije se ne razlikuje od principa liječenja raširenog peritonitisa.
Slajd 69
POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE
Komplikacije od hirurške rane (infiltracija, suppuration, ligaturne fistule). Komplikacije iz trbušnih organa: gnojno-septičke (rasprostranjeni peritonitis, intraabdominalni apscesi), kao i intraabdominalna krvarenja, akutna crijevna opstrukcija, crijevne fistule. Komplikacije iz drugih organa i sistema.
Slajd 70
Komplikacije iz trbušnih organa
Ova grupa komplikacija uključuje postoperativni peritonitis, stvaranje perikulturalnih infiltrata, apscesa (međupetlji, zdjelični i subfrenični apscesi), krvarenja u trbušnu šupljinu, akutnu crijevnu opstrukciju i crijevne fistule.
Slajd 71
Postoperativni peritonitis je relativno rijetka, ali opasna komplikacija. Uzrok peritonitisa je neuspjeh šavova njegovog panja, kao i perforacija nekrotičnih područja cekuma ili suppuration hematoma. Liječenje je relaparotomija i liječenje peritonitisa po svim pravilima za ovu komplikaciju.
Slajd 72
Infiltrati i apscesi trbušne šupljine. Može biti povezano sa greškama učinjenim tokom hirurške intervencije, kroz ubode zida cekuma prilikom postavljanja šava. Infiltrati u desnoj ilijačnoj regiji mogu nastati i iz drugih razloga, često nezavisnih od hirurga, ali najvjerovatnije zbog karakteristika patologije (perifokalna upala, napuštanje područja upaljene serozne membrane slijepog crijeva, odvajanje apendiksa prilikom grube izolacije njegovog vrha, prolapsa fecesa u kamenje trbušne šupljine i sl.) Kod takvih pacijenata se radi relaparotomija i otvaranje apscesa i njegova drenaža.
Slajd 73
Intraabdominalno krvarenje se obično javlja kada ligatura sklizne iz mezenterija slijepog crijeva ili kada su žile nepotpuno vezane za vrijeme operacije. Akutna opstrukcija crijeva nakon operacije akutnog upala slijepog crijeva je rijetka. Uzrok akutne crijevne opstrukcije koja se razvija nakon operacije je adhezivni proces ili stvaranje upalnog infiltrata.
Slajd 74
Crijevne fistule nastaju nakon operacije akutnog upala slijepog crijeva, najčešće zbog upalnog razaranja cekuma i tankog crijeva, koje se razvilo pri tranziciji destruktivnog procesa sa slijepog crijeva na susjedni crijevni zid, ili upalnih i gnojnih komplikacija, posebno peritonitisa, apscesi i flegmoni. Često se crijevne fistule razvijaju na pozadini eventracije koja je rezultat dehiscencije šava. Tehničke greške prilikom uklanjanja slijepog crijeva dopuštene prilikom postavljanja šava torbicom također igraju ulogu.
Slajd 75
Komplikacije iz drugih organa i sistema
To su prvenstveno postoperativna pneumonija i tromboza, za koje je indicirano odgovarajuće konzervativno liječenje. Komplikacije iz kardiovaskularnog sistema mogu nastati kod starijih i senilnih pacijenata ako imaju prateće bolesti. Glavna stvar je spriječiti ove komplikacije u svim fazama liječenja pacijenata
Predavanje vanrednog profesora dr.sc.
Nikolaeva N.E.
Akutni apendicitis
(apendicitis akutni)
vermiformno slijepo crijevo (appendix vermiformis)
potiče od posteromedijalnog zida cekuma na konvergenciji tri trake uzdužnih mišića. Dužina mu je promjenjiva, ali češće 6-12 cm, promjer 6-8 mm. Obično se nalazi anteriorno i medijalno od cekuma. Međutim, lokacija njegove lokalizacije može biti različita - u zdjelici, u blizini jetre i žučne kese, iza cekuma (retrocekalno) i retroperitonealno (retroperitonealno). Sa pokretnim cekumom, čak iu lijevoj polovini trbuha. Sa obrnutim rasporedom unutrašnjih organa, cekum i slijepo crijevo nalaze se u lijevoj ilijačnoj jami. Vrlo je rijetko imati dva slijepa crijeva.
Dodatak ima seroznu, mišićnu submukozu i mukozne membrane. Vermiformno slijepo crijevo ima vlastiti mezenterij, koji sadrži masno tkivo, krvne žile i živce. A. Appendicularis polazi od A. ileokolika, a od A. Mesenterika superior. Odliv krvi se odvija duž V. ileokolika, teče u gornju mezenteričnu venu, koja učestvuje u formiranju portalne vene. Limfna drenaža se odvija kroz intraorganske limfne žile, formirajući gustu mrežu u mukoznoj membrani, submukozi, mišićnom i seroznom sloju.
Inervacija dolazi od gornjeg mezenteričnog i celijakijskog pleksusa (simpatička inervacija), kao i od vlakana vagusnog živca (parasimpatička inervacija).
Akutni apendicitis je jedan od najčešćih
česte akutne hirurške bolesti među našim stanovništvom. Od svakih 200-250 ljudi, jedna dobije akutni upalu slijepog crijeva.
Postoperativni mortalitet u Sovjetskom Savezu bio 0,2-0,4%, u Bjelorusiji -0,1%.od pojave komplikacija koje se razvijaju prije ili nakon operacije - peritonitis, intraabdominalni apscesi, krvarenje, opstrukcija.
Etiologija i patogeneza.
Pravi razlog još nije u potpunosti razjašnjen. Među Evropljanima se akutni apendicitis javlja prilično često, dok se kod Afrikanaca, Indijanaca, Japanaca i Vijetnamaca javlja vrlo rijetko. Možda to ima neke veze sa načinom na koji jedete. U ovim zemljama stanovništvo se uglavnom hrani biljnom hranom, dok se u evropskim zemljama hrani mesom. Namirnice bogate životinjskim proteinima imaju tendenciju da izazovu procese truljenja u crijevima, koji doprinose atoniji.
Neki autori (M.I. Kuzin, 1995) povezuju njegovu pojavu sa narušavanjem nervnog sistema.
vermiformno slijepo crijevo, što dovodi do poremećene cirkulacije krvi i razvoja trofičkih promjena.
Uzroci poremećaja regulacije dijele se u tri grupe:Senzibilizacija organizma.
(alergija na hranu, helmintička infestacija)
Refleksni put
(b - nema želuca, crijeva, žučne kese)
Direktna iritacija nervnih završetaka
(strana tijela u slijepom crijevu, fekalni kamenci, koproliti, pregibi).
Povreda nervne regulacije slijepog crijeva dovodi do grčenja njegovih mišića i krvnih žila. Kao posljedica slabe cirkulacije u slijepom crijevu dolazi do oticanja njegovog zida. Otečena sluznica zatvara usta slijepog crijeva. U njegovom lumenu se nakuplja sadržaj koji rasteže zidove i time povećava poremećaj trofizma, a sluznica gubi otpornost na mikrofloru koja prodire u zid i izaziva upalu.
Jedan od razloga za upalu slijepog crijeva može biti prisustvo koprolita u slijepom crijevu, koje izazivaju opstrukciju slijepog crijeva i dovode do značajnog povećanja tlaka u njemu i time remete cirkulaciju krvi u zidu slijepog crijeva.
Prema kliničkom toku upala slijepog crijeva se dijeli na
akutni i hronični.
Na osnovu stepena morfoloških promjena u procesu razlikuju se sljedeći oblici.
