Krvarenje iz proširenih vena jednjaka. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka: zašto se javlja i kako ga eliminirati. Endoskopske hemostatske metode

Dilatacija jednjaka nastaje u pozadini kardiospazma, ahalazije kardije i raka jednjaka; upalni procesi u medijastinumu, koji dovode do ožiljaka i stvaranja vučnih divertikula; adhezije koje rastežu lumen jednjaka. Na osnovu mehanizma nastanka dilatacije jednjaka razlikuju se sljedeći oblici bolesti: difuzna dilatacija (cilindrična, vretenasta, S-oblika deformacija sa dilatacijom jednjaka) i lokalni (divertikuli jednjaka). Opći mehanizam za nastanak difuzne dilatacije jednjaka je prisutnost prepreke za prolaz hrane u želudac s postupnim rastezanjem zidova jednjaka nakupljanjem prehrambenih masa.
Najčešće se dilatacija jednjaka dijagnosticira kod pacijenata koji pate od kardiospazma ili ahalazije kardije. Ova dva stanja su stadijumi jedne bolesti, u kojoj se u početku formira funkcionalni poremećaj u vidu prolaznog spazma donjeg sfinktera jednjaka, a kao rezultat napredovanja patoloških procesa u distalnim delovima cevi jednjaka. , organske promjene počinju razvojem trajne ahalazije (nedostatak opuštanja) kardije.
U patogenezi dilatacije jednjaka sa ahalazijom kardijom razlikuju se tri mehanizma: poremećaj autonomne regulacije relaksacije srčanog sfinktera, frenospazam i sama ahalazija kardije. Autonomni poremećaji mogu se pojaviti u pozadini teških emocionalnih šokova, što dovodi do promjena u tonusu i pokretljivosti jednjaka, te kvara mehanizma otvaranja i zatvaranja kardije. Osim toga, poremećaji u autonomnoj regulaciji jednjaka mogu nastati u pozadini drugih patologija trbušnih organa (urolitijaza i kolelitijaza, pankreatitis, kronični gastritis, peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, tumori jetre itd.) vrsta visceralnih refleksa.
Složeni mehanizam za evakuaciju hrane iz jednjaka u želudac uključuje i kontrakciju mišićnih vlakana dijafragme. Istraživanja u oblasti gastroenterologije su pokazala da peristaltika jednjaka počinje u njegovim gornjim dijelovima i završava se ispred otvora jednjaka dijafragme. Nakon toga se aktivira dijafragmatski zatvarač koji gura bolus hrane u želudac. Spazam mišićnih vlakana dijafragme (frenospazam) može dovesti do začepljenja lumena jednjaka i njegovog naknadnog širenja.
Kombinacija funkcionalnog kardiospazma na pozadini autonomne disfunkcije i frenospazma prije ili kasnije dovodi do stvaranja organskih ožiljnih promjena u distalnim dijelovima jednjaka i srčanog sfinktera s razvojem ahalazije kardije. Prolaz hrane kroz donji sfinkter jednjaka značajno je otežan, akumulira se u lumenu jednjaka, istežući njegove zidove. Tonus mišića jednjaka postupno se smanjuje, što u početku dovodi do proširenja njegovog lumena, a u budućnosti nastaje deformacija u obliku slova S zbog izduženja cijevi jednjaka. U ovoj fazi bolesti dolazi do povećanja gornjih dijelova jednjaka, te regurgitacije hrane i tekućine u usnu šupljinu, posebno izraženog u uspravnom položaju. Ulazak prehrambenih masa u respiratorni trakt tokom regurgitacije dovodi do razvoja bronhitisa i upale pluća. Kongestija u jednjaku završava se i upalnim procesom (ezofagitis) i pojavom čira na jednjaku.

Detaljan opis za naše čitatelje: ICD 10 proširene vene jednjaka na web stranici detaljno i sa fotografijama.

Važno je znati! Postoji efikasan lijek za gastritis i čir na želucu! Oporaviti se za 1 sedmicu, vrlo je jednostavno...

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka, čije liječenje mora biti pravovremeno, je stanje opasno po život, posljedica je bolesti ili oštećenja vene raznim faktorima.

Krvarenje iz jednjaka je komplikacija portalne hipertenzije ekstremne težine. Karakterizira ga povećan pritisak portalne vene, splenomegalija i ascites. Portalna hipertenzija nastaje kada je poremećen venski odliv različitih lokacija.

Kod većine pacijenata uzrok je u jetri, koja kod ciroze uzrokuje krvarenje iz vena jednjaka. Bez odgovarajućeg liječenja, ovo stanje ima lošu prognozu; Kod ICD-10 – proširene vene jednjaka sa krvarenjem 185.0.

Upoznali smo se sa problemom krvarenja iz vena jednjaka (ICD 10), idemo dalje. Krvarenje u jednjaku kao komplikacija proširenih vena nastaje kao posljedica oštećenja sluznice ili same vene stranim oštrim predmetima, ulkusima, otrovnim i štetnim tvarima. Krvarenje se javlja rjeđe zbog rupture aneurizme, kod dijafragmalne kile i nakon operacije.

Uzrok proširenih vena direktno je uzrokovan kongestivnim procesima koji se javljaju kod ciroze ili tromboze jetre. Bolest gornjeg dijela organa povezana je s stvaranjem gušavosti i vaskularne patologije u bolesti Randu-Osler.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i kardije nastaje naglo pod utjecajem sljedećih faktora:

• naglo povećanje krvnog tlaka;
• pogoršanje gastrointestinalnih patologija;
• naprezanja i dizanja tegova.

Tome prethodi nelagoda u grlu, povraćanje krvi, zamagljen vid i drugi simptomi sve većeg gubitka krvi.

Krvarenje iz jednjaka najčešće se dijagnosticira kod osoba s cirozom.

Razvoj proširenih vena nastaje zbog povezanosti venskog sistema gastrointestinalnog trakta i hepatobilijarnog sistema. Poremećaj u bilo kojem dijelu može postati faktor osnovne bolesti i njenih naknadnih komplikacija, uključujući krvarenje.

Klinički znaci i simptomi krvarenja iz jednjaka

Klinički simptomi krvarenja iz proširenih vena jednjaka uključuju tegobe u različitim periodima bolesti iu trenutku gubitka krvi, kao i vanjske manifestacije osnovne patologije i pratećih poremećaja. Pritužbe pacijenata:

• povraćati svježa krv;
• suva usta i stalna žeđ;
• pojačano znojenje;
• vrtoglavica i slabost;
• dijareja, rijetka stolica s krvlju;
• zujanje u ušima i potamnjenje u očima.

Za takve pritužbe liječnik prikuplja anamnezu bolesti. Saznaje se koje lijekove pacijent uzima i koju hranu jede. Anamneza pacijenata sa krvarenjem iz vena jednjaka često uključuje pređašnje bolesti jetre, konzumaciju začinjene, grube hrane, težak fizički rad i prethodnu endoskopsku podvezivanje vena.

Vanjski znakovi prilikom pregleda pacijenta:

• žutilo kože;
• hladan znoj;
• povećanje volumena abdomena;
• oticanje nogu;
• slab puls i ubrzano disanje.

Kod velikog gubitka krvi, osoba se ponaša nemirno, svijest je inhibirana i zbunjena. Bez pravovremene pomoći dolazi do kolapsa koji završava komom.

Dijagnostika

Pregled za pojavu krvarenja iz jednjaka uključuje:

• opći i biohemijski test krvi;
• EKG, EFGSD;
• enzimski imunotest za otkrivanje hepatitisa;
• bakteriološka kultura uzorka urina;
• ultrazvučni pregled trbušne šupljine i grudnog koša;
• CT skener trbušna šupljina;
• Rendgen s kontrastom jednjak.

Ako se otkriju popratne abnormalnosti, propisuje se pregled kod neurologa, onkologa, infektologa ili kardiologa.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa bolešću Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, hemoragični gastritis, šistosomijaza.

Prva pomoć

U predmedicinskoj fazi njege, kada se uoči krvarenje iz proširenih vena jednjaka, potrebno je stvoriti uvjete za ograničavanje gubitka krvi. Bolesnik se polaže na leđa u vodoravnom položaju, glava mu je okrenuta u stranu kako bi krv mogla izlaziti zajedno s povraćanjem i ne pada u peritoneum. Potrebno je osigurati ugodnu temperaturu, pokriti ili skinuti odjeću.

Prati se puls i krvni pritisak. Ako pritisak padne na 80, postoji opasnost od hemoragičnog šoka; Gubitak svijesti ukazuje na ozbiljan gubitak krvi. Da bi se to izbjeglo, pacijentu se može dati hladna voda. Ostale tečnosti i hrana su strogo kontraindicirane. Po dolasku Hitne pomoći, pacijent se transportuje na nosilima.

Metode liječenja

Glavni cilj liječenja je praćenje izvora krvarenja i sprječavanje sekundarnog gubitka krvi. Nakon prestanka krvarenja, pacijentu se propisuje dijeta br.5.

Prije svega, razmatra se upotreba takvih tehnika:

• Blackmore sonda;
• skleroza vena;
• oblačenje koristeći gastrektomija ili endovaskularna embolizacija.

Hitno liječenje uključuje primjenu natrijum hidrohlorida. Na bolničkom nivou liječenje se razlikuje ovisno o stepenu gubitka krvi. Otopina glukoze, natrijevog laktata, natrijevog acetata i želatine primjenjuje se intravenozno u različitim koncentracijama i količinama.

Naknadne mjere uključuju liječenje lijekovima i eliminaciju pridruženih abnormalnosti. Može se propisati vazokonstriktorna terapija endoskopska skleroterapija i operacija ako su konzervativne metode neefikasne.

Terapija lekovima

Lijekovi se koriste već u fazi prve pomoći. Pacijentu se intravenozno daje natrijum hidrohlorid ili Dopamin. U bolnici se propisuju lijekovi za normalizaciju portalnog pritiska. Osnovna sredstva - Meropenem, vazokonstriktorski lijek i njegovi analozi - Vapreotil ili Oktreotid.

Lijekovi za zaustavljanje krvarenja iz vena jednjaka:

1. Somatostatin. Primjenjuje se intravenozno do 3 puta u toku jednog sata po 5 minuta. Nema kontraindikacija i izuzetno rijetko izaziva nuspojave. Smanjuje vjerovatnoću recidiva bolesti.
2. Oktreotid. Primjenjuje se intravenozno, tok liječenja traje do 5 dana i ponavlja se nakon nekoliko dana.
3. Terlipressin. Primjenjuje se intravenozno do potpunog zaustavljanja krvarenja i ponovo nakon nekoliko dana kako bi se spriječio recidiv.

Uz istovremeni bakterijski peritonitis, antibakterijski lijekovi se propisuju tjedan dana. U tu svrhu koriste se cefalosparini - Ceftazidim, Cefotaxime I Cefoperazon. Alternativna terapija se provodi fluorokinolonima, lijekom Ciprofloksacin I Ofloksacin. Ako se stanje bubrega pogorša, propisuje se intravenozno natrijum hlorida, oktreotid, albumen.

Metode bez lijekova

Liječenje krvarenja iz varikoziteta jednjaka provodi se endoskopskom skleroterapijom. Sklerozirajući lijek se ubrizgava u oštećenu venu. Ova metoda vam omogućava da zaustavite krvarenje u 85% slučajeva. Ako dva postupka ne daju rezultate, pribjegavaju se drugim metodama. Sonda se ubacuje u jednjak kako bi se komprimirala područje krvarenja.

Koje se druge metode liječenja koriste? Ovo:

• elektrokoagulacija;
• nanošenje trombina ili ljepljivog filma na oštećenu venu
• endoskopska ligacija.

Koristan video

Zašto je krvarenje iz varikoziteta jednjaka opasno? Klinička slika ovog fenomena je već jasna. Mjere koje pacijenti treba da poduzmu prikazane su u ovom videu.

Operacija

Opcije hirurškog lečenja:

• operacija SAVJETI;
• transverzalna subkardijalna gastrotomija;
• operacija M.D. Pacijenti.

Indikacije za operaciju su neučinkovitost farmakološkog liječenja, produženo krvarenje kada je endoskopska hemostaza nemoguća. Savjeti za rad ( transjugularni intrahepatični portakavalni šant) indicirano za portalnu hipertenziju, astenični sindrom i akutno krvarenje iz vena jednjaka.

Efikasnost hirurškog lečenja se ocenjuje prema sledećim kriterijumima:

• zaustavljanje krvarenja;
• nema recidiva;
• poboljšana prognoza;
• remisija popratnih gastrointestinalnih bolesti.

U teškim slučajevima ciroze, donosi se odluka o transplantaciji jetre.

Prevencija sekundarnog krvarenja tokom proširenih vena

Nakon glavnog tretmana provodi se prevencija sekundarnog gubitka krvi. Kombinirana terapija se propisuje uz primjenu lijekova za normalizaciju portalnog pritiska. Ovo su droge Nadolol I Propranolol. Skleroterapija se provodi ako je u fazi prve pomoći korištena druga metoda.

Imenovan ligacija, prstenovi se stavljaju na vene u intervalima od nekoliko sedmica. Pacijent je pod stalnim nadzorom i redovnim pregledima kod hepatologa i gastroenterologa.

Besplatno pronađite gastroenterologa u svom gradu na mreži:

RCHR (Republički centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Gastroezofagealni rupturno-hemoragijski sindrom (K22.6), Portalna hipertenzija (K76.6)

Gastroenterologija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Savjet strucnjaka
RSE pri PVC "Republički centar za razvoj zdravstva"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
od 30.09.2015
Protokol br. 10

Krvarenje iz proširene vene jednjak je komplikacija sindroma portalne hipertenzije. Varikoze jednjaka su portosistemski kolaterali koji povezuju portalnu vensku i sistemsku vensku cirkulaciju. Nastaju kao slijed razvoja portalne hipertenzije, uglavnom u submukozi donjeg jednjaka. Kao rezultat portalnih kriza, pritisak u žilama portalnog sistema raste nekoliko puta, što dovodi do pucanja zidova proširenih vena u područjima sa smanjenim otporom zbog distrofičnih promjena, što je neophodan uvjet za razvoj krvarenja.

Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:
K22 Druge bolesti jednjaka
K22.6 Gastroezofagealni rupturni-hemoragijski sindrom
K76.6 Portalna hipertenzija

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BP - krvni pritisak;
ALT - alanin aminotransferaza;
AST - aspartat aminotransferaza;
APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme;
AFP - tumor marker alfa-fetoprotein;
proširene vene;
HSH - hemoragični šok;
DIC - diseminirana intravaskularna koagulacija;
ITT - infuzijsko-transfuzijska terapija;
CT - kompjuterizovana tomografija;
LDH - laktat dehidrogenaza;
INR - međunarodni normalizovani odnos;
NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi;
BCC - volumen cirkulirajuće krvi;
PT - protrombinsko vrijeme;
PP - portalni pritisak;
FDP je proizvod razgradnje fibrinogena;
PTI - protrombinski indeks;
SBP - sistolni krvni pritisak
PPH - sindrom portalne hipertenzije;
TV - trombinsko vrijeme;
EL - nivo dokaza;
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled;
FA - fibrinolitička aktivnost;
CVP - centralni venski pritisak;
LC - ciroza jetre;
RR - brzina disanja;
HR - otkucaji srca;
ALP - alkalna fosfataza;
EG - endoskopska hemostaza
EKG - elektrokardiografija;
EFGDS - ezofagogastroduodenoskopija;
D-dimer je proizvod razgradnje fibrina;
EVL - endoskopska venska ligacija;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematokrit;
ISMN - nitrati;
NBSS - neselektivni β-blokatori;
HRS - hepato-renalni sindrom;
SBP - spontani bakterijski peritonitis;
HE - hepatična encefalopatija;
AOS - acidobazno stanje;
ELISA - enzimski imunosorbentni test;
ACE - alfa-ketoprotein;
TIPS - transjugularni portosistemski šant;
MON - višestruko zatajenje organa;
MAP - srednji arterijski pritisak.

Datum izrade/revizije protokola: 2015

Korisnici protokola: hirurg, anesteziolog-reanimator, lekar hitne i hitne pomoći, bolničar, lekar funkcionalne dijagnostike (endoskopist), gastroenterolog, terapeut, lekar opšte prakse.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:

Klasifikacija proširenih vena jednjaka i želuca prema Paquetu (1983):
1. stepen- pojedinačna venska ektazija;
2. stepen- pojedinačna dobro razgraničena venska debla, uglavnom u donjem dijelu jednjaka, koja ostaju jasno vidljiva prilikom udisanja zraka. Oblik vena je vijugav, nema suženja lumena jednjaka, nema stanjivanja epitela na venama i nema crvenih zidnih markera;
3. stepen- izrazito sužavanje lumena jednjaka stablima jednjaka, koje se nalaze u s/z i n/s jednjaka, koje se samo djelomično smanjuju s insuflacijom zraka. Zapažen je nodularni oblik vena, sa „crvenim markerima“ na vrhovima vena.
4. stepen- lumen jednjaka je potpuno ispunjen proširenim venama, proširenje vena utiče na intraokularni jednjak. Epitel iznad vena je istanjiv, a vidljivi su mnogi „crveni markeri“ zida.

Trostepena klasifikacija (Soehendra N., Bimoeller K., 1997.):
ezofagealni jednjak:
I stepen- promjer vena ne prelazi 5 mm, izdužene su i nalaze se samo u donjem dijelu jednjaka;
II stepen- ERV prečnika od 5 do 10 mm, zavijena, proteže se do srednje trećine jednjaka uključujući;
III stepen- veličina vena je veća od 10 mm, oblik je nodularan, napet s tankim zidom, smješteni blizu jedan drugom, na površini vena postoje "crveni markeri".
VRV želuca:
I stepen- prečnik vena nije veći od 5 mm, jedva vidljive iznad želučane sluznice;
II stepen- VVV od 5 do 10 mm, solitarno-polipoidnog karaktera;
III stepen- vene prečnika većeg od 10 mm, predstavljaju opsežan konglomerat čvorova, tankih zidova, polipoidne prirode. U praktične svrhe, važno je uzeti u obzir krivudavi oblik vena (stepen II - umjeren rizik od krvarenja) i nodularni (stepen III - visok rizik od krvarenja).

Klasifikacija varikoziteta želuca:
ARVZh se klasificiraju ovisno o lokaciji.
Gastroezofagealne vene (GOV) - VV koje prolaze od jednjaka do želuca - dijele se na 2 tipa:
· tip 1 (GOV1) - trčanje duž manje zakrivljenosti želuca (principi liječenja odgovaraju principima liječenja proširenih vena);
· Tip 2 (GOV2) - nalazi se u fundusu želuca, prošireniji i krivudaviji.
Izolirane želučane vene (IGV) razvijaju se u odsustvu proširenja vena jednjaka i dijele se na 2 tipa:
· tip 1 (IGV1) - nalazi se u fundusu želuca, vijugav (javlja se kod tromboze vene slezene);
· Tip 2 (IGV2) - javlja se u tijelu želuca, antrumu ili oko pilorusa. Najveću opasnost predstavljaju vene koje se nalaze u fundusu želuca (fundične vene). Ostali faktori rizika su veličina čvorova, klasa CPU-a i prisustvo simptoma "crvene mrlje".
Podjela na stupnjeve VRVZ temelji se na istom parametru kao i podjela VRVZ-a - na veličini čvorova:
· 1. stepen - prečnik ventrikularne vene nije veći od 5 mm, vene su jedva vidljive iznad sluznice želuca;
· 2. stepen - prečnik VV je 5-10 mm, vene su solitarno-polipozne prirode;
· 3. stepen - prečnik proširene vene je veći od 10 mm, vene su tankih zidova, polipozne prirode i predstavljaju obiman konglomerat čvorova.

Klasifikacija Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre (AASLD) razlikuje 3 faze proširenih vena:
· 1. faza- male vene, minimalno se uzdižu iznad sluznice jednjaka;
· 2. faza- srednje vene, krivudave, zauzimaju manje od trećine lumena jednjaka;
· 3. faza- velike vene.
Međunarodne klasifikacije predlažu korištenje najjednostavnije podjele proširenih vena u 2 faze:
· Male vene(do 5 mm);
· Velike vene(više od 5 mm), budući da su rizici povezani sa krvarenjem isti za srednje i velike vene. Incidencija krvarenja je 5-15% godišnje, spontano prestaje kod 40% pacijenata, a opet, u nedostatku liječenja, razvija se kod približno 60% pacijenata, u prosjeku u roku od 1 do 2 godine nakon prve epizode.

Klinička slika

Simptomi, naravno

Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze:

Pritužbe i anamneza:

Žalbe:
· povraćanje grimizne (svježe) krvi/taloga od kafe;
· katranasta stolica/teška stolica sa blago promijenjenom krvlju (klinički znaci krvarenja);
· slabost;
· vrtoglavica;
· hladan lepljivi znoj;
· buka u ušima;
· česti otkucaji srca;
· kratkotrajni gubitak svijesti;
Žeđ i suha usta (klinički znaci gubitka krvi).

Istorija bolesti:
· uzimanje grube, začinjene hrane, alkohola, lijekova (NSAID i trombolitici);
· ponavljano povraćanje, nadimanje, podizanje teških tereta;
· boluje od ciroze jetre, prethodnog hepatitisa, boluje od hroničnog alkoholizma;
· anamneza epizoda krvarenja;
· prethodna endoskopska ligacija varikoziteta jednjaka, skleroterapija vena.

Pregled(Prilog 1, 2):
Država pacijent sa teškim gubitkom krvi:
· nemirno ponašanje;
Konfuzija svesti letargija;
· postoji slika kolapsa, do kome;
Opšti pregled:
žutilo bjeloočnice/kože;
· bljedilo kože;
· koža oblivena hladnim znojem;
· smanjen turgor kože;
· povećanje volumena abdomena (ascites);
· prisustvo proširenih vena na bočnoj površini abdomena (glava meduze);
· perkusione granice jetre su uvećane (mogu biti smanjene);
· palpacija površine jetre je kvrgava, rubovi su zaobljeni;
· prisustvo telangiektazija na koži;
· dlanovi jetre;
· prisustvo edema u donjim ekstremitetima, u bočnom i donjem dijelu trbuha;
· pulsni karakter > 100 u minuti, čestog, slabog punjenja;
· VRT (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 i > 1 min) ima tendenciju povećanja;
Zasićenost venske krvi kiseonikom< 90%.

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno: ne rade.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno: nisu obavljeni.

Minimalna lista pregleda koji se moraju obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju: nije obavljena

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou):

· fizikalni pregled (brojenje pulsa, izračunavanje brzine disanja, mjerenje krvnog pritiska, mjerenje saturacije, digitalni pregled rektuma);
· opšta analiza krvi;
· opšta analiza urina;
· biohemijski test krvi (ukupni protein i njegove frakcije, bilirubin, ALT, AST, alkalna fosfataza, LDH, holesterol, kreatinin, urea, rezidualni dušik, šećer u krvi),
· CBS;
· određivanje krvne grupe po ABO sistemu;
Određivanje Rh faktora krvi;
· koagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, vrijeme zgrušavanja);
· D-dimer;
· PDF;
· EKG;
· EFGDS uklanja prethodno zabilježen nivo dokaza

Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou):
· određivanje markera hepatitisa pomoću ELISA;
· određivanje tumorskih markera (AFP) ELISA-om;
· bakteriološka kultura urina;
· Ultrazvuk trbušnih organa;
Ultrazvuk bubrega;
· CT trbušne šupljine;
· rendgenski pregled jednjaka i želuca sa kontrastom (dvostruki kontrast);
· splenoportografija.

Dijagnostičke mjere koje se provode u fazi hitne pomoći:
· prikupljanje pritužbi, anamneze i istorije života;
· fizikalni pregled (broj pulsa, broj otkucaja srca, broj disanja, mjerenje krvnog pritiska).

Instrumentalne studije:
EKG- uočavaju se promene koje zavise od početnog stanja kardiovaskularnog sistema (znakovi ishemije miokarda, smanjeni T talas, depresija ST segmenta, tahikardija, poremećaj ritma).
EFGDS - prisutnost proširenih vena jednjaka, njihova dužina, oblik (uvijene ili stabljike), lokacija, veličina, stanje hemostaze, prediktori rizika od krvarenja (crveni markeri).
EGD treba uraditi što je ranije moguće. Trajanje ove studije je 12-24 sata od trenutka prijema pacijenta(UD - klasa I, nivo A).
Na EGD-u treba uočiti prisustvo ili odsustvo crvenih znakova na proširenim venama jednjaka i želuca (UD-klasa IIa, nivo C).

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacija sa nefrologom ako se sumnja na patologiju bubrega;
· konsultacija sa onkologom u slučaju sumnje na rak;
· konsultacije sa infektologom prilikom utvrđivanja zaraznih bolesti i razvoja toksičnog hepatitisa;
· konsultacije sa kardiologom za patologiju kardiovaskularnog sistema;
· konsultacije sa neurologom prilikom utvrđivanja patologija nervnog sistema;
· konsultacije sa akušerom-ginekologom u slučaju trudnoće radi rješavanja pitanja taktike liječenja.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijsko istraživanje:
· opšta analiza krvi: smanjen broj crvenih krvnih zrnaca, nivoi hemoglobina (Hb) i hematokrita (Ht);
· hemija krvi: povećanje šećera u krvi iznad 6 µmol/l, bilirubina iznad 20 µmol/l, povećanje nivoa transaminaza (ALT, AST) 2 puta ili više od norme, povećanje timola > 4 jedinice, smanjenje sublimatni test, alkalna fosfataza, LDH-214- 225 U/l; smanjenje holesterola< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l ili povećanje od 0,5 µmol/l, urea > 6,5 mmol/l.
· koagulogram: smanjenje PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec., PT > 20%, TT > 15 sec., INR > 1,0, produženje FA, vrijeme zgrušavanja, produkti razgradnje fibrinogena > 1/40, dimeri > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektroliti: smanjenje K, Na, Ca;
· markeri hepatitisa: identifikovani markeri ukazuju na prisustvo određene virusne infekcije;
· test krvi na tumorske markere: povećanje AFP tumorskih markera iznad 500 ng/ml (400 IU/ml).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Tabela - 1. Diferencijalna dijagnoza krvarenja iz proširenih vena jednjaka u sindromu portalne hipertenzije.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:

· kontrola izvora krvarenja;
· prevencija i liječenje SBP, HRS. HE;
· prevencija sekundarnog krvarenja iz proširenih vena.

Taktike liječenja:

Tretman bez lijekova:
Mode- I.II;
Dijeta- tabela br. 5 (Prilog 3).

Liječenje lijekovima:

Hitno ambulantno:
Rastvor natrijum hlorida 0,9% 400.

Tokom bolničkog lečenja:
Dopuna volumena krvi.
ITT za blagi gubitak krvi:
· Gubitak krvi 10-15% bcc (500-700 ml): intravenska transfuzija kristaloida (dekstroza, natrijum acetat, natrijum laktat, natrijum hlorid 0,9%) u zapremini od 200% gubitka krvi (1-1,4 l ).
ITT za umjereni gubitak krvi:
· Gubitak krvi 15-30% bcc (750-1500 ml): intravenski kristaloidi (rastvor glukoze, natrijum hlorid 0,9%, natrijum acetat, natrijum laktat) i koloidi (želatina), u omjeru 3:1 sa ukupnim zapremina od 300% zapremine gubitka krvi (2,5-4,5 litara);
ITT za teški gubitak krvi:
· Za gubitak krvi od 30-40% bcc (1500-2000 ml): intravenski kristaloidi (dekstroza, natrijum hlorid 0,9%, natrijum acetat, natrijum laktat) i koloidi (gelofusin) u omjeru 2:1 sa ukupnim zapremine 300% na zapreminu gubitka krvi (3-6 litara). Indikovana je transfuzija komponenti krvi (upakirana crvena krvna zrnca, FFP 30% transfuziranog volumena, koncentrat trombocita na nivou trombocita< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Prilikom određivanja indikacija za nadomjesnu terapiju, oni se rukovode samo testovima uzetim iz venske krvi:Hb, Ht, crvena krvna zrnca, indikatori koagulograma: INR, PTI, fibrinogen.
Kritični nivo indikatora je: hemoglobin - 70 g/l, hematokrit - 25-28%. . Potrebno je održavati nivo hemoglobina ~80 g/l (UD-klasa I, nivo B).
· Za hemokoagulacijski sindrom i trombocitopeniju preporučuje se najsigurniji koloidni rastvor, sukcinilirani želatin. Brzina infuzije određena je nivoom krvnog pritiska. Prije prestanka krvarenja, SBP ne bi trebao prelaziti 90 mmHg. Ali brzina infuzije mora biti veća od brzine gubitka krvi - 200 ml/min u 1 ili 2-3 vene.
Kriterijumi za adekvatnost sprovedene ITT:
· povećan centralni venski pritisak (10-12 cm vodenog stuba);
· diureza po satu (najmanje 30 ml/sat);
· dok centralni venski pritisak ne dostigne 10-12 cm vodenog stuba. i satna diureza od 30 ml/sat ITT mora se nastaviti.
· sa brzim porastom centralnog venskog pritiska iznad 15 cm vodenog stuba. potrebno je smanjiti brzinu transfuzije i preispitati volumen infuzije;
· klinički kriteriji za obnavljanje volumena krvi (eliminacija hipovolemije):
· povišen krvni pritisak;
· smanjenje broja otkucaja srca;
· povećanje pulsnog pritiska;
· povećanje zasićenosti krvlju;
Zagrijavanje i promjena boje kože (od blijede do ružičaste).
Preparati vitamina K:
Menadion natrijum bisulfit 2 ml 3 puta intravenozno.
Inhibitori proteolize(aprotinin/analozi: contrical, aprotinin) smanjuju potrebu za zamjenskom terapijom i smanjuju gubitak krvi. Preporučuje se upotreba 50.000 jedinica contrical-a, zatim 10.000-20.000 svakih 4-6 sati. Početna doza aprotinina za hemoragični šok je 500 hiljada KIU. Brzina primjene nije veća od 5 ml/min, zatim intravenski kap po 50 hiljada KIU na sat (UD - D).
Farmakološka terapija za smanjenje portalnog pritiska:
Upotreba vazoaktivnih lijekova pomaže u zaustavljanju krvarenja u 75-80%. (UD - klasa I, nivo A).
Od vazokonstriktorskih lijekova (za smanjenje PP) koji se koriste u liječenju krvarenja iz proširenih vena, prednost imaju meropenem i njegovi analozi: oktreotid i vapreotid, jer imaju malo nuspojava. Njihova upotreba je moguća čim se ustanovi krvarenje iz proširenih vena, pa čak i ako se sumnja (UD-klasa I, nivo A). .
oktreotid: bolus od 50 mcg/sat se primjenjuje intravenozno, nakon čega slijedi kontinuirana intravenska primjena kroz dozator od 50 mcg/sat tokom 5 dana ili IV kap po kap 5 dana (UD-5D). Ili se daje 0,025 mg/h (UD - A).
terlipresin: težina pacijenta<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Zatim, intravenski bolus od 2 mg svaka 4 sata tokom 48 sati, od 3 dana, 1 mg svaka 4 sata do 5 dana (Dodatak 4). Ili 1000 mcg svakih 4-6 sati tokom 3-5 dana do prestanka i još 2-3 dana kako bi se spriječilo ponovno krvarenje.
somatostatin: bolus IV 250 mcg tokom 5 minuta i može se ponoviti 3 puta u roku od 1 sata. Zatim, kontinuirano davanje 6 mg (=250 mcg) tokom 24 sata. Doza se može povećati na 500 mcg/sat. Nuspojave su rijetke i nema kontraindikacija. U poređenju sa terlipresinom, efekat je isti (smanjuje recidiv i kontroliše krvarenje). U nedostatku ovog lijeka, indicirani su njegovi sintetički analozi - oktreotid ili vapreotid.

Liječenje spontanog bakterijskog peritonitisa (SBP):
Antibiotska terapija (7-8 dana):
Cefalosporini III generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon, ceftazidim):
· cefotaksim 2 g 2 puta dnevno IV, ceftazidim 1 g 2 puta dnevno IV;
Amoksicilin/klavulanat 1g IV 3 puta dnevno;
Ampicilin/sulbaktam 1 g IV 3 puta dnevno.

Alternativna antibiotska terapija u odsustvu bubrežne disfunkcije i encefalopatije:
Fluorokinoloni:
Ofloksacin per os 400 mg dnevno;
· ciprofloksacin per os 200 mg 2 puta dnevno.
karbapenemi:
· meropenem 500 mg 2 puta ili 1 g 1 put dnevno intravenozno;
· imipenem 500 mg 2 puta ili 1 g 1 put dnevno intravenozno;
Doripenem 500 mg 2 puta IV;
Meropenem 1 g 1 put IV;

Za bolnički SBP, piperacilin/tazobaktam 2 g jednom dnevno IV preporučuje se kao empirijska antibiotska terapija. U njegovom nedostatku, cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon, ceftazidim).
Albumin 1,5 g/kg težine pacijenta tokom prvih 6 sati, a zatim se primenjuje u količini od 1 g/kg težine pacijenta trećeg dana lečenja.
Kontraindikacije:
· upotreba diuretika u akutnom periodu;
· upotreba aminoglikocida.

Liječenje hepatične encefalopatije:
· smanjenje dnevnog unosa proteina za 20-30 g;
· uzimanje laktuloze 30-50 ml svaka 1-2 sata (prije početka pražnjenja crijeva). Nakon defekacije (2-3 meke stolice), doza laktuloze je 15-30 ml 2 puta dnevno.
alternativna terapija:
neomicin per os + magnezijum/sorbitol;
Rifaksimin 400 mg per os;
· ornitin aspartat i benzoat.

Liječenje hepato-renalnog sindroma:
Ako se funkcija bubrega pogorša (povećava se kreatinin):
· otkazati diuretike;
Albumin IV 1 g/kg tjelesne težine;
· rastvor natrijum hlorida 0,9% 400 ml intravenska kap. Ako se kreatinin ne smanji, uradite ultrazvuk bubrega i uzmite bakteriološku urinokulturu.
Osnovni tretman:
Terliressin 0,5 - 1,0 mg IV svakih 4-6 sati. Ako se kreatinin ne smanji za više od 25% u roku od 2 dana, dozu treba povećati na 2 mg svakih 4-6 sati. Ako se kreatinin ne smanji za 50% u roku od 7 dana, liječenje se prekida. Ako postoji odgovor, nastavite liječenje do 14 dana;
· oktreotid 100 mg 3 puta subkutano + midodrin 5-7,5 mg 3 puta dnevno per os, ako je potrebno, doza midodrina se povećava na 12,5-15 mg;
· ili oktreotid 100 mg 3 puta subkutano + terliressin 0,5-2 mg svakih 4-6 sati intravenozno;
· albumin 50-100 g/dan u dozi od 1 g/kg težine pacijenta tokom 7 dana. Pratite krvni pritisak. Cilj tretmana je povećanje MAP-a za 15 mm. Hg Art.

Liječenje lijekovima u hitnoj fazi:
· rastvor natrijum hlorida 0,9% 400 ml intravenozno;
· dopamin 4% ili 0,5% rastvor 5 ml intravenozno.

Ostali tretmani:

Ostale vrste liječenja koje se obavljaju ambulantno
· udisanje kiseonika.

Ostale vrste usluga koje se pružaju na stacionarnom nivou:
udisanje kiseonika;
· kateterizacija 2 periferne vene ili 1 centralne vene;
· endotrahealna intubacija (indikacije, način).
Mehanička ventilacija je indikovana za teške pacijente (sa teškim masivnim krvarenjem i oštećenim nivoom svijesti) i treba je obaviti kod pacijenata prije endoskopije.

Indikacije za mehaničku ventilaciju su:
· oštećenje svijesti (manje od 10 bodova na Glasgow skali) (Prilog 2);
Nedostatak spontanog disanja (apneja);
· povećana brzina disanja više od 35-40 u minuti, osim ako je to povezano s hipertermijom (tjelesna temperatura iznad 38,5°C) ili teškom neriješenom hipovolemijom.

Gasovi iz arterijske krvi:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mmHg u odsustvu metaboličke alkoloze;

Kontrolirajte krvarenje obturatorima:(UD - klasa I, nivo B).
Sonda Sengstaken-Blakemore:
Indikacije:
kontinuirano krvarenje iz jednjaka
Kontraindikacije:
Zaustavljeno krvarenje iz jednjaka.
Efikasnost hemostaze se prati odmotavanjem manžetne sonde 4 sata nakon njenog postavljanja. Kada krvarenje prestane, manžetne se spuštaju. Trajanje upotrebe sonde je do 24 sata.

Linton cijev
Indikacije:
· želučana lokalizacija proširenih vena;
Kontraindikacije:
· Zaustavljeno krvarenje iz varikoziteta želuca.

Danski stent(samoispravljajući):
Indikacije:
· kontinuirano krvarenje iz jednjaka.
Stent se postavlja tokom endoskopije ne duže od 1 sedmice (uklanja se endoskopski).
Kontraindikacije:

Endoskopska hemostaza(UD - klasa I, nivo A). (Dodatak 5) :
Endoskopska ligacija(EVL) :
Indikacije:

Kontraindikacije:
· agonalno stanje pacijenta;
· anatomski defekti jednjaka (strikture).

(izvodi se intravazalno i paravazalno):
Indikacije:
· tekuće i/ili zaustavljeno krvarenje iz jednjaka.
Kontraindikacije:
· agonalno stanje pacijenta;
· anatomski defekti jednjaka (strikture).

Klistir za čišćenje:
Indikacije:
· prisustvo krvi u lumenu creva.

laktulozni klistir:
Indikacije:

300 ml laktuloze na 1 litar vode, davati svakih 4-6 sati.

Korištenje MA sistemaR.S.- Recirkulacijski sistem molekularnog adsorbena" - dijaliza albuminom:
Indikacije:
· hepatična encefalopatija.

Vasokonstriktorska terapija ( mosting therapy) za pacijente koji čekaju transplantaciju jetre :
Indikacije:
· hepatorenalni sindrom.

Druge vrste lečenja koje se pružaju tokom hitne medicinske pomoći:
udisanje kiseonika;
· prelazak na mehaničku ventilaciju prema indikacijama u kritičnom stanju;
· kateterizacija perifernih vena.

Hirurška intervencija:

Hirurška intervencija ambulantno: nije izvedena.

Hirurška intervencija u stacionarnom okruženju:
OperacijaSAVJETI
Indikacije:
· ako su farmakološka terapija i EG neefikasni.
TIPS i bajpas operacija su indikovani za pacijente sa Child-Pugh klasom A (UD-klasa I, nivo C).
Kontraindikacije:
· klasa težine bolesti B/C prema Child-Pughu (dekompenzirani stadijum).
transplantacija jetre:
Indikacije:
· ciroza jetre;
· neki oblici hroničnog hepatitisa;
· neki oblici malignih tumora jetre.
Kontraindikacije:
· hronične infekcije;
prisustvo HIV virusa u organizmu,
Mycobacterium tuberculosis,
· sifilis;
· virusni hepatitis.

Patziora operacija (poprečna subkardijalna gastrotomija):
Indikacije:
· kontinuirano krvarenje iz VV kardioezofagealnog spoja i želuca u nedostatku uslova za endoskopsku hemostazu i druge metode zaustavljanja
Kontraindikacije:
· agonalno stanje pacijenta;
PON.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· zaustavljanje krvarenja iz jednjaka i želuca;
· prevencija ponovnog krvarenja;
· prevencija i ublažavanje HRS, SBP, HE;
· smanjenje stope mortaliteta.

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju sa naznakom vrste hospitalizacije:

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· krvarenje iz jednjaka i želuca.

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br.

Prevencija

Preventivne radnje:

Prevencija sekundarnog krvarenja:(UD - klasa I, nivo A).
· NSBB treba započeti čim se prestanu uzimati vazoaktivni lijekovi (terlipresin, oktreotid ili vapreotid);
· NSBB značajno smanjuje rizik od ponovnog krvarenja.
Za prevenciju sekundarnog krvarenja iz jednjaka i želuca indicirano je :

Kombinirana terapija prve linije terapije:(UD - klasa I, nivo A).
· upotreba neselektivnih β-blokatora (NSBB) za smanjenje portalnog pritiska: propranolol u dozi od 20 mg 2 puta dnevno ili nadolol 20-40 mg 1-2 puta dnevno. Prilagodba doze za smanjenje otkucaja srca (dovedite ga na 55-60 u minuti);
· + EVL ligacija. Na vene se stavlja do 6 prstenova svake 1-2 sedmice. Prvi kontrolni EGDS nakon 1-3 mjeseca, a zatim svakih 6-12 mjeseci radi praćenja recidiva proširenih vena. (UD - klasa I, nivo C).

Druga linija terapije:
· ako NSBB+ EVL nije bio efikasan, onda je indikovan TIPS ili operacija šanta, ali samo za pacijente klase A u smislu težine ciroze. Klase B i C ove operacije nisu indicirane, jer dovode do razvoja encefalopatije.

alternativna terapija:
NSBB ( β-blokatori)+ ISMN (nitrati u obliku tableta);
· NSBB+ISMN+EVL. Ova kombinacija farmakološke (NSBB+ISMN) i EVL ligacije povezana je sa nižom stopom ponovnog krvarenja i tretman je izbora.
Ako pacijent doživi ponovno krvarenje iz varikoziteta unatoč kombinaciji farmakološkog i endoskopskog liječenja, preporučuje se TIPS ili bajpas operacija (ako postoje lokalni uslovi i iskustvo s njima. (Klasa I, nivo A). Kandidate za transplantaciju jetre treba uputiti na transplantacijski centar (UD-klasa I, nivo C).

Za sekundarnu prevenciju krvarenja iz proširenih vena nije indicirano:
· NSBB+skleroterapija;
· EVL+skleroterapija.

Antibakterijska profilaksa spontanog bakterijskog peritonitisa (SBP):
Upotreba kinolona tokom 7 dana: (UD-klasa I, nivo A).
· norfloksacin 400 mg 2 puta dnevno per os tokom 7 dana;
· ili ciprofloksacin 400 mg intravenozno 1 put tokom 7 dana;
· ili ceftriakson 1 g IV 1 put dnevno do 7 dana. Ovaj lijek je učinkovitiji kod pacijenata sa ascitesom, encefalopatijom i prethodnom terapijom kinolonima. Posebno u centrima sa visokom otpornošću na kinolone (UD-klasa I, nivo B).

Dalje upravljanje:
· Liječenje osnovne bolesti. Nakon zaustavljanja krvarenja i otpusta iz bolnice, pacijent se upućuje gastroenterologu ili hepatologu;
· Odabir i upućivanje za transplantaciju jetre (transplantolog).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog saveta RCHR Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2015.
   1. Spisak korišćene literature (potrebne su validne istraživačke reference na navedene izvore u tekstu protokola): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Krvarenje iz kroničnih gastroduodenalnih ulkusa u bolesnika s intrahepatičnom portalnom hipertenzijom. – Novosibirsk: Nauka, 2003. – 198 str. 2) Rezime smjernica Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO). Varikoze jednjaka. Milwaukee (WI): Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO); 2014. 14 str. 3) De Franchis R. Razvoj konsenzusa u portalnoj hipertenziji Izvještaj Baveno IV Konsenzus radionice o metodologiji dijagnoze i terapije portalne hipertenzije. J Hepatol 2005; 43: 167 – 76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Prevencija i liječenje gastroezofagealnih varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. Hepatology 2007; 46: 922 – 38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Prevencija i liječenje gastroezofagealnih varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Pilot projekat koji ispituje predviđene preferencije pacijenata i lekara u primarnoj profilaksi varikoznog krvarenja. Hepatologija. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligacija u odnosu na β-blokatori kao primarna profilaksa kod varikoziteta jednjaka: sistematski pregled randomiziranih studija. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; kviz 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portalna hipertenzija i gastrointestinalna krvarenja. Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodinamski odgovor na farmakološko liječenje portalne hipertenzije i dugoročna prognoza ciroze. Hepatologija. 2003; 37:902–908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Akutni hemodinamski odgovor na β-blokatore i predviđanje dugoročnog ishoda u primarna profilaksa varikoznog krvarenja. Gastroenterologija. 2009; 137:119–128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradiilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloksacin protiv ceftriaksona u profilaksi infekcija kod pacijenata sa uznapredovalom cirozom i krvarenjem. Gastroenterologija. 2006; 131:1049–1056; kviz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergički antagonisti u prevenciji gastrointestinalnog ponovnog krvarenja kod pacijenata s cirozom: meta-analiza. Hepatologija. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analiza: Kombinirana endoskopska terapija i terapija lijekovima za sprječavanje ponovnog krvarenja iz varikoziteta kod ciroze. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Menadžment varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. N Engl J Med. 2010; 362:823–832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. SAVJETI za prevenciju rekurentnog krvarenja kod pacijenata sa cirozom: meta-analiza randomiziranih kliničkih ispitivanja. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distalni splenorenalni šant naspram transjugularnog intrahepatičnog portalnog sistematskog šanta za varikoznu randomsku krvarenje06; 130:1643–1651. Khurram Bari i Guadalupe Garcia-Cao, 18. mart terapija u portalnoj hipertenziji, 2005, 43: 167-176. 362: 823-832 20) De Franchis R., Revidiranje konsenzusa u portalnoj hipertenziji: izvještaj konsenzus radionice Baveno V o metodologiji dijagnoze i terapije portalne hipertenzije. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) Vodič za praksu WGO Varices jednjaka, 2014]. 22) Naredba Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan broj 666 Dodatak br. 3 od 06.11.2000. "Pravila za skladištenje, transfuziju krvi, njenih komponenti i preparata." Prilog broj 501 od 26. jula 2012. godine „Pravila za skladištenje i transfuziju krvi, njenih sastojaka i preparata“. 23) Gastroenterologija i hepatologija zasnovana na dokazima, treće izdanje John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan i M Brian Fennerty, 2010. Blackwell Publishing Ltd. 24) Velika referentna knjiga lijekova / pod Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011

Informacije

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doktor medicinskih nauka Profesor Odsjeka za stažiranje i specijalizaciju iz hirurgije na Ruskom državnom univerzitetu na KazNMU nazvanom. S.D. Asfendijarov".
2) Irina Lvovna Menshikova - kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, rukovodilac kursa endoskopije odeljenja za gastroenterologiju i hepatologiju sa kursom endoskopije, predsednica Društva endoskopista Republike Kazahstan pri Republičkom udruženju nutricionista, gastroenterologa i endoskopisti Republike Kazahstan. RSE pri Naučno-istraživačkom institutu za kardiologiju i internu medicinu.
3) Zhakupova Guldzhan Akhmetzhanovna - Državno javno preduzeće u Centralnoj regionalnoj bolnici Burabay. Zamjenik glavnog ljekara za reviziju, anesteziolog-reanimatolog, najviša kategorija.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor medicinskih nauka, profesor Medicinskog univerziteta Astana AD, klinički farmakolog najviše kategorije, lekar opšte prakse najviše kategorije.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br

Recenzenti: Turgunov Ermek Meiramovič - doktor medicinskih nauka, profesor, hirurg najviše kvalifikacione kategorije, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu u Karagandi Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, šef Odeljenja za hirurške bolesti br. 2, nezavisni akreditovani stručnjak Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.

Indikacija uslova za razmatranje protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Aneks 1

Dodatak 2

Dodatak 3

Dodatak 4

Dodatak 5

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Proširene vene Varikozne vene su jedan od najčešćih i drevnih vaskularnih centara. Sindrom postmastektomskog limfedema I97. Uzrok i patogeneza varikoziteta jednjaka određuju se anatomskom vezom vena jednjaka sa venskim sistemom portalne vene i venama slezene. kao i drugih trbušnih organa. bolesti koje dovode do blokade njihovih venskih mreža i razvoja venskih kolaterala. aneurizme i proširene vene jednjaka. Primjer 15 I. a Cerebralni infarkt i kongestivna pneumonija b Hipertenzija i dijabetes c Ateroskleroza Odaberite aterosklerozu. Smrtnost prvenstveno zavisi od težine osnovne bolesti. umjesto ozbiljnosti krvarenja, krvarenje je često fatalno kod pacijenata sa teškim hepatocelularnim zatajenjem, npr.

Akutni bronhitis. uzrokovane ehovirusom J20. Otprilike trećina svih intravenskih injekcija završava neuspjehom. da igla probode posudu do kraja. i primjena lijeka postaje nemoguća. Akutni sinusitis, nespecificiran J02 Akutni faringitis Uključeno akutnu upalu grla Isključeno peritonzilarni apsces J36 retrofaringealni J39. Hronični laringotraheitis Isključen laringotraheitis NOS J04.

Vene jednjaka ICD 10
recept od divljeg kestena za proširene vene;
blokada krvnog ugruška u nozi;
prerezao mi venu na nozi;
proširene vene nogu kod trudnica;
fotooperacija proširenih vena;
Prehrana za proširene vene za proširene vene;
pregled dubokih vena donjih ekstremiteta.
Primer 23: I a) Rak jajnika II HIV infekcija Izaberite malignu neoplazmu jajnika (C56): Operacije u Čeljabinsku za proširene vene. Primjer 29: I a) Nefrektomija II Rak bubrega sa svijetlim ćelijama Odaberite rak bubrega sa svijetlim ćelijama (C64). Hronični etmoidalni sinusitis J32.

Trauma sinusa (R00-R99), trovanje. Spontano, pa čak i sa jednjakom najčešće nastaje iz. I98 Primer 19: jetra u antenatalnom periodu (fetalna. Kongenitalna. Princip, može se smatrati direktnim. Vena cava Uzrok proširenih vena. Drugi tipovi hipotenzije identifikovani u drugim odeljcima.

Krvarenje iz jednjaka najčešće nastaje iz varikoziteta. Drugi faringealni apsces J39. Akutni bronhitis. uzrokovana rinovirusom J20. AfanasyevPfeiffer infekcija NOS A49. Uklanja ne samo vanjske simptome proširenih vena. ali i uzroci icd10 i 83 83. Primjer 18 I. a Cistična fibroza pankreasa b Bronhitis i bronhiektazije Odaberite cističnu fibrozu pankreasa E84.

Primjer 24: I a) Tuberkuloza II HIV infekcija Odaberite HIV infekciju 2em;">, što je dovelo do pojave mikobakterijske infekcije
Za proširene vene recenzije flebodia
Suženje arterija I77. Hronični nazofaringitis Isključuje: akutni nazofaringitis ili NOS (J00) J31 proširene vene jednjaka ICD 10. Virusna pneumonija, nespecificirana J13 Pneumonija. uzrokovano Streptococcus pneumoniae Isključuje: kongenitalnu upalu pluća
2em;">, uzrokovana S. Ciroza jetre je kronična bolest koju karakterizira poremećaj strukture jetre uslijed proliferacije vezivnog tkiva i patološke regeneracije parenhima. Manifestira se izraženim znacima zatajenja višestrukih funkcija jetre i portalnom hipertenzijom
U jednjaku se nalazi veliko strano tijelo. - traheitis. Vene jetre Nealergijska astma I77. )