Kolorektalni karcinom – faktori rizika. Nasljedni kolorektalni karcinom povezan je sa specifičnom mutacijom Kolorektalni karcinom: prognoza

je maligni tumor debelog crijeva. U početnoj fazi je asimptomatski. Posljedično se manifestira kao slabost, malaksalost, gubitak apetita, bol u trbuhu, dispepsija, nadutost i crijevni poremećaji. Moguća je opstrukcija crijeva. Ulceracija tumora je praćena krvarenjem, međutim, primjesa krvi u stolici kod kolorektalnog karcinoma gornjeg crijeva možda se neće vizualno otkriti. Dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir pritužbe, anamnezu, podatke pregleda, analizu stolice na okultnu krv, kolonoskopiju, irigoskopiju, ultrazvuk i druge studije. Liječenje – operacija, kemoterapija, radioterapija.

Opće informacije

Kolorektalni karcinom je grupa malignih neoplazmi epitelnog porijekla koje se nalaze u debelom crijevu i analnom kanalu. To je jedan od najčešćih oblika raka. Predstavlja skoro 10% od ukupnog broja dijagnostikovanih slučajeva malignih epitelnih tumora u svijetu. Prevalencija kolorektalnog karcinoma uvelike varira među geografskim područjima. Najveća incidencija je otkrivena u SAD-u, Australiji i zapadnoevropskim zemljama.

Stručnjaci često gledaju na kolorektalni rak kao na "bolest civilizacije" koja je povezana sa produženim životnim vijekom, nedovoljnom fizičkom aktivnošću, konzumacijom velikih količina mesnih proizvoda i nedovoljnom količinom vlakana. Posljednjih decenija u našoj zemlji bilježi se porast incidencije kolorektalnog karcinoma. Prije 20 godina ova bolest je bila na 6. mjestu po učestalosti kod oboljelih oba spola, ali se sada pomjerila na 3. mjesto kod muškaraca i 4. kod žena. Liječenje kolorektalnog karcinoma provode specijalisti iz oblasti kliničke onkologije, gastroenterologije, proktologije i abdominalne hirurgije.

Uzroci kolorektalnog karcinoma

Etiologija kolorektalnog karcinoma nije precizno utvrđena. Većina istraživača smatra da je patologija jedna od polietioloških bolesti koje nastaju pod utjecajem različitih vanjskih i unutarnjih faktora, od kojih su glavni genetska predispozicija, prisutnost kroničnih bolesti debelog crijeva, prehrana i način života.

1. Greške u ishrani. Savremeni stručnjaci sve više se fokusiraju na ulogu prehrane u nastanku malignih tumora debelog crijeva. Utvrđeno je da se kolorektalni rak češće dijagnosticira kod ljudi koji jedu puno mesa i malo vlakana. Tokom varenja mesnih proizvoda u crijevima se stvara velika količina masnih kiselina koje se pretvaraju u kancerogene tvari.
2. Kršenje evakuacijske funkcije crijeva. Mala količina vlakana i nedovoljna fizička aktivnost dovode do usporene pokretljivosti crijeva. Kao rezultat toga, veliki broj kancerogenih agenasa dugo dolazi u kontakt sa crijevnim zidom, izazivajući razvoj kolorektalnog karcinoma. Faktor koji otežava ovu okolnost je nepravilna prerada mesa, što dodatno povećava količinu kancerogena u hrani. Pušenje i konzumiranje alkohola igraju važnu ulogu.
3. Upalna patologija crijeva. Prema statistikama, pacijenti s kroničnim upalnim bolestima debelog crijeva češće pate od raka debelog crijeva nego ljudi koji nemaju takvu patologiju. Najveći rizik je uočen kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom i Crohnovom bolešću. Vjerojatnost kolorektalnog karcinoma direktno korelira s trajanjem upalnog procesa. Sa trajanjem bolesti kraćim od 5 godina, vjerovatnoća maligniteta je oko 5%, s trajanjem dužem od 20 godina - oko 50%.
4. Intestinalni polipi. Kod pacijenata sa polipozom debelog crijeva, kolorektalni karcinom se otkriva češće od prosječne populacije. Pojedinačni polipi degeneriraju u 2-4% slučajeva, višestruki - u 20% slučajeva, vilozni - u 40% slučajeva. Vjerojatnost degeneracije u kolorektalni karcinom ovisi ne samo o broju polipa, već io njihovoj veličini. Polipi manji od 0,5 cm gotovo nikada ne postaju maligni. Što je polip veći, to je veći rizik od maligniteta.

Simptomi kolorektalnog karcinoma

U stadijumima I-II, bolest može biti asimptomatska. Naknadne manifestacije ovise o lokaciji i karakteristikama rasta neoplazme. Uočavaju se slabost, malaksalost, umor, gubitak apetita, neprijatan ukus u ustima, podrigivanje, mučnina, povraćanje, nadutost i osećaj težine u epigastriju. Jedan od prvih znakova kolorektalnog karcinoma često je bol u trbuhu, izraženiji kod tumora lijeve polovine crijeva (posebno debelog crijeva).

Takve neoplazme karakterizira stenozni ili infiltrativni rast, koji brzo dovodi do kronične, a zatim akutne opstrukcije crijeva. Bol tokom crijevne opstrukcije je oštar, iznenadni, grčeviti, ponavlja se nakon 10-15 minuta. Druga manifestacija kolorektalnog karcinoma, izraženija kada je zahvaćeno debelo crijevo, je crijevna disfunkcija, koja se može manifestirati u obliku zatvora, proljeva ili naizmjeničnog zatvora i proljeva, te nadimanja.

Kolorektalni karcinom, koji se nalazi u desnom dijelu debelog crijeva, često raste egzofitski i ne stvara ozbiljne prepreke kretanju himusa. Stalni kontakt sa crijevnim sadržajem i nedovoljna opskrba krvlju, zbog inferiornosti krvnih žila neoplazme, provociraju česte nekroze s naknadnim ulceracijama i upalama. Kod takvih tumora posebno se često otkrivaju skrivena krv i gnoj u stolici. Postoje znakovi intoksikacije povezani sa apsorpcijom produkata razgradnje tumora tokom njihovog prolaska kroz crijeva.

Kolorektalni karcinom ampularnog rektuma također često ulcerira i postaje upaljen, ali se u takvim slučajevima nečistoće krvi i gnoja u stolici lako utvrđuju vizualno, a simptomi intoksikacije su manje izraženi, jer nekrotične mase nemaju vremena za otklanjanje apsorbira kroz crijevni zid. Za razliku od hemoroida, krv kod kolorektalnog karcinoma pojavljuje se na početku, a ne na kraju pražnjenja crijeva. Tipična manifestacija malignih lezija rektuma je osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva. Kod neoplazme analne regije uočava se bol tokom defekacije i stolica nalik vrpci.

Anemija se može razviti zbog ponovljenog krvarenja. Kada se kolorektalni karcinom lokalizira u desnoj polovici debelog crijeva, znaci anemije se često javljaju već u početnoj fazi bolesti. Podaci eksternog pregleda zavise od lokacije i veličine tumora. Neoplazme dovoljno velike veličine, smještene u gornjim dijelovima crijeva, mogu se osjetiti palpacijom abdomena. Kolorektalni karcinom se otkriva tokom rektalnog pregleda.

Komplikacije

Najčešća komplikacija kolorektalnog karcinoma je krvarenje, koje se javlja kod 65-90% pacijenata. Učestalost krvarenja i količina gubitka krvi uvelike variraju. U većini slučajeva postoji mali, ponovljeni gubitak krvi, što postupno dovodi do razvoja anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Rjeđe kod kolorektalnog karcinoma dolazi do obilnog krvarenja, što predstavlja opasnost za život pacijenta. Kada su zahvaćeni lijevi dijelovi sigmoidnog kolona, ​​često se razvija opstruktivna opstrukcija crijeva. Još jedna ozbiljna komplikacija kolorektalnog karcinoma je perforacija crijevnog zida.

Neoplazme donjih dijelova debelog crijeva mogu zahvatiti susjedne organe (vaginu, mjehur). Lokalna upala u području niskog tumora može izazvati gnojne lezije okolnog tkiva. Perforacija crijeva kod kolorektalnog karcinoma gornjeg crijeva dovodi do razvoja peritonitisa. U uznapredovalim slučajevima može doći do kombinacije nekoliko komplikacija, što značajno povećava rizik od hirurške intervencije.

Dijagnostika

Dijagnozu kolorektalnog karcinoma postavlja onkolog na osnovu pritužbi, anamneze, podataka općeg i rektalnog pregleda i rezultata dodatnih studija. Najpristupačniji skrining testovi za kolorektalni karcinom su test stolice na skrivenu krv, sigmoidoskopija (za nisko ležeće tumore) ili kolonoskopija (za visoko ležeće tumore). Ako endoskopske tehnike nisu dostupne, pacijenti sa sumnjom na kolorektalni karcinom upućuju se na irigoskopiju. S obzirom na niži informativni sadržaj rendgenskih kontrastnih studija, posebno u prisustvu malih pojedinačnih tumora, u sumnjivim slučajevima, irigoskopija se ponavlja.

Za procjenu agresivnosti lokalnog rasta kolorektalnog karcinoma i identifikacije udaljenih metastaza, radi se RTG prsnog koša, ultrazvuk trbušnih organa, ultrazvuk zdjeličnih organa, cistoskopija, urografija, itd , pacijent sa kolorektalnim karcinomom se upućuje na CT i MRI unutrašnjih organa. Za određivanje težine anemije propisana je kompletna krvna slika i biohemijski test krvi za procjenu disfunkcije jetre.

Liječenje kolorektalnog karcinoma

Glavna metoda liječenja malignog tumora ove lokacije je kirurška. Opseg operacije određuje se stadijem i lokalizacijom tumora, stupnjem crijevne opstrukcije, težinom komplikacija, općim stanjem i dobi pacijenta. Tipično, segment crijeva se resecira, dok se obližnji limfni čvorovi i peri-intestinalno tkivo uklanjaju. Kod kolorektalnog karcinoma donjeg crijeva, ovisno o lokaciji tumora, abdominalno-analna ekstirpacija (vađenje crijeva zajedno sa sigmoidnim aparatom i primjena sigmoidne stome) ili resekcija sa očuvanjem sfinktera (uklanjanje zahvaćenog dijela crijeva sa redukcijom sigmoidnog kolona uz očuvanje sigmoidnog aparata).

Kada se kolorektalni karcinom proširi na druge dijelove crijeva, želuca i trbušne stijenke bez udaljenih metastaza, rade se produžene operacije. Kod kolorektalnog karcinoma kompliciranog crijevnom opstrukcijom i perforacijom crijeva izvode se dvo- ili trofazne hirurške intervencije. Prvo se radi kolostomija. Tumor se uklanja odmah ili nakon nekog vremena. Kolostoma se zatvara nekoliko mjeseci nakon prve operacije. Propisane su prije i postoperativna kemoterapija i radioterapija.

Prognoza i prevencija

Prognoza za kolorektalni karcinom zavisi od stadijuma bolesti i težine komplikacija. Petogodišnje preživljavanje nakon radikalnih hirurških intervencija izvedenih u stadijumu I je oko 80%, u stadijumu II – 40-70%, u stadijumu III – 30-50%. Kod metastaza, liječenje kolorektalnog karcinoma je pretežno palijativno, samo 10% pacijenata može postići petogodišnju stopu preživljavanja. Vjerovatnoća pojave novih malignih tumora kod pacijenata koji su oboljeli od kolorektalnog karcinoma je 15-20%. Preventivne mjere uključuju pregled rizičnih pacijenata, pravovremeno liječenje bolesti koje mogu izazvati razvoj neoplazme.

Procjena rizika za nasljedni kolorektalni karcinom.

Ključni korak u stratifikaciji pacijenata u rizične grupe je dokumentovanje tačne porodične anamneze, koja, u nedostatku dijagnoze porodične adenomatozne polipoze (FAP) ili naslednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma (HNPCC), omogućava empirijsku procenu rizika. Fokus treba staviti na mjesto i starost dijagnoze svih karcinoma kod članova porodice, kao i na prisustvo pridruženih stanja, kao što su kolorektalni adenomi. Ovo može oduzeti mnogo vremena, posebno kada je potrebno provjeriti informacije. Malo je kirurga koji su u stanju da posvete potrebno vrijeme za to ili znaju kako to učiniti na zadovoljavajući način, pa klinike. Porodične klinike za rak ili porodični registri raka igraju važnu ulogu u procjeni rizika od incidencije (nivo dokaza: 2).

Takođe treba prikupiti kompletnu životnu istoriju, obraćajući posebnu pažnju na sledeće činjenice:

– prisutnost simptoma (npr. rektalno krvarenje, promjena u radu crijeva) koje treba istražiti kao i obično;
– prethodni polipi debelog crijeva;
prethodni rak debelog crijeva;
– rak druge lokalizacije;
– drugi faktori rizika za kolorektalni karcinom: inflamatorna bolest crijeva (IBD), ureterosigmostoma, akromegalija; O ovim stanjima se dalje ne govori u ovom poglavlju, ali mogu poslužiti kao osnova za praćenje stanja debelog crijeva.

Porodična istorija ima mnoga ograničenja, posebno u malim porodicama. Ostale poteškoće nastaju zbog netačnih informacija, gubitka kontakta između članova porodice, rane smrti prije nego što se rak razvije i činjenice da je pacijent usvojen. Potreban je zdrav razum da se ne pokušava pokriti novi širok spektar složenih pedigrea jednako složenim preporukama. Ako je porodica između rizičnih grupa (na primjer, jedan srodnik u prvom stepenu s rakom crijeva s jedne strane u 55. godini, a drugi na istoj strani kao srodnik iz drugog reda u 50. godini), bilo bi sigurnije trčati porodica kao da su u rizičnoj grupi. Unatoč tome, neke porodice će biti pod visokim rizikom jednostavno zbog nasumične akumulacije pravih sporadičnih karcinoma, dok će neke, posebno male, porodice s HNPCC-om biti u niskom ili srednjem riziku. Osim toga, čak i u porodicama pogođenim autosomno dominantnim stanjima, 50% članova porodice neće imati naslijeđeni uzročni mutirani gen i stoga neće imati povećan rizik od razvoja raka crijeva.

Takođe treba uzeti u obzir da porodična anamneza „evoluira“, tako da se klasifikacija rizika za pacijenta može promeniti ako član porodice naknadno razvije tumor. Važno je da pacijenti budu obaviješteni o tome, posebno ako su pod niskim ili umjerenim rizikom i stoga se ne pregledavaju redovno.

Grupa niskog rizika

Ova grupa uključuje većinu stanovništva. Osobe iz ove grupe karakteriziraju:

– nema lične istorije raka creva; nema potvrde porodične istorije raka debelog crijeva; ili
– nema srodnika u prvom stepenu (na primjer, roditelja, braće i sestara ili djece) sa rakom crijeva; ili
– jedan rođak u prvom stepenu sa rakom crijeva dijagnosticiran u dobi od 45 godina ili više.

Grupa srednjeg rizika

Pacijenti spadaju u ovu kategoriju ako imaju:

– jedan rođak u prvom stepenu sa rakom crijeva dijagnosticiran prije 45. godine (bez dolje opisanih visokorizičnih karakteristika); ili
– dvoje prvostepenih rođaka sa rakom crijeva dijagnosticiran u bilo kojoj dobi (bez dolje opisanih visokorizičnih karakteristika).

Grupa visokog rizika

– članovi porodice sa utvrđenim FAP ili drugim polipoznim sindromom;
– članovi porodice sa utvrđenim naslednim kolorektalnim karcinomom;
– pedigre ukazuje na autosomno dominantno naslijeđeni kolorektalni (ili drugi HNPCC) karcinom; Koriste se i razni drugi kriterijumi, na primer: 3 ili više srodnika u prvom ili drugom stepenu (bake i dede, ujaci/tetke, nećaci/nećaci) sa rakom debelog creva na jednoj strani; 2 ili više rođaka prvog ili drugog stepena sa rakom crijeva na jednoj strani porodice i jedan ili više sa sljedećim visokorizičnim karakteristikama:

• – višestruki karcinom crijeva u jednom;
• – dijagnoza prije 45 godina života;
• – rođak sa endometrijumom ili drugim karcinomom povezanim s HNPCC.

Dijagnoza sindroma polipoze je relativno jednostavna, jer u svakom slučaju postoji lako prepoznatljiv fenotip. Dijagnosticiranje nasljednog kolorektalnog karcinoma je mnogo teže jer ne postoji lako prepoznatljiv fenotip, već postoji samo mogućnost nastanka raka.

Grupa niskog rizika

Rizik od razvoja raka crijeva čak i kod pacijenata ove grupe može biti 2 puta veći od prosječnog rizika. iako se ovaj trend uočava samo kod pacijenata nakon 60 godina života. Ne postoje uvjerljivi dokazi koji podržavaju invazivne metode nadzora u ovoj grupi. Važno je objasniti ovim pacijentima da imaju prosječan ili nešto veći rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma, ali taj rizik nije ništa značajniji od nedostataka kolonoskopije. Trebali bi biti svjesni simptoma kolorektalnog karcinoma i važnosti obavještavanja ako drugi član porodice razvije rak. Pored toga, skrining populacije. će vjerovatno biti uveden u praksu u Velikoj Britaniji u doglednoj budućnosti, a pacijente iz ove rizične grupe treba ohrabriti da učestvuju.

Grupa srednjeg rizika

Kod ove grupe pacijenata postoji tri do šesterostruko povećanje uporednog rizika. ali je moguća samo mala korist od posmatranja.

Dio objašnjenja za ovo je da je incidencija kolorektalnog karcinoma niska kod mladih ljudi, ali se značajno povećava kod starijih ljudi. Stoga, čak i 50-godišnjaci koji imaju šesterostruko povećanje uporednog rizika zbog svoje porodične istorije imaju manju vjerovatnoću da će razviti kolorektalni rak u narednih 10 godina nego 60-godišnjaci sa prosječnim rizikom.

Trenutne preporuke su da pacijentima iz ove rizične grupe treba ponuditi kolonoskopiju u dobi od 35 do 40 godina (ili u vrijeme posjete ako su stariji) i ponoviti u 55. godini. Ako se otkrije polip, praćenje se mijenja u skladu s tim. Upotreba fleksibilne sigmoidoskopije je neopravdana, jer se neoplazme kod pacijenata sa porodičnom anamnezom često nalaze proksimalno; Ako je nemoguće doći do cekuma, potrebno je uraditi irigoskopiju ili CT kolografiju.

Ovi pacijenti bi također trebali biti informirani o simptomima kolorektalnog karcinoma, važnosti prijavljivanja promjena u porodičnoj anamnezi i da bi trebali učestvovati u populacijskom skriningu ako se uvede u praksu.

Grupa visokog rizika

Pacijenti u ovoj grupi imaju jednu od dvije šanse da naslijede visok rizik od razvoja raka crijeva i treba ih uputiti na kliničku genetičku službu. Sindromi polipoze se obično dijagnosticiraju fenotipom, što se može potvrditi genetskim testiranjem. Mogu nastati dijagnostičke poteškoće, posebno u slučajevima kada adenomatozni polipi nisu dovoljni za dijagnosticiranje FAP-a. Ovo se može pojaviti kod FAP-a s nejasnim fenotipom ili kod nasljednog kolorektalnog karcinoma. Pažljivo traženje ekstrakolonskih karakteristika, korekcija imunohistohemijskih grešaka i procjena mikrosatelitne nestabilnosti (MSI) u tumorskom tkivu, kao i identifikacija mutacija zametne linije, ponekad može biti od pomoći. Uprkos tome, dijagnoza u nekim porodicama ostaje neizvjesna. U ovim okolnostima, članovima porodice treba ponuditi pomno praćenje.

NASLJEDNI NEPOLIPOZNI KARCINO KOLOREKTALA

Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom čini oko 2% kolorektalnog karcinoma i najčešći je od dva glavna nasljedna sindroma kolorektalnog karcinoma. Nasljedni kolorektalni karcinom je ranije bio poznat kao Lynchov sindrom i nasljeđuje se autosomno dominantno. Prvobitno se zvao "sindrom porodičnog karcinoma", a zatim je naziv promijenjen u nasljedni kolorektalni nepolipozni karcinom kako bi se razlikovao od sindroma polipoze i kako bi se uočilo odsustvo velikog broja kolorektalnih adenoma pronađenih u FAP-u. Međutim, adenomatozni polipi se smatraju znakom nasljednog kolorektalnog karcinoma. Termini Lynch sindrom I i II predloženi su 1984. godine da opisuju pacijente s dominantnim kolorektalnim karcinomom u mladoj dobi (Lynch I) i one sa kolorektalnim i ekstrakoličnim karcinomom (Lynch II).

Klinički znaci nasljednog kolorektalnog karcinoma

Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom karakterizira rano ispoljavanje kolorektalnih tumora, prosječna starost dijagnoze je 45 godina (u poređenju sa opštom populacijom - 65 godina). Ovi tumori imaju precizne karakteristične patološke karakteristike: sklonost zahvatanju proksimalnog dijela debelog crijeva, često višestruki tumori (sinhroni i metakroni). Oni imaju tendenciju da stvaraju sluz, imaju nizak nivo diferencijacije i izgled “pečatnog prstena” sa značajnom infiltracijom limfocita i nakupljanjem limfoidnog tkiva na njihovim rubovima. Kombinirani tumori karcinoma i njihova incidencija prikazani su u tabeli. 2-1. Prognoza za ove tumore je bolja nego za slične tumore koji se javljaju sporadično

Tabela 2-1. Karcinomi povezani s nasljednim nepolipoznim kolorektalnim karcinomom

Genetika kolorektalnog karcinoma

Nasljedni kolorektalni karcinom nastaje zbog mutacija u genima za ispravljanje grešaka u parovima baza (BER), koji ispravljaju greške u podudarnosti baznih parova tokom replikacije DNK (deoksiribonukleinske kiseline) ili inicijacije apoptoze kada se oštećenje DNK ne može popraviti. Identificirani su sljedeći UOS geni, mutacije u kojima mogu biti povezane sa HNPCC: hMLHl, hMSH2, hMSH6, hPMSl, hPMS2 i hMSH3. UCO geni su tumor supresorski geni: pacijenti s nasljednim kolorektalnim karcinomom nasljeđuju defektnu kopiju od jednog roditelja, a tumorigeneza se pokreće kada jedini normalni gen u ćeliji postane mutiran ili izgubljen zbog vanjskih uzroka tako da greške uparivanja baza DNK više ne postoje u ta ćelija se koriguje. Kada je UOSO defektan, mutacije se akumuliraju među drugim genima, što dovodi do stvaranja tumora.

Defektan UOSO također dovodi do NMS-a, karakteristične osobine tumora u nasljednom kolorektalnom karcinomu. Mikrosateliti su područja u kojima se ponavljaju kratke sekvence DNK (do 5 nukleotida). U ljudskom genomu postoji ogroman broj takvih sekvenci, većina ih se nalazi u nekodirajućem dijelu DNK. Greške uparivanja baza koje se javljaju tokom replikacije DNK obično se popravljaju UOCO proteinima. Kod tumora s nedostatkom ovih proteina, ovaj mehanizam postaje nedjelotvoran, a mikrosateliti mutiraju, što dovodi do promjena u broju ponavljanja sekvence (NSR). Za takve tumore tipično je da više od polovine svih mikrosatelita ispoljava ovaj fenomen.

NMS je prisutan u približno 25% slučajeva kolorektalnog karcinoma. Neki od njih su povezani s nasljednim kolorektalnim karcinomom i nastaju zbog nasljeđivanja UOSO mutacija. Većina se, međutim, javlja kod starijih pacijenata i smatra se da nastaje kao rezultat inaktivacije UCO gena metilacijom tokom vremena, a promjene u epitelu debelog crijeva povezane s godinama nisu nasljedne.

Iako je dominantni poremećaj zasnovan na mutaciji UOSO, postoje uvjerljivi dokazi o prisutnosti drugih uzroka koji djeluju na ekspresiju HNKR u populaciji. Tako je komparativna studija korejskih i danskih porodica sa hMLHl mutacijama pokazala da se rak želuca i gušterače češće javlja kod Korejaca, a rak endometrija rjeđe nego kod Danaca. To znači da su ili ove korejske porodice imale modificirane gene uobičajene u općoj populaciji (koje nose visok rizik od raka želuca) ili da je korejska populacija bila izložena faktorima okoline koji su u interakciji s mutacijama odgovornim za karcinome povezane s HNPCC.

Dijagnoza nasljednog kolorektalnog karcinoma

Bilo je mnogo suprotstavljenih "kriterijuma" tokom godina. Međunarodna zajednička grupa za NKGD (JJGKG), osnovana 1989. godine, predložila je Amsterdamske kriterije 1990. godine (Okvir 2-1). Oni nisu bili ograničeni samo na dijagnostičku definiciju i postali su način da se identifikuju porodice u kojima je vjerovatno skriven nasljedni kolorektalni karcinom. Svrha formulisanja kriterija je omogućiti genetskom istraživanju da cilja jasno definiranu grupu koja će najvjerovatnije proizvesti pozitivan rezultat. Dok porodice koje u potpunosti ispunjavaju ove kriterije imaju nasljedni kolorektalni karcinom, mnoge druge pogođene porodice neće se susresti sa obaveznim uslovima. Amsterdamski kriterijumi su modifikovani od strane IOGNCC 1999. godine (blok 2-2) kako bi uključili ne-kolorektalne karcinome povezane sa HNPCC (Amsterdamski kriterijumi II), tako da se dijagnoza nasljednog kolorektalnog karcinoma može postaviti pomoću skupa ovih kriterijuma. Međutim, neke porodice pogođene nasljednim kolorektalnim karcinomom neće se kvalificirati.

Blok 2-1. Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom: Amsterdamski kriteriji I

– Najmanje 3 rođaka sa kolorektalnim karcinomom, od kojih jedan mora biti prvog stepena u odnosu na druga dva
– Mora zahvatiti najmanje 2 uzastopne generacije Najmanje 1 slučaj kolorektalnog karcinoma mora biti dijagnosticiran prije 50. godine života
– SAP treba eliminisati

Blok 2-2. Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom: Amsterdamski kriteriji II

– Najmanje 3 rođaka s karcinomom povezanim s HNPCC (kolorektalni, endometrijalni, tanko crijevo, ureter, bubrežna karlica), od kojih jedan mora biti u srodstvu prvog stepena s druga dva
– Moraju biti pogođene najmanje 2 uzastopne generacije
– Najmanje 1 slučaj raka mora biti dijagnosticiran prije 50. godine života
– SAP treba eliminisati
– Tumori moraju biti verifikovani nakon pregleda od strane patologa

Genetska istraživanja su skupa i dugotrajna. Okolnosti pod kojima se obavlja razlikuju se u različitim centrima, ali općenito, pacijenti s karcinomom povezanim s HNPCC-om iz porodica koje u potpunosti ispunjavaju amsterdamske kriterije I i II trebaju proći studiju. U porodicama u kojima rizik od nasljednog kolorektalnog karcinoma nije jasno visok, ali postoji klinička sumnja, analiza tumorskog tkiva može pružiti dodatne korisne informacije.

Analiza tumorskog tkiva

Referentni panel od 5 mikrosatelitskih markera koristi se za detekciju NMJ; ako 2 markera pokazuju nestabilnost, tumor se označava kao “visoki NMS”. Samo 25% slučajeva kolorektalnog karcinoma ima visok NMS, ali samo mali dio će biti kod pacijenata s nasljednim kolorektalnim karcinomom. Vrijednost NMS studije je da nasljedni kolorektalni karcinom nastaje iz UCO mutacije i stoga će gotovo svi tumori koji nastaju od nasljednog kolorektalnog karcinoma imati visok NMS. Bethesda smjernice (kutija 2-3) pokazuju da li tumorsko tkivo dobijeno od pacijenta treba biti testirano na prisustvo NMS-a. Njihov cilj je pružiti precizne preporuke koje će uključivati ​​gotovo sve slučajeve kolorektalnog karcinoma povezanog s HNPCC, kao i mnoge "sporadične karcinome", te da koriste NMC test za isključivanje onih pacijenata koji nemaju visok NMC i za koje je malo vjerovatno da će imaju rak uzrokovan NNKR. Pacijenti za koje je utvrđeno da imaju visok NMS mogu se zatim procijeniti pomoću imunohistohemije i genetskog testiranja. Koristeći ovaj pristup, identificira se otprilike 95% slučajeva pacijenata s kolorektalnim karcinomom zbog HNPCC.

Blok 2-3. Bethesda kriterijumi za određivanje potrebe za ispitivanjem mikrosatelitne nestabilnosti tumorskog tkiva dobijenog od pacijenta sa kolorektalnim karcinomom

– Pacijenti sa kolorektalnim karcinomom dijagnostikovan u dobi od 50 godina
– Pacijenti s višestrukim kolorektalnim ili drugim tumorima povezanim s HNPCC koji su se javili bilo istovremeno (sinkrono) ili kasnije (metakrono)
– Pacijenti sa kolorektalnim karcinomom dijagnostikovan prije 60 godina starosti čiji tumor ima mikroskopske karakteristike NMS-a
– Pacijenti kod kojih je jednom ili više rođaka u prvom stepenu dijagnosticiran tumor povezan s HNPCC u dobi od 50 godina ili mlađe
– Pacijenti sa dva ili više rođaka u prvom ili drugom stepenu kojima je dijagnosticiran tumor povezan s HNPCC u bilo kojoj dobi

NMC testiranje je skupo, zahtijeva ekstrakciju DNK i relativno je nedostupna tehnologija. Jednostavniji pristup koji se može rutinski koristiti na svim uzorcima kolorektalnog tumora je korištenje standardne imunohistokemijske metode za detekciju UCO proteina. Imunohistohemijski rezultati, ako se prikažu u standardnoj histopatološkoj formi, također će poslužiti da podsjećaju hirurge na svaku mogućnost nasljednog kolorektalnog karcinoma i važnost genetskog testiranja. Rezultate treba tumačiti s oprezom jer abnormalni UCO protein, koji se normalno boji, ali nije funkcionalan, može biti prisutan u nasljednom kolorektalnom karcinomu.

Genetska studija nasljednog kolorektalnog karcinoma

Odluka da se izvrši genetsko testiranje ćelijske linije na uzorku krvi dobijenom od rizičnih ili bolesnih osoba zasniva se na karakteristikama pacijenta, porodice i tumora. Ovaj oprezni pristup trenutno je opravdan na osnovu troškova, s tim da genetsko testiranje UOS gena prvog člana porodice (otkrivanje mutacije) trenutno košta oko 1.000 funti. Logistički modeli za procenu verovatnoće mutacije gena UOCO, zasnovani na amsterdamskim kriterijumima I, u prosečnoj starosti dijagnoze kolorektalnog karcinoma u porodici iu prisustvu karcinoma endometrijuma, razvijeni su za razvoj strategije molekularne analize. Kada je vjerovatnoća otkrivanja mutacije veća od 20%, preporučuje se testiranje ćelijske linije; gdje je manje od 20%, preporučuje se analiza NMS-a na osnovu principa isplativosti. Jednom kada se otkrije mutacija kod jednog člana porodice, testiranje ostalih članova porodice na nošenje patološkog gena (prediktivno testiranje) je direktnije i omogućava srodnicima koji nemaju mutaciju da budu isključeni iz daljeg posmatranja.

Kao i kod drugih sindroma opisanih u ovom poglavlju, studiju treba provesti samo nakon odgovarajućih objašnjenja pacijentu i dobivanja informiranog pristanka od njega. Proces pristanka treba da uključi pismene informacije koje sadrže iskrenu diskusiju o koristima i rizicima (npr. zapošljavanje, osiguranje) genetskog testiranja. Multidisciplinarne klinike u kojima su dostupne konsultacije sa različitim specijalistima su idealne. Međutim, neće svaki pacijent pristati na genetsko testiranje. Značajni prediktori razumijevanja studije od strane pacijenata uključivali su povećanu percepciju rizika, veće vjerovanje u sposobnost suočavanja s lošim vijestima, češće razmišljanje o raku i barem jednu kolonoskopiju.

Genetsko testiranje ćelijske linije može imati višestruke ishode (kutija 2-4), a rezultate treba dostaviti multidisciplinarnoj klinici gdje su konsultacije dostupne.

Blok 2-4. Ishodi genetskih istraživanja nasljednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma

Studija članova porodice sa povećanim rizikom (prediktivna studija): ako je pozitivna, opservacija i/ili drugi tretman (npr. operacija); ako je rezultat negativan, nije potrebno promatranje

Nije otkrivena mutacija

Držite sve članove porodice pod povećanim rizikom pod nadzorom (test trenutno ima osjetljivost od približno 80%)

Postoje razumne poteškoće u tumačenju rezultata (besmislene mutacije, genetska heterogenost, ograničena dostupnost tačne hemijske analize). Nediskriminatorno genetsko testiranje na rizik od raka dovodi do grešaka i nuspojava. koji pruža dodatnu podršku potrebi za smislenim dizajnom sistema koji uključuje genetsko testiranje na osjetljivost na rak. Do neuspeha u otkrivanju mutacije može doći zbog različitih faktora: u nekim slučajevima, mutacije u regulatornim genima se mogu javiti radije nego u samim UOS genima; mogu biti uključeni i drugi još neidentificirani geni; može biti tehnički nemoguće identificirati postojeću mutaciju; porodična anamneza zapravo može biti sporadični tumor. Kada se to dogodi, treba nastaviti sa skriningom visokorizičnih članova porodice.

Nadzor nasljednog kolorektalnog karcinoma

Rizik od karcinoma ekstrakolona zavisi od toga koji je gen mutiran, i iznosi približno 50% za nosioce hMSH2 mutacije i približno 10% za nosioce hMLHl mutacije. Skrining za ekstrakolonski karcinom je dostupan, ali trenutno postoji malo čvrstih dokaza o njegovoj koristi. Preporuke se razlikuju od centra do centra, ali općenito se preporučuje nadzor tamo gdje postoji porodična anamneza rijetkog raka. Okvir 2-5 prikazuje metode nadzora ekstrakoličnih tumora.

Blok 2-5. Promatranje ekstrakolonskih tumora kod nasljednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma

Godišnji transvaginalni ultrazvuk ± kolor dopler ultrazvuk + biopsija endometrijuma

Godišnje mjerenje CA125 i klinički pregled (karlica i abdomen)
Endoskopski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta svake 2 godine

Godišnja analiza urina/citologija
Godišnji ultrazvuk trbušne duplje/mokraćnih puteva, karlice, pankreasa
Godišnji testovi funkcije jetre, CA19-9, karcinoembrionalni antigen

Prevencija nasljednog kolorektalnog karcinoma

Kolektomija može biti subtotalna s ileorektalnom anastomozom (IRA) ili kao varijacija IRP. Koristeći model analize odlučivanja, pokazujemo značajno povećanje očekivanog životnog vijeka kod nosilaca mutacije nasljednog kolorektalnog karcinoma kada se preduzme bilo kakva intervencija. Prednosti su definisane kao 13,5 godina za praćenje, 15,6 godina za proktokolektomiju i 15,3 godine za subtotalnu kolektomiju u poređenju bez intervencije. Regulacija kvaliteta života pokazala je da promatranje vodi do najkvalitetnije reguliranog životnog vijeka. Ova studija dala je samo matematički zasnovanu indikaciju koristi: individualne okolnosti moraju biti uključene u proces donošenja odluka prilikom davanja preporuka.

Liječenje nasljednog kolorektalnog karcinoma

Rizik od metahronih tumora debelog crijeva je 45% (nivo dokaza: 2). Za pacijente s tumorima debelog crijeva, kolektomija s ileorektalnom anastomozom je profilaktički element, u kojem se debelo crijevo potpuno uklanja i nema dodatnih komplikacija proktektomije. Proktokolektomija (sa ili bez ileoanalne rekonstrukcije, što ovisi o visini tumora, dobi i općem stanju pacijenta, te stanju analnog sfinktera) je poželjna metoda za pacijente s karcinomom rektuma.

Terapija lijekovima za nasljedni kolorektalni karcinom

In vitro studije kolorektalnog karcinoma koje su koristile ćelije sa nedostatkom gena UOS pokazale su da je NMS smanjen u ćelijama izloženim nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAID). Ovo pruža neku teorijsku osnovu za studiju PAC 2 (Program prevencije kolorektalnog adenoma/karcinoma 2) koja je trenutno u toku kod pacijenata sa naslednim kolorektalnim karcinomom, koristeći aspirin i rezistentni skrob kao hemopreventivne agense. Do danas, međutim, ne postoje uvjerljivi dokazi koji podržavaju upotrebu bilo kojeg lijeka u liječenju nasljednog kolorektalnog karcinoma. Prednosti citotoksične kemoterapije za rak u okruženju nasljednog kolorektalnog karcinoma i dalje su kontroverzne, a dostupni podaci su oprečni. Neki lijekovi (posebno fluorouracil) djeluju tako što oštećuju DNK, što dovodi do apoptoze. Smatra se da su UOCO proteini djelimično uključeni u signaliziranje prisustva ireverzibilnog oštećenja DNK i inicijaciju apoptoze, koja je odsutna u ovim tumorima.

Razvoj u budućnosti

Skrining, nadzor i liječenje mogu biti više individualizirani u budućnosti zbog boljeg razumijevanja interakcija genotip-fenotip. Genska terapija za nasljedni kolorektalni karcinom (kao i za druge sindrome kongenitalnog kolorektalnog karcinoma) ostaje u fokusu istraživanja. Nasljedni kolorektalni karcinom i dalje može biti podvrgnut promjenama u nomenklaturi, a naziv se može zamijeniti sa “sindrom nedostatka popravke neusklađenosti nasljednog nukleotida” (HNVRR). Dok se kolorektalni kirurzi i drugi liječnici ne upoznaju s molekularnom osnovom dijagnoze, sindrom naslijeđenog nedostatka popravke nepodudarnosti nukleotida neće biti lako razumljiv niti klinički jasan akronim. Ako se nečije nerazumijevanje ovog stanja primijeni na nasljedni rak crijeva općenito, to će također rezultirati lošijim preživljavanjem pacijenata, što trenutno nosi rizik od medicinsko-pravnih implikacija.

Pod pojmom "kolorektalni karcinom" krije se veoma opasna bolest, koja najčešće zahvata epitelna tkiva koja oblažu zidove rektuma.

Na lokalizaciju malignih novotvorina ukazuje i sam naziv bolesti, nastao spajanjem latinskih oznaka za ove dijelove debelog crijeva: "colon" - debelo crijevo, i "rectum" - rektum.

Koncept bolesti

Maligne neoplazme, označene pojmom "kolorektalni karcinom", predstavljaju prilično veliku i vrlo heterogenu grupu tumora, koju karakterizira različita lokalizacija, oblik i histološka struktura tkiva.

• . Ovo je glavni (najmanje 50% slučajeva) put metastaziranja ćelija raka, zbog posebnosti opskrbe krvlju jetre, koja većinu krvi prima iz portalne vene, koju hrane unutrašnji organi. Pacijent sa metastazama u jetri doživljava visok stepen iscrpljenosti, stalnu mučninu i povraćanje, jaku žuticu i svrab kože, prisustvo (nakupljanje tečnosti u abdomenu) i jak bol u stomaku.
• Peritoneum je film vezivnog tkiva koji prekriva površinu svih unutrašnjih organa i oblaže zidove trbušne šupljine. Ćelije raka koje su izrasle kroz zidove zahvaćenog crijeva najprije formiraju žarišta u odvojenim dijelovima peritoneuma, a nakon što ga u potpunosti zahvate, šire se na susjedne organe koji su njime prekriveni.
• . Pacijent sa metastazama u plućima pati od kratkog daha, bolova u plućima i stalnog kašlja praćenog hemoptizom.

Skrining i dijagnoza

Skrining test za kolorektalni karcinom se izvodi pomoću:

• Digitalni pregled rektuma. Ova najjednostavnija metoda vam omogućava da otkrijete do 70% karcinoma lokaliziranih u njoj.
• . Korištenje krutog sigmoidoskopa omogućava vam da ispitate stanje zidova rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Ako se otkriju sumnjive neoplazme, radi se biopsija tkiva.
• Irrigoskopija je postupak koji se sastoji od izvođenja barijumske klistire i pumpanja zraka kako bi se proširio lumen crijeva koji se ispituje. Rendgenski snimci napravljeni tokom ovog pregleda mogu otkriti polipe i maligne tumore.
• Fiberkolonoskopija. Upotreba fleksibilnog fiber kolonoskopa opremljenog optičkim sistemom omogućava vam da ispitate stanje debelog crijeva cijelom njegovom dužinom. Kao najpreciznija i najskuplja tehnika istraživanja, fibrokolonoskopija se izvodi u završnoj fazi pregleda pacijenta.

Pored navedenih metoda pregleda, koje se smatraju osnovnim, koriste se i brojne metode u odnosu na pacijenta:

• angiografija;
• laparoskopija;
• test prisutnosti.

Tumorski markeri

Kod kolorektalnog karcinoma u krvnom serumu oboljele osobe najčešće se nalaze dva tumorska markera:

• , što ima prognostički značaj. Nivo veći od 37 ng/ml ukazuje da je rizik od smrti kod operisanih pacijenata sa ovim rezultatom 4 puta veći nego kod pacijenata sa nižim ili negativnim rezultatom.
• (karcinoembrionalni antigen). Po pravilu, povišen nivo CEA se primećuje kada je bolest već uznapredovala, a visok nivo kada je tumor metastazirao u jetru.

Faze i mogućnosti liječenja

• Lokacija kolorektalnog tumora stadijuma I, koji zauzima manji dio obima zahvaćenog crijeva, je njegova sluznica i submukozni sloj. Nema metastaza u limfnim čvorovima.
• Maligna neoplazma stadijuma IIa zauzima približno polovinu lumena crijeva i ograničena je na njegove zidove. Regionalni limfni čvorovi nisu zahvaćeni.
• Tumor koji je dostigao stadijum IIb i prorastao kroz cijelu debljinu crijevnog zida počinje metastazirati u najbliže regionalne limfne čvorove.
• Maligni tumor III stadijuma zauzima više od polovine lumena creva i daje više metastaza.
• Tumor stadijuma IV naziva se metastatski kolorektalni karcinom i karakteriše ga značajna veličina i udaljene metastaze.

Izvršite:

• Hirurškom intervencijom, koja se sastoji od uklanjanja maligne neoplazme (tokom operacije kolektomije ili hemikolektomije) i zahvaćenih limfnih čvorova (operacija limfadenektomije). Operacije mogu biti otvorene, odnosno izvođene rezanjem trbušnog zida, i laparoskopske, koje se izvode kroz mikro-rezove (koristeći manipulatore i minijaturne video sisteme).
• Metoda je korištenje lijekova koji mogu zaustaviti diobu stanica raka. Hemoterapija kolorektalnog karcinoma može prethoditi operaciji i često se koristi u postoperativnom periodu. Ako je tumor neoperabilan, kemoterapija ostaje jedini tretman koji može poboljšati kvalitetu života pacijenta.
• Metoda koja koristi moć rendgenskih zraka za uništavanje stanica raka. Radioterapija se koristi i kao samostalna metoda liječenja i u kombinaciji s kemoterapijom.

Prognoza

Prognoza za kolorektalni karcinom direktno zavisi od stadijuma u kojem je maligna neoplazma otkrivena.

• Liječenje tumora zahvaćenih na samom početku formiranja rezultira petogodišnjim preživljavanjem od 95% pacijenata.
• Stadij III kolorektalnog karcinoma koji je metastazirao u limfne čvorove karakterizira petogodišnja stopa preživljavanja od 45% pacijenata.
• Maligni tumor crijeva uklonjen u stadijumu IV daje manje od 5% pacijenata šansu za preživljavanje.

Prevencija

Primarna prevencija kolorektalnog karcinoma uključuje:

• Uravnotežena ishrana koja sadrži puno voća, povrća i hrane bogate dijetalnim vlaknima.
• Ograničena potrošnja crvenog mesa i životinjskih masti.
• Prestanak konzumiranja alkohola i pušenja.
• Aktivan stil života.
• Kontrola tjelesne težine.

Sekundarna prevencija, u cilju ranog otkrivanja, sastoji se u obavljanju skrining pregleda pacijenata u riziku i starosne kategorije preko pedeset godina.

Sljedeći video će vam reći odakle početi liječenje metastatskog kolorektalnog karcinoma:

Kolorektalni karcinom je opći naziv za karcinome koji zahvaćaju rektum i debelo crijevo. Kolorektalni karcinom je jedan od najčešćih karcinoma i zauzima drugo mjesto po učestalosti, odmah iza karcinoma pluća. Broj oboljelih raste svake godine i na svakih 100 hiljada ljudi u svijetu dolazi 30 oboljelih od kolorektalnog karcinoma.

Kolorektalni karcinom (CRC) je podtip malignih tumora, koji se pretežno nalaze na epitelu debelog crijeva i. Prema medicinskoj statistici, tumor je lokaliziran u rektumu uglavnom kod muškaraca i u debelom crijevu kod žena. Ova vrsta lokalizacije tumora ne prelazi 10% svih oboljelih od kolorektalnog karcinoma, a najčešće su to adenokarcinomi.

Statistika kolorektalnog karcinoma pokazuje da se u razvijenim zemljama ljudi mnogo češće susreću sa ovom vrstom bolesti nego drugim vrstama onkologije. Najveća incidencija bolesti zabilježena je u Australiji, Sjevernoj Americi, Novom Zelandu i zemljama ZND, a najmanja u Africi i Južnoj Aziji. Takve geografske razlike određene su nivoom izloženosti faktorima rizika od raka debelog crijeva – ograničena prehrana, loše navike, okoliš.

U Rusiji se kolorektalni karcinom smatra jednom od najpopularnijih bolesti. Među muškarcima i ženama, rak debelog crijeva zauzima 3. mjesto nakon i nakon i. Visoka stopa mortaliteta u prvoj godini života nakon dijagnoze bolesti smatra se opasnim pozivom. Ovo se odlikuje činjenicom da pacijenti kada prvi put posjete ljekara imaju neizlječiv oblik raka koji se ne može izliječiti operacijom.

Kolorektalni karcinom: uzroci

Glavni faktori za pojavu tumora u crijevima su:

• genetska predispozicija;
• konzumiranje velikih količina crvenog mesa;
• pijenje alkohola;
• pušenje;
• pasivni način života;
• nedostatak svježeg voća i povrća, žitarica.

Svaki od ovih uzroka dovodi do kolorektalnog karcinoma. Ako ljudi jedu ishranu koja ne sadrži vlakna, ali sadrži životinjske proteine, masti i rafinisane ugljikohidrate, rizik od razvoja tumora u crijevima je visok. Prekomjerna težina udvostručuje rizik od bolesti. Redovno pijenje i pušenje mogu biti faktori koji povećavaju rizik od polipoze debelog crijeva i raka debelog crijeva.

Kolorektalni karcinom: simptomi

Kolorektalni karcinom se manifestira sporo i potrebno je neko vrijeme da se otkriju prvi simptomi. Ako sumnjate da imate rak debelog crijeva, simptomi ovise o području gdje se tumor nalazi, vrsti i stupnju širenja te komplikacijama. Posebnost ove bolesti je da se pojavljuje prekasno, kada liječenje, nažalost, ne donosi pozitivne rezultate. Pacijent ne vidi niti osjeća tumor. I tek kada dostigne impresivnu veličinu i počne rasti u obližnje organe ili daje metastaze, pacijent osjeća peckanje, bol i prisutnost krvi u stolici.

Prvi dio debelog crijeva je debeo, ima tanak zid i sadrži tekućinu, tako da u posljednjem trenutku dolazi do začepljenja crijevnog prostora. Najčešće pacijenti pate od težine u želucu, smetnji, bolova u jetri i pankreasu. Umor se povećava, ujutro se javlja slabost zbog anemije. Ponekad je tumor velik, što omogućava doktorima da ga osete kroz trbušni zid prije nego se pojave drugi simptomi.

Kod raka rektuma, glavni uzrok je krvarenje pri pokušaju odlaska u toalet. Može doći do lažnog osjećaja pražnjenja crijeva. Postoji bol tokom defekacije. U mnogim situacijama, čak i prije pojave simptoma, pacijenti mogu pronaći uzroke metastatskog oštećenja – pojavu tumora u drugim organima.

U ranoj fazi pacijent osjeća anemiju, slabost, a ponekad i povišenje temperature. Takvi znakovi upućuju na pojavu mnogih bolesti, njihova pojava je razlog da se obratite liječniku.

Faze kolorektalnog karcinoma

Postoje 4 faze razvoja kolorektalnog karcinoma i faza 0:

Faze razvoja raka u crijevima

• rana faza ili faza 0 - neoplazma se ne proteže dalje od svoje ploče. Stopa preživljavanja u ovoj fazi je 99%;
• Stadij 1 kolorektalni karcinom - tumor se nalazi na zidu crijeva i ne širi se dalje od submukoznog ili mišićnog sloja. Stopa preživljavanja je prilično visoka i iznosi 90%;
• Faza 2 - neoplazma se proteže izvan crijevnog zida i povezuje se s visceralnim peritoneumom ili susjednim organima. Ostali organi nisu zahvaćeni. Stopa preživljavanja je 60% do 70%;
• Faza 3 - ćelije raka prodiru u limfne čvorove. Statistika preživljavanja se pogoršava i kreće se od 20% do 55%;
• Stadij 4 kolorektalni karcinom - ćelije raka prodiru u druge organe tijela i limfne čvorove. Sa ovom fazom bolesti, vjerovatnoća preživljavanja je 5%.

U ranoj fazi pacijent primijeti krv u trenutku defekacije, javlja se bol u abdomenu, često u bočnim dijelovima ili u anusu. Takav bol može biti pucajući i bolan. Nestaje nakon defekacije. Bol također popušta nakon upotrebe tople grijaće jastučiće i lijekova koji ubrzavaju metabolizam.

U posljednjoj fazi javlja se trovanje tumorom, koje se razlikuje po stadijumima bolesti, zdravstvenom stanju pacijenta, veličini tumora i prisutnosti odgovarajućeg poremećaja. Pacijent gubi na težini, pojavljuje se mentalna retardacija, temperatura raste, znojenje se povećava. Pacijent je izložen raznim zaraznim bolestima.

Da biste utvrdili stadijum bolesti, potrebno je uraditi test kolorektalnog karcinoma. Ovo je obično opći test krvi - potreban je za otkrivanje anemije, koja je povezana s produženim krvarenjem iz tumora u crijevu.

Vrste kolorektalnog karcinoma:

• . Ovo je najčešći oblik raka crijeva. Može se dijagnosticirati u 80% slučajeva. Klice iz žljezdanog tkiva. Ova vrsta raka javlja se kod ljudi starijih od 50 godina. Što je niži nivo diferencijacije, to je bolest opasnija i lošija prognoza.
• Izgled ćelije pečatnog prstena. Ovaj oblik se javlja kod 4% ljudi. Rak je dobio ime zbog svog izgleda. Ako se tumorska ćelija pregleda ispod uređaja, u centru ćelije će biti vidljiv lumen, a na ivicama uski rub sa jezgrom. Čini se da podsjeća na prsten sa velikim kamenom. Ovaj oblik raka crijeva je fatalan. Pacijenti umiru u prvih nekoliko godina.
• Solidni rak crijeva. Izuzetno je rijedak i raste iz žljezdanog tkiva. Ovaj oblik se sastoji od slabo diferenciranih ćelija koje izgledaju kao ploče.
• Skyr- Ova vrsta raka je rijetka. Sadrži minimalan broj ćelija i mnogo međustanične tečnosti.
• Karcinom skvamoznih ćelija. Ovo je treći tip tumora crijeva, koji je sklon ranim metastazama. Može se naći u donjem dijelu crijeva blizu anusa.
• Melanom. Tumor nastaje iz pigmentnih ćelija zvanih melanociti. Nalazi se u analnom području.

Skrining i dijagnoza kolorektalnog karcinoma

Ukoliko pacijent ima navedene tegobe ili je u visokom riziku za razvoj kolorektalnog karcinoma, najefikasnija metoda rane dijagnoze je kolonoskopija – poseban pregled sluzokože, rektuma i debelog crijeva.

Kolonoskopija se izvodi u posebnim klinikama ili medicinskim centrima. Prije zahvata pacijent se stavlja na krevet na bok. Doktor daje pacijentu anesteziju i koristi poseban kolonoskop - dugačku i tanku cijev sa malom sijalicom i kamerom na kraju. Tokom ove studije, svi polipi se eliminišu ili se komadići uzimaju za histologiju.

Prije propisivanja kirurškog liječenja ili drugih metoda terapije potrebno je proći kompletan pregled, koji uključuje:

1. Test fekalne okultne krvi.
2. Fleksibilna sigmoidoskopija.
3. Fiberkolonoskopija.
4. Irrigoskopija - specijalna supstanca se ubrizgava klistirom tako da se rendgenskim snimkom može vidjeti opseg lezije.

Kada se rak otkrije, pacijenti moraju da se podvrgnu CT skeniranju abdomena i grudnog koša kako bi se otkrile metastaze. Takođe ćete morati da se podvrgnete laboratorijskim pretragama da biste procenili nivo anemije.

Kod 80% pacijenata sa ovom dijagnozom očekuje se visok porast serumskog karcinoembrionalnog antigena. U budućnosti je korisno pratiti i dijagnosticirati recidiv raka. Takođe je važno da se testirate za skrining kolorektalnog karcinoma.

Za mnoge ljude starije od 50 godina, skrining na kolorektalni karcinom se smatra kolonoskopijom. Ako postoje polipi ili druge neoplazme u debelom crijevu, potrebno je da se pregledate svake godine.

Najvažniji i najjednostavniji način za dijagnosticiranje raka crijeva je digitalni pregled crijeva. Najveća i najčešća greška je ignorisanje ove metode. Čak i ako se sumnja na hemoroide, potreban je digitalni pregled kojim se može postaviti tačna dijagnoza.

Ova studija se izvodi sa pacijentom koji leži sa povučenim koljenima. Ako je tumor nemoguće palpirati, pacijent se pregleda u čučećem položaju.

Rendgenski pregled može otkriti opću sliku raka debelog crijeva. Nakon analize kliničkih znakova i uzimanja uzoraka stolice i krvi, postavlja se konačna dijagnoza. Da bi se isključile metastaze u jetri, propisan je ultrazvuk.

Liječenje kolorektalnog karcinoma

Operacija kolorektalnog karcinoma

U većini slučajeva, kolorektalni karcinom se liječi operacijom.

Opseg operacije zavisi od faze razvoja raka:

1. U ranoj fazi bolesti, kada je tumor jasno lokaliziran, uklanja se samo zahvaćeni crijevni fragment sa okolnim tkivom i regionalnim limfnim čvorovima.
2. Rašireni tumor lokaliziran u donjem dijelu zahtijeva radikalniju intervenciju. Potrebno je ukloniti rektum zajedno sa sfinkterom. Sigmostoma se postavlja na prednji trbušni zid - direktna veza između sigmoidnog kolona i površine kože. U budućnosti će se stolica uklanjati kroz ovu stomu.
3. Moguća je i blaža operacija - resekcija sa očuvanjem sfinktera. Tokom operacije, rektum se uklanja, sfinkter ostaje na mjestu, a sigmoidni kolon se šije na njega. Ova vrsta operacije je pogodnija za pacijenta u budućnosti, ali uprkos tome, anatomska struktura ne dozvoljava uvek da se gornji deo unese bez napetosti na tkivu.
4. Ako je karcinom u stadijumu 4 i kompliciran je crijevnom opstrukcijom, operacija se izvodi u nekoliko faza. U početku je potrebno obnoviti kretanje prehrambenih masa kroz crijeva, za to se pacijentu daje kolostoma - anastomoza između debelog crijeva i površine kože. Nakon toga se radi operacija uklanjanja tumora na gore opisani način.

Terapija zračenjem

Terapija zračenjem uvelike smanjuje mogućnost recidiva bolesti i povećava maksimalnu efikasnost liječenja raka. Ovisno o situaciji, Vaš liječnik može propisati proceduru prije operacije kako bi se zaustavio rast tumora, u vrijeme operacije kako bi se eliminirao rizik od umnožavanja tumorskih stanica ili nakon operacije kako bi se smanjila ponovna pojava bolesti.

Hemoterapijski tretman

Hemoterapija može povećati maksimalnu efikasnost liječenja. Lekar određuje optimalan sadržaj i količinu hemoterapijskih lekova.

Lijekovi koji se koriste uključuju:

1. Irinotecan;
2. Leucovorin;
3. Tegafur.

Liječenje metastatskog kolorektalnog karcinoma

Ako se pacijentu dijagnosticira metastatski kolorektalni karcinom, preživljavanje je do 1 godine. Metastatski se odnosi na grupu bolesti koje se ne mogu izliječiti.

U ovom slučaju je propisano složeno liječenje koje uključuje:

• uklanjanje dijela crijeva;
• eliminacija metastaza;
• dodjeljuje se kurs;
• dodjeljuje se kurs;
• propisan - način stimulacije imunološkog sistema, koji pomaže u borbi protiv ćelija raka uz pomoć lijekova.

Karakteristike prehrane i prehrane

Tokom liječenja kolorektalnog karcinoma, pacijent mora prilagoditi svoj način života i ishranu. Pravilna ishrana je dodatni pozitivan faktor koji će pomoći u održavanju normalnog stanja pacijenta tokom terapije.

• Nemasni svježi sir, jogurt, kefir, pavlaka u malim količinama.
• Krekeri od bijelog hljeba.
• Povrće - šargarepa, paradajz, karfiol i brokoli, razno zelje, spanać, tikvice.
• Voće, i to: kajsije, šljive, jabuke.
• Kaša - ječam, ovsena kaša, heljda, biserni ječam.
• Jaja u malim količinama (1 dnevno).
• morski plodovi.

Takođe je potrebno u ishranu uvesti antikancerogene namirnice i vitamine i to:

• vitamin A, koji se nalazi u jetri i ribljem ulju;
• vitamin E, koji se nalazi u biljnom ulju i orašastim plodovima;
• bobice i voće sa vitaminom C;
• mekinje, žitarice, plodovi mora, jetra - selen;
• morska riba i alge - jod;
• bundeva, šargarepa, paradajz, kajsije - karotenoidi;
• bobičasto voće, agrumi, jabuke, cvekla - flavonoidi.

Namirnice koje treba isključiti iz ishrane pacijenta:

• masna, pržena, dimljena jela;
• Konditorski proizvodi, slatkiši, šećer;
• začini i marinade;
• slatka soda;
• alkoholna pića;
• jaka kafa;
• mahunarke, kupus, repa, krastavci;
• grejp;
• kobasice;
• punomasno mlijeko;
• crni kruh;
• poluproizvodi, pirjano meso i riblje konzerve.

Metastaze kod kolorektalnog karcinoma

U većini slučajeva, kolorektalni karcinom metastazira u jetru. To se događa zbog posebnih karakteristika hemodinamike u ovom organu. Glavni zadatak jetre u organizmu je detoksikacija, pa ovaj organ ima poseban sistem aktivnog krvotoka: krv ne ulazi u jetru samo kroz aortu, već i kroz portalnu venu. U minuti kroz jetru prođe do 1,5 litara krvi, a više od polovine prodre kroz portalnu venu iz crijeva. Zatim, u sinusoidima jetre, cirkulacija krvi se usporava, venska i arterijska krv se susreću, prodiru u centralnu jetrenu venu i donju šuplju venu. Ovo stvara dobro okruženje za pojavu ćelija raka.

Metastaze kolorektalnog karcinoma ulaze u limfne čvorove mezenterija i crijevno karlično tkivo; tada se otkrivaju limfni čvorovi duž aorte. Hematogene metastaze se pojavljuju u jetri. Uočene su i metastaze na kostima. Ako je tumor duboko u anusu, zahvaćeni su ingvinalni limfni čvorovi, a tada operacija uključuje uklanjanje ovih limfnih čvorova.

Simptomi metastaza u jetri:

• pacijent osjeća stalnu slabost, performanse se smanjuju;
• gubitak težine. Razvija se sindrom kaheksije;
• gubitak apetita, povraćanje;
• koža postaje žućkaste boje i na koži se formiraju žilice;
• pacijent osjeća težinu u želucu, pucajući bol;
• visoka temperatura, razvoj tahikardije;
• vanjske vene abdomena se šire;
• može se pojaviti žutica;
• crijeva ne rade dobro.

Opasnost od metastaza u jetri

Metastaze ometaju normalno funkcioniranje jetre, koja, osim trovanja, proizvodi mnoge složene biokemijske reakcije, uključujući proizvodnju glukoze za opskrbu tijela njome. Metastaze u jetri smanjuju cjelokupno zdravlje, pojavljuju se jaki bolovi, koji se mogu ublažiti samo uz pomoć lijekova protiv bolova.

Prevencija kolorektalnog karcinoma

Osobe kod kojih su dijagnosticirani polipi, polipoza crijeva ili kronična upala rektuma moraju se jednom godišnje pregledati kod proktologa. Glavna prevencija raka debelog crijeva je dijeta i pravilna i zdrava prehrana. Potrebno je smanjiti količinu mesa i koristiti nježne metode za suzbijanje zatvora: klistire, biljne pripravke.

Kolorektalni karcinom: prognoza

Ljudi kojima je dijagnosticiran kolorektalni karcinom imaju vrlo lošu prognozu. Petogodišnja stopa preživljavanja sa hiperplazijom limfoidnog tkiva je 70% i 56% od njih. 5-godišnje stope preživljavanja su iste za oba. Ako osoba ima rak u stadijumu 1, stopa preživljavanja je 80%, stadijum 2 je 60%, stadijum 3 je 40%, au završnoj fazi stopa preživljavanja je manja od 5%. Statistika predstavlja prilično razočaravajuće brojke. To je zbog kasne dijagnoze bolesti. Stoga, pazite na svoje zdravlje, češće posjećujte kvalificirane ljekare u preventivne svrhe, ne zloupotrebljavajte alkohol i pušenje i ne zanemarujte uzroke raka, jer je vaše zdravlje u vašim rukama.

Informativni video na temu: kolorektalni rak ili rak debelog crijeva

Skrining ima za cilj ispitivanje “asimptomatskih” pojedinaca kako bi se identifikovali rani oblici bolesti. Tercijarna prevencija je prevencija relapsa bolesti.

Primarna prevencija kolorektalnog karcinoma(CRC) u općoj populaciji podrazumijeva:

• visok sadržaj voća i povrća u ishrani;
• sadržaj dijetalnih vlakana u prehrani je najmanje 30 g;
• umjerena konzumacija crvenog mesa i masti;
• fizička aktivnost;
• kontrola tjelesne težine;
• ograničena konzumacija alkohola.

Dijeta obogaćena dijetalnim vlaknima aktivno se koristi kao jedna od komponenti prevencije mnogih bolesti, uključujući rak debelog crijeva. Hipotezu o zaštitnoj ulozi dijetalnih vlakana formulisao je engleski liječnik Burkitt na osnovu opservacija u Africi, gdje je učestalost raka debelog crijeva niska, a konzumacija hrane bogate vlaknima velika.

Pretpostavlja se da osobe koje konzumiraju mnogo vlakana imaju povećanu težinu stolice, što dovodi do smanjenja koncentracije kancerogena u debelom crijevu. Većina analitičkih epidemioloških studija potvrdila je hipotezu o zaštitnom dejstvu vlakana, a pokazalo se da zaštitni efekat u velikoj meri obezbeđuju vlakna, čiji su izvor povrće i voće. Ovaj zaštitni efekat može biti i rezultat dodatnog uticaja vitamina, indola, inhibitora proteaze i drugih komponenti voća i povrća.

Rezultati istraživanja doveli su do zaključka da je relativni rizik od razvoja maligniteta debelog crijeva smanjen u populacijama u kojima je fizička aktivnost „stil života“.

Posljednjih godina, aktivnost nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) u prevenciji raka privukla je pažnju naučnika. Mogućnost antikancerogenog dejstva NSAIL-a je prvi put otkrivena 1980. godine, a kasnija zapažanja su potvrdila ovaj efekat za salicilate (acetilsalicilna kiselina) i aminosalicilate (5-ASA). Ovo se može objasniti činjenicom da su upala i karcinogeneza sinergijski procesi i da imaju slične mehanizme razvoja.

Nesteroidni protuupalni lijekovi uz dugotrajnu primjenu (više od 5 godina) pokazali su visoko antikancerogeno djelovanje kod kolorektalnih tumora i mogli bi se koristiti za prevenciju CRC-a, ali je primjena neselektivnih lijekova u ovoj skupini ograničena razvojem gastrointestinalnih komplikacija. , a upotreba selektivnog COX-2 (koksiba) će vjerovatno biti ograničena zbog povezanog povećanog rizika od kardiovaskularnih komplikacija. Aminosalicilati(Salofalk) imaju slične mehanizme djelovanja u odnosu na rast tumora, ali nemaju značajne nuspojave pri dugotrajnoj primjeni.

Poznato je da aminosalicilati imaju protuupalno djelovanje i da su osnovni agensi za liječenje i prevenciju relapsa kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom (UC) i Crohnovom bolešću (CD). S obzirom na visok rizik od razvoja CRC-a kod pacijenata sa upalnim bolestima crijeva, ovim pacijentima je potrebna dugotrajna primjena 5-ASA kako bi se smanjio rizik od razvoja CRC-a.

Antikancerogeno dejstvo 5-ASA je zbog:

• smanjena proizvodnja prostaglandina;
• antioksidativni efekat;
• smanjenje stope proliferacije kolorektalnog karcinoma.

Dakle, uravnotežena ishrana, fizička aktivnost i NSAIL su zaštitni faktori i štite genetski materijal od aktivnog procesa mutacije. Preparati 5-ASA imaju antikancerogeno dejstvo i smanjuju rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma kod pacijenata sa hroničnim upalnim oboljenjima debelog creva.

Skrining za kolorektalni karcinom

Razumijevanje pojmova je važno kada se uči o skriningu.

Pravovremeno otkrivanje kolorektalnog karcinoma podrazumijeva njegovo dijagnosticiranje u ranim pretkliničkim fazama, kada nema kliničkih manifestacija ove bolesti.

Screening ili rano otkrivanje kolorektalnog karcinoma (CRC) provodi se analizom okultne krvi stolice i endoskopskim metodama za pregled debelog crijeva. U starosnoj grupi ispod 50 godina, rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma je izuzetno nizak, pa se sve preporuke za skrining u opštoj populaciji odnose na starosnu grupu preko 50 godina.

Glavna metoda skrininga je "hemokultni test" - metoda za otkrivanje skrivene krvi u stolici pacijenta. Obrazloženje za provođenje ovog testa je da se krv i druge komponente tkiva mogu otkriti u stolici mnogo prije pojave kliničkih simptoma bolesti, a ovaj test može pomoći u ranom otkrivanju i skriningu kolorektalnog karcinoma kod asimptomatskih pacijenata. Glavne prednosti ove metode uključuju jednostavnost studije i njenu relativnu jeftinost.

Trenutno je u Sjedinjenim Državama provedeno više od 10 kontroliranih randomiziranih studija koje su pokazale učinak ove metode skrininga na smanjenje morbiditeta i mortaliteta od kolorektalnog karcinoma. Smrtnost od karcinoma debelog crijeva može se smanjiti za 30% kada se jednom godišnje pregleda pomoću hemokultnog testa.

Želim da naglasim da se oko 70% svih karcinoma rektuma i više od 20% svih maligniteta debelog crijeva može otkriti digitalnim rektalnim pregledom. Zato je digitalni pregled rektuma obavezan prije endoskopskog pregleda debelog crijeva i obavezan prilikom preventivnih pregleda kod hirurga, ginekologa, urologa i doktora drugih specijalnosti.

Sigmoidoskopija i ukupno kolonoskopija važne su metode skrininga za kolorektalni karcinom. Trenutno, skrining za kolorektalni karcinom uključuje sigmoidoskopiju svakih 5 godina, počevši od 50 godina, kod ljudi koji nemaju nikakvih pritužbi na disfunkciju crijeva. Redovna sigmoidoskopija kao metoda skrininga smanjuje smrtnost od kolorektalnog karcinoma u populaciji za 60-70%.

Poznato je da rast polipa i njegova transformacija u rak traje oko 10 godina. Ovo je važno znati za odabir optimalnog intervala pri obavljanju endoskopskih pregleda debelog crijeva. Nema smisla provoditi ih prečesto prilikom preventivnih pregleda stanovništva, jer je proces rasta i maligne transformacije prilično spor. Kolonoskopija kao skrining test u općoj populaciji za osobe starije od 50 godina potrebna je svakih 10 godina.

Za korištenje dijagnostičkih mogućnosti, posebno pri izvođenju endoskopskih metoda, vrlo je važna pravilna priprema debelog crijeva za pregled. U suprotnom su moguće velike dijagnostičke greške. Trenutno se za kvalitetnu i sigurnu pripremu za endoskopske metode pregleda crijeva koristi lijek Endofalk, koji sadrži polietilen glikol (PEG 3350) i mješavinu soli.

Pojedince s visokim i umjerenim rizikom od razvoja kolorektalnog karcinoma treba češće i intenzivnije pregledavati nego osobe u općoj populaciji. Što se tiče kolorektalnog karcinoma, u grupu visokog rizika spadaju osobe koje imaju srodnike u prvom stepenu – oca, majku, brata ili sestru – koji su oboljeli od raka debelog crijeva. Ako se kod pacijenta otkrije kolorektalni karcinom, prvostepeni srodnici moraju se pregledati počevši od 40. godine života. Ako se karcinom debelog crijeva otkrije kod dva prvostepena srodnika mlađa od 50 godina, skrining počinje u dobi od 10 godina mlađeg od najmlađeg pacijenta u porodici (kolonoskopije se rade u intervalima od 3-5 godina).

Za prekancerozne bolesti nasljednog kolorektalnog karcinoma, dob u kojoj se počinje skrining je mlađa (na primjer, uz rizik od porodične adenomatozne polipoze - od 10-12 godina), a interval pregleda je svake 2 godine.

Ako se tokom sigmoidoskopije otkrije polip, kolonoskopija je indicirana nakon kratkog vremenskog intervala. Ovo je neophodno kako bi se isključili visoko ležeći sinkroni adenomi. Nakon uklanjanja identificiranog adenomatoznog polipa, indicirana je kontrolna kolonoskopija nakon 6 mjeseci, zatim nakon 1-2 godine. Nakon toga, ako je rezultat negativan, provodi se u intervalima od 5 godina.

Za nespecifične upalne bolesti crijeva indicirane su kontrolne kolonoskopije, višestruke biopsije i identifikacija područja displazije svake 1-2 godine.

Nakon hirurškog lečenja kolorektalnog karcinoma, slučajevi mogućih recidiva se javljaju u periodu od 5 godina (80% relapsa se primećuje tokom prve dve godine). Ovi pacijenti se podvrgavaju kolonoskopiji svake godine prve dvije godine, a nakon toga u intervalima od 2 godine.

Rak debelog crijeva- urgentan problem zbog visokog morbiditeta i značajnog mortaliteta pacijenata. Da biste riješili problem, potrebno je izvršiti niz zadataka. Prije svega, to je promocija zdravog načina života i pravilne ishrane, kao i identifikacija grupa pacijenata u riziku od razvoja CRC-a, široko uvođenje u praksu programa skrininga u rizičnim grupama i, shodno tome, rana dijagnoza rak.