Krvni bris bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom
Hronična mijeloična leukemija (CML) je maligna neoplazma hematopoetskog tkiva, praćena progresivnom proliferacijom nezrelih granulocita. Bolest u početku ima sporu prirodu, postupno prelazi u fazu egzacerbacije s teškim simptomima i stvaranjem sistemskih poremećaja. To je jedna od najopasnijih i najopasnijih bolesti.
CML je prvi rak kod kojeg je utvrđena veza između razvoja karcinogeneze i mutacije gena. Karakteristična anomalija se zasniva na translokaciji hromozoma 9 i 22, odnosno, delovi ovih hromozoma menjaju mesta, formirajući aberantni hromozom. Mutirani hromozom identifikovali su istraživači iz Filadelfije, pa je nazvan Philadelphia ili Ph hromozom.
Proučavanje Ph hromozoma i njegovog utjecaja omogućilo je razvoj novog lijeka za suzbijanje onkoloških procesa, zahvaljujući čemu se životni vijek pacijenata značajno povećao. Međutim, bolest je i dalje neizlječiva. Broj primarne CML dijagnostikuje se kod 1,5:100,000 populacije godišnje, vrhunac incidencije se javlja u dobi od 30-50 godina, 30% CML se otkriva kod osoba starijih od 60 godina, kod djece se bolest dijagnostikuje u manje od 5% slučajeva.
Razlozi razvoja
Pesticidi negativno utiču na hematopoezu
Bolest je nauci poznata od 1811. godine, ali do sada nisu utvrđeni faktori koji izazivaju mutaciju gena. Postoji niz razloga koji doprinose razvoju patologije:
- radioaktivno izlaganje, uključujući i tokom terapije zračenjem;
- kemoterapija drugih onkoloških bolesti;
- niz genetskih bolesti koje karakterizira hromozomska abnormalnost (na primjer, Downov sindrom);
- interakcija sa hemijskim jedinjenjima (naftni proizvodi, pesticidi).
Patogeneza kronične mijeloične leukemije
Patogeneza kronične mijeloične leukemije
BCR-ABL 1 hibridni gen, nastao kao rezultat translokacije hromozoma, proizvodi sintezu BCR-ABL proteina. Ovaj protein je tirozin kinaza, koja normalno doprinosi prijenosu signalnih impulsa za rast stanica. Tirozin kinaza stvorena mutacijom postaje aktivni faktor u proliferaciji ćelija, one počinju da se dele i šire nezavisno od faktora rasta. Dolazi do procesa stvaranja klonova mutirane ćelije.
Nekontrolisana dioba je praćena kršenjem apoptoze - programiranom smrću stanica. Također, hibridna tirozin kinaza potiskuje prirodne funkcije popravke u molekulima DNK, stvarajući preduslove za naknadne mutacije, što pogoršava patološki proces.
Proliferirajuće ćelije su nezrele, blastne prekursore punopravnih krvnih elemenata. Postupno, blast ćelije zamjenjuju funkcionalna crvena krvna zrnca, trombocite i leukocite. Abnormalnosti se dodaju drugim hromozomima, što pokreće ubrzani proces uništenja tijela u cjelini.
Faze hronične mijeloične leukemije
Blastna kriza je jedan od stadijuma mijeloične leukemije
- hronično -< 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
- Progresivna (akceleracija) - 15 - 29% blast ćelija. Ubrzani proces proliferacije nezrelih ćelija skraćuje srednji životni vijek na godinu dana. Razvija se trombocitopenija, povećava se broj leukocita i pojavljuju se znakovi rezistencije na terapiju. U ovoj fazi, patologija se otkriva u 10-12% pacijenata. Tumorske stanice počinju potiskivati zdrave, gube kontakt s mikrookruženjem i aktivno se kreću iz koštane srži u krvotok. Naknadne mutacije u hromozomima počinju da se javljaju.
- Blastna kriza - > 30% blast ćelija. Stadij karakterizira agresivna priroda mutiranih stanica, stanje pacijenta se naglo pogoršava. Dodatne anomalije kako u BCR-ABL genu tako iu genomu u cjelini izazivaju lanac patoloških reakcija koje se praktički ne mogu liječiti. U ovoj fazi mogu biti zahvaćena tkiva unutrašnjih organa, kože i sluzokože, mijeloične ćelije se transformišu u sarkom.
Simptomi i znaci
Hemoragijski sindrom
Znaci CML-a postaju uočljivi bliže uznapredovaloj fazi.
- Simptomi intoksikacije tumora: gubitak težine, umor, talasast porast temperature, svrab kože, mučnina, bol u zglobovima.
- Simptomi proliferacije tumora su povećana slezena i jetra, bol u lijevom hipohondrijumu, lezije na koži.
- Anemični sindrom - vrtoglavica, jako bljedilo, ubrzan rad srca, osećaj nedostatka vazduha.
- Hemoragijski sindrom - sklonost krvarenju sluzokože, osip u obliku crvenih tačaka, produženo krvarenje s manjim posjekotinama.
Dijagnoza bolesti
Jedna od metoda za dijagnosticiranje bolesti je rendgenski snimak
Dijagnoza CML-a uključuje:
- Početni pregled pacijenta sa proučavanjem anamneze, pritužbi, kao i ispitivanjem palpacijom veličine slezene i jetre.
- Opći test krvi otkriva broj i karakteristike krvnih stanica.
- Biohemijska analiza se vrši radi određivanja nivoa bilirubina, elektrolita, glukoze, LDH, AST, ALT.
- Histološki pregled koštane srži otkriva nakupine blast ćelija.
- Citogenetska analiza otkriva translokaciju hromozoma.
- U fazi 3, imunofenotipizacija se izvodi za identifikaciju blast ćelija.
- Metoda sekvenciranja gena se koristi za identifikaciju genskih mutacija.
- Radi se ultrazvučni pregled unutrašnjih organa, prvenstveno slezine i jetre.
- Dodatno se propisuje rendgen grudnog koša, EKG, ehokardiografija, ELISA za markere raznih bolesti, koagulogram i druge studije.
Tretman
Osnova liječenja su inhibitori tirozin kinaze
Terapija CML-a se trenutno zasniva na upotrebi inhibitora tirozin kinaze. Agens prve generacije imatinib blokira aktivnost hibridne tirozin kinaze, penetrirajući u „džep“ BCR-ABL proteina. Stvaranje imatiniba napravilo je iskorak u liječenju CML-a zbog njegove efikasnosti. Međutim, pacijenti često razvijaju otpornost na lijek, što je dovelo do stvaranja inhibitora druge generacije. Kombinacija sa drugim metodama lečenja omogućava postizanje visokog nivoa poboljšanja kvaliteta i očekivanog životnog veka.
Izbor lijeka i doza određuju se u zavisnosti od stadijuma CML-a i rizika od nuspojava. Tipično, liječenje počinje imatinibom u dozi od 400 mg/dan u početnoj fazi, 600 mg/dan u narednim fazama, a zatim se doza može povećati ili smanjiti. Različite aberacije u genima uzrokuju nisku osjetljivost na lijekove, pa pacijent može mijenjati jedan inhibitor drugim.
Transplantacija koštane srži
Terapija interferonima se obično propisuje u 1. stadijumu CML-a, jer u kasnijim fazama nije efikasna.
Za smanjenje tumorske mase i ako liječenje inhibitorima ne uspije, provodi se kemoterapija. U fazi blastne krize, polikemoterapija se koristi slično liječenju akutne leukemije.
Radioterapija se može propisati u slučajevima teške splenomegalije. Ako postoji rizik od rupture slezene, radi se splenektomija.
Danas se nastavlja istraživanje kako bi se stvorio još napredniji lijek. Ruski naučnici, uz pomoć Fondacije Skolkovo, sprovode klinička ispitivanja inhibitora treće generacije, koji bi po svojoj efikasnosti trebalo da nadmaši prethodne.
Prevencija i prognoza
Prognozu bolesti određuje ljekar
Uzrok nastanka CML-a nije utvrđen, pa prevencija uključuje mjere za izbjegavanje kontakta s kancerogenim tvarima i izlaganje radioaktivnom zračenju.
Prognoza je određena stadijumom i težinom bolesti. Jedan od prognostičkih modela (Kantarjian H.M.) uključuje faktore:
- poodmakloj dobi pacijenta pri postavljanju dijagnoze;
- koncentracija blastnih ćelija u krvi ≥ 3%, u koštanoj srži ≥ 5%;
- koncentracija bazofila ≥ 7%;
- koncentracija trombocita ≥ 700*10 9/l;
- teška splenomegalija.
Ovaj model je dizajniran za početnu fazu CML-a, ako su prisutna ≥ 3 znaka, prognoza je nepovoljna, naredne faze se smatraju „uvijek nepovoljnim“. Međutim, svaki slučaj CML-a je individualan kod pacijenata sa očekivanim životnim vekom većim od 30 godina. U prosjeku, uz pravovremeno liječenje inhibitorima tirozin kinaze, 70-80% pacijenata živi više od 10 godina. Kada bolest pređe u progresivnu fazu, stopa preživljavanja se smanjuje za 3-4 puta uz blastnu krizu, i dalje je do 6 mjeseci.
Hronična mijeloična leukemija- tumorska bolest krvi. Odlikuje se nekontrolisanim rastom i reprodukcijom svih krvnih zametnih ćelija, dok mlade maligne ćelije mogu sazrevati u zrele forme.
Hronična mijeloična leukemija (sinonim – hronična mijeloična leukemija) – tumorska bolest krvi. Njegov razvoj povezan je s promjenama na jednom od kromosoma i izgledom himerni (“sašiven” iz različitih fragmenata) gen koji remeti hematopoezu u crvenoj koštanoj srži.
Tokom hronične mijeloične leukemije, u krvi se povećava sadržaj posebne vrste leukocita - granulociti . Formiraju se u crvenoj koštanoj srži u ogromnim količinama i ulaze u krvotok bez vremena da potpuno sazriju. Istovremeno se smanjuje sadržaj svih drugih vrsta leukocita.
Neke činjenice o prevalenci kronične mijeloične leukemije:
- Svaka peta tumorska bolest krvi je kronična mijeloična leukemija.
- Među svim tumorima krvi, hronična mijeloična leukemija zauzima 3. mesto u Severnoj Americi i Evropi, a 2. u Japanu.
- Svake godine, hronična mijeloična leukemija se javlja kod 1 od 100.000 ljudi širom sveta.
- Tokom proteklih 50 godina, prevalencija bolesti se nije promijenila.
- Najčešće se bolest otkriva kod ljudi u dobi od 30-40 godina.
- Muškarci i žene obolijevaju približno jednakom učestalošću.
Uzroci kronične mijeloične leukemije
Uzroci kromosomskih abnormalnosti koje dovode do kronične mijeloične leukemije još uvijek nisu dobro shvaćeni.Vjeruje se da su sljedeći faktori relevantni:
Kao rezultat raspada hromozoma, u stanicama crvene koštane srži pojavljuje se molekula DNK s novom strukturom. Formira se klon malignih ćelija, koje postepeno istiskuju sve ostale i zauzimaju najveći deo crvene koštane srži. Opaki gen pruža tri glavna efekta:
- Ćelije se nekontrolisano razmnožavaju, poput ćelija raka.
- Mehanizmi prirodne smrti prestaju da rade za ove ćelije.
Faze hronične mijeloične leukemije
- Hronična faza. Većina pacijenata koji se obraćaju ljekaru su u ovoj fazi (oko 85%). Prosječno trajanje je 3 – 4 godine (u zavisnosti od toga koliko je pravovremeno i pravilno započeto liječenje). Ovo je faza relativne stabilnosti. Pacijent je zabrinut zbog minimalnih simptoma na koje možda ne obraća pažnju. Ponekad doktori slučajno otkriju hroničnu fazu mijeloične leukemije, tokom opšteg testa krvi.
- Faza ubrzanja. U ovoj fazi se aktivira patološki proces. Broj nezrelih bijelih krvnih stanica u krvi počinje naglo rasti. Faza akceleracije je takoreći prelazna iz kronične u posljednju, treću.
- Terminalna faza. Završna faza bolesti. Javlja se kada se promjene u hromozomima povećaju. Crvena koštana srž je gotovo u potpunosti zamijenjena malignim stanicama. U terminalnoj fazi pacijent umire.
Manifestacije hronične mijeloične leukemije
Simptomi hronične faze:
Manje uobičajeni simptomi kronične faze mijeloične leukemije
:- Znakovi povezani s oštećenjem funkcije trombocita i bijelih krvnih stanica : razna krvarenja ili, naprotiv, stvaranje krvnih ugrušaka.
- Znakovi povezani s povećanjem broja trombocita i, kao rezultat, povećanim zgrušavanjem krvi : poremećaji cirkulacije u mozgu (glavobolja, vrtoglavica, smanjeno pamćenje, pažnja, itd.), infarkt miokarda, zamagljen vid, otežano disanje.
Simptomi faze akceleracije
Tokom faze ubrzanja, znaci hroničnog stadijuma se povećavaju. Ponekad se upravo u to vrijeme pojavljuju prvi znaci bolesti, koji primoravaju pacijenta da prvi put posjeti liječnika.Simptomi terminalnog stadijuma hronične mijeloične leukemije:
- Oštra slabost , značajno pogoršanje opšteg zdravlja.
- Dugotrajni bolovi u zglobovima i kostima . Ponekad mogu biti veoma jaki. To je zbog proliferacije malignog tkiva u crvenoj koštanoj srži.
- Jako znojenje .
- Periodični bezrazložni porast temperature do 38 - 39⁰C, pri čemu se javlja jaka zimica.
- Gubitak težine .
- Pojačano krvarenje , pojava krvarenja ispod kože. Ovi simptomi nastaju kao rezultat smanjenja broja trombocita i smanjenog zgrušavanja krvi.
- Brzo povećanje veličine slezene : želudac se povećava u veličini, pojavljuje se osjećaj težine i bola. To se događa zbog rasta tumorskog tkiva u slezeni.
Dijagnoza bolesti
Kojem lekaru treba da se obratite ako imate simptome hronične mijeloične leukemije?
Hematolog liječi krvne bolesti tumorske prirode. Mnogi pacijenti se u početku obraćaju liječniku opće prakse, koji ih potom upućuje hematologu na konsultacije.
Pregled u ordinaciji
Zakazivanje u ordinaciji hematologa obavlja se na sljedeći način:- Ispitivanje pacijenta . Doktor pojašnjava pacijentove pritužbe, pojašnjava vrijeme njihovog nastanka i postavlja druga neophodna pitanja.
- Opipavanje limfnih čvorova : submandibularni, cervikalni, aksilarni, supraklavikularni i subklavijski, lakat, ingvinalni, poplitealni.
- Osjećaj stomaka za određivanje povećanja jetre i slezene. Jetra se opipa ispod desnog rebra dok leži na leđima. Slezena je na lijevoj strani abdomena.
Kada lekar može posumnjati da pacijent ima hroničnu mijeloidnu leukemiju?
Simptomi kronične mijeloične leukemije, posebno u početnim fazama, su nespecifični – mogu se javiti i kod mnogih drugih bolesti. Stoga liječnik ne može postaviti dijagnozu samo na osnovu pregleda i pritužbi pacijenta. Tipično, sumnja se javlja na osnovu jedne od dvije studije:- Opća analiza krvi . Sadrži povećan broj leukocita i veliki broj njihovih nezrelih oblika.
- Ultrazvuk abdomena . Otkriva se povećanje veličine slezene.
Kako se radi kompletan pregled ako se sumnja na hroničnu mijeloidnu leukemiju??
| Naziv studija | Opis | Šta otkriva? |
| Opća analiza krvi | Rutinski klinički pregled obavlja se ako se sumnja na bilo koju bolest. Opći test krvi pomaže u određivanju ukupnog sadržaja leukocita, njihovih pojedinačnih vrsta i nezrelih oblika. Krv za analizu uzima se ujutro iz prsta ili vene.
| Rezultat zavisi od faze bolesti. Hronična faza:
|
| Punkcija i biopsija crvene koštane srži | Crvena koštana srž je glavni hematopoetski organ kod ljudi, koji se nalazi u kostima. Prilikom pregleda, pomoću posebne igle se dobije mali fragment koji se šalje u laboratorij na ispitivanje pod mikroskopom. Provođenje procedure:
| U crvenoj koštanoj srži nalazi se približno ista slika kao u općem testu krvi: naglo povećanje broja prekursora stanica koje stvaraju leukocite.
|
| Citokemijska studija | Kada se uzorcima krvi i crvene koštane srži dodaju posebne boje, određene tvari mogu reagirati s njima. Ovo je osnova za citokemijsko ispitivanje. Pomaže u uspostavljanju aktivnosti određenih enzima i služi za potvrđivanje dijagnoze kronične mijeloične leukemije, pomažući je razlikovati od drugih vrsta leukemije. | Kod kronične mijeloične leukemije, citokemijska studija otkriva smanjenje aktivnosti posebnog enzima u granulocitima - alkalne fosfataze
. |
| Hemija krvi | Kod kronične mijeloične leukemije mijenja se sadržaj određenih tvari u krvi, što je indirektan dijagnostički znak. Krv se za analizu uzima iz vene na prazan želudac, obično ujutro.
| Supstance čiji je sadržaj u krvi povećan kod hronične mijeloične leukemije:
|
| Citogenetska studija | Tokom citogenetske studije proučava se čitav genom (skup hromozoma i gena) osobe. Za istraživanje se koristi krv koja se iz vene uzima u epruvetu i šalje u laboratorij. Rezultat je obično gotov za 20-30 dana. Laboratorija koristi posebne moderne testove, tokom kojih se identifikuju različiti dijelovi molekula DNK.
| Kod kronične mijeloične leukemije, citogenetska studija otkriva hromozomski poremećaj, tzv. Philadelphia hromozom
. U ćelijama pacijenata hromozom br. 22 je skraćen. Izgubljeni dio se dodaje hromozomu br. 9. Zauzvrat, fragment hromozoma br. 9 pridružuje se hromozomu br. 22. Dolazi do svojevrsne razmjene, zbog koje geni počinju da rade pogrešno. Rezultat je mijeloična leukemija. Otkrivene su i druge patološke promjene na hromozomu br. 22. Po njihovoj prirodi može se djelimično suditi o prognozi bolesti. |
| Ultrazvuk trbušnih organa. | Ultrazvuk se koristi kod pacijenata sa mijeloidnom leukemijom za otkrivanje povećanja jetre i slezene. Ultrazvuk pomaže razlikovati leukemiju od drugih bolesti. |  |
Laboratorijski indikatori
Opća analiza krvi- leukociti: značajno povećan sa 30,0 10 9 /l na 300,0-500,0 10 9 /l
- Pomak formule leukocita ulijevo: dominiraju mladi oblici leukocita (promijelociti, mijelociti, metamijelociti, blastne ćelije)
- bazofili: povećan iznos od 1% ili više
- eozinofili: povećan nivo, više od 5%
- Trombociti: normalni ili povećani
- Alkalna fosfataza leukocita je smanjena ili odsutna.
- Genetski test krvi otkriva abnormalni hromozom (filadelfijski hromozom).
Simptomi
Manifestacija simptoma zavisi od faze bolesti.faza I (hronična)
- Dugo vremena bez simptoma (od 3 mjeseca do 2 godine)
- Težina u lijevom hipohondrijumu (zbog povećane slezine; što je veći nivo leukocita, to je veća njegova veličina).
- Slabost
- Smanjene performanse
- Znojenje
- Gubitak težine
- infarkt slezene - akutni bol u lijevom hipohondrijumu, temperatura 37,5 -38,5 °C, ponekad mučnina i povraćanje, dodirivanje slezene je bolno.
- Prijapizam je bolna, pretjerano produžena erekcija.
Ovi simptomi su predznaci ozbiljnog stanja (blastna kriza) i pojavljuju se 6-12 mjeseci prije njegovog početka.
- Efikasnost lijekova (citostatika) se smanjuje
- Razvija se anemija
- Povećava se procenat blast ćelija u krvi
- Opće stanje se pogoršava
- Slezena se povećava
- Simptomi odgovaraju kliničkoj slici akutne leukemije ( vidi Akutna limfocitna lejoza).
Kako se leči mijeloična leukemija?
Cilj tretmana smanjuju rast tumorskih stanica i smanjuju veličinu slezene.Liječenje bolesti treba započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze. Prognoza u velikoj mjeri ovisi o kvaliteti i pravovremenosti terapije.
Liječenje uključuje različite metode: kemoterapiju, zračenje, uklanjanje slezene, transplantaciju koštane srži.
Liječenje lijekovima
Hemoterapija- Klasični lijekovi: Myelosan (Mileran, Busulfan), Hydroxyurea (Hydrea, Litalir), Cytosar, 6-mercaptopurni, alfa-interferon.
- Novi lijekovi: Gleevec, Sprycel.
| Ime | Opis |
Hidroksiurea lijekovi:
| Kako lijek djeluje: Hidroksiurea je hemijsko jedinjenje koje može inhibirati sintezu molekula DNK u tumorskim ćelijama. Kada mogu imenovati: Kod kronične mijeloične leukemije, praćene značajnim povećanjem broja leukocita u krvi. Kako propisati: Lijek se oslobađa u obliku kapsula. Lekar ih propisuje pacijentu u skladu sa odabranim režimom doziranja. Moguće nuspojave:
|
| Gleevec (imatinib mesilat) | Kako lijek djeluje: Lijek suzbija rast tumorskih stanica i pospješuje proces njihove prirodne smrti. Kada mogu prepisati:
Lijek je dostupan u obliku tableta. Režim upotrebe i doziranje bira ljekar koji prisustvuje. Moguće nuspojave: Nuspojave lijeka je teško procijeniti, jer pacijenti koji ga uzimaju obično već imaju teške poremećaje u različitim organima. Prema statistikama, lijek se mora prekinuti zbog komplikacija prilično rijetko:
|
| Interferon-alfa | Kako lijek djeluje: Interferon-alfa povećava imunološku snagu organizma i potiskuje rast ćelija raka. Kada se propisuje?: Interferon-alfa se obično koristi za dugotrajnu terapiju održavanja nakon što se broj bijelih krvnih stanica vrati na normalu. Kako propisati: Lijek se koristi u obliku otopina za injekcije, apliciranih intramuskularno. Moguće nuspojave: Interferon ima prilično veliki broj nuspojava, a to je povezano s određenim poteškoćama u njegovoj upotrebi. Pravilnim propisivanjem lijeka i stalnim praćenjem stanja pacijenta, rizik od neželjenih efekata se može svesti na minimum:
|
Transplantacija koštane srži
Transplantacija koštane srži omogućava pacijentima s kroničnom mijeloidnom leukemijom da se potpuno oporave. Efikasnost transplantacije je veća u hroničnoj fazi bolesti, u ostalim fazama znatno niža. Transplantacija crvene koštane srži je najefikasniji tretman za hroničnu mijeloičnu leukemiju. Više od polovine transplantiranih pacijenata doživljava trajno poboljšanje tokom 5 godina ili duže.
Najčešće do oporavka dolazi kada se crvena koštana srž transplantira pacijentu mlađem od 50 godina u hroničnoj fazi bolesti.
Faze transplantacije crvene koštane srži:
- Pronalaženje i priprema donatora. Najbolji donor matičnih ćelija crvene koštane srži je bliski srodnik pacijenta: blizanac, brat, sestra. Ako nema bliskih rođaka ili nisu podobni, traže donora. Provodi se niz testova kako bi se osiguralo da će se donatorski materijal ukorijeniti u tijelu pacijenta. Danas su razvijene zemlje stvorile velike banke donatora koje sadrže desetine hiljada uzoraka donatora. Ovo daje priliku da se brzo pronađu odgovarajuće matične ćelije.
- Priprema pacijenta. Obično ova faza traje od jedne sedmice do 10 dana. Radioterapija i kemoterapija se provode kako bi se uništio što veći broj tumorskih stanica i spriječilo odbacivanje ćelija donora.
- Prava transplantacija crvene koštane srži. Postupak je sličan transfuziji krvi. U venu pacijenta se ubacuje kateter kroz koji se matične ćelije ubrizgavaju u krv. Neko vrijeme cirkuliraju u krvotoku, a zatim se talože u koštanoj srži, tamo se ukorijene i počinju djelovati. Kako bi spriječio odbacivanje donorskog materijala, liječnik propisuje protuupalne i antialergijske lijekove.
- Smanjen imunitet. Donorske stanice crvene koštane srži ne mogu se ukorijeniti i odmah počnu funkcionirati. Za to je potrebno vrijeme, obično 2-4 sedmice. Tokom ovog perioda, imunitet pacijenta je znatno smanjen. Smešten je u bolnicu, potpuno zaštićen od kontakta sa infekcijama, i propisani su mu antibiotici i antifungalna sredstva. Ovaj period je jedan od najtežih. Tjelesna temperatura značajno raste, u tijelu se mogu aktivirati kronične infekcije.
- Ugrađivanje donorskih matičnih ćelija. Zdravlje pacijenta počinje da se poboljšava.
- Oporavak. Tokom nekoliko mjeseci ili godina, funkcija crvene koštane srži nastavlja se oporavljati. Postepeno se pacijent oporavlja i vraća mu se radna sposobnost. Ali i dalje mora biti pod nadzorom ljekara. Ponekad novi imunitet ne može da se nosi sa nekim infekcijama, u tom slučaju se vakcinacija vrši oko godinu dana nakon transplantacije koštane srži.
Terapija zračenjem
Provodi se u slučajevima bez efekta od kemoterapije i u slučaju povećanja slezine nakon uzimanja lijekova (citostatika). Metoda izbora za nastanak lokalnog tumora (granulocitni sarkom). U kojoj fazi bolesti se koristi radioterapija?
Radioterapija se koristi u uznapredovaloj fazi kronične mijeloične leukemije koju karakteriziraju sljedeći simptomi:
- Značajna proliferacija tumorskog tkiva u crvenoj koštanoj srži.
- Rast tumorskih ćelija u cjevaste kosti 2 .
- Ozbiljno povećanje jetre i slezene.
Koristi se gama terapija - zračenje područja slezene gama zracima. Glavni zadatak je uništiti ili zaustaviti rast malignih tumorskih stanica. Dozu zračenja i režim zračenja određuje liječnik.
Uklanjanje slezene (splenektomija)
Uklanjanje slezene se rijetko koristi za ograničene indikacije (infarkt slezene, trombocitopenija, jaka nelagoda u abdomenu).Operacija se obično izvodi u terminalnoj fazi bolesti. Zajedno sa slezinom, veliki broj tumorskih ćelija se uklanja iz organizma, čime se olakšava tok bolesti. Nakon operacije, efikasnost terapije lijekovima se obično povećava.
Koje su glavne indikacije za operaciju?
- Ruptura slezene.
- Opasnost od rupture slezene.
- Značajno povećanje veličine organa, što dovodi do teške nelagode.
Pročišćavanje krvi od viška leukocita (leukafereza)
S razvojem blastne krize, liječenje će biti isto kao i za akutnu leukemiju (vidi akutna limfocitna leukemija).
Leukocitafereza - postupak tretmana koji liči na plazmafereza (prečišćavanje krvi). Od pacijenta se uzima određena količina krvi i prolazi kroz centrifugu u kojoj se pročišćava od tumorskih ćelija.
U kojoj fazi bolesti se radi leukocitafereza?
Kao i terapija zračenjem, leukocitafereza se izvodi u uznapredovaloj fazi mijeloične leukemije. Često se koristi u slučajevima kada nema efekta od upotrebe lijekova. Ponekad leukocitafereza nadopunjuje terapiju lijekovima.
Mnogo je dijagnoza čija imena malo znače običnim građanima. Jedna takva bolest je hronična mijeloična leukemija. Recenzije pacijenata s ovom bolešću ipak mogu privući pažnju, jer ova bolest ne samo da može uzrokovati značajnu štetu zdravlju, već i dovesti do smrtnog ishoda.
Suština bolesti
Ako čujete dijagnozu kao što je "hronična mijeloična leukemija", onda je važno shvatiti da je riječ o ozbiljnoj tumorskoj bolesti hematopoetskog sistema, koja pogađa hematopoetske matične ćelije koštane srži. Može se svrstati u grupu leukemija, koje karakteriziraju velike formacije granulocita u krvi.
Na samom početku svog razvoja, mijeloidna leukemija se manifestuje povećanjem broja leukocita, koji dostiže skoro 20.000/μl. Štaviše, u progresivnoj fazi ova brojka se mijenja na 400.000/μl. Vrijedi napomenuti činjenicu da i hemogram i mijelogram pokazuju prevlast stanica različitog stupnja zrelosti. Govorimo o promijelocitima, metamijelocitima, trakama i mijelocitima. U slučaju razvoja mijeloične leukemije otkrivaju se promjene na 21. i 22. hromozomu.
Ova bolest u većini slučajeva dovodi do primjetnog povećanja sadržaja bazofila i eozinofila u krvi. Ova činjenica je dokaz da imamo posla sa teškim oblikom bolesti. Kod pacijenata koji boluju od takve onkološke bolesti razvija se splenomegalija, a u koštanoj srži i krvi se bilježi veliki broj mijeloblasta.
Kako bolest počinje?
Patogeneza kronične mijeloične leukemije je prilično zanimljiva. U početku se somatska mutacija pluripotentne krvotvorne matične stanice može identificirati kao okidač za razvoj ove bolesti. Glavnu ulogu u procesu mutacije igra unakrsna translokacija hromozomskog materijala između 22. i 9. hromozoma. U tom slučaju se formira Ph hromozom.
Postoje slučajevi (ne više od 5%) kada se Ph hromozom ne može otkriti tokom standardne citogenetske studije. Iako molekularna genetska istraživanja otkrivaju onkogen.
Hronična mijeloična leukemija može se razviti i zbog izlaganja raznim hemijskim jedinjenjima i zračenju. Najčešće se ova bolest dijagnosticira u odrasloj dobi, izuzetno rijetko kod adolescenata i djece. Što se tiče spola, ova vrsta tumora se s jednakom učestalošću bilježi i kod muškaraca i žena u dobi od 40 do 70 godina.
Unatoč svim iskustvima liječnika, etiologija razvoja mijeloične leukemije još uvijek nije potpuno jasna. Stručnjaci sugeriraju da se akutna i kronična mijeloična leukemija razvija zbog poremećaja hromozomskog aparata, koji je, pak, uzrokovan utjecajem mutagena ili nasljednih faktora.
Govoreći o dejstvu hemijskih mutagena, vredi obratiti pažnju na činjenicu da je zabeleženo dosta slučajeva da se kod ljudi koji su bili izloženi benzenu ili korišćenju citostatika (Mustargen, Imuran, Sarcozoline, Leukeran, itd.) razvijala mijeloična leukemija . .
Hronična mijeloična leukemija: faze
Uz dijagnozu kao što je "mijeloična leukemija", razlikuju se tri faze razvoja ove bolesti:
Inicijal. Karakterizira ga povećana slezena i stabilno povećanje leukocita u krvi. Stanje pacijenta razmatra se dinamički, bez primjene radikalnih mjera liječenja. Bolest se, u pravilu, dijagnosticira već u fazi totalne generalizacije tumora u koštanoj srži. Istovremeno, u slezeni, au nekim slučajevima iu jetri, uočava se ekstenzivna proliferacija tumorskih ćelija, što je karakteristično za uznapredovali stadijum.
Prošireno. Klinički znakovi u ovoj fazi počinju dominirati, a pacijentu se propisuje liječenje korištenjem specifičnih lijekova. U ovoj fazi raste mijeloidno tkivo u koštanoj srži, jetri i slezeni, a masnoća u ravnim kostima se praktično potpuno zamjenjuje. Takođe postoji oštra prevlast granulocitne linije i trolinijske proliferacije. Vrijedi napomenuti da su u uznapredovaloj fazi limfni čvorovi izuzetno rijetko zahvaćeni leukemijskim procesom. U nekim slučajevima, mijelofibroza se može razviti u koštanoj srži. Postoji mogućnost razvoja pneumoskleroze. Što se tiče infiltracije jetre tumorskim ćelijama, ona je u većini slučajeva dosta izražena.
Terminal. U ovoj fazi bolesti napreduju trombocitopenija i anemija. Manifestacije raznih komplikacija (infekcija, krvarenje, itd.) postaju očigledne. Često se opaža razvoj drugog tumora iz nezrelih matičnih ćelija.
Koji životni vek treba da očekujete?
Ako govorimo o osobama koje su se suočile s kroničnom mijeloidnom leukemijom, vrijedi napomenuti da su moderne metode liječenja značajno povećale šanse takvih pacijenata za relativno dug život. Zbog činjenice da su napravljena otkrića u oblasti patogenetskih mehanizama razvoja bolesti, koja su omogućila razvoj lijekova koji mogu djelovati na mutirani gen, s dijagnozom kao što je kronična mijeloična leukemija, očekivani životni vijek oboljelih može biti 30-40 godina od trenutka kada je bolest dijagnostikovana. Ali to je moguće pod uslovom da je tumor bio benigni (sporo povećanje limfnih čvorova).
U slučaju razvoja progresivne ili klasične forme, prosjek je 6 do 8 godina od trenutka kada je bolest dijagnostikovana. Ali u svakom pojedinačnom slučaju, na broj godina koje pacijent može da uživa značajno utiču mere koje se preduzimaju tokom procesa lečenja, kao i oblik bolesti.
U prosjeku, prema statistikama, do 10% pacijenata umre u prve dvije godine nakon otkrivanja bolesti i 20% u narednim godinama. Mnogi pacijenti sa mijeloidnom leukemijom umiru u roku od 4 godine nakon postavljanja dijagnoze.
Klinička slika
Razvoj bolesti poput kronične mijeloične leukemije dolazi postepeno. U početku pacijent osjeća pogoršanje općeg zdravlja, umor, slabost, au nekim slučajevima i umjerenu bol u lijevom hipohondrijumu. Nakon studije često se bilježi povećana slezena, a krvni test otkriva značajnu neutrofilnu leukocitozu, koju karakterizira pomak u broju leukocita ulijevo zbog djelovanja mijelocita s povećanim sadržajem bazofila, eozinofila i trombocita. Kada dođe vrijeme za potpunu sliku bolesti, pacijenti doživljavaju gubitak radne sposobnosti zbog poremećaja spavanja, znojenja, stalnog povećanja opšte slabosti, značajnog porasta temperature, bolova u slezeni i kostima. Takođe dolazi do gubitka težine i apetita. U ovoj fazi bolesti slezina i jetra su značajno uvećane.
Istovremeno, kronična mijeloična leukemija, čiji se simptomi razlikuju ovisno o fazi razvoja bolesti, već u početnoj fazi dovodi do prevlasti eozinofila, granularnih leukocita i bazofila u koštanoj srži. Ovaj rast nastaje zbog smanjenja drugih leukocita, normoblasta i crvenih krvnih zrnaca. Ako se proces bolesti počne pogoršavati, značajno se povećava broj nezrelih mijeloblasta i granulocita, a počinju se pojavljivati hemocitoblasti.
Blastna kriza kod kronične mijeloične leukemije dovodi do totalne metaplazije. U ovom slučaju postoji visoka temperatura, tokom koje nema znakova infekcije. Razvija se hemoragični sindrom (crevno, maternično, mukozno krvarenje i dr.), leukemidi u koži, osalgija, povećanje limfnih čvorova, potpuna rezistencija na terapiju citostaticima i infektivne komplikacije.
Ako nije bilo moguće značajno utjecati na tok bolesti (ili takvi pokušaji uopće nisu činjeni), tada će se stanje bolesnika progresivno pogoršavati, a pojavit će se trombocitopenija (pojave hemoragijske dijateze se osjećaju) i teška. anemija. Zbog činjenice da veličina jetre i slezene brzo raste, primjetno se povećava volumen trbuha, stanje dijafragme postaje visoko, trbušni organi su komprimirani, a kao posljedica ovih faktora dolazi do disanja. pluća počinje da se smanjuje. Štaviše, položaj srca se menja.
Kada se kronična mijeloična leukemija razvije do ove razine, pojavljuju se vrtoglavica, otežano disanje, lupanje srca i glavobolja na pozadini izražene anemije.
Monocitna kriza kod mijeloične leukemije
Što se tiče monocitne krize, treba napomenuti da je to prilično rijetka pojava, tokom koje se pojavljuju i rastu u koštanoj srži i krvi mladi, atipični i zreli monociti. Zbog činjenice da su barijere koštane srži razbijene, u terminalnoj fazi bolesti u krvi se pojavljuju fragmenti jezgara megakariocita. Jedan od najvažnijih elemenata terminalnog stadijuma monocitne krize je inhibicija normalne hematopoeze (bez obzira na morfološku sliku). Proces bolesti se pogoršava razvojem trombocitopenije, anemije i granulocitopenije.
Kod nekih pacijenata može se primijetiti brzo povećanje slezene.
Dijagnostika
Činjenicu progresije bolesti poput kronične mijeloične leukemije, čija prognoza može biti prilično mračna, utvrđuje se cijelim kompleksom kliničkih podataka i specifičnih promjena u procesu hematopoeze. U tom slučaju se moraju uzeti u obzir histološke studije, histogrami i mijelogrami. Ako klinička i hematološka slika ne izgleda dovoljno jasno i nema dovoljno podataka za pouzdanu dijagnozu, tada se liječnici fokusiraju na otkrivanje Ph kromosoma u monocitima, megakariocitima, eritrocitima i granulocitima koštane srži.
U nekim slučajevima potrebno je razlikovati kroničnu mijeloidnu leukemiju. Dijagnoza, koja se može definirati kao diferencijalna, usmjerena je na identifikaciju tipične slike bolesti s hiperleukocitozom i splenomegalijom. Ako je opcija atipična, tada se radi histološki pregled punktata slezene, kao i mijelogramska studija.
Određene poteškoće se mogu uočiti kada se pacijenti primaju u bolnicu u stanju blastne krize, čiji su simptomi vrlo slični mijeloidnoj leukemiji. U takvoj situaciji značajno pomažu podaci iz detaljno prikupljene anamneze, citokemijskih i citogenetskih studija. Često se kronična mijeloična leukemija mora razlikovati od osteomijelofibroze, kod koje se može uočiti intenzivna mijeloična metaplazija u limfnim čvorovima, slezeni, jetri, kao i značajna splenomegalija.
Postoje situacije, i nisu neuobičajene, kada analiza krvi pomaže u identifikaciji kronične mijeloične leukemije kod pacijenata koji su prošli rutinski pregled (u nedostatku pritužbi i asimptomatske bolesti).
Difuzna mijeloskleroza se može isključiti rendgenskim pregledom kostiju, koji otkriva višestruka područja skleroze u ravnim kostima. Još jedna bolest koju, iako rijetka, ipak treba razlikovati od mijeloične leukemije, je hemoragijska trombocitemija. Može se karakterizirati leukocitozom sa pomakom ulijevo i povećanjem slezene.
Laboratorijski testovi za dijagnozu mijeloične leukemije
Kako bi se precizno utvrdilo stanje pacijenta ako se sumnja na kroničnu mijeloidnu leukemiju, krvni test se može obaviti u nekoliko smjerova:
Hemija krvi. Koristi se za identifikaciju poremećaja u jetri i bubrezima koji su posljedica primjene određenih citostatika ili su izazvani širenjem ćelija leukemije.
- Klinički test krvi (potpun). Neophodan za mjerenje nivoa različitih ćelija: trombocita, leukocita i crvenih krvnih zrnaca. Kod većine pacijenata koji su se suočili s bolešću kao što je kronična mijeloična leukemija, analiza otkriva veliki broj nezrelih bijelih stanica. Ponekad se može javiti nizak broj trombocita ili crvenih krvnih zrnaca. Ovakvi rezultati nisu osnova za utvrđivanje leukemije bez dodatnog testa koji ima za cilj pregled koštane srži.
Pregled koštane srži i uzoraka krvi pod mikroskopom od strane patologa. U ovom slučaju se proučava oblik i veličina ćelija. Nezrele ćelije se identifikuju kao blasti ili mijeloblasti. Broj hematopoetskih ćelija u koštanoj srži se takođe broji. Izraz "ćelijnost" je primjenjiv na ovaj proces. Kod osoba s kroničnom mijelogenom leukemijom, koštana srž je sklona hipercelularnoj (velike koncentracije hematopoetskih stanica i visok sadržaj malignih stanica).
Tretman
Za bolest kao što je kronična mijeloična leukemija, liječenje se određuje ovisno o stupnju razvoja tumorskih stanica. Ako je riječ o blagim kliničkim i hematološkim manifestacijama u kroničnom stadijumu bolesti, tada kao relevantne terapijske mjere treba smatrati hranljivu ishranu obogaćenu vitaminima, redovno praćenje i restorativnu terapiju. Interferon može blagotvorno uticati na tok bolesti.
Ako se razvije leukocitoza, lekari propisuju Myelosan (2-4 mg/dan). Ako morate da se nosite sa većom leukocitozom, tada se doza Myelosana može povećati na 6 ili čak 8 mg/dan. Trebali biste očekivati manifestaciju citopenijskog efekta ne ranije od 10 dana nakon prve doze lijeka. Smanjenje veličine slezene i citopenični efekat javlja se u prosjeku tokom 3-6. tjedna liječenja, ako je ukupna doza lijeka bila od 200 do 300 mg. Dalja terapija uključuje uzimanje 2-4 mg Myelosana jednom sedmično, koji u ovoj fazi ima potporni efekat. Ako se pojave prvi znaci egzacerbacije, provodi se mijelosanoterapija.
Moguće je koristiti tehniku kao što je terapija zračenjem, ali samo kada se splenomegalija identificira kao glavni klinički simptom. Za liječenje pacijenata čija je bolest u progresivnom stadijumu relevantna je poli- i monokemoterapija. Ako se zabilježi značajna leukocitoza, ako djelovanje Myelosana nije dovoljno efikasno, propisuje se Myelobromol (125-250 mg dnevno). Istovremeno se provodi striktno praćenje parametara periferne krvi.
Ako se razvije značajna splenomegalija, propisuje se Dopan (jednokratna doza 6-10 g/dan). Pacijenti uzimaju lijek jednom u trajanju od 4-10 dana. Intervali između doza određuju se u zavisnosti od stepena i brzine smanjenja broja leukocita, kao i veličine slezene. Čim pad leukocita dostigne prihvatljivu razinu, primjena Dopana se prekida.
Ako pacijent razvije rezistenciju na Dopan, Myelosan, terapiju zračenjem i Myelobromol, za liječenje se propisuje heksafosfamid. U cilju efikasnog uticaja na tok bolesti u progresivnom stadijumu koriste se CVAMP i AVAMP programi.
Ako se kod bolesti poput kronične mijeloične leukemije razvije rezistencija na terapiju citostaticima, liječenje u fazi progresije bit će usmjereno na primjenu leukocitofereze u kombinaciji sa specifičnim režimom polikemoterapije. Kao hitna indikacija za leukocitoferezu mogu se identificirati klinički znaci zastoja u krvnim žilama mozga (osjećaj težine u glavi, smanjen sluh, glavobolja), koji su uzrokovani hipertrombocitozom i hiperleukocitozom.
Ako se otkrije blastna kriza, različiti programi kemoterapije koji se koriste za leukemiju mogu se smatrati relevantnim. Indikacije za transfuziju crvenih krvnih zrnaca, koncentrata trombocita i antibakterijsku terapiju su infektivne komplikacije, razvoj anemije i trombocitopenična krvarenja.
Što se tiče hroničnog stadijuma bolesti, važno je napomenuti da je u ovoj fazi razvoja mijeloične leukemije transplantacija koštane srži prilično efikasna. Ova tehnika je sposobna osigurati razvoj kliničke i hematološke remisije u 70% slučajeva.
Hitna indikacija za splenektomiju kod kronične mijeloične leukemije je opasnost od rupture ili rupture slezene. Relativne indikacije uključuju tešku nelagodu u abdomenu.
Radioterapija je indicirana za one pacijente kod kojih su utvrđene ekstramedularne tumorske formacije koje predstavljaju prijetnju životu.
Hronična mijeloična leukemija: recenzije
Prema pacijentima, takva dijagnoza je preozbiljna da bi se zanemarila. Proučavanjem svjedočanstava raznih pacijenata postaje očigledna stvarna mogućnost poraza od bolesti. Da biste to učinili, morate se podvrgnuti pravovremenoj dijagnozi i naknadnom liječenju. Samo uz sudjelovanje visokokvalificiranih stručnjaka postoji šansa da se pobijedi kronična mijeloična leukemija uz minimalne gubitke po zdravlje.
Hronična mijeloična leukemija
Hronična mijeloična leukemija (CML) je sporo progresivna vrsta leukemije koju karakterizira nekontrolirano stvaranje mijeloidnih stanica u koštanoj srži i oslobađanje nezrelih stanica u perifernu krv.
Ćelije proizvedene leukemijom su abnormalni, nezreli oblici. Životni vek ovih nezrelih ćelija je duži nego kod zrelih leukocita. Kako bolest napreduje, nezrele ćelije se nakupljaju u koštanoj srži, istiskujući normalne hematopoetske ćelije.
Uzroci CML-a
CML je gotovo uvijek uzrokovan mutacijom gena na hromozomu koji se zove Philadelphia hromozom. Ova mutacija se javlja postepeno tokom života. Ne prenosi se sa roditelja na djecu. U većini slučajeva, uzrok mutacije je nepoznat. Istraživanja pokazuju da na razvoj CML-a utječe izlaganje velikim dozama zračenja, na primjer, nakon nuklearnih nesreća ili atomskih eksplozija. Međutim, većina pacijenata sa CML-om nije bila izložena zračenju.
Simptomi CML-a
Navedeni simptomi, osim hronične mijeloične leukemije, mogu biti uzrokovani i drugim, manje ozbiljnim bolestima. Ako osjetite nešto od navedenog, potražite savjet liječnika.
Slabost
Nedostatak energije
Umor
Neobjašnjivi gubitak težine
Noćno znojenje
Vrućica
Bol ili punoća ispod rebara
Bol u kostima
Bol u zglobovima
Smanjena tolerancija vježbanja
Povećana jetra ili slezena
Nerazumno krvarenje ili modrice.
Dijagnoza CML-a
Doktor će vas pitati o vašim simptomima i istoriji bolesti i obaviti fizički pregled. Lekar takođe može da proveri da li ima oteklina u jetri, slezini ili limfnim čvorovima u pazuhu, preponama ili vratu. Možda ćete biti upućeni onkologu, ljekaru koji je specijaliziran za liječenje raka.
Testovi mogu uključivati:
Krvni testovi - za provjeru promjena u broju ili izgledu različitih vrsta krvnih stanica
Aspiracija koštane srži - vađenje uzorka tečnosti koštane srži za testiranje ćelija raka
Biopsija koštane srži – vađenje uzorka tečnosti koštane srži i malog uzorka kosti za proveru ćelija raka
Ispitivanje uzoraka pod mikroskopom - ispitivanje uzoraka krvi, tečnosti koštane srži, tkiva limfnih čvorova ili cerebrospinalne tečnosti
Testovi kostiju, krvi, koštane srži, tkiva limfnih čvorova ili cerebrospinalne tečnosti - za klasifikaciju vrste leukemije i utvrđivanje da li postoje ćelije leukemije u limfnim čvorovima ili cerebrospinalnoj tečnosti
Citogenetska analiza je test koji vam omogućava da pronađete određene promjene u hromozomima (genetskom materijalu) limfocita. Koristi se za postavljanje specifične dijagnoze i razvoj plana liječenja za CML
Rendgen grudnog koša - otkriva znakove infekcije pluća ili raka dojke
CT abdomena - vrsta rendgena koji koristi kompjuter za snimanje organa unutar tijela
MRI je test koji koristi magnetne valove za snimanje struktura unutar tijela
Ultrazvuk je test koji koristi zvučne talase za proučavanje unutrašnjih organa.
Liječenje CML-a
Metoda liječenja CML ovisi o stadijumu bolesti i zdravstvenom stanju pacijenta.
Terapija lijekovima za kroničnu mijeloičnu leukemiju
Razvijeni su lijekovi koji mogu potisnuti molekule koji pokreću razvoj leukemije i gen koji je s njom povezan. Ovi lijekovi se često koriste u ranim fazama CML-a. Oni su bolja opcija liječenja od kemoterapije i biološke terapije. Za liječenje kronične mijeloične leukemije koriste se sljedeći lijekovi:
Imatinib (Gleevec, Genfatinib, Filachromin, Neopax, Imatinib, itd.)
dasatinib (Sprycel)
Nilotinib (Tasigna).
Bosutinib (Bosutinibum).
Kemoterapija za kroničnu mijeloičnu leukemiju
Kemoterapija je upotreba lijekova za ubijanje stanica raka. Kemoterapijski lijekovi se mogu davati u različitim oblicima: tablete, injekcije ili primjena katetera. Lijekovi ulaze u krvotok i putuju po cijelom tijelu, ubijajući uglavnom ćelije raka, ali i neke zdrave ćelije.
Biološka terapija
Ovaj tretman za CML se još uvijek testira u kliničkim uvjetima. Liječenje uključuje upotrebu lijekova ili supstanci koje se koriste za povećanje ili obnavljanje prirodne odbrane tijela protiv raka. Ova vrsta terapije se naziva i terapija modifikatorom biološkog odgovora. Ponekad se koriste vrlo specifična (monoklonska) antitijela koja su dizajnirana za suzbijanje ćelija leukemije. Trenutno je terapija monoklonskim antitijelima ograničena na klinička ispitivanja i nije dostupna u Rusiji.
Kemoterapija sa transplantacijom matičnih stanica
Kemoterapija sa transplantacijom matičnih stanica za liječenje CML-a je još uvijek u kliničkim ispitivanjima. Kemoterapija je praćena transplantacijom matičnih stanica (nezrele krvne stanice). Oni će zamijeniti krvotvorne ćelije uništene liječenjem raka. Matične ćelije se biraju iz krvi ili koštane srži donora, a zatim se ubrizgavaju u tijelo pacijenta.
Infuzija limfocita
Limfociti su vrsta bijelih krvnih zrnaca. Limfociti donora se unose u tijelo pacijenta i ćelije raka ih ne napadaju.
Operacija hronične mijeloične leukemije
Može se izvesti splenektomija, operacija uklanjanja slezene. Izvodi se ako je slezena povećana ili se pojave druge komplikacije.
TRANSPLANTACIJA
Transplantacija koštane srži
Budući da lijekovi za kemoterapiju uništavaju stanice koštane srži, transplantacija je tretman koji zaista spašava život pacijenta. Cilj transplantacije koštane srži je uvođenje zdravih stanica koštane srži u tijelo dok se liječi visokim dozama kemoterapijskih lijekova (čime se povećava vjerojatnost uništavanja stanica raka i potpunog oporavka).
Transplantacija matičnih ćelija
Matične ćelije su ćelije u ranim fazama razvoja koje se još nisu pretvorile u leukocite, eritrocite ili trombocite. Danas se matične ćelije dobijaju iz periferne krvi pomoću posebnog uređaja koji omogućava sortiranje različitih tipova ćelija. U takvom uređaju krv se centrifugira velikom brzinom i razdvaja na sastavne elemente. Proces traje 3-4 sata.
Matične ćelije se biraju i zamrzavaju do postupka transplantacije. Ako je transplantacija uspješna, matične ćelije će se ukorijeniti u tijelu primatelja, proći proces sazrijevanja i nakon toga formirati sve vrste krvnih stanica: leukocite, eritrocite i trombocite. Transplantacija ćelija od donora naziva se alogena transplantacija pacijentovih vlastitih ćelija (obično matičnih ćelija) naziva se autologna transplantacija.
Alogena transplantacija (od kompatibilnog donora)
U alogenoj transplantaciji, izvor ćelija koštane srži ili matičnih ćelija je donor čije su ćelije nakon testa kompatibilnosti tkiva pronađene pogodne za transplantaciju. U nekim slučajevima, donor može biti rođak pacijenta, ali se u principu mogu koristiti ćelije stranca ako su uspješno položile test kompatibilnosti.
Prije zahvata transplantacije potrebno je potpuno uništiti sve maligne stanice u koštanoj srži pacijenta. U tu svrhu propisuju se citotoksični lijekovi u visokim dozama i radioterapija (zračenje cijelog tijela). Graft se zatim uvodi u tijelo pacijenta intravenskom infuzijom.
Proces usađivanja presađenih ćelija traje nekoliko sedmica. Sve to vrijeme imunološki sistem pacijenta funkcioniše na izuzetno niskom nivou, tako da u tom periodu pacijent mora biti pažljivo zaštićen od infekcija. Iz tog razloga, nakon zahvata transplantacije, pacijent se drži u izolaciji sve dok njegov krvni test ne pokaže povećanje broja bijelih krvnih zrnaca. Ovaj rast je simptom obnavljanja imunološkog sistema, ugrađivanja transplantata i obnavljanja hematopoetskog procesa.
Važno je ostati pod medicinskim nadzorom nekoliko mjeseci nakon postupka transplantacije kako bi se osiguralo da se stanje koje se zove bolest presatka protiv domaćina prepozna rano ako je potrebno. Ovo je stanje u kojem ćelije iz transplantirane koštane srži napadaju tkivo pacijenta. Može se pojaviti u roku od 6 mjeseci nakon transplantacije. Bolest graft-versus-host može biti praćena simptomima različite težine - od blagih (proljev, osip) do teških (zatajenje jetre). Za liječenje ovog stanja propisani su odgovarajući lijekovi. Pojava bolesti kalem protiv domaćina ne znači da je transplantacija bila neuspješna.
Autologna transplantacija
U ovoj proceduri donor matičnih ćelija je sam pacijent, koji je u remisiji.
Krv se uzima iz vene u jednoj ruci pacijenta, prolazi kroz mašinu koja odvaja matične ćelije i vraća se u telo kroz venu na drugoj ruci.
Šta je recidiv u CML-u?
Riječ relaps se koristi ako je došlo do remisije. U odnosu na CML, remisija može biti, prvo, hematološka, odnosno kada nestanu sve vanjske manifestacije bolesti (normalizacija veličine jetre i slezene, nestanak lezija u organima), kao i potpuna normalizacija periferne krvi. parametri; drugo, citogenetski, kada se stanice s Philadelphia hromozomom (Ph) više ne otkrivaju; i treća opcija, molekularna, kada najosjetljivije molekularno genetske metode (lančana reakcija polimeraze, PCR) ne mogu otkriti proizvod (transkript) patološkog BCR-ABL gena. Postojanje molekularne remisije je kontroverzno, jer sposobnost detekcije transkripta gena ovisi o osjetljivosti korištenog gena, kvaliteti reagensa i iskustvu laboratorijskog osoblja. Osim toga, osjetljivost trenutnih tehnika je općenito ograničena. Danas se čak iu najboljim laboratorijama na svijetu otkriva patološki transkript ako je njegova količina veća od 1 na 100.000 transkripta normalnog kontrolnog gena. S tim u vezi, riječ molekularna remisija u naučnoj literaturi je zamijenjena terminom “PCR negativnost”.
Pošto postoje različiti nivoi remisije, postoje i različiti nivoi relapsa - hematološki (pojava oštećenja različitih organa, opet pogoršanje kliničkih parametara krvi), citogenetski (pojava Ph-pozitivnih ćelija), molekularni (ponovno otkrivanje). BCR-ABL transkripta).
Abnormalni Pb'-hromozom u ćeliji bolesnika s CML-om
Kako se može otkriti „relaps CML“?
Danas se, bez obzira na dubinu postignute remisije, preporučuje čak i molekularna, stalna kontinuirana terapija inhibitorima tirozin kinaze (TKI). Prekidi u terapiji ili prekid uzimanja lijekova indicirani su samo zbog komplikacija povezanih posebno s TKI. Naravno, lijekovi se također ukidaju ako nije bilo početnog efekta ili se postignuti učinak kasnije izgubio.
Tokom terapije izuzetno je važno pratiti nivo leukemijskih ćelija ne samo kliničkim testom krvi, već i citogenetskim (posebno tokom prve godine lečenja) i PCR studijama. Upravo molekularne genetske tehnike otkrivaju prve znakove relapsa bolesti (pojava leukemijskih stanica) i ukazuju na nepovoljnu situaciju.
Zašto dolazi do recidiva?
Postoji mnogo razloga i nisu svi proučeni. Navest ću samo najupečatljivije ili proučene:
Čudno je da je čest uzrok relapsa neadekvatna upotreba lijeka od strane pacijenata. Nažalost, moramo se suočiti sa situacijom da pacijent dobrovoljno smanji dozu lijeka, potpuno ga prestane uzimati ili ga s vremena na vrijeme uzima.
Istovremena dugotrajna upotreba lijekova ili supstanci koje smanjuju koncentraciju TKI. Poznato je da se ovi lijekovi uništavaju u jetri pod utjecajem određenih enzima - citokroma. Postoji velika grupa lijekova ili supstanci koje značajno povećavaju aktivnost ovih citokroma. U takvoj situaciji, TKI se mogu brzo raspasti, njihova koncentracija je naglo smanjena, a samim tim i djelotvornost. Stoga pacijente uvijek upozoravamo na preporučljivost da nas obavještavaju o svim lijekovima koje uzimaju. Ne preporučujemo uzimanje dodataka prehrani zbog nemogućnosti procjene njihovog utjecaja na koncentraciju TKI. Poznati lijekovi koji značajno aktiviraju citokrome i smanjuju aktivnost TKI uključuju, na primjer, gospinu travu.
Efikasnost TKI-a također može biti smanjena zbog nedostatka proteina koji "pumpaju" lijekove u ćeliju ili, obrnuto, viška proteina koji ih "pumpa" iz ćelije. To može dovesti do smanjenja intracelularnih koncentracija TKI.
Najviše proučavanim uzrokom recidiva treba smatrati pojavu mutacija (promjena) u genu BCR-ABL. Postoji više od 90 vrsta mutacija koje mogu promijeniti strukturu BCR-ABL proteina. Ne dovode svi do narušavanja strukture proteinske regije na koju su vezani svi TKI. Stoga, nemaju sve mutacije jednako loš učinak na ishod liječenja. Osim toga, različiti lijekovi imaju svoju grupu "loših" mutacija. Istovremeno, postoji jedna mutacija, čija pojava dovodi do neefikasnosti sva 3 lijeka (imatinib, nilotinib, dasatinib) registrirana u Rusiji. Samo TKI pod nazivom ponatinib (registrovan u SAD krajem 2012. godine) je u stanju da prevaziđe promene koje ova mutacija donosi u ćeliju. Izuzetno je važno izvršiti analizu mutacija čim se pojave prvi znaci neefikasnosti određenog TKI. Rezultati ove analize uvelike pomažu hematologu da odabere „pravi“ TKI za određenog pacijenta.
Da li je moguće spriječiti recidiv?
Naravno, moguće je ako je uzrok nepravilna upotreba lijeka. Iako nije uvijek moguće naknadno ispraviti situaciju, kod nekih pacijenata nastavak adekvatne terapije dovodi do poboljšanja odgovora.
Rizik od recidiva također se može smanjiti ako pacijent ne uzima lijekove koji utiču na koncentraciju TKI.
Pravovremeno započinjanje terapije TKI odmah nakon postavljanja dijagnoze je kritično. Osim toga, u slučaju neefikasnosti prve linije TKI, vrlo je važna brza zamjena drugim TKI. Sve to doprinosi brzom smanjenju broja i aktivnosti ćelija leukemije. Time se smanjuje rizik od razvoja dodatnih genetskih promjena (mutacija i sl.), koje najčešće dovode do relapsa bolesti čak i nakon dugotrajne remisije.
Uzimajući u obzir sve navedeno, uz poštivanje svih pravila za uzimanje lijeka, pravovremeni pregled za procjenu dubine remisije izuzetno je važan. Upravo pažljivo praćenje (citogenetska i/ili PCR analiza) omogućiće doktoru da otkrije recidiv bolesti u ranim fazama i omogućiće pravovremeno prepisivanje efikasnije terapije za ponovno postizanje remisije.
Hronična mijeloična leukemija u pitanjima i odgovorima
Razbolio sam se od hml. sta da radim?
CML je kronična mijeloična leukemija, onkohematološka bolest krvi, jedna od vrsta postojećih leukemija.
Hronična mijeloična leukemija je tumor krvi koji ne ograničava životni vijek velike većine pacijenata, zahvaljujući modernim lijekovima i odgovornom odnosu prema liječenju.
sta da radim? Vjerujte svom hematologu koji liječi i pridržavajte se svih preporuka, kao i pravovremeno obavite dijagnostičke pretrage.
Koliko ću živjeti?
Donedavno je prosječan životni vijek pacijenata sa CML bio 3,5 godine. Savremeni lijekovi omogućavaju produženje za više od 20 godina, a kvalitet života pacijenata ostaje na visokom nivou i praktično se ne razlikuje od života zdrave osobe.
Da li je CML zarazan i da li se nasljeđuje?
CML nije zarazna bolest i nije nasljedna.
Može li CML biti povezan s mojim poslom ili okolinom?
Nije potvrđen uticaj na pojavu CML faktora kao što su rad u opasnim industrijama, niske doze zračenja, slabo elektromagnetno zračenje, loša ekologija megagradova, itd. Stoga, ne tražite uzrok, prihvatite bolest i naučite živjeti s njom.
Zašto trebate uzimati lijekove svaki dan?
Lijek se mora uzimati kontinuirano, doživotno, bez pauza, jer mora se održavati određena koncentracija lijeka u krvi. Samoprekid uzimanja lijeka može uzrokovati progresiju bolesti ili lijek više neće djelovati na organizam.
Kada je najbolje vrijeme za uzimanje imatiniba?
Možete uzeti Imatinib u vrijeme koje vam odgovara.
Poslednja doza Imatiniba treba da bude najkasnije 2 sata pre spavanja.
Zašto ne bi trebalo da pravite pauze u uzimanju lekova kada su pauze neophodne?
Samoprekid uzimanja lijeka može uzrokovati gubitak svih postignutih rezultata i dovesti do progresije bolesti (relapsa). Pauze u uzimanju lijeka moguće su samo ako postoje medicinske indikacije, a ovaj problem može riješiti samo hematolog.
Može li se liječiti biljem?
Uzimanje ljekovitog bilja i dodataka prehrani se ne preporučuje zbog nemogućnosti procjene njihovog utjecaja na koncentraciju lijeka u krvi. Poznata sredstva koja značajno smanjuju aktivnost lijeka uključuju, na primjer, gospinu travu i ginseng.
Čuo sam da se onkologija i CML mogu izliječiti čagom ili kerozinom?
Nažalost, narodnim lijekovima nemoguće je izliječiti onkologiju i CML.
Zašto je potrebno tako često da se testirate?
Testovi su neophodni za praćenje tijeka bolesti i pravovremenu prilagodbu liječenja. Da biste izbjegli ponovno pogoršanje Vašeg zdravlja, svaki pregled se mora obaviti na vrijeme, po preporuci ljekara, a od toga ovisi uspjeh Vašeg liječenja.
Zašto opšti test krvi nije dovoljan?
Kompletna krvna slika je uzorak krvi uzet iz prsta ili vene. Uključuje brojanje bijelih krvnih zrnaca, crvenih krvnih zrnaca, trombocita i drugih komponenti krvi, ali ova analiza nije dovoljna da biste vidjeli potpunu sliku toka vaše bolesti.
Šta je citogenetika? Da li je potrebno uzimati?
Citogenetska analiza je prikupljanje koštane srži tokom sternumske punkcije iz grudne kosti. Ova studija određuje hromozomske promjene i odgovor na liječenje, % ćelija sa Philadelphia hromozomom. Učestalost studija određuje ljekar koji prisustvuje.
Šta je "molekularna" dijagnostika?
Za provedbu ove studije krv se donira iz vene.
Molekularna analiza je najosjetljivija dostupna metoda za dijagnosticiranje CML-a.
Postoji li neka posebna dijeta za CML?
Za CML nije potrebna posebna dijeta.
Koju hranu ne biste trebali jesti ako imate CML?
Mogu li uzimati vitamine?
Neophodno je biti izuzetno oprezan sa upotrebom vitamina u slučaju CML-a. Obavezno se posavjetujte sa svojim ljekarom.
Da li je moguće piti alkohol?
Ne preporučuje se konzumiranje alkohola, jer... može ubrzati apsorpciju lijekova iz probavnog trakta, stvarajući veće koncentracije lijeka u tijelu nego što bi to inače bio slučaj. To dovodi do predoziranja ili razvoja toksičnih reakcija koje štetno djeluju na jetru, poput samog alkohola.
Mogu li raditi?
Općenito, CML ne utiče na vašu radnu sposobnost, ali morate voditi računa o pridržavanju režima liječenja.
Mogu li se baviti sportom?
Posavjetujte se sa svojim zdravstvenim radnicima.
Da li je moguće ići u kupatilo?
Može li se opustiti na moru?
Možete i treba da se opustite, uz pridržavanje jednostavnih pravila:
Zatvorena odjeća i šeširi;
Korištenje suncobrana (tende);
Nemojte se pregrijati.
Kako god,
Da li se može sunčati?
Nije kontraindikovano izlaganje suncu prije 11 sati i poslije 17 sati korištenjem kreme za sunčanje.
Imam jak neželjeni efekat. sta da radim?
Liječenje CML-a često je praćeno nuspojavama, koje zavise od doze lijeka, faze CML-a, trajanja liječenja, spola i dobi. Reakcije različitih ljudi na lijekove variraju, tako da se vaše nuspojave mogu razlikovati od drugih pacijenata. Ako se pojave nuspojave, nemojte prestati uzimati lijek, odmah se obratite svom ljekaru, jer neke nuspojave zahtijevaju liječenje.
Mučnina
Pokušajte odabrati ili isključiti određene namirnice dok uzimate lijek. Na primjer, možete pojesti zelenu jabuku. Izbacite mliječne, kisele i dimljene proizvode.
Gorušica
Ograničite prejedanje, začinjene začine, kofein i alkohol.
Nemojte ići u krevet 1-2 sata nakon uzimanja imatiniba.
Zadržavanje tečnosti sa razvojem edema
Ograničite unos soli u ishrani, smanjite količinu tečnosti koja se konzumira (posebno noću).
Kozmetičke procedure.
Potrebna je konsultacija sa Vašim ljekarom.
dijareja (proljev)
Pokušajte da isključite hranu kao što su suve šljive, cvekla, mlečni proizvodi itd.
Potrebna je konsultacija sa Vašim ljekarom.
Suhe kajsije, pasulj, mahunarke, žitarice, meso, morske alge, svježi šampinjoni, krompir (posebno pečen ili kuhan u bundevi), šargarepa, cvekla, bundeva, rotkvica, paprika, paradajz, krastavci, kupus, začinsko bilje (posebno) špinat ;
Jabuke, banane, lubenice, dinje, kivi, mango, avokado, trešnje, grožđe, crna ribizla, ogrozd, kupine, sušeno voće (smokve, suhe kajsije, suhe šljive, urme), orašasti plodovi (posebno orasi i lješnjaci).
Indijski oraščići, heljda, heljda, proso, mekinje, mahunarke (posebno bijeli pasulj i soja), šargarepa, krompir, spanać i ostalo lisnato povrće kajsije, breskve, banane, kupine, maline, jagode, susam, orasi.
Osip na koži
Konsultacija sa Vašim ljekarom je neophodna.
Povišena temperatura, groznica
Takva reakcija je moguća zbog djelovanja lijeka.
Konsultacija sa Vašim ljekarom je neophodna.
Razbolio sam se (prehlada, grip, itd.). sta da radim?
Nemojte se samoliječiti, posavjetujte se sa svojim ljekarom.
Prepisani su mi lekovi za pridruženu bolest, da li se mogu uzimati zajedno sa imatinibom?
Konsultujte se sa specijalistima.
Ako se tokom liječenja jave tegobe, trebate se obratiti svom ljekaru da odluči da li je potrebno prilagoditi terapiju.
Da li mi je potreban invaliditet za primanje lijekova?
Za primanje lijekova za liječenje CML-a nije potrebna invalidnost.
Pacijenti sa rakom dobijaju sve lekove besplatno u skladu sa važećim zakonima.
U svakom slučaju, registracija invaliditeta je individualno pitanje i sami morate da utvrdite da li je invaliditet potreban ili ne. Od medicinskih indikacija će zavisiti da li će osoba dobiti invaliditet ili ne.
Postoji li grupa invalidnosti za CML?
Da, imaju. Za dobijanje grupe invaliditeta moraju postojati medicinske i socijalne indikacije.
Kriterijumi za ITU: Bolest ima nepovoljnu prognozu. Pojava znakova ubrzanja, razvoj blastne krize, što ukazuje na tešku disfunkciju i lošu prognozu.
Kriterijumi invaliditeta.
III grupu invaliditeta određuju pacijenti kod kojih je dijagnostikovana hronična faza, nakon postizanja kliničke i hematološke remisije, adekvatnog smanjenja leukocitoze, uz prisustvo ograničenja radne sposobnosti, I stadijum, što zahteva racionalno zapošljavanje u uslovima i vrste poslova koji nisu kontraindicirani ili smanjenje obima posla.
Grupu invaliditeta II određuju pacijenti sa progresijom bolesti, u nedostatku potpune kliničke i hematološke remisije i adekvatnog smanjenja leukocitoze; razvoj komplikacija, ograničenje sposobnosti za samozbrinjavanje, kretanje i radnu aktivnost II stepen.
Grupu invaliditeta I određuje pacijent u prisustvu blastne krize, faze akceleracije, teških gnojno-septičkih komplikacija i ograničenja sposobnosti samozbrinjavanja i kretanja III stepena. Pacijentima je potrebna stalna pomoć izvana.
Želimo bebu
Planiranje trudnoće nije lako pitanje za zdrave ljude, ali za pacijente sa CML-om ovo pitanje zahtijeva odgovornu odluku. Ali u svakom slučaju, ovu odluku treba donijeti samo uz učešće ljekara koji prisustvuje, jer će zahtijevati prilagođavanje liječenja.
Danas pacijenti sa CML-om rađaju zdravu djecu u gotovo svim regijama zemlje.
Šta su lijekovi 2. linije?
Trenutno postoji niz lijekova dostupnih za pacijente koji ne reaguju na Imatinib. Oni su mnogo jači po svom djelovanju, ali se odabir za svakog pacijenta provodi individualno.
Kako imatinib stupa u interakciju s drugim lijekovima?
Prilikom propisivanja liječenja popratnih bolesti od strane drugih specijalista, potreban je zaključak Vašeg hematologa.
imajte na umu:
Induktori CYP3A4/5 - lijekovi koji smanjuju koncentraciju TKI u plazmi:
Glukokortikoidi, grizeofulvin, deksametazon, difenin, karbamazepin, okskarbazepin, progesteron, rifabutin, rifampicin, sulfadimizin, troglitazon, fenilbutazon, fenobarbital, etosuksimid.
CYP3A4/5 inhibitori - lijekovi koji povećavaju koncentraciju TKI u plazmi:
Azitromicin, amiodaron, anastrozol, verapamil, gestoden, sok od grejpa, danazol, deksametazon, diltiazem, diritromicin, disulfiram, zafirlukast, izoniazid, itrakonazol, metronidazol, mibefradilmoderazole, norefloksazolekonazol, ak), paroksetin (slab ), sertindol, sertralin, fluvoksamin, fluoksetin, kinidin, kinin, ciklosporin, ketokonazol, cimetidin, klaritromicin, eritromicin, klotrimazol, etinil estradiol
Lijekovi koji produžavaju QT interval
- antiaritmik: adenozin, amiodaron, flekainid, kinidin, sotalol.
- antikonvulzivi: felbamat, fenitoin.
- antidepresivi: amitriptilin, citalopram, dezipramin, doksepin, imipramin, paroksetin, sertralin.
- antihistaminici: astemizol, difenhidramin, loratadin, terfenadin.
- Antihipertenziv: indapamid, mibefradil, hidroklorotiazid, nifedipin.
- antimikrobno: makrolidi, fluorokinoloni.
- antitumor: arsenik trioksid, tamoksifen.
- Neuroleptici: hlorpromazin, klozapin, droperidol, haloperidol, risperidon.
- Lijekovi koji djeluju na gastrointestinalni trakt: cisaprid, dolasetron, oktreotid.
- Lijekovi različitih grupa: amantadin, metadon, salmeterol, sumatriptan, takrolimus.
