Patogeneza kronične opstruktivne plućne bolesti. Hronična opstruktivna plućna bolest. HOBP (j44). Etiologija i patogeneza. Patomorfologija

Patogeneza KOPB-a određuje razvoj prilično opasne plućne bolesti, ispunjene ozbiljnim komplikacijama. Bolest je hitan problem zbog svoje rasprostranjenosti i rizika od invaliditeta kod ljudi. Mnogi naučni centri širom svijeta proučavaju bolest i metode borbe protiv nje.

SZO je razvio niz kriterija koji pomažu u procjeni težine bolesti. Utvrđena patogeneza KOPB-a pomaže da se ovi kriteriji pravilno koriste i razvije shema liječenja, prevencije i rehabilitacije pacijenata.

Suština bolesti

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koja uzrokuje nepovratno smanjenje protoka zraka u respiratornim kanalima. Promjena protoka se stalno pomjera ka svom ograničenju, a uzrokovana je upalnim reakcijama plućnog tkiva na djelovanje raznih čestica i plinova. Patologija se prvo javlja u bronhijalnoj sluznici, gdje se, kao odgovor na patogene utjecaje, mijenja lučenje enzima: povećava se proizvodnja sluzi, a razdvajanje bronhijalnog sekreta je poremećeno. Ovom procesu se dodaje infekcija, što dovodi do niza refleksivnih reakcija koje u konačnici dovode do destruktivnih pojava u bronhima, bronhiolama i alveolama.

Povratak na sadržaj

Etiologija bolesti

Etiologija i patogeneza HOBP zasnivaju se na mehanizmu međusobnog uticaja genetskih faktora i faktora uzrokovanih uticajima sredine.

Pitanje etiologije bolesti je još uvijek u fazi kontroverzi i rasprave među naučnicima.

Razlozi koji ne izazivaju sumnju u pouzdanost uključuju unutrašnje parametre - nedostatak alfa-antitripsina; vanjski utjecaji - pušenje i štetne tvari koje se koriste u profesionalnim djelatnostima (kadmijum, silicijum itd.).

Uz visok stepen vjerovatnoće, etiologija HOBP-a je uzrokovana sljedećim razlozima: unutrašnja - patologija porođaja, posebno nedonoščad, bronhijalna hiperreaktivnost, naslijeđe, povećani nivoi lgE; spoljašnje – štetne nečistoće u vazduhu, način života i ishrane, pasivno pušenje, posebno u detinjstvu.

Pušenje je prepoznato kao glavni provocirajući faktor u nastanku bolesti, a udio pušača oboljelih od KOPB-a dostiže 80% svih registrovanih slučajeva bolesti. Kratkoća daha uzrokovana ovom bolešću javlja se kod pušača u dobi od oko 40 godina, što je skoro 15 godina ranije nego kod nepušača.

Drugi najčešći uzrok HOBP je profesionalni faktor uzrokovan udisanjem prašine koja sadrži silicijum i kadmijum.

S tim u vezi, rudarska industrija se smatra najopasnijom industrijom, a profesije uključene u grupu maksimalnog rizika su rudari, betonari, metalurzi i železničari; radnici uključeni u preradu celuloze, žitarica i pamuka.

Povratak na sadržaj

Patogeneza bolesti

Patogeneza HOBP se zasniva na sledećim karakterističnim procesima, kao što su upalni odgovor, neravnoteža proteinaze i antiproteinaze i oksidativni stres.

Upalni proces kronične prirode proteže se na većinu područja respiratornog sistema, parenhima i plućnih sudova. Kronični tijek upale dovodi do postepenog uništavanja plućnog tkiva i nepovratnih patologija. Preostala dva procesa patogeneze također su uzrokovana razvojem upalne reakcije u kombinaciji s utjecajem vanjskih i unutarnjih faktora.

Kao rezultat upalnih reakcija dolazi do značajnog povećanja koncentracije takozvanih inflamatornih stanica: neutrofila, makrofaga i T-limfocita, što uzrokuje patogeni disbalans. Dakle, neutrofili povećavaju lučenje proteinaza različitih vrsta. Makrofagi luče faktor nekroze tumora, leukotrien i T-limfociti pospješuju citolizu alveolarnih epitelnih stanica.

Najznačajniju ulogu u nastanku KOPB imaju faktor nekroze tumora i interleukin, koji aktivno uništavaju strukturu pluća i povećavaju neutrofilnu upalu.

Tijekom upale aktivno se stvaraju oksidansi koji mogu uništiti proteine, masti i nukleinske kiseline koje uzrokuju smrt stanica.

Kao rezultat oksidativnog stresa, povećava se neravnoteža proteinaze. Pod njegovim utjecajem otkriva se opstrukcija bronha reverzibilne prirode.

Povratak na sadržaj

Patološka fiziologija

Patogeneza HOBP se razvija u pravcu pojave takvih patoloških poremećaja kao što su prekomerna proizvodnja sluzi, poremećena funkcija cilija, bronhijalna opstrukcija, destrukcija parenhima i emfizema, poremećena razmena gasova, plućna hipertenzija, pojava „plućnog srca“, sistemske patologije. .

U procesu progresije bolesti treba obratiti pažnju na sljedeće osnovne elemente patološke fiziologije:

1. Ograničenje protoka zraka, smetnje protoku. Procesi patogeneze dovode do bronhijalne opstrukcije, što stvara prepreke protoku tokom izdisaja; nastala hiperinflacija dovodi do smanjenja volumena udahnutog zraka, kratkog daha i prijevremenog umora, što zauzvrat remeti kontraktilne funkcije respiratornih mišića.
2. Anomalija izmjene plinova: razvijaju se hipoksemija i hiperkapnija, nakuplja se ugljični dioksid i pogoršava se transport kisika.
3. Prekomjerna proizvodnja sluzi: dovodi do karakterističnog kašlja s sluzi.
4. Plućna hipertenzija: uzrokovana spazmom malih plućnih arterija i razvija se u kasnijim fazama HOBP; progresija plućne hipertenzije dovodi do atrofije desne srčane komore i pojave “plućnog srca”.
5. Pogoršanje respiratornih manifestacija: izazvano dodatkom virusne ili bakterijske infekcije, izlaganjem vanjskim faktorima (štetne komponente zraka); upalna reakcija se intenzivira, protok zraka se još više smanjuje zbog povećane hiperinflacije i pojave novih izvora otpora kretanju protoka; disbalans ventilacije može dovesti do komplikovane hipoksije; pogoršanje respiratornih manifestacija KOPB-a može biti uzrokovano i zatajenjem srca i pneumonijom.
6. Sistemski poremećaji: poremećaji respiratornog ritma i hiperinflacija utiču na funkcionisanje kardiovaskularnog sistema i metabolizam u organizmu, što dovodi do pojave drugih bolesti (ishemija, dijabetes, depresija i dr.), značajnog smanjenja mišićnog tonusa i kaheksije.

DRŽAVNA BUDŽETSKA OBRAZOVNA USTANOVA VISOKOG STRUČNOG OBRAZOVANJA

Stavropoljska državna medicinska akademija Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije

Katedra za fakultetsku terapiju

"potvrđujem"

Šef odjela

METODOLOŠKA RAZVOJA

na praktičnu lekciju

za studente

4 kursa specijalnosti: opšta medicina

vojnopoljska terapija"

Tema br. 15: “Hronična opstruktivna plućna bolest”

Lekcija br. 3: “Hronična opstruktivna plućna bolest”

Razgovarano na sastanku odjela

Protokol br. 16

Sastavljen je metodološki razvoj

asistent katedre, dr.

Stavropolj, 2012

Tema 15: “Hronična opstruktivna plućna bolest.”

Lekcija br. 3: “Hronična opstruktivna bolest pluća.”

Genetska predispozicija (krvna grupa A(II), nedostatak IgA)

Najvažniji uzrok HOBP je hronično udisanje duvanskog dima.

Pušenje. Glavni faktor rizika (80-90% slučajeva). Direktno povezan sa poremećenom funkcijom ventilacije i patološkim promjenama u plućima. Pušenje inhibira funkciju alveolarnih makrofaga, uništava plućni surfaktant, usporava transport sluzi, povećava oslobađanje lizosomskih enzima i uzrokuje niz drugih faktora uključenih u patogenezu HOBP. Međutim, slučajevi početka i progresije KOPB-a se također primjećuju kod nepušača.

Profesionalne opasnosti. Najštetniji faktori na radu su prašina koja sadrži kadmijum i silicijum. Rudarska industrija zauzima prvo mjesto u razvoju HOBP. Profesije sa povećanim rizikom od razvoja bolesti su rudari, građevinari u kontaktu sa cementom, radnici u metalurškoj (zbog isparenja rastopljenih metala) i industriji celuloze i papira, željeznički radnici, radnici koji se bave preradom žitarica i pamuka. Pušenje povećava štetne efekte prašine.

Drugi faktori životne sredine: zagađenje atmosfere i vazduha u domaćinstvu.

Infektivne bolesti respiratornog trakta. Poslednjih godina veliki značaj u razvoju HOBP-a pridaje se respiratornim infekcijama (posebno obliternim bronhiolitisom) obolelim u detinjstvu.

Genetska predispozicija: Kod nepušača mlađih od 40 godina, bolest je povezana sa nedostatkom α1-antitripsina, što predisponira nastanku emfizema. Nedostatak α1-antitripsina povećava osjetljivost plućnog tkiva na vlastite proteaze. Pušenje ubrzava proces.

Patogeneza.

Sljedeći procesi igraju najveću ulogu u patogenezi HOBP:

1) upalni proces

2) neravnoteža proteinaza i antiproteinaza u plućima

3) oksidativni stres

Hronična upala zahvaća sve dijelove respiratornog trakta, parenhima i krvnih sudova pluća. Vremenom upalni proces uništava pluća i dovodi do nepovratnih patoloških promjena. Neravnoteža enzima i oksidativni stres mogu biti posljedica upale, faktora okoline ili genetskih faktora.

Patofiziološke promjene u HOBP uključuju sljedeće patološke promjene:

-hipersekrecija sluzi(uzrokovane stimulacijom izlučujućih žlezda i peharastih ćelija leukotrienima, proteinazama i neuropeptidima);

-disfunkcija cilija(cilijarni epitel podleže skvamoznoj metaplaziji, što dovodi do poremećenog mukocilijarnog klirensa – poremećene evakuacije sputuma iz pluća. Ove početne manifestacije HOBP mogu da perzistiraju dugi niz godina bez napredovanja);

-bronhijalna opstrukcija(bronhijalna opstrukcija, koja odgovara stadijumima HOBP od 1 do 4, je ireverzibilna uz prisustvo male reverzibilne komponente. Razlikuju se sledeći uzroci bronhijalne opstrukcije: nepovratno, povezano s remodeliranjem dišnih puteva i fibrozom; reverzibilno: nakupljanje upalnih stanica, sluzi i plazma eksudata u bronhima; spazam glatkih mišića bronha

Opstrukcija kod HOBP se uglavnom formira na nivou mali i sitni bronhi.

Spazam glatkih mišića bronha, upala i hipersekrecija sluzi mogu formirati mali dio opstrukcije, koja je reverzibilna liječenjem. Upala i eksudacija su posebno važni tokom egzacerbacija.

Klasifikacija.

Zajednička karakteristika svih stadijuma HOBP je smanjenje omjera FEV1 i forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC), tj. Tiffno indeksa,<70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Раз­деляющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического (измеренного после применения бронхолитика) показателя ОФВ1.

Faza I. Blaga COPD. U ovoj fazi pacijent možda neće primijetiti da mu je funkcija pluća oštećena. Opstruktivni poremećaji – FEV1/FVC<70%, ОФВ1 >80% traženih vrijednosti. Povremeno se opaža hronični kašalj i proizvodnja sputuma.

Faza II. Umjerena COPD. Ovo je faza u kojoj pacijenti traže liječničku pomoć zbog nedostatka zraka i pogoršanja bolesti. Karakteriziran je porastom opstruktivnih poremećaja (50%<ОФВ1 <80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ <70%). Отмечается уси­ление симптомов с одышкой, появляю­щейся при физической нагрузке.

StageIII. Teška COPD. Karakterizira ga daljnje povećanje ograničenja protoka zraka (FEV1/FVC<70%, 30% <ОФВ1 <50% от должных величин), нарастани­ем одышки, повторяющимися обострени­ями, влияющими на качество жизни па­циента.

Faza IV. Izuzetno teška HOBP. U ovoj fazi, kvaliteta života se značajno pogoršava, a egzacerbacije mogu biti opasne po život. Bolest postaje uzrok invaliditeta. Karakterizira ga izuzetno teška bronhijalna opstrukcija (FEV1/FVC<70%, ОФВ1 <30% от должных величин или ОФВ1<50% от дол­жных величин при наличии дыхательной недостаточности). Respiratorna insuficijencija: pO2< 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SatO2 менее 90% в сочетании (или без) рСО2 >6,0 kPa (45 mmHg). U ovoj fazi moguć je razvoj cor pulmonale.

Faze bolesti

Egzacerbacija HOBP- pogoršanje zdravlja najmanje dva dana uzastopno, akutno. Egzacerbaciju karakterizira pojačan kašalj, povećanje količine i sastava sputuma i pojačan nedostatak daha. Tokom egzacerbacije, terapija se mijenja i dodaju se drugi lijekovi. Intervali između faza egzacerbacije HOBP se označavaju kao faze remisije.

Klinika.

Pritužbe. Ozbiljnost tegoba zavisi od stadijuma i faze bolesti.

Kašalj- najraniji simptom, koji se manifestuje u dobi od 40-50 godina. U to vrijeme, tokom hladnih godišnjih doba, počinju se javljati epizode respiratornih infekcija, koje u početku pacijent i liječnik ne povezuju u jednu bolest. Kašalj se javlja svakodnevno ili je povremeno. Najčešće se opaža tokom dana, rijetko noću.

Sputum, po pravilu se u jutarnjim satima luči u malim količinama (rijetko više od 50 ml/dan), i mukozne je prirode. Gnojna priroda sputuma i povećanje njegove količine znakovi su pogoršanja bolesti. Posebnu pažnju zaslužuje pojava krvi u sputumu, što daje razlog za sumnju na drugi uzrok kašlja (rak pluća, tuberkuloza i bronhiektazije).

dispneja- kardinalni znak HOBP; Upravo to je razlog zašto se većina pacijenata obraća ljekaru. Kako bolest napreduje, otežano disanje može varirati u vrlo širokom rasponu: od osjećaja nedostatka zraka tokom uobičajene fizičke aktivnosti do teške respiratorne insuficijencije. Kratkoća daha, koja se osjeća tokom fizičke aktivnosti, javlja se u prosjeku 10 godina kasnije od kašlja (izuzetno rijetko, početak bolesti može započeti kratkim disanjem). Dispneju kod HOBP karakteriše: progresija (konstantan porast), perzistencija (svaki dan), intenziviranje fizičkom aktivnošću, povećanje sa ARVI.

Analiza faktora rizika. Prilikom ispitivanja pacijenta potrebno je obratiti pažnju na analizu faktora rizika: pušenje (aktivno i pasivno), dugotrajna izloženost profesionalnim iritantima (prašina, hemijski zagađivači, pare kiselina i lužina), atmosferski i kućni vazduh zagađenje, genetska predispozicija.

Pušenje. Ako pacijent puši ili je pušio, tada je potrebno proučiti istoriju pušenja (iskustvo) i izračunati indeks pušenja (SI), izražen u jedinicama „paket/godina“: broj popušenih cigareta (dana) x pušačko iskustvo ( godine)/20

IR 10 kom/god je značajan faktor rizika za HOBP. Postoji još jedna formula za izračunavanje indeksa pušača: broj popušenih cigareta tokom dana množi se sa brojem mjeseci u godini tokom kojih osoba puši ovim intenzitetom. Ako rezultat prelazi 120, onda se pacijent mora smatrati teškim pušačem.

Pregled

Pregled pacijenta

Procjena izgleda pacijenta, njegovog ponašanja, reakcije respiratornog sistema na razgovor, kretanje po ordinaciji. Usne su skupljene u "cevi", prisilni položaj - znaci teške KOPB.

Pregled grudnog koša: njegov oblik (deformacija, „bačvast“, neaktivan pri disanju, povlačenje međurebarnih prostora) i učešće u činu disanja pomoćnih mišića grudnog koša i trbušnih mišića; značajna ekspanzija grudnog koša u donjim dijelovima znaci su teške KOPB.

Perkusije grudnog koša

Okvirni zvuk udaraljki je znak emfizema

Donje granice pluća su spuštene - znak emfizema.

Auskultatorna slika

Grubo ili oslabljeno vezikularno disanje u kombinaciji sa niskom dijafragmom su znakovi emfizema

Suho zviždanje, koje se povećava s prisilnim izdisajem, u kombinaciji s pojačanim izdisajem - sindrom opstrukcije.

Klinički oblici HOBP.

Kod pacijenata sa umjerenom i teškom bolešću mogu se razlikovati dva klinička oblika HOBP: emfizematozni (panacinarni emfizem, „ružičasti oblačići”) i bronhitis (centroacinarni emfizem, „plavi oblačići”). Njihove glavne razlike su navedene u nastavku.

Kliničke varijante HOBP

Potpiši	Bronhični tip	Emfizematozni tip
Veza između kašlja i kratkog daha	Preovladava kašalj	Preovlađuje dispneja
Bronhijalna opstrukcija	Izraženo	Manje izraženo
Hiperinflacija pluća	Slabo izraženo	Snažno izraženo
Cijanoza	Difuzno plava	Pink siva
Plućno srce	U mladim godinama	U starosti
Policitemija		Vrlo rijetko
Kaheksija	Nije tipično
Smrt	U mojim mlađim godinama	U starosti

Identifikacija dva oblika HOBP ima prognostički značaj. Dakle, kod emfizematoznog oblika, dekompenzacija cor pulmonale dolazi u kasnijim fazama u odnosu na bronhitis oblik HOBP.

Karakteristike tipičnog bolesnika sa HOBP: 1) pušač; 2) srednje ili starije životne dobi; 3) otežano disanje; 4) hronični kašalj sa sputumom, naročito ujutru; 5) pritužbe na redovne egzacerbacije bronhitisa; 6) ima djelimično (slabo) reverzibilnu opstrukciju.

Prilikom formulisanja dijagnoze HOBP je indicirano ozbiljnosti toka bolesti: blagi tok (I stepen), umereni tok (II stadijum), teški tok (III stadijum) i izuzetno težak tok (IV stadijum), pogoršanje ili remisija bolesti; prisustvo komplikacija(bolesti pluća, respiratorna insuficijencija, cirkulatorna insuficijencija).

Obavezni testovi za HOBP

Test plućne funkcije (ERF). Pacijenti s kroničnim produktivnim kašljem trebali bi se podvrgnuti EF testu kako bi se otkrilo ograničenje protoka zraka, čak i ako nemaju dispneju.

Procjenjuju se sljedeći glavni indikatori: FEV1, FVC i njihov odnos (FEV1/FVC) – smanjenje od manje od 70% je rani dijagnostički znak HOBP.

Izvođenje bronhodilatatornog testa. Test se sprovodi: 1) kratkodelujućim β2-agonistima (inhalacija 400 μg salbutamola ili 400 μg fenoterola), procena se vrši nakon 20-30 minuta; 2) sa m-antiholinergicima (inhalacija ipratropijum bromida 80 mcg ili kombinacija bronhodilatatora (fenoterol 50 mcg + ipratropijum bromid 20 mcg - 4 doze): procena se vrši nakon 30-45 minuta.

Povećanje FEV1 se izračunava pomoću sljedeće formule:

FEV1 ref. (%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1ref. (ml) x 100%

Povećanje FEV1 ≥15% od predviđenog ili ≥200 ml je pozitivan bronhodilatacijski odgovor.

Peak flowmetry. Da bi se procenila efikasnost terapije, lekar bi trebalo da preporuči pacijentu da prati vršni ekspiracioni protok pomoću merenja vršnog protoka.

EKG: isključivanje srčanog porijekla respiratornih simptoma, identifikacija znakova hipertrofije desnog srca (manifestacija takve komplikacije KOPB-a kao što je cor pulmonale).

Citologija sputuma: priroda upalnog procesa i njegova težina, identifikacija atipičnih stanica - onkološka budnost kod starijeg pacijenta, kultura sputuma tijekom egzacerbacije.

Klinički test krvi: n neutrofilna leukocitoza s pomakom trake i povećanjem ESR tijekom pogoršanja bolesti; policitemijski sindrom (povećan broj crvenih krvnih zrnaca, visok nivo Hb, nizak ESR, povišen hematokrit >47% kod žena i >52% kod muškaraca, povećan viskozitet krvi) je znak razvoja hipoksemije.

Rendgen organa grudnog koša. Primarni rendgenski pregled radi isključivanja drugih bolesti praćenih kliničkim simptomima sličnim KOPB (rak pluća, tuberkuloza). Ako se dijagnoza HOBP-a postavi tokom egzacerbacije, da se isključi upala pluća, spontani pneumotoraks, pleuralni izljev itd.

Dodatne metode ispitivanja.

Bronhoskopski pregled po potrebi se provodi diferencijalna dijagnoza KOPB sa drugim bolestima koje imaju slične respiratorne simptome. Istoj studiji (dobivanje sekreta i bakteriološke analize) treba pribjeći u slučaju čestih pogoršanja i neefikasnosti antibakterijske terapije.

Određivanje nedostatka α1-antitripsina provedeno na pacijentu i članovima njegove porodice: sadržaj a1-antitripsina je manji od 15-20% norme, što ukazuje na nasljedni nedostatak ovog enzima (homozigoti).

Test vježbe provodi se u sljedećim slučajevima: kada težina kratkog daha ne odgovara smanjenju vrijednosti FEV1, kao i za odabir pacijenata za programe rehabilitacije. Prednost se daje izvođenju step testa - 6-minutnog testa hoda, koji se izvodi u skladu sa standardnim protokolom. Od pacijenata se traži da hodaju izmjerenim hodnikom vlastitim tempom, pokušavajući preći maksimalnu udaljenost u roku od 6 minuta. Pacijentima je dozvoljeno da zaustave i odmore se tokom testa, ali moraju nastaviti hodati kada se osjećaju sposobnim za to. Bolesnici prestaju hodati kada se jave sljedeći simptomi: jaka otežano disanje, bol u grudima, vrtoglavica, bol u nogama i kada se SatO2 smanji na 86%.

EchoCG provodi se radi utvrđivanja i evaluacije disfunkcije desnog i lijevog dijela srca i utvrđivanja plućne hipertenzije i stepena njene težine.

Diferencijalna dijagnoza.

Važnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi imaju klinički podaci i rezultati dobijeni proučavanjem funkcije vanjskog disanja. Karakterističan znak koji omogućava kliničku sumnju na određenu bolest je priroda kratkog daha. Kod bronhijalne astme, otežano disanje se javlja 5-20 minuta nakon fizičke aktivnosti ili izazivajućeg iritansa zbog autoimunog mehanizma bronhijalne opstrukcije kod astme; bronhije da se suze. Kod KOPB-a, otežano disanje se javlja odmah na početku fizičke aktivnosti, zbog razlika u mehanizmima oštećenja plućne ventilacije.

Najvažnija diferencijalno dijagnostička karakteristika je reverzibilnost bronhijalne opstrukcije. Poznato je da je kod pacijenata sa HOBP nakon uzimanja bronhodilatatora povećanje FEV1 manje od 12% (ili<200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15% (или >200 ml). Otprilike 10% pacijenata sa HOBP takođe ima bronhijalnu astmu.

Druge bolesti. U nizu kliničkih situacija potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu KOPB-a sa drugim bolestima: hronična srčana insuficijencija, bronhiektazije, tuberkuloza, obliterans bronhiolitisa.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima.

Indikacije za upućivanje na konzultacije s pulmologom: složeni dijagnostički slučajevi, razjašnjenje stadijuma bolesti, procjena efikasnosti terapije.

Indikacije za upućivanje na konsultacije sa otorinolaringologom: isključivanje patologije gornjih disajnih puteva.

Tretman.

Indikacije za hospitalizaciju javljaju se tokom pogoršanja bolesti:

Pojačani klinički simptomi (npr. iznenadni razvoj kratkoće daha u mirovanju).

Početno teška KOPB, uključujući pacijente koji dugo uzimaju sistemske GC.

Pojava novih simptoma koji karakterišu ozbiljnost respiratorne insuficijencije i zatajenja srca (cijanoza, periferni edem).

Nedostatak pozitivne dinamike od ambulantnog liječenja ili pogoršanje stanja tokom liječenja.

Teške prateće bolesti.

Prvi put poremećaj srčanog ritma.

Dijagnostičke poteškoće.

Starije godine.

Nemogućnost liječenja kod kuće.

Efikasan plan lečenja pacijenata sa HOBP uključuje 4 komponente: 1) procenu i upravljanje stanjem; 2) smanjenje uticaja faktora rizika; 3) terapija u stabilnom stanju; 4) liječenje egzacerbacija bolesti.

Ciljevi tretmana:

Prevencija progresije bolesti.

Smanjeni simptomi.

Povećanje tolerancije na vježbanje.

Poboljšano zdravlje.

Prevencija i liječenje komplikacija.

Prevencija i liječenje egzacerbacija.

Smanjenje mortaliteta.

Tretman bez lijekova. Prestanak pušenja je prvi obavezan korak u programu liječenja HOBP. Prestanak pušenja je jedina najefikasnija metoda za smanjenje rizika od razvoja HOBP i prevenciju progresije bolesti. Prestanak pušenja ne dovodi do normalizacije funkcije pluća, ali pomaže u usporavanju progresivnog pogoršanja FEV1. Do danas ne postoji terapija lijekovima koja može usporiti pogoršanje plućne funkcije ako pacijent nastavi pušiti. Kod ovih pacijenata lijekovi uzrokuju samo subjektivno poboljšanje i ublažavaju simptome tijekom teških egzacerbacija.

Tretman lijekovima. Upotreba bronhodilatatora - osnovna terapija, obavezno u liječenju pacijenata sa HOBP. Sva ostala sredstva i metode treba koristiti samo u kombinaciji sa osnovnom terapijom.

Liječenje bolesnika sa HOBP u stabilnom stanju

Faza I: isključivanje faktora rizika; godišnja vakcinacija vakcinom protiv gripa, inhalacija po potrebi jednog od sledećih lekova: salbutamol 200-400 mcg, fenoterol 200-400 mcg, ipratropijum bromid 40 mcg, fiksna kombinacija fenoterola i - ipratropijum bromida 2 doze.

Faza II: isto kao i faza I + redovne inhalacije (ipratropijum bromid 40 mcg 4 puta dnevno ili tiotropijum bromid 18 mcg jednom dnevno ± salmeterol 50 mcg dva puta dnevno ili formoterol 12 mcg dva puta dnevno) + oralno teofilin 0,2-0,3 g dnevno ili 0,2-0,3 g na dan. fiksna kombinacija fenoterola + ipratropijum bromida 2 doze 4 puta dnevno ili salmeterola 50 mcg 2 puta dnevno ili formoterola 12 mcg 2 puta dnevno ± oralno teofilin 0,2-0,3 g 2 puta dnevno; mjere rehabilitacije.

Faze III, IV: isto kao i za stadijum II + redovne inhalacije: beklometazon 1000-1500 mcg/dan ili budezonid 800-1600 mcg/dan (ili flutikazon 250-1000 mcg/dan) ili fiksna kombinacija salmeterola +50 flutikazona 250 mcg (1-2 doze 2 puta dnevno) (ili formoterol 4,5 mcg + budezonid 160 mcg (2-4 doze 2 puta dnevno) sa godišnjim ili češćim egzacerbacijama u posljednje 3 godine i pozitivnim funkcionalnim odgovorom. Efikasnost liječenja procijenjen nakon 6-12 sedmica korištenjem bronhodilatatornih mjera.

Liječenje bolesnika sa pogoršanjem HOBP na ambulantnoj osnovi

Najčešći uzroci egzacerbacija su infekcija traheobronhalnog stabla i zagađivači zraka, ali geneza otprilike jedne trećine egzacerbacija ostaje nepoznata.

Inhalacijski bronhodilatatori (posebno b2-agonisti i/ili m-antiholinergici), teofilin i GC kada se daju sistemski (uglavnom oralno) su efikasni u pogoršanjima HOBP.

Za egzacerbacije HOBP sa kliničkim znacima bronhijalne infekcije (povećan sputum i/ili groznica), pacijentima se propisuje antibakterijska terapija.

Za blage egzacerbacije bolesti, postoji potreba za povećanjem doze i/ili učestalosti uzimanja bronhodilatatora. Ako prethodno nisu korišteni, dodaju se antiholinergički lijekovi. Prednost se daje inhalacijskim kombinacijama bronhodilatatora (antiholinergici + kratkodjelujući β2-agonisti).

Ako je nemoguće (iz različitih razloga) koristiti inhalacijske oblike lijekova, kao i ako je njihova efikasnost nedovoljna, može se propisati teofilin.

Ako je egzacerbacija HOBP bakterijske prirode (pojačani kašalj sa gnojnim sputumom, povišena tjelesna temperatura, slabost i malaksalost), indikovano je propisivanje jednog od sljedećih antibiotika: amoksicilina ili makrolida (azitromicin, klaritromicin).

Za umjerenu egzacerbaciju(pojačani kašalj, povećana količina gnojnog sputuma, otežano disanje, povišena tjelesna temperatura, slabost i malaksalost) uz pojačanu terapiju bronhodilatatora potrebna je medicinska procjena kliničke situacije. Ako je egzacerbacija bakterijske prirode, propisuje se amoksicilin/
klavulanat ili cefalosporine druge generacije (cefuroksim) ili respiratorne fluorokinolone (levofloksacin, moksifloksacin). Trajanje liječenja antibakterijskim lijekovima treba biti najmanje 10 dana.

Sistemski GC se propisuju paralelno sa terapijom bronhodilatatora kada se FEV1 smanji<50% от должного в су­точной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10 дней с последу­ющей отменой.

Liječenje bolesnika s egzacerbacijom HOBP u stacionarnim uslovima

Terapija kiseonikom 2-5 l/min u trajanju od najmanje 18 sati dnevno uz praćenje gasnog sastava krvi nakon 30 minuta.

Bronhodilatacijska terapija - povećanje doze i učestalosti primjene. Rastvori ipratropijum bromida 0,5 mg (2 ml: 40 kapi) kroz nebulizator sa kiseonikom u kombinaciji sa rastvorima salbutamola 2,5-5 mg ili fenoterola 0,5-1 mg (0,5-1 ml: 10-20 kapi) za 6 sati

fiksna kombinacija fenoterola i antiholinergika: 2 ml (40 kapi) kroz nebulizator sa kiseonikom, zatim 1,5-2 ml (30-40 kapi) nakon 6 sati tokom dana.

IV davanje metilksantina (ako je potrebno). Aminofilin 240 mg/h do 960 mg/dan IV pri brzini injekcije od 0,5 mg/kg/h uz EKG praćenje

Sistemski GC (IV primjena ili oralna primjena).

Sistemski GC oralno 0,5 mg/kg/dan (40 mg/dan prednizolona ili drugih sistemskih GC u ekvivalentnoj dozi tokom 10-14 dana); ako je nemoguće uzimati oralno, parenteralno do 3 mg/kg/dan. Nakon 10-14 dana uzimanja prednizolona, ​​dnevna doza lijeka se smanjuje za 5 mg/dan nakon 4 dana do potpunog prekida uzimanja.

Antibakterijska terapija (oralno ili intravenozno za znakove bakterijske infekcije).

Nekomplikovana egzacerbacija HOBP: Lijek izbora: amoksicilin 0,5-1 g 3 puta dnevno (7-14 dana) oralno. Alternativni lijekovi: amoksicilin/klavulanat 625 mg 3 puta dnevno (oralno 7-14 dana) ili: klaritromicin SR 500 mg 1 put dnevno ili klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno ili: azitromicin 500 mg 1 put dnevno ili: 500 mg prvog dana, zatim 250 mg/dan tokom 5 dana. Ili: oralno 7-14 dana, levofloksacin 500 mg jednom dnevno, moksifloksacin 400 mg jednom dnevno.

Komplikovana egzacerbacija HOBP, pojačan nedostatak daha, povećan volumen i gnojnost sputuma, česte egzacerbacije (>4 godišnje), starost >65 godina, FEV1<50%. ЛС выбора: внутрь в течение 7-14 сут амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Или: в/в в те­чение 3-4 сут: цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1 -2 г 1 раз в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут цефуроксим 750 мг каждые 12 ч или цефиксим 400 мг каждые 24 ч или в/в в течение 3-4 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки.

Liječenje nakon otpusta iz bolnice uključuje prestanak pušenja, praćenje spirometrijskih parametara i efikasnost liječenja.

Edukacija pacijenata

Edukacija pacijenata za podsticanje prestanka pušenja ima najveći potencijalni uticaj na tok HOBP.

Za pacijente sa HOBP-om potrebno je razumjeti prirodu bolesti, faktore
rizike koji dovode do progresije bolesti, razumijevanje vlastite uloge
i uloga liječnika u postizanju optimalnih rezultata liječenja.

Preporučuje se uključivanje sljedećih komponenti u programe obuke: odvikavanje od pušenja; informacije o HOBP; osnovni pristupi terapiji, specifična pitanja liječenja (posebno pravilna upotreba inhalacijskih lijekova; vještine samoupravljanja (peak flowmetry) i donošenja odluka tokom egzacerbacije). Programi edukacije pacijenata trebaju uključivati ​​distribuciju štampanih materijala, edukativne sesije i seminare koji imaju za cilj pružanje informacija o bolesti i podučavanje pacijenata specifičnim vještinama.

Prognoza.

Prognoza je uslovno nepovoljna, bolest stabilno, polako napreduje, a radna sposobnost se stalno gubi kako se bolest razvija. Adekvatan tretman samo značajno usporava razvoj bolesti, sve do perioda stabilne remisije tokom nekoliko godina, ali ne otklanja sam uzrok razvoja bolesti ili nastalih morfoloških promjena.

Primjeri thetas

O Hronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija, osjetljiva na glukokortikosteroide, IV imunoglobulin ili plazmaferezu.

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), prema definiciji Evropskog respiratornog društva, je poremećaj karakteriziran smanjenjem maksimalnog protoka zraka pri izdisaju i kašnjenjem u prisilnom pražnjenju pluća, iako ovi simptomi traju najmanje nekoliko mjeseci, u većini slučajevi napreduju sporo i minimalno reaguju na bonhodilatate.

Međunarodna klasifikacija bolesti, X Revizija, predlaže termin HOBP umjesto HOBP (hronični opstruktivni bronhitis). Trenutno, koncept HOBP često dobija ekspanzivnu interpretaciju, čineći grupni koncept koji, pored HOBP i emfizema, pokriva i bronhijalnu astmu, bronhiolitis obliterans, cističnu fibrozu, a često i bronhiektazije (A.G. Chuchalin, 1997; Jeffery P.K., 1999).

Prevalencija. HOBP je sada četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu i predviđa se da će u narednim decenijama doći do povećanja njegove prevalencije i smrtnosti. U SAD, prema statistikama, prevalencija HOBP je 11.900 na 100.000, au Rusiji 1863,1 na 100.000 stanovnika. Niska stopa incidencije u našoj zemlji povezana je s nedostatkom jedinstvenih metoda epidemiološkog istraživanja. Incidencija HOBP raste s godinama. Muškarci obolijevaju 27,4% češće od žena.

Faktori rizika. Glavni faktori rizika za KOPB su pušenje, nasljedni nedostatak α1-antitripsina, profesionalna prašina i hemikalije, kao i zagađivači, kako atmosferski tako i zatvoreni, respiratorni virusi, bakterije, gljivice. Ostali faktori rizika mogu uključivati ​​bronhijalnu hiperreaktivnost, imunološku neravnotežu i socioekonomski status.

Patogeneza. Razvoj KOPB-a je uzrokovan kroničnom upalom dišnih puteva. U prvoj fazi patogeni faktori utiču na ćelijske elemente uključene u upalu (neutrofili, makrofagi i T-limfociti). Ćelijski elementi luče niz tvari koje imaju snažan destruktivni potencijal, što, na pozadini smanjenja lokalnog antiproteaznog potencijala, dovodi do uništenja strukturnih elemenata alveola i stvaranja emfizema. U tom slučaju se prvo uništavaju područja alveolarnih zidova vezana za terminalne bronhiole.

Osim upale, još dva procesa igraju važnu ulogu u patogenezi HOBP: neravnoteža proteinaza-antiproteinaza u plućima i oksidativni stres. Najistaknutiji izvori oksidansa su pušenje (oksidansi u dimu cigareta) i endogeni faktori (neutrofili i alveolarni makrofagi). Oksidativni stres ima štetan učinak na gotovo sve plućne strukture. Nedavno je skrenuta pažnja na ulogu dušikovog oksida u patogenezi plućnih bolesti.

Kao posljedica kronične upale dolazi do remodeliranja bronha, koje se očituje povećanjem submukoznog i advencijalnog sloja, povećanjem veličine i broja mukoznih i vrčastih stanica, povećanjem mikrovaskularne mreže bronha i hipertrofijom i hiperplazijom mišića disajnih puteva.

Najupečatljivija patofiziološka manifestacija HOBP je ograničenje protoka izdahnutog vazduha. Ovo ograničenje je uglavnom ireverzibilno zbog opstrukcije na nivou malih i sitnih bronha.

U kasnijim fazama HOBP-a razvija se plućna hipertenzija, što dovodi do razvoja cor pulmonale.

Patološka anatomija. Na dijelu pluća, zidovi bronha izgledaju zadebljani zbog edema i skleroze. Lumen bronha je opstruiran mukoznim ili gnojnim sekretom. Oko bronhija i krvnih žila javlja se pneumoskleroza različite težine, a ponegdje i plućni emfizem. Promjene na žilama pluća nastaju rano, prvo dolazi do zadebljanja intime, a zatim hipertrofije glatkih mišića i infiltracije vaskularnog zida upalnim stanicama.

Mikroskopski pregled debelih preseka i ultrastrukturni pregled plućnog tkiva otkriva smanjenje kapilarne mreže interalveolarnih septa. U ovom slučaju uočavaju se različite faze ovog procesa od sužavanja nekih kapilara do potpune obliteracije lumena većine kapilarne mreže alveola s perikapilarnom sklerozom. Posljedica plućne hipertenzije je hipertrofija zidova desne komore i atrijuma.

Klinička slika. Prvi simptom KOPB-a je kašalj, koji pacijenti često potcjenjuju zbog povezanosti s pušenjem. U početku vas kašalj muči periodično, ponekad samo noću, a zatim se javlja svaki dan. Obično je kašalj praćen oslobađanjem male količine viskoznog sputuma nakon niza impulsa kašlja.

Važan simptom je nedostatak daha. U početku se otežano disanje opaža samo tijekom fizičkog napora ili respiratornih infekcija. Nakon toga, stalno me smeta sa malo fizičke aktivnosti i mirovanja. Pacijenti ponekad osjećaju piskanje pri disanju (zviždanje) i stezanje u grudima.

U teškim slučajevima primećuju se i opšti simptomi bolesti - opšta slabost, gubitak apetita, gubitak težine, depresija ili agitacija tokom pogoršanja bolesti, može doći do povećanja temperature do niske temperature.

Objektivnim pregledom može se uočiti cijanoza i otok jugularnih vena. Pacijenti zauzimaju prisilni sjedeći položaj, pokušavajući olakšati disanje. Kod pacijenata se može primijetiti izdisanje kroz zatvorene usne, što služi za usporavanje protoka izdahnutog zraka i omogućava efikasnije pražnjenje pluća. Kako bolest napreduje, prsti poprimaju oblik „bubanja“, a nokti – „naočala za sat“, oticanje skočnih zglobova, što je znak razvoja cor pulmonale.

Na početku bolesti, pri pregledu respiratornog sistema, može se uočiti ubrzano disanje (u mirovanju je 20 disajnih pokreta u minuti) i učešće pomoćnih mišića u činu disanja. Uz prateći emfizem, grudni koš postaje bačvast, a ton udaraljki ima nijansu poput kutije. U područjima perifokalne inflamatorne infiltracije utvrđuje se tupost. Disanje je oslabljeno, vezikularno ili oštro, čuju se suvo piskanje, ponekad vlažni, tihi hripavi.

Sa strane kardiovaskularnog sistema može se primijetiti perkusiona ekspanzija relativne tuposti srca udesno i povećanje područja apsolutne tuposti srca. Prvi ton u drugoj tački auskultacije je oslabljen, naglasak 2. tona se čuje na 4. tački. Ponekad se određuje simptomatska arterijska hipertenzija.

Krvni testovi se odbacuju samo tokom egzacerbacija popratnih upalnih bolesti respiratornog sistema - leukocitoza, neutrofilni pomak ulijevo, povećana ESR. Kada se krv zgusne (eritrocitoza), uočava se usporavanje ESR.

Pregledom sputuma otkriva se njegova velika varijabilnost i zavisi od prateće patologije (bronhitis, bronhijalna astma, bronhiolitis).

Od vodećeg značaja u dijagnozi i određivanju težine KOPB-a je proučavanje plućne funkcije pomoću spirometrije (određuje se prema FEV 1, VC i FEV 1 /VC); u ovom slučaju se ponekad koriste testovi sa bronhodilatatorima (β2 agonisti i antiholinergici). Stepen spirometrijskih abnormalnosti obično je u korelaciji sa težinom bolesti. Na FEV 1<40% рекомендуется измерять напряжение газов артериальной крови (SaO 2 и CO 2).

Rendgenski pregled omogućava postavljanje diferencijalne dijagnoze sa drugim plućnim bolestima sličnih kliničkih i laboratorijskih podataka, te praćenje promjena na plućima tijekom cijelog života pacijenta. Kompjuterska tomografija se koristi za proučavanje suptilnih znakova promjena u plućnom parenhima. Bronhoskopija nije obavezna za pacijente sa HOBP. Provodi se za procjenu stanja bronhijalne sluznice i za diferencijalnu dijagnozu s drugim plućnim bolestima.

Za određivanje cor pulmonale koriste se rendgenski snimak, EKG, ehokardiografija i magnetna rezonanca.

Protok. HOBP je obično progresivna bolest. Najčešće infekcije gornjih dišnih puteva, upala pluća, egzacerbacije hroničnog bronhitisa i druge bolesti bronho-plućnog sistema dovode do pogoršanja stanja i pojačanog nedostatka vazduha. Funkcija pluća se vremenom pogoršava, čak i uz adekvatnu medicinsku njegu.

U toku HOBP razlikuju se sledeći stadijumi: stadijum 0 (rizik od razvoja bolesti); stadijum I (blagi stadijum) – karakteriše ga hronični kašalj i proizvodnja sputuma, FEV 1 je jednak ili veći od 70% predviđenog; stadijum II (umjeren) - pojava kratkog daha i obično posjeta ljekaru, FEV 1 je 50-69% od predviđene vrijednosti; III stadijum (teški) – nastavak kašlja i proizvodnje sputuma, otežano disanje u mirovanju, FEV 1 je 35-49% od predviđenog; stadijum IV (ekstremno težak), FEV 1 je jednak ili manji od 35% predviđenih.

Komplikacije. Akutna respiratorna insuficijencija, razvoj buloznog emfizema, plućna embolija, razvoj cor pulmonale.

Tretman. Tokom egzacerbacije bolesti, pacijenti se liječe u bolničkom okruženju. Indikacije za hospitalizaciju su pojačana otežano disanje, nemogućnost zaustavljanja egzacerbacije prvobitno korišćenim lekovima, ozbiljne prateće bolesti, prve srčane aritmije i starost.

U slučaju akutne respiratorne insuficijencije, izvodi se umjetna ventilacija. Jedna od najvažnijih nefarmakoloških metoda liječenja, posebno u izrazito teškoj fazi, je terapija kisikom.

Bronhodilatatori se široko koriste kao simptomatska terapija:

a) antiholinergici – atrovent, troventol; b) β 2 -adrenergički stimulansi - lijekovi, doza i učestalost njihove upotrebe dati su u tabeli 10a.

Liječenje egzacerbacija KOPB-a β-adrenergičkim agonistima počinje inhalacijom u obliku doziranih aerosola sa odstojnikom ili rastvora raspršenim kroz nebulizator. U posljednje vrijeme, za poboljšanje bronhijalne prohodnosti, koriste se kombinacije β 2 -adrenergičkih stimulansa i atroventa (berodual, combivent, itd.); c) metilksantini – teofilin.

Glukokortikosteroidi (prednizolon, hidrokortizon) se koriste za ublažavanje teških egzacerbacija i nakon pogoršanja bolesti kao tretman održavanja u slučaju pozitivnog odgovora na terapiju. Treba imati na umu da nisu svi pacijenti osjetljivi na hormonsku terapiju. Stoga se provodi ispitivanje liječenja kako bi se identificirali pacijenti koji odgovaraju na terapiju steroidima. Glukokortikoidi se propisuju kratkim kursevima parenteralno i oralno za ublažavanje akutnih teških egzacerbacija bolesti i inhalacijom (benacort, glukokor, ikosteroid, budezonid) u svrhu liječenja održavanja.

Tabela 10a

Dodano: 2014-12-12 | Pregledi: 1148 | Kršenje autorskih prava

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

1457 0

Opće informacije

Još uvijek se vodi debata o definiciji bolesti.

Program GOLD (Globalna strategija: dijagnoza, liječenje i prevencija kronične opstruktivne plućne bolesti, 2003), na osnovu izvještaja radne grupe Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv (SAD) i Svjetske zdravstvene organizacije, daje sljedeće definicija hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP): „KOPB karakteriše ograničenje protoka vazduha koje nije potpuno reverzibilno.

Ograničenje protoka zraka je obično progresivno i uzrokovano je abnormalnim odgovorom pluća na različite štetne čestice i plinove.”

Po našem mišljenju, ova definicija odražava samo neke patofiziološke i etiološke aspekte bolesti i ne može zadovoljiti kliničara. Ne ukazuje na suštinu bolesti.

Sverusko naučno društvo pulmologa daje definiciju HOBP koja je najkonzistentnija sa suštinom bolesti:

Hronična opstruktivna plućna bolest je prvenstveno kronična upalna bolest s dominantnim oštećenjem distalnog respiratornog trakta, plućnog parenhima i stvaranjem emfizema; karakterizira ga ograničenje protoka zraka uz razvoj ireverzibilne (ili ne potpuno reverzibilne) bronhijalne opstrukcije uzrokovane produktivnom nespecifičnom perzistentnom inflamatornom reakcijom.

Bolest se razvija kod predisponiranih osoba i manifestira se kašljem, proizvodnjom sputuma i sve većom otežanom disanjem, a ima stabilno progresivni karakter s ishodom u kroničnoj respiratornoj insuficijenciji i cor pulmonale. Ova formulacija uključuje inflamatornu prirodu bolesti, oštećenje, zajedno sa disajnim putevima, plućnog parenhima i stabilno napredovanje djelomično reverzibilne opstrukcije.

Kao što je poznato, oštećenje distalnog respiratornog trakta je najkarakterističnije za hronični opstruktivni bronhitis (COB). Kod KOPB-a, oštećenje distalnih bronha je povezano s HOBP-om. Stoga je KOB, zajedno sa sekundarnim plućnim emfizemom, uključen u koncept kronične opstruktivne plućne bolesti. S tim u vezi, Američko torakalno društvo daje sljedeću definiciju: „KOPB je bolno stanje koje karakterizira prisustvo bronhijalne opstrukcije zbog kroničnog bronhitisa i emfizema; opstrukcija je progresivna, može biti praćena hiperreaktivnošću bronha i može biti djelimično reverzibilna.”

Dakle, „hronični opstruktivni bronhitis” i „emfizem pluća” su uključeni u formulaciju hronične opstruktivne bolesti pluća, pa ih ne treba pripisivati ​​dijagnozi HOBP, jer bez hroničnog opstruktivnog bronhitisa i emfizema pluća KOPB ne postoji. Druga stvar je da stepen razvoja plućnog emfizema može varirati u zavisnosti od faze razvoja bolesti.

Kao što će se vidjeti iz sljedeće rasprave, kronična opstruktivna bolest pluća je raširena bolest, ali se u isto vrijeme takva dijagnoza počela postavljati tek posljednjih godina. Ovo postavlja pitanje: da li je HOBP nova bolest ili novo ime za „staru“ bolest? Čudno je da se na ovo pitanje ne može dati nedvosmislen odgovor. HOBP je nova bolest, čija se doktrina razvila kao rezultat revizije i promjene ideja o "staroj" bolesti - kroničnom opstruktivnom bronhitisu.

Ranije je ova bolest dijagnosticirana kao KOB, koja se, kao što je poznato, vrlo rano komplikuje sekundarnim (opstruktivnim) plućnim emfizemom. Tako je 1995. godine, kada su doktori tek počeli postavljati dijagnozu HOBP u Sjedinjenim Državama, identifikovano je 14 miliona pacijenata sa HOBP, a od njih 12,5 miliona je dijagnostikovano sa HOBP.

Postavlja se još jedno pitanje: da li je jedan termin (COPD) zamijenjen drugim (COPD) i da li je moguće zadržati prethodni termin za označavanje bolesti? Možemo sa sigurnošću reći da pojam COB ne odražava u potpunosti suštinu bolesti, kod koje dolazi do oštećenja ne samo disajnih puteva, već i plućnog parenhima.

Pogrešno je ovu bolest nazivati ​​kroničnim opstruktivnim bronhitisom čak iu ranim fazama, kada plućni emfizem još nije jasno definiran: prvo, kronična opstruktivna plućna bolest kao samostalna nozološka jedinica počinje istovremenim uključivanjem u proces svih patogenetskih mehanizama, oba bronhijalne i parenhimske, i, kao drugo, pogrešno je istu bolest različito nazivati ​​u različitim fazama razvoja.

Kolektivni koncept „Hronični opstruktivni bronhitis. „Pućni emfizem“ i HOBP takođe nisu ekvivalentni, jer bronhitis i plućni emfizem ne odražavaju čitav obim patoloških stanja u disajnim putevima i plućnom parenhima kod HOBP. Ključni element KOPB-a je kronični upalni proces koji zahvaća sve morfološke strukture bronha različitih veličina, intersticijsko (peribronhijalno) tkivo, alveole i krvne žile.

Hronična opstruktivna plućna bolest je samostalan nozološki oblik. Ona pripada grupi tzv opstruktivne plućne bolesti (OPD), zauzima prvo mjesto po učestalosti. Stoga pri postavljanju dijagnoze HOBP treba isključiti druge opstruktivne bolesti: bronhijalnu astmu, cističnu fibrozu, bronhiolitis, bronhiektazije (sa sekundarnim bronhitisom).

Na osnovu navedenog, dijagnoza „hronični opstruktivni bronhitis“ kao primarna bolest nema pravo na postojanje i ne bi je trebali postavljati ljekari.

Društveni značaj

Hronična opstruktivna plućna bolest jedan je od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u svijetu. Broj oboljelih od HOBP je u direktnoj vezi sa prevalencijom među populacijom jednog od glavnih faktora rizika za nastanak bolesti – pušenja. Tako, prema WHO, sa prosječnim morbiditetom HOBP-a od oko 1%, u zemljama s visokom prevalencom pušenja ovaj procenat raste na 6-10.

HOBP je bolest druge polovine života i najčešće se razvija nakon 45. godine, posebno nakon 55. godine. Među ljudima starijim od 55 godina, prevalencija HOBP u Sjedinjenim Državama dostiže 10%. Bolest je češća kod muškaraca, ali u zemljama u kojima je prevalencija pušenja među muškarcima i ženama približno ista, ta razlika nestaje.

Treba napomenuti da su podaci o učestalosti HOBP-a u različitim zemljama netačni (potcijenjeni), budući da se bolest najčešće dijagnostikuje u kasnoj fazi, sa razvijenom kliničkom slikom, što primorava pacijenta da potraži liječničku pomoć.

Prema zvaničnoj medicinskoj statistici, u Ruskoj Federaciji ima oko pola miliona obolelih od HOBP, dok bi prema rezultatima nasumičnih epidemioloških studija broj ovih pacijenata trebalo da bude od 5 do 10 miliona.

HOBP kao uzrok mortaliteta u starosnoj grupi preko 45 godina u razvijenim zemljama zauzima 4-5 mjesto i spada među glavne uzroke u strukturi mortaliteta. U Rusiji je stopa smrtnosti muškaraca 142 na 100.000 (podaci iz 1995. godine).

U mnogim zemljama, uključujući Rusku Federaciju, i prevalencija bolesti i smrtnost od HOBP-a imaju stalan trend rasta. Na svakih sto pacijenata godišnje se otkrije 12-15 novih slučajeva HOBP.

Zbog činjenice da HOBP neminovno dovodi do razvoja plućne insuficijencije, hronične plućne bolesti srca sa naknadnom dekompenzacijom, bolest je jedan od najčešćih uzroka privremene, a posebno trajne invalidnosti. Ekonomski troškovi po pacijentu su 3 puta veći nego za bronhijalnu astmu, au SAD prelaze 1.500 dolara godišnje po pacijentu.

Prema međunarodnom istraživanju u okviru projekta Global Cost of Disease, HOBP će među uzrocima smrtnosti i invaliditeta do 2020. godine biti na 5. mjestu među svim bolestima u svijetu - nakon koronarna bolest srca (CHD), depresije, saobraćajnih nesreća i cerebrovaskularnih bolesti.

U 10. reviziji MKB, HOBP je označena na sljedeći način:

J 44.0 - HOBP u akutnoj fazi virusne etiologije (osim virusa gripa).

J 44.1 - HOBP u akutnoj fazi bez navođenja uzroka egzacerbacije.

J 44.8 - HOBP, teška (uglavnom bronhitis ili emfizematozni tip), respiratorna insuficijencija (RF) III sa prisustvom ili odsustvom kongestivno zatajenje srca (CHF).

J 44.9 - nespecificirana HOBP, teška. Hronična cor pulmonale. DN III, CHF II ili III stepen.

Etiologija i patogeneza. Patomorfologija

Glavni etiološki faktori (u savremenoj literaturi se često nazivaju faktorima rizika) su zagađivači, pod kojima se podrazumijevaju različite nečistoće sadržane u udahnutom zraku, koje mehanički i kemijski djeluju patogeno iritativno na sluznicu bronha i alveola.

Zagađivače duvanskog dima treba staviti na prvo mjesto. Kod 80-90% pacijenata razvoj HOBP je povezan s pušenjem. Duvanski dim sadrži oko 4.000 toksičnih supstanci u čvrstom, otopljenom i gasovitom stanju. Razvoj bolesti uglavnom je posljedica izlaganja plinovitoj komponenti duhanskog dima, koja uključuje ugljični monoksid, cijanovodonik, dušikov oksid itd., ali i druge komponente duhanskog dima imaju patogeno djelovanje. Pasivno pušenje takođe može dovesti do razvoja HOBP. Uz to, i aktivno i pasivno pušenje uzrokuje povećanje osjetljivosti bronha i brži razvoj HOBP-a kada je izložen drugim etiološkim faktorima.

Na drugom mjestu su zagađivači industrijske proizvodnje. To uključuje organsku (pamuk, lan, brašno, treset) i neorgansku prašinu (cement, kreč, ugalj, kvarc, itd.), kao i toksične pare i gasove (razne kiseline, hlor, sumpor-dioksid, ugljen monoksid, ozon, štetne supstance nastale tokom gasnog i električnog zavarivanja). Trenutno, među profesionalnim etiološkim faktorima, kadmijum i silicijum se smatraju najpatogenijim.

Navedimo glavne profesije povezane sa povećanim rizikom od razvoja HOBP: rudari; građevinski radnici koji rade na cementu; radnici u metalurškoj industriji (prerada vrućih metala); radnici koji se bave preradom žitarica, preradom pamuka i proizvodnjom papira; željeznički radnici. Hronični bronhitis i KOPB, koji se razvijaju kod radnika opasnih profesija, svrstavaju se u profesionalne bolesti. Pušenje ima potencirajući efekat na njihov razvoj.

Uzrok bolesti može biti zagađenje okolnog zraka zagađivačima, među kojima su, prema WHO, glavni sumpordioksid, dušikovi oksidi i ozon. Određivanje koncentracije ovih supstanci koristi se za procjenu zagađenja zraka. Zagađenje može biti uzrokovano ispuštanjem u atmosferu proizvoda nepotpunog sagorijevanja različitih vrsta goriva, izduvnih plinova vozila i hemijskih industrijskih proizvoda.

Uz dugotrajnu (obično 10-20 godina) izloženost navedenim etiološkim faktorima, HOBP se razvija kod približno 20% ljudi, dok trajanje izloženosti potrebno za razvoj bolesti može značajno varirati kod pojedinih pacijenata. S tim u vezi, ukazuje se na značaj unutrašnjih faktora rizika, u prisustvu kojih udisanje zagađujućih materija dovodi do bržeg razvoja bolesti. Trajanje udisanja zagađivača potrebnih za razvoj bolesti zavisi od stepena njihove težine. U posebno nepovoljnim slučajevima, HOBP se može razviti u roku od nekoliko godina od početka pušenja.

Interni faktori rizika uključuju insuficijenciju zaštitnih mehanizama, posebno imunoloških, neravnotežu u proteazno-inhibitorskom sistemu, uglavnom zbog genetski uvjetovanog nedostatka. alfa 1 -antitripsin (AAT). Međutim, u Sjedinjenim Državama, urođeni nedostatak AAT je identificiran kod samo 1% pacijenata s KOPB. Prema nekim autorima, urođena (obično) ili stečena povećana osjetljivost i hiperreaktivnost bronha na vanjske podražaje je od mnogo većeg značaja za nastanak bolesti.

Jedan od razloga za nastanak HOBP su hronične upalne bolesti bronhopulmonalnog sistema koje se javljaju u djetinjstvu i nastavljaju se u budućnosti. U ovim slučajevima se često ne razvija HOBP, već opstruktivni sindrom (opstruktivna plućna bolest), udružen sa bronhiolitisom, kao i sekundarni bronhitis kod bronhiektazija i cistične fibroze. Ali u rijetkim slučajevima, posebno s kongenitalnim nedostatkom 1-antitripsina i sindromom cilijarne diskinezije, može se razviti i KOPB.

Patogeneza HOBP je povezana sa uticajem etioloških faktora na bronhije, uključujući distalne bronhije prečnika manjeg od 2 mm, uključujući respiratorne bronhiole, na parenhim pluća (alveole) i plućne sudove (arteriole, kapilare, venule).

Prva faza takvog efekta je formiranje u ovim strukturama kroničnog upalnog procesa povezanog s aktivacijom pod utjecajem etioloških faktora stanica uključenih u upalu. Ključnu ulogu imaju neutrofili, čija je zaštitna uloga narušena pod uticajem pušenja i drugih zagađivača.

U tim uvjetima, neutrofili, čiji se broj naglo povećava kada su izloženi zagađivačima, počinju lučiti proupalne medijatore koji imaju kemotaktički učinak na druge neutrofile, vazoaktivne prostaglandine i niz tvari koje imaju snažno destruktivno djelovanje, uglavnom proteaze ( elastaza) i radikali kiseonika.

Uz neutrofile, u nastanku upale učestvuju makrofagi, T-limfociti, eozinofili i epitelne ćelije. Oni luče medijatore koji pojačavaju neutrofilnu upalu: faktor nekroze tumora, interleukin-8 i leukotrien B4.

Kronični upalni proces razvija se prvenstveno u respiratornom traktu, posebno u distalnim dijelovima. Kataralna, kataralno-gnojna (uz dodatak sekundarne infekcije) upala bronhijalnog epitela razvija se u traheji, lobarnim, segmentnim, subsegmentarnim bronhima i bronhiolama.

Uz upalu, u patogenezi KOPB-a važnu ulogu igra pojačana peroksidacija lipida, tzv. oksidativni stres, odnosno oslobađanje velikih količina slobodnih radikala koji imaju snažno štetno djelovanje, prevazilazeći fiziološke potrebe. Duvanski dim (i drugi etiološki faktori) je najistraženiji egzogeni izvor oksidansa zbog sadržaja O 2, O 3, OH, H 2 O 2, NO, HOCl. Veliki broj oksidansa oslobađaju i glavne "upalne stanice" (ako je njihova funkcija izopačena!) - neutrofili i makrofagi.

Upala bronha dovodi do hipertrofije traheobronhalnih žlijezda, hiperplazije i metaplazije vrčastih stanica, povećanja submukoznih žlijezda, što je praćeno hiperprodukcijom bronhijalne sluzi s povećanjem njenog viskoziteta i pogoršanjem reoloških svojstava, te oštećenjem i smanjenjem u broju trepljastih epitelnih ćelija kao rezultat upale otežava evakuaciju ove sluzi, zbog čega se dio sluzi stalno zadržava u respiratornom traktu.

Razvija se mukocilijarna insuficijencija, odnosno insuficijencija funkcije trepljastog epitela da luči sluz (od lat. mucus - sluz + lat. cilium - trepavica). Mukocilijarna insuficijencija je rani patogenetski mehanizam HOBP-a povezana je s pojavom prvih kliničkih simptoma bolesti - kašlja i sputuma.

Zbog upale i štetnog djelovanja oksidansa, lokalni antiproteazni potencijal je iscrpljen i inhibitori proteaze su inaktivirani. U tim uvjetima elastaza uništava strukturne elemente alveolarnih zidova i nastaje plućni emfizem. Dakle, plućni emfizem se razvija od ranih faza HOBP, paralelno sa upalnim procesom u bronhima. U tom smislu, plućni emfizem ne treba smatrati komplikacijom, već obaveznom manifestacijom bolesti.

Najčešće se razvija centrilobularni oblik emfizema, u početku u gornjim dijelovima pluća, a zatim se širi na druge dijelove pluća. Nakon toga, emfizem može dobiti panacinarni i panlobularni karakter.

Povreda elastičnih svojstava pluća zbog emfizema povezana je s kršenjem respiratorne mehanike, povećanjem intratorakalnog tlaka s formiranjem ekspiratornog kolapsa malih bronha i bronhiola, što je najvažniji uzrok nepovratne bronhijalne opstrukcije.

Najvažniji faktor u progresiji HOBP je neizbježno dodavanje infekcije. Adhezija mikroba na mucin bronhijalne sluzi i bronhijalnog epitela, praćena njihovom kolonizacijom i razvojem infekcije, olakšava se oštećenjem integriteta bronhijalnog epitela, mukocilijarnom insuficijencijom i poremećajima lokalnog i sistemskog imuniteta.

Najkarakterističniji znaci lokalne imunodeficijencije kod KOPB-a, čiji je razvoj povezan s imunosupresivnim djelovanjem etioloških faktora, su smanjenje proizvodnje sekretornog IgA, laktoferina, lizozima i inhibicija odgovora T limfocita na standardne mitogene. Istovremeno, u početnoj fazi infekcije dolazi do blagog povećanja zaštitnih mehanizama, a zatim se razvija njihovo iscrpljivanje.

Kolonizacija bakterija u respiratornom traktu već ukazuje na nedostatak zaštitnih faktora, uključujući lokalnu imunodeficijenciju. Ova odredba je osnova za primjenu vakcinalne terapije: u GOLD-u je vakcinacija uključena u obaveznu listu terapijskih mjera u svim fazama HOBP.

Mikrobiološkim pregledom distalnih dijelova respiratornog trakta specijalnom bronhološkom opremom koja štiti dobiveni materijal od kontaminacije otkriveni su pneumotropni virusi (respiratorni sincicijski virus, adenovirusi, virusi gripe) u 30% i bakterije, najčešće pneumokok, Haemophilus influenzae i moraxella u %. Dodatak i aktivacija bakterijske infekcije obično slijedi nakon virusne infekcije respiratornog trakta.

Perzistentnost infekcije važan je faktor u održavanju i napredovanju kroničnog upalnog procesa, kako direktno tako iu većoj mjeri zbog aktivacije glavnih efektorskih stanica: neutrofila, makrofaga, limfocita, epitelnih i endotelnih stanica. Uz to, najčešći je uzrok egzacerbacije bolesti, što se može smatrati kvalitativnim skokom u njenom napredovanju. Stoga se infekcija respiratornog trakta može smatrati jednim od najvažnijih faktora u patogenezi HOBP.

Sumirajući navedeno, još jednom ističemo da je KOPB zasnovan na neinfektivnom, kroničnom, stalno napredujućem zapaljenskom procesu. Uočava se iu centralnim i perifernim disajnim putevima, plućnom parenhimu i plućnim sudovima. Od najvećeg značaja je oštećenje perifernih disajnih puteva (bronhiole i mali bronhi sa unutrašnjim prečnikom manjim od 2 mm).

Upravo sa sužavanjem (opstrukcijom) ovih dijelova respiratornog trakta povezana je disfunkcija vanjskog disanja opstruktivnog tipa i, pretežno, razvoj respiratornog (plućnog) zatajenja. Razvoj respiratorne insuficijencije, odnosno poremećaj izmjene plinova, povezan je sa smanjenjem ne samo ventilacije, već i difuzije plinova i perfuzije. U tom smislu, oštećenje parenhima (emfizem) i žila plućne cirkulacije doprinosi nastanku DN.

Bronhijalna opstrukcija kod KOPB-a sastoji se od 2 komponente: reverzibilne i ireverzibilne. Reverzibilna komponenta povezana je s onim manifestacijama ili posljedicama upale koje se mogu eliminirati kao rezultat liječenja - to je upalni edem, hipersekrecija sluzi, bronhospazam.

Nepovratna komponenta opstrukcije uzrokovana je manifestacijama ili posljedicama upale koje se ne otklanjaju liječenjem. To uključuje fibrozne promjene u stijenci bronha, bronhiola i peribronhijalnog tkiva i ekspiratorni kolaps malih bronha i bronhiola povezan s plućnim emfizemom.

Dokle god postoji reverzibilna komponenta opstrukcije, može se računati na postizanje efekta od bazičnih lijekova (bronhodilatatori), mukolitika, a u slučaju pogoršanja HOBP-a povezane s infekcijom, od propisivanja antimikrobnih sredstava. U nedostatku reverzibilne komponente opstrukcije, naglasak u liječenju je na terapiji kisikom, poboljšanju funkcije respiratornih mišića, te prevenciji i liječenju infektivnih egzacerbacija.

Promjene na plućnim žilama kod KOPB-a u vidu zadebljanja vaskularnog zida zbog proliferacije endotela i hipertrofije mišićnog sloja uslijed upale uočavaju se već u ranoj fazi bolesti, čak i prije pojave poremećaja. funkcije vanjskog disanja (FVD). Promjene u vaskularnom zidu dovode do smanjenja proizvodnje dušikovog oksida (NO) endotelnim stanicama, što dovodi do spazma malih arterija i arteriola, povećanog vaskularnog otpora, aktivira agregaciju trombocita i pogoduje stvaranju intravaskularnog tromba.

Poremećaju funkcije endotela inflamatorno promijenjenih plućnih žila trenutno se pridaje veliki značaj u nastanku plućne hipertenzije. Po svemu sudeći, endotelna disfunkcija je prva karika u lancu patogenetskih faktora plućne hipertenzije.

Zatim im se pridružuje anatomska redukcija žila plućne cirkulacije zbog emfizema, kod kojeg dolazi do porasta intraalveolarnog tlaka, atrofije alveolarnih septa, njihove rupture i obliteracije značajnog dijela plućnih arteriola. i kapilare.

Plućna hipertenzija dovodi do povećanja vaskularnog otpora u plućnom krugu, povećanja opterećenja desne komore i njene hipertrofije (plućnog srca), nakon čega slijedi njezina dekompenzacija. Ovdje samo naglašavamo da je razvoj plućne hipertenzije i cor pulmonale prirodan ishod KOPB-a.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koja se može spriječiti i liječiti. karakterizira uporno ograničenje protoka zraka koje je obično progresivno i povezano s pojačanim kroničnim upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. Kod nekih pacijenata, egzacerbacije i komorbiditeti mogu uticati na ukupnu težinu HOBP.

Epidemiologija

Prema rezultatima masovnih specijalnih studija stanovništva velikih gradova, udio HOBP među ostalim plućnim bolestima iznosi 90%. Predviđeno je da će se prevalenca i troškovi HOBP povećati zbog sve veće izloženosti faktorima rizika i povećanja očekivanog životnog vijeka stanovništva. U SAD ih ima oko 14 miliona, u Ruskoj Federaciji se očekuje da ima oko 11 miliona pacijenata sa HOBP (prema statistici - manje od milion). Učestalost HOBP-a u Ruskoj Federaciji je oko 10% kod seoskih stanovnika 2 puta veća vjerovatnoća da oboljevaju muškarci u dobi od 50-52 godine. Porast incidencije bilježi se među mladima od 20-30 godina. Među ženama, preovlađujuća starost pacijenata je 40-49 godina. Invalidnost kod HOBP-a se utvrđuje otprilike 10 godina nakon postavljanja dijagnoze, češće, u trenutku pojave, postoji 2-3 stepena težine bolesti, što ukazuje na kasnu prezentaciju;

Smrtnost od HOBP-a je u porastu Prema prognozi, do 2030. godine to će postati 4. vodeći uzrok smrti u opštoj populaciji. Glavni troškovi zdravstvene zaštite - oko 80% - troše se na bolničko liječenje, od čega se najveći dio - 73% - troši na liječenje teško bolesnih pacijenata.

Etiologija

HOBP nastaje kao rezultat izloženosti kompleksu faktora rizika tokom dužeg vremenskog perioda

Faktori koji utiču na razvoj i napredovanje HOBP

Eksterni faktori rizika

Duvan za pušenje

Među ostalim faktorima rizika za HOBP, pušenje čini 39%. Prevalencija pušenja je do 50% među muškarcima i do 11% među ženama; među učenicima 10. razreda 50% odnosno 28%. Prema WHO, 1/3 stanovništva starijeg od 15 godina puši. Duvanski dim se sastoji od 2 frakcije: gasovite (formaldehid, dušikov oksid, uretan, vinil hlorid) i frakcije suspendovanih čestica (benzopiren, nikotin, nitrozonikotin, nikl, kadmijum, fosfor). Sastojci utiču na čitav organizam, ali u većoj meri na bronhopulmonalni sistem, gde se dešava biotransformacija proizvoda od duvanskog dima. Sekundarni proizvodi također imaju toksični učinak. Prije svega, oštećuju se visoko diferencirane stanice bronhijalne sluznice i endotel malih žila.

Mehanizmi uključeni u biotransformaciju duhanskog dima i njihovo oštećenje

Mehanizmi	Šteta
Clara ćelije koje proizvode antioksidanse glutation	Iscrpljenost
Alveolociti tipa II koji proizvode surfaktant i indirektno utiču na sastav bronhijalnog sekreta	Smanjenje gel faze i povećanje sol faze, što dovodi do pogoršanja reologije sluzi i MCT
Faktori lokalne imunološke odbrane: interferon, laktoferin, lizozim, IgA, alveolarni makrofagi	Iscrpljenost zbog stalne intenzivne izloženosti zagađivačima zraka
MCT: normalan omjer sluzokože i cilijarnih stanica bronhijalne sluznice.	Poremećaj MCT: povećava se broj mukoznih stanica, a smanjuje broj cilijarnih stanica, što dovodi do pogoršanja drenažne funkcije bronha, hiper-diskriminacije

Pušenje 15 cigareta potpuno paralizira motoričku sposobnost cilija. AM apsorbuju neke od nerastvorljivih čestica duvanskog dima, njihov broj se povećava rano - u prednozološkoj fazi bolesti. Razvoj respiratornih simptoma i KOPB također može biti povezan s pasivnim pušenjem. Pušenje tokom trudnoće može imati negativan uticaj na rast fetusa i razvoj pluća i može imati primarni antigenski efekat na imuni sistem.

Profesionalni zagađivači (prašina i hemikalije)

Profesionalne opasnosti kao što su organska i neorganska prašina, hemijski agensi i isparenja uzrokuju HOBP u 10-20%. Važan je intenzitet i trajanje izlaganja, kao i kombinacija sa pušenjem. Profesije sa povećanim rizikom od razvoja HOBP: rudari, radnici u metalurškim preduzećima, radnici koji se bave preradom pamuka, proizvodnjom papira itd.

Zagađivači atmosfere i domaćinstva

U Ruskoj Federaciji više od 30 miliona tona štetnih materija iz industrijskih emisija i oko 20 miliona tona emisija iz vozila godišnje uđe u atmosferu, što stvara opterećenje od 400 kg godišnje po stanovniku. Oko 735 hiljada ljudi živi u uslovima u kojima je maksimalno dozvoljena koncentracija štetnih materija u atmosferskom vazduhu 5-10 puta veća. Zimi prevladavaju aerozagađivači industrijskog smoga (čestice prašine, sumpor-dioksid, ugljični monoksid, policiklični ugljovodonici). Ljeti preovlađuju aerozagađivači fotohemijskog smoga (azotni oksidi, ozon, aldehidi). Pod uticajem aerozagađivača dolazi do sledećih promena: aktivacija AM i fagocita sa stvaranjem jakih oksidacionih agenasa (hlor i vodonik oksidi) koji oštećuju ćelijske membrane; stvaranje novih proteina s novim antigenskim svojstvima; upala (endobronhitis); hiper i-diskriminacija; kršenje MCT; vazokonstrikcija i bronhokonstrikcija; smanjena aktivnost beta 2-adrenergičkih receptora, povećana aktivnost holinergičkih receptora; stimulacija stvaranja supstanci sa vazoaktivnim i prokoagulantnim djelovanjem (leukotrieni, tromboksani); uništavanje kolagena. U uslovima oksidativnog stresa, antioksidativni sistem (ceruloglobulin, superoksid dismutaza, tokoferoli) je iscrpljen. Postoje brojni dokazi da je zagađenje zraka u zatvorenom prostoru izgaranjem bioorganskih goriva (drvo, stajnjak, slama, ugalj) važan faktor rizika za razvoj HOBP.

Infekcije

Povećana osjetljivost na infekcije može izazvati egzacerbacije HOBP, ali njihov učinak na razvoj HOBP još nije dokazan. Teška respiratorna infekcija u djetinjstvu može dovesti do smanjene funkcije pluća i doprinijeti riziku od KOPB kasnije u životu. Respiratorni infektivni agensi su pneumotropni. Kod pacijenata sa KOPB virusi perzistiraju u respiratornom traktu, često u asocijacijama (virusi gripe, parainfluenca, adenovirusi, rinosincicijski virusi itd.). Kod KOPB-a su pretežno zahvaćeni distalni dijelovi i alveole. Virusi uzrokuju degenerativno-distrofična oštećenja i deskvamaciju epitela bronha, narušavanje trofizma i lokalnih imunoloških mehanizama, te pospješuju kolonizaciju mikrobne flore donjeg respiratornog trakta, koja je inače sterilna. Virusi i njihove pojedinačne komponente dugo perzistiraju u epitelnim stanicama i AM, imaju proteolitičku aktivnost i mogu uzrokovati destrukciju alveola i interalveolarnih septa. Virusi doprinose bronhijalnoj hiperreaktivnosti.

Bakterije (pneumokok, bacil gripe, moraksela) izazivaju senzibilizaciju i hroničnu upalu. U ovom slučaju, AM se zamjenjuju neutrofilima koji luče proteaze. Perzistentnost bakterija i ponovljene egzacerbacije dovode do iscrpljivanja antiproteazne zaštite, stvarajući uvjete za uništavanje elastičnog okvira alveola i stvaranje centrilobularnog emfizema.

Socioekonomski status

Postoje dokazi da rizik od razvoja HOBP zavisi od socioekonomskog statusa.

Interni faktori rizika

Genetski.

Najbolje dokumentovani genetski faktor rizika je teški nasledni nedostatak alfa-1 antitripsina, glavnog inhibitora serinskih proteinaza u sistemskoj cirkulaciji. Drugi geni su takođe povezani sa oštećenom funkcijom pluća: gen koji kodira matriks proteinazu 12, gen receptora za alfa-nikotin acetilkolin, gen cistične fibroze, genetski determinisani defekti u sistemu antioksidativne odbrane, citokrom P 450, itd.

Rast i razvoj pluća

Rast pluća zavisi od različitih uticaja na fetus tokom trudnoće i porođaja, kao i na organizam tokom detinjstva i adolescencije. Smanjena maksimalno dostižna funkcija pluća može povećati rizik od razvoja HOBP. Poremećaj procesa sazrijevanja fetusa, mala porođajna težina, štetno djelovanje na organizam djeteta, plućne bolesti u djetinjstvu predisponiraju nastanku HOBP. Infekcije donjeg respiratornog trakta u djetinjstvu ometaju rast pluća i dovode do smanjenja volumena pluća.

Nasljedna preosjetljivost i hiperreaktivnost respiratornog trakta.

Bronhijalna hiperreaktivnost čini 15% faktora rizika u populaciji.

Spol i starost.

Prevalencija KOPB-a, prema nedavnim studijama, ista je među muškarcima i ženama, što je povezano s pušenjem duhana. Manje je žena pušača nego muškaraca, ali je osjetljivost na štetne efekte duvanskog dima veća kod žena. Utvrđeno je da je prevalencija HOBP veća kod pušača nego kod nepušača, povećava se broj oboljelih u starosnoj grupi preko 40 godina, više kod muškaraca nego kod žena.

Ostali faktori

Utvrđen je uticaj pratećih bolesti na nastanak HOBP. Od posebnog značaja su bronhijalna astma i plućna tuberkuloza.

Stoga su različiti faktori rizika uključeni u razvoj HOBP. Karakteristična je kombinacija faktora rizika u različitim kombinacijama, što određuje raznolikost kliničkih manifestacija i postojanje različitih fenotipova bolesti.

Za provođenje dijagnostičkog procesa u kliničkom slučaju bolesnika A, obratimo pažnju na činjenicu da je pacijent stariji muškarac i da spada u kategoriju “teških pušača” - indeks pušača (SI) 240.

Patogeneza

Upala dišnih puteva kod pacijenata sa HOBP je ključni patogenetski mehanizam HOBP .

Fiziološka uloga upale je da ograniči djelovanje različitih patogenih tvari koje ulaze u unutarnju sredinu. Kod HOBP-a upalna reakcija nastaje pod uticajem dugotrajne izloženosti faktorima rizika i ima karakter patološki pojačanog - abnormalnog upalnog procesa u respiratornom traktu kao odgovor na dugotrajne iritirajuće faktore. U upalni proces su uključeni svi ćelijski elementi i strukture respiratornog trakta. bronhije

Ćelijski elementi i inflamatorni medijatori.

U kronični upalni proces uključeni su svi ćelijski elementi respiratornog trakta, koji međusobno djeluju kroz stvaranje citokina.

Neutrofili Neutrofili igraju ključnu ulogu u upali. Pod uticajem pušenja menja se struktura i sposobnost ćelija da se deformišu, što im otežava prolazak kroz plućne kapilare, koje imaju manji prečnik u odnosu na prečnik neutrofila. U distalnim dijelovima pluća dolazi do nakupljanja neutrofila. Povećanje ekspresije adhezionih molekula u vaskularnom endotelu pospješuje vezivanje neutrofila za vaskularni zid i njihovu kasniju migraciju pod utjecajem različitih kemoatraktanata (IL-8, LT B4, PAF, C5, itd.) u međućelijski prostor. . Neutrofili luče proupalne medijatore (PAF, LT B4, itd.), koji imaju kemotaktička svojstva prema drugim stanicama, uključujući neutrofile, privlačeći ih u područje upale, vazoaktivne prostaglandine (PGE2, PGF2a). Neutrofili luče proteaze (elastin), kisikove radikale, kationske proteine, beta-glukuronidazu, koje uzrokuju oštećenje tkiva – destrukciju plućnog parenhima, kroničnu hipersekreciju sluzi od strane bronhijalnih žlijezda.

Makrofagi akumuliraju se na mjestima alveolarne destrukcije . Aktivirani makrofagi oslobađaju proinflamatorne medijatore (TNF-alfa, interleukin 8, leukotrien B4), koji potiču migraciju neutrofila u donji respiratorni trakt.

T limfociti Povećano prisustvo citotoksičnih CD8+ limfocita uočeno u svim plućnim strukturama. Pretpostavlja se da je alokacija CD8+ perforin, granzim-B i TNF-a izazivaju citolizu i apoptozu alveolarnih epitelnih ćelija i stimulišu upalu.

Eozinofili Uloga eozinofila u zapaljenju kod HOBP-a nije razjašnjena. U nekim slučajevima uočeno je povećanje sadržaja u respiratornom traktu tokom egzacerbacije HOBP.

Epitelne ćelije bronhijalne sluznice luče proinflamatorne medijatore (eikozanoidi, citokini, adhezioni molekuli).

Oksidativni stres.

Respiratorni putevi su izloženi oksidansima sadržanim u udahnutom zraku i formiranim endogeno kao odgovor na različite podražaje. Jedan od faktora koji su uključeni u razvoj upalnog procesa u disajnim putevima kod KOPB-a je oksidativni stres sa stvaranjem reaktivnih vrsta kiseonika (ROS), koje uključuju slobodne radikale i prooksidanse koji mogu da formiraju slobodne radikale. Glavni pokretač oksidativnog stresa je duvanski dim. Izvor oksidansa su aktivirane inflamatorne ćelije, prvenstveno neutrofili i alveolarni makrofagi. Kod pacijenata sa HOBP detektuje se povećanje koncentracije bioloških markera oksidativnog stresa - vodonik peroksida, 8-izoprostana u kondenzatu izdahnutog vazduha, sputumu i sistemskoj cirkulaciji. Kiseonički radikali oštećuju plućni parenhim, bronhije i plućne sudove. Smanjuje se sinteza kolagena, elastina, surfaktanta, poremećene su strukture ostalih komponenti ekstracelularnog matriksa, kao npr. hijaluronan. Promjene u strukturi proteina dovode do poremećaja imunološkog odgovora, kontraktilnih svojstava glatkih mišića bronhija, stimulacije proizvodnje bronhijalnog sekreta, aktivacije mastocita, povećane vaskularne permeabilnosti, inaktivacije inhibitora proteaze, aktivacije TNF-alfa, IL -8 i drugi proinflamatorni proteini. Sve to prati pojačana upala.

Regulator koji ograničava nakupljanje visoko toksičnih slobodnih radikala je antioksidativni sistem koji se sastoji od neenzimskih sistema (vitamin E, beta-karoten, vitamin C, mokraćna kiselina, bilirubin) i antioksidativnih enzima, od kojih svaki neutralizira određeni oblik ROS:. Glavni antioksidativni enzimi su: superoksid dismutaza, katalaza, glutation peroksidaza, glutation-S-transferaza itd. Kod pacijenata sa plućnim oboljenjima uočava se smanjenje nivoa endogenih antioksidanata sa razvojem neravnoteže u oksidativno-antioksidativnom sistemu. i povećana peroksidacija lipida. Nedavno je proučavana porodica antioksidativnih proteina, peroksiredoksina, od kojih posebnu ulogu u plućima ima sekretorni vodotopivi protein peroksiperidoksin 6 (Prx6). Sintetizuju ga u dušniku i bronhima Clara ćelije i peharaste ćelije i izlučuju ga u sluz. Udio Prx6 u ukupnoj antioksidativnoj zaštiti bronhija iznosi 70%. U eksperimentalnom modelu akutne upale i oštećenja bronhijalnog epitela, pokazano je da je prekomjerna ekspresija Prx6 u vrčastim stanicama praćena smanjenjem oksidativnog procesa: smanjenjem markera peroksidacije lipida u krvnom serumu, oksidacijom proteina, smanjenje edema i upale u plućnom tkivu. Pretpostavlja se da je Prx6 glavni zaštitni faktor protiv oksidativnog stresa i da može biti najaktivniji prirodni antioksidans poznat u liječenju različitih respiratornih bolesti.

Neravnoteža sistema proteinaza-antiproteinaza.

Prekomjerno nakupljanje neutrofila u respiratornom traktu je praćeno visokom aktivnošću proteaze. Kod KOPB-a se povećava nivo nekoliko vrsta proteaza koje se proizvode u inflamatornim i epitelnim stanicama (neutrofilna elastaza, katepsin G, proteinaza-3, metaloproteinaze, katepsini), što dovodi do iscrpljivanja antiproteaznog potencijala plazme u kapilarnoj mreži alveola, neravnoteža između protea koje razgrađuju komponente vezivnog tkiva i antiproteinaza (alfa-1-antitripsin, sekretorni inhibitor leukoproteinaza, tkivni inhibitori metaloproteinaza). Oksidanti imaju inhibitorni efekat na inhibitore proteaze. To dovodi do nepovratnih strukturnih promjena. Elastaza uništava elastin alveolarnih zidova, potičući razvoj emfizema i smanjujući elastični otpor pluća, uništava epitel bronhija i izaziva metaplaziju peharastih ćelija.

Uloga dušikovog oksida i njegovih metabolita u patogenezi KOPB-a.

Nedavno je proučavana uloga dušikovog oksida (NO) i njegovih metabolita u patogenezi HOBP. NO se sintetiše iz arginina uz učešće NO sintaza (NOS) i jona kalcijuma. Postoje tri poznata oblika NOS: endotelni (eNOS), neuronski (nNOS) i inducibilni (iNOS). Molekuli NO mogu se formirati neenzimski tokom redukcije nitrita i nitrata tokom acidifikacije okoline i podvrgnuti reverznoj jonizaciji. Utjecaj NO koji luče endotelne stanice ima vazodilatacijski učinak na nivou malih arterija, neutralizira bronhokonstriktorno djelovanje acetilholina i sprječava stvaranje tromba. Makrofag NO ima stimulativni učinak na trepljasti epitel i lokalni imunitet respiratornog trakta. Kod pušača, smanjenje stvaranja NO u respiratornom traktu može biti posljedica inhibicije endogene sinteze u pozadini viška opskrbe NO s duhanskim dimom putem mehanizma povratne sprege. Poznato je da je upalni proces praćen povećanjem sinteze i NOS i stvaranjem NO Kod pacijenata sa pogoršanjem KOPB-a, uočeno je povećanje metabolita NO u krvi i izdahnutom zraku. Prekomjerno stvaranje NO i njegovih metabolita – nitroksid anjona, perozinitrita smatra se jednim od mehanizama oksidativnog stresa koji je uključen u provođenje upale kod HOBP.

Uloga infekcije u patogenezi HOBP

Dugotrajna izloženost faktorima rizika i oštećenje struktura respiratornog trakta stvaraju uslove za kolonizaciju respiratornog trakta virusima i bakterijama. Virusi stimulišu procese upale, proteolizu tkiva i uništavanje alveola, remete mehanizme lokalnog imuniteta i potiču vezivanje bakterijske flore. Adhezija pneumotropnih bakterija na mucin bronhijalne sluzi, epitelne ćelije i ekstracelularni matriks odvija se preko adhezijskih receptora uz učešće faktora bakterijske invazivnosti. Gustoća adhezijskih receptora se povećava tokom popravke tkivnih struktura, što prati upalu. Insuficijencija lokalnih faktora imunosti kao što su sekretorni IgA, lizozim i laktoferin u bronhijalnoj sluzi, koja nastaje pod uticajem faktora rizika za HOBP, doprinosi kolonizaciji mikroorganizama u svim delovima respiratornog trakta. Perzistentnost mikroorganizama stimulira upalni proces, povećava migraciju i aktivaciju neutrofila, mijenja aktivnost adrenergičkih receptora i dodatno potiskuje lokalni imunitet. Na pozadini imunodeficijencije, gljivična flora se vezuje. Neravnoteža između mikroflore i zaštitnih mehanizama respiratornog trakta dovodi do egzacerbacije HOBP-a sa pojačanim simptomima lokalne i sistemske upale. Dakle, uporna infekcija u disajnim putevima, koja stimuliše aktivaciju upalnih efektorskih ćelija, predstavlja mehanizam koji održava upalu kod HOBP.

Patomorfologija

Patomorfološke promjene karakteristične za HOBP nalaze se u svim plućnim strukturama. Ove promjene karakteriziraju kronična upala, oštećenje i popravak epitela.

Pod uticajem faktora rizika, svojstva bronhijalne sluzi su narušena i viskozitet se povećava. Razvija se metaplazija peharastih i mukoznih stanica, hipersekrecija sluzi, što dovodi do oštećenja mukocilijarnog klirensa.

Strukturne promjene u respiratornom traktu se povećavaju kako bolest napreduje. Posljedica upale bronha je remodeliranje bronha, koju karakteriše:

Zadebljanje submukoznog i advencijalnog sloja zbog edema, taloženja kolagena i proteinskih glikana;

Povećanje broja i veličine mukoznih i peharastih stanica;

Povećana bronhijalna mikrovaskularna mreža;

Hipertrofija i hiperplazija mišića u bronhima.

Strukturne promjene se javljaju u centralnim i perifernim disajnim putevima, plućnom parenhimu i plućnim žilama.

U centralnom respiratornom traktu (dušnik, bronhi i bronhiole više od 2 mm u prečniku) dolazi do hipertrofije sluzokože i vrčastih ćelija, smanjenja cilijarnih ćelija i resica, skvamozne metaplazije, povećanja mase glatkih mišića i vezivnog tkiva. , degeneracija tkiva hrskavice, znaci skleroze bronhijalnog zida nalaze se kod 1/3 pacijenata.

U perifernom respiratornom traktu (mali bronhi i bronhiole prečnika manjeg od 2 mm) dolazi do hipertrofije mišićnih vlakana, epitelne metaplazije, regeneracije sa povećanjem sadržaja kolagena i ožiljaka. Promjene u malim dišnim putevima kod HOBP-a dovode do njihovog suženja, smanjenja broja terminalnih bronhiola i povećanja otpora. Ovi procesi su praćeni progresivnom disfunkcijom vanjskog disanja.

U parenhima pluća (respiratorne bronhiole, alveole, plućne kapilare) dolazi do razaranja zidova alveola stvaranjem centrilobularni emfizem, dilatacija i destrukcija respiratornih bronhiola Češće je centrilobularni emfizem lokaliziran u gornjim dijelovima, au uznapredovalim slučajevima zahvaća cijela pluća. Panacinar emfizem je karakterističan za nedostatak alfa-1-antitripsina. Donji režnjevi su zahvaćeni, destrukcija pokriva alveolarne kanale, vrećice i respiratorne bronhiole.

Promjene na plućnim žilama nastaju u ranim fazama HOBP. Otkriva se zadebljanje vaskularnog zida. Karakteristična je endotelna disfunkcija u granama plućne arterije, što dovodi do stvaranja plućne arterijske hipertenzije. Povećanje pritiska u plućnoj arteriji je olakšano smanjenjem kapilarnog korita zbog plućnog emfizema.

Patofiziologija

Procesi koji su u osnovi HOBP dovode do formiranja tipičnih patofizioloških poremećaja i simptoma.

Ograničenje brzine zračne melase

Ograničenje protoka zraka glavni je patofiziološki mehanizam u HOBP. Zasnovan je na reverzibilnim i ireverzibilnim komponentama.

Nepovratni mehanizmi opstrukcije: fibroza i sužavanje bronha (remodeliranje), gubitak alveolarnih veza i destrukcija alveolarne potpore lumena malih dišnih puteva i elastična trakcija zbog destrukcije parenhima.

Reverzibilni mehanizmi opstrukcije: nakupljanje inflamatornih ćelija, sluzi i plazma eksudata u bronhima, kontrakcija glatkih mišića perifernih i centralnih bronhija, dinamička hiperinflacija tokom vežbanja .

Hiperinflacija pluća(LGI) - povećana prozračnost pluća.

LGI se zasniva na vazdušna zamka, koji nastaje usled nepotpunog pražnjenja alveola tokom izdisaja usled gubitka elastične trakcije pluća ( statični LGI) ili zbog nedovoljnog vremena izdisaja u uslovima ozbiljnog ograničenja protoka vazduha pri izdisaju ( dinamičan LGI).

Odraz plućne hipertenzije je povećanje rezidualnog volumena pluća (RLV), funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC) i ukupnog kapaciteta pluća (TLC). Do povećanja dinamičke hiperinflacije dolazi pri obavljanju fizičke aktivnosti, jer to dovodi do učestalosti disanja, skraćivanja izdisaja, a veći dio plućnog volumena zadržava se na nivou alveola.