Propedeutika unutrašnjih bolesti: bilješke s predavanja A. Yu

3. Auskultacija srca. Zvukovi srca. Mehanizam nastanka srčanih tonova (I, II, III, IV). Faktori koji određuju jačinu srčanih tonova

Ovo je veoma važna metoda za dijagnosticiranje srčanih bolesti. Poznavanje auskultatornog obrasca posebno je važno za identifikaciju urođenih i stečenih srčanih mana.

Tokom srčanih kontrakcija javljaju se zvučni efekti koji se čuju auskultacijom i nazivaju se srčani tonovi. Njihova pojava povezana je sa vibracijama zidova krvnih sudova, srčanih zalistaka, kretanjem krvotoka pri srčanim kontrakcijama i vibracijama zidova miokarda. Normalno se čuju I i II srčani ton.

I srčani ton (sistolni) sastoji se od nekoliko komponenti. Na osnovu toga, ton se naziva valvularno-mišićno-vaskularni. Četvrta komponenta tona je atrijalna. Atrijalna komponenta je povezana sa vibracijama zidova pretkomora tokom njihove sistole, kada se krv potiskuje u ventrikule. Ova komponenta je prva komponenta prvog tona, spaja se sa sljedećim komponentama. Komponenta valvula tonusa povezana je sa zvučnim efektima koji se javljaju tokom kretanja atrioventrikularnih zalistaka tokom ventrikularne sistole. Tokom sistole, pritisak u komorama raste i atrioventrikularni zalisci se zatvaraju. Mišićna komponenta je povezana sa zvučnim efektima koji su rezultat vibracija zidova komora tokom njihove kontrakcije. Ventrikularna sistola ima za cilj potiskivanje volumena krvi sadržane u njima u aortu (lijevu komoru) i plućni trup (desna komora). Kretanje krvi pod visokim pritiskom izaziva vibracije u zidovima velikih krvnih žila (aorte i plućnog trupa) i praćeno je zvučnim efektima, koji čine i prvi ton.

II ton dvokomponentni. Sastoji se od valvularne i vaskularne komponente. Ovaj ton se čuje tokom dijastole (dijastolički). Tokom ventrikularne dijastole zatvaraju se zalisci aorte i plućnog stabla, a kada ti zalisci osciliraju, javljaju se zvučni efekti.

Kretanje krvi u žile je praćeno i zvučnom komponentom tona II.

III ton nije obavezan i čuje se kod mladih, kao i one sa nedovoljnom ishranom. Nastaje kao rezultat vibracija zidova komora u njihovoj dijastoli dok su ispunjene krvlju.

IV ton se javlja neposredno prije prvog tona. Razlog za njegovu pojavu su vibracije zidova ventrikula tokom njihovog punjenja tokom dijastole.

Jačina srčanih tonova određena je blizinom srčanih zalistaka u odnosu na prednji zid grudnog koša (dakle, slabljenje srčanih tonova može biti povezano s povećanjem debljine prednjeg zida grudnog koša zbog potkožne masti). Osim toga, slabljenje srčanih tonova može biti povezano s drugim razlozima koji uzrokuju poremećaj provođenja zvučnih vibracija na zid grudnog koša. To je povećanje prozračnosti pluća s emfizemom, intenzivan razvoj mišića prednjeg zida grudnog koša, pneumotoraks, hemotoraks, hidrotoraks. Kod mladih, mršavih ljudi s anemijom, pojačava se zvučnost tonova. To je moguće i zbog fenomena rezonancije kada se pojavi plućna šupljina.

Ovaj tekst je uvodni fragment.

7. Auskultacija srca. Srčani tonovi Ovo je veoma važna metoda za dijagnosticiranje srčanih bolesti. Poznavanje auskultativnog obrasca posebno je važno za identifikaciju urođenih i stečenih srčanih mana Prilikom srčanih kontrakcija nastaju zvučni efekti

8. Patološke promjene srčanih tonova. Auskultacija Uočeno je jačanje prvog tona kod mitralne stenoze (na vrhu), stenoze desnog atrioventrikularnog otvora (na bazi ksifoidnog nastavka sternuma). Jačanje prvog tona javlja se uz slabljenje

9. Bifurkacija i cijepanje srčanih tonova U normalnom stanju, lijeva i desna polovina srca rade sinhrono. Stoga se srčani tonovi formirani komponentama zalistaka i desne i lijeve polovine srca čuju istovremeno kao jedan ton. Ali

PREDAVANJE br. 6. Kliničke metode proučavanja srca: perkusija, palpacija i auskultacija 1. Promene na granicama srca sa hipertrofijom desne i leve komore, opšte povećanje srca, hidroperikard. Dijagnostička vrijednost Relativna tupost srca - područje

1. Promjene u granicama srca sa hipertrofijom desne i lijeve komore, općim povećanjem srca, hidroperikardom. Dijagnostička vrijednost Relativna tupost srca je područje srca koje izlazi na prednji zid grudnog koša, djelomično prekriveno plućima. At

4. Patološke promjene srčanih tonova. Mehanizam. Dijagnostička vrijednost Zvuk tonova se povećava u prisustvu zaobljene šupljine u grudnoj šupljini koja rezonira zvučne efekte, na primjer, šupljina kod plućne tuberkuloze. Može doći do slabljenja tonova

5. Srčani tonovi (karakteristike I, II zvukova, mjesta slušanja). Pravila auskultacije. Projekcija srčanih zalistaka na zid grudnog koša. Točke slušanja srčanih zalistaka Zvukovi se čuju prema projekciji zalistaka uključenih u njihovo formiranje. Da, mitralno

PREDAVANJE br. 7. Dodatni srčani tonovi: ton otvaranja mitralnog zaliska, ejekcioni ton, sistolni klik, bifurkacija i cijepanje srčanih tonova 1. Bifurkacija i cijepanje srčanih tonova U normalnom stanju, lijeva i desna polovina srca rade sinhrono. Zbog toga

1. Bifurkacija i cijepanje srčanih tonova U normalnom stanju, lijeva i desna polovina srca rade sinhrono. Stoga se srčani tonovi formirani komponentama zalistaka i desne i lijeve polovine srca čuju istovremeno kao jedan ton. Ali

2. Šumovi u srcu. Klasifikacija. Ekstrakardijalni šumovi na srcu. Mehanizam obrazovanja. Svojstva. Auskultacija arterija i vena. Normalni i patološki tonovi i šumovi iznad krvnih sudova Klasifikacija1. U odnosu na faze srčanih kontrakcija razlikuju se šumovi: 1) sistolni

2. STRUKTURA SRČANOG ZIDA. PROVODNI SISTEM SRCA. STRUKTURA PERIKARDIJA Zid srca se sastoji od tankog unutrašnjeg sloja - endokarda (endokarda), srednje razvijenog sloja - miokarda (miokarda) i spoljašnjeg sloja - epikarda (epikarda).

Oštećenja srčanih mišića (srčani defekti, distrofija miokarda, ateroskleroza, insuficijencija cirkulacije) su 3x, 3 sa hipertrofijom miokarda uzrokovana njegovim preopterećenjem je hipertrofija miokarda za hipertenziju, aterosklerozu 3, 21

Meridijan srca (shou-shaoyin-xin-jin; ručna linija srca, mali jin) (V; C) Meridijan je uparen, simetričan, centrifugalan, pripada jin sistemu, ima 9 tačaka. Vrijeme maksimalne aktivnosti je od 11 do 13 sati, vrijeme minimalne aktivnosti je od 23 do 1 sat

Glavni faktori rizika za koronarnu bolest srca Infarkt miokarda je ograničena nekroza srčanog mišića. Nekroza je u većini slučajeva koronarna ili ishemijska. Nekroza bez koronarnog oštećenja je rjeđa: pod stresom - glukokortikoidi i

Faktori rizika za nastanak koronarne bolesti Faktori rizika su stanja pod kojima se bolest najčešće razvija. Možete smanjiti šanse za razvoj bolesti zaustavljanjem izloženosti faktorima rizika (na primjer, prestanak pušenja,

Poslednjih godina fonokardiografija je izgubila na značaju kao metoda za proučavanje srca. Zamijenjen je i značajno dopunjen EchoCG-om. Međutim, potrebno je obučiti studente, ali i jedan broj ljekara, da procijene zvukove koji se čuju tokom srčane aktivnosti

• poznavanje fazne analize srčane aktivnosti,
• razumijevanje porijekla tonova i šuma i
• razumijevanje PCG i polikardiografije.

Nažalost, liječnici se često oslanjaju na zaključak specijaliste za ehokardiografiju, prebacujući odgovornost za dijagnozu na njega.

1. ZVUK SRCA

Tokom rada srca javljaju se zvuci koji se nazivaju tonovi. Za razliku od muzičkih tonova, ovi zvukovi se sastoje od zbira vibracija različitih frekvencija i amplituda, tj. sa fizičke tačke gledišta, oni su buka. Jedina razlika između srčanih tonova i šumova koji se takođe mogu javiti tokom srčane aktivnosti je kratkoća zvuka.

Tokom srčanog ciklusa mogu se javiti dva do četiri srčana tona. Prvi zvuk je sistolni, drugi, treći i četvrti su dijastolni. Prvi i drugi ton su uvijek tu. Treće se može čuti kod zdravih ljudi i kod raznih patoloških stanja. Čujni četvrti ton, uz rijetke izuzetke, je patološki. Tonovi nastaju zbog vibracija struktura srca, početnih segmenata aorte i plućnog trupa. Fonokardiografija je omogućila da se identifikuju pojedinačne komponente u prvom i drugom srčanom tonu. Nisu svi čujni direktno u uhu ili putem stetoskopa (fonendoskopa). Čujne komponente prvog tona formiraju se nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka, a drugog - nakon zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plućnog debla.

Kardiohemijski sistemi. Tonovi se ne formiraju samo zbog vibracija klapni ventila, kako se mislilo u prošlosti. Za označavanje kompleksa struktura čije vibracije izazivaju pojavu tonova, R. Rushmer je predložio termin kardiohemijski sistemi (sl. 1,2).

Prvi ton se javlja zbog kratkotrajne, ali prilično snažne vibracije kardiohemičkog sistema ventrikula (miokard i atrioventrikularni zalisci). Drugi ton nastaje usled vibracija dva kardiohemička sistema, koji se sastoje od 1) aortnog zalistka i korena aorte i 2) plućne valvule sa svojim početnim segmentom. Kardiohemijski sistem, čije oscilacije formiraju treći i četvrti srčani ton, sastoji se od pretkomora i ventrikula sa otvorenim atrioventrikularnim zaliscima. Svi kardiohemijski sistemi takođe uključuju krv koja se nalazi u ovim strukturama.

1.1. Poreklo tonova.

Prvi ton javlja se na samom početku ventrikularne sistole. Sastoji se od četiri komponente (slika 1).

Prva komponenta predstavljaju vrlo slabe fluktuacije uzrokovane asinhronom kontrakcijom ventrikularnih mišića prije zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka. U ovom trenutku, krv se kreće prema pretkomori, uzrokujući da se zalisci čvrsto zatvaraju, donekle ih rastežu i savijaju prema pretkomori.

Druga komponenta. Nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka formira se zatvoreni kardiohemijski sistem koji se sastoji od ventrikularnog miokarda i atrioventrikularnih zalistaka. Zbog elastičnosti klapni zalistaka, blago isturenih prema atrijuma, dolazi do trzaja prema komorama, što uzrokuje vibracije klapni zalistaka, miokarda i krvi u zatvorenom sistemu. Ove vibracije su prilično intenzivne, što drugu komponentu prvog tona čini jasno čujnom.

Rice. 1. Mehanizam nastanka srčanih tonova prema R. Rushmeru. I, II, III- tonove srca. 1-4 – komponente prvog tona. Ova figura se nalazi u udžbenicima Propedeutike unutrašnjih bolesti sa iskrivljenim objašnjenjima.

Treća komponenta. Nakon zatvaranja mitralne valvule, izometrijska napetost ventrikularnog mišića brzo povećava intraventrikularni tlak, koji počinje premašivati ​​tlak u aorti. Krv koja juri prema aorti otvara zalistak, ali nailazi na značajan inercijski otpor krvnog stupca u aorti i rasteže njen proksimalni dio. To uzrokuje povratni efekat i ponovljene oscilacije kardiohemičkog sistema (lijeva komora, mitralni zalistak, korijen aorte, krv). Treća komponenta ima slične karakteristike kao i druga. Interval između druge i treće komponente je mali i često se spajaju u jednu seriju oscilacija.

Izolacija komponenti mišića i ventila prvog tona je nepraktična, jer čujna druga i treća komponenta prvog tona formiraju se simultanim vibracijama i srčanog mišića i atrioventrikularnih zalistaka.

Četvrta komponenta uzrokovana vibracijama zida aorte na početku izbacivanja krvi iz lijeve komore. To su vrlo slabe, nečujne vibracije.

Dakle, prvi ton se sastoji od četiri uzastopne komponente. Čuju se samo drugi i treći, koji se obično spajaju u jedan zvuk.

Prema A. Luizadi, samo 0,1 snage prvog tona daju vibracije zalistnog aparata, 0,9 miokard i krv. Uloga desne komore u formiranju normalnog prvog zvuka je mala, jer su masa i snaga njenog miokarda relativno male. Međutim, prvi zvuk desne komore postoji i može se čuti pod određenim uslovima.

Drugi ton.

Početnu komponentu drugog tona predstavlja nekoliko niskofrekventnih vibracija koje su uzrokovane inhibicijom protoka krvi na kraju sistole i njenog obrnutog toka u aorti i plućnom stablu na samom početku ventrikularne dijastole prije zatvaranja. polumjesečni zalisci. Ova nečujna komponenta nema klinički značaj i neće se dalje spominjati. Glavne komponente drugog tona su aortni (II A) i plućni (II P).

Aortna komponenta drugog tona. Kako se lijeva komora počinje opuštati, njen pritisak naglo opada. Krv koja se nalazi u korijenu aorte juri prema komori. Ovo kretanje je prekinuto brzim zatvaranjem polumjesečnog ventila. Inercija krvi koja se kreće rasteže zaliske i početni segment aorte, a sila trzanja stvara snažnu vibraciju zaliska, zidova početnog dijela aorte i krvi koja se nalazi u njemu.

Plućna komponenta drugog tona. Formira se u plućnom stablu slično kao u aorti. Komponente II A i II P spajaju se u jedan zvuk ili se čuju odvojeno - cijepanje drugog tona (vidi sliku 6).

Treći ton.

Opuštanje ventrikula dovodi do pada pritiska u njima. Kada postane niži od intraatrijalnog zaliska, atrioventrikularni zalisci se otvaraju i krv juri u ventrikule. Protok krvi u ventrikule koji je počeo iznenada prestaje - faza brzog punjenja prelazi u fazu sporog ventrikularnog punjenja, što se poklapa s povratkom na bazalnu liniju krivulje pritiska lijeve komore. Oštra promjena brzine protoka krvi s opuštenim zidovima ventrikula daje nekoliko slabih niskofrekventnih oscilacija - treći ton. Kardiohemijski sistem (pretkomore, komore - njihovi zidovi i krv u šupljinama) ne može davati snažne oscilacije, jer su u ovom trenutku i pretkomora i komore opuštene, stoga, da bi se slušao treći zvuk lijeve komore, postoji niz uslova su važne (vidi 1.5).

Četvrti ton (slika 2).

Na kraju ventrikularne dijastole, pretkomora se skuplja, čime počinje novi ciklus srčane aktivnosti. Zidovi ventrikula su maksimalno rastegnuti krvlju koja ulazi u njih, što je praćeno blagim povećanjem intraventrikularnog tlaka. Efekat trzanja istegnutih komora izaziva blagu oscilaciju kardiohemičkog sistema (pretkomore i ventrikule sa krvlju zatvorenom u njima). Nizak intenzitet oscilacija nastaje zbog činjenice da su napeti atrijumi male snage, a snažni ventrikuli opušteni. Četvrti ton se javlja 0,09-0,12 s od početka talasa R na EKG. Kod zdravih ljudi se gotovo nikad ne čuje i obično se ne vidi na FCG.

Rice. 2. Na lijevoj strani – mehanizam formiranja četvrtog srčanog tona; desno - rijedak slučaj dobre registracije IV tona kod zdrave osobe (zapažanje I. A. Kassirsky i G. I. Kassirsky);

Tako je tokom rada srca moguće formiranje četiri tona.

Dva od njih imaju glasne, lako čujne komponente. Na sl. 4 i 5 pokazuju kojim fazama srčane aktivnosti odgovaraju srčani tonovi i njihove komponente.

1.2. Mehanizam zatvaranje mitralnog zaliska.

Približavanje klapki mitralne valvule počinje tokom atrijalne sistole zbog pada pritiska između njih uzrokovanog brzim protokom krvi. Nagli prestanak atrijalne sistole uz nastavak protoka krvi dovodi do još većeg pada tlaka između listića, što uzrokuje gotovo potpuno zatvaranje zalistaka, što je također olakšano stvaranjem vrtloga u komori, pritiskanjem listića izvana. (Sl. 3). Dakle, do početka ventrikularne sistole, mitralni otvor je gotovo potpuno zatvoren, tako da asinhrona kontrakcija ventrikula ne uzrokuje regurgitaciju, već brzo „zapečati“ atrioventrikularni otvor, stvarajući uslove za snažne oscilacije kardiohemičkog sistema (drugi i treće komponente prvog zvuka).

Rice. 3. Mehanizam zatvaranja mitralne valvule prema R. Rushmeru (pisanje u tekstu).

1.3. Faze srčane aktivnosti (sl. 4, 5).

Srčani ciklus se deli na sistolu i dijastolu prema kontrakciji i opuštanju komora. U ovom slučaju atrijalna sistola se javlja na samom kraju ventrikularne dijastole (presistole).

Ventrikularna sistola se sastoji od četiri faze. Na početku sistole, atrioventrikularni zalisci su otvoreni, a semilunarni zalisci aorte i plućnog trupa zatvoreni. Faza izometrijske kontrakcije ventrikula počinje kada su sva četiri zaliska zatvorena, ali se na kraju otvaraju polumjesečni zalisci, iako još uvijek nema protoka krvi u aortu i plućni trup (3. komponenta prvog zvuka, vidi sl. 1). Protjerivanje krvi se odvija u dvije faze – brzoj i sporoj.

Rice. 4. Faze srčane aktivnosti. 1 – Q-I ton = faza asinhrone kontrakcije, 2 – faza izometrijske kontrakcije, 3 – faza izbacivanja, 4 – protodijastolni interval, 5 – faza izometrijske relaksacije, 6 – faza brzog punjenja, 7 – faza sporog punjenja, 8 – protodijastola, 9 – mezodijastola . 10 – presistol, OMK – otvaranje mitralnog zaliska.

Ventrikularna dijastola je podijeljena u tri dijela:

• protodijastola, koja se završava otvaranjem (normalno tihim) atrioventrikularnih zalistaka;
• mezodijastola - od otvaranja atrioventrikularnih zalistaka do atrijalne sistole i
• presistola - od početka atrijalne kontrakcije do Q ili R talasa (u odsustvu Q talasa) na EKG-u.

U kliničkoj literaturi i sistola i dijastola se i dalje dijele na približno jednake dijelove bez uzimanja u obzir fizioloških faza, sa čime se teško složiti. Ako za sistolu to ne proturječi ničemu i pogodno je za ukazivanje gdje se nalazi patološki zvuk (rana sistola, mezosistola, kasna sistola), onda je za dijastolu to neprihvatljivo, jer izaziva konfuziju: treći ton i mezodijastolni šum mitralne stenoze pogrešno se nalaze u protodijastoli, umjesto u mezodijastoli. Otuda i netačni nazivi: protodijastolni galop (I, II, patološki III ton) umjesto mezodijastolni (vidi 1.5), protodijastolni šum mitralne stenoze umjesto mezodijastolni.

Rice. 5. Faze srčane aktivnosti, srčani tonovi. Trajanje faza je dato pri pulsu od ≥75/min. Crni krugovi pokazuju zatvorene ventile, svijetli krugovi pokazuju otvorene. Strelice označavaju otvaranje ili zatvaranje ventila tokom faze (horizontalne strelice) ili tokom promene faze (vertikalne strelice). Na desnoj strani, rimski brojevi označavaju tonove, arapski brojevi označavaju komponente prvog tona; IIA i IIP su aortna i plućna komponenta tona II, respektivno.

1.4. Karakteristike normalnih srčanih tonova.

Prvi i drugi srčani ton se obično, čak iu patološkim stanjima, čuju u cijeloj atrijalnoj regiji, ali se procjenjuju na mjestu nastanka. Glavni parametri tonova su jačina (intenzitet), trajanje i visina (frekventni odziv). Prisustvo ili odsustvo cijepanja tonova i njegovih posebnih karakteristika (na primjer, pljeskanje, zvonjava, metalik, itd.) također se obavezno navode. Ove karakteristike se nazivaju prirodom tonova. Liječnik obično upoređuje prvi i drugi zvuk u svakoj tački auskultacije, ali mora, a to je teži zadatak, uporediti auskultirani ton sa njegovom odgovarajućom karakteristikom u datom trenutku kod zdrave osobe iste starosti, tjelesne težine i stas kao pacijent.

Jačina i visina tonova. Apsolutna jačina tonova zavisi od mnogih razloga, uključujući i one koji nisu vezani za samo srce. To uključuje fizičko i emocionalno stanje osobe, građu, stepen razvijenosti prsnih mišića i potkožnog masnog tkiva, tjelesnu temperaturu itd. Stoga se pri procjeni jačine tonusa moraju uzeti u obzir mnoge točke. Na primjer, prigušeni tonovi kod gojazne osobe su sasvim prirodna pojava, baš kao i pojačani tonovi tokom groznice.

Potrebno je uzeti u obzir nejednaku percepciju od strane ljudskog uha zvukova istog intenziteta, ali različite visine. Postoji nešto što se zove "subjektivna glasnoća". Uho je znatno manje osjetljivo na vrlo niske i vrlo visoke zvukove. Najbolje se percipiraju zvukovi s frekvencijom u rasponu od 1000-2000 herca. Srčani tonovi su vrlo složeni zvuci koji se sastoje od mnogih vibracija različitih frekvencija i intenziteta. U prvom tonu prevladavaju niskofrekventne komponente, u drugom visokofrekventne komponente. Osim toga, kada se stetoskopom izvrši snažan pritisak na kožu, ona se rasteže i, postajući membrana, prigušuje niskofrekventne komponente i pojačava visokofrekventne komponente. Ista stvar se dešava kada koristite alat sa membranom. Stoga se drugi ton često percipira glasnijim nego što zapravo jeste. Ako na FCG kod zdrave osobe, pri snimanju sa vrha srca, prvi ton uvijek ima veću amplitudu od drugog, onda se pri slušanju može steći utisak da im je jačina ista. Pa ipak, češće je prvi zvuk na vrhu glasniji i niži od drugog, a na aorti i plućnom trupu drugi zvuk je glasniji i viši od prvog.

Trajanje tonova. Ovaj parametar se ne može procijeniti sluhom. Iako je prvi ton na PCG-u obično duži od drugog, njihove zvučne komponente mogu biti iste.

Cepanje normalnih srčanih tonova. Dvije glasne komponente prvog tona obično se spajaju u jedan zvuk, ali razmak između njih može dostići značajnu vrijednost (30-40 ms), što se već uhu percipira kao dva bliska zvuka, odnosno kao razdvajanje prvog. ton. Ne ovisi o disanju i stalno se čuje direktno na uho ili putem stetoskopa s lijevom malog promjera (još bolje kroz kruti stetoskop), ako nije čvrsto pritisnut uz tijelo pacijenta. Cepanje se čuje samo na vrhu srca.

Vremenski interval između zatvaranja mitralne i trikuspidalne valvule je inače mali, obično 10-15 milisekundi, odnosno kardiohemički sistemi obe komore fluktuiraju gotovo istovremeno, pa kod zdravih ljudi nema razloga za cepanje prvog zvuka, zbog blago zaostajanje prvog zvuka desne komore od zvuka lijeve komore, pogotovo jer je snaga tona desne komore zanemarljiva u poređenju sa tonom lijeve komore.

Često se čuje cijepanje drugog tona u području plućne arterije. Interval između aortne i plućne komponente se povećava tokom udisaja, pa se cijepanje dobro čuje na visini udisaja ili na samom početku izdisaja za dva do tri srčana ciklusa. Ponekad je moguće pratiti svu dinamiku zvuka: nepodeljeni drugi ton, blagi rascep tokom udisaja, kada je interval II A -II P jedva primetan; postepeno povećanje intervala do visine udaha i opet konvergencija komponenti II A i II P i kontinuirani ton od druge trećine ili sredine izdisaja (vidi sliku 6).

Cepanje drugog tona tokom inspiracije je zbog činjenice da zbog

negativan intratorakalni pritisak, tankozidna desna komora je više ispunjena krvlju, njena sistola se završava kasnije, pa se na početku ventrikularne dijastole plućni zalistak zatvara znatno kasnije od aortnog zaliska. Cepanje se ne čuje kod vrlo čestog i površnog disanja, jer u ovom slučaju ne dolazi do hemodinamskih promjena koje dovode do cijepanja.

Ovaj fenomen se posebno dobro čuje kod mladih ljudi sa tankim zidom grudnog koša tokom tihog dubokog disanja. Prilikom slušanja plućnog trupa kod zdravih ljudi, učestalost cijepanja drugog tona je oko 100% kod djece, 60% kod pacijenata mlađih od 30 godina i 35% kod osoba starijih od 50 godina.

1.5. Promjene u tonovima.

Promjena jačine tonova.

Prilikom auskultacije srca može se uočiti povećanje ili smanjenje oba tona, što može biti posljedica kako karakteristika provođenja zvukova od srca do auskultacijske točke na zidu grudnog koša, tako i stvarne promjene jačine zvuka. tonovima.

Poremećaj provodljivosti zvukova i, posljedično, slabljenje tonova uočava se kada je zid grudnog koša debeo (velika masa mišića ili debeli sloj masti, edem) ili kada je srce odgurnuto od prednjeg zida grudnog koša (eksudativni perikarditis, pleuritis , emfizem). Pojačavanje tonova, naprotiv, javlja se s tankim zidom grudnog koša, osim toga, s groznicom, nakon fizičkog napora, uz uzbuđenje, tireotoksikozu, ako nema zatajenja srca.

Slabljenje oba tona povezano s patologijom srca, opaža se sa smanjenjem kontraktilnosti miokarda, bez obzira na uzrok.

Promjena glasnoće jednog od tonova obično je povezana s patologijom srca i krvnih žila. Slabljenje prvog tonusa uočava se kada kvržice mitralnog i aortnog zaliska nisu čvrsto zatvorene (period zatvorenih zalistaka nema i kod mitralne i aortne insuficijencije), kada je kontrakcija lijeve komore usporena (hipertrofija miokarda, miokarditis, zatajenje srca, infarkt miokarda, potpuna blokada Hisove grane lijevog snopa, hipotireoza), kao i sa bradikardijom i produženjem p-Q.

Poznato je da jačina prvog zvuka zavisi od stepena divergencije listića mitralne valvule na početku ventrikularne sistole. Sa velikom divergencijom dolazi do većeg otklona zalistaka u periodu zatvorenih zalistaka prema atrijuma, uočava se veći trzaj prema komorama i snažnija oscilacija kardiohemičkog sistema. Stoga, I ton postaje slabiji kako se p-Q povećava i jača kako se p-Q skraćuje.

Jačanje prvog tona uglavnom je posljedica povećanja stope povećanja intraventrikularnog tlaka, što se opaža smanjenjem njegovog punjenja tijekom dijastole (mitralna stenoza, ekstrasistola).

Glavni razlozi za slabljenje drugog zvuka u aorti su: kršenje nepropusnosti zatvaranja semilunarne valvule (insuficijencija aortnog zalistka), sa smanjenjem krvnog tlaka, kao i smanjenjem pokretljivosti zalisci (valvularna aortna stenoza).

NaglasakIItonovima. Procjenjuje se poređenjem jačine drugog tona u drugom interkostalnom prostoru na rubu grudne kosti, s desne ili lijeve strane. Naglasak se bilježi tamo gdje je drugi ton glasniji, a može biti na aorti ili na plućnom trupu. Naglasak tona II može biti fiziološki ili patološki.

Fiziološki naglasak je vezan za uzrast. Čuje se na plućnom trupu kod djece i adolescenata. Obično se objašnjava bližom lokacijom plućnog stabla mjestu auskultacije. Naglasak na aorti javlja se u dobi od 25-30 godina i nešto se pojačava s godinama zbog postepenog zadebljanja zida aorte.

O patološkom akcentu možemo govoriti u dvije situacije:

1. kada akcenat ne odgovara pravoj tački auskultacije prema dobi (na primjer, glasan II zvuk na aorti kod mladića) ili
2. kada je jačina drugog tona u jednom trenutku veća, iako odgovara starosti, ali je previsoka u odnosu na jačinu drugog tona kod zdrave osobe iste dobi i građe, ili drugi ton ima posebnu karakter (zvoni, metalik).

Razlog za patološki naglasak drugog tona na aorti je povećanje krvnog tlaka i (ili) zbijanje zalistaka i stijenke aorte. Naglasak na drugom tonu na plućnom trupu obično se opaža kod plućne arterijske hipertenzije (mitralna stenoza, cor pulmonale, zatajenje lijeve komore, Aerza bolest).

Patološko cijepanje srčanih tonova.

Izrazito cijepanje prvog srčanog tona može se čuti tokom bloka desne grane snopa, kada se ekscitacija izvodi znatno ranije u lijevu komoru nego u desnu, pa je prvi zvuk desne komore uočljivo iza lijevog. U ovom slučaju, cijepanje prvog tona se bolje čuje u slučajevima hipertrofije desne komore, uključujući i pacijente s kardiomiopatijom. Ovaj zvučni obrazac liči na sistolni ritam galopa (vidi dolje).

Sa patološkim cijepanjem II tona, interval II A - II P ³ 0,04 s, ponekad doseže 0,1 s. Cepanje može biti normalnog tipa, tj. povećanje na inspiraciji, fiksno (neovisno o disanju) i paradoksalno kada se II A pojavi nakon II P. Paradoksalno cijepanje može se dijagnosticirati samo uz pomoć polikardiograma, uključujući EKG, PCG i karotidni sfigmogram, incisura na kojoj se poklapa sa II A.

Trodelni (trotaktni) ritmovi.

Ritmovi u kojima se, pored glavnih tonova I i II, čuju dodatni tonovi (III ili IV, ton otvaranja mitralne valvule itd.) nazivaju se tročlani, odnosno trotaktni.

Troglasni ritam sa normalnim trećim tonom često se čuje kod mladih zdravih ljudi, posebno nakon fizičke aktivnosti u položaju na lijevoj strani. Treći ton ima normalnu karakteristiku (tihi i tihi - tupi) i ne bi trebalo da izazivaju sumnju na patologiju. Često se treći zvuk čuje kod pacijenata sa zdravim srcem koji imaju anemiju.

Galopski ritmovi. Patološki treći ton se opaža kada je kontraktilnost miokarda lijeve komore poremećena (zatajenje srca, infarkt miokarda, miokarditis); s povećanjem volumena i hipertrofijom atrija (mitralni defekti); s bilo kojim povećanjem dijastoličkog tonusa ventrikula ili njihove dijastoličke rigidnosti (teška hipertrofija ili cicatricijalne promjene u miokardu, kao i s peptičkim ulkusom).

Trodelni ritam sa oslabljenim 1. tonom i patološkim 3. tonom naziva se protodijastolni ritam galopa, jer sa tahikardijom, podseća na zveckanje kopita konja u galopu. Međutim, treba napomenuti da je treći ton u mezodijastoli, tj. govorimo o mezodijastoličkom ritmu galopa (vidi sliku 4.5).

Presistolni galopski ritam je uzrokovan pojavom IV tona, kada se sukcesivno čuju IV, I i II ton. Uočava se kod pacijenata sa značajnim smanjenjem kontraktilnosti ventrikularnog miokarda (srčana insuficijencija, miokarditis, infarkt miokarda), ili sa teškom hipertrofijom (aortna stenoza, hipertenzija, kardiomiopatija, sl. 7).

Fig.7. Glasan IV ton kod bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Gornja kriva FCG, na niskofrekventnom kanalu (srednja kriva), oscilacije IV i I tonova se praktično spajaju, na srednjim frekvencijama jasno su razdvojene. Prilikom auskultacije čuo se presistolni galopski ritam, a IV ton je određen palpacijom.

Uočava se sumacijski galop u prisustvu III i IV tonova, koji se spajaju u jedan dodatni ton.

Sistolni galop se čuje kada se pojavi dodatni ton nakon prvog zvuka. Može biti uzrokovan a) udarom mlaznice krvi na zid aorte na samom početku perioda izbacivanja (aortna stenoza, vidi sliku 16; hipertenzija, ateroskleroza) - ovo je rani sistolni klik ili b) prolaps klapna mitralne valvule u atrijumsku šupljinu (kasni sistolni klik, pojavljuje se u sredini ili na kraju faze izbacivanja).

Prepelica ritam. Kod mitralne stenoze često se čuje ton otvaranja mitralne valvule, koji podsjeća na klik. Često se javlja 0,7-0,11 s od početka drugog zvuka (što je ranije, to je veći pritisak u lijevom atrijumu). Presystolic murmur, clapping sound I, tone II and an additional sound of the mitral valve opening - all this resembles the singing of a quail: “sssssssssssssssssssssssssssssssssss.”

Perikardni ton kod adhezivnog perikarditisa, objašnjava se iznenadnim prestankom ventrikularnog punjenja zbog perikardijalne adhezije, oklopa koji ograničava dalje povećanje volumena. Vrlo je sličan kliku otvaranja mitralnog zaliska ili trećem zvuku. Dijagnoza se postavlja na temelju skupa simptoma, kliničkih i dobivenih instrumentalnim metodama.

U zaključku prvog dijela „Auskultacije srca“, posvećenog srčanim tonovima, treba napomenuti:

Slušamo i procjenjujemo kratke zvukove - zvukove koji proizlaze iz srca, a ne zaliska. Za procjenu tonova dovoljne su tri auskultacijske točke.

Dijastola se dijeli na protodijastolu, mezodijastolu i presistolu, uzimajući u obzir

fiziološkim mehanizmima srca, a ne dijeljenjem na 3 jednaka dijela.

Prilikom slušanja srca jasno se razlikuju dva tona koji se nazivaju srčani tonovi.

Srčani tonovi se obično slušaju pomoću stetoskopa ili fonendoskopa.

Stetoskop je cijev napravljena od drveta ili metala, čiji se uski kraj nanosi na grudi osobe koja se ispituje, a široki kraj na uho slušaoca. Fonendoskop je mala kapsula prekrivena membranom. Iz kapsule se protežu gumene cijevi sa vrhovima. Prilikom slušanja, kapsula se nanosi na grudi, a gumene cijevi se ubacuju u uši.

Prvi zvuk se zove sistolni, jer se javlja tokom ventrikularne sistole. Izvučen je, dosadan i nizak. Priroda ovog tonusa ovisi o drhtanju klapnih zalistaka i niti tetiva te o kontrakciji mišića ventrikula.

Drugi zvuk, dijastolički, odgovara ventrikularnoj dijastoli. Kratak je i visok i javlja se kada se polumjesečni zalisci zatvore, što se događa na sljedeći način. Nakon sistole krvni tlak u komorama naglo pada. U aorti i plućnoj arteriji je u to vrijeme viši, krv iz žila juri natrag prema nižem tlaku, odnosno prema komorama, a pod pritiskom te krvi se polumjesečni zalisci zatvaraju.

Srčani tonovi se mogu slušati odvojeno. Prvi zvuk koji se čuje na vrhu srca - u petom interkostalnom prostoru, odgovara aktivnosti lijeve komore i bikuspidalnog zalistka. Isti ton, koji se čuje na sternumu između spoja IV i V rebra, dat će predstavu o aktivnosti desne komore i trikuspidalnog zalistka. Drugi zvuk, koji se čuje u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, određen je lupanjem aortnih zalistaka. Isti ton, koji se čuje u istom interkostalnom prostoru, ali lijevo od grudne kosti, odražava lupanje zalistaka plućne arterije.

Treba napomenuti da se srčani tonovi u naznačenim područjima odražavaju zvukovi koji nastaju ne samo tokom rada gore navedenih dijelova srca, miješaju se zvukovi iz drugih dijelova srca.

Međutim, u određenim područjima prevladava jedan ili drugi zvuk.

Srčani tonovi se mogu snimiti na fotografski film ili fotografski papir pomoću posebnog fonokardiografskog uređaja, koji se sastoji od visokoosjetljivog mikrofona koji se postavlja na grudi, pojačala i osciloskopa.

Fonokardiografija

Takozvana tehnika snimanja srčanih tonova omogućava snimanje srčanih tonova i upoređivanje sa elektrokardiogramom i drugim podacima koji karakterišu aktivnost srca. Na slici je prikazan fonokardiogram.

Kod raznih srčanih oboljenja, posebno kod srčanih mana, tonovi se mijenjaju: u njih se miješa buka i gube čistoću. To je zbog kršenja strukture srčanih zalistaka. Kod srčanih mana zalisci se ne zatvaraju dovoljno čvrsto, a dio krvi izbačene iz srca vraća se nazad kroz preostale praznine, što stvara dodatni zvuk - šum. Šumovi se pojavljuju i kada se rupe zatvorene ventilskim aparatom suže i iz drugih razloga. Slušanje srčanih tonova je od velike važnosti i važna je dijagnostička metoda.

Otkucaji srca

Ako stavite ruku na lijevi peti međurebarni prostor, možete osjetiti otkucaje srca. Ovaj impuls zavisi od promene položaja srca tokom sistole. Tokom kontrakcije postaje gotovo čvrsta, lagano se okreće s lijeva na desno, lijeva komora pritišće grudni koš, pritiskajući ga. Ovaj pritisak se oseća kao pritisak.

Veličina i težina srca

Najčešći način za određivanje veličine srca je perkusija. Prilikom tapkanja na mjestima gdje leži plućno krilo, čuje se tupiji zvuk nego u onim dijelovima grudnog koša uz koje se pluća nalaze. Tačnije, granice srca se utvrđuju rendgenskim pregledom. Veličina srca se povećava kod određenih bolesti (srčane mane) i kod ljudi koji se dugo bave teškim fizičkim radom. Težina srca kod zdravih ljudi kreće se od 250 do 350 g (0,4-0,5% težine).

Otkucaji srca

Kod zdrave osobe, kontrahira se u prosjeku 70 puta u minuti. Puls je podložan mnogim uticajima i često se menja čak i tokom dana. Na rad srca utiče i položaj tela: najveći broj otkucaja srca se primećuje u stojećem položaju, u sedećem je niži, a u ležećem položaju srce se kontrahuje još sporije. Broj otkucaja srca naglo se povećava tokom fizičke aktivnosti; kod sportista, na primer, tokom takmičenja dostiže čak 250 u minuti.

Broj otkucaja srca zavisi od starosti. Kod djece mlađe od prve godine iznosi 100-140 u minuti, kod 10 godina - 90, kod 20 godina i više - 60-80, a kod starijih se ponovo povećava na 90-95.

Kod nekih ljudi broj otkucaja srca je rijedak i kreće se od 40-60 u minuti. Ovaj rijedak ritam naziva se bradikardija. Najčešće se javlja kod sportista u mirovanju.

Postoje ljudi sa češćim ritmom, kada broj otkucaja srca varira između 90-100 i može dostići 140-150.

Ovaj ubrzani ritam naziva se tahikardija.

Otkucaji srca se povećavaju pri udisanju, emocionalnom uzbuđenju (strah, ljutnja, radost, itd.).

Članak na temu Zvukovi srca

Srčani tonovi su talasi zvuka koji nastaju kada svi srčani zalisci rade i miokardni mišić se kontrahuje. Ovi srčani tonovi se mogu čuti fonendoskopom, a mogu se čuti i kada prislonite uvo na grudi.

Prilikom slušanja specijaliste, doktor stavlja glavu (membranu) instrumenta fonendoskopa na ona mjesta gdje se srčani mišić nalazi najbliže grudne kosti.

Srčani ciklus

Svaki element srčanog organa radi skladno i određenim redoslijedom. Samo takav rad može garantovati normalan protok krvi u vaskularnom sistemu.

Srčani ciklus

U trenutku kada je srce u dijastoli, krvni pritisak u srčanim komorama je niži nego u aorti. Krv teče prvo u atriju, a zatim u komore.

Kada se, tokom dijastole, komora napuni biološkom tečnošću do tri četvrtine svoje zapremine, pretkomora se skuplja, pri čemu se komora puni preostalom zapreminom krvi.

Ova akcija u medicini se naziva atrijalna sistola.

Kada su komore pune, tada se zatvara ventil koji odvaja komore od atrija.

Volumen biološke tekućine rasteže zidove ventrikularnih komora, a zidovi komore se brzo i oštro skupljaju - ovo djelovanje naziva se sistola lijeve i desne komore.

Kada krvni pritisak u komorama postane viši nego u sistemu krvotoka, tada se otvara aortni zalistak i krv pod pritiskom prelazi u aortu.

Ventrikule se isprazne i ulaze u dijastolu. Kada sva krv uđe u aortu, polumjesečni zalisci se zatvaraju i krv ne teče natrag u komoru.

Dijastola traje 2 puta duže od sistole, pa je ovo vrijeme dovoljno da se miokard odmori.

Princip formiranja tona

Svi pokreti u radu srčanog mišića, srčanih zalistaka i protoka krvi kada se ubrizgavaju u aortu stvaraju zvukove.

U srčanom organu postoje 4 tona:

• № 1 - zvuk zbog kontrakcije srčanog mišića;
• № 2 - zvuk od rada ventila;
• № 3 - tokom ventrikularne dijastole (ovaj ton možda nije prisutan, ali je prema normi dozvoljen);
• № 4 - kada se atrijum kontrahuje u trenutku sistole (ovaj ton se takođe ne može čuti).

Ventil koji stvara zvuk

Ton br. 1 sastoji se od:

• Drhtanje srčanih mišića;
• Zvuk lupanja zidova zaliska između atrija i ventrikula;
• Drhtanje zidova aorte dok krv teče u nju.

Prema standardnom indikatoru, ovo je najglasniji od svih čujnih tonova srčanog organa.

Drugi se manifestuje nakon kratkog vremenskog perioda nakon prvog.

Ovo se dešava zbog:

• Aktivacija aortnog ventila;
• Okidanje zidova plućnih zalistaka.

Ton br. 2. Nije tako zvučan kao prvi i čuje se između drugih rebara na lijevoj strani srca, a može se čuti i na desnoj. Pauza u zvukovima nakon sekunde je duža, jer se otkucaji javljaju u vrijeme srčane dijastole.

Ton br. 3. Ovaj ton nije jedan od potrebnih otkucaja za srčani ciklus. Ali prema normi, ovaj treći ton je dozvoljen ili može biti odsutan.

Treći se javlja kao rezultat kada se za vrijeme dijastole zidovi lijeve komore drhte dok je ona ispunjena biološkom tekućinom.

Da biste ga čuli tokom auskultacije, morate imati veliko iskustvo slušanja. Ne instrumentalnom metodom, ovaj ton se može čuti samo u tihoj prostoriji, a i kod dece, jer se srce i grudi nalaze blizu.

Ton br. 4. Kao što treći nije obavezan u srčanom ciklusu. Ako ovaj ton nema, to nije patologija miokarda.

Auskultacijom se može čuti samo kod djece i mlađe generacije ljudi s tankim grudima.

Razlog za 4. ton je zvuk koji se javlja tokom sistoličkog stanja pretkomora, u trenutku kada su lijeva i desna komora ispunjene biološkom tekućinom.

Tokom normalnog funkcionisanja srčanog organa, ritmičnost se javlja u istim vremenskim intervalima. Normalno, zdrav organ ima 60 otkucaja u jednoj minuti, vremenski interval između prvog i drugog je 0,30 sekundi.

Vremenski interval od drugog do prvog je 0,60 sekundi. Svaki ton se jasno čuje, glasni su i jasni. Prvi zvuči tiho i dugo.

Početak ovog prvog tona počinje nakon pauze. Drugi zvuči više po zvuku i počinje nakon kratke pauze i nešto je kraće od prvog.

Treći i četvrti ton se čuju nakon drugog oh, u trenutku kada se javlja dijastola srčanog ciklusa.

Kako se čuju tonovi srca?

Za instrumentalno slušanje srčanih tonova, kao i osluškivanje rada bronha, pluća i pri mjerenju krvnog tlaka metodom Korotkov koristi se fonendoskop (stetoskop).

Fonendoskop se sastoji od: masline, luka, zvučne žice i glave (sa membranom).

Za slušanje srčanih tonova koristi se kardiološki tip fonendoskopa - s povećanim hvatanjem zvuka membranom.

Redoslijed slušanja srčanih tonova tokom auskultacije

Tokom auskultacije čuju se zalisci srčanog organa, njihova funkcija i ritam.

Lokalizacija tonova pri slušanju ventila:

• Bikuspidni zalistak na vrhu srčanog organa;
• Slušanje aortnog zalistka ispod drugog rebra na desnoj strani srca;
• Slušanje rada ventila plućne arterije;
• Prepoznavanje tonaliteta trikuspidalnog zaliska.

Slušanje srčanih impulsa i njihovog tona tokom auskultacije odvija se u određenom nizu:

• Lokalitet apikalne sistole;
• Drugi interkostalni prostor sa desne strane ivice grudnog koša;
• Drugi interkostalni prostor na lijevoj strani grudnog koša;
• Dno sternuma (lokalitet ksifoidnog nastavka);
• Erb-Botkinova lokalizacija.

Ova sekvenca pri slušanju srčanih tonova je uzrokovana oštećenjem zalistaka srčanog organa i omogućit će vam da pravilno slušate ton svakog zalistka i identificirate performanse miokarda. Koherentnost u radu odmah se ogleda u tonovima i njihovom ritmu.

Promene srčanih tonova

Srčani tonovi su zvučni valovi, pa svako odstupanje ili poremećaj ukazuje na patologiju jedne od struktura srčanog organa.

U medicini se identificiraju razlozi odstupanja od normativnih pokazatelja zvuka tonova:

• Fiziološke promjene- to su razlozi koji se vezuju za fiziologiju osobe čije se srce sluša. Zvukovi neće biti jasni kada slušate osobu koja je gojazna. Višak sala na grudima onemogućava dobar sluh;
• Patološka promjena u kucanju- to su odstupanja u radu srčanih struktura ili oštećenja dijelova srčanog organa, kao i arterija koje izlaze iz njega. Do glasnog kucanja dolazi jer se zidovi klapne zadebljaju, postaju manje elastični i daju glasan zvuk pri zatvaranju. Prvo kucanje proizvodi klik.

Prigušeni tonovi

Prigušeno kucanje su zvuci koji nisu jasni i teško se čuju.

Bolest perikarditisa

Slabi zvukovi mogu biti znak patologije u srčanom organu:

• Difuzna destrukcija tkiva miokarda - miokarditis;
• Napad infarkta miokarda;
• Kardiosklerozna bolest;
• Bolest perikarditisa;
• Patologija u plućima - emfizem.

Ako prvo kucanje ili drugo oslabi, a čujnost tokom auskultacije u različitim smjerovima nije ista.

To onda izražava sljedeću patologiju:

• Ako postoji prigušen zvuk iznad srčanog organa, onda to ukazuje na razvoj patologije - miokarditis, skleroza miokarda, kao i njegovo djelomično uništenje i insuficijencija ventila;
• Tup zvuk u 2. hipohondriju ukazuje na kvar aortnog zalistka, odnosno stenozu zidova aorte, pri čemu zbijeni zidovi nemaju sposobnost elastičnog istezanja;

Neke promjene u tonalitetu srčanih tonova imaju specifične karakteristične akcente i imaju specifičan naziv.

Kod stenoze mitralne valvule javlja se zvuk - koji se zove prepeličarski ritam, gdje se prvo kucanje čuje kao pljesak, a drugo odmah.

Nakon drugog javlja se eho dodatnog tona, koji je karakterističan za ovu patologiju.

Ako je patologija miokarda napredovala do teškog stupnja bolesti, tada se javlja zvuk od tri ili četiri otkucaja - ritam galopa. Uz ovu patologiju, biološka tekućina rasteže zidove ventrikularnih komora, što dovodi do dodatnih zvukova u ritmu.

Galopski ritam

• Kombinirana kombinacija prvog, drugog i trećeg je protodijastolički ritam;
• Istovremena kombinacija prvog, drugog i četvrtog tona je presistolni ritam;
• Četvorostruki ritam je kombinacija sva četiri tona;
• Ukupni ritam tokom tahikardije je čujnost četiri tona, ali se u trenutku dijastole treći i 4. ton spajaju u jedan zvuk.

Pojačani zvukovi

Kod djece i mršavih osoba čuju se pojačani srčani tonovi jer su im grudni koš tanki, što omogućava fonendoskopu da bolje čuje, jer se membrana nalazi uz srčani organ.

Stenoza mitralne valvule

Ako se primijeti patologija, onda se to izražava u svjetlini i glasnoći tonova i u specifičnoj lokalizaciji:

• Glasan i zvonak prvi zvuk u gornjem dijelu srčanog organa ukazuje na patologiju atrioventrikularne lijeve valvule, odnosno na suženje stijenki zaliska. Ovaj zvuk se izražava tokom tahikardije, skleroze mitralne valvule, jer su klapni zaliska zadebljali i izgubili elastičnost;
• Drugi zvuk na ovom mestu označava visok nivo krvnog pritiska, koji se ogleda u malom krvnom krugu. Ova patologija dovodi do činjenice da se klapni zaliska na plućnoj arteriji brzo zatvaraju jer su izgubili elastičnost;
• Glasan i zvonak zvuk u drugom hipohondriju ukazuje na patologiju visokog aortnog pritiska, stenozu zidova aorte, kao i na napredovanje ateroskleroze.

Aritmija srčanih tonova

Tonovi koji nemaju ritam (aritmija) ukazuju da postoji jasna devijacija u krvoprovodnom sistemu srčanog organa.

Pulsacija se javlja u različitim vremenskim intervalima jer svaka kontrakcija u srcu ne prolazi kroz cijelu debljinu miokarda.

Bolest atrioventrikularnog bloka manifestuje se neusklađenim radom atrija i lijeve i desne komore, što proizvodi ton – topovski ritam.

Ovaj zvuk se javlja tokom simultane sistole svih srčanih komora.

Atrioventrikularni blok

Nema koherentan ritam i podijeljene tonove. To se dešava kada se jedan ton podijeli na 2 kratka. Ova patologija je zbog činjenice da rad srčanih zalistaka nije u skladu sa samim miokardom.

Do cijepanja jednog tona dolazi zbog:

• Mitralni i trikuspidni zalistak se ne zatvaraju u isto vrijeme. Ovo se javlja kod bolesti trikuspidalne stenoze trikuspidalne valvule, ili kod stenoze zidova mitralne valvule;
• Provođenje električnih impulsa do ventrikula i atrija od strane srčanog mišića je poremećeno. Nedovoljna provodljivost uzrokuje aritmiju u funkcionisanju ventrikularnih i atrijalnih komora.

Aritmija i razgraničenje drugog broja kucanja, kada se zalisci zatvore u različitim trenucima, ukazuju na abnormalnosti u srcu.

U koronarnom vaskularnom sistemu:

• Visok krvni pritisak u plućnoj cirkulaciji izaziva gladovanje kiseonikom;
• Teška arterijska hipertenzija (hipertenzija);
• Hipertrofija zidova lijeve komore, sa patologijom mitralne valvule, kao i stenoza ovog zaliska. Sistola listića mitralnog zaliska se kasnije zatvara, što dovodi do poremećaja u aortnom zalisku.

U slučaju koronarne bolesti, promjena tonusa zavisi od stadijuma bolesti i od oštećenja miokarda i stanja zalistaka.

U primarnoj fazi razvoja bolesti, tonovi ne odstupaju mnogo od norme, a znakovi ishemije su slabo izraženi.

Angina pektoris se manifestuje napadima. U trenutku napada angine pektoris, sa ishemijskom bolešću srca (koronarna bolest), otkucaji srca postaju blago prigušeni, ritam u tonovima nestaje, a pojavljuje se ritam galopa.

Daljnjim napredovanjem angine pektoris, disfunkcija srčanog mišića i zalistaka između komora miokarda ne nastaje u vrijeme napada angine pektoris, već se javlja kontinuirano.

Zaključak

Promjena ritma otkucaja srca nije uvijek znak srčanih bolesti ili bolesti krvožilnog sistema, a nepravilnost se može manifestirati i tireotoksikozom, zaraznim bolestima - difterijom.

Mnoge patologije i virusne bolesti utiču na ritam srčanih impulsa, kao i na ton ovih impulsa.

Dodatni srčani tonovi se takođe pojavljuju ne samo kod srčanih bolesti. Stoga je za postavljanje ispravne dijagnoze potrebno podvrgnuti instrumentalnom pregledu miokarda, vaskularnog sistema, a također slušati sve zvukove srčanog organa pomoću fonendoskopa.

Auskultacija srca se obično provodi uzastopno: u ležećem položaju (na leđima), u stojećem položaju pacijenta, kao i nakon fizičke aktivnosti (gimnastika). Kako bi se osiguralo da respiratorni zvukovi ne ometaju slušanje zvukova srčanog porijekla, prije slušanja potrebno je zamoliti pacijenta da udahne, potpuno izdahne i zatim zadrži dah u položaju izdisaja. Ova tehnika je posebno važna za početnike u proučavanju auskultacije.

Poželjno je auskultacija srca indirektno, stetoskopom. Zbog činjenice da se pojedinačna mjesta za slušanje srca nalaze na vrlo maloj udaljenosti jedno od drugog, direktna auskultacija uhom se u izuzetnim slučajevima koristi kao dopuna osrednjoj. Da biste ispravno procijenili podatke auskultacije, morate znati mjesta projekcije srčanih zalistaka na zid grudnog koša i najbolja mjesta za njihovo slušanje, jer zvučne vibracije ne zavise samo od blizine aparata zalistaka, već i od provodljivosti. ovih vibracija duž krvotoka.

Projekcija zalistaka na grudima:
1. Zalistak plućnog trupa leži iza hrskavice trećeg lijevog rebra u blizini grudne kosti i dijelom iza nje;
2. Aortni zalistak leži iza grudne kosti neposredno ispod i dublje od otvora plućnog trupa;
3. Mitralna valvula je projektovana na mestu pričvršćivanja za sternum hrskavice četvrtog levog rebra;
4. Trikuspidalni zalistak leži iza grudne kosti skoro na sredini između mesta pričvršćivanja hrskavice V desnog i III levog rebra.
Kod zdravih ljudi prilikom auskultacije srca mogu se jasno čuti dva tona: prvi zvuk koji se javlja tokom sistole je sistolni, a drugi zvuk koji se javlja tokom dijastole je dijastolni.

Kliničari početnici treba da se naviknu da sistematski obraćaju pažnju na sve karakteristike zvučnih pojava i pauza. Prvi zadatak je orijentaciono određivanje prvog tona, budući da njime počinje zvučni ciklus otkucaja srca. Tada se čuju sva četiri otvaranja srca u nizu.

mjesta slušanja:
Najizrazitiji ton mitralne valvule čuje se na vrhu srca (1,5 - 2,0 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije), plućne valvule - u drugom lijevom interkostalnom prostoru na rubu grudne kosti, ton aorta - na rubu sternuma u drugom desnom interkostalnom prostoru, trikuspidalni zalistak - na dnu ksifoidnog nastavka sternuma; aortni zalistak se čuje i na mestu spajanja III-IV rebara - Botkin-Erb tačka (V tačka auskultacije). Slušanje ventila vrši se u navedenom redoslijedu, što odgovara smanjenju učestalosti njihovog oštećenja.
Za svaki predmet potrebno je odrediti:
1. jačina ili jasnoća tonova;

2. tembar tonova;

3. frekvencija,

5. prisustvo ili odsustvo buke.

Prilikom slušanja zdravog srca čuju se dva tona koji se povremeno zamjenjuju. Počevši auskultacijom srca sa vrha, čujemo:

1. kratak, jači zvuk - prvi ton,

2. kratka prva pauza,

3. slabiji i još kraći zvuk - drugi ton

4. druga pauza, duplo duža od prve.

Prvi ton je, za razliku od drugog, nešto duži, nižeg tona, jači na vrhu, slabiji u bazi i poklapa se sa apikalnim impulsom. Početnicima je prikladnije razlikovati prvi ton od drugog, fokusirajući se na kratku pauzu, odnosno vodeći se činjenicom da se prvi ton čuje prije njega, ili, drugim riječima, kratka pauza slijedi nakon prvog tona . U slučaju učestalog srčanog ritma, kada nije moguće jasno razlikovati tonove, potrebno je pri slušanju prste desne ruke postaviti na mjesto apikalnog impulsa (ili na karotidnu arteriju na vratu). Ton koji odgovara impulsu (ili karotidnom pulsu) će biti prvi. Nemoguće je odrediti prvi srčani ton po pulsu na radijalnoj arteriji, jer je potonji odgođen u odnosu na prvi srčani ton.

Prvi ton sastoji se od 4 glavne komponente:

1. Atrijalna komponenta- povezana sa vibracijama atrijalnog miokarda. Atrijalna sistola prethodi ventrikularnoj sistoli, tako da se normalno ova komponenta spaja sa prvim zvukom, formirajući njegovu početnu fazu.

2. Komponenta ventila- oscilacija latica atrioventrikularnog zaliska u fazi kontrakcije. Na veličinu oscilacija klapna ovih zalistaka utiče intraventrikularni pritisak, koji zauzvrat zavisi od brzine kontrakcije ventrikula.

3. Mišićna komponenta - javlja se i tokom perioda ventrikularne kontrakcije i uzrokovana je fluktuacijama miokarda.

4. Vaskularna komponenta- nastala usled vibracija početnih delova aorte i plućnog trupa tokom perioda izbacivanja krvi iz srca.

Drugi ton koja se javlja na početku dijastole, formirana je od 2 glavne komponente:
1. Komponenta ventila- zalupanje aortnih i plućnih zalistaka.
2. Vaskularna komponenta- vibracije zidova aorte i plućnog stabla.

Treći ton je uzrokovana fluktuacijama koje se javljaju prilikom brzog opuštanja ventrikula, pod utjecajem protoka krvi koja teče iz atrija. Ovaj ton se može čuti kod zdravih ljudi, uglavnom kod mladih i adolescenata. Percipira se kao slab, tih i tup zvuk na početku dijastole, 0,12-0,15 s od početka drugog tona.

Četvrti ton prethodi prvom zvuku i zavisi od oscilacija koje se javljaju tokom atrijalne kontrakcije. Za djecu i adolescente se smatra fiziološkim, njegov izgled kod odraslih je patološki.

Treći i četvrti zvuk se bolje čuju tokom direktne auskultacije i jasno se prepoznaju prilikom snimanja fonokardiograma. Otkrivanje ovih tonova kod starijih ljudi, u pravilu, ukazuje na ozbiljno oštećenje miokarda.

Promene srčanih tonova

Isključivanje oba tona uočeno sa smanjenjem kontraktilnosti srčanog mišića, može biti pod utjecajem ekstrakardijalnih uzroka (prekomerna potkožna mast, anasarka, značajan razvoj mliječnih žlijezda kod žena, izražen razvoj mišića grudnog koša, plućni emfizem, nakupljanje tekućine u šupljina srčane vrećice: a kao rezultat i oštećenje samog srca (miokarditis, kardioskleroza, zbog dekompenzacije kod raznih srčanih oboljenja).

Pojačavanje oba tona srčane bolesti zavise od brojnih ekstrakardijalnih uzroka (tanak grudni koš, retrakcija plućnih rubova, tumori stražnjeg medijastinuma) i mogu se uočiti uz tireotoksikeju, groznicu i neke intoksikacije, na primjer, kofein.

Češće se uočava promjena jednog od tonova, što je posebno važno u dijagnozi srčanih bolesti.

Slabljenje prvog tona na vrhu srca se uočava sa insuficijencijom mitralnog i aortnog zalistka (zbog odsustva perioda zatvorenih zalistaka tokom sistole), sa suženjem ušća aorte i sa difuznim lezijama miokarda (zbog distrofije, kardioskleroze, miokarditisa) sa infarkt miokarda.

Kod insuficijencije trikuspidalnog i plućnog zaliska, uočava se slabljenje prvog tona u osnovi ksifoidnog nastavka zbog slabljenja mišićne i valvularne komponente ovih zalistaka. Oslabljeni prvi zvuk u aorti jedan je od karakterističnih akustičnih znakova insuficijencije aortne semilunarne valvule. To se događa zbog povećanja intraventrikularnog tlaka iznad razine lijevog atrijalnog tlaka na kraju dijastole, što potiče ranije zatvaranje mitralne valvule i ograničava amplitudu pomicanja njegovih listića.

Jačanje prvog tona(pukanje zvuka) na vrhu srca uočava se kada se punjenje lijeve komore krvlju smanji tokom dijastole i jedan je od karakterističnih znakova stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora. Razlog njegovog intenziviranja je zbijanje klapki mitralne valvule zbog njihovih fibroznih promjena. Ove strukturne karakteristike ventila određuju promjenu frekvencijsko-amplitudnih karakteristika prvog tona. Poznato je da gusta tkiva stvaraju zvukove viših frekvencija. Prvi ton („Stražeskov topovski ton“) posebno je glasan tokom potpunog atrioventrikularnog bloka srca, kada dolazi do istovremene kontrakcije pretkomora i ventrikula. Uočeno je povećanje prvog tonusa u bazi ksifoidnog procesa sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora; može se posmatrati i kod tahikardije i ekstrasistole.

Slabljenje drugog tona iznad aortnog zaliska se opaža kada je on nedovoljan, bilo zbog djelomičnog ili potpunog uništenja klapki aortnog zaliska (u drugom slučaju, drugi zvuk može potpuno izostati), ili zbog njihovog cicatricijalnog zbijanja. Slabljenje drugog tona u plućnoj arteriji uočava se kada je njen ventil nedovoljan (što je izuzetno rijetko) i kada se tlak u plućnoj cirkulaciji smanjuje.

Jačanje drugog tona na aorti se opaža s povećanim pritiskom u sistemskoj cirkulaciji kod bolesti praćenih arterijskom hipertenzijom (hipertenzija, glomerulonefritis, policistična bolest bubrega itd.). Kod sifilitičnog mezaortitisa uočen je naglo pojačan drugi ton (klangor). Povećanje drugog tonusa u plućnoj arteriji uočava se povećanjem tlaka u plućnoj cirkulaciji (mitralne srčane mane), otežanom cirkulacijom krvi u plućima (plućni emfizem, pneumoskleroza). Ako je ovaj ton jači iznad aorte, govore o akcentu drugog tona na aorti, a ako je jači iznad plućnog trupa, govore o akcentu drugog tona na plućnoj arteriji.

Podijeljeni srčani tonovi.

Srčani tonovi, komponente T nekoliko komponenti se percipira kao jedan zvuk. U nekim fiziološkim i patološkim stanjima, zvuk onih komponenti koje učestvuju u formiranju određenog tona se ne sinhronizuje. Postoji podijeljeni ton.

Split tonovi je razdvajanje komponenti koje čine ton. Potonji slijede jedan za drugim u kratkom intervalu (svakih 0,036 s ili više). Mehanizam bifurkacije tonova nastaje zbog asinhronizma u aktivnosti desne i lijeve polovice srca: neistovremeno zatvaranje atrioventrikularnih zalistaka dovodi do bifurkacije prvog tonusa, polumjesečnih zalistaka - do bifurkacije drugog tonusa. . Podijeljeni tonovi mogu biti fiziološki i patološki. Fiziološko cijepanje (cijepanje) prvog tona nastaje kada se atrioventrikularni zalisci zatvore asinhrono. To se može dogoditi prilikom dubokog izdisaja, kada zbog povećanog pritiska u plućnoj cirkulaciji krv sa većom snagom ulazi u lijevu pretkomoru i sprečava pravovremeno zatvaranje mitralnog zaliska.

Fiziološko cijepanje drugog tona manifestira se u vezi s različitim fazama disanja, jer se tijekom udisaja i izdisaja mijenja opskrba krvlju lijeve i desne komore, a samim tim i trajanje njihove sistole i vrijeme zatvaranja odgovarajućih zalistaka. Bifurkacija drugog tona posebno se dobro otkriva prilikom auskultacije plućne arterije. Fiziološka bifurkacija drugog tona nije konstantna (nefiksirana), usko je povezana sa normalnim mehanizmom disanja (u udisaju se smanjuje ili nestaje), dok je interval između aortne i plućne komponente 0,04-O.

Patološki podijeljeni tonovi može biti zbog sljedećih faktora:

1. Hemodinamički (povećanje sistoličkog volumena jedne od komora, povećanje dijastolnog pritiska u jednoj od komora, povećanje dijastoličkog pritiska u jednoj od žila);

2. Kršenje intraventrikularne provodljivosti (blok grane snopa);

3. Slabljenje kontraktilne funkcije miokarda;

4. Ventrikularna ekstrasistola.

Patološko cijepanje prvog tona može biti posljedica poremećaja intraventrikularne provodljivosti (duž grana snopa) zbog kašnjenja sljedeće kontrakcije jedne od komora.

Patološka bifurkacija II ton se opaža kod arterijske hipertenzije, sa stenozom ušća aorte, kada se klapni aortnog zaliska zatvore kasnije od plućnog zaliska; u slučaju povećanog pritiska u plućnoj cirkulaciji (s emfizemom, mitralnom stenozom i sl.), kada, naprotiv, plućni zalistak zaostaje.

Od podijeljenih tonova treba razlikovati izgled dodatni tonovi.

To uključuje ton otvaranja mitralnog zaliska, koji se čuje kada se lijevi atrioventrikularni otvor sužava. Mehanizam nastanka povezan je s iznenadnim zatezanjem klapni sklerotične valvule, koji se ne mogu u potpunosti pomaknuti na zidove ventrikule dok krv prolazi iz lijeve pretklijetke u lijevu komoru. Ton otvaranja mitralne valvule javlja se odmah nakon drugog tona, nakon 0,07-0,1 sec, tokom dijastole. Najbolje se čuje na vrhu i kombinuje se sa drugim auskultatornim znacima mitralne stenoze. Općenito, dodatni treći zvuk otvaranja mitralne valvule u kombinaciji s glasnim (pljeskanjem) prvim zvukom i drugim srčanim zvukom čine trodijelni ritam, koji podsjeća na krik prepelice, - ritam prepelice.

Trodijelni ritam također uključuje ritam galop, koji podsjeća na skitnicu konja u galopu. Postoji presistolni galopski ritam, koji je uzrokovan patološkim IV tonom srca, i sumacijski galopski ritam, čija je pojava povezana s preklapanjem III i IV zvukova; dodatni ton sa ovim ritmom se obično čuje u sredini dijastole. U slučaju teškog oštećenja miokarda (infarkt miokarda, miokarditis, hronični nefritis, hipertenzija itd.) čuje se galopski ritam.

Kod teške tahikardije uočava se skraćivanje dijastoličke pauze na veličinu sistoličke pauze. Na vrhu, tonovi I i II postaju gotovo identični u zvučnosti, što je poslužilo kao osnova za nazivanje takve auskultatorne slike ritam nalik klatnu ili slično otkucajima srca fetusa, embriokardija. To se može primijetiti kod akutnog zatajenja srca, paroksizmalne tahikardije, visoke temperature itd.

Šumovi u srcu

Šumovi se mogu javiti i unutar samog srca (intrakardijalni) i izvan njega (ekstrakardijalni).

Glavni mehanizmi za nastanak intrakardijalnih šumova su promjene u veličini otvora srca i promjene brzine protoka krvi. Njihova pojava može zavisiti od reoloških svojstava krvi, a ponekad i od nepravilnosti endokarda zalistaka, kao i od stanja intime žila.

Intrakardijalni šumovi se dijele na organski, koje su uzrokovane anatomskim promjenama na otvoru i aparatu zalistaka (stečeni i urođeni defekti) i neorganski ili funkcionalni, koji se javljaju kod anatomski netaknutih zalistaka i povezani su s promjenama u aktivnosti srca, sa smanjenjem viskoziteta krvi

Srednju poziciju između organske i funkcionalne buke zauzima šum relativne mišićne insuficijencije zalistaka. Relativna buka nesposobnosti ventila nastaje kada se ventrikuli prošire i, posljedično, atrioventrikularni otvor se širi, pa ga čak i nepromijenjeni zalistak ne može potpuno zatvoriti. Kako se kontraktilnost miokarda poboljšava, šum može nestati. Sličan mehanizam se javlja kada je poremećen tonus papilarnih mišića.

Na osnovu vremena pojave buke u odnosu na faze srčane aktivnosti razlikuju se sistolni i dijastolni srčani šumovi.

Sistolni šumovi se čuju između zvukova I i D (tokom kratke pauze), a dijastolički se čuju između P i sljedećeg I tona (tokom duge pauze). Buka može zauzeti cijelu pauzu ili samo njen dio. Na osnovu njihovog hemodinamskog porijekla razlikuju se zvukovi izbacivanja i zvuci regurgitacije.

Sistolni šumovi mogu biti organski i funkcionalni, njihov intenzitet je obično jači od dijastoličkih.

Sistolni šum javlja se kada krv naiđe na prepreku na svom putu. Podijeljen je u dvije glavne vrste:

1. Sistolni ejekcioni šum(sa stenozom ušća aorte ili plućnog debla: budući da prilikom izbacivanja krvi iz ventrikula dolazi do sužavanja žile duž putanje krvotoka);

2. Sistolni regurgitacijski šum(kod insuficijencije mitralnog ili trikuspidalnog zalistka; u ovim slučajevima, tokom ventrikularne sistole, krv teče ne samo u aortu i plućni trup, već i nazad u atriju kroz nepotpuno pokriven atrioventrikularni otvor.) Dijastolni šum se javlja ili sa stenozom atrioventrikularnih otvora, jer tokom dijastole dolazi do sužavanja puta protoka krvi od pretkomora do ventrikula, ili u slučaju insuficijencije aortnog ili plućnog zaliska - zbog obrnutog toka krvi iz krvnih sudova u ventrikula u fazi dijastole.

Na osnovu svojih svojstava razlikuju se buke:

1. po tembru (meko, puhanje; ili grubo, struganje, piljenje);

2. po trajanju (kratko i dugo),

3. po jačini zvuka (tiho i glasno);

4. po intenzitetu u dinamici (smanjenje ili povećanje buke);

MJESTA NAJBOLJE SLUŠANJE I PROVOĐENJE BUKE:

Šumovi se čuju ne samo na klasičnim mjestima gdje se čuju zvuci, već i na određenoj udaljenosti od njih, posebno duž putanje krvotoka. Za stenozu ušća aorte buka se prenosi u karotidnim i drugim velikim arterijama i čak se čuje na leđima u nivou I - III torakalnih pršljenova. Šum insuficijencije aortnog zalistka sprovedena, naprotiv, do ventrikula, tj. lijevo i dolje, a mjesto slušanja prolazi ovom linijom do grudne kosti, do njenog lijevog ruba, na mjestu pričvršćivanja treće rebrene hrskavice. U početnim fazama oštećenja aortnih zalistaka, na primjer kod reumatskog endokarditisa, blagi dijastolički šum se po pravilu ne čuje na uobičajenom mjestu (drugi međurebarni prostor desno), već samo na lijevoj ivici sternum u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru - na tzv. petoj tački. Buka zbog insuficijencije bikuspidnog ventila nosi se do drugog interkostalnog prostora ili lijevo do pazuha. U slučaju insuficijencije interventrikularnog septuma buka se širi po grudnoj kosti s lijeva na desno.

Sva buka tokom provođenja gubi snagu proporcionalno kvadratu udaljenosti; ova okolnost pomaže u razumijevanju njihove lokalizacije. U prisustvu insuficijencije mitralne valvule i aortne stenoze, mi, idući od apeksa duž linije koja spaja mjesta na kojima se čuju, prvo ćemo čuti sve manji šum moralne insuficijencije, a zatim sve veću buku aortne stenoze. Samo presistolni šum s mitralnom stenozom ima vrlo mali raspon distribucije; ponekad se čuje na vrlo ograničenom području.

U suprasternalnoj jami dobro se čuju sistolni šumovi aortnog porijekla (suženje otvora, neravnina zida aorte itd.). Sa značajnom ekspanzijom lijeve pretkomore ponekad se čuje sistolni šum mitralne insuficijencije lijevo od kičme na nivou VI - VII torakalnih pršljenova.

Dijastolni šumovi ,

U zavisnosti od toga koji dio dijastoda se dijele na protodijastoličke (na početku dijastole, grčki protos - prvi), mezodijastoličke (zauzimaju samo sredinu dijastole, grčki mesos - srednji) i presistoličke ili teledijastoličke (na kraju dijastole). dijastola, koja se povećava do buke prvog tona, grčki telos - kraj). Velika većina dijastoličkih šumova je organska. Samo u nekim slučajevima mogu se čuti bez prisustva organskih oštećenja zalistaka i otvora.

Funkcionalni dijastolni šumovi.

Postoje funkcionalni presistolni Kremena buka, kada u slučaju insuficijencije aortnog zaliska, obrnuti talas krvi podiže kvržicu moralnog zaliska, sužavajući lijevi atrioventrikularni otvor, stvarajući relativnu mitralnu stenozu. Mezodijastolni Coombsova buka može nastati na početku napada reumatizma zbog oticanja lijevog atrioventrikularnog otvora i pojave njegove relativne stenoze. Kada se eksudativna faza ukloni, šum može nestati. Graham-Still buka može se odrediti u dijastoli iznad plućne arterije, kada kongestija u plućnoj arteriji uzrokuje istezanje i širenje plućne arterije, što rezultira relativnom insuficijencijom njenog ventila.

Ukoliko postoji buka, potrebno je utvrditi njen odnos prema fazama srčane aktivnosti (sistoličke ili dijastoličke), razjasniti mjesto njenog najboljeg slušanja (epicentar), provodljivost, snagu, varijabilnost i karakter.

Karakteristike šuma kod nekih srčanih mana.

Insuficijencija mitralnog zaliska karakterizira prisustvo sistoličkog šuma na vrhu srca, koji se čuje zajedno sa oslabljenim prvim zvukom ili umjesto njega opada pred kraj sistole, prilično je oštar, grube prirode, dobro se prenosi u pazuha i bolje se čuje kada je pacijent pozicioniran na lijevoj strani.

At stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora Buka se javlja u mezodijastoli, ima sve jači karakter (krešendo), čuje se na vrhu i ne prenosi se nikuda. Često se završava pljeskom 1. tona. Bolje je odrediti kada je pacijent pozicioniran na lijevoj strani. Presistolni šum, pljeskanje 1. tona i “dupli” 2. ton daju tipičnu melodiju mitralne stenoze.

At insuficijencija aortne valvule dijastolni šum počinje odmah nakon 2. zvuka, u protodijastoli, postepeno se smanjuje prema svom kraju (decrescendo), bolje se čuje u 5. tački, slabije se detektuje u 2. interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, izvodi se na vrhu srca , šum je tih, bolje se čuje tokom zadržavanja daha nakon dubokog udaha. Bolje se čuje kada pacijent stoji, posebno kada je torzo nagnut prema naprijed.

U slučajevima aortna stenozačuje se sistolni šum u drugom interkostalnom prostoru desno na rubu grudne kosti. Vrlo je oštar, grub, prigušuje prvi zvuk, čuje se kroz cijelu sistolu i ima najveću provodljivost, dobro se čuje na žilama vrata, na leđima duž kičme.

At insuficijencija trikuspidalnog zaliska Maksimalni zvuk buke je određen u bazi ksifoidnog nastavka prsne kosti. Kod organskog oštećenja zalistaka sistolni šum je grub i jasan, a kod relativnog zaliska mekši i duva.

Na ređe defekte kod kojih se utvrđuje sistolni šum oni ukazuju plućna stenoza(njegov maksimalni zvuk je u drugom međurebarnom prostoru lijevo od grudne kosti, proteže se do lijeve ključne kosti i do lijeve polovine vrata); patent ductus Botallova(sistolno-dijastolni šum u 3.-4. interkostalnim prostorima); defekt ventrikularnog septuma(u 4. međurebarnom prostoru, blago prema van od lijevog ruba grudne kosti, izvodi se u obliku „žbica kotača” - od epicentra buke u krugu, glasno, oštro u boji).

Ekstrakardijalni (ekstrakardijalni) šumovi.

Šumovi se mogu javiti ne samo unutar srca, već i izvan njega, sinhrono sa srčanim kontrakcijama. Postoje perikardijalni šumovi ili perikardijalni šumovi trenja i pleuroperikardijalni šumovi trenja.

Perikardni šumčuje se uglavnom zbog upalnih pojava u perikardu, kod infarkta miokarda, kod tuberkuloze sa taloženjem fibrina itd. Buku perikardnog trenja karakteriziraju:

1. Jedva je primjetna ili vrlo gruba, a pri direktnoj auskultaciji ponekad izaziva i neugodne senzacije, jer se čuje direktno ispod uha,

2. Šum je povezan sa fazama srčane aktivnosti, ali ne baš: kreće se od sistole do dijastole i nazad (obično je jači u sistoli);

3. Skoro nikad ne zrači,

4. Varijabilna lokacija i vrijeme;

5. Prilikom saginjanja naprijed, kod stajanja na sve četiri i pri pritiskanju stetoskopom, buka se pojačava.

Uz perikardni šum, razlikuje se lažni perikardijalni (pleuroperikardijalni) frikcioni šum, povezan sa suhim pleuritisom dijelova pleure koji se nalaze uz srce, uglavnom s lijeve strane. Kontrakcije srca, povećavajući kontakt perikarda i pleure, doprinose pojavi buke trenja. Razlika od pravog perikardnog šuma je u tome što se čuje samo pri dubokom disanju, pojačava se tokom udisaja i lokalizovan je pretežno na lijevoj ivici srca.

Kardiopulmonalni šumovi nastaju u dijelovima pluća uz srce, koji se šire tokom sistole zbog smanjenja volumena srca. Vazduh, prodirući u ovaj dio pluća, proizvodi šum vezikularne prirode („vezikularno disanje“) i sistoličnog u vremenu.

Auskultacija arterija i vena.

Kod zdrave osobe možete slušati tonove u arterijama srednje veličine (karotidne, subklavijske, femoralne itd.). Poput srca, na njima se često čuju dva tona. Najprije se palpiraju arterije, a zatim se primjenjuje lijevak stetoskopa, pokušavajući ne stisnuti žilu, izbjegavajući pojavu stenotičnog šuma.

Normalno se čuju dva zvuka (sistolni i dijastolni) na karotidnoj i subklavijskoj arteriji. Na femoralnoj arteriji čuje se samo prvi, sistolni zvuk. U oba slučaja, prvi ton je djelimično provodljiv, a djelomično formiran na mjestu auskultacije. Drugi zvuk se u potpunosti izvodi iz polumjesečnih zalistaka.

Karotidna arterija se čuje u nivou larinksa sa unutrašnje strane m. Stemo-cleido-mastoidei, a subklavijski - na njegovoj vanjskoj strani, neposredno iznad ključne kosti ili ispod ključne kosti u njenoj vanjskoj trećini. Slušanje drugih arterija ne proizvodi nikakve zvukove.

U slučaju insuficijencije aortnog zalistka sa izraženim ubrzanim pulsom (pulsus celer), zvukovi se mogu čuti i iznad arterija gdje se obično ne čuju - iznad trbušne aorte, brahijalne, radijalne arterije. Kod ovog defekta ponekad se čuju dva tona iznad femoralne arterije ( Traube dvostruki ton), zbog oštrih fluktuacija vaskularnog zida kako u fazi sistole tako iu fazi dijastole. Osim toga, zvukovi u perifernim arterijama mogu se javiti s izraženom hipertrofijom lijeve klijetke i tireotoksikozom zbog pojačane vaskularne pulsacije.

Šumovi se mogu čuti i iznad arterija. Ovo se primećuje u sledećim slučajevima:

1. Provodi se kroz krvotok kod stenoze ušća aorte, ateroskleroze sa promenama intime i aneurizme;

2. Sistolni, povezan sa smanjenjem viskoznosti krvi i povećanjem brzine protoka krvi (s anemijom, groznicom, tireotoksikozom;

3. Lokalni - kada je arterija komprimirana izvana (na primjer, pleuralnim konopcima oko subklavijske arterije), njena sklerotična stenoza, ili, obrnuto, kada ima aneurizmu;

4. u slučaju insuficijencije aortnog zalistka na femoralnoj arteriji, uz blagu kompresiju, čuje se dvostruki Vinogradov-Durozier šum, u prvoj fazi uzrokovano kompresijom stetoskopa, u drugoj vjerovatno obrnutim protokom krvi.

Prilikom osluškivanja vena koriste se isključivo auskultacijom lukovice vratne vene iznad ključne kosti, najčešće desno. Stetoskop se mora postaviti vrlo pažljivo kako bi se izbjegla buka od kompresije. Sa smanjenjem viskoznosti krvi, zbog povećanja protoka krvi kod pacijenata s anemijom, ovdje se čuje šum, kontinuirano, gotovo bez obzira na kontrakcije srca. Muzičkog je karaktera i niskog je karaktera i naziva se "buka vrtlog vrha". Ova buka se bolje čuje pri okretanju glave u suprotnom smjeru. Ova buka nema poseban dijagnostički značaj, pogotovo što se rijetko može uočiti kod zdravih ljudi.

U zaključku, treba napomenuti da da biste čuli srce, morate naučiti da ga slušate. Prvo, potrebno je više puta slušati zdrave ljude sa sporim otkucajima srca, zatim s tahikardijom, zatim s atrijalnom fibrilacijom, postavljajući zadatak razlikovanja tonova. Postupno, kako se iskustvo stječe, analitička metoda proučavanja melodije srca mora se zamijeniti sintetičkom, kada je čitav niz zvučnih simptoma ovog ili onog. drugi nedostatak se percipira kao cjelina, što ubrzava dijagnostički proces. Međutim, u teškim slučajevima treba pokušati kombinirati ova dva pristupa proučavanju akustičkih fenomena srca. Za doktore početnike, detaljan verbalni opis melodije srca svakog pacijenta, proizveden u određenom nizu koji ponavlja sekvencu auskultacije, smatra se vrlo korisnim. Opis treba da sadrži karakteristike srčanih tonova na svim tačkama slušanja, kao i glavna svojstva buke. Preporučljivo je koristiti grafičku sliku melodije srca koja se koristi u klinikama. Obje ove metode imaju za cilj razvijanje navike sistematske auskultacije.

Samoobuku u auskultaciji potrebno je uporno nastaviti, a da se u početku ne uznemirujete zbog neizbježnih neuspjeha. Treba imati na umu da „period učenja za auskultaciju traje cijeli život“.