Opis perniciozne anemije

Perniciozna anemija je endogeni nedostatak vitamina B12 uzrokovan atrofijom žlijezda fundusa želuca koje proizvode gastromukoprotein. To dovodi do poremećene apsorpcije vitamina B12, neophodnog za normalnu hematopoezu, i razvoja patološke megaloblastne hematopoeze, što rezultira anemijom „pernicioznog“ tipa. Ljudi stariji od 50 godina obolijevaju.

Karakteriziraju ga poremećaji kardiovaskularnog, nervnog, probavnog i hematopoetskog sistema. Pritužbe pacijenata su različite: opšta slabost, otežano disanje, lupanje srca, bol u srcu, oticanje nogu, osjećaj puzanja u šakama i stopalima, poremećaj hoda, pečući bol u jeziku, periodični proljev. Izgled pacijenta karakterizira blijeda koža s limun-žutom nijansom. Sklera je subikterična. Pacijenti nisu iscrpljeni. Prilikom pregleda kardiovaskularnog sistema tipični su anemični šumovi povezani sa smanjenjem viskoziteta krvi i ubrzanjem krvotoka.

Na dijelu organa za varenje otkriva se tzv. Gunterov glositis (jezik je jarko crven, papile su zaglađene), histamin rezistentna ahilia (nedostatak slobodne klorovodične kiseline i pepsina u želučanom sadržaju). Jetra i slezena su uvećane. Uz značajno smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca (ispod 2 miliona), uočava se groznica pogrešnog tipa. Promjene na nervnom sistemu povezane su sa degeneracijom i sklerozom zadnjeg i bočnog stuba kičmene moždine (funikularna mijeloza). Krvna slika: anemija hiperhromnog tipa, makrociti, megalociti, crvena krvna zrnca sa Jolly tijelima, Cabot prstenovi, leukopenija, trombocitopenija (u toku egzacerbacije).

Liječenje se provodi vitaminom B12-100-200 mcg intramuskularno dnevno ili svaki drugi dan do remisije. Ako nastupi anemična koma, hitna hospitalizacija, transfuzija krvi, najbolje crvenih krvnih zrnaca (150-200 ml). Terapija održavanja vitaminom B12 neophodna je kako bi se spriječili recidivi. Indicirano je sistematsko praćenje sastava krvi kod osoba s perzistentnom ahilijom, kao i onih koji su podvrgnuti gastrektomiji. Pacijenti koji pate od perniciozne anemije trebaju biti pod medicinskim nadzorom (može se pojaviti rak želuca).

Perniciozna anemija je jedna od bolesti krvi sa dobro proučenim uzrokom. Svi poremećaji u hematopoezi uzrokovani su nedostatkom vitamina B 12, pa je drugi naziv za bolest B12 deficijentna anemija.

U 19. veku, anemija se smatrala progresivnom i malignom. U to vrijeme bilo je teško i fatalno.

Drugo ime po imenima kliničara koji su je proučavali je Addison-Birmerova bolest (u UK - Addison, u Njemačkoj - Biermer). Nedostatku vitamina B 12 dodali su prateću nisku kiselost želudačnog soka.

Uloga vitamina B12 u hematopoezi

Vitamin B 12 „radi“ u telu ne sam, već zajedno sa drugim elementima. Najviše se povezuje sa folnom kiselinom (vitamin B 9). Kao rezultat njihove zajedničke aktivnosti, u jezgrima ćelija svih tkiva nastaju proteinski kompleksi odgovorni za sazrijevanje i diobu.

Pod uticajem kompleksa B 12 + B 9, crvena krvna zrnca sazrevaju u koštanoj srži iz ćelija eritroidne klice. U deficitarnom stanju, proizvodnja normalnih crvenih krvnih zrnaca se usporava, a sinteza dostiže samo fazu megalocita. Ali ove ćelije nisu u stanju da vežu hemoglobin i prenose kiseonik. Osim toga, njihov životni vijek je vrlo kratak.

Zalihe vitamina B pohranjene su kod ljudi u jetri. Smatra se da su dovoljne odrasloj osobi za period od jedne do pet godina. Potreba za vitaminom B 12 je 5 mcg dnevno, a B 9 - od 500 do 700 mcg. Rezerve folne kiseline su jedva dovoljne za šest meseci. Postepeni „nedostatak“ dovodi do poremećaja u proizvodnji crvenih krvnih zrnaca i razvoja bolesti.

Zašto dolazi do manjka esencijalnih vitamina?

Razlozi mogu biti:

• nutritivni (ovisno o sastavu hrane);
• uzrokovane bolestima želuca sa poremećenom apsorpcijom vitamina.

Da biste održali nivo vitamina B 12, morate jesti meso, jetru, bubrege i pileća jaja. Folna kiselina se u značajnim količinama nalazi u povrću (špinat), kvascu i mliječnim proizvodima. Nedostatak unosa uočen je kod vegetarijanaca, alkoholičara, izgladnjelih i kod osoba kojima je uklonjen dio želuca. Ako pacijent ne može samostalno jesti, nutritivne mješavine se daju intravenozno. Trebalo bi da imaju dovoljno vitamina B12.

U želucu je vitamin vezan i zaštićen od razgradnje enzimima hrane posebnim glikoproteinom. Kod atrofije sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva kod starijih osoba ili kod kroničnog gastritisa, peptičkog ulkusa, glikoprotein se ne proizvodi i vitamini se gube.

Kroz crijevnu sluznicu, kompleks molekula glikoproteina sa vitaminom B 12 ulazi u krvotok i transportuje se transkobalaminima koje formiraju makrofagi i leukociti. Zbog toga se tokom leukocitoze vitamin akumulira u većim količinama. Proces apsorpcije tvari iz crijeva (malapsorpcija) je poremećen kod urođenih i stečenih patologija: Crohnova bolest, sprue, celijakija, crijevni limfom.

Perniciozna anemija se javlja tokom trudnoće, kod pacijenata sa psorijazom i posebnim tipovima dermatitisa. U tom slučaju organizam ima povećanu potrebu za vitaminom, a anemija je rezultat nedovoljne kompenzacije.

Kliničke manifestacije

Perniciozna anemija se obično razvija postepeno.

Početni simptomi:

• opšta slabost;
• vrtoglavica;
• povećan umor;
• tahikardija;
• kratak dah pri naporu.

Izražena klinička slika uključuje:

• žutilo kože i bjeloočnice (svjetlije nego kod hepatitisa);
• bol i upala jezika (glositis);
• tup bol ili osjećaj težine u lijevom hipohondrijumu zbog povećanja slezene (rijetko jetre).

Bolest ima ciklični tok s periodima egzacerbacija i remisija. Sa svakim pogoršanjem simptomi postaju sve jači.

Slika upale jezika (glositis)

Oštećenje nervnog sistema

Kod perniciozne anemije, za razliku od drugih vrsta anemije, dolazi do oštećenja mijeloidnog omotača nervnih puteva (funikularna mijeloza).

Manifestuje se:

• oslabljena osjetljivost u rukama i nogama, utrnulost;
• bol u udovima;
• osjećaj "peckanja";
• povećanje mišićne slabosti do tačke atrofije;
• nesiguran hod.

Ako se ne liječi, dolazi do oštećenja kičmene moždine i njenih korijena. U ovom slučaju, patologija se širi s nogu više. Prvo se bilježi kršenje duboke osjetljivosti, zatim se smanjuje sluh i miris.

U teškim slučajevima razvija se:

• iscrpljenost,
• gubitak refleksa,
• paraliza ekstremiteta,
• gubitak pamćenja.

Moguće su vizuelne i slušne halucinacije i deluzije.

Anemija i trudnoća

Perniciozna anemija se može javiti u drugoj polovini trudnoće. Opći simptomi anemije (vrtoglavica, slabost, tahikardija, kratak dah, bljedilo) praćeni su blagim smanjenjem osjetljivosti prstiju i probavnim poremećajima.

Trudnice bi trebale redovno raditi krvne pretrage kako bi se simptomi rano otkrili.

U uznapredovalim oblicima anemije s nedostatkom B 12 povećava se rizik od pobačaja zbog abrupcije posteljice, prijevremenog porođaja i mrtvorođenosti.

Liječenje žene dovodi do potpunog oporavka.

Zašto djeca obolijevaju?

U djetinjstvu se bolest često razvija u porodicama s nasljednom patologijom želuca ili crijeva. To dovodi do poremećene apsorpcije vitamina. Rjeđe, razlog leži u tome da majka koja doji ne poštuje dijetu i režim.

Nasljedne manifestacije se otkrivaju u dobi od tri mjeseca. Kompletniji simptomi se razvijaju do treće godine.

Dijete ima:

• bljedilo s nijansom limuna;
• suva koža koja se ljušti;
• upala jezika;
• gubitak težine zbog gubitka apetita;
• česte dijareje.

Djeca sa pernicioznom anemijom su podložnija infekcijama i često obolijevaju. Moguće zaostajanje u razvoju.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja upoređivanjem kliničkih manifestacija i uzoraka krvi. Prilikom dešifriranja krvnog testa primjećuje se sljedeće:

• smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca;
• povećan indeks boje;
• promjene u veličini i obliku crvenih krvnih stanica;
• prisutnost megaloblasta, eritrocita s nuklearnim ostacima;
• smanjenje broja retikulocita;
• pomak formule leukocita ulijevo;
• smanjenje broja trombocita.

Tretman

Terapija perniciozne anemije počinje primjenom uravnotežene prehrane. Da biste nadoknadili potrebnu potrebu za vitaminima B 12 i B 9 u svakodnevnu prehranu, potrebno je uključiti govedinu (jezik, srce), zeca, kokošja jaja, plodove mora, svježi sir i mliječne proizvode, te mahunarke. Masnu hranu treba ograničiti jer usporava hematopoezu.

Cijanokobolamin se ne smije miješati u istom špricu s drugim lijekovima.

Liječenje bolesti želuca i crijeva je obavezno.

Kako bi se nadoknadio nedostatak vitamina, intravenozno se daje velika doza cijanokobalamina. Osjećaj bolje se javlja nakon nekoliko dana.
Tijek liječenja traje do mjesec dana ili više, ovisno o postizanju stabilne normalizacije rezultata krvnih pretraga i ozbiljnosti stanja pacijenta. Zatim se lijek primjenjuje još šest mjeseci jednom sedmično.

Preparati iz ekstrakata jetre (Campolon i Antianemin) daju se intramuskularno dnevno.

Tablete folne kiseline se propisuju oralno.

Trenutno je bolest klasifikovana kao rijetka vrsta anemije. To je olakšano jednostavnom dijagnozom i pristupačnim liječenjem.

Korisna potvrda ispravne dijagnoze je hematološki učinak liječenja vitaminom B12. Ovaj učinak može biti prikriven ako se folna kiselina neadekvatno prepisuje pacijentima s vjerovatno nekomplikovanim nedostatkom vitamina B12.

Dijagnoza nedostatka folne kiseline

Najinformativniji način otkrivanja nedostatka folne kiseline je određivanje njene koncentracije u crvenim krvnim zrncima. Folna kiselina ulazi u crvena krvna zrnca tokom eritropoeze koštane srži i nakon toga se ne ugrađuje u zrela crvena krvna zrnca. U tom smislu, crvena krvna zrnca su tkivo i koncentracija folne kiseline u njima (145-450 ng/ml ukupnog volumena crvenih krvnih zrnaca) je otprilike 20 puta ili više veća nego u serumu. Sadržaj folne kiseline u crvenim krvnim zrncima mijenja se tek kada mlade stanice s drugačijim nivoom folata uđu u cirkulaciju i zbog toga se odvija sporo. Smanjen sadržaj folata u crvenim krvnim zrncima karakterističan je za dugotrajni nedostatak folne kiseline.

Međutim, to ne znači nužno nedostatak folne kiseline. Čak i najmanja hemoliza u uzorku krvi uzrokuje povećanje nivoa folata u serumu i iskrivljuje rezultat testa.

Megaloblastna anemija kod datog bolesnika može se smatrati kao posljedica nedostatka folne kiseline ako je nivo vitamina B12 u krvnom serumu normalan ili ako njegova apsorpcija nije poremećena, bez obzira na sadržaj u serumu. Perzistentna megaloblastoza koja ne reaguje na terapiju vitaminom B12 takođe ukazuje na nedostatak folne kiseline.

PERNICIOZNA ANEMIJA

Definicija

Perniciozna anemija je bolest koju karakterizira megaloblastična hematopoeza i (ili) promjene u nervnom sistemu zbog nedostatka vitamina B12, koje se javlja kod teškog atrofičnog gastritisa.

Frekvencija

Među stanovnicima Sjeverne Evrope i u populacijama ljudi iz Sjeverne Evrope, učestalost perniciozne anemije (PA) je

populacija pacijenata je bila mlađa. Odnos bolesnih žena i muškaraca je konstantno 10:7.

Etiologija

U nastanku su uključena tri faktora: PAa) porodična predispozicija, b) teški atrofični gastritis, c) povezanost sa autoimunim procesima.

U Velikoj Britaniji porodična predispozicija za PA je zabeležena kod 19% pacijenata, au Danskoj - kod 30% pacijenata. Prosečna starost pacijenata je bila 51 godina u grupi sa porodičnom predispozicijom i 66 godina u grupi bez porodične predispozicije. . Jednojajčani blizanci razvili su PA otprilike u isto vrijeme. Istraživanje Callendera, Denborough (1957.)

Pokazalo se da 25% rođaka pacijenata sa PA pati od ahlorhidrije, a trećina rođaka sa ahlorhidrijom (8% od ukupnog broja) ima smanjen nivo vitamina B12 u serumu i njegova apsorpcija je poremećena. Postoji veza između krvne grupe A, s jedne strane, i PA i raka želuca, s druge, nema jasne veze sa HLA sistemom.

Prošlo je više od 100 godina otkako je Fenwick (1870) otkrio atrofiju želučane sluznice i prestanak proizvodnje pepsinogena kod pacijenata sa PA. Aklorhidrija i praktično odsustvo intrinzičnog faktora u želučanom soku karakteristični su za sve pacijente. Obje supstance proizvode parijetalne ćelije želuca. Atrofija sluzokože pogađa proksimalne dvije trećine želuca. Većina ili sve ćelije koje izlučuju umiru i zamjenjuju ih stanice koje stvaraju sluz, ponekad crijevnog tipa. Uočena je limfocitna i plazmacitna infiltracija. Ova slika je, međutim, karakteristična ne samo za PA. Ona se nalazi i kod jednostavnog atrofičnog gastritisa kod pacijenata bez hematoloških abnormalnosti, a kod njih se PA ne razvija ni nakon 20 godina posmatranja.

Treći etiološki faktor predstavlja imunološka komponenta. Kod pacijenata sa PA pronađene su dvije vrste autoantitijela:

na parijetalne ćelije i unutrašnji faktor.

Imunofluorescencijom se u serumu 80-90% pacijenata sa PA otkrivaju antitijela koja reagiraju sa parijetalnim stanicama želuca. Ista antitijela prisutna su u serumu 5-10% zdravih osoba. Kod starijih žena, učestalost otkrivanja antitijela na parijetalne stanice želuca dostiže 16%. Mikroskopski pregled biopsije želučane sluznice otkriva gastritis kod gotovo svih osoba koje u serumu imaju antitijela na parijetalne stanice želuca. Primjena antitijela na parijetalne stanice želuca kod pacova dovodi do razvoja umjerenih atrofičnih promjena i značajnog smanjenja lučenja kiseline i intrinzičnog faktora. Ova antitijela očigledno igraju važnu ulogu u razvoju atrofije želučane sluznice.

Antitijela na intrinzični faktor prisutna su u serumu 57% pacijenata sa PsA i rijetko se nalaze kod osoba koje ne boluju od ove bolesti. Kada se daju oralno, antitijela na intrinzični faktor inhibiraju apsorpciju vitamina B12 zbog njihove kombinacije sa intrinzičnim faktorom, koji sprječava da se ovaj drugi veže za vitamin B!2.

IgG. Kod nekih pacijenata, antitijela su prisutna samo u želučanom soku. Na osnovu podataka o detekciji antitela i u serumu i u želučanom soku, možemo zaključiti da se takva antitela na unutrašnji faktor detektuju kod približno 76% pacijenata.

Drugi oblik imunološkog odgovora na intrinzični faktor je ćelijski imunitet, koji se otkriva u testovima inhibicije migracije leukocita ili blastne transformacije limfocita. Ćelijski imunitet nalazi se kod 86% pacijenata. Ako spojimo rezultate svih testova, odnosno podatke o prisutnosti humoralnih antitijela u serumu, u želučanim sekretima, imunokompleksima u gastričnim sekretima i

ćelijskog imuniteta na intrinzični faktor, pokazalo se da je imunološka komponenta prisutna kod 24 od 25 pacijenata sa PsA.

Prema modernim konceptima, limfociti sadrže sve potrebne informacije za proizvodnju bilo kakvog anti-

proizvode “autoantitijela” protiv parijetalnih stanica, unutrašnjeg faktora, a vrlo često i protiv stanica štitne žlijezde, paratireoidnih žlijezda, nadbubrežnih žlijezda i Langerhansovih otočića. Sklonost razvoju autoantitijela je u svakom slučaju porodična, ova antitijela se sa velikom učestalošću nalaze kod zdravih rođaka, a kod nekih rođaka se razvijaju odgovarajuće bolesti. Nejasno je šta je primarno u nastanku atrofičnog gastritisa. Antitijela na parijetalne stanice ometaju normalnu regeneraciju sluznice. Moguće je da su antitijela koja pokreću atrofični proces. Steroidi uništavanjem limfocita doprinose obrnutom razvoju procesa.

sa i regeneraciju atrofirane sluzokože. Atrofija značajno smanjuje volumen

Jedemo želudačni sekret i proizvodnju unutrašnjeg faktora.

Antitijela na intrinzični faktor neutraliziraju njegove preostale količine, što rezultira apsorpcijom vitamina B)