Neurološki poremećaji, uključujući jednostrano oštećenje kranijalnih nerava i kontralateralne motoričke i/ili senzorne poremećaje. Raznolikost oblika uzrokovana je različitim nivoima oštećenja. Dijagnoza se postavlja klinički tokom neurološkog pregleda. Da bi se utvrdila etiologija bolesti, radi se MRI mozga, cerebralne hemodinamske studije i analiza cerebrospinalne tekućine. Liječenje ovisi o genezi patologije i uključuje konzervativne, kirurške metode i restorativnu terapiju.
Naizmjenični sindromi su dobili ime od latinskog prideva “alternance”, što znači “suprotno”. Koncept uključuje komplekse simptoma koje karakterišu znaci oštećenja kranijalnih nerava (CN) u kombinaciji sa centralnim motoričkim (pareza) i senzornim (hipestezija) poremećajima u suprotnoj polovini tela. Budući da pareza pokriva udove polovice tijela, naziva se hemipareza (“hemi” - polovina), senzorni poremećaji se označavaju pojmom hemihipestezija. Zbog tipične kliničke slike, naizmjenični sindromi u neurologiji su sinonim za „unakrsne sindrome“.
Uzroci naizmjeničnih sindroma
Karakteristični unakrsni neurološki simptomi nastaju kada je oštećena polovina cerebralnog stabla. Patološki procesi mogu biti zasnovani na:
- Moždani udar. Najčešći uzrok naizmjeničnih sindroma. Etiološki faktor ishemijskog moždanog udara je tromboembolija, spazam u sistemu vertebralnih, bazilarnih i cerebralnih arterija. Hemoragični moždani udar nastaje kada dođe do krvarenja iz ovih arterijskih žila.
- Tumor mozga. Naizmjenični sindromi se pojavljuju kada je trup direktno zahvaćen tumorom, ili kada su strukture trupa komprimirane obližnjom neoplazmom koja povećava veličinu.
- Upalni procesi: encefalitis, meningoencefalitis, moždani apsces promjenjive etiologije s lokalizacijom žarišta upale u tkivima stabla.
- Traumatska ozljeda mozga. U nekim slučajevima, naizmjenični simptomi su popraćeni prijelomima kostiju lubanje koje tvore stražnju lobanjsku jamu.
Naizmjenični kompleksi simptoma ekstra-stem lokalizacije dijagnosticiraju se u slučaju poremećaja cirkulacije u srednjoj moždanoj, zajedničkoj ili unutrašnjoj karotidnoj arteriji.
Patogeneza
Jezgra kranijalnih nerava nalaze se u različitim dijelovima cerebralnog stabla. Ovdje također prolazi motorni trakt (piramidalni trakt), koji prenosi eferentne impulse od moždane kore do neurona kičmene moždine, senzorni trakt, koji prenosi aferentne senzorne impulse od receptora i cerebelarne puteve. Motorna i senzorna provodna vlakna na nivou kičmene moždine formiraju križanje. Kao rezultat toga, inervacija polovice tijela se provodi nervnim putevima koji prolaze u suprotnom dijelu trupa. Jednostrana lezija moždanog debla uz istovremeno zahvaćenost jezgara kranijalnog živca i provodnih puteva u patološkom procesu klinički se manifestira unakrsnim simptomima koji karakteriziraju naizmjenične sindrome. Osim toga, unakrsni simptomi se javljaju uz istovremeno oštećenje motornog korteksa i ekstra-moždanog dijela kranijalnog živca. Patologija srednjeg mozga je bilateralne prirode i ne dovodi do naizmjeničnih simptoma.
Klasifikacija
Na osnovu lokacije lezije razlikuju se ekstra-stem i sindrom stabla. Potonji se dijele na:
- Bulbar - povezan sa žarišnim lezijama produžene moždine, gdje se nalaze jezgra IX-XII kranijalnih živaca i donjih malog mozga.
- Pontine - uzrokovano patološkim fokusom na nivou mosta koji uključuje jezgra IV-VII živaca.
- Pedukularni - nastaju kada se patološke promjene lokaliziraju u cerebralnim pedunkulama, gdje se nalaze crvena jezgra, gornji cerebelarni pedunkuli, prolaze korijeni trećeg para kranijalnih živaca i piramidalni trakt.
Klinika naizmjeničnih sindroma
Klinička slika se zasniva na naizmjeničnim neurološkim simptomima: znaci disfunkcije kranijalnih živaca na zahvaćenoj strani, senzorni i/ili motorički poremećaji na suprotnoj strani. Oštećenje nerava je periferne prirode, što se manifestuje hipotoničnošću, atrofijom i fibrilacijom inerviranih mišića. Motorički poremećaji su centralna spastična hemipareza sa hiperrefleksijom i patološkim znakovima stopala. Ovisno o etiologiji, naizmjenični simptomi imaju nagli ili postupni razvoj, praćen općim cerebralnim simptomima, znakovima intoksikacije i intrakranijalnom hipertenzijom.
Bulbar grupa
Jacksonov sindrom nastaje kada su oštećeni jezgro XII (hipoglosalnog) živca i piramidalni trakt. Manifestira se kao periferna paraliza polovine jezika: istureni jezik odstupa prema leziji, atrofija, fascikulacije i poteškoće u izgovoru teško artikuliranih riječi. U kontralateralnim udovima uočava se hemipareza, a ponekad i gubitak duboke osjetljivosti.
Avellisov sindrom karakterizira pareza mišića larinksa, ždrijela i glasnih žica zbog disfunkcije jezgara glosofaringealnog (IX) i vagusnog (X) živaca. Klinički se opaža gušenje, poremećaji glasa (disfonija), poremećaji govora (dizartrija) sa hemiparezom, hemihipestezija suprotnih udova. Oštećenje jezgara svih kaudalnih kranijalnih nerava (IX-XII parovi) uzrokuje Schmidtovu varijantu, koja se od prethodnog oblika razlikuje po parezi sternokleidomastoidnog i trapeznog mišića vrata. Na zahvaćenoj strani postoji spuštenost ramena i ograničenje u podizanju ruke iznad horizontalnog nivoa. Teško je okrenuti glavu prema paretičkim udovima.
Babinski-Nageotteov oblik uključuje cerebelarnu ataksiju, nistagmus, Hornerovu trijadu, unakrsnu parezu i površinski senzorni poremećaj. S varijantom Wallenberg-Zakharchenko otkriva se slična klinička slika, disfunkcija IX, X i V živaca. Može se javiti bez pareze udova.
Pontine group
Millard-Güblerov sindrom pojavljuje se s patologijom u području jezgre VII para i vlakana piramidalnog trakta, kombinacija je pareze lica s hemiparezom suprotne strane. Slična lokalizacija fokusa, praćena iritacijom nervnog jezgra, uzrokuje Brissot-Sicardov oblik, u kojem se umjesto pareze lica uočava hemispazam lica. Fauville varijanta se razlikuje po prisutnosti periferne pareze VI kranijalnog živca, što daje kliniku konvergentnog strabizma.
Gasperinijev sindrom - oštećenje jezgara V-VIII parova i osjetljivog trakta. Primjećuje se pareza lica, konvergentni strabizam, hipoestezija lica, gubitak sluha, a moguć je nistagmus. Na kontralateralnoj strani uočena je hemihipestezija provodnog tipa, motoričke sposobnosti nisu poremećene. Raymond-Sestan forma je uzrokovana oštećenjem motoričkih i senzornih puteva i srednjeg malog malog pedunkula. Na strani lezije nalaze se disinergija, diskordinacija, hipermetrija, na kontralateralnoj strani hemipareza i hemianestezija.
Pedunkularna grupa
Weberov sindrom - disfunkcija jezgra III para. Manifestuje se spuštanjem kapka, proširenjem zjenice, rotacijom očne jabučice prema vanjskom kutu oka, križnom hemiparezom ili hemihipestezijom. Širenje patoloških promjena na genikulirano tijelo na indikirane simptome dodaje i smetnje vida (hemianopija). Benediktova varijanta - patologija okulomotornog nerva je kombinovana sa disfunkcijom crvenog jezgra, što se klinički manifestuje intencionim tremorom i atetozom suprotnih udova. Ponekad praćeno hemianestezijom. Kod Nothnagel varijante uočavaju se okulomotorna disfunkcija, cerebelarna ataksija, oštećenje sluha, kontralateralna hemipareza i moguća je hiperkineza.
Izmjenični sindromi izvan mozga
Hemodinamski poremećaji u sistemu subklavijskih arterija uzrokuju pojavu vertigohemiplegične forme: simptomi disfunkcije vestibulo-kohlearnog nerva (tinitus, vrtoglavica, gubitak sluha) i unakrsna hemipareza. Optikohemiplegična varijanta se razvija kada istovremeno postoji cirkulacija u oftalmičkoj i srednjoj moždanoj arteriji. Karakterizira ga kombinacija disfunkcije optičkog živca i ukrštene hemipareze. Asfimohemiplegični sindrom nastaje kada je karotidna arterija okluzija. Uočen je hemispazam mišića lica, za razliku od hemipareze. Patognomoničan znak je odsustvo pulsiranja karotidnih i radijalnih arterija.
Komplikacije
Naizmjenični sindromi praćeni spastičnom hemiparezom dovode do razvoja zglobnih kontraktura, pogoršavajući motoričke poremećaje. Pareza VII para uzrokuje izobličenje lica, što postaje ozbiljan estetski problem. Posljedica oštećenja slušnog živca je gubitak sluha, dostižući potpuni gubitak sluha. Jednostranu parezu okulomotorne grupe (III, VI par) prati dvostruki vid (diplopija), što značajno pogoršava vidnu funkciju. Najozbiljnije komplikacije nastaju napredovanjem oštećenja moždanog stabla, njegovim širenjem na drugu polovinu i vitalne centre (respiratorni, kardiovaskularni).
Dijagnostika
Prisustvo i vrsta križnog sindroma može se utvrditi pregledom neurologa. Dobiveni podaci omogućuju određivanje lokalne dijagnoze, odnosno lokalizacije patološkog procesa. O etiologiji se može grubo suditi prema toku bolesti. Tumorske procese karakterizira progresivno povećanje simptoma tokom nekoliko mjeseci, ponekad i dana. Upalne lezije često su praćene općim infektivnim simptomima (povišena temperatura, intoksikacija). Tijekom moždanog udara, naizmjenični simptomi se javljaju iznenada, brzo se povećavaju i javljaju se u pozadini promjena krvnog tlaka. Hemoragijski moždani udar razlikuje se od ishemijskog moždanog udara po zamućenoj atipičnoj slici sindroma, što je posljedica nepostojanja jasne granice patološkog žarišta zbog izraženih perifokalnih procesa (edem, reaktivni fenomeni).
Da bi se utvrdio uzrok neuroloških simptoma, provode se dodatne studije:
- MRI mozga. Omogućava vam da vizualizirate žarište upale, hematom, tumor trupa, područje moždanog udara, razlikujete hemoragični i ishemijski moždani udar, odredite stepen kompresije struktura trupa.
- TCDG cerebralnih sudova. Najpristupačnija, prilično informativna metoda za dijagnosticiranje poremećaja cerebralnog krvotoka. Otkriva znakove tromboembolije, lokalni spazam intracerebralnih žila.
- Dopler ultrazvuk ekstrakranijalnih sudova. Neophodan u dijagnostici okluzije karotidnih i vertebralnih arterija.
- MRI cerebralnih sudova. Najinformativniji način dijagnosticiranja akutnih cerebrovaskularnih nezgoda. Vizualizacija krvnih sudova pomaže da se precizno dijagnostikuje priroda, lokacija i obim njihovog oštećenja.
- Pregled cerebrospinalne tečnosti. Lumbalna punkcija se radi ako se sumnja na infektivno-upalni karakter patologije, o čemu svjedoče upalne promjene u likvoru (zamućenje, citoza zbog neutrofila, prisustvo bakterija). Bakteriološke i virološke studije mogu identificirati patogen.
Liječenje naizmjeničnih sindroma
Terapija se provodi u odnosu na osnovnu bolest, uključujući konzervativne, neurohirurške i rehabilitacijske metode.
- Konzervativna terapija. Opće mjere uključuju propisivanje dekongestiva, neuroprotektivnih sredstava i korekciju krvnog tlaka. Diferenciran tretman se provodi prema etiologiji bolesti. Ishemijski moždani udar je indikacija za trombolitičku, vaskularnu terapiju, hemoragični moždani udar je indikacija za prepisivanje suplemenata kalcija, aminokaproične kiseline, infektivne lezije su za antibakterijsku, antivirusnu i antimikotičku terapiju.
- Neurohirurško liječenje. Može biti potrebno za hemoragični moždani udar, oštećenje glavnih arterija koje opskrbljuju mozak ili formacije koje zauzimaju prostor. Prema indikacijama, rekonstrukcija vertebralne arterije, karotidna endarterektomija, formiranje ekstra-intrakranijalne anastomoze, uklanjanje tumora trupa, uklanjanje metastatskog tumora, itd. rešava se zajedno sa a neurohirurg.
- Rehabilitacija. Izvodi se zajedničkim naporima rehabilitacionog terapeuta, doktora fizikalne terapije i masažera. Usmjeren na prevenciju kontraktura, povećanje obima pokreta paretičnih udova, prilagođavanje pacijenta njegovom stanju i postoperativni oporavak.
Prognoza i prevencija
Prema etiologiji, naizmjenični sindromi mogu imati različite ishode. Hemipareza dovodi do invaliditeta kod većine pacijenata u rijetkim slučajevima. Ograničeni ishemijski moždani udari imaju povoljniju prognozu ako se brzo započne adekvatno liječenje. Oporavak nakon hemoragijskog moždanog udara je manje potpun i duži nego nakon ishemijskog. Tumorski procesi, posebno oni metastatskog porijekla, prognostički su složeni. Prevencija je nespecifična i sastoji se od blagovremenog efikasnog lečenja cerebrovaskularne patologije, prevencije neuroinfekcija, povreda glave i onkogenih efekata.
Moždano stablo uključuje
1. srednji mozak- nalazi se između diencefalona i mosta i uključuje
A. Krov srednjeg mozga i ručke gornjih i donjih kolikula- formiranje dva para humki smještenih na krovnoj ploči i podijeljenih poprečnim žlijebom na gornji i donji. Epifiza se nalazi između gornjih kolikula, a prednja površina malog mozga proteže se iznad inferiornih kolikula. U debljini brežuljaka leži nakupina sive tvari, u čijim ćelijama završava i nastaje nekoliko sistema puteva. Neka od vlakana optičkog trakta završavaju u ćelijama gornjeg kolikula, vlakna iz kojih idu u tegmentum moždanih pedunula do uparenih pomoćnih jezgara okulomotornog živca. Vlakna slušnog trakta se približavaju inferiornim kolikulima.
Od ćelija sive materije krova srednjeg mozga počinje tegnospinalni trakt, koji je provodnik impulsa do ćelija prednjih rogova kičmene moždine cervikalnih segmenata, koji inerviraju mišiće vrata i gornjeg dela rameni pojas, koji osigurava okretanje glave. Vlakna vidnih i slušnih puteva približavaju se jezgramu krova srednjeg mozga i postoje veze sa striatumom. Tegnospinalni trakt koordinira refleksno orijentirajuće pokrete kao odgovor na neočekivane vizualne ili slušne podražaje. Svaki kolikulus prelazi u bijeli greben u bočnom smjeru, formirajući ručke gornjeg i donjeg kolikula. Drška gornjeg kolikulusa, prolazeći između talamusnog jastuka i medijalnog koleničnog tijela, približava se vanjskom koleničkom tijelu, a drška inferiornog kolikulusa ide do medijalnog koleničnog tijela.
Sindrom poraza: cerebelarna ataksija, oštećenje okulomotornog živca (pareza pogleda prema gore i prema dolje, divergentni strabizam, midrijaza, itd.), oštećenje sluha (jednostrana ili bilateralna gluvoća), koreoatetoidna hiperkineza.
B. Moždana stabla- nalaze se na donjoj površini mozga, razlikuju bazu moždane pedunke i operkuluma. Između baze i gume nalazi se crna supstanca bogata pigmentima. Iznad tegmentuma nalazi se krovna ploča, od koje gornji i donji mali mali pedunci idu u mali mozak. Tegmentum cerebralnog pedunkula sadrži jezgra okulomotornog, trohlearnog živca i crveno jezgro. Piramidalni, frontopontinski i temporopontinski putevi prolaze kroz bazu cerebralnog pedunkula. Piramidalni zauzima srednju 2/3 osnove. Frontopontinski trakt ide medijalno od piramidalnog trakta, a temporopontinski trakt prolazi lateralno.
V. Stražnja perforirana tvar
Šupljina srednjeg mozga je cerebralni akvadukt, koji povezuje šupljine treće i četvrte komore.
2. zadnji mozak:
A. Most- nalazi se na nagibu baze lubanje, razlikuje prednji i stražnji dio. Prednja površina mosta je okrenuta prema bazi lubanje, gornja učestvuje u formiranju prednjih dijelova dna romboidne jame. Duž središnje linije prednje površine mosta nalazi se uzdužno tečen bazilarni žlijeb u kojem leži bazilarna arterija. Na obje strane bazilarnog žlijeba nalaze se piramidalna uzvišenja u čijoj debljini prolaze piramidalni trakti. U bočnom dijelu ponsa nalaze se desni i lijevi srednji cerebelarni pedunci, koji povezuju most sa malim mozgom. Trigeminalni nerv ulazi u prednju površinu mosta, na početku desnog i lijevog malog malog pedunkula. Bliže stražnjoj ivici mosta, u cerebelopontinskom kutu, izlazi facijalni živac i ulazi vestibulokohlearni živac, a između njih se nalazi tanko deblo srednjeg živca.
Kroz debljinu prednjeg dijela mosta prolazi veći broj nervnih vlakana nego u stražnjem dijelu. Potonji sadrži više nakupina nervnih ćelija. U prednjem dijelu ponsa nalaze se površna i duboka vlakna koja čine sistem poprečnih vlakana ponsa, koja, prelazeći duž srednje linije, prolaze kroz cerebelarne pedunke do mosta, povezujući ih jedno s drugim. Između poprečnih snopova nalaze se uzdužni snopovi koji pripadaju sistemu piramidalnih trakta. U debljini prednjeg dijela mosta leže vlastita jezgra mosta, u čijim ćelijama se završavaju vlakna kortikalno-pontinskog trakta i vlakna cerebelopontinskog trakta, idući do korteksa suprotne hemisfere mozga. mali mozak, poreklo.
b. Medulla- prednja površina se nalazi na kosini lubanje, zauzima njen donji dio do foramena magnuma. Gornja granica između mosta i produžene moždine je poprečni žlijeb, donja granica odgovara izlaznoj tački gornjeg korijenskog filamenta 1. cervikalnog živca ili donjem nivou križanja piramida. Na prednjoj površini produžene moždine prolazi prednja srednja pukotina, koja je nastavak istoimene fisure kičmene moždine. Na svakoj strani prednje srednje fisure nalazi se stožasti jastuk - piramida produžene moždine. Vlakna piramida se kroz 4-5 snopova u kaudalnom presjeku djelimično presijecaju, formirajući križanje piramida. Nakon dekusacije, ova vlakna putuju u lateralne uspinjača kičmene moždine u obliku lateralnog kortikospinalnog trakta. Preostali, manji dio snopova, bez ulaska u decusaciju, prelazi u prednje moždine kičmene moždine, čineći prednji kortikospinalni trakt. Izvan piramide duguljaste moždine nalazi se uzvišenje - maslina, koje je od piramide odvojeno prednjim bočnim žlijebom. Iz dubine potonjeg izlazi 6-10 korijena hipoglosalnog živca. Stražnja površina produžene moždine učestvuje u formiranju stražnjih dijelova dna romboidne jame. Na sredini stražnje površine produžene moždine nalazi se stražnja srednja brazda, a prema van je stražnja lateralna brazda koja ograničava tanke i klinaste vezikule, koje su nastavak stražnje moždine kičmene moždine. kabel. Tanki fascikul prelazi na vrhu u zadebljanje - tuberkul tankog jezgra, a klinasti fascikul - u tuberkul sfenoidnog jezgra. U zadebljanjima leže tanka i klinasta jezgra. U ćelijama ovih jezgara završavaju se vlakna tankih i klinastih snopova zadnje moždine kičmene moždine. Iz dubine stražnjeg lateralnog sulkusa na površinu produžene moždine izlazi 4-5 korijena glosofaringealnog, 12-16 vagusnog i 3-6 kranijalnih korijena pomoćnog živca. Na gornjem kraju stražnjeg lateralnog sulkusa, vlakna tankih i klinastih fascikulusa formiraju polukružno zadebljanje - tijelo užeta (donji cerebelarni pedunkul). Desni i lijevi donji cerebelarni pedunci graniče se s romboidnom fosom. Svaki donji cerebelarni pedunkul sadrži vlakna puteva.
3. IVVentrikula. Odozgo komunicira preko cerebralnog akvadukta sa šupljinom treće komore, dole sa centralnim kanalom kičmene moždine, kroz srednji otvor četvrte komore i dva bočna sa cerebelocerebralnom cisternom i sa subarahnoidnim prostorom mozga i kičmena moždina. IV komora je sprijeda okružena mostom i produženom moždinom, a pozadi i bočno malim mozgom. Krov IV ventrikula čine gornji i donji medularni velum. Dno IV ventrikula je formirano romboidnom fosom. Srednji žlijeb se proteže duž dužine jame, koji dijeli jamu u obliku dijamanta na dva identična trokuta (desni i lijevi). Vrh svakog od njih usmjeren je prema bočnom udubljenju. Kratka dijagonala prolazi između oba bočna udubljenja i dijeli romboidnu jamu na dva trokuta nejednake veličine (gornji i donji). U stražnjem dijelu gornjeg trougla nalazi se facijalni tuberkul koji se formira od unutrašnjeg koljena facijalnog živca. U bočnom uglu romboidne jame nalazi se slušni tuberkul, u kojem leže kohlearna jezgra vestibulokohlearnog živca. Medularne pruge četvrte komore protežu se poprečno od slušnog tuberkula. U području romboidne jame, jezgra kranijalnih živaca leže simetrično. Motorna jezgra leže medijalnije u odnosu na senzorna jezgra. Između njih su vegetativna jezgra i retikularna formacija. U kaudalnom dijelu romboidne jame nalazi se trokut hipoglosalnog živca. Medijalno i nešto niže od njega nalazi se malo tamnosmeđe područje (trokut vagusnog živca), gdje leže jezgra glosofaringealnog i vagusnog živca. U istom dijelu romboidne jame, respiratorni, vazomotorni i centri za povraćanje nalaze se u retikularnoj formaciji.
4. mali mozak- odjel nervnog sistema uključen u automatsku koordinaciju pokreta, regulaciju ravnoteže, tačnosti i proporcionalnosti („ispravnosti“) pokreta i mišićnog tonusa. Osim toga, jedan je od najviših centara autonomnog (autonomnog) nervnog sistema. Nalazi se u zadnjoj lobanjskoj jami iznad oblongate moždine i mosta, ispod malog mozga. Dvije hemisfere i srednji dio koji se nalazi između njih - crv. Cerebelarni vermis obezbeđuje statičku (stajanje), a hemisfere dinamičku (pokreti udovima, hodanje) koordinaciju. Somatotopski, mišići trupa su predstavljeni u cerebelarnom vermisu, a mišići udova su zastupljeni u hemisferama. Površina malog mozga prekrivena je slojem sive tvari koja čini njegov korteks, koji je prekriven uskim zavojima i žljebovima koji dijele mali mozak na brojne režnjeve. Bijela tvar malog mozga sastoji se od različitih tipova nervnih vlakana, uzlaznih i silaznih, koja formiraju tri para malog mozga: donji, srednji i gornji. Donji cerebelarni pedunci povezuju mali mozak sa produženom moždinom. U njihovom sastavu, stražnji spinocerebelarni trakt ide do malog mozga. Aksoni ćelija dorzalnih rogova sa svoje strane ulaze u stražnji dio lateralne usnice, dižu se do produžene moždine i duž inferiornog malog malog pedunkula dopiru do korteksa vermisa. Ovdje prolaze nervna vlakna iz jezgara vestibularnog korijena, koja se završavaju u jezgri šatora. Kao dio donjih cerebelarnih pedunula, vestibulospinalni trakt se proteže od šatornog jezgra do lateralnog vestibularnog jezgra, a od njega do prednjih rogova kičmene moždine. Srednji cerebelarni pedunci povezuju mali mozak sa mostom. Sadrže nervna vlakna od pontinskih jezgara do korteksa suprotne hemisfere malog mozga. Gornji cerebelarni pedunci povezuju ga sa srednjim mozgom na nivou krova srednjeg mozga. Oni uključuju nervna vlakna i do malog mozga i od zupčastog jezgra do krova srednjeg mozga. Ova vlakna, nakon ukrštanja, završavaju u crvenim jezgrama, gdje počinje crveni nuklearni spinalni trakt. Dakle, uglavnom aferentni putevi malog mozga prolaze u donjim i srednjim cerebelarnim pedunkama, a eferentni putevi prolaze u gornjim.
Mali mozak ima četiri uparena jezgra smještena u debljini njegove medule. Tri od njih - nazubljene, u obliku plute i sferne - nalaze se u bijeloj tvari hemisfera, a četvrto - šatorsko jezgro - u bijeloj tvari crva.
Naizmjenični sindromi nastaju s jednostranim oštećenjem moždanog stabla i sastoje se od oštećenja kranijalnih živaca na strani lezije uz istovremenu pojavu pareze (paralize), poremećaja osjetljivosti (konduktorski tip) ili koordinacije na suprotnoj strani.
A) sa oštećenjem cerebralnih pedunki:
1. Weberova naizmjenična paraliza - periferna paraliza okulomotornog živca na zahvaćenoj strani i spastična hemiplegija na suprotnoj strani
2. Benediktova paraliza naizmjenična - periferna paraliza okulomotornog živca na zahvaćenoj strani, hemiataksija i intencijski tremor na suprotnoj strani
3. Claudeov naizmjenični sindrom - periferna paraliza okulomotornog živca na zahvaćenoj strani, ekstrapiramidalna hiperkineza i cerebelarni simptomi na suprotnoj strani
B) ako je most oštećen:
1. Naizmjenična Fovilleova paraliza - periferna paraliza facijalnog i abducensnog živca (ili pareza pogleda u stranu) na zahvaćenoj strani i spastična hemiplegija na suprotnoj strani
2. Naizmjenična Millard-Gublerova paraliza - periferna paraliza
Facijalni nerv na zahvaćenoj strani i spastična hemiplegija na suprotnoj
3. naizmjenični Brissot-Sicardov sindrom - grč mišića lica (iritacija jezgra facijalnog živca) na zahvaćenoj strani i hemiplegija na suprotnoj strani
4. naizmjenična Raymond-Sestanova paraliza - paraliza pogleda prema leziji, ataksija, koreoatetoidna hiperkineza na zahvaćenoj strani, a na suprotnoj strani - hemiplegija i poremećaji osjetljivosti.
B) sa oštećenjem produžene moždine:
1. Avellisov sindrom - periferna paraliza glosofaringealnog, vagusnog i hipoglosalnog živca na strani lezije i spastična hemiplegija na suprotnoj strani
2. Jacksonov sindrom - periferna paraliza hipoglosalnog živca na strani lezije i spastična hemiplegija na suprotnoj strani
3. Schmidtov sindrom - periferna paraliza hipoglosalnog, akcesornog, vagusnog, glosofaringealnog živca na zahvaćenoj strani i spastična hemiplegija na suprotnoj strani
4. Wallenberg-Zakharchenko sindrom nastaje kada je posteroinferiorna cerebelarna arterija blokirana i karakterizira ga kombinovano oštećenje IX, X živaca, jezgra silaznog korijena V para, vestibularnih jezgara, simpatičkog trakta, donjeg malog mozga , spinocerebelarni i spinotalamički trakt.
Alternativni sindromi - disfunkcija kranijalnih nerava (III, YII, IX, X, XI, XII) i malog mozga na zahvaćenoj strani u kombinaciji sa hemiparezom ili hemihipestezijom na suprotnoj strani - naizmjenični sindromi ili tetrapareza i internuklearna oftalmoplegija (oštećenje moždanog stabla).
Klasifikacija zavisi od nivoa na kome su jezgra zahvaćena:
- Bulbar (oštećenje na nivou produžene moždine):
— Jacksonov sindrom se klinički manifestira kombinacijom periferne paralize hipoglosnog živca (XII) na strani lezije mozga sa spastičnom hemiplegijom na suprotnoj strani, u nekim slučajevima gubitkom mišićno-zglobne i vibracione osjetljivosti. Mogu se uočiti dizartrija, pareza laringealnih mišića, poremećaji gutanja i cerebelarna ataksija na strani lezije. Uočavaju se devijacija jezika u pravcu lezije, atrofija i tuberoznost polovine jezika i fascikularni trzaji u njemu. Čest uzrok sindroma je tromboza grana a. spinalis anterior, tzv ah. Sulci bulbaris.
Wallenberg-Zakharchenko sindrom (facijalna hipoestezija, Hornerov znak (ptoza, mioza i enoftalmus), pareza faringealnih mišića, cerebelarna ataksija, slabost sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića na zahvaćenoj strani i hemihipestezija na suprotnoj strani (zahvaćanje) lateralni infarkt duguljaste moždine)
2. Pedukularni (lezija na nivou cerebelarnih pedunula):
- Weberov sindrom karakterizira paraliza okulomotornog živca (III) na zahvaćenoj strani, kontralateralno - centralna hemiplegija ili hemipareza udova i trupa, kao i centralna pareza facijalnog (VII) i hipoglosalnog (XII) živca. Moguće je da se hemianopsija javi ako je bočno koljeno tijelo uključeno u patološki proces. Weberov sindrom se opaža kada je baza moždanih peduna oštećena zbog stenoze stražnje cerebralne arterije i njenih grana, sa sifilitičnim endarteritisom, aneurizmom stražnje cerebralne arterije, s tumorima, bazalnim leptopahimeningitisom. Moguće je lokalizirati patološki proces, na primjer, sifilitičnu gumu, u moždanim ovojnicama s naknadnim širenjem na cerebralni pedunkul.
3. Pontine (oštećenje u nivou mosta):
- Fovilleov sindrom. Kod ovog sindroma uočava se oštećenje jezgara facijalnog i abducensnog živca (VII, VI) sa fenomenom periferne pareze mišića lica i vanjskog pravog mišića oka na zahvaćenoj strani, kao i hemipareze ili hemiplegije centralni tip na suprotnoj strani. Karakteriziran je konvergentnim strabizmom zbog oka na zahvaćenoj strani.
- Millard-Gublerov sindrom: oštećenje 7. para kranijalnog živca i piramidalnog trakta.
Jednostrane žarišne lezije polovice moždanog debla praćene su naizmjeničnim sindromima (AS): disfunkcija kranijalnih živaca na zahvaćenoj strani i poremećaji provodljivosti (motoričke, senzorne) na suprotnoj strani. Weberov sindrom (lezija u predjelu jezgara ili vlakana III živca): simptomi oštećenja okulomotornog živca na strani lezije, kontralateralna centralna hemiplegija i centralna paraliza mišića lica i jezika (zahvaćenost kortikonuklearnih puteva do jezgara VII i XII nerava). Benediktov sindrom (lezija se nalazi na istom nivou, ali više dorzalno, uz zahvatanje crnog i crvenog jezgra u proces uz relativnu očuvanost piramidalnog trakta): na strani lezije - periferna okulomotorna paraliza, na suprotna strana - namjerni temiteremor. Kod opsežnije lezije moguće je oštećenje provodnika lemniscus medialisa, koji prolaze van iz jezgara okulomotornog živca, uz dodatak Benedictovog kompleksa simptoma poremećaja površinske i duboke osjetljivosti prema hemitipu sa strane. suprotno od lezije. Claudeov sindrom je kombinacija periferne paralize okulomotornih mišića (jezgra trećeg živca) sa poremećenom koordinacijom pokreta, hemihiperkinezom i hipotonijom mišića na suprotnoj strani (gornji cerebelarni pedunkul). Nothnagelov sindrom se opaža s opsežnim lezijama srednjeg mozga koje zahvaćaju jezgre okulomotornog živca, gornje cerebelarne pedunke, lateralni lemniscus, piramidalni i kortikonuklearni trakt, a karakterizira se na zahvaćenoj strani ataksijom, perifernom parezom m. oculomotorius, midrijaza i oštećenje sluha (obično obostrano), hemipareza sa centralnom parezom mišića inerviranih VII i XII nervom. KAO kada je most oštećen. Millard-Hüblerov sindrom (oštećenje jezgra ili vlakana VII živca i piramidalnog trakta): periferna paraliza mišića lica na zahvaćenoj strani i centralna hemiplegija na suprotnoj strani. Fauvilleov sindrom (opsežnija lezija koja uključuje patološki proces jezgra ili vlakana VI živca): kompleks simptoma Millard-Hubler i paraliza mišića abduktora oka (konvergentni strabizam, diplopija, neuspjeh izvođenja očne jabučice prema van) . Brissot-Sicart sindrom karakterizira spazam mišića lica na zahvaćenoj strani (iritacija nuc. fascialis), na kontralateralnoj strani - spastična hemipareza (oštećenje piramidalnog trakta). Raymond-Sestan sindrom je uzrokovan kombinovanom lezijom zadnjeg longitudinalnog fascikulusa i pontinskog centra pogleda, srednjeg malog malog pedunka, medijalnog lemniskusa i piramidalnog trakta, pareza pogleda prema leziji, ataksije, korezotetoidne hiperkineze, uočene su kontralateralne spastičnosti
hemipareza i hemianestezija. Greneov sindrom (oštećenje jezgra površnog čula V živca i spinotalamičnog trakta): prolaps na vrhu čula
(bol i temperatura) na licu prema segmentnom tipu na strani lezije, kontralateralno - prolaps na vrhu. osjećaji provodnog tipa na trupu i udovima. AS sa oštećenjem produžene moždine. Jacksonov sindrom je lezija na nivou jezgra hipoglosnog živca: na strani lezije je periferna paraliza mišića jezika, kontralateralno centralna hemiplegija. Avellisov sindrom je uzrokovan kombinovanom lezijom nuc. dvosmislena ili povezana vlakna IX, X nerava i piramidalnog trakta: na strani lezije je pareza glasnih žica, mekog nepca, trapeznih i sternokleidomastoidnih mišića, na kontralateralnoj strani - spastična hemipareza. Wallenberg-Zakharchenko sindrom: na zahvaćenoj strani - simptomi uključenosti nusa u proces. ambiguus (paraliza mekog nepca i glasnih žica), silazna simpatička vlakna do glatkih mišića oka (s. Bernard-Horner), tijelo užeta (vestibularno-cerebelarna distribucija), nuc. spinalis (gubitak čula na licu), na suprotnoj strani gubitak čula za bol i temperaturu (oštećenje vlakana spinotalamičnog trakta). Sindrom se opaža kada postoji poremećaj cirkulacije u stražnjoj donjoj cerebelarnoj arteriji. Tapia sindrom je uzrokovan kombinovanom lezijom jezgara ili vlakana XI, XII nerava i piramidalnog trakta: na strani lezije paraliza trapeznog i sternokleidomastoidnog mišića i polovine jezika, kontralateralno spastična hemipareza. Volesteinov sindrom je uzrokovan kombinovanom lezijom oralnog dijela nuc. ambiguus i spinotalamički trakt: na strani lezije je pareza glasnih žica, kontralateralno hemianestezija površinskog čula. AS povezani sa oštećenjem nekoliko delova moždanog stabla uključuju Gluckov sindrom, koji se karakteriše kombinovanim oštećenjem II, V, VII, X nerava i piramidalnog trakta; na strani lezije, pareza mišića lica sa grčem, bol u supraorbitalnoj regiji, smanjen vid ili amauroza, otežano gutanje, kontralateralno - spastična hemipareza.
Moždano stablo, koje uključuje srednji mozak, most i duguljastu moždinu, sadrži duge uzlazne senzorne i silazne motorne puteve, kao i jezgra kranijalnih živaca.
Zbog činjenice da motorni kortikospinalni (piramidalni) trakt prelazi ispod moždanog stabla, a osjetljivi spinalno-talamički trakt križa se u kičmenu moždinu, jednostrano oštećenje ovih puteva na nivou moždanog stabla dovodi do pareze i gubitka centralnog mišića. osjetljivosti na suprotnoj strani od ognjišta. Lezije u moždanom stablu karakteriziraju i oštećenje jezgara (ili jezgra) kranijalnih živaca, uz pojavu simptoma njihovog oštećenja na strani patološkog procesa. Dakle, jednostranu leziju u moždanom deblu karakterizira pojava križnih sindroma: simptomi oštećenja jezgra kranijalnog živca na strani lezije i centralna hemipareza ili hemiplegija, kao i poremećaji osjetljivosti provodljivosti na suprotnoj strani. Takvi sindromi se nazivaju naizmjeničnim. Kombinacija simptoma oštećenja jezgra i puteva kranijalnog živca od velike je važnosti za postavljanje topikalne dijagnoze, jer ukazuje na oštećenje ne kranijalnog živca, već njegovog jezgra ili vlakana unutar moždanog stabla. Poznavajući topografiju jezgara kranijalnih živaca, moguće je odrediti lokalizaciju patološkog procesa u moždanom deblu.
Ovisno o lokaciji patološkog žarišta, naizmjenični sindromi se dijele na pedunculate (oštećenje srednjeg mozga), pločnik (patologija u mostu) i bulbar (oštećenje produžene moždine). Tako se s patologijom u cerebralnom peduncu javljaju Weber i Benedict sindromi, a s oštećenjem mosta javljaju se Millard-Gubler i Foville sindromi. Ovi sindromi su gore opisani.
Kada je produžena moždina oštećena, najčešće se opažaju naizmjenični sindromi Jackson, Avellis, Schmidt i Wallenberg-Zakharchenko.
Jacksonov sindrom karakterizira kombinacija znakova periferne nuklearne paralize mišića jezika na strani lezije i hemipareze ili hemiplegije na suprotnoj strani.
S Avellisovim sindromom, simptomi oštećenja glosofaringealnog i vagusnog živca otkrivaju se na strani patološkog žarišta, a na suprotnoj strani - hemipareza ili hemiplegija udova.
Kao rezultat Schmidtovog sindroma (oštećenje duguljaste moždine na nivou parova jezgara IX, X, XI), primjećuju se paraliza glasnih žica, mekog nepca, trapeznih i sternokleidomastoidnih mišića na zahvaćenoj strani i hemipareza suprotnih udova. .
Kod ishemijskog moždanog udara u bazenu stražnje donje cerebelarne arterije javlja se naizmjenični Wallenberg-Zakharchenko sindrom. Na strani lezije otkriva se paraliza mekog nepca i glasnih žica (zahvaćeno je dvostruko motorno jezgro), segmentno disociran poremećaj bola i temperaturne osjetljivosti na licu (silazni korijen V para ili nukleus zahvaćen je kičmeni trakt), Bernard-Hornerov sindrom (patologija descendentnih simpatičkih vlakana koja idu u ciliospinalni centar), cerebelarni poremećaji (zahvaćen je spinalno-cerebelarni trakt), a na suprotnoj strani - poremećaj provođenja bola i temperaturne osjetljivosti kao rezultat oštećenja kičmeno-talamičnog trakta.
Osim ovih sindroma, u kliničkoj praksi se primjećuju i drugi naizmjenični sindromi, čiji simptomi mogu uključivati znakove oštećenja jezgara kranijalnih živaca i drugih struktura moždanog stabla. Nastaju kada dođe do poremećaja cerebralne cirkulacije, upalnih ili tumorskih procesa u moždanom deblu i od velikog su lokalnog i dijagnostičkog značaja.
