После акш высокое стояние купола диафрагмы слева. Диафрагма человека - расслабление опасно

Диафрагма человека - расслабление небезопасно.

Диафрагма человека важная дыхательная мускула. Она полностью уникальна по собственному строению.

Торакоскопия, пластика правого купола диафрагмы. Thoracoscopy, diaphragm plastic.

Диафрагма человека выполнена в виде плоской мембраны, натянутой горизонтально снутри тела. Она является границей меж брюшной и грудной полостью. В состав диафрагмы входят мышечные и сухожильные части, правый и левый купол. Не считая того, в ней находятся отверстия для пищевого тракта и аорты.

В структуре диафрагмы содержится огромное количество мышечных волокон. Они начинаются с грудных стен и сходятся, соединяясь сухожилиями, в центре. Соответственно участкам прикрепления волокон, диафрагму делят на реберную, грудинную и поясничную части.

При сокращении и расслаблении дыхательная мембрана производит регулировку объема грудной полости. Диафрагма человека также содействует притоку венозной крови к сердечку за счет усиления присасывающего давления при расширении грудной полости. Не считая того, дыхательная мембрана участвует в поддержании обычного неизменного давления в брюшной области и размеренного анатомического взаимодействия органов.

При травматическом либо воспалительном повреждении диафрагменных нервишек появляется обретенная релаксация диафрагмы. Она проявляется однобоким стойким высочайшим стоянием истонченной, но не теряющей непрерывность мембраны при условии ее прикрепления на обыкновенном участке. Релаксация может быть и прирожденной.

Различают также полное и частичное расслабление мембраны. При полной релаксации расслабляется весь купол, а при частичной наверх подымается только часть.

Есть случаи специального хирургического повреждения диафрагмальных нервишек. Это может быть связано с образовавшейся свободной плевральной полостью, к примеру, при удалении легкого. Повреждение диафрагмального нерва приводит к расслаблению мембраны, она движется вверх, понижая таким макаром пустую плевральную полость.

Полное либо частичное расслабление диафрагмы может сопровождаться расстройством пищеварения, дыхания либо нарушением ритма сердца. Четкая диагностика нарушения устанавливается при проведении рентгенологического исследования.

При релаксации диафрагма человека имеет верный, непрерывный, дугообразный контур. Все органы брюшной полости размещаются под мембраной, на стенах кишки и желудка отсутствуют втяжения. При релаксации рентгенологическая картина характеризуется всепостоянством.

Полное либо ограниченное расслабление мембраны проявляется в большей степени с правой стороны. Это может быть обосновано наличием слабеньких мышечных пучков, отходящих с этой стороны от задней поверхности грудины. Релаксация правого купола диафрагмы сопровождается его дугообразным выпячиванием в сторону легкого и деформацией печени. При всем этом печень повторяет участок расслабления, вклиниваясь в него. Это событие нередко является предпосылкой исследовательских ошибок, потому что область расслабления принимается за эхинококкоз печени, хотя, по воззрению ряда профессионалов, последний может вызывать релаксацию диафрагмы.

В почти всех случаях схожее правостороннее расслабление протекает без проявления симптомов. Но время от времени оно сопровождается различными расстройствами (болями в груди и сердечко, кашлем либо диспепсическими явлениями (расстройством пищеварения)).

В качестве исцеления назначают оперативное вмешательство. Одним из вариантов операции является создание диафрагменной дупликатуры методом торакоскопической пластики с внедрением аллотрансплантантов. Данная методика позволяет производить вмешательство на исходных шагах развития нарушения. При всем этом существенно снижен риск травматичности во время операции.

Тезисы

Что такое релаксация диафрагмы. Что такое релаксация Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы. Релаксация диафрагмы. Доктор лечащий болезнь Релаксация диафрагмы что у меня релаксация правого купола. релаксация купола диафрагмы : Веб-сайт практического. релаксация, купола , правого купола диафрагмы, что части правого купола. Релаксация диафрагмы симптомы и исцеление. Релаксация диафрагмы - это истончение и смещение ее вкупе с что просит исцеления этого. релаксация купола диафрагмы - Хирургия. Консультация на тему - релаксация купола диафрагмы - Здрасти! я дама, 55 лет. Релаксация диафрагмы - Мед портал. Релаксация диафрагмы - истончение и смещение ее совместно с прилежа что и при. Заболевания диафрагмы, релаксация диафрагмы. Заболевания диафрагмы, релаксация диафрагмы, заболевания диафрагмы что имеет. РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ В первый раз релаксацию диафрагмы. В первый раз релаксацию диафрагмы обрисовал Жан Пти (Petit) в 1774 г. , подразумевая под этим понятием. Диафрагма человека - расслабление небезопасно. Релаксация правого купола диафрагмы сопровождается его Что такое икота и почему. Диафрагма - это Что такое Диафрагма. При огромных недостатках правого купола Д. в левого купола диафрагмы что такое.

Ануфриев Игорь Иванович — ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Ануфриев Игорь Иванович Кандидат Медицинских наук, врач-пульмонолог высшей квалификационной категории

Горблянский Юрий Юрьевич — ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Горблянский Юрий Юрьевич Заведующий кафедрой профессиональных болезней РостГМУ, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий терапевтическим отделением ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №2»

Боханова Елена Григорьевна — ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Боханова Елена Григорьевна Кандидат медицинских наук, Заведующая терапевтическим отделением ФМБА России, Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ

Книга: «Болезни органов дыхания ТОМ 2» (Н.Р. Палеев; 1989г.)

В области сердечно-диафрагмальных синусов имеются парамедиастинальный, диафрагмальный, междолевой и паракостальный плевральные мешки. Жидкость, образующаяся в плевральной полости при различных патологических процессах, скапливается в наиболее низко расположенных участках и нередко осумковывается на уровне сердечно-диафрагмальных синусов.

Чаще всего осумкованию подвергается жидкость в нижнемедиальном отделе главной междолевой щели на стыке с диафрагмой. Рентгенологически эти осумкованные выпоты проявляются в прямой проекции полукруглым или полуовальным затемнением, примыкающим к тени сердца и диафрагмы. При достаточной величине это затемнение несколько удлиняется во время глубокого вдоха и уплощается на выдохе; при небольших размерах осумкования эти изменения малозаметны. Подвижность соответствующего купола диафрагмы при наличии подобного осумкования обычно несколько ограничена, особенно в медиальном отделе. Передний реберно-диафрагмальный синус, как правило, облитерирован.

Наиболее демонстративна рентгенологическая картина в боковой проекции, особенно на томограммах. В большинстве случаев затемнение приобретает при этом форму, близкую к треугольной. Одна сторона этого треугольника примыкает к диафрагме, другая - к передней грудной стенке, а вершина его направлена в сторону междолевой щели. Плевра в этой щели утолщена обычно на значительном протяжении (рис. 11.5). Внимательный анализ рентгенограмм и томограмм нередко позволяет обнаружить уплотнение плевры и в других отделах. Рентгенологическая картина диафрагмально-междолевого осумкованного плеврита при использовании многопроекционного исследования обычно настолько типична, что нет необходимости в применении каких-либо дополнительных методов исследования для установления диагноза. Если при наличии осумкованного выпота очертания затемнения четкие, гладкие и местами выпуклые, в результате чего могут возникнуть диагностические трудности, то при организации выпота и образовании плевральных шварт контуры становятся нечеткими, угловатыми, втянутыми, и рентгенологическая картина теряет сходство с объемными образованиями сердечно-диафрагмальных синусов (опухоли, кисты и т. п.).

Эпифренальные дивертикулы пищевода

Эпифренальные дивертикулы пищевода - стабильные выбухания его стенки, образующие дополнительные полости над диафрагмой, часто проецируются в области сердечно-диафрагмальных синусов (особенно справа). Эти врожденные образования относятся к группе истинных дивертикулов: их стенки содержат все слои стенки пищевода. Увеличению их размеров способствуют любые факторы, вызывающие повышение внутрипищеводного давления. В крупных эпифренальных дивертикулах пища может задерживаться на длительный срок, что обусловливает неприятный запах изо рта, срыгивание, тяжесть и боль за грудиной.

Рентгенологически при крупных эпифренальных дивертикулах в проекции сердечно-диафрагмальных синусов выявляется добавочная тень полукруглой или полуовальной формы, средней или высокой интенсивности. Если дивертикул заполнен пищевыми. массами, структура затемнения может быть однородной. При частичном опорожнении его от пищи и проникновении воздуха структура становится неоднородной, иногда наблюдается горизонтальный уровень на границе жидкой и газовой сред. В боковой проекции тень дивертикула располагается в переднем отделе заднего средостения (так называемое пространство Гольцкнехта), обычно кпереди от пищевода. У лиц пожилого и старческого возраста с извитой и удлиненной аортой тень эпифренального дивертикула проецируется на фоне переднего отдела средостения. В этих случаях пищевод смещается кпереди и дивертикул, исходящий из его передней стенки, оказывается расположенным на фоне тени сердца. Иногда контур дивертикула достигает передней грудной стенки. Методом выбора в уточнении диагноза является контрастное исследование с помощью бариевой взвеси. Проникновение последней в полость дивертикула разрешает дифференциально-диагностические трудности, возникающие нередко при анализе рентгенологической картины (рис. 11.6).

Следует, однако, иметь в виду, что иногда возникает спазм шейки дивертикула или сдавление шейки его массой, и контрастное вещество при ортопозиции не проникает в полость выпячивания. В этих случаях целесообразно провести исследование на трохоскопе в положении больного на спине; в отдельных случаях приходится вызывать искусственную гипотонию мускулатуры пищевода посредством вдыхания амилнитрата, подкожного введения атропина или приема 2-3 таблеток аэрона под язык за 20-30 мин до исследования.

Местная релаксация правого купола диафрагмы

Источником диагностических, а иногда и лечебных ошибок при анализе патологических образований правого сердечно-диафрагмального синуса может послужить релаксация купола диафрагмы в типичном месте - переднемедиальном его отделе. При релаксации правого купола диафрагмы на ограниченном участке (на протяжении 5-7 см или несколько больше) в соответствующем сердечно-диафрагмальном синусе выявляется дополнительное затемнение полуовальной формы, примыкающее медиально к тени сердца, с основанием, направленным книзу, и выпуклой дугообразной четкой верхней границей. В боковой проекции затемнение располагается спереди соответственно переднему реберно-диафрагмальному синусу.

Анатомическим субстратом этого затемнения является ткань печени, выбухающая вслед за расслабленным отделом купола диафрагмы. Последняя в этом участке истончена, ее мышечная основа атрофирована, частично замещена соединительной тканью. Сократительная способность диафрагмы в выбухающем отделе ослаблена. Причиной релаксации правого купола диафрагмы может быть местная врожденная слабость мускулатуры, что подтверждается нахождением этой аномалии у новорожденных. При недоразвитии одной из мышечных групп диафрагмы соответствующий участок купола оказывается функционально неполноценным и выбухает кверху под влиянием разницы между положительным внутрибрюшным и отрицательным внутригрудным давлением [Манафов С. С., 1967].

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и оказывается случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура: медиальный (за счет релаксации) и латеральный (за счет остального отдела). Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем протяжении (рис. 11.7). При вдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и становится более выраженной.

Местную релаксацию правого купола диафрагмы иногда расценивают как опухоль или кисту печени. Известны случаи операций, предпринятых по поводу предполагаемого эхинококка печени, в то время как у больных на самом деле была указанная аномалия. Методом выбора в дифференциальной диагностике местной релаксации и опухолей печени, а также опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмоперитонеум. Введенный в брюшную полость газ отделяет диафрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих органов. При резко выраженном выбухании печеночной ткани применяют радионуклидные и ультразвуковые методы исследования, а также компьютерную томографию (рис. 11.8).

Дифференциальный диагноз с диафрагмальной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы проводят при помощи контрастного исследования пищеварительного тракта.

Релаксация диафрагмы — стойкое одностороннее высокое расположение диафрагмы при нормальном ее прикреплении к нижней апертуре грудной клетки, сопровождающееся перемещением органов брюшной полости. В клинической практике можно встретить несколько синонимов: эвентрация диафрагмы, первичная диафрагма, мегафрения. При ограниченных выпячиваниях участка купола диафрагмы используют термины «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая диафрагма», «дивертикул диафрагмы».

Причиной этого заболевания является неполноценность мышечных элементов диафрагмы . Неполноценность может быть как врожденной (аплазия органа, внутриутробная травма диафрагмального нерва, порок развития — отсутствие мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы), так и приобретенной (атрофические и дистрофические изменения мышц, переход воспалительных явлений с серозных покровов органов брюшной полости, воспаление, травма или новообразование диафрагмы).

Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы служат эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, диафрагмально-медиастинальные сращения.

Различают полную и гастигную релаксацию диафрагмы. По клиническому течению выделяют следующие формы:
бессимптомную;
со стертыми клиническими проявлениями;
с выраженными клиническими проявлениями;
осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).

Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности релаксации. Левосторонняя релаксация протекает с более выраженными нарушениями вследствие кардиореспираторного синдрома. В клинической картине можно выделить патологическую симптоматику со стороны органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, общие симптомы. Жалобы обусловлены смещением и ротацией средостения, а также нарушениями функций диафрагмы.

Больные жалуются на ощущение тяжести после приема пищи, частые отрыжки, икоту, изжогу, урчание в животе, тошноту, рвоту, метеоризм и запоры, дисфагию, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причинами этих жалоб являются нарушение статической (опорной) функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с последующим растяжением и нарушением кровоснабжения вплоть до его гангрены, наличие язв и эрозий.
У больных с релаксацией диафрагмы отмечают одышку, тахипноэ, кашель. Возникают тахикардия, нарушения ритма, боли в области сердца. Эта симптоматика связана со смещением и ротацией средостения, выключением из дыхания части диафрагмы. Кроме того, больные отмечают потерю массы тела, слабость.

Среди различных хирургических заболеваний диафрагмы наиболее частыми являются различные грыжи и релаксация диафрагмы. Однако практические врачи недостаточно знакомы с этими заболеваниями, что нередко приводит к тяжелым диагностическим и лечебным ошибкам.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы имеется резкое истончение ее и отсутствие мышц в целом купоне диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок или весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости, при этом отсутствуют выраженные грыжевые ворота, поэтому ущемление при этом заболевании невозможно.

К настоящему времени предложено большое количество разнообразных классификаций грыж и релаксаций диафрагмы, основанных на весьма различных принципах и подразделяющих эти заболевания по этиологическим признакам, характеру, локализации и размеру грыжевых ворот, наличию или отсутствию грыжевого мешка, а при релаксации - по причинам ее возникновения и величине зоны поражения. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, которых к 1950 г., по данным И. Д. Корабельникова, насчитывалось свыше 35, приведем классификацию, которая используется в нашей клинике.

Таким образом, все грыжи диафрагмы можно подразделить по их происхождению на травматические, возникающие в результате разнообразной травмы диафрагмы (открытой или закрытой),и нетравматические, имеющие другое происхождение.

В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка грыжи соответственно разделяют на истинные и ложные. Травматические грыжи практически всегда бывают ложными, являясь следствием разрыва или ранения диафрагмы и лишь чрезвычайно редко - истинными. Последние описаны в виде казуистических сообщений и зависят от особенностей травмы диафрагмы.

Среди нетравматических грыж диафрагмы следует выделить ложные врожденные грыжи , или дефекты диафрагмы, являющиеся следствием незаращения сообщений между грудной и брюшной полостями, существующих в эмбриональном периоде. Остальные нетравматические грыжи диафрагмы являются истинными и могут быть подразделены на грыжи слабых зон диафрагмы, грыжи атипичной локализации и грыжи естественных отверстий диафрагмы, каждая из которых подразделяется в свою очередь на более мелкие группы.

Так, среди врожденных грыж в зависимости от размеров грыжевых ворот различают аплазию всей диафрагмы, порока обычно несовместимого с жизнью, или одного из ее куполов, а также частичные дефекты диафрагмы. Последние по локализации могут быть заднебоковыми, переднебоковыми, реже центральными, френо-перикардиальными и еще реже пищеводно-аортальными.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате тех или иных условий, способствующих повышению внутри-брюшного давления, ослаблению тонуса тех отделов диафрагмы, которые представляют собой область соединения различных ее отделов. Это зона щели Ларрея - грудино-реберного треугольника, образующегося в месте соединения грудинного и реберного отделов мышечной части диафрагмы, и щели Богдалека - пояснично-реберного треугольника, расположенного между соответствующими ее отделами. В области этих треугольников в диафрагме нет мышц, и она представляет собой лишь более или менее тонкую соединительно-тканную пластинку с прилежащими к ней плеврой и брюшиной. Возникновение грыж этих областей тем более вероятно, чем шире основание грудино-реберного треугольника и, следовательно, чем больше анатомические предпосылки для развития грыжи.

Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, располагающиеся непосредственно за грудиной, мы называем ретростернальными в отлитие от грыж грудино-реберного треугольника, называемых ретро-костостернальными, поскольку они расположены несколько сбоку от грудины и прилежат к реберным хрящам. Оба вида можно объединить под более общим термином "парастернальные грыжи".

Истинные грыжи атипичной локализации , которые выделяют в своей классификации Эппингер (1919) и Ландуа (1940), встречаются крайне редко и отличаются от ограниченной релаксации наличием выраженных грыжевых ворот, а следовательно, возможностью ущемления.

Среди грыж естественных отверстий диафрагмы наиболее распространены грыжи пищеводного отверстия, которым ввиду их большой частоты, а также анатомическим и клиническим особенностям и другим принципам лечения мы посвятили специальную лекцию. К редким грыжам естественных отверстий диафрагмы относятся грыжи щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены, а также щели аорты. Однако они встречаются настолько редко, что практическое значение их невелико.

Среди различных видов грыж диафрагмы чаще всего встречаются травматические грыжи, описанные впервые Амбруазом Паре еще в 1594 г. В 1936 г. Хедблом привел сборную статистику, насчитывающую 548 случаев травматических диафрагмальных грыж, И. Д. Корабельников к 1950 г. обнаружил в отечественной литературе 268 подобных наблюдений, а к 1957 г. М. М. Басс приводит сведения уже о 755 больных, наблюдавшихся отечественными хирургами.

Врожденные грыжи диафрагмы встречаются у взрослых значительно реже, поскольку большая часть этих больных погибает вскоре после рождения. Согласно данным А. А. Герке и А. О. Мелик-Арутюнова (1956), на 75 510 вскрытий в 59 случаях была обнаружена врожденная диафрагмальная грыжа. Батлер и Клеро (1962) указывают, что врожденная диафрагмальная грыжа была причиной смерти у 1 из 2200 новорожденных, а Томсен (1961) у 1 из 3500 новорожденных. По сборной статистике Шмида (1949) из 155 детей с врожденной диафрагмальной грыжей в течение первого месяца умер 71, а к 10-летнему возрасту еще 73, что указывает на целесообразность раннего хирургического лечения грыж у новорожденных и младенцев. Больные этой возрастной группы лечатся главным образом в специальных детских хирургических клиниках, что, безусловно, является целесообразным, учитывая специфику лечения, а также пред- и послеоперационного ведения больных этой возрастной группы.

Описана впервые в книге Жана Пти в 1774 г. Вначале релаксацию обнаруживали лишь на вскрытии. С введением рентгенологического метода исследования число подобных наблюдений начинает быстро увеличиваться, и к 1935 г. Рид и Борден обнаружили в литературе 173 наблюдения релаксации диафрагмы. К настоящему времени благодаря улучшению распознавания этого заболевания, с которым стали лучше знакомы практические врачи, релаксацию диафрагмы диагностируют довольно часто.

Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной. Доказательством существования врожденной релаксации может служить обнаружение ее у плодов, новорожденных и младенцев в сочетании с различными аномалиями развития: транспозицией брюшных органов, тетрадой Фалло, незаращением артериального протока, двойным мочеточником, крипторхизмом, микроофтальмией и полидактилией, врожденной межреберной грыжей, двусторонней ложной грыжей диафрагмы.

При врожденной релаксации наблюдается первичное недоразвитие или полная аплазия мышц грудобрюшной преграды, которая может быть вызвана порочной закладкой миотомов диафрагмы либо нарушением дифференцирования мышечных элементов, а также внутриутробной аплазией или травмой грудобрюшного нерва.

Значительно чаще встречается приобретенная релаксация, возникающая во внеутробном периоде. В этих случаях в уже сформированной мышце диафрагмы вследствие различных причин возникают выраженные дистрофические и атрофические изменения, вплоть до полного исчезновения мышечных элементов. Довольно редко приобретенная релаксация возникает на почве непосредственного повреждения самой диафрагмы при травме или воспалительных процессах.

Чаще всего причиной приобретенной релаксации являются повреждения диафрагмального нерва с развитием вторичной невротической атрофии мышц. Эти повреждения могут быть травматическими (в том числе операционными), воспалительными и следствием прорастания или сдавления нерва опухолью или рубцами.

Описано развитие релаксации при родовой травме диафрагмального нерва, после операции по поводу диафрагмальной грыжи, во время которой была произведена френикотомия, после пересечения диафрагмального нерва во время операции при раке пищевода и кардии и при операциях по поводу зоба. Мы наблюдали релаксацию левого купола диафрагмы после пневмонэктомии и после пересечения крупных ветвей n. phrenicus при пластике пищевода диафрагмальным лоскутом по поводу кардиоспазма, произведенных в других лечебных учреждениях.

Воспалительные поражения диафрагмального нерва нередко наблюдаются при плевритах, когда он оказывается вовлеченным в рубцы или плевральные спайки, что мы наблюдали у 3 больных. При этом купол истонченной, лишенной мышцы диафрагмы, был расположен на уровне III-IV ребра, а при гистологическом исследовании в диафрагме обнаружена соединительная ткань, среди которой видны отдельные атрофичные мышечные волокна с выраженными дистрофическими изменениями. Среди фиброзной ткани и остатков мышечных элементов были видны нервные стволики с распадом осевых цилиндров и миелиновой оболочки и замещением детрита жировой тканью, что может служить подтверждением значения повреждения грудобрюшного нерва в развитии релаксации, диафрагмы.

Кроме того, нерв может быть вовлечен в воспалительный инфильтрат в области корня легкого и средостения при туберкулезном лимфадените. Развитие релаксации при прорастании диафрагмального нерва опухолью, распространяющейся с корня левого легкого на средостение и перикард, мы наблюдали у одного больного.

Релаксация диафрагмы может быть полной (тотальной), если истончен и перемещен в грудную клетку весь купол, и частичной (ограниченной), если смещен какой-либо его отдел.

Клиника. Клиника грыж диафрагмы зависит от сдавления и перегибов в грыжевых воротах брюшных органов, перемещенных в грудную клетку, сдавления легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диафрагмы органами и от нарушения функции самой диафрагмы. Поэтому все симптомы могут быть разделены на гастроинтестинальные , зависящие от нарушения деятельности перемещенных органов брюшной полости, и кардиореспираторные , связанные со сдавлением легких и смещением средостения. При релаксации причины появления симптомов те же, но отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления или даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, и от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Так, перемещение желудка нередко сопровождается картиной острого или хронического заворота его или явлениями, связанными с его сдавлением, в частности развитием геморрагического гастрита или даже язв.

При перегибах пищевода нередко возникают дисфагические симптомы. Перемещение печени в ряде случаев случаев сопровождается желтухой. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Поэтому все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, например подъем тяжестей, беременность, запоры, а также прием пищи вызывают усиление или появление симптомов.

Большие дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного.

На клинические проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. Так, у новорожденных и младенцев, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, обычно наблюдается цианоз, одышка и даже асфиксия, причем в связи с этим у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца. Известную роль играет и локализация грыжевых ворот, поскольку, например, при френо-перикардиальных грыжах выпадение в полость перикарда даже сравнительно небольшого отдела кишки или сальника может вызвать явления сдавления и даже тампонады сердца с развитием соответствующих клинических признаков.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи являются: появление или усиление болей в подложечной области, соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи, что в ряде случаев приводит к истощению. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение, которое также отмечается больными после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом является ощущение "бульканья" и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.

При физикальном обследовании можно отметить наличие рубца на грудной или брюшной стенке при грыже диафрагмы, возникшей после открытой травмы, уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков, а при врожденных грыжах со значительным смещением средостения и сердца нередко наблюдается сердечный горб. При длительно существующих грыжах с выхождением в плевральную полость значительной части брюшных органов можно отметить западение живота, описанное впервые еще Н. И. Пироговым.

Перкуторно над грудной клеткой на стороне поражения отмечается притупленно-тимпанический звук, аускультативно в этой зоне ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых прослушивается перистальтика кишечника или шум плеска, причем характерно изменение аускультативных и перкуторных данных в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. Не менее характерно смещение тупости сердца и средостения в здоровую сторону, выраженное обычно тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита. Такие же жалобы и физикальные данные обнаруживаются и при релаксации купола диафрагмы, только при ней отсутствуют явления, связанные со сдавлением органов в грыжевых воротах, поскольку при релаксации их нет.

Указанные выше признаки обычно позволяют констатировать перемещение брюшных органов в грудную клетку и заподозрить грыжу или релаксацию диафрагмы, точный диагноз которых возможен лишь при рентгенологическом исследовании, которое проводится в строго определенной последовательности, от методов более простых к более сложным, каждый из которых имеет строго определенные диагностические возможности и показания к применению.

Характерным для грыж диафрагмы является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. Имеет значение и то, какие органы переместились в грудную клетку. Так, при обзорной рентгеноскопии при выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень с воздухом над ним, как при гидропневмотораксе, причем высота его повышается после приема пищи или питья. Одновременное выпадение петель тонкого кишечника сопровождается появлением диффузного затемнения легочного поля с округлыми участками просветления, а если выпадают петли толстого кишечника нередко на фоне газа можно видеть гаустрацию. Перемещение печени или селезенки дает картину затемнения соответствующего отдела легочного поля.

Нередко купол диафрагмы отчетливо контурируется и видно, что брюшные органы располагаются выше него, но в ряде случаев тень диафрагмы не видна и об уровне ее расположения приходится судить на основании косвенных признаков, получаемых при контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта. При этом на контрастированных органах, соответственно месту их прохождения через диафрагму, наблюдаются втяжения или вдавления, получившие название "симптом обтекания" или "симптом грыжевых ворот". Это позволяет определить локализацию и размеры дефекта в диафрагме, а также характер и состояние выпавших органов.

При больших дефектах диафрагмы симптомы грыжевых ворот отсутствуют и вверху бывает выражена одна дугообразная линия, получившая название пограничной, которая может быть образована как тенью диафрагмы при релаксации, так и стенкой желудка при диафрагмальной грыже. О релаксации в этих случаях будет говорить медиальное расположение контура газового пузыря желудка и латеральное расположение селезеночного угла толстой кишки под общей дугой, образованной диафрагмой, а также образование ими характерного треугольника Дюваля - Кеню - Фату. В тех случаях, когда природу пограничной линии установить не удается, для дифференцирования грыжи и релаксации диафрагмы приходится накладывать диагностический пневмоперитонеум. При релаксации тень диафрагмы обычно отходит вверх от расположенных под ней контуров желудка и кишечника, при грыже воздух может пройти в плевральную полость и дать картину пневмоторакса или располагаться в брюшной полости и контурировать диафрагму в стороны от грыжевых ворот. Следует, однако, подчеркнуть, что показания к наложению диагностического пневмоперитонеума весьма ограничены, поскольку при правильной оценке данных рентгеноконтрастного исследования в большинстве случаев удается поставить правильный диагноз.

Лечение. Вопрос о лечении различных поражений диафрагмы решается неодинаково. У больных с грыжей диафрагмы возможность ущемления является прямым показанием к операции. При релаксации диафрагмы операция показана лишь в случае выраженных нарушений здоровья, если симптомы заболевания выражены слабо, целесообразно проводить консервативное лечение.

Предоперационная подготовка при грыжах и релаксации диафрагмы состоит в назначении за 2-3 дня до операции диеты, дающей мало шлаков, приема слабительных и назначения накануне операции и рано утром в день вмешательства очистительных клизм (до чистой воды).

Для операций при грыжах и релаксации диафрагмы методом выбора обезболивания является современный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и управляемого дыхания, которое может осуществляться как вручную, так и с помощью респираторов типа "Энгстрем" или ЭРО - 62. Такое обезболивание дает возможность выполнять все манипуляции на расслабленной диафрагме, что облегчает ушивание дефектов и позволяет избежать пересечения диафрагмального нерва.

Выбор доступа зависит от локализации и размеров дeфекта, возраста и состояния больного и предполагаемого характера оперативного вмешательства. Так, при парастернальных грыжах более удобен трансабдоминальный доступ, в частности верхняя срединная лапаротомия. При операциях на всех остальных отделах правого купола диафрагмы применяется трансторакальный доступ в седьмом или восьмом межреберье, который также наиболее предпочтителен и при манипуляциях на всех отделах левого купола у взрослых больных. У детей при врожденных ложных грыжах, когда обычно отсутствуют сращения выпавших органов с грудной стенкой, а также при паллиативных внутрибрюшных операциях по поводу релаксации применяют трансабдоминальные разрезы.

Остановимся на некоторых особенностях операции при диафрагмальной грыже, целью которой является низведение перемещенных органов и ушивание дефекта в диафрагме. Нередко, особенно при травматических диафрагмальных грыжах, приходится разделять многочисленные сращения и спайки между выпавшими органами и грудной стенкой, а также грыжевыми воротами. Эту манипуляцию следует производить очень осторожно, поскольку повреждение, например, выпавшей селезенки, заставляет удалять ее во избежание послеоперационного кровотечения.

После низведения выпавших органов в брюшную полость необходимо ушить дефект диафрагмы. Обычно края дефекта сшивают отдельными узловыми толстыми шелковыми швами, стараясь при возможности создать дупликатуру, если ткань диафрагмы недостаточно прочна. При очень больших размерах дефекта края его стянуть не удается и приходится прибегать к различным пластическим методам.

Из различных вариантов органопластики в настоящее время некоторое значение сохраняет лишь гепатопексия: использование других органов оставлено в связи с опасностями создания фиксированной диафрагмальной грыжи. Также весьма травматично использование различных аутопластических методов с выкраиванием мышечных, мышечно-плевральных и мышечно-надкостничных лоскутов. Нежелательны и различные варианты торакопластики, направленные на приближение грудной стенки к краям дефекта, в связи с наступающей при этом выраженной деформацией последней.

Большее распространение получили различные аллопластические методы замещения или укрепления дефектов диафрагмы, не устранимых за счет собственных тканей больного. Для этой цели применяют протезы из капрона, нейлона, тефлона, лавсана или поливинилалкогольной губки впервые примененной нами для пластики диафрагмы при релаксации ее в 1957 г. Экспериментальные исследования, проведенные сотрудником нашей клиники Н. О. Николаевым, и клинические наблюдения показали целесообразность изоляции протеза от свободной плевральной полости для уменьшения образования реактивного серозного выпота. Протез подшивавают к краям суженного по возможности дефекта с таким расчетом, чтобы он заходил на 0,5-1 см под край диафрагмы. Это увеличивает площадь соприкосновения протеза с диафрагмой и препятствует развитию рецидива.

Для хирургического лечения релаксации диафрагмы предложены различные методы, которые могут быть разделены на две основные группы:

1. вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов - паллиативные операции на желудке и толстом кишечнике,
2. операции на самой диафрагме, целью которых является низведение диафрагмы и перемещенных брюшных органов в обычное положение и укрепление истонченной диафрагмы.

Схематически все указанные выше методы операции при релаксации могут быть представлены следующим образом.

Паллиативные операции (симптоматические) на желудке и толстом кишечнике:

1. гастропексия,
2. гастро-гастростомия,
3. гастро-энтеростомия,
4. резекция желудка,
5. резекция толстого кишечника

Операции на диафрагме

А. Пластика диафрагмы за счет ее собственных тканей:

1. резекция истонченного участка с сшиванием краев диафрагмы,
2. рассечение диафрагмы с образованием дупликатуры,
3. френопликация

Б. Пластическое укрепление диафрагмы (комбинируется с одним из видов пластики за счет собственных тканей диафрагмы)

1. Аутопластика:
   • а) кожным лоскутом,
   • б) мышечным лоскутом,
   • в) мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом
2. Аллопластика:
   • а) сеткой из тантала,
   • б) сеткой, пластиной или тканью из нейлона, капрона,
   • в) поливинилалкогольной губкой (айвалоном).

Различные операции на диафрагме в сочетании с паллиативными операциями на желудке и толстом кишечнике.

Необходимо отметить, что общее количество операций по поводу релаксации еще сравнительно невелико. По данным Дежака и Дюру, к 1942 г. их было произведено только около 50. К 1959 г. нам удалось собрать из литературы сведения уже о 126 операциях при релаксации.

В марте 1957 г. нами была предложена и впервые выполнена у больной с левосторонней релаксацией пластика диафрагмы с использованием протеза из поливинилалкогольной губки (айвалона), который подшиваем вдоль всей линии прикрепления диафрагмы между дупликатурой истонченной, полностью лишенной мышц, грудобрюшной преграды. Преимуществом этого вида пластики является эластичность протеза, который благодаря своей пористости прорастает соединительной тканью и прочно срастается с остатками тканей диафрагмы, надежно укрепляя ее.

Методика операции представлена на следующих схемах. Из трансторакального доступа в восьмом межреберье слева обнажают резко истонченный высоко расположенный купол диафрагмы, который рассекают в продольном направлении с таким расчетом, чтобы получились два лоскута одинакового размера (рис. 120, а). Затем пластину, стерилизованную кипячением и пропитанную раствором антибиотиков поливинилалкоголя (айвалона), подшивают вместе с наружным лоскутом к основанию внутреннего лоскута и к тканям межреберья вдоль всей линии прикреплений диафрагмы (рис. 120, б). После этого внутренний лоскут подшивают поверх протеза, также вдоль всей линии прикрепления диафрагмы, что приводит к изоляции его от свободной плевральной полости (рис. 120, в);

По этому методу были оперированы 11 больных с левосторонней релаксацией диафрагмы. Летальных исходов и осложнений, связанных непосредственно с применением протеза, отмечено не было. При изучении состояния больных в сроки от 1 года до 9 лет рецидивов не обнаружено. При рентгенологическом исследовании наблюдается почти нормальное расположение диафрагмы и внутренних органов.

Полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания, отмеченное у наблюдаемых нами больных, свидетельствует о возможности оказания эффективной хирургической помощи при этом заболевании.

Литература [показать]

1. Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М., I960.
2. Многотомное руководство по хирургии. Т. 6, кн. 2. М., 1966.
3. Петровский Б. В., Каншин Н. Н., Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы. Л., 1966.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Релаксация диафрагмы – это патология, которая характеризуется резким истончением или полным отсутствием мышечного слоя органа. Возникает таковая из-за аномалий развития плода или вследствие патологического процесса, который привел к выпячиванию органа в грудную полость.

Фактически, под данным термином в медицине подразумевают сразу две патологии, которые, однако, имеют схожую клиническую симптоматику и обе обусловлены прогрессирующим выпячиванием одного из куполов органа.

Врожденная аномалия развития характеризуется тем, что один из куполов лишен мышечных волокон. Он тонкий, прозрачный, состоит в основном из листков плевры и брюшины.

В случае с приобретенной релаксацией речь идет о параличе мышц и их последующей атрофии. При этом возможно два варианта развития заболевания: первый – поражение с полной потерей тонуса, когда диафрагма похожа на сухожильный мешок, а атрофия мышц довольно выражена; второй – нарушения моторной функции при сохранении тонуса. Появлению приобретенной формы способствует поражение нервов правого или левого купола.

Причины патологии

Врожденную форму релаксации может спровоцировать аномальная закладка миотомов диафрагмы, а также нарушение дифференцировки мышц, и внутриутробная травма/аплазия диафрагмального нерва.

Приобретенная форма (вторичная атрофия мышц) может быть вызвана воспалительными и травматическими повреждениями органа.

Также приобретенный недуг возникает на фоне повреждений диафрагмального нерва: травматических, операционных, воспалительных, повреждений рубцами при лимфадените, опухолью.

Врожденная форма приводит к тому, что после рождения ребенка орган не может выносить ложащуюся на него нагрузку. Он постепенно растягивается, что приводит к релаксации. Растяжение может происходить с разной скоростью, то есть может проявиться как в раннем детском возрасте, так и в пожилом.

Стоит отметить, что врожденная форма патологии часто сопровождается другими аномалиями внутриутробного развития, например, крипторхизмом, пороками сердца и т. д.

Приобретенная форма отличается от врожденной не отсутствием, а парезом/параличом мышц и их последующей атрофией. В этом случае полный паралич не наступает, поэтому симптоматика менее выраженная, нежели при врожденной форме.

Приобретенная релаксация диафрагмы может возникнуть после вторичного диафрагмита, например, при плеврите или поддиафрагмальном абсцессе, а также после травмы органа.

Спровоцировать заболевание может растяжение желудка при стенозе привратника: постоянная травматизация со стороны желудка провоцирует дегенеративные изменения мышц и их расслабление.

Симптомы

Проявления заболевания могут отличаться от случая к случаю. К примеру, они очень выражены при врожденной патологии, а при приобретенной, особенно частичной, сегментарной, могут вовсе отсутствовать. Это обусловлено тем, что приобретенная характеризуется меньшой степенью растяжения тканей, более низким стоянием органа.

Кроме того, сегментарная локализация патологии справа более благоприятна, так как рядом расположенная печень как бы тампонирует поврежденную область. Ограниченная релаксация слева также может прикрываться селезенкой.

При релаксации диафрагмы симптомы редко возникают в детском возрасте. Заболевание чаще проявляется у людей 25-30 лет, особенно у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом.

Главная причина жалоб – смещение органов брюшины в грудную клетку. К примеру, часть желудка поднимаясь, провоцирует перегиб пищевода и собственный, в результате чего нарушается моторика органов, соответственно, возникают болевые ощущения. Перегиб вен может привести к внутреннему кровотечению. Указанные признаки заболевания усиливаются после трапезы и физической нагрузки. В этой ситуации болевой синдром провоцирует перегиб сосудов, питающих селезенку, почку и поджелудочную железу. Приступы боли могут достигать высокой интенсивности.

Как правило, болевой синдром проявляется остро. Его длительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов. При этом заканчивается он так же быстро, как и начинается. Часто приступу предшествует тошнота. Отмечается, что патология может сопровождаться затруднением прохождения еды по пищеводу, а также вздутием живота. Эти два явления довольно часто занимают ведущее место в клинике патологии.

Большинство больных жалуются на приступы боли в области сердца. Таковые могут быть обусловлены как вагусный рефлюкс, так и непосредственное давление на орган, оказываемое желудком.

Методы диагностики

Основным методом выявления релаксации является рентгенологическое исследование. Иногда при релаксации возникает подозрение на наличие грыжи, однако провести дифференциальную диагностику без проведения рентгенологического исследования практически невозможно. Лишь иногда особенности течения заболевания и характер его развития позволяют точно определить патологию.

Врач, проводя физикальное обследование, обнаруживает следующие явления: смещается вверх нижняя граница левого легкого; распространяется вверх зона поддиафрагмального тимпанита; в зоне патологии прослушивается кишечная перистальтика.

лечение

В данной ситуации возможен только один путь устранения заболевания – хирургический.

Однако операции делают далеко не всем больным. Для проведения таковой нужны показания.

Хирургическое вмешательство проводят только в тех случаях, когда у человека имеются выраженные анатомические изменения, клинические симптомы лишают трудоспособности, причиняют сильный дискомфорт.