Stargardtova choroba je jednou z najčastejších centrálnych dedičných makulárnych dystrofií a predstavuje až 7 % všetkých retinálnych dystrofií. Napriek klinickým a oftalmoskopickým kritériám pre Stargardtovu chorobu a iné dedičné retinálne dystrofie jasne opísané v literatúre, často tú istú chorobu popisujú rôzni lekári pod rôznymi názvami alebo sa naopak veľmi vzdialené formy spájajú do jedného konceptu. Autori vyšetrili 32 pacientov (64 očí) s predpokladanou diagnózou Stargardtova choroba. Pri diferenciálnej diagnostike bola diagnóza potvrdená v 31,3 % prípadov.
Moderné možnosti diferenciálnej diagnostiky choroby Stargardt
Shtargardtova choroba je jednou z najčastejších dedičných centrálnych makulárnych dystrofií a tvorí až 7 % všetkých retinálnych dystrofií. Napriek dobre popísaným v literatúre klinickým a oftalmoskopickým kritériám Shtargardtova choroba a iné dedičné retinálne dystrofie, často jedna a tá istá choroba popísaná rôznymi lekármi s rôznymi názvami alebo, alternatívne, spojená do jedného konceptu veľmi vzdialenej formy. Autori vyšetrili 32 pacientov (64 očí) s predpokladanou diagnózou ochorenia Shtargardt. V diferenciálnej diagnostike bola diagnóza potvrdená v 31,3 % prípadov.
Dedičné retinálne abiotrofie sú charakterizované klinickým polymorfizmom a genetickou heterogenitou. V súčasnosti je opísaných asi 50 klinických fenotypov dedičných abiotrofií sietnice, ktoré predstavujú viac ako 100 genetických variantov. Problém včasnej diagnostiky dedičných dystrofií bol a zostáva aktuálny z medicínskeho a sociálneho hľadiska. Je to spôsobené tým, že dedičné dystrofie sietnice, dokonca aj pri včasnom odhalení a adekvátnej liečbe, vedú k skorému slabému videniu a v dôsledku toho vznikajú ťažkosti v sebaobsluhe pacientov a ich sociálnej adaptácii.
Stargardtova choroba (SD) je jednou z najčastejších centrálnych dedičných makulárnych dystrofií a predstavuje až 7 % všetkých retinálnych dystrofií. BS je zvyčajne diagnostikovaná v prvej alebo druhej dekáde života. Choroba debutuje znížením centrálnej zrakovej ostrosti, prítomnosťou absolútneho alebo relatívneho centrálneho skotómu a zhoršeným farebným videním. Dochádza k postupnému znižovaniu frekvenčných a amplitúdových parametrov fotopickej elektroretinografie (ERG) na pozadí zachovaných skotopických komponentov ERG. Klinicky je BS charakterizovaná rozvojom atrofie fotoreceptorovej vrstvy a retinálneho pigmentového epitelu (RPE) v oblasti makuly s charakteristickým kovovým leskom, absenciou makulárnych a foveálnych reflexov (obr. 1).
Obrázok 1. Fundus ľavého oka pacienta Sh., 17 rokov. Ľavé oko. Diagnóza OU: Stargardtova choroba. Vízia 0,8 n/k. Oslabenie fyziologického reflexu v oblasti makuly. Zmeny sú symetrické v oboch očiach. Počas molekulárno-genetickej štúdie vzoriek DNA bola nájdená mutácia Gly1961Glu v heterozygotnom stave zlúčeniny
V literatúre sa pojmy BS často kombinujú a fundus flavimaculatus (FF), čím sa zdôrazňuje predpokladaná jednota pôvodu. Rovnako ako BS, aj FF je diagnostikovaná v prvej alebo druhej dekáde života. Vyskytujú sa poruchy farebného videnia, najmä v dôsledku zelenej a červenej farby, perimetria ukazuje relatívne a absolútne skotómy v projekcii zadného pólu sietnice. ERG zaznamenáva pokles amplitúdy b vlny globálneho ERG, frekvencia rytmického ERG je znížená 2-3 krát, indikátory amplitúdy lokálneho ERG pre červenú chýbajú a pre modrú a zelenú sú znížený. Charakteristickými oftalmoskopickými príznakmi FF sú odfarbenie očných diskov na temporálnej strane, mierne zúženie tepien, makulárne a foveálne reflexy sú mierne deformované, makula je plochá, fovea je zle diferencovaná, „kovový lesk“, redistribúcia pigmentu, biele alebo žltkastobiele hlboké defekty pigmentového epitelu zadného pólu - „škvrny“, ktoré sa v rámci toho istého fundusu líšia tvarom, veľkosťou, nepriehľadnosťou, hustotou a niekedy aj zdanlivou hĺbkou. Medzi rôznymi geometrickými tvarmi prevládali okrúhle alebo lineárne.
BS sa vyznačuje autozomálne recesívnym typom dedičnosti, hoci bol opísaný aj zriedkavejší autozomálne dominantný typ, ktorý nemá špecifické fenotypové prejavy.
Stôl 1.
Genetické varianty Stargardtovej choroby
| Typ dedičstva | ||
| AR* |
ABCA4 |
|
| AR |
CNGB3 |
|
| PEKLO** |
ELOVL4 |
|
| PEKLO |
Poznámka: AR* je autozomálne recesívny typ dedičnosti. AD** - autozomálne dominantný typ dedičnosti
Významnú úlohu pri zabezpečení včasnej diagnostiky BS zohráva molekulárno-genetická analýza zameraná na hľadanie mutácií v už známych génoch. Zistilo sa, že mutácie v géne ABCA4 sú príčinou vzniku štyroch klinicky polymorfných retinálnych abiotrofií: BS, FF, zmiešanej pigmentovej a centrálnej pigmentovej retinálnej abiotrofie.
Napriek klinickým a oftalmoskopickým kritériám pre niektoré dedičné retinálne dystrofie jasne opísaným v literatúre, často tú istú chorobu popisujú rôzni lekári pod rôznymi názvami, alebo naopak veľmi vzdialené formy sú spojené do jedného konceptu.
Chyba v diagnostike BS je pomerne častým javom v ambulantných zariadeniach. Podľa niektorých autorov zo 40 pacientov vyšetrených počas jedného roka bola diagnóza BS spochybnená u 12 (30 %).
Nedávne pokroky v spracovaní obrazu založené na nových technológiách, ako je optická koherentná tomografia (OCT), umožňujú identifikovať predtým neidentifikované štruktúry. OCT s vysokým rozlíšením umožňuje in vivo diferencovať stav vrstiev sietnice a detegovať mikroštrukturálne zmeny (obr. 2).
Obrázok 2. Optická koherentná tomografia ľavého oka pacienta Sh., 17 rokov. Diagnóza OU: Stargardtova choroba. Vízia 0,8 n/k. V oblasti fovey je defekt vo vonkajších segmentoch fotoreceptorov. Ostré stenčenie vrstvy fotoreceptorov. Parafoveálne stenčenie sietnice. Zmeny sú symetrické v oboch očiach
Okrem kvalitatívnej analýzy umožňuje OCT kvantitatívne hodnotenie hrúbky fovey u pacientov s BS. Ale analýza buniek RPE in vivo bola až do určitej doby nemožná. Autofluorescenčná (AF) detekcia dnes poskytuje in vivo informácie o hladine a distribúcii lipofuscínových granúl (LG) v RPE bunkách. Je známe, že PH sa hromadí ako vekom, tak aj pri rôznych dedičných a degeneratívnych ochoreniach sietnice (obr. 3).
Obrázok 3. Registrácia autofluorescencie v ľavom oku pacienta Sh., 17 rokov. Diagnóza OU: Stargardtova choroba. Vízia 0,8 n/k. Znížená fyziologická hypoautofluorescencia v oblasti makuly. Difúzne rozptýlené oblasti hyperautofluorescencie v makulárnej oblasti, čo naznačuje akumuláciu LH v bunkách RPE. Zmeny sú symetrické v oboch očiach
Hodnota diagnózy, ako je známe, spočíva v rozpoznaní choroby v najskoršom štádiu. Napríklad v prítomnosti príznakov centrálnej degenerácie sietnice sa často robí diagnóza BS, zatiaľ čo podobné klinické prejavy sú charakteristické pre množstvo iných monogénnych dedičných ochorení sietnice, napríklad degeneráciu kužeľa a počiatočné štádium vývoja kužeľa. - degenerácia tyčinky.
K správnej diagnóze pomáha klinický obraz ochorenia v porovnaní s výsledkami výskumu a molekulárno-genetickou analýzou.
Cieľ. Analýza spektra nozologických foriem centrálnych retinálnych dystrofií u pacientov s diagnózou skleróza na odporúčanie, posúdenie diagnostickej hodnoty komplexu moderných štúdií, vrátane high-tech.
Materiály a metódy. Vyšetrených bolo 32 pacientov (64 očí), z toho 19 žien a 13 mužov, s predpokladanou diagnózou Stargardtova choroba. Ojedinelé prípady ochorenia malo 27 rodín, v jednej rodine boli 2 postihnutí súrodenci a jedna rodina s autozomálne dominantnou formou v dvoch generáciách. Podľa národnostného zloženia tvorili študijnú skupinu Rusi (79 %), Čečenci (9 %), Lezgini (3 %), Arméni (3 %) a Cigáni (3 %). Minimálny vek pacienta v čase vyšetrenia je 7 rokov, maximálny 52 rokov. Všetci pacienti podstúpili komplex klinických a molekulárno-genetických štúdií. Klinické štúdie zahŕňali visometriu, statickú perimetriu, testy farebného videnia (Rabkin polychromatické tabuľky), elektrofyziologické štúdie podľa medzinárodného štandardu vrátane registrácie fotopického a skotopického ERG, zmiešaného, blikajúceho ERG pri 30 Hz (RETI-port/scan 21, Roland Consult , Nemecko). Okrem toho sa uskutočnila optická koherentná tomografia (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin, USA), fluoresceínová angiografia a autofluorescenčný záznam na retinálnom angiografe HRA-2 (Heidelberg, Nemecko). Všetci pacienti podstúpili molekulárno-genetickú štúdiu vzoriek DNA na hľadanie troch najbežnejších mutácií Gly863Ala, Ala1038Val, Gly1961Glu v géne ABCA4.
Výsledky a diskusia
Podľa výsledkov našich štúdií boli všetci pacienti rozdelení do 3 skupín. Do prvej skupiny patrili pacienti (n=10, 31,3 %) s potvrdenou diagnózou BS. Druhú skupinu (n=10, 31,3 %) tvorili pacienti, ktorým bola diagnostikovaná FF na základe výsledkov klinických štúdií. Tretia skupina (n=12, 37,5 %) zahŕňala pacientov s inými klinickými diagnózami.
Vyšetrení v skupine I mali typický oftalmoskopický obraz BS. Ochorenie sa podľa anamnézy prejavilo znížením centrálnej zrakovej ostrosti v priemernom veku 14,5 roka (5-25 rokov). V čase vyšetrenia bola zraková ostrosť 0,25 (0,02-0,8). Všetci mali poruchy farebného videnia pre červenú a zelenú farbu. V 9 prípadoch bol zaznamenaný absolútny centrálny skotóm do 10º. Normálne zmiešané ERG bolo zaznamenané u 7 pacientov (14 očí), subnormálne - u 3 (6 očí). Všetci pacienti mali normálny skotopický ERG. Všetci pacienti vykazovali zníženie hrúbky sietnice v oblasti fovey, ktorá predstavovala 129±31,2 µm. Pri zázname autofluorescencie u všetkých pacientov bol zaznamenaný pokles fyziologickej hypoautofluorescencie v makulárnej oblasti so súčasným zvýšením patologickej, ktorá má spravidla tvar predĺženého oválu. Pri hodnotení oblasti patologickej hypoautofluorescencie bola v priemere 1,91 mm² (od 0,36 do 5,43 mm²). V skupine I s 10 pacientmi boli nájdené mutácie v géne ABCA4 u 5. Gly1961Glu v zloženom heterozygotnom stave u 4 pacientov, Ala1038Val v homozygotnom stave u jedného pacienta.
Vyšetrení v skupine II mali typický oftalmoskopický obraz FF. Podľa anamnézy sa u všetkých pacientov ochorenie prejavilo poklesom centrálnej zrakovej ostrosti v priemernom veku 14,1 roka (5-30 rokov). V čase vyšetrenia bola zraková ostrosť 0,15 (0,03-0,4). Všetci mali poruchy farebného videnia pre červenú a zelenú farbu. V prípadoch bol zaznamenaný absolútny centrálny skotóm od 10º do 20. Zmiešané a skotopické ERG boli u všetkých pacientov subnormálne. Všetci pacienti vykazovali zmenšenie hrúbky sietnice v oblasti fovey, ktorá predstavovala 125±21,8 µm. Pri zázname autofluorescencie u všetkých pacientov bol zaznamenaný pokles fyziologickej hypoautofluorescencie v makulárnej oblasti so súčasným zvýšením patologickej, ktorá má spravidla tvar predĺženého oválu. Pri hodnotení oblasti patologickej hypoautofluorescencie bola v priemere 6,6 mm² (od 0,47 do 24,66 mm²). V skupine II s 10 pacientmi boli počas molekulárno-genetickej štúdie vzoriek DNA nájdené mutácie u 8. Všetky mutácie boli v heterozygotnom stave zlúčeniny: Ala1038Val - u 4, Gly1961Glu - u 3, Gly863Ala - u jedného pacienta.
Skupina III zahŕňala pacientov, ktorých nozologické spektrum patológie je uvedené v tabuľke 2.
Tabuľka 2
Distribúcia fenotypov ochorenia sietnice a mutácií zistených u vyšetrovaných pacientov
| Klinické diagnózy |
Celkový počet pacientov | Časté mutácie v géne ABCA4 (počet chorý) |
| BS | ||
| FF | ||
| Zmiešaná pigmentová abiotrofia | ||
| Juvenilná retinoschíza | ||
| Centrálna chorioretinálna bezpigmentová abiotrofia sietnice býčieho oka | ||
| Žlto-škvrnitá centrálna motýľová dystrofia | ||
| Zmiešaná žltá škvrna sietnice abiotrofia | ||
| Zmiešaná chorioretinálna abiotrofia | ||
| Makulitída neznámej etiológie v remisii (sekundárna makulárna degenerácia) | ||
| Centrálna pigmentová abiotrofia | ||
| CELKOM: |
V skupine III 12 pacientov mali 2 mutáciu Ala1038Val v heterozygotnom a homozygotnom stave zlúčeniny. Treba poznamenať, že obaja pacienti mali klinický obraz zmiešanej pigmentárnej abiotrofie sietnice. U zvyšných 10 pacientov z tretej skupiny sa požadované mutácie nezistili.
závery
1. Pri diferenciálnej diagnostike BS s inými dedičnými a sekundárnymi léziami makulárnej oblasti s použitím celého potrebného rozsahu diagnostických prístrojov sa diagnóza BS potvrdila len v 31,3 % prípadov.
2. Optická koherentná tomografia a autofluorescenčná registrácia sú nevyhnutným a dôležitým doplnkom k štandardnému súboru diagnostických štúdií vykonávaných v diagnostike BS, poskytujúce objektívne informácie o úrovni a povahe patologického procesu in vivo.
S.A. Borzenok, M.F. Shurygina, O.V. Khlebniková, V.A. Solomin
MNTK "Mikrochirurgia oka" pomenovaná po. akad. S.N. Fedorov" Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva
Lekársko-genetické výskumné centrum Ruskej akadémie lekárskych vied, Moskva
Shurygina Maria Fedorovna - postgraduálna študentka MNTK "Mikrochirurgia oka" pomenovaná po. S.N. Fedorov
Literatúra:
1. Gudzenko S.V., Khlebnikova O.V., Beklemisheva N.A. a ďalšie DNA diagnostika dedičných retinálnych abiotrofií spôsobených mutáciami v géne ABCA4 // Lekárska genetika. - 2006. - T. 5, č. 9. - S. 37-41.
2. Khvatova A.V., Mukhai M.B. Základné princípy lekárskeho a genetického poradenstva pre populáciu s dedičnou oftalmopatológiou v regióne Tver // Oftalmológia. - 2007. - T. 4, č. 4. - S. 55-62.
3. Kaplan J., Gerber S., Larget-Piet D. a kol. Gén pre Starg¬ardtovu chorobu (fundus flavimaculatus) mapuje krátke rameno chromozómu // Nat. Genet. - 1993. - Zv. 5. - S. 308-311.
4. Zolniková I.V., Rogatina E.V. Stargardtova dystrofia: klinický obraz, diagnóza, liečba // Lekár. - 2010. - Číslo 1. - S. 33-37.
5. Dedičné a vrodené ochorenia sietnice a zrakového nervu / vyd. A.M. Šamšinová. - M.: Medicína, 2001. - 528 s.
6. Klien B.A., Krill A.E. Fundus Flavimaculatus // American Journal of Ophthalmology. - 1967. - Sv. 64. - č. 1. - S. 3-23.
7. Krill A.E., Deutman A. Rôzne kategórie juvenilnej makulárnej degenerácie // Trans. Am. Oftal. Soc. - 1972. - Sv. 70. - S. 220-245.
8. Michaelides M., Hunt D., Moore A. Genetika zdedených makulárnych dystrofií // Journal of Medical Genetics. - 2003. - Zv. 40. - S. 641-650.
9. Shershevskaya S.F. Hlavné formy primárnych a sekundárnych makulárnych dystrofií (klinika, diagnostika a niektoré morfologické problémy): abstrakt. dis. ...Dr. Sci. - Novokuzneck, 1970. - 30 s.
10. Shamshinova A.M. Lokálny elektroretinogram na klinike očných chorôb: abstrakt. dis. ...Dr. Sci. - M., 1989. - 42 s.
11. Gerth C., Zawadzki R.J., Choi S.S. Vizualizácia akumulácie lipofuscínu pri Stargardtovej makulárnej dystrofii pomocou optickej koherentnej tomografie s Fourierovou doménou s vysokým rozlíšením // Arch. Oftalmol. - 2007. - Zv. 125. - S. 575.
12. Delori F.C., Keihauer C., Sparrow J.R. Pôvod autofluorescencie fundusu // Atlas autofluorescenčného zobrazovania fundusu. - Springer, 2007. - S. 17-25.
13. Terapeutická oftalmológia: príručka pre lekárov / vyd. M.L. Krasnova, N.B. Shulpina. - M.: Medicína, 1985. - 558 s.
Výsledky genetických štúdií v posledných rokoch naznačujú, že napriek rozdielom v klinickej prezentácii sú retinitis pigmentosa, Stargardtova choroba, fundus makulárna degenerácia a vekom podmienená makulárna degenerácia alelické poruchy lokusu ABCR.
Fenomén býčieho oka je videný oftalmoskopicky ako tmavé centrum obklopené širokým prstencom hypopigmentácie, po ktorom zvyčajne nasleduje prstenec hyperpigmentácie. Na FA s typickým fenoménom býčieho oka sa na normálnom pozadí odhalia zóny bez fluorescencie alebo hypofluorescencie s viditeľnou choriokapiláriou. Histologicky sa zaznamená zvýšenie množstva pigmentu v centrálnej zóne fundusu, atrofia susedného pigmentového epitelu sietnice a kombinácia atrofie a hypertrofie pigmentového epitelu sietnice. Neprítomnosť fluorescencie v makulárnej oblasti sa vysvetľuje akumuláciou lipofuscínu v pigmentovom epiteli sietnice, ktorý je skríningom pre fluoresceín. Lipofus-cin navyše oslabuje oxidačnú funkciu lyzozómov a zvyšuje pH buniek pigmentového epitelu sietnice, čo vedie k strate ich membránovej integrity.
Existuje zriedkavá forma dystrofie žltých škvŕn bez zmien v makulárnej oblasti. V tomto prípade sú medzi makulou a rovníkom viditeľné viaceré žltkasté škvrny rôznych tvarov: okrúhle, oválne, predĺžené, ktoré sa môžu zlúčiť alebo môžu byť umiestnené oddelene od seba. V priebehu času sa môže zmeniť farba, tvar a veľkosť týchto škvŕn; Mení sa aj obraz na FA: oblasti s hyperfluorescenciou sa stávajú hypofluorescenčné, čo zodpovedá atrofii pigmentového epitelu sietnice.
U všetkých pacientov so Stargardtovou chorobou sa zisťujú relatívne alebo absolútne centrálne skotómy rôznych veľkostí v závislosti od distribúcie procesu. Pri dystrofii žltých škvŕn môže byť zorné pole normálne pri absencii zmien v makulárnej oblasti.
Väčšina pacientov pociťuje zmeny farebného videnia, ako je deuteranopia, červeno-zelená dyschrómia alebo výraznejšie. Pri dystrofii so žltými škvrnami môže byť farebné videnie normálne.
Citlivosť priestorového kontrastu pri Stargardtovej dystrofii je výrazne zmenená v celom frekvenčnom rozsahu, s výrazným poklesom v strednom rozsahu a jeho úplnou absenciou v rozsahu vysokých priestorových frekvencií – „vzorec dystrofie kužeľa“. Citlivosť na kontrast chýba v centrálnej oblasti sietnice v rozsahu 6-10°.
V počiatočných štádiách Stargardtovej dystrofie a dystrofie žltých škvŕn zostávajú ERG a EOG v pokročilých štádiách, kužeľové zložky ERG sa znižujú a ukazovatele EOG sa stávajú subnormálnymi. Lokálne ERG je subnormálne už v skorých štádiách ochorenia a s progresiou ochorenia sa stáva nezaznamenateľným.
Diferenciálna diagnostika Stargardtovej choroby by sa mala vykonať s dominantnou progresívnou foveálnou dystrofiou, dystrofiou kužeľa, kužeľovej tyčinky a tyčinkovej kužeľovej dystrofie, juvenilnou retinoschízou, vitelliformnou makulárnou dystrofiou, získanými dystrofiami vyvolanými liekmi (napríklad s chlorochínovou retinopatiou), s ťažkou toxikózou tehotenstva.
Stargardtova choroba alebo juvenilná makulárna degenerácia začína v pigmentovom epiteli a prejavuje sa ako obojstranná strata zrakovej ostrosti vo veku 10 až 20 rokov. Ide o dedičnú dystrofiu sietnice.
V závislosti od lokalizácie patologického procesu sa rozlišujú štyri formy juvenilnej makulárnej degenerácie:
- v makulárnej oblasti;
- na strednej časti periférie;
- blízko centra;
- zmiešaná forma, keď je patologický proces lokalizovaný na periférii a v strede.
Etiológia a patogenéza
Stargardtova choroba aj choroba žltých škvŕn sú fenotypovými prejavmi tej istej poruchy, ktorá má autozomálne recesívnu alebo zriedkavejšie autozomálne dominantnú formu dedičnosti.
Hlavný lokus génu ABCR, charakteristický pre Stargardtovu chorobu, je exprimovaný vo fotoreceptoroch. Toto je určené pozičným klonovaním. ABCR je členom superrodiny kazetových transportérov viažucich ATP. Mutované gény v autozomálne dominantnom type dedičnosti Stargardtovej choroby sú lokalizované na chromozómoch 13q a 6q14.
Lipofuscín sa intenzívne hromadí v pigmentovom epiteli sietnice. Pod jeho vplyvom sa oslabuje oxidačná funkcia lyzozómov a zvyšuje sa pH epitelových buniek. Z tohto dôvodu je narušená integrita membrán.
Príznaky Stargardtovej choroby
Príznaky ochorenia závisia od formy Stargardtovej dystrofie. Pri centrálnej forme ochorenia sa obraz makulárnej oblasti s progresiou procesu mení. Môže pripomínať „rozbitý kov“, „býčie oko“, „tepaný bronz“, dokonca až po atrofiu samotného oka.
V prítomnosti fenoménu býčieho oka je počas oftalmologického vyšetrenia viditeľný tmavý stred, ktorý je obklopený širokým prstencom hypopigmentácie. Potom nasleduje ďalší kruh hyperpigmentácie. V tomto prípade sa cievy sietnice nezmenia, optický disk je na temporálnej strane bledý. Dôvodom je atrofia nervových vlákien umiestnených v papilomakulárnom zväzku. Neexistuje foveálny reflex a makulárna eminencia.
Znakom žlto-škvrnitého fundusu sú žlto-biele škvrny rôznych veľkostí, konfigurácií a tvarov umiestnené v pigmentovom epiteli sietnice zadného pólu oka. V priebehu času sa môže zmeniť veľkosť, farba a tvar týchto škvŕn. Spočiatku môžu mať žltkastú farbu a jasne ohraničené okraje, ale po niekoľkých rokoch môžu zošedieť s nejasnými hranicami alebo úplne zmiznúť.
Diagnóza Stargardtovej choroby
Dôležitú úlohu pri stanovení správnej diagnózy môže zohrať fakt, že ochorenie začalo v detstve alebo dospievaní.
Na objasnenie diagnózy sa vykoná histologické vyšetrenie. Pod mikroskopom je v centrálnej zóne fundusu viditeľné zvýšené množstvo pigmentu. Pigmentový epitel sietnice v priľahlých oblastiach je atrofovaný a môže sa vyskytnúť kombinácia hypertrofie a atrofie pigmentového epitelu sietnice. Žlté škvrny obsahujú materiál podobný lipofuscínu.
Na diagnostiku ochorenia sa používajú inštrumentálne metódy výskumu:
- nám umožňuje odhaliť u všetkých pacientov trpiacich Stargardtovou chorobou, absolútnych alebo relatívnych centrálnych, ktorí majú rôznu veľkosť v závislosti od načasovania šírenia procesu, počnúc od raného detstva alebo dospievania. Ak hovoríme o žlto škvrnitom funduse, potom v makulárnej oblasti nie sú žiadne zmeny a zorné pole sa tiež nemusí meniť.
- Väčšina pacientov s centrálnou lokalizáciou patologického procesu má farebnú anomáliu, ako je červeno-zelená dyschrómia alebo deuteranopia. U pacientov so žltým škvrnitým fundusom nemusí byť farebné videnie ovplyvnené. Pri Stargardtovej dystrofii je citlivosť priestorového kontrastu zmenená v celom rozsahu priestorových frekvencií. Je výrazne znížená v stredofrekvenčnej oblasti a úplne chýba v oblasti vysokých priestorových frekvencií. - Citlivosť na kontrast chýba v centrálnej oblasti sietnice v rozsahu 6-10 stupňov.
- Makulárna elektrografia je znížená v centrálnej forme Stargardtovej dystrofie v počiatočných štádiách ochorenia. V rozvinutých štádiách chýba. Keď je patologický proces lokalizovaný na strednej periférii, elektrookulografia aj elektrografia sú spočiatku normálne. V pokročilejších štádiách sa zaznamenáva aj pokles zložiek elektroretinografie. Stane sa podnormálnou. Rovnaké zmeny sa pozorujú pri elektrookulografii. Táto forma ochorenia je asymptomatická. Nie je narušená ani zraková ostrosť, ani farebné videnie. Zorné pole je tiež v normálnych medziach. Tmavá adaptácia je normálna alebo mierne znížená.
- Fluorescencia umožňuje v prípade typického fenoménu „býčieho oka“ detekovať zóny „neprítomnosti“ – hypofluorescencie – na normálnom pozadí. Choriocapillaris a „tmavá“ alebo „tichá“ cievnatka sú viditeľné. V zóne atrofie pigmentového epitelu sietnice sa oblasti s hypofluorescenciou stávajú hyperfluorescenčné.
Diferenciálna diagnostika Stargardtovej choroby sa vykonáva s nasledujúcimi chorobami:
- rodinný priatelia;
- Kandori sietnicové škvrny;
- dominantná progresívna foveálna dystrofia;
- dystrofia kužeľa, kužeľa a kužeľa;
- mladistvý;
- viteliformná makulárna degenerácia;
- získané dystrofie vyvolané liekmi.
Liečba juvenilnej makulárnej degenerácie
V súčasnosti neexistuje žiadna patogeneticky založená liečba ochorenia. Pacienti sú rozpoznaní ako zrakovo postihnutí už od detstva. Monitorovanie sa vykonáva pomocou elektroretinografie, elektrookulografie a určovania zorných polí.
Pacientom sa odporúča užívať vitamínové doplnky a nosiť slnečné okuliare. Prognóza je pesimistická: zraková ostrosť klesá pomerne rýchlo, najmä v detstve a dospievaní. To závisí od toho, aké výrazné sú zmeny v makulárnej oblasti.
Moskovské kliniky
Nižšie sú uvedené popredné oftalmologické kliniky v Moskve, kde môžete podstúpiť diagnostiku a liečbu Stargardtovej choroby.
Stargardtova choroba typu 1 (Stargardtova choroba, STGD) A retinálna abiotrofia typu Franceschettiho (fundus flavimaculatus (FFM) alebo žlto škvrnitý fundus) patria medzi dedičné retinálne abiotrofie - heterogénna skupina dedičných ochorení sietnice, spôsobená degeneratívnymi zmenami vo fotoreceptorových bunkách pigmentového epitelu a vedúca k výraznému zníženiu zrakovej ostrosti. Stargardtova choroba je jednou z najčastejších dedičných dystrofií makulárnej oblasti sietnice.
STGD, klasický príklad centrálnej pigmentovej degenerácie sietnice, sa prejavuje v detstve a mladej dospelosti (7–20 rokov). Choroba debutuje znížením ostrosti centrálneho videnia, zvyčajne vo veku 7-9 rokov, potom pomaly postupuje s pridaním hrubých porúch vnímania farieb všetkých farieb. Zmeny na očnom pozadí, aj keď sú polymorfné, sú charakterizované objavením sa pigmentovaných okrúhlych bodiek v oboch očiach, oblastí depigmentácie a atrofie pigmentového epitelu sietnice, často v kombinácii s belavo-žltkastými škvrnami v paramakulárnej zóne. Zmeny vo forme žltkasto-bielych bodiek a pruhov so zmenami v makulárnej oblasti alebo bez nich označil A. Franceschetti ako "fundus flavimaculatus"(retinálna abiotrofia typu Franceschettiho). V literatúre sa často kombinujú pojmy „Stargardtova choroba“ a „fundus flavimaculatus“, čím sa zdôrazňuje domnelá jednota pôvodu. Klinické prejavy STGD tiež zahŕňajú zníženú zrakovú ostrosť, stratu farebného videnia, fotofóbiu, paracentrálny skotóm a slabú adaptáciu na tmu. Histologicky je ochorenie charakterizované nadmernou akumuláciou látky podobnej lipofuscínu v pigmentovom epiteli sietnice, hlavne v tých oblastiach, ktoré obsahujú kužeľové fotoreceptory.
STGD a FFM sa dedia autozomálne recesívnym spôsobom, keď dieťa dostane od oboch rodičov gén s mutáciou. Výskyt ochorenia je 1 prípad na 10 000 novorodencov.
Jednou z genetických príčin vedúcich k dedičným abiotrofiám sietnice je poškodenie génov ABCA4 (АВСR).
ABCR je špecifický proteín neurosenzorických buniek sietnice potrebný pre ich normálne fungovanie a videnie. Gén ABCR sa nachádza v chromozomálnej oblasti 1p22.1-p21, pozostáva z 50 exónov, kóduje 2273 aminokyselín a má dĺžku ~150 kb.
K dnešnému dňu je známych viac ako 400 rôznych mutácií v géne ABCA4, ktoré vedú k dedičným abiotrofiám sietnice.
Mutácie v gen CNGB3 môže viesť k rozvoju Stargardtovej choroby typu 1. Gén CNGB3 sa nachádza na dlhom ramene chromozómu 8 (8q21.3) a pozostáva z 18 exónov. Tento gén kóduje beta 3 podjednotku G proteínu. G proteíny sú exprimované vo všetkých bunkách tela a hrajú hlavnú úlohu pri prenose signálov z rôznych receptorov na bunkovom povrchu. Bolo popísaných asi 40 mutácií. Mutácie v géne CNGB3 tiež vedú k rozvoju achromatopsie typu 3.
Stargardtova choroba typu 3 (Stargardtova choroba 3, STGD3) (OMIM 600110) má klinické prejavy podobné ako Stargardtova choroba typu 1, ale dedí sa autozomálne dominantným spôsobom, kde na vyvolanie ochorenia stačí jedna mutácia. Stargardtova choroba typu 3 je spôsobená mutáciami v géne ELOVL4, ktorý sa nachádza na dlhom ramene chromozómu 6 (6q14). Kóduje proteín ELOVL4 (elongácia mastných kyselín s veľmi dlhým reťazcom 4), ktorý sa podieľa na syntéze nasýtených a nenasýtených mastných kyselín s veľmi dlhým reťazcom. Gén ELOVL4 pozostáva zo 6 exónov. Boli opísané štyri mutácie, všetky lokalizované v exóne 6 génu ELOVL4. Centrum pre molekulárnu genetiku hľadá mutácie v „horúcich miestach“ (exón 6) génu ELOVL4 pomocou priameho automatického sekvenovania.
7334 0
Definícia
Stargardtova choroba je degeneratívne ochorenie makuly charakterizované prítomnosťou jednotlivých žltých škvŕn v tvare ryby na úrovni pigmentového epitelu sietnice. V súčasnosti sa Stargardtova choroba (Stargardfova choroba) a fundus flavimaculatus (žlto škvrnitý fundus) považujú za varianty toho istého ochorenia. Termín fundus flavimaculatus sa používa hlavne vtedy, keď sa charakteristické škvrny objavia roztrúsené po celom funduse. Keď je lokalizácia takýchto lézií obmedzená na zadný pól a proces je sprevádzaný makulárnou atrofiou, tento stav sa opisuje ako Stargardtova choroba.Epidemiológia a etiológia
Vek. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje v prvej alebo druhej dekáde života.Poschodie. Obe pohlavia ochorejú rovnako často.
genetika. Stargardfova choroba sa zvyčajne dedí autozomálne recesívnym spôsobom, hoci boli opísané prípady dominantnej dedičnosti. Gén pre autozomálne recesívnu Stargardtovu chorobu je lokalizovaný na chromozóme
1. Tento gén kóduje transportný proteín viažuci ATP (ABCR), ktorý je exprimovaný vo vnútorných segmentoch tyčiniek, ale nie v pigmentovom epiteli sietnice. Homozygotná mutácia v géne (ASTP/ABC) spôsobuje výskyt fundus flavimaculatus.
Anamnéza
Deti s Stargardfovou chorobou sa zvyčajne posielajú k oftalmológovi kvôli postupnému zhoršeniu zraku, ktoré si všimnú rodičia alebo sa zistí počas testovania zraku v škole.Klinické príznaky
V počiatočných štádiách ochorenia je zraková ostrosť málo zmenená, ale v neskorších štádiách výrazne klesá. Jediným počiatočným klinickým príznakom môže byť strata foveálneho reflexu. V určitom bode priebehu ochorenia sa zaznamená výskyt jednotlivých žltkastých škvŕn „v tvare ryby“, lokalizovaných na úrovni pigmentového epitelu sietnice. Makula môže byť zapojená do procesu alebo zostať nedotknutá (obr. 6-9, A, B). Ako choroba postupuje, perifoveálne špinenie pigmentového epitelu sietnice sa stáva zreteľnejším.Ryža. 6-9. Stargardtova choroba.
A. Viacnásobné, oddelené, žlté rybie škvrny (zväčšený obrázok ukazuje jednu takú škvrnu) sú lokalizované na úrovni pigmentového epitelu sietnice a sú rozmiestnené po celom zadnom póle ľavého oka.
B. Fotografia fluoresceínového angiogramu ukazuje tmavé pozadie cievovky, pozoruje sa „fenestrovaná“ hyperfluorescencia škvŕn v oblasti makuly a zmeny v pigmentovom epiteli sietnice. (Kolekcia sietnicových diapozitívov, Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania, zostavili Dr Tamara Vrabec a Or Gordon Byrnes.)
Ryža. 6-10. Stargardtova choroba.
A. Pokročilá Stargardtova choroba s makulou "z tepaného bronzu".
B. Zodpovedajúci fluoresceínový angiogram ukazuje centrálnu zónu hypofluorescencie (nahromadenie retinálneho pigmentového epitelu), obklopenú prstencom hyperfluorescencie (atrofia retinálneho pigmentového epitelu). Je zaznamenaná tmavá alebo „tichá“ cievnatka (fluorescenčná blokáda).
B. Stargardtova choroba so vzorom býčieho oka v makule. Porovnajte s obr. 6-5, D. Je zaznamenaný výskyt „kovaného bronzu“ v makule (zväčšený obrázok). (Zverejnené so súhlasom Dr. Erica Shakina a zbierky Retina Slide Collection. Wills Eye Hospital. Philadelphia. Pennsylvania, zostavili Dr. Tamara Vrabec a Dr. Gordon Byrnes.)
Ryža. 6-11. Stargardfova choroba.
A. Závažná geografická strata pigmentového epitelu sietnice v centrálnej makulárnej oblasti u pacienta s pokročilou Stargardtovou chorobou. Zraková ostrosť klesla na 20/200.
B. Zodpovedajúci fluoresceínový angiogram ukazuje nerovnomerne rozmiestnené oblasti hypofluorescencie a hyperfluorescencie s jasným okrajom hyperfluorescencie v oblasti geografickej atrofie pigmentového epitelu sietnice. Mimo makuly je jasne viditeľná tmavá cievnatka.
Ryža. 6-12. Stargardfova choroba, elektrónová mikrofotografie. Elektrónový mikrosnímok ukazuje zväčšené bunky pigmentového epitelu sietnice v dôsledku intracelulárnej akumulácie látky podobnej lipofuscínu. (Uverejnené so súhlasom Dr. Ralpha Eagle. Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania.)
Môže sa vyskytnúť atrofia pigmentového epitelu ako býčie oko, najmä pri fluoresceínovej angiografii. V pokročilom štádiu ochorenia makula nadobudne klasický vzhľad „kovaného bronzu“, ktorý je spôsobený atrofiou pigmentového epitelu sietnice v centrálnych častiach (obr. 6-10, A-C a 6-11, A, B) . Histopatologickým vyšetrením sa zistí akumulácia patologickej látky podobnej lipofyscínu v bunkách pigmentového epitelu sietnice (obr. 6-12).
Odlišná diagnóza
Kužeľová dystrofia. Pri normálnom obrázku očného pozadia u dieťaťa sa pozoruje znížené videnie.Makulopatia býčieho oka. K takýmto zmenám dochádza v dôsledku toxických účinkov chlorochínu. Battenova choroba, benígna koncentrická prstencová degenerácia makuly.
Diagnostika
Zorné polia. Zvyčajne sa vyskytuje centrálny skotóm, ale môže sa vyskytnúť aj paracentrálny skotóm a kruhový skotóm, najmä v počiatočných štádiách ochorenia.Farebné videnie. Pozoruje sa mierna dyschromatopsia pre červenú a zelenú farbu.
Tmavá adaptometria. Adaptácia na tmu je spomalená.
Fluoresceínová angiografia. Medzi príznaky, ktoré pomáhajú potvrdiť diagnózu Stargardfovej choroby, patrí tmavá alebo „tichá“ cievnatka; nepravidelne tvarované, asymetrické hyperfluorescenčné škvrny, ktoré presne nezodpovedajú oftalmologicky viditeľným škvrnám; a hyperfluorescencia („fenestrácia“ defekt) vo forme „býčieho oka“ v makule.
Elektroretinografia. Zvyčajne normálne, ale môže sa znížiť so zvýšením počtu periférnych lézií a šírením atrofie.
Elektrookulografia: zvyčajne mierne zmenená.
Prognóza a liečba
Väčšina pacientov si udržiava priemernú úroveň zrakovej ostrosti (20/70 až 20/200) aspoň na jednom oku. Neexistuje žiadna účinná liečba Stargardtovej choroby.S.E. Avetišová, V.K. Surgucha
