A Krasznodari Terület Egészségügyi Minisztériumának „Goryacheklyuchevsky Medical College” állami költségvetési középfokú szakképzési intézménye AZ ÁPOLÁSI FOLYAMAT EGYSZERŰ! Módszertani ajánlások hallgatók számára a fekvőbeteg ápolói kártya kitöltéséhez a „Nursing in Surgery” akadémiai tudományágban Hot Key 2012 Szerzők: Remizov Igor Viktorovich, az orvostudományok kandidátusa, a legmagasabb kategória tanára Svetlana Vladimirovna Remizova, az első kategória tanára Lektorok: Dubinova Galina Vladimirovna, a Goryacheklyuchevsky Medical College Sebészeti szakok ciklusbizottságának elnöke, az első kategória tanára Sapozsnyikova Nina Grigorjevna, a Yeisk Medical College Sebészeti szakok ciklikus bizottságának elnöke, a legmagasabb kategória tanára. sebészeti profilú oktatási tudományágak ciklikus bizottságának ülése. Jegyzőkönyv:___ „_______”_______________________. A bizottság elnöke ________________/ G.V. Dubinova 2 Ápolási vizsga Szubjektív vizsgálat. Az adatokat röviden kell bemutatni, ugyanakkor kellően teljes körű információt kell tartalmazniuk. A panaszok leírásánál a tünetek teljes leírását kell feltüntetni, például fájdalom esetén - annak lokalizációját, jellegét, intenzitását, ami után jelentkezik; hányáskor - ami után megjelenik a hányás jellege stb. A jelen betegség anamnézisének ismertetésekor fel kell tüntetni, hogyan kezdődött, mihez köti a beteg a kezdetét, hogyan vizsgálták és kezelték, röviden - a vizsgálat és kezelés eredményeiről, hogyan került a kórházba (önállóan jelentkezett, a klinikán orvos utalt be, "mentőt" szállítottak). Az élettörténet leírásánál röviden feltüntetik azokat a tényeket, amelyek hatással lehetnek az egészségre: korábbi betegségek, rossz szokások, életkörülmények. Adatok hiányában a következő megfogalmazások lehetségesek: „tagadja a korábbi betegségeket”, „nem emlékszik korábbi betegségekre”, „nincs allergiás anamnézis”, „tagadja a fertőző betegekkel való érintkezést” stb. Objektív vizsgálat. Az objektív vizsgálat adatainak feltüntetésekor nem szokás „normát”, „normál”-t írni; patológia hiányában megjelölheti a „jellemzők nélkül”, „szokásos” („nyirokcsomók jellemzők nélkül”, „normál színű bőr”). Sérült szükségletek A megsértett szükségletek megállapítása ápolási vizsgálat során történik. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a szükségletek megsértése közvetlenül megfelel a beteg problémáinak. Így a fájdalom jelenléte és a kapcsolódó álmatlanság az „alvás” iránti igény megsértését okozza. A sebek, kötszerek jelenléte az „öngondoskodás hiányaként” megfogalmazott problémát, és ennek megfelelően a „tisztának lenni” megsértett igényét vonja maga után. Dolgozó felnőtteknél, amikor betegek, általában a „munka” szükséglete, míg a gyermekeknél (életkortól függően) a tanulás és a játék szükséglete. A problémáktól (ápolási diagnózisok) függően egy mintát határoznak meg: hányás - az „enni és inni” szükséglet megsértése, a székletürítés és a vizelés megsértése - a „kiválasztás” szükségességének megsértése stb. Betegproblémák (ápolási diagnózisok) A valódi problémákat legtöbbször ugyanúgy fogalmazzák meg, mint a panaszokat. Például: „fájdalom a műtéti seb területén”, „légzési nehézség”, „gyengeség”. Egyes problémákat általában a szokásos szókincsben fogalmaznak meg: ha a bőr sérülése van (sebek stb.), akkor a probléma a „bőr integritásának megsértéseként” fogalmazódik meg. Ha a betegnek sebei, kötései, mozgáskorlátozásai (zavart) vannak (ez egyébként szintén külön probléma), akkor mindez ápolási diagnózist von maga után, amit általában „öngondoskodás hiányaként” fogalmaznak meg. Nem lenne nagy hiba, ha az ilyen megfogalmazásokat jelentésükben hasonlóakkal helyettesítenék, és ugyanakkor megfelelnének az orosz szókincs normáinak („a bőr integritásának megsértése” = „seb”, „öngondoskodás hiánya” ” = „magunkról való gondoskodás nehézségei”). A problémák nem mindig panaszok: előfordulhat, hogy a beteg nem megfelelően méri fel állapotát, nem tudja megfelelően megfogalmazni panaszait az elégtelen értelmi fejlettség miatt, kómában van, végül egyszerűen nem tud beszélni (kisgyerekek). Az összes probléma közül nagyon fontos egy kiemelt probléma azonosítása. Először is az időrendi megoldásnak kell lennie. Másodszor, a prioritási problémák megoldása során bizonyos esetekben az általa okozott, másodlagos jellegű problémák is megoldódnak (például fájdalom miatti alvászavar: a fájdalom enyhül - az alvás normalizálódik). 4 A sebészeti és traumás betegeknél a kiemelt probléma leggyakrabban a fájdalom (ne felejtse el feltüntetni a jellemzőit: hasi fájdalom, műtéti seb stb.). De vannak kivételek - vérzés, légzési rendellenességek esetén ezek a problémák még fájdalom esetén is elsőbbséget élveznek. Ezenkívül egyes betegeknél a pszichológiai jellegű problémák prioritást élveznek, majd alacsony intenzitású fájdalom esetén a fájdalom problémája már nem lesz prioritás. A leggyakoribb pszichológiai problémák a félelem és a depresszió. Például a betegek túlnyomó többsége fél egy közelgő műtéttől (vagy más orvosi beavatkozástól) – és ez a félelem sok beteg számára kiemelt probléma. A depresszió okai sokfélék lehetnek, nagyon gyakran az életben elfoglalt hely meg nem értése a kialakult körülmények között - végtag elvesztése, bélsipoly, képtelenség (akár átmenetileg is!) elvégezni a szokásos higiéniát. eljárások (mosás, fogmosás stb.). Ez gyakran összefügg a problémák jelentős csoportjával, amelyek az ismeretek hiányával („tudáshiány”) kapcsolatosak – a betegséggel, a kezelési módszerekkel, a gondozási technikákkal stb. A lehetséges problémák általában a betegség lehetséges szövődményei. Ezért fontos, hogy az ápolónak legyen elképzelése egy adott beteg orvosi diagnózisának lényegéről és a betegség leggyakoribb szövődményeiről. A leggyakoribb lehetséges problémák: - fertőzésveszély (sebek jelenlétében); - fertőzés terjedésének veszélye (gyulladásos folyamat jelenlétében); - másodlagos elmozdulás és késleltetett gyógyulás veszélye (töréseknél); - sokkveszély (sérülés esetén); - súlyos vérveszteség és halálozás kockázata (ha vérzik). Elég ritka, hogy a potenciális problémák prioritást élvezzenek (általában a prioritási problémák valós problémák). Például a gerincvelő-károsodással, paraplégiával és a kismedencei szervek diszfunkciójával járó gerinctörések esetén a betegek rendkívül sok problémát tapasztalnak, de 5 ilyen beteg általában a napjai végéig mélyen rokkant marad, és problémáik nagy része nem orvosolható. elvileg megoldott; Már csak a lehetséges problémák megoldására kell irányítani az erőfeszítéseket (a szövődmények megelőzésére - felfekvés, tüdőgyulladás és mindenekelőtt a húgyúti fertőzés), amelyek ebben a helyzetben prioritássá válnak. Az ápolási gondozás céljainak meghatározása Mint fentebb említettük, az ápolási folyamat szakaszainak sorrendje feltételezi az ápoló által logikusan közvetített cselekvéssort. Ezért a folyamat minden szakaszában a megfogalmazásnak meg kell felelnie egymásnak. Ezért a cél megfogalmazásának meg kell felelnie a korábban megfogalmazott problémának. Az elsődleges cél természetesen a kiemelt probléma megoldása. Íme néhány példa a cél megfogalmazására a problémának megfelelően Probléma: fájdalom a műtéti sebben, cél: a fájdalom 30-40 percen belül elviselhetőre csökken. Probléma: a hőmérséklet 38,5°C-ra emelkedik, cél: 1-1,5 órán belül a hőmérséklet subfebrilis szintre vagy normálra csökken. A cél elérésének időpontja szerint, mint ismeretes. lehet rövid és hosszú távú. Előbbi döntése a következő órákon, perceken belül várható, utóbbi döntése - általában a hazabocsátás idejéig (fekvőbetegeknél) vagy a kezelés [folyamatának] végéig. A preoperatív és posztoperatív betegek ápolási céljai természetesen jelentősen eltérnek a preoperatív és posztoperatív időszak betegproblémáinak eltérései miatt. A preoperatív időszakban gyakori prioritási probléma a közelgő műtéttől való félelem. Ez azt jelenti, hogy az ellátás célját a következőképpen kell megfogalmazni: „A közelgő műtéttől való félelem ... (időn belül) 6-tal csökken” (sürgősségi, sürgős és tervezett sebészeti beavatkozások esetén a műtét előtti időszak eltérő lehet) . Az ellátás következő célja a preoperatív időszakban a beteg műtétre való felkészítése lesz, és ebben az esetben nem szokás önálló problémaként emlegetni a közelgő műtétet. Az ellátás célja ebben az esetben a következőképpen fogalmazható meg: „A páciens a műtétre ezen belül fel lesz készítve (az idő a műtét sürgősségétől függ). Némileg nehéz célokat megfogalmazni olyan esetekben, amikor a beteg konzervatív és műtéti kezelésnek is alávethető, például a műtéti fertőzések közé sorolt betegségek esetében. Ismeretes, hogy az infiltrációs szakaszban (sóros-infiltratív) a betegeket konzervatív módon kezelik, és a tályog szakaszában - műtéti úton. Természetesen a kezelési taktika megválasztása a kezelőorvos kiváltsága, ezért a nővérnek tisztáznia kell, hogy milyen kezelést kíván alkalmazni ennél a betegnél (a hallgató egyetért a tanárral). A posztoperatív időszakban a problémák és ennek megfelelően a célok eltérőek lehetnek, de általában ezek a következők: - fájdalom a műtéti sebben; - a műtéti seb fertőzésének (puffadásának) veszélye. A korai posztoperatív időszakban (a műtét utáni első napokban) az elsődleges probléma a seb fájdalma lesz; Ennek megfelelően az ellátás célja a fájdalom [elviselhetőre] csökkentése lesz. Később a fájdalom általában csökken, és a prioritás a seb fertőzésének (szuppurációjának) veszélye lesz, a cél pedig az, hogy a seb elsődleges szándékkal gyógyuljon az elbocsátás idejére. Ápolási beavatkozások tervezése Az ápolási beavatkozások tervezése alapvetően konkrét feladatok kitűzése, amelyek a korábban kitűzött célok elérését célozzák. 7 Köztudott, hogy az ápolási beavatkozások függetlenek, függőek és kölcsönösen függőek. Tervezésüket azonban célszerűbb nem a függőség elve szerint megszervezni, hanem elsősorban a kiemelt problémák megoldását célzó beavatkozásokat tervezni. A fő ápolási beavatkozások a függő beavatkozások - az orvosi rendelvények végrehajtása. A kezelési folyamat logikájának megértése azonban szükséges a javasolt ápolási tevékenységek helyes sorrendjének meghatározásához. Nem titok, hogy sürgősségi helyzetekben az orvos szóban rendel a nővérnek, és csak ezután írja fel az orvosi rendelvények listájára, bár formálisan a nővérnek csak a listáról történő kiválasztásával kellene felírnia. Az ápolói beavatkozások tervének kialakítása a függő beavatkozásokra vonatkozóan bizonyos fokú specifikussággal kell, hogy legyen. Így a „fájdalom” kiemelt problémája esetén a nővérnek főszabály szerint az orvos által előírt fájdalomcsillapító adagolást kell ütemeznie, de csak a konkrét orvosi felírás után tudja meg, hogy melyik gyógyszert fogja alkalmazni. A fertőzés kezelése az orvos által előírt antibiotikumokat igényel. A diagnózis tisztázásához szinte mindig kiegészítő vizsgálatra van szükség, ezért tervezni kell a laborba, illetve műszeres és radiológiai (sugár)vizsgálatra történő beutaló kiírását, szükség esetén szakorvosi konzultációra beutalót. A műtét előtti időszakban a páciensnek nem csak a műtéttől való félelmet csökkentő intézkedéseket kell terveznie - általában ezek beszélgetések, találkozások olyan betegekkel, akik már sikeresen átestek hasonló műtéten stb. (amint arról fentebb már írtunk), hanem egy intézkedési tervet is a műtétre való felkészüléshez (a terv, mint tudod, eltérő lesz attól függően, hogy a beteg milyen műtétre készül - sürgős, sürgős vagy tervezett). Az ápolási beavatkozási tervek szinte minden változatának tartalmaznia kell pontokat a beteg állapotának nyomon követésére, és ennek megfelelően általában a kezelés és különösen az ápolási beavatkozások hatékonyságának ellenőrzésére. 8 A szokásos ápolási diagnosztikai technikák mellett, mint például a beteg közérzetének, általános állapotának és pulzusának monitorozása. vérnyomás, testhőmérséklet, légzésszám, széklet és vizeletürítés sebészeti betegeknél, ez magában foglalja a kötések állapotának ellenőrzését is (a kötések legyenek szárazak, ne piszkosak, ne hámlódjanak stb.); ). Ezenkívül a nővér az orvos által előírt kötszereket is megtervezheti, ekkor az ellenőrzési intézkedések közé tartozik a varratvonal vagy a seb állapotának ellenőrzése is, ha nem helyeztek rá varratokat (azaz gyulladásra utaló jeleket - bőrpírt). a bőr, duzzanat, varratvágás, sebváladék szivárgása és jellege genny, ichor stb.). Az öltözködést általában öltöztető nővér végzi, de esténként és éjszaka az ügyeletes orvos is felírhat kötést, majd azt az osztályos nővérnek kell elvégeznie. Ápolási beavatkozások megvalósítása Ennek a szakasznak (nagyrészt) meg kell felelnie az ápolási beavatkozási terv elemeinek, de a függő beavatkozások egyedi tételei specifikusabbak lesznek. Például az orvos által felírt fájdalomcsillapító gyógyszerek adagolásának tervezésekor ebben a részben fel kell tüntetni, hogy melyik gyógyszert, milyen úton és milyen dózisban adták be (például „Sol. Analgini 50% 2 ml intramuszkulárisan beadva). A gyakorlatban a terv nem minden pontja valósítható meg, mert A kezelési taktikát természetesen az orvos határozza meg, de ebben az esetben oktatási dokumentum kitöltéséről beszélünk. Az eredmények értékelése Az ápolási ellátás eredményeit a kitűzött céloknak megfelelően kell értékelni és ennek megfelelően megfogalmazni, például: cél: „A műtéti seb fájdalma egy órán belül elviselhetően csökken”; 9 eredményértékelés: "A műtéti seb fájdalma egy órán belül elviselhetőre csökkent - a célt sikerült elérni." Ha a célt nem, vagy nem teljes mértékben sikerült elérni, akkor a tervet módosítják, a terv módosításait végrehajtják, és újra értékelik a kezelés eredményét. Például a posztoperatív seb fájdalmára a nővér az orvos által előírt módon ketarolt adott a betegnek; a fájdalom enyhén csökkent (a fájdalom tolerálhatóra csökkentésének célját nem sikerült elérni); majd a nővér az ügyeletes orvoshoz fordult, és az előírás szerint erősebb fájdalomcsillapítót - promedolt - adott be; A beteg fájdalma tűrhetőre csökkent, a célt a terv és annak végrehajtása után sikerült elérni. Összegzésként hangsúlyozni kell, hogy az ápoló tevékenységének egyértelműen közvetítettnek kell lennie, és az ápolási folyamat következő szakaszának kell következnie az előzőből: információgyűjtés → problémák megfogalmazása az összegyűjtött információk alapján → célok megfogalmazása a problémák megoldására → intézkedések tervezése célok eléréséhez → megvalósítási terv pontok a célok eléréséhez → a cél elérésének értékelése. 10 PÉLDA AZ ÁPOLÓI KÁRTYA KITÖLTÉSÉHEZ FELVÉTELBETEGNEK (szükség szerint töltse ki, húzza alá) 1. FELVÉTEL DÁTUMA: 06.04.12.______________________________________ 2. OSZTÁLY:_____________sebészeti___________________________________ 3. VEZETÉKNÉV, KERESZTNÉV, APRONÁCIÓ:__Ivanov Ivanovics______________________________ ___________________________________________________ (teljes év, gyermekeknek: 1 éves korig - hónap, legfeljebb 1 hónap – nap) 4. ORVOSI DIAGNÓZIS: ____jobb oldali vesekólika____________ 5. A MŰVELET DÁTUMA ÉS MEGNEVEZÉSE: ____________________________________________________________________ VIZSGÁLAT 1. ELJÁRÁS: 1. ELJÁRÁS MAGAM BETEGEK: igen, nem 2 INFORMÁCIÓFORRÁS: beteg, család, orvosi dokumentumok, egészségügyi személyzet. A BETEG KOMMUNIKÁCIÓS KÉPESSÉGE: igen, nem. BESZÉD: normál, hiányzik, károsodott. LÁTÁS: normál, csökkent, hiányzik 3. A BETEG PANASZAI JELENLEGI PILLANATBAN: a has jobb felében erős fájdalom panaszok, amelyek a hát alsó részébe, jobb combba, perineumba sugároznak, gyakori fájdalmas vizelés ________________________________________________________ 4. A TÖRTÉNET BETEGSÉG: HOGYAN ÉS MIKOR KEZDŐDÖTT, HOGYAN MEGJELENÉS: akutan megbetegedett, hirtelen 2 órája jelentkezett a fent leírt természetű fájdalom. Mentőt hívott, és beszállították a Goryachiy Klyuch város központi városi kórházába. , HATÉKONYSÁGA:___________konzervatív kezelést végeztek korábban , a fájdalom megszűnt, majd újra jelentkezett_____________________ 5.ÉLETTÖRTÉNET: GYERMEKEKNEK: Milyen terhességből született a gyermek:________ Terhesség lefolyása: szövődménymentes, bonyolult Szülés lefolyása: szövődménymentes, bonyolult. Születési súly:______Születési magasság:____________Születési állapot: kielégítő, átl. nehézkedés, nehéz. Etetés az első életévben: szoptatás, mesterséges. Fejlődés az első életévben: normál, késleltetett HÁZTARTÁSI FELTÉTELEK:________kielégítő_____MUNKAKÖRÜLMÉNYEK, KÖRNYEZET:________kielégítő, káros tényezők nélkül _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ kielégítő, kivizsgált és kivizsgált és kivizsgált és kezelt alapon ; korábban akut vakbélgyulladás miatt műtöttek_____ NŐgyógyászati kórtörténet (menstruáció kezdete, gyakorisága, fájdalom, időtartama, terhességek száma, orvosi abortuszok, vetélések, menopauza):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Yu: nem használ, mérsékelten , túlzottan DOHÁNYZIK: igen, nem ÖRÖKLETES (közeli rokonoknál a következő betegségek jelenléte: cukorbetegség, magas vérnyomás, szélütés, elhízás, tuberkulózis stb. ):_______nem terhelt járványtörténet: kapcsolat fertőző betegekkel, külföldről hazatérőkkel: nem, igen_______________________________ 12 (melyekkel) Megelőző védőoltásokat időben elvégeztek (gyermekeknél): igen, nem II. OBJEKTÍV VIZSGÁLAT: 1. TUDAT: tiszta, zavart, hiányzik. 2. HELYZET ÁGYBAN: aktív, passzív, kényszerített. 3. MAGASSÁG:_182 cm__ 4. SÚLY:_87kg__ 5. HŐMÉRSÉKLET:_____________36,9°С______ 6. A BŐR ÉS A NYÁK ÁLLAPOT (beleértve a garat vizsgálatát is): TURGOR, PÁRASÁG, SÁRGASÁG, SZÍN :______a bőr és a nyálkahártya normál színű, a nyelv nedves, a szöveti turgor megmarad________________________________________________________________________ HIBA (felfekvés): igen, nem; DUZANÁS: igen, nincs VÉRZÉS ÉS hegek (helyszín, méret): _______________________________________________________________ 7. fontanellák (gyermekeknél): normál, visszahúzódó, kidudorodó 8. NYIROKCSOMÓK MEGNAGYOBB: igen, nem. 9. IZOMRENDSZER: A CSÓCSONY ÉS ÍZÜLETEK DEFORMÁCIÓJA: igen, nem___________________________ ________________________________________________________________ ha van, adja meg a természetét és helyét 10. LÉGZŐRENDSZER: HANGVÁLTOZÁS, B irreguláció:__ nem 10 ar LEJÁRÓ DYSPNNE: , belégzési, vegyes KÖHÖGÉS: száraz, nedves A köpet TERMÉSZETE: gennyes, nyálkás, rozsdás, vérrel kevert, szagú 11. SZÍV-ÉR-RENDSZER: PULZUS (frekvencia, feszültség, ritmus, feltöltődés, szimmetria): 78 per 1 perc. , kielégítő feszültség és feltöltődés, ritmikus., szimmetrikus mindkét radiális artérián__________________________________________________________ Vérnyomás: __120/80 Hgmm. 12. GYOMORSZÁM: 13 ÉTVÁGY: változatlan, megnövekedett, csökkent, hiányzik LENYELÉS: nem károsodott, nehéz KIVEHETŐ FOGOZÁS: igen, nincs NYELV FEDÉS: igen, nem Hányás: igen, nincs HÁNYÁS TERMÉSZETE:__________________________________________________________________________________________ ("a sör színe", "húslepedék") ÁTLÁTSZÓSÁG: igen, nem 14. ENDOKRIN RENDSZER: A HAJ TERMÉSZETE: férfi, nő LÁTHATÓ PAJZSMIRIGY MEGNAGYOBBÍVÁS: igen, nem NŐKÖR: igen, nem 15. NERGIA: ALVÁS: normál, nyugtalan, álmatlanság ALVÁS IDŐTARTAMA:__7-8 óra. ____ SZÜKSÉGES ALVÁTOR: igen, nem REMESZ: igen, nem Járászavarok igen, nem PARESIS, BÉNSÉG: igen, nem 16. GENITÁLIS (REPRODUKTÍV) RENDSZER: Mellmirigyek: normál MÉRET, sorvadás, hypertrophia,atrophia, hypertrophia:y igen , nem A NEMI SZERVEK NORMÁLISAN FEJLŐDTEK igen, nem ALAPVETŐ EMBERI SZÜKSÉGLETEK (sérült, aláhúzva) LÉLEGZZ, EGYÉL, IGYON, KISZÜLJ, LEGYEN EGÉSZSÉGES, FENNTARTJA A HŐMÉRSÉKLETET, ALVÁS, PIHENÉS, ÖLTÖZZEN,A,VOMOIDANSZ, UNDRESS, VONT. IMÁDÁS, MUNKA (JÁTSZÁS, TANULÁS) 14 15 AZ ÁPOLÁSI FOLYAMAT PROBLÉMÁK TÉRKÉPE PA - ÁPOLÁSI CÉLOK MEGHATÁROZÁSA - HATÉKONY ELLÁTÁS ÉS TERVEZETT ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK VÉGREHAJTÁSA, AZ ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉG TERVEZETT CSELEKVÉSE. dia- (jelölje meg a célokat: rövid távú, az ápolási terv további pontjai - nem teljesült célok) előrejelzések) állapot-távú - várható időkeretekkel beavatkozások) eredmények, tervezett önálló és függő ápolási beavatkozások) JELEN (CÉLOK feltüntetése) Megpróbált egy kiemelt) beteg. maxigan beadása, a fájdalom az ügyeletes orvoshoz hívott, elviselhetőre csökkent RÖVID IDEJŰ: nyugalom 1. 30 perc múlva Fájdalom a jobb oldalon Fájdalom tolerálhatóra csökken, miután az orvos előírja beadva - a cél elérve hasi fájdalom (30. prioritás) -40 perc) Fokozott fájdalom- CÉLOK HOSSZÚ TÁVÚ: Sol. Maxigani 5ml IM 2. A hazabocsátás idejére (a kórházi kezelést követő 6. napon fűtőbetétet tettem fel) fájdalomrohamok, habzó vizeletürítés - Kórházból való hazabocsátáskor 30 perccel később úgy értékeltem, hogy már nem zavartak. , és nem lennének fájdalomrohamok zavarják, a beteg állva 16 vizeletürítés normalizálódik, mo- Az orvos előírása szerint húgyúti POTENCIÁLIS húgyúti fertőzés jelei nem alakulnak ki, de fertőzés nem történt. - Napi 3 alkalommal, 1 elért célért 5-NOK Húgyúti fertőzés kialakulásának kockázata: napi 4 tabletta Ha a nővér fájdalomrohamokkal csillapítja a beteget, a nővér hívja az ügyeletes orvost. a beteg arcán általános vér- és vizeletvizsgálat, a nővér 30-40 perc alatt kiértékeli a vizelet analízist a beteg nem chiporen állapotának megfelelően, felmérés urográfia, a nővér minden nap vese ultrahangot ad Az orvos által felírt napi szinten felmérte a beteg görcsoldó és antibakteriális állapotát, gyulladáscsökkentő gyógyszereket kérdezett a közérzetéről, a fájdalom rohamok során a nővér pulzust, vérnyomást, légzésszámot mért, az orvos felírása fájdalomcsillapítót, ill. görcsoldók a testhőmérsékletre 17 A nővér beutalót ír ki vizsgálatokra, húgyúti röntgen vizsgálatra (felmérő urográfia), ultrahang A nővér naponta felméri a beteg állapotát : panaszait, pulzusát, vérnyomását, légzésszámát, testét. hőmérséklet 18 IRODALOM 1. Barykina N.V., Chernova O.V. Ápolás a sebészetben: Műhely. Rostov-on-Don: Phoenix, 2007. 2. Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Az ápolás alapjai. Rostov-on-Don: Phoenix, 2005. 3. Mukhina S.A. Tarnovszkaja I.I. Az ápolás elméleti alapjai. – M.[b.i.], 1998. 4. Oktatási és módszertani kézikönyv az ápolás alapjairól tanulóknak. / szerk. A.I. Spirna. M.: VUNMTs, 2000. 19
Küldje el a jó munkát a tudásbázis egyszerű. Használja az alábbi űrlapot
Diákok, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik a tudásbázist tanulmányaikban és munkájukban használják, nagyon hálásak lesznek Önnek.
közzétett http://www.allbest.ru/
ÁLLAMI KÖLTSÉGVETÉSI OKTATÁSI
SZAKMAI FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNY
"IVANOVSKAYA ÁLLAMI ORVOSAKADÉMIA"
AZ OROSZ FÖDERÁCIÓ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA
Belső Betegségek Propedeutikai Osztálya
Oktatás és kutatásEgyetemi hallgatói munka
A BETEG ÁPOLÁSI TÖRTÉNETEGYÓGYÁSZATIÁGAK
Kitöltötte: Voevodina V.I.,
5. csoport Az orvosi kar 2. éves hallgatója
Ellenőrizte: asszisztens, Tkachenko N.M.
Ivanovo, 2015
1. A beteg ápolási történetegyógyászatiosztályok
A tanuló teljes neve, csoport: Voevodina Vlada Igorevna, 5. csoport
Egészségügyi intézmény neve: OBUZ Első Városi Klinikai Kórház
Általános információ:
Osztály: terápiás.
Hivatkozás: SMP.
Szállítás típusa: független (járható)
Sürgősségi okokból kórházba szállították, 24 órával az első panaszok megjelenése után.
Útlevél adatai:
A beteg teljes neve, születési ideje: Nadezhda Stepanovna Babaeva, 73 éves (született: 1941. október 24.)
Lakcím: (szükség esetén kihez lehet fordulni). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, 168. szám (ha szükséges, forduljon férjéhez, Vlagyimir Anatoljevics Babajevhez, t.
ápolási vizsgálat henderson önellátás
2 . Beteg vizsgálata
1. Felvételi panaszok:
Fájdalom a jobb tüdő alsó lebenyében, vérnyomás-emelkedés 180 Hgmm-ig, emelkedett hőmérséklet, produktív köhögés.
2. A jelen betegség kialakulásának története.
A beteg elmondása szerint rosszul érezte magát 15. 04. 13-án reggel, kevés folyással; Egy idő után az állapot romlott, és a testhőmérséklet emelkedett.
Nem volt járóbeteg-kezelés, és nem kezelték önállóan. Este mentőt hívott, majd az 1. számú Regionális Klinikai Kórház terápiás osztályára került kórházba.
3. Orvosi diagnózis (röviden):
Közösségben szerzett fokális tüdőgyulladás a jobb tüdő alsó lebenyében, krónikus bronchopneumonia
4. Élettörténet.
Ivanovo régióban született, öt éves koráig nem járt (rachitis), gyermekkora óta évente 2-3 alkalommal légúti betegségben (krónikus hörghurut) és tüdőgyulladásban szenvedett.
Felnőttként műtéten esett át, hogy eltávolítsák a gyomorfenék egy részét, vakbélműtétet, köveket távolítottak el az ureterből, és eltávolították a szürkehályogot.
Vannak allergiás reakciók az antibiotikumokra. A középiskola 10. osztályát végezte el. Diaerátor-kezelőként dolgozott, és 50 évesen ment nyugdíjba. A termelési feltételeket nem tartja kielégítőnek. Férjével egy kétszobás lakásban él, jó körülmények között. Két gyerek meghalt. Vannak unokák.
Az anyagi és életkörülmények kielégítőek. Nincsenek rossz szokásai.
Az étkezés napi 4 alkalommal kielégítő. Tagadja a szexuális úton terjedő betegségeket, a tuberkulózist, a vírusos hepatitist és a cukorbetegséget. Terhesség nőgyógyászati kórtörténete: szülés - 2, abortuszok - 0. Az öröklődés nem terhelhető.
5. Egyidejű betegségek:
Mitrális billentyű elégtelenség, reuma, a jobb oldali köteg ág nem teljes blokádja.
6. Ápolási fizikális vizsgálat
Általános állapota kielégítő. A tudat tiszta. Pozíció aktív.
Az érzelmi állapot pozitív. Kommunikációra van szükség.
Testtípus: mezomorf. Magasság 161 cm Súly 77 kg. BMI = 29,7. Az alkotmány típusa normosztén.
A bőr állapota: A bőr normál színű és nedves, tiszta, látható nyálkahártya halvány rózsaszín, nedves, tiszta. Anyajegy a nyak területén elölről. A lágyszöveti turgor normális. A bőr alatti zsírréteg mérsékelten kifejeződik, a női típusnak megfelelően a gyomor és a comb a legnagyobb lerakódási hely. Testhőmérséklet reggel 36,2 ° , este 36.8 ° .
Vázizom rendszer: Nem látható kóros elváltozás: helyes testtartás, teljes körű ízületi mozgások, fájdalommentes, izomtónus megmaradt, fájdalommentes mozgások.
Légzőrendszer: Az orron keresztül lélegezni nem nehéz. A mellkas megfelelő alakú. 16 percenként. Mellkasi légzés típusa.
A szív- és érrendszer: Pulzusa 70 percenként, aritmiás, mindkét karja kielégítően ellazult. A bal kar vérnyomása 140/75 Hgmm, a jobb karon 140/70 Hgmm. A szív területe vizuálisan változatlan.
Emésztőrendszer: Az étvágy megmaradt. A szájüreg és a garat vizsgálata: a nyelv nedves, a gyökérnél enyhén bevonatos, kiütések nélkül. A has puha, fájdalommentes és normál alakú. Szék naponta, díszítve.
Húgyúti rendszer: Duzzanat az alsó végtagokban. Pasternatsky-szindróma negatív. Vizelés naponta 4-6 alkalommal, fájdalommentes, 1 alkalommal éjszaka.
Endokrin rendszer: látható patológiák nélkül.
Vérrendszer: A fő csoportok perifériás nyirokcsomói nem megnagyobbodtak (submandibularis, elülső nyaki, hónalj, inguinalis). Fájdalommentes, rugalmas konzisztencia, nincs összehegesztve a környező szövetekkel.
Kezelés biztosított:
1) Ceftriaxon 1,0 i.v.
2) Eritromicin 0,2 + szol. Vit.C. 0,9% 200 ml IV csepp
3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C IV csepegtető
3 . Paz ápolási diagnózis leállítása
(a beteg problémáinak azonosítása,a megsértett szükségletek felmérése W. Henderson osztályozása szerint,az öngondoskodási képesség felmérése a Barthel-skála segítségével)
Beteg problémák: gyulladásos folyamat kialakulása a tüdőben, súlyos produktív köhögés, megnövekedett vérnyomás és hőmérséklet; (kommunikációs igény, hobbi igény).
Képességfelmérésönellátó: a betegnek nincs szüksége külső segítségre az önellátásban.
Kiemelt élettani problémák: a gyulladásos folyamat szövődményei
a tüdő egy lebenyében (tályog lehetősége).
Pszichológiai problémák: a családtól való elszigeteltség.
Szociális problémák: félelem a rokonok elvesztésétől.
Lehetséges vészhelyzetek: akut légzési elégtelenség, mellhártyagyulladás (gennyes), gennyes folyamatok a tüdőben (tályogok), stroke, angina.
4 . Ápolási beavatkozási tervés a megvalósítás módjai
|
Problémák beteg |
Beteg problémamegoldó terv (függő és független ápolási manipulációk) |
|
|
Gyulladásos folyamat kialakulása a tüdőben. A cél a szövődmények kialakulásának megelőzése. |
1. Biztosítson testi és érzelmi békét. 2. Gondoskodjon arról, hogy a testhőmérsékletet naponta kétszer mérje, és rögzítse egy hőmérsékleti lapon. 4. Figyelje a beteg folyadékbevitelét. |
|
|
Fokozott vérnyomás. |
1. Biztosítson érzelmi és testi békét. 4. Gondoskodjon a helyiség rendszeres szellőztetéséről és a rokonok átvitelének ellenőrzéséről. 5. Gondoskodjon a diurézis szabályozásáról. 6. Gondoskodjon arról, hogy a páciens fel legyen készítve a laboratóriumi és műszeres vizsgálatokra (EKG, vérvizsgálat, CBC, OAM) 7. Szervezzen diétás étrendet korlátozott mennyiségű só, folyékony és zsíros ételek fogyasztásával az orvos által előírtak szerint. |
|
|
Vészhelyzetek azonosítása. Cél: a beteg életveszélyének megelőzése. |
1. Rendszeresen ellenőrizze a páciens tudatát, pulzusát, vérnyomását és légzését. 2. Végezzen napi hőmérést. |
|
|
Súlyos produktív köhögés. |
1. Gondoskodjon a hígítók és köptetők rendszeres beviteléről. 2. Biztosítsa a rendszeres gyógyszerbevitelt. |
5. Kövesse a gondozási tervet
A. Előkészítésa radiográfiára.
1) Elmagyarázta az elvégzendő eljárás szükségességét és lényegét.
2) Megszerzi a páciens beleegyezését ehhez az eljáráshoz.
3) Gondoskodott arról, hogy a páciens felkészült a beavatkozásra, figyelmeztetve, hogy a fém ékszereket el kell távolítani.
4) Elkísérte a pácienst a rendelőbe, és magával vitte a kórelőzményét.
5) Megvárta az eljárás befejezését. 6) Elkísérte a beteget a szobába.
B. Általános köpetelemzés készítése és összegyűjtése.
Cél: a kutatásra, a tájékoztatásra és a képzésre való magas színvonalú felkészítés biztosítása, a kutatási anyagok tárolásának és szállításának biztosítása.
Javallatok: a légzőrendszer és a szív- és érrendszer betegségei.
Felszerelés: tiszta széles fejű üvegedény átlátszó üvegből, fertőtlenítő oldat 5% klóramin oldat, 2% nátrium-hidrogén-karbonát oldat.
Az eljárás előkészítése:
1. Hozzon létre bizalmi kapcsolatot a pácienssel.
2. Figyelmeztesse és magyarázza el a készülő vizsgálat értelmét és szükségességét, és szerezzen beleegyezést az eljárás végrehajtásához.
3. Viselkedési utasítások: mosson fogat 2 órával a köpet gyűjtése előtt (jobb, ha egyáltalán nem fog mosni), közvetlenül a gyűjtés előtt öblítse ki a száját és a torkát forralt vízzel.
Az eljárás végrehajtása:
1. Köhögjön és gyűjtse össze a köpetet egy tiszta, legalább 3-5 ml-es edénybe.
Az eljárás vége:
1. Csatolja a beutalót és 2 órán belül szállítsa be a klinikai laboratóriumba.
Közzétéve az Allbest.ru oldalon
...Hasonló dokumentumok
A Shakhunskaya Központi Kerületi Kórház sebészeti osztályán dolgozó nővér munkahelyének szervezeti és pszichológiai feltételei. Fojtott sérvbetegségben szenvedő beteg ápolási vizsgálata és ápolási igazolvány nyilvántartása. A beteg és családja oktatása.
tanfolyami munka, hozzáadva 2015.08.16
Etiológia, klinikai megnyilvánulások, kezelési alapelvek, lehetséges szövődmények, nyaki gerinctörések megelőzése. A beteg lehetséges valós és lehetséges problémái, vizsgálati módszerek. Ápolási beavatkozási program.
szakdolgozat, hozzáadva: 2017.06.13
Terápiás fogorvosi rendelő munkaszervezése, eszközigénye, felszerelése, eszközei. A beteg kivizsgálása, diagnózis felállítása. A járóbeteg-kártya és a beteg kórtörténet klinikai dokumentációjának kitöltésének szabályai.
absztrakt, hozzáadva: 2011.04.28
A bélfertőzések kórokozói. A bélfertőzések átviteli mechanizmusa. Diagnosztika, gyógyszeres terápia és megelőzés. Az ápolói tevékenység céljai. A beteg állapotának felmérése, problémáinak azonosítása. Ápolási beavatkozások tervezése.
tanfolyami munka, hozzáadva 2014.06.13
Akut vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, perforált fekély, gyomor-bélrendszeri vérzés, hashártyagyulladás, penetráció tünetei és klinikai képe. A beteg ápolási vizsgálata. A problémáinak diagnosztizálása. A beteg felkészítése a műtétre.
bemutató, hozzáadva 2016.12.04
Gondozás. Ápolási elmélet és ápolási folyamat. Az ápolási folyamat megszervezése az intenzív terápiában. Az intenzív osztályos ápoló feladatai. Szabványosítás az ápolási szakmai gyakorlatban. A betegek problémáinak azonosítása. Ápolási kártya.
teszt, hozzáadva: 2003.12.11
A krónikus gastritist kiváltó tényezők. A mirigyhám károsodott regenerációja. A krónikus gyomorhurut klinikai képe a gyomor normál vagy fokozott szekréciós funkciójával. Diagnózis és kezelés, betegproblémák ápolási felmérése.
teszt, hozzáadva: 2009.08.23
Tanulmány az ápolónői ajánlásokról a betegek áthelyezésére. A beteg állapotának, környezetének felmérése. A beteg fogása emeléskor és támogatás járás közben. A fej és a vállak felemelése. A beteg felhelyezése az ágy fejére.
bemutató, hozzáadva 2016.03.15
A beteg kivizsgálása és a betegség diagnosztizálása. A beteg kórlapja. A betegség kialakulásának és lefolyásának története. Betegpanaszok és vizsgálati eredmények. A diagnózis felállítása és kezelése. Az alsó végtagok varikózus gyakori ekcémája.
kórelőzmény, hozzáadva 2009.03.01
A tanulás kognitív, érzelmi és szociálpszichológiai szférájának elemzése. A tanítás fajtái és a tanítás módszerei. A tanulási folyamat szakaszai. A beteg és családja tanulási szükségleteinek felmérése. A tudáshiányokkal kapcsolatos betegproblémák értelmezése.
Oktatási kórtörténet
Terápiás beteg
Tanuló fejezte be
Gelmutdinova L.M.
41-C csoport
Módszeres felügyelő
Gilmiyarova A.N.
Fokozat______________________
Az egészségügyi intézmény neve
Kiginskaya Központi Kerületi Kórház
Ápolási történelem 123. sz. (oktatási)
fekvőbeteg
Felvétel dátuma és időpontja 2015.02.05
Felmentés dátuma és időpontja 2015.05.14
4. számú terápiás osztály
Osztályra áthelyezve……………………………………………………………………
Eltöltött ágynapok száma 13
Szállítási módok: görgőn, széken, mehet
(hangsúlyt helyez)
Vércsoport O(I) Rhesus +
A gyógyszerek mellékhatásai - tagadja
(a gyógyszer neve, a mellékhatás jellege……………….
1. Vezetéknév, keresztnév, családnév Arslanova Razina Rishatovna
2. Nők neme 3. Életkor 65 év (teljes év, gyermekek 1 éves korig - hónapok, 1 hónapos korig - napok).
4. Állandó lakóhely: város, falu(hangsúlyt helyez)
Kiginsky kerület, Arszlanovo falu, Molodezhnaya utca 4
(adja meg a címet, régiót, kerületet, települést, címet
89625295789__________________________________________________
rokonok és telefonszám).
5. Munkavégzés helye, foglalkozása, beosztása, nyugdíjas
________________________________________________________
(diákoknak a tanulási hely, gyerekeknek - az óvoda neve
intézmények, iskolák);
fogyatékkal élőknek – nem és fogyatékossági csoport, a.i.v., igen, nem
(hangsúlyt helyez)
6.Ki küldte a beteget az 1. számú klinikára?
12 órával a betegség vagy sérülés kezdete után;
terv szerint kórházba került(hangsúlyt helyez)
8. Orvosi diagnózis Krónikus obstruktív bronchitis. DN - I
· A petíció oka:
1. A páciens véleménye az állapotáról – szeretne megjavulni
2. Várható eredmény – javulni akar
· Információforrás (aláhúzva):
beteg, család, orvosi dokumentumok, egészségügyi személyzet és egyéb források
A páciens kommunikációs képessége: Igen, Nem
Beszéd: Normál, hiányzik, törött (aláhúzott)
Látás: normál, csökkent, hiányzó
Hallás: normál, csökkent, hiányzó
· Betegpanaszok: köhögés, légszomj, láz, általános gyengeség, fejfájás.
Jelenleg:
· Betegségtörténet:
Mikor kezdődött – betegnek tartja magát az elmúlt 15 évben
Hogyan kezdődött - a munkához kapcsolódóan, a munkavégzés kedvezőtlen hőmérsékleti viszonyokkal járt.
Hogyan folytatódott - az őszi - téli időszakban romlott
Az elvégzett vizsgálatok közé tartozik a mellkas röntgen, a máj és a vese ultrahangja, teljes vérvizsgálat, vérbiokémia, makroszkópos vizsgálat.
Kezelés, hatékonysága - a kezelés hatása pozitív.
· Élettörténet:
A körülmények, amelyek között nőtt fel és fejlődött (életkörülmények), normálisak
Munkakörülmények, foglalkozási veszélyek, környezet - takarítónő, a munkavégzés kedvezőtlen hőmérsékleti viszonyokkal járt.
Korábbi betegségek, műtétek – vakbélműtét, göbös méhmióma eltávolítási műtét.
Szexuális élet (életkor, fogamzásgátlás, problémák) -
Nőgyógyászati anamnézis: (menstruáció kezdete, gyakorisága, fájdalom, bőség, időtartam, utolsó menstruáció, terhességek száma,
szülés, abortusz, vetélés, menopauza - életkor) 13 éves korban, utolsó menstruáció 49 évesen, egy terhesség, vetélések - 0, abortuszok - 0, menopauza 49 évesen.
Allergiás anamnézis:
ételintolerancia – tagadja
gyógyszer intolerancia – tagadja
a háztartási vegyszerek intoleranciája - tagadja
Étkezési jellemzők: (amit szeret) – nincs különleges preferencia
Rossz szokások: nem
Dohányzik-e a beteg (hány éves kora óta, mennyit naponta) nem
alkoholhoz való hozzáállás (aláhúzás)
(nem használ, mérsékelt, túlzott)
Életmód, lelki státusz (kultúra, hiedelmek, szórakozás, kikapcsolódás, erkölcsi értékek) hisz Istenben
Szociális státusz (családi, munkahelyi/iskolai szerep, anyagi helyzet) özvegy, fia van.
Öröklődés (a következő betegségek jelenléte a vérrokonokban: (aláhúzva) cukorbetegség, magas vérnyomás, szívbetegség, stroke, elhízás, tuberkulózis,
rák, gyomorbetegségek, vérzés, allergia,
vese, pajzsmirigy betegségei).
· Fiziológiai adatok. Objektív kutatás:
(A megfelelőt aláhúzza)
3. Tudat: egyértelmű, kusza, hiányzik
4. Helyzet az ágyban: aktív, passzív, kényszerű
5. Magasság 153 cm
6. Súly 92 kg
7. Hőmérséklet 37,5
8. A bőr és a nyálkahártyák állapota:
turgor, páratartalom – száraz bőr, csökkent turgor
szín (hiperémia, sápadtság, sárgaság, cianózis)
hibák, felfekvések (igen, Nem)
duzzanat (igen, Nem)
nyirokcsomók (megnagyobbodott, nem nagyított)
9. Mozgásszervi rendszer:
csontváz deformáció (igen, nem) változások nélkül
az ízületek deformációja (igen, nem) mindkét kéz csuklóízületeinek deformációja
izomsorvadás (igen, Nem) fájdalom a gerincben
10. Légzőrendszer:
légzési mozgások száma: 26 percenként
mély lélegzés, felszínes(hangsúlyt helyez)
ritmikus légzés (igen, nem)
a légszomj természete: kilégzési, belégzési, vegyes
mellkasi kirándulás:
szimmetria ( Igen, nem) szimmetrikus
köhögés ( Igen, nem) nedves
köpet ( Igen, nem) nehezen választható szét
a köpet jellege: gennyes, vérzéses, savós, habos, nyálkahártya
szag (specifikus) igen, Nem
A tüdő auszkultációja:
lehelet: hólyagos, merev - szimmetrikus
zihálás: jelenlét, hiány – finom, bugyborékoló zihálás a középvonalban
11. Szív- és érrendszer:
Normál töltés és feszültség impulzusa (frekvencia, töltés, feszültség, ritmus, szimmetria)
Pulzusszám 80 pulzushiány
A/D mindkét kézen: bal, 140/80 jobb 140/90
Duzzanat - nem
12. Gyomor-bélrendszer:
étvágy: nem változott, csökkent, emelkedett, hiányzik
nyelés: Normál, nehéz
kivehető fogsor (igen, Nem)
nyelv: bevonatos (igen, nem) nedves. Nem lepedék borítja
hányás: (igen, Nem)
hányás természete
szék: díszített, székrekedés, hasmenés, inkontinencia, szennyeződések (vér,
genny, nyálka)
has: térfogatnövekedés (%) lekerekített, kissé megnövekedett méret
puffadás, ascites - nem
aszimmetrikus (igen, nem) – kissé megnövelt méretű
fájdalom tapintásra (igen, Nem)
feszült (igen, Nem)
13. Húgyúti rendszer:
vizelés:
ingyenes, nehéz, fájdalmas, gyors
vizelet színe: rendes, megváltozott, (hematuria), „húsmaradék”,
sör színe, átlátszósága - átlátszó
14. Endokrin rendszer:
haj minta: férfi, női
a bőr alatti szövet eloszlása normális
a pajzsmirigy látható megnagyobbodása (igen, Nem)– nincsenek látható megnagyobbodások
az akromegália jelei: (igen, Nem)
gynecomastia: (igen, Nem)
15. Idegrendszer: a psziché nem sérült
alvás: normál, nyughatatlan,álmatlanság - légszomj miatt
remegés - normális
járászavar: - a járás nem zavart
parézis, bénulás: - nem áll rendelkezésre
1. A beteg vészhelyzeti (sürgős!) kórházi kezelésének folyóirata - teljes név. beteg, születési év vagy betöltött életévek száma, lakcím vagy nyilvántartásba vétel részletes címe, otthoni telefonszám vagy közvetlen hozzátartozója, munkahelye, foglalkozása és beosztása, munkahelyi telefonszáma; a beutaló intézmény diagnózisa, akitől beutalta.
A PEDIKULÓZIS ELLENŐRZÉS eredményét KÖTELEZŐ feltüntetni és a védőnő nevét feltüntetni.
EMLÉKEZIK"
Nem csak az átvétel DÁTUMÁT, hanem az ÁTVÉTEL IDŐPONTJÁT is kötelező feltüntetni, egészen a jegyzőkönyvig!
HA A BETEGNEK VAN BIZTOSÍTÁSI KÖNYV, a címlapon fel kell tüntetni a kötvény számát és sorozatát.
2. A TERVEZETT kórházi ápolás folyóirata (adatokat lásd az 1. pontban).
3. A "HIBA" napló (adatokat lásd az Mv 1. pontban) - a következő esetekben töltődik ki:
A beteg megtagadja a kórházi kezelést,
a beutaló intézmény diagnosztikai hibája (a beteg nem igényel kórházi kezelést),
Ha a szakképzett segítségnyújtás után a beteg nem igényel kórházi kezelést.
További információkat tartalmaz:
Útlevél,
Biztosítási kötvényszám és sorozat.
EMLÉKEZIK!
Az ápolónőnek jelentenie KELL az „elutasító” betegeket a lakóhelyi poliklinikán, és fel kell jegyeznie a kórelőzményt, akinek ezt az információt továbbították.
4. ABCÉRTÉKES KÖNYV (az információs pulthoz) - Teljes név. beteg, születési év vagy befejezett évek száma, a kórházi kezelés dátuma és időpontja, az orvosi osztály, ahol a beteg kórházba került, a kórházi kezelés időpontjában fennálló állapota.
5. FEKEZVŐBETEG ORVOSI KÁRTYA (BETEG BETEGSÉG ELŐZMÉNYEI) - teljes név. beteg, a teljes évek száma, a kórházi kezelés ideje és dátuma percenként, neme, lakcíme és telefonszáma vagy a hozzátartozók vagy a beteget kísérők címe és telefonszáma; munkahely, foglalkozás, beosztás, munkahelyi telefonszám; aki utalta, a beutaló intézmény diagnózisa, a fejtetű-vizsgálat eredménye és a nővér aláírása, étel- és gyógyszerallergia megléte vagy hiánya.
HA VAN ALLERGIÁS REAKCIÓ vagy , jelölje ki PIROS ceruzával; információ a múltbéli HEPATITISZ-ről, év, hónap, MEGJELÖLÉS a hepatitis "B" kapcsolattartóit.
Tüntesse fel annak az osztálynak a nevét, ahová a beteget átszállítják a kórházból, valamint a teremszámot, a beteg egészségügyi osztályra szállításának idejét és típusát (lásd 1. számú melléklet).
6. STATISZTIKAI TÉRKÉP (lásd a 2. számú mellékletet).
7. VÉSZHELYZETI ÉRTESÍTÉS a SES-hez – teljes név. beteg, életkor, LAKÓ- és MUNKAHELY címe, telefonszáma, a beteggel kapcsolatban állók névsora, otthoni és munkahelyi CÍME, telefonszáma, A beteggel TARTOTT RENDEZVÉNYEK, ELÉRHETŐSÉGEK JELENTÉSE.
Ezt a közleményt tetvek és fertőző betegségek észlelésekor töltjük ki!
A beteg holmiját egy gumírozott zacskóba gyűjtik, és kórházba szállítják. kamera.
8. A beteg DOLGOK és ÉRTÉKEK (pénz) leltár - 3 példányban kitöltve:
a számviteli osztályra,
A jégen
A beteg kórtörténetében.
9. TECHNOLÓGIAI TÉRKÉP (lásd a 3. számú mellékletet).
TOVÁBBI INFORMÁCIÓ.
A RENDKÍVÜL SÚLYOS ÁLLAPOTÚ sürgősségi osztályra szállított betegek azonnal az intenzív osztályra, vagy az intenzív osztályra kerülnek, sürgősségi vizsgálat nélkül.
Ebben az esetben a szükséges dokumentáció kitöltése azon az osztályon történik, ahol a beteg kórházba kerül.
Ha a beteget eszméletlenül szállítják be, és a „03” alkalmazottak nem rendelkeznek róla információval, akkor a kórelőzmény címlapjára a vezetékneve helyett az ápolónő (orvos) azt írja, hogy „ISMERETLEN”.
A beteg eszméletének helyreállításával, állapotának és közérzetének javulásával az osztály munkatársai a kórelőzmény címlapjára írják be az útlevél adatait a beteg szerint, amelyeket azután az útlevéllel igazolnak.
EMLÉKEZIK!
A TUDAT NÉLKÜL kórházba került betegekről MINDEN ADAT továbbít a rendőrségnek és a BALESETI Irodának.
Ha az eszméletlen beteget ROVATOSSÁG vagy BALESET kíséri, akkor a kórtörténet címlapjára a szavaiból felkerül a beteg útlevéladata, majd a beteg útlevelével ellenőrzi.
Az ápolónő alárendeltje:
A p/o vezetőjének,
Vezető ápolónő,
Ügyeletes orvos p/o.
EMLÉKEZIK!
Az idősek otthonában végzett munka különféle felelősségteljes követelményeket támaszt az ápolónővel szemben. TISZTÁN KELL ISMERNI A KÖTELEZETTSÉGEKET, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a p/o feladataihoz.
A felvételi osztályos ápoló feladatai közé tartozik a meghatározott tevékenységeken, manipulációkon túl a jelzett tevékenységeken, manipulációkon túl a BETEG TÁJÉKOZTATÁSA BEJELENTÉSE azon az osztályon, ahol kórházba kerül.
Erről az osztályról tájékoztatást KELL elfogadnia annak a helyiségnek a SZÁMÁRÓL, ahová a PO személyzetének a beteget kell szállítania.
Nn 3. MELLÉKLET TECHNOLÓGIAI KÁRTYA (beteg szerint)
Esettörténeti szám 1121 Vezetéknév I.O.: Szmirnov Ivan Ivanovics
Biztosítási kötvény: 096754 sz
Nem Férfi Életkor (vagy születési dátum)______24 év ___
Vidék___ ___________________
Cím: 117025. Nyugati közigazgatási körzet. MOSZKVA st. Jarcevszkaja. d.6. 4. szoba, 25. sz. 144-32-75
Útlevélszáma: 529857, XIX. sorozat – Manchester United
| Egyéb | Orvos | NAK NEK | Egészségügyi szolgáltatások | Menny. | dátum | |
| Kód | Vezetéknév | Kód | Név | |||
| Kostrova | vérvétel | 1.V.96 | ||||
Állami költségvetési oktatási intézmény
középfokú szakképzés
"Goryacheklyuchevsky Medical College"
A Krasznodari Terület Egészségügyi Minisztériuma
AZ ÁPOLÁSI FOLYAMAT EGYSZERŰ!
Útmutató tanulók számára az ápolói igazolvány kitöltéséhez
fekvőbeteg a "Nővér a sebészetben" tudományos tudományágban
Gyorsbillentyű
Remizov Igor Viktorovich, az orvostudományok kandidátusa, a legmagasabb kategória tanára
Remizova Svetlana Vladimirovna, első kategóriás tanár
Ellenőrzők:
Dubinova Galina Vladimirovna, a Goryacheklyuchevsky Orvosi Főiskola sebészeti szakok ciklusbizottságának elnöke, az első kategória tanára
Sapozhnikova Nina Grigorievna, a Yeisk Medical College sebészeti szakbizottságának elnöke, a legmagasabb kategória tanára
A ciklusbizottság ülésén mérlegelték
sebészeti profilú oktatási tudományágak
Jegyzőkönyv No.___ „___”__________________________
a bizottság elnöke
_________________/ G.V. Dubinova
Ápolási vizsgálat
Szubjektív vizsgálat.
Az adatokat röviden kell bemutatni, ugyanakkor kellően teljes körű információt kell tartalmazniuk.
A panaszok leírásánál a tünetek teljes leírását kell feltüntetni, például fájdalom esetén - annak lokalizációját, jellegét, intenzitását, ami után jelentkezik; hányáskor - ami után megjelenik a hányás jellege stb.
A jelen betegség anamnézisének ismertetésekor fel kell tüntetni, hogyan kezdődött, mihez köti a beteg a kezdetét, hogyan vizsgálták és kezelték, röviden - a vizsgálat és kezelés eredményeiről, hogyan került a kórházba (önállóan jelentkezett, a klinikán orvos utalt be, "mentőt" szállítottak).
Az élettörténet leírásánál röviden feltüntetik azokat a tényeket, amelyek hatással lehetnek az egészségre: korábbi betegségek, rossz szokások, életkörülmények. Adatok hiányában a következő megfogalmazások lehetségesek: „tagadja a korábbi betegségeket”, „nem emlékszik korábbi betegségekre”, „nincs allergiás anamnézis”, „tagadja a fertőző betegekkel való érintkezést” stb.
Objektív vizsgálat.
Az objektív vizsgálat adatainak feltüntetésekor nem szokás „normát”, „normál”-t írni; patológia hiányában megjelölheti a „jellemzők nélkül”, „szokásos” („nyirokcsomók jellemzők nélkül”, „normál színű bőr”).
Megsértett igények
A szükségletek megsértését ápolói vizsgálat során állapítják meg. Azt azonban emlékezni kell arra szükségletek megsértése közvetlenül problémáknak felel meg a beteg rendelkezésére áll. Így a fájdalom jelenléte és a kapcsolódó álmatlanság az „alvás” iránti igény megsértését okozza. A sebek és kötések jelenléte az „öngondoskodás hiányaként” megfogalmazott problémát, és ennek megfelelően a „tisztának lenni” megsértett igényét jelenti. Dolgozó felnőtteknél, amikor betegek, általában a „munka” szükséglete, míg a gyermekeknél (életkortól függően) a tanulás és a játék szükséglete.
A problémáktól (ápolási diagnózisok) függően egy mintát határoznak meg: hányás - az „enni és inni” szükséglet megsértése, a székletürítés és a vizelés megsértése - a „kiválasztás” szükségességének megsértése stb.
Beteg problémák (ápolási diagnózisok)
Valódi problémák legtöbbször ugyanúgy megfogalmazva panaszok. Például: „fájdalom a műtéti seb területén”, „légzési nehézség”, „gyengeség”. Egyes problémákat általában szokásos szókincsben fogalmaznak meg: ha bőrsérülés van (sebek stb.) - a probléma így fogalmazódik meg. „a bőr integritásának megsértése”. Ha a betegnek sebei, kötései, mozgáskorlátozása (sérülése) vannak (ez egyébként szintén külön probléma), akkor mindez ápolási diagnózissal jár, amit általában úgy fogalmaznak meg, hogy "öngondoskodási hiány". Nem lenne nagy hiba, ha az ilyen megfogalmazásokat jelentésükben hasonlóakkal helyettesítenék, és ugyanakkor megfelelnének az orosz szókincs normáinak („a bőr integritásának megsértése” = „seb”, „öngondoskodás hiánya” ” = „magunkról való gondoskodás nehézségei”). A problémák nem mindig panaszok: előfordulhat, hogy a beteg nem megfelelően méri fel állapotát, nem tudja megfelelően megfogalmazni panaszait az elégtelen értelmi fejlettség miatt, kómában van, végül egyszerűen nem tud beszélni (kisgyerekek).
Az összes probléma közül nagyon fontos egy kiemelt probléma azonosítása. Először is az időrendi megoldásnak kell lennie. Másodszor, a prioritási problémák megoldása során bizonyos esetekben az általa okozott, másodlagos jellegű problémák is megoldódnak (például fájdalom miatti alvászavar: a fájdalom enyhül - az alvás normalizálódik).
Sebészeti és traumás betegeknél prioritási probléma leggyakrabban az fájdalom(ne felejtse el feltüntetni jellemzőit: hasi fájdalom, műtéti seb stb.). De vannak kivételek - amikor vérzés, légzési elégtelenség Ezek a problémák élveznek elsőbbséget még fájdalom jelenlétében is. Ezen túlmenően, egyes betegek elsőbbséget élveznek pszichológiai problémák, akkor alacsony intenzitású fájdalom esetén a fájdalom problémája többé nem lesz prioritás. A leggyakoribb pszichológiai problémák a félelem és depresszió. Például a betegek túlnyomó többsége tapasztal a közelgő műtéttől való félelem(vagy más orvosi manipuláció) – és ez a félelem az, ami sok beteg számára kiemelt probléma. A depresszió okai sokfélék lehetnek, nagyon gyakran az életben elfoglalt hely meg nem értése a kialakult körülmények között - végtag elvesztése, bélsipoly, képtelenség (akár átmenetileg is!) elvégezni a szokásos higiéniát. eljárások (mosás, fogmosás stb.). Ez gyakran a kapcsolódó problémák jelentős csoportjának köszönhető tudás hiánya („tudáshiány”)– betegségéről, kezelési módszereiről, gondozási technikáiról stb.
Potencionális problémák- ezek általában lehetségesek szövődmények betegségek. Ezért fontos, hogy az ápolónak legyen elképzelése egy adott beteg orvosi diagnózisának lényegéről és a betegség leggyakoribb szövődményeiről. A leggyakoribb lehetséges problémák a következők:
fertőzés veszélye (ha vannak sebek);
fertőzés terjedésének veszélye (gyulladásos folyamat jelenlétében);
másodlagos elmozdulás és késleltetett gyógyulás kockázata (töréseknél);
sokkveszély (sérülés esetén);
súlyos vérveszteség és halálozás kockázata (vérzés esetén).
Ápolási célok meghatározása
Mint fentebb már írtuk, az ápolási folyamat szakaszainak sorrendje feltételezi az ápoló logikusan közvetített cselekvési sorrendjét. Ezért a folyamat minden szakaszában a megfogalmazásnak meg kell felelnie egymásnak. Ezért a cél megfogalmazásának meg kell felelnie a korábban megfogalmazott problémának.
Az elsődleges cél mindenképpen a megoldás prioritási probléma.
Íme néhány példa a cél megfogalmazására a problémával összhangban
Probléma: fájdalom a műtéti sebben, cél: a fájdalom 30-40 percen belül elviselhetőre csökken.
Probléma: a hőmérséklet emelkedése 38,5 o C-ra, cél: a hőmérséklet 1-1,5 órán belül subfebrilis szintre vagy normálra csökken.
A cél elérésének időpontja szerint, mint ismeretes. lehet rövid és hosszú távú. Előbbi döntése a következő órákon, perceken belül várható, utóbbi döntése - általában a hazabocsátás idejéig (fekvőbetegeknél) vagy a kezelés [folyamatának] végéig.
A preoperatív és posztoperatív betegek ápolási céljai természetesen jelentősen eltérnek a preoperatív és posztoperatív időszak betegproblémáinak eltérései miatt.
Szabályos prioritási probléma a műtét előtti időszak fél a közelgő műtéttől. Ez azt jelenti cél az ellátást a következőképpen kell megfogalmazni: „ Félelem a közelgő művelet előtt csökkenni fog alatt... (idő)" (sürgősségi, sürgős és tervezett sebészeti beavatkozások esetén a preoperatív időszak időpontja eltérő lehet").
Következő gól ellátás a preoperatív időszakban lesz a beteg felkészítése a műtétre, és ebben az esetben nem szokás önálló problémaként emlegetni a közelgő műveletet. Az ellátás célja ebben az esetben a következőképpen fogalmazható meg: „A páciens a műtétre ezen belül fel lesz készítve (az idő a műtét sürgősségétől függ).
Némileg nehéz célokat megfogalmazni olyan esetekben, amikor a beteg konzervatív és műtéti kezelésnek is alávethető, például a műtéti fertőzések közé sorolt betegségek esetében. Ismeretes, hogy az infiltrációs szakaszban (sóros-infiltratív) a betegeket konzervatív módon kezelik, és a tályog szakaszában - műtéti úton. Természetesen a kezelési taktika megválasztása a kezelőorvos kiváltsága, ezért a nővérnek tisztáznia kell, hogy milyen kezelést kíván alkalmazni ennél a betegnél (a hallgató egyetért a tanárral).
A posztoperatív időszakban a problémák és ennek megfelelően a célok eltérőek lehetnek, de általában ezek:
fájdalom a műtéti sebben;
a műtéti seb fertőzésének (puffadásának) veszélye.
Ápolási beavatkozások tervezése
Az ápolási beavatkozások tervezése lényegében konkrét feladatok kitűzése, amelyek a korábban kitűzött célok elérését célozzák.
Az ápolói beavatkozásokról ismert, hogy függetlenek, függőek és kölcsönösen függőek. Tervezésüket azonban célszerűbb nem a függőség elve szerint megszervezni, hanem elsősorban a kiemelt problémák megoldását célzó beavatkozásokat tervezni.
A fő ápolási beavatkozások a függő beavatkozások - az orvosi rendelvények végrehajtása. A kezelési folyamat logikájának megértése azonban szükséges a javasolt ápolási tevékenységek helyes sorrendjének meghatározásához. Nem titok, hogy sürgősségi helyzetekben az orvos szóban rendel a nővérnek, és csak ezután írja fel az orvosi rendelvények listájára, bár formálisan a nővérnek csak a listáról történő kiválasztásával kellene felírnia.
Az ápolói beavatkozások tervének kialakítása a függő beavatkozásokra vonatkozóan bizonyos fokú specifikussággal kell, hogy legyen. Tehát prioritási probléma esetén "fájdalom", a nővérnek általában kell terveznie fájdalomcsillapítók beadása az orvos által előírt módon, de csak azután tudja meg, hogy melyik gyógyszert fogja beadni, miután megkapta az orvosi rendelvényt. A fertőzés kezelése beadást igényel antibiotikumok az orvos által előírt módon.
A diagnózis tisztázásához szinte mindig kiegészítő vizsgálatra van szükség, ezért szükséges a tervezés útmutatások kiírása laboratóriumba és műszeres és radiológiai (sugár)vizsgálatra, szükség esetén szakorvosi konzultációra beutaló.
A műtét előtti időszakban a páciensnek nem csak intézkedések a műtéttől való félelem csökkentésére- általában ezek beszélgetések, találkozások olyan betegekkel, akik már sikeresen átestek hasonló műtéten stb. (ahogy fentebb már írtuk), hanem terv eseményeket a műtét előkészítése során(a terv, mint tudod, eltérő lesz attól függően, hogy a beteg milyen műtétre készül - sürgős, sürgős vagy tervezett).
Az ápolási beavatkozási tervek szinte minden változatának tartalmaznia kell pontokat a beteg állapotának nyomon követésére, és ennek megfelelően általában a kezelés és különösen az ápolási beavatkozások hatékonyságának ellenőrzésére.
A szokásos ápolási diagnosztikai technikák mellett, mint például a beteg jólétének, általános állapotának és pulzusának monitorozása. vérnyomás, testhőmérséklet, légzésszám, széklet és vizeletürítés műtéti betegeknél, ez magában foglalja a kötések állapotának ellenőrzését is (a kötések legyenek szárazak, ne piszkosak, ne hámlódjanak stb.);
Ezenkívül a nővér az orvos által előírt kötszereket is megtervezheti, ekkor az ellenőrzési intézkedések közé tartozik a varratvonal vagy a seb állapotának ellenőrzése is, ha nem helyeztek rá varratokat (azaz gyulladásra utaló jeleket - bőrpírt). a bőr, duzzanat, varratvágás, sebváladék szivárgása és jellege genny, ichor stb.). Az öltözködést általában öltöztető nővér végzi, de esténként és éjszaka az ügyeletes orvos is felírhat kötést, majd azt az osztályos nővérnek kell elvégeznie.
Ápolási beavatkozások megvalósítása
Ennek a résznek a kitöltésének (többnyire) meg kell felelnie az ápolási beavatkozási tervben szereplő tételeknek, de a függő beavatkozások egyes tételei specifikusabbak lesznek. Például az orvos által felírt fájdalomcsillapító gyógyszerek adagolásának tervezésekor ebben a részben fel kell tüntetni, hogy melyik gyógyszert, milyen úton és milyen dózisban adták be (például „Sol. Analgini 50% 2 ml intramuszkulárisan beadva).
A gyakorlatban a terv nem minden pontja valósítható meg, mert A kezelési taktikát természetesen az orvos határozza meg, de ebben az esetben oktatási dokumentum kitöltéséről beszélünk.
Az eredmények értékelése
Az ápolás eredményeit a kitűzött céloknak megfelelően kell értékelni és ennek megfelelően megfogalmazni, pl.
cél: „A műtéti seb fájdalma egy órán belül elviselhetőre csökken”;
eredményértékelés: "A műtéti seb fájdalma egy órán belül elviselhetőre csökkent - a célt sikerült elérni."
Ha a célt nem, vagy nem teljes mértékben sikerült elérni, akkor a tervet módosítják, a terv módosításait végrehajtják, és újra értékelik a kezelés eredményét. Például a posztoperatív seb fájdalmára a nővér az orvos által előírt módon ketarolt adott a betegnek; a fájdalom enyhén csökkent (a fájdalom tolerálhatóra csökkentésének célját nem sikerült elérni); majd a nővér az ügyeletes orvoshoz fordult, és az előírás szerint erősebb fájdalomcsillapítót - promedolt - adott be; A beteg fájdalma tűrhetőre csökkent, a célt a terv és annak végrehajtása után sikerült elérni.
Összegzésképpen hangsúlyozni kell, hogy az ápoló tevékenységének egyértelműen közvetítettnek kell lennie, és az ápolási folyamat következő szakaszának az előzőből kell következnie:
információgyűjtés → problémák megfogalmazása az összegyűjtött információk alapján → célok megfogalmazása a problémák megoldására → intézkedések tervezése a célok elérése érdekében → tervtételek megvalósítása a célok elérése érdekében → a célok elérésének értékelése.
PÉNZBETEG ÁPOLÁSI KÁRTYA KITÖLTÉSÉNEK MINTÁJA
(beírni, szükség szerint aláhúzni)
1. ÁTVÉTEL DÁTUMA:
04/12/06
.
_______________________________
2. OSZTÁLY:_________ sebészeti _________________________________
3. VEZETÉKNÉV, KERESZTNÉV, PAPRONIC:__ Ivanov Ivan Ivanovics _________________
4. NEM:____ m _______________________________________________________
4.ÉV:____ 35 év _______________________________________________
(teljes év, gyerekeknek: 1 éves korig - hónap, 1 hónapig - nap)
4. ORVOS DIAGNÓZIS:____ jobb oldali vesekólika ____________
5. A MŰVELET DÁTUMA ÉS NEVE:___________________________________________________
___________________________________________________________________
FELMÉRÉS
TÁRGYI VIZSGA:
2. INFORMÁCIÓFORRÁS: beteg, család, orvosi dokumentumok, egészségügyi személyzet. A BETEG KOMMUNIKÁCIÓS KÉPESSÉGE: Igen, Nem. BESZÉD: Normál, hiányzik, törött. LÁTOMÁS: Normál, csökkent, hiányzik
3. A BETEG AKTUÁLIS PANASZAI: panaszok súlyos fájdalomról a has jobb felében, a hát alsó részébe, a jobb combba, a gátba sugárzó fájdalom, gyakori fájdalmas vizelés _______________________________________
4. A BETEGSÉG TÖRTÉNETE: HOGYAN ÉS MIKOR KEZDŐDÖTT, HOGY FEJLŐDTEK EL: akutan megbetegedett, hirtelen 2 órája jelentkezett a fent leírt jellegű fájdalom. Mentőt hívott, és a Goryachy Klyuch városi központi kórházba szállították ____________________
KORÁBBI KUTATÁS:_____ Korábban vese ultrahang, általános vér- és vizeletvizsgálat, felmérés és kiválasztó urográfia történt, a jobb vesében apró köveket találtak. ____________________________________________
KEZELÉS, HATÉKONYSÁGA:_______________ Korábban konzervatív kezelést végeztek, a fájdalom megszűnt, majd újra kiújult ____________________
5.ÉLETTÖRTÉNET:
GYERMEKEKNEK: Milyen terhességből született a gyermek:________ A terhesség lefolyása: szövődménymentes, bonyolult A szülés lefolyása: szövődménymentes, bonyolult. Születési súly:_____Születési magasság:________ Születési állapot:
kielégítő, vö. nehézkedés, nehéz. Etetés az első életévben: szoptatás, mesterséges. Fejlődés az első életévben: normál, késleltetett
ÉLETKÖRÜLMÉNYEK:________ kielégítő
_____________MUNKAFELTÉTELEK, KÖRNYEZET:________ kielégítő, nincs káros tényező
__________________________
Múltbéli BETEGSÉGEK, MŰVELETEK:________ 3 éve urolithiasisban szenved, apró kövek elmúltak, ambuláns és fekvőbeteg-kezelésben, kivizsgálásban részesült; korábban akut vakbélgyulladás miatt műtötték _____
NŐGYÓGYÁSZATI TÖRTÉNET(a menstruáció kezdete, gyakorisága, fájdalom, időtartama, terhességek száma, orvosi abortuszok, vetélések, menopauza):_________________________________________________________________
ALLERGIA TÖRTÉNET(gyógyszer-, élelmiszer-, háztartási vegyszerek intoleranciája)____________ nem terhelt ___________________________________________
AZ ALKOHOLHOZ VALÓ HOZZÁÁLLÁS: nem használja mérsékelten, felesleges
DOHÁNYOK: Igen, Nem
ÁTÖRÖKLÉS(közeli hozzátartozói a következő betegségekben szenvednek: cukorbetegség, magas vérnyomás, szélütés, elhízás, tuberkulózis stb.):_______ nem terhelt
Epidemiológiai TÖRTÉNET: fertőző betegekkel való érintkezés, külföldről hazatérő személyekkel: Nem, Igen______________________________
(melyekkel) A megelőző védőoltásokat időben elvégezték (gyermekeknél): igen, nem
OBJEKTÍV VIZSGÁLAT:
2. HELYZET AZ ÁGYBAN: aktív, passzív, kényszerített.
3. NÖVEKEDÉS:_ 182 cm __
4. SÚLY:_ 87 kg __
5. HŐMÉRSÉKLET:_________ 36,9 ◦ VAL VEL ______
6. A BŐR ÉS A NYÁLAK ÁLLAPOTA (beleértve a garat vizsgálatát):
TURGOR, PÁRA, SZÍN (hiperémia, cianózis, sápadtság, sárgaság):______ a bőr és a nyálkahártya normál színű, a nyelv nedves, a szöveti turgor megmarad _______________________________________________________________
HIBÁK (felfekvés): igen, Nem; DANGADÁS: igen , Nem VÉRZÉS ÉS HEGEK (hely, méret):______________________________________________________________
7. fontanellák (gyermekeknél): normál, behúzott, kidudorodó
8. NYIROKCSOMÓK MEGnagyobbodva: igen, Nem.
9. IZOMRENDSZER:
CSONT- ÉS ÍZÜLETEK DEFORMÁCIÓJA: igen, Nem ___________________________
_____________________________________________________________________
ha igen, tisztázza a természetet és a helyszínt
10. LÉGZŐRENDSZER:
KÖHÖGÉS: száraz, nedves A köpet TERMÉSZETE: gennyes, nyálkás, rozsdás, vérrel kevert, szagú
11. SZÍV-ÉR-RENDSZER:
PULZUS (frekvencia, feszültség, ritmus, töltés, szimmetria ): 78 percenként, kielégítő feszültség és töltés, ritmikus, szimmetrikus mindkét radiális artérián ________________________________________________
HIRDETÉS: __ 120/80 Hgmm
12. GYOMOR-bélrendszer:
ÉTVÁGY: nem változott, fokozott, csökkent, hiányzik
NYELÉS: nem sértették meg, nehéz KIVEHETŐ FOGOZAT: igen, Nem
LEHETŐ NYELV: Igen, nem Hányás: igen, Nem A hányás TERMÉSZETE:______________________________________________________________________
SZÉK: kiadott, hasmenés, székrekedés, szennyeződések (vér, genny, nyálka)
GYOMOR: szabályos forma, megnövekedett térfogatú, duzzadt, visszahúzódó, aszimmetrikus
FÁJDALOM TAPINTÁSRA Igen, Nem
13. HÚZELÉSI RENDSZER:
VIZELÉS: szabad, nehéz, fájdalmas, gyakori VIZELET SZÍNE: rendes, módosított („sörszínek”, „hússzemcsék”) ÁTLÁTSZÓ: Igen, Nem
14. ENDOKRIN RENDSZER:
A HAJ TERMÉSZETE: férfi, nőstény A PAJZSMIRIGY LÁTHATÓ MEGnagyobbodása: igen, Nem nőgyógyászat: igen, Nem
15. IDEGRENDSZER:
ALVÁS: normál, nyughatatlan, álmatlanság ALVÁS IDŐTARTAMA:__ 7-8 óra ____
SZÜKSÉGES altatókra: igen, Nem TREMOR: igen, Nem JÁRÁSZAVAR igen Nem PARESIS, BÉNSÉG: igen, Nem
16. GENITÁLIS (REPRODUKTÍV) RENDSZER:
EMLŐMIRIGY:
MÉRET normál, sorvadás, hipertrófia, ASZIMMETRIA: igen, nem
DEFORMÁCIÓ: igen, nem
A NEMI SZERVEK NORMÁLISAN FEJLŐDTEK Igen, Nem
ALAPVETŐ EMBERI SZÜKSÉGLETEK
(a törötteket aláhúzzuk)
LÉLEGZÉS, EGYÉL, IGYON, KÜLÖNJÜK KI, LÉGY EGÉSZSÉGES, A HŐMÉRSÉKLET FENNTARTÁSA, ALVÁS, PIHENÉS, ÖLTÖZÜNK, ÖLTŐZZEN LE, LÉGY TISZTA, KERÜLJEN VESZÉLYT, Kommunikáljon, IMÁDJON, MUNKA(JÁTSZÁS, TANULÁS)
AZ ÁPOLÁSI FOLYAMAT TÉRKÉPE
BETEG PROBLÉMÁK(ápolói diagnózisok megfogalmazása) | ÁPOLÁSI CÉLOK MEGHATÁROZÁSA ÉS AZ ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉG TERVEZÉSE(Célok megjelölése: rövid távú, hosszú távú - várható teljesítési időkeretekkel, tervezett önálló és függő ápolói beavatkozásokkal) | TERVEZETT CSELEKVÉSEK VÉGREHAJTÁSA (a terv pontjai szerint végzett ápolási beavatkozások felsorolása) | AZ ÁPOLÁSI ELLÁTÁS HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE(jelezze, hogy a célokat elértük-e vagy sem) |
| VALÓS (adja meg a prioritást) Fájdalom a has jobb oldalán (elsőbbségi) Gyakori, fájdalmas vizelés LEHETSÉGESHúgyúti fertőzés kialakulásának veszélye | GÓLOK RÖVID IDŐSZAK: A kórházból való kibocsátás idejére a fájdalom rohamai nem zavarják, a vizeletürítés normalizálódik, és nem alakul ki húgyúti fertőzés A nővér megnyugtatja a beteget A nővér hívja az ügyeletes orvost A nővér fájdalomcsillapítókat és görcsoldó szereket ad be az orvos által előírt módon. A nővér melegítő párnát helyez a páciens hátának alsó részére A nővér 30-40 percen belül felméri a beteg állapotát A nővér naponta görcsoldó és antibakteriális gyógyszereket ad a betegnek az orvos által előírtak szerint. Fájdalomrohamok idején a nővér fájdalomcsillapítókat és görcsoldó szereket ad be az orvos által előírtak szerint. A nővér beutalót ír ki vizsgálatokra, röntgenre A húgyutak röntgenvizsgálata (felmérési urográfia), ultrahang A nővér naponta felméri a beteg állapotát: panaszait, pulzusát, vérnyomását, légzésszámát, testhőmérsékletét | megpróbáltam higadj le beteg. Hívta az ügyeletes orvost Az orvos előírása szerint Sol-t adtam be. Maxigani 5 ml IM Fűtőbetétet tettem rá a beteg alsó háta 30 perc elteltével felmérte a beteg állapotát Az orvos előírása szerint napi 3-szor 1t no-shpu-t adott a betegnek, naponta 4-szer 5-NOK 1 tablettát. Fájdalomrohamok idején az orvos által előírtak szerint intramuszkulárisan 5 ml baralgin oldatot adtam be. Beutalót írt ki általános vér- és vizeletvizsgálatra, Nechiporenko szerinti vizeletvizsgálatra, felmérési urográfiára és vese ultrahangra. Minden nap felmérte a beteg állapotát, kérdezett a jólétéről, mért pulzus, vérnyomás, légzésszám, testhőmérséklet | 1. A Maxigan beadása után 30 perccel a fájdalom elviselhetőre csökkent - a célt sikerült elérni 2. A hazabocsátás idejére (a kórházi kezelést követő 6. napon) a fájdalom rohamai már nem zavartak, a vizeletürítés normalizálódott, húgyúti fertőzésre utaló jelek nem voltak - a célt sikerült elérni |
A HASZNÁLT HIVATKOZÁSOK JEGYZÉKE
Barykina N.V., Chernova O.V.Ápolás a sebészetben: Műhely. Rostov-on-Don: Főnix, 2007.
Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Az ápolás alapjai. Rostov-on-Don: Főnix, 2005.
Mukhina S.A. Tarnovszkaja I.I. Az ápolás elméleti alapjai. – M.[b.i.], 1998.
Oktatási és módszertani kézikönyv az ápolás alapjairól tanulóknak. / szerk. A.I. Spirna. M.: VUNMTs, 2000.
