Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы. Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи

Среди различных хирургических заболеваний диафрагмы наиболее частыми являются различные грыжи и релаксация диафрагмы. Однако практические врачи недостаточно знакомы с этими заболеваниями, что нередко приводит к тяжелым диагностическим и лечебным ошибкам.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы имеется резкое истончение ее и отсутствие мышц в целом купоне диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок или весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости, при этом отсутствуют выраженные грыжевые ворота, поэтому ущемление при этом заболевании невозможно.

К настоящему времени предложено большое количество разнообразных классификаций грыж и релаксаций диафрагмы, основанных на весьма различных принципах и подразделяющих эти заболевания по этиологическим признакам, характеру, локализации и размеру грыжевых ворот, наличию или отсутствию грыжевого мешка, а при релаксации - по причинам ее возникновения и величине зоны поражения. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, которых к 1950 г., по данным И. Д. Корабельникова, насчитывалось свыше 35, приведем классификацию, которая используется в нашей клинике.

Таким образом, все грыжи диафрагмы можно подразделить по их происхождению на травматические, возникающие в результате разнообразной травмы диафрагмы (открытой или закрытой),и нетравматические, имеющие другое происхождение.

В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка грыжи соответственно разделяют на истинные и ложные. Травматические грыжи практически всегда бывают ложными, являясь следствием разрыва или ранения диафрагмы и лишь чрезвычайно редко - истинными. Последние описаны в виде казуистических сообщений и зависят от особенностей травмы диафрагмы.

Среди нетравматических грыж диафрагмы следует выделить ложные врожденные грыжи , или дефекты диафрагмы, являющиеся следствием незаращения сообщений между грудной и брюшной полостями, существующих в эмбриональном периоде. Остальные нетравматические грыжи диафрагмы являются истинными и могут быть подразделены на грыжи слабых зон диафрагмы, грыжи атипичной локализации и грыжи естественных отверстий диафрагмы, каждая из которых подразделяется в свою очередь на более мелкие группы.

Так, среди врожденных грыж в зависимости от размеров грыжевых ворот различают аплазию всей диафрагмы, порока обычно несовместимого с жизнью, или одного из ее куполов, а также частичные дефекты диафрагмы. Последние по локализации могут быть заднебоковыми, переднебоковыми, реже центральными, френо-перикардиальными и еще реже пищеводно-аортальными.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате тех или иных условий, способствующих повышению внутри-брюшного давления, ослаблению тонуса тех отделов диафрагмы, которые представляют собой область соединения различных ее отделов. Это зона щели Ларрея - грудино-реберного треугольника, образующегося в месте соединения грудинного и реберного отделов мышечной части диафрагмы, и щели Богдалека - пояснично-реберного треугольника, расположенного между соответствующими ее отделами. В области этих треугольников в диафрагме нет мышц, и она представляет собой лишь более или менее тонкую соединительно-тканную пластинку с прилежащими к ней плеврой и брюшиной. Возникновение грыж этих областей тем более вероятно, чем шире основание грудино-реберного треугольника и, следовательно, чем больше анатомические предпосылки для развития грыжи.

Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, располагающиеся непосредственно за грудиной, мы называем ретростернальными в отлитие от грыж грудино-реберного треугольника, называемых ретро-костостернальными, поскольку они расположены несколько сбоку от грудины и прилежат к реберным хрящам. Оба вида можно объединить под более общим термином "парастернальные грыжи".

Истинные грыжи атипичной локализации , которые выделяют в своей классификации Эппингер (1919) и Ландуа (1940), встречаются крайне редко и отличаются от ограниченной релаксации наличием выраженных грыжевых ворот, а следовательно, возможностью ущемления.

Среди грыж естественных отверстий диафрагмы наиболее распространены грыжи пищеводного отверстия, которым ввиду их большой частоты, а также анатомическим и клиническим особенностям и другим принципам лечения мы посвятили специальную лекцию. К редким грыжам естественных отверстий диафрагмы относятся грыжи щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены, а также щели аорты. Однако они встречаются настолько редко, что практическое значение их невелико.

Среди различных видов грыж диафрагмы чаще всего встречаются травматические грыжи, описанные впервые Амбруазом Паре еще в 1594 г. В 1936 г. Хедблом привел сборную статистику, насчитывающую 548 случаев травматических диафрагмальных грыж, И. Д. Корабельников к 1950 г. обнаружил в отечественной литературе 268 подобных наблюдений, а к 1957 г. М. М. Басс приводит сведения уже о 755 больных, наблюдавшихся отечественными хирургами.

Врожденные грыжи диафрагмы встречаются у взрослых значительно реже, поскольку большая часть этих больных погибает вскоре после рождения. Согласно данным А. А. Герке и А. О. Мелик-Арутюнова (1956), на 75 510 вскрытий в 59 случаях была обнаружена врожденная диафрагмальная грыжа. Батлер и Клеро (1962) указывают, что врожденная диафрагмальная грыжа была причиной смерти у 1 из 2200 новорожденных, а Томсен (1961) у 1 из 3500 новорожденных. По сборной статистике Шмида (1949) из 155 детей с врожденной диафрагмальной грыжей в течение первого месяца умер 71, а к 10-летнему возрасту еще 73, что указывает на целесообразность раннего хирургического лечения грыж у новорожденных и младенцев. Больные этой возрастной группы лечатся главным образом в специальных детских хирургических клиниках, что, безусловно, является целесообразным, учитывая специфику лечения, а также пред- и послеоперационного ведения больных этой возрастной группы.

Описана впервые в книге Жана Пти в 1774 г. Вначале релаксацию обнаруживали лишь на вскрытии. С введением рентгенологического метода исследования число подобных наблюдений начинает быстро увеличиваться, и к 1935 г. Рид и Борден обнаружили в литературе 173 наблюдения релаксации диафрагмы. К настоящему времени благодаря улучшению распознавания этого заболевания, с которым стали лучше знакомы практические врачи, релаксацию диафрагмы диагностируют довольно часто.

Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной. Доказательством существования врожденной релаксации может служить обнаружение ее у плодов, новорожденных и младенцев в сочетании с различными аномалиями развития: транспозицией брюшных органов, тетрадой Фалло, незаращением артериального протока, двойным мочеточником, крипторхизмом, микроофтальмией и полидактилией, врожденной межреберной грыжей, двусторонней ложной грыжей диафрагмы.

При врожденной релаксации наблюдается первичное недоразвитие или полная аплазия мышц грудобрюшной преграды, которая может быть вызвана порочной закладкой миотомов диафрагмы либо нарушением дифференцирования мышечных элементов, а также внутриутробной аплазией или травмой грудобрюшного нерва.

Значительно чаще встречается приобретенная релаксация, возникающая во внеутробном периоде. В этих случаях в уже сформированной мышце диафрагмы вследствие различных причин возникают выраженные дистрофические и атрофические изменения, вплоть до полного исчезновения мышечных элементов. Довольно редко приобретенная релаксация возникает на почве непосредственного повреждения самой диафрагмы при травме или воспалительных процессах.

Чаще всего причиной приобретенной релаксации являются повреждения диафрагмального нерва с развитием вторичной невротической атрофии мышц. Эти повреждения могут быть травматическими (в том числе операционными), воспалительными и следствием прорастания или сдавления нерва опухолью или рубцами.

Описано развитие релаксации при родовой травме диафрагмального нерва, после операции по поводу диафрагмальной грыжи, во время которой была произведена френикотомия, после пересечения диафрагмального нерва во время операции при раке пищевода и кардии и при операциях по поводу зоба. Мы наблюдали релаксацию левого купола диафрагмы после пневмонэктомии и после пересечения крупных ветвей n. phrenicus при пластике пищевода диафрагмальным лоскутом по поводу кардиоспазма, произведенных в других лечебных учреждениях.

Воспалительные поражения диафрагмального нерва нередко наблюдаются при плевритах, когда он оказывается вовлеченным в рубцы или плевральные спайки, что мы наблюдали у 3 больных. При этом купол истонченной, лишенной мышцы диафрагмы, был расположен на уровне III-IV ребра, а при гистологическом исследовании в диафрагме обнаружена соединительная ткань, среди которой видны отдельные атрофичные мышечные волокна с выраженными дистрофическими изменениями. Среди фиброзной ткани и остатков мышечных элементов были видны нервные стволики с распадом осевых цилиндров и миелиновой оболочки и замещением детрита жировой тканью, что может служить подтверждением значения повреждения грудобрюшного нерва в развитии релаксации, диафрагмы.

Кроме того, нерв может быть вовлечен в воспалительный инфильтрат в области корня легкого и средостения при туберкулезном лимфадените. Развитие релаксации при прорастании диафрагмального нерва опухолью, распространяющейся с корня левого легкого на средостение и перикард, мы наблюдали у одного больного.

Релаксация диафрагмы может быть полной (тотальной), если истончен и перемещен в грудную клетку весь купол, и частичной (ограниченной), если смещен какой-либо его отдел.

Клиника. Клиника грыж диафрагмы зависит от сдавления и перегибов в грыжевых воротах брюшных органов, перемещенных в грудную клетку, сдавления легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диафрагмы органами и от нарушения функции самой диафрагмы. Поэтому все симптомы могут быть разделены на гастроинтестинальные , зависящие от нарушения деятельности перемещенных органов брюшной полости, и кардиореспираторные , связанные со сдавлением легких и смещением средостения. При релаксации причины появления симптомов те же, но отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления или даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, и от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Так, перемещение желудка нередко сопровождается картиной острого или хронического заворота его или явлениями, связанными с его сдавлением, в частности развитием геморрагического гастрита или даже язв.

При перегибах пищевода нередко возникают дисфагические симптомы. Перемещение печени в ряде случаев случаев сопровождается желтухой. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Поэтому все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, например подъем тяжестей, беременность, запоры, а также прием пищи вызывают усиление или появление симптомов.

Большие дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного.

На клинические проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. Так, у новорожденных и младенцев, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, обычно наблюдается цианоз, одышка и даже асфиксия, причем в связи с этим у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца. Известную роль играет и локализация грыжевых ворот, поскольку, например, при френо-перикардиальных грыжах выпадение в полость перикарда даже сравнительно небольшого отдела кишки или сальника может вызвать явления сдавления и даже тампонады сердца с развитием соответствующих клинических признаков.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи являются: появление или усиление болей в подложечной области, соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи, что в ряде случаев приводит к истощению. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение, которое также отмечается больными после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом является ощущение "бульканья" и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.

При физикальном обследовании можно отметить наличие рубца на грудной или брюшной стенке при грыже диафрагмы, возникшей после открытой травмы, уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков, а при врожденных грыжах со значительным смещением средостения и сердца нередко наблюдается сердечный горб. При длительно существующих грыжах с выхождением в плевральную полость значительной части брюшных органов можно отметить западение живота, описанное впервые еще Н. И. Пироговым.

Перкуторно над грудной клеткой на стороне поражения отмечается притупленно-тимпанический звук, аускультативно в этой зоне ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых прослушивается перистальтика кишечника или шум плеска, причем характерно изменение аускультативных и перкуторных данных в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. Не менее характерно смещение тупости сердца и средостения в здоровую сторону, выраженное обычно тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита. Такие же жалобы и физикальные данные обнаруживаются и при релаксации купола диафрагмы, только при ней отсутствуют явления, связанные со сдавлением органов в грыжевых воротах, поскольку при релаксации их нет.

Указанные выше признаки обычно позволяют констатировать перемещение брюшных органов в грудную клетку и заподозрить грыжу или релаксацию диафрагмы, точный диагноз которых возможен лишь при рентгенологическом исследовании, которое проводится в строго определенной последовательности, от методов более простых к более сложным, каждый из которых имеет строго определенные диагностические возможности и показания к применению.

Характерным для грыж диафрагмы является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. Имеет значение и то, какие органы переместились в грудную клетку. Так, при обзорной рентгеноскопии при выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень с воздухом над ним, как при гидропневмотораксе, причем высота его повышается после приема пищи или питья. Одновременное выпадение петель тонкого кишечника сопровождается появлением диффузного затемнения легочного поля с округлыми участками просветления, а если выпадают петли толстого кишечника нередко на фоне газа можно видеть гаустрацию. Перемещение печени или селезенки дает картину затемнения соответствующего отдела легочного поля.

Нередко купол диафрагмы отчетливо контурируется и видно, что брюшные органы располагаются выше него, но в ряде случаев тень диафрагмы не видна и об уровне ее расположения приходится судить на основании косвенных признаков, получаемых при контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта. При этом на контрастированных органах, соответственно месту их прохождения через диафрагму, наблюдаются втяжения или вдавления, получившие название "симптом обтекания" или "симптом грыжевых ворот". Это позволяет определить локализацию и размеры дефекта в диафрагме, а также характер и состояние выпавших органов.

При больших дефектах диафрагмы симптомы грыжевых ворот отсутствуют и вверху бывает выражена одна дугообразная линия, получившая название пограничной, которая может быть образована как тенью диафрагмы при релаксации, так и стенкой желудка при диафрагмальной грыже. О релаксации в этих случаях будет говорить медиальное расположение контура газового пузыря желудка и латеральное расположение селезеночного угла толстой кишки под общей дугой, образованной диафрагмой, а также образование ими характерного треугольника Дюваля - Кеню - Фату. В тех случаях, когда природу пограничной линии установить не удается, для дифференцирования грыжи и релаксации диафрагмы приходится накладывать диагностический пневмоперитонеум. При релаксации тень диафрагмы обычно отходит вверх от расположенных под ней контуров желудка и кишечника, при грыже воздух может пройти в плевральную полость и дать картину пневмоторакса или располагаться в брюшной полости и контурировать диафрагму в стороны от грыжевых ворот. Следует, однако, подчеркнуть, что показания к наложению диагностического пневмоперитонеума весьма ограничены, поскольку при правильной оценке данных рентгеноконтрастного исследования в большинстве случаев удается поставить правильный диагноз.

Лечение. Вопрос о лечении различных поражений диафрагмы решается неодинаково. У больных с грыжей диафрагмы возможность ущемления является прямым показанием к операции. При релаксации диафрагмы операция показана лишь в случае выраженных нарушений здоровья, если симптомы заболевания выражены слабо, целесообразно проводить консервативное лечение.

Предоперационная подготовка при грыжах и релаксации диафрагмы состоит в назначении за 2-3 дня до операции диеты, дающей мало шлаков, приема слабительных и назначения накануне операции и рано утром в день вмешательства очистительных клизм (до чистой воды).

Для операций при грыжах и релаксации диафрагмы методом выбора обезболивания является современный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и управляемого дыхания, которое может осуществляться как вручную, так и с помощью респираторов типа "Энгстрем" или ЭРО - 62. Такое обезболивание дает возможность выполнять все манипуляции на расслабленной диафрагме, что облегчает ушивание дефектов и позволяет избежать пересечения диафрагмального нерва.

Выбор доступа зависит от локализации и размеров дeфекта, возраста и состояния больного и предполагаемого характера оперативного вмешательства. Так, при парастернальных грыжах более удобен трансабдоминальный доступ, в частности верхняя срединная лапаротомия. При операциях на всех остальных отделах правого купола диафрагмы применяется трансторакальный доступ в седьмом или восьмом межреберье, который также наиболее предпочтителен и при манипуляциях на всех отделах левого купола у взрослых больных. У детей при врожденных ложных грыжах, когда обычно отсутствуют сращения выпавших органов с грудной стенкой, а также при паллиативных внутрибрюшных операциях по поводу релаксации применяют трансабдоминальные разрезы.

Остановимся на некоторых особенностях операции при диафрагмальной грыже, целью которой является низведение перемещенных органов и ушивание дефекта в диафрагме. Нередко, особенно при травматических диафрагмальных грыжах, приходится разделять многочисленные сращения и спайки между выпавшими органами и грудной стенкой, а также грыжевыми воротами. Эту манипуляцию следует производить очень осторожно, поскольку повреждение, например, выпавшей селезенки, заставляет удалять ее во избежание послеоперационного кровотечения.

После низведения выпавших органов в брюшную полость необходимо ушить дефект диафрагмы. Обычно края дефекта сшивают отдельными узловыми толстыми шелковыми швами, стараясь при возможности создать дупликатуру, если ткань диафрагмы недостаточно прочна. При очень больших размерах дефекта края его стянуть не удается и приходится прибегать к различным пластическим методам.

Из различных вариантов органопластики в настоящее время некоторое значение сохраняет лишь гепатопексия: использование других органов оставлено в связи с опасностями создания фиксированной диафрагмальной грыжи. Также весьма травматично использование различных аутопластических методов с выкраиванием мышечных, мышечно-плевральных и мышечно-надкостничных лоскутов. Нежелательны и различные варианты торакопластики, направленные на приближение грудной стенки к краям дефекта, в связи с наступающей при этом выраженной деформацией последней.

Большее распространение получили различные аллопластические методы замещения или укрепления дефектов диафрагмы, не устранимых за счет собственных тканей больного. Для этой цели применяют протезы из капрона, нейлона, тефлона, лавсана или поливинилалкогольной губки впервые примененной нами для пластики диафрагмы при релаксации ее в 1957 г. Экспериментальные исследования, проведенные сотрудником нашей клиники Н. О. Николаевым, и клинические наблюдения показали целесообразность изоляции протеза от свободной плевральной полости для уменьшения образования реактивного серозного выпота. Протез подшивавают к краям суженного по возможности дефекта с таким расчетом, чтобы он заходил на 0,5-1 см под край диафрагмы. Это увеличивает площадь соприкосновения протеза с диафрагмой и препятствует развитию рецидива.

Для хирургического лечения релаксации диафрагмы предложены различные методы, которые могут быть разделены на две основные группы:

1. вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов - паллиативные операции на желудке и толстом кишечнике,
2. операции на самой диафрагме, целью которых является низведение диафрагмы и перемещенных брюшных органов в обычное положение и укрепление истонченной диафрагмы.

Схематически все указанные выше методы операции при релаксации могут быть представлены следующим образом.

Паллиативные операции (симптоматические) на желудке и толстом кишечнике:

1. гастропексия,
2. гастро-гастростомия,
3. гастро-энтеростомия,
4. резекция желудка,
5. резекция толстого кишечника

Операции на диафрагме

А. Пластика диафрагмы за счет ее собственных тканей:

1. резекция истонченного участка с сшиванием краев диафрагмы,
2. рассечение диафрагмы с образованием дупликатуры,
3. френопликация

Б. Пластическое укрепление диафрагмы (комбинируется с одним из видов пластики за счет собственных тканей диафрагмы)

1. Аутопластика:
   • а) кожным лоскутом,
   • б) мышечным лоскутом,
   • в) мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом
2. Аллопластика:
   • а) сеткой из тантала,
   • б) сеткой, пластиной или тканью из нейлона, капрона,
   • в) поливинилалкогольной губкой (айвалоном).

Различные операции на диафрагме в сочетании с паллиативными операциями на желудке и толстом кишечнике.

Необходимо отметить, что общее количество операций по поводу релаксации еще сравнительно невелико. По данным Дежака и Дюру, к 1942 г. их было произведено только около 50. К 1959 г. нам удалось собрать из литературы сведения уже о 126 операциях при релаксации.

В марте 1957 г. нами была предложена и впервые выполнена у больной с левосторонней релаксацией пластика диафрагмы с использованием протеза из поливинилалкогольной губки (айвалона), который подшиваем вдоль всей линии прикрепления диафрагмы между дупликатурой истонченной, полностью лишенной мышц, грудобрюшной преграды. Преимуществом этого вида пластики является эластичность протеза, который благодаря своей пористости прорастает соединительной тканью и прочно срастается с остатками тканей диафрагмы, надежно укрепляя ее.

Методика операции представлена на следующих схемах. Из трансторакального доступа в восьмом межреберье слева обнажают резко истонченный высоко расположенный купол диафрагмы, который рассекают в продольном направлении с таким расчетом, чтобы получились два лоскута одинакового размера (рис. 120, а). Затем пластину, стерилизованную кипячением и пропитанную раствором антибиотиков поливинилалкоголя (айвалона), подшивают вместе с наружным лоскутом к основанию внутреннего лоскута и к тканям межреберья вдоль всей линии прикреплений диафрагмы (рис. 120, б). После этого внутренний лоскут подшивают поверх протеза, также вдоль всей линии прикрепления диафрагмы, что приводит к изоляции его от свободной плевральной полости (рис. 120, в);

По этому методу были оперированы 11 больных с левосторонней релаксацией диафрагмы. Летальных исходов и осложнений, связанных непосредственно с применением протеза, отмечено не было. При изучении состояния больных в сроки от 1 года до 9 лет рецидивов не обнаружено. При рентгенологическом исследовании наблюдается почти нормальное расположение диафрагмы и внутренних органов.

Полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания, отмеченное у наблюдаемых нами больных, свидетельствует о возможности оказания эффективной хирургической помощи при этом заболевании.

Литература [показать]

1. Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М., I960.
2. Многотомное руководство по хирургии. Т. 6, кн. 2. М., 1966.
3. Петровский Б. В., Каншин Н. Н., Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы. Л., 1966.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Лучевая диагностика поражений диафрагмы

(краткий очерк).

Диафрагма представляет собой мышечносухожильное образование, разделяющее органы грудной и брюшной полостей. Не случайно в старых анатомических и рентгенологических публикациях ее нередко именовали грудобрюшной преградой. Вместе с тем, она в силу своего положения, устройства и функции играет роль связующего звена между указанными полостями и с этой точки зрения может считаться грудобрюшным соединением. К настоящему времени литература по эмбриологии, анатомии, физиологии, клинической и лучевой диагностике заболеваний диафрагмы практически необозрима, и в кратком очерке приходится отказаться от соответствующих ссылок. Упомянем лишь, что первая серьезная монография по рентгенодиагностике поражений диафрагмы была опубликована австрийским рентгенологом K. Hitzenberger (“Das Zwerchfell im gesunden und kranken

Zustand”, 1927), а наиболее обстоятельное отечественное исследование было выполнено В.И. Соболевым и представлено в его докторской диссертации “Диафрагма в рентгеновском изображении” (1951).

Диафрагма состоит из тонкой центральной сухожильной части (centrum tendineum) и краевой мышечной части. В свою очередь мышца диафрагмы (m. phrenicus) разделяется на три части: грудинную, реберную и поясничную, состоящую из трех ножек (внутренней, промежуточной и наружной). Грудинная часть отходит от мечевидного отростка, реберная – от внутренней поверхности 7–8 ребер, поясничная – от сухожильной дуги над поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы и от задних отделов ребер. Пространство между грудинной и реберной частями диафрагмы (отверстие Ларрэ или Морганьи) называется грудинореберным треугольником и заполнено клетчаткой, а пространство между реберной и поясничной частями (отверстие Бохдалека) – поясничнореберным треугольником и заполнено забрюшинным жиром (рис. 1).

Нормальная диафрагма в лучевом изображении

При рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах грудной клетки верхняя поверхность диафрагмы резко очерчивается на границе с воздушной легочной тканью (за исключением той области, где к ней примыкает сердце (рис. 2). Нижняя поверхность диафрагмы сливается с тенью поддиафрагмальных органов, но отчетливо отображается при наличии газа в полости брюшины (пневмоперитонеум) – рис. 3. Толщина сухожильной части находится в пределах 1–2 мм, а наружных отделов каждой половины диафрагмы – 3–5 мм. В 1979 г. нами был описан сравнительно редкий вариант, за ключающийся в скоплении жировой ткани между диафрагмой и внутрибрюшной фасцией (рис. 4). Просветление, обусловленное жиром, нетрудно отличить от интерпозиции толстой кишки между печенью и диафрагмой или селезенкой и диафрагмой (по характерному рисунку кишечной петли) и, что важнее, от свободного газа в брюшной полости (путем изменения положения тела исследуемого). Достаточно ясно на рентгеновских компьютерных и магнитнорезонансных томограммах выделяется поясничная часть диафрагмы, и можно судить о положении, величине и контурах ее ножек (рис. 5). Толщина промежуточной ножки доходит до 10 мм; у пожилых людей ее контуры бывают слегка волнистыми. Положение, форма и движения диафрагмы связаны с возрастом, полом, телосложением человека, его положением в пространстве и состоянием смежных органов. На рентгенограмме в прямой проекции верхняя граница правой половины диафрагмы расположена у взрослых на уровне передних концов 5–6 ребер и, соответственно, позвоночных концов 10–12 ребер (глубина околопозвоночных скатов составляет в среднем 4–5 см). Левая половина диафрагмы находится на 1–1,5 см ниже. У детей, у женщин, а также у тучных людей диафрагма стоит несколько выше, но различия невелики. Диафрагма локализуется выше у лиц с короткой и широкой грудной клеткой. В возрасте 60–90 лет диафрагма опускается вследствие снижения тонуса мышц брюшного пресса и возрастной эмфиземы легких. При переходе в сидячее положение диафрагма опускается, а в положении на спине, наоборот, поднимается (в среднем на 3 см, больше за счет задних отделов), причем ее экскурсии существенно увеличиваются. Когда человек лежит на боку, то ниже расположенная половина диафрагмы поднимается на полтора–два межреберных промежутка, а противоположная половина опускается на 1–2 см и при спокойном дыхании почти не подвижна. Форма каждой половины диафрагмы зависит от ее тонуса и от типа телосложения человека. При снижении тонуса выпуклость купола увеличивается. У лиц с узкой и длинной грудной клеткой купол более плоский, а при широкой и короткой грудной клетке имеет правильную полушаровидную форму. Примерно у 5% людей единая дуга одной или обеих половин диафрагмы разделяется как бы на 2–4 дуги, что объясняется неравно мерным развитием мышечных групп. Это так называемая “складчатость” купола диафрагмы (рис. 6).

Она лучше заметна в фазе глубокого вдоха, причем соответственно пересечению соседних дуг на поверхности печени имеются неглубокие борозды. У некоторых людей при глубоком вдохе отмечается зубчатость контура диафрагмы в области бокового отдела ребер наддиафрагмального синуса. Она образуется в местах прикрепления мышечных волокон к ребрам. У диафрагмы три главных функции: двигательная (дыхательная), опорная (для соседних органов) и прессорная (выжимающее и присасывающее действие и массирующее влияние на желудок и кишечник). Активные движения диафрагмы обусловлены сокращением ее мышц. Их изучают при спокойном дыхании, глубоком дыхании и с применением функциональных проб, сопоставляя при этом перемещения обеих половин диафрагмы на симметричных участках. Функциональная проба Хитценбергера заключается в быстром коротком и глубоком вдохе через нос (“нюхательная проба”), а проба Мюллера состоит во вдохе при закрытой голосовой щели после глубокого выдоха.При исследовании в прямой передней проекции при вертикальном положении диафрагма опускается на 0,5–2 см при спокойном дыхании и до 7–8 см при форсированном дыхании. При переходе в положение на спине амплитуда движений диафрагмы возрастает. Перемещения обеих половин диафрагмы обычно симметричны, но встречаются незначительные различия между ними. Вместе с тем, направление и размах движений разных частей диафрагмы неодинаковы. Это объясняется различной силой сокращений грудинной, реберной и поясничной частей диафрагмы, а также интерференцией реберного и диафрагмального типов дыхания. Согласно измерениям Я.Л. Шика, при спокойном дыхании экскурсии передних отделов диафрагмы составляют в среднем 0,4 см, а задних – 1,8 см.

Дистопии, дискинезии и дистонии диафрагмы

Дистопии выражаются в высоком или низком положении всей диафрагмы, одной половины диафрагмы или какойлибо ее части. Врожденное двустороннее высокое стояние диафрагмы наблюдается крайне редко. В физиологических условиях подъем диафрагмы развивается при беременности. Высокое положение диафрагмы бывает при ряде патологических состояний – асците, выраженном метеоризме, кишечной непроходимости, разлитом перитоните, гепатоспленомегалии. Рентгенологически при этом отмечается увеличение площади примыкания к диафрагме сердца, заострение ребернодиафрагмальных углов. Столь же многочисленны причины высокого положения одной из половин диафрагмы. Оно может быть вызвано уменьшением объема легкого на той же стороне в результате ателектаза, коллапса, цирроза, тромбоэмболии, гипоплазии. К нему может привести диафрагматит, поддиафрагмальный абсцесс, крупная киста или опухоль в поддиафрагмальной области, сильно растянутый желудок или раздутая селезеночная кривизна. И, конечно, подъем одной половины диафрагмы ярко выражен при поражении диафрагмального нерва. Некоторые из перечисленных состояний необходимо рассмотреть подробнее. Ограниченный перитонит в верхнем отделе брюшной полости сопровождается развитием вторичного острого диафрагматита. Его признаки были детально изучены М.М. Виккером и В.И. Соболевым – деформация и высокое положение соответствующей половины диафрагмы, ограничение его подвижности, неровность и нерезкость очертаний, утолщение и размытость контуров промежуточной ножки диафрагмы, накопление жидкости в ребернодиафрагмальном синусе, очаги ателектаза и инфильтрации в основании легкого (рис. 7). Эти симптомы указывают на возможное формирование абсцесса в поддиафрагмальном пространстве или верхнем отделе печени. Образование абсцесса распознается с помощью сонографии, КТ или МРТ, а если он содержит газ, то и по рентгенограммам (рис. 8).

Поражение диафрагмального нерва, независимо от его природы (родовая травма, ранение, полиомиелит, интоксикация, сдавление аневризмой, прорастание опухолью, хирургическое вмешательство), ведет к потере активных движений соответствующей половины диафрагмы и ее подъему. Первоначально наблюдается ослабление дыхательных движений, затем присоединяется их парадоксальность, которая демонстративно выявляется при пробе Хитценбергера или Мюллера. При вдохе регистрируется подъем пораженной части купола и смещение средостения в здоровую сторону. Подчеркнем, что у здоровых людей небольшие парадоксальные движения обнару живаются очень редко и лишь в передних от делах диафрагмы.

К дискинезиям и дистониям диафрагмы относят различные нарушения ее тонуса и дыхательных движений. Большинство из них связано с нейромышечными заболеваниями, острыми воспалительными и травматическими поражениями плевры, брюшины, позвоночника и ребер, интоксикациями. Психогенный эффект, например внезапно наступившее чувство страха, может вызвать кратковременный спазм диафрагмы. При истерии, бронхиальной астме, тетании и отравлении стрихнином наблюдаются тонические судороги диафрагмы: последняя расположена низко, уплощена и неподвижна при дыхании. Четко обнаруживается при рентгеноскопии клоническая судорога диафрагмы (икота, всхлипывание), возникающая при ряде патологических состояний (психическое расстройство, последствия энцефалита и инсульта, уремия, алкогольное опьянение и др.). На экране наблюдается в момент всхлипывания быстрое опускание диафрагмы в момент выдоха с дальнейшим возвращением ее в исходное положение. Многими авторами описаны проявления тика (хореи диафрагмы) и трепетания диафрагмы. Тиком называют короткие клонические сокращения различной частоты, а трепетанием – крайне частые (до 200–300 в минуту) пароксизмы сокращений, отмечающиеся при психопатиях и энцефалите. К числу своеобразных нарушений принадлежит атетоз – мелкие неправильные сокращения мышечных пучков диафрагмы как на вдохе, так и на выдохе, наблюдающиеся при эмфиземе, психических заболеваниях и энцефалите. Низкое расположение диафрагмы и ограничение ее подвижности характерно для обструктивных поражений легких с тяжелой диффузной эмфиземой. Небольшое снижение уровня стояния диафрагмы отмечается при двустороннем пневмотораксе. Односторонний пневмоторакс (особенно клапанный) и плевральный выпот (до образования сращений) вызывают снижение купола на своей стороне.

Релаксации диафрагмы

Релаксация половины диафрагмы – это синдром, за которым скрываются два разных состояния. Первое из них – редкая аномалия развития, связанная с гипоплазией диафрагмальной мышцы. Высокое положение и слабость правой или левой половины диафрагмы обнаруживаются уже при рождении ребенка (вероятно, они могут быть выявлены посредством сонографии и пренатально). Второе состояние атрофия диафрагмальной мышцы, которая чаще касается левой половины диафрагмы. Возникает прижизненно вследствие повреждения диафрагмального нерва, инфекционного или токсического поражения нервных волокон. Дистрофические изменения одновременно находят в окончаниях симпатических нервов. Описаны сочетания релаксации с поражением плечевого сплетения.

При правосторонней релаксации бывает интерпозиция толстой кишки между печенью и диафрагмой. Рентгенологу необходимо дифференцировать релаксацию половины диафрагмы с большой диафрагмальной грыжей – разделительные признаки будут указаны ниже. Сегментарные (парциальные) релаксации бывают следствием недоразвития (гипоплазии) отдельных мышечных групп или приобретены в результате поражения диафрагмального нерва разной природы. Наиболее часто наблюдается релаксация передневнутреннего отдела диафрагмы, реже – задненаружного или всего заднего отдела. На слабость передневнутреннего отдела (рис. 11) указывают следующие рентгеновские симптомы: 1) тень образования по положению и величине соответствует передневнутреннему отделу диафрагмы; 2) на границе выпячивания заметно пересечение дуг мышечных групп диафрагмы; 3) образование имеет более или менее правильную полушаровидную форму и ровные и четкие контуры; 4) если оно расположено справа, то тень его интенсивна и однородна (обусловлена тканью печени); если слева, то в составе его – газовый пузырь желудка, а иногда и петля толстой кишки; 5) между выпячиванием и внутренней поверхностью передней грудной стенки всегда находится слой легочной ткани; 6) угол между выпячиванием и задненаружным отделом диафрагмы тупой или во всяком случае не меньше прямого; 7) тонус и сократительная способность выпяченного отдела диафрагмы пониженные; в начале и в конце вдоха можно заметить его парадоксальные движения. В условиях пневмоперитонеума (см. рис. 11) видно истончение слабого участка диафрагмы, содержащего лишь скудные мышечные волокна. Опухоль в нижнем отделе легкого, диафрагмальная грыжа, киста или опухоль, исходящие из верхнего отдела печени, могут вызвать выбухание части диафрагмы в грудную полость. Но учет перечисленных признаков обеспечит правильную диагностику.

Слабость задненаружного или всего заднего отдела диафрагмы встречается реже и также преимущественно справа (рис. 12, 13). Мы выделили рентгеновские симптомы этого вида сегментарной релаксации: 1) теневое образование по своему положению и величине соответствует задненаружному или всему заднему отделу диафрагмы; 2) на границе выпячивания заметно пересечение дуг мышечных групп диафрагмы; 3) выбухание имеет более или менее полушаровидную форму и ровные контуры; 4) тень его интенсивна и однородна, так как обусловлена тканью печени (если оно расположено слева, то в углубление, образованное выпяченной частью диафрагмы, входят петли кишок или селезенка; 5) между выпячиванием и внутренней поверхностью грудной стенки расположен слой легочной ткани; 6) угол между выпячиванием и передневнутренним отделом купола диафрагмы тупой; 7) тонус и сократительная способность выбухающего отдела диафрагмы понижены; 8) при правосторонней релаксации печень деформирована, но не увеличена.

Главным признаком как истинной, так и ложной диафрагмальной грыжи (трансдиафрагмального пролапса), определяемым при всех лучевых методах, служит появление в грудной полости необычного образования, неотделимого от диафрагмы. Оно четко отграничено от легочной ткани, если нет плевральных наслоений. Структура тени образования зависит от состава грыжи. В ней может оказаться любой орган живота; с убывающей частотой в грыже находятся толстая кишка, тонкая кишка, желудок, сальник, селезенка, почка, печень. Соответственно на рентгенограммах и компьютерных томограммах в грудной полости обнаруживаются либо петли кишок, содержащие газ и тени пищевых масс, либо раздутый газом желудок (с горизонтальным уровнем жидкости), либо однородная тень паренхиматозного органа (рис. 15). С наличием кишечных петель связан другойважный симптом грыжи – изменчивость рентгеновской картины на повторных снимках. Меняются число, положение и величина газовых пузырей, перегородок между ними, количество содержимого. Такие же изменения можно заметить при перемене положения тела. Весьма опасно ущемление такой грыжи. Распознавание этого осложнения базируется на клинических признаках кишечной непроходимости и рентгеновских симптомах. В грудной полости определяются раздутые газом петликишок с горизонтальными уровнями жидкости. Приводящая часть кишечника, находящаяся в брюшной полости, тоже вздута, а отводящая часть находится в спавшемся состоянии. Вообще диафрагмальную грыжу следует рассматривать как тяжелое заболевание, даже если в период лучевого исследования оно протекает малосимптомно. Надо рекомендовать пациенту (а если это ребенок, то родителям)иметь в документе записку с несложным текстом: “У меня диафрагмальная грыжа”. В случае ущемления грыжи это решающим образом поможет диагностике и облегчит проведение операции.Ценные сведения доставляет контрастирование пищевода и кишечника. При этом подтверждается существование грыжи или пролапса, уточняется их содержимое и устанавливаются положение и величина грыжевых ворот, поскольку на уровне грыжевого отверстия обнаруживаются вдавления на стенках желудка или кишки (рис. 16). Грыжа травматического происхождения может располагаться в любом отделе диафрагмы (рис. 17). Изза воспалительных или рубцовых изменений ее дыхательная подвижность отсутствует или ограничена; иногда заметны парадоксальные движения. Вне зоны повреждения подвижность диафрагмы ограничена. Большое выпячивание вызывает смещение средостения и ведет к нарушению дыхательной и сердечной деятельности. Истинные диафрагмальные грыжи бывают врожденными и приобретенными. Первые связаны с аномалией развития диафрагмы и составляют большинство грыж у детей. По средством ультразвукового исследования или МРТ они могут быть найдены даже в пренатальном периоде с одновременной оценкой их влияния на легочные объемы. Приобретенные грыжи могут локализоваться в любой части диафрагмы. Но к типичным вариантам грыж относятся: 1) грыжа при аплазии половины диафрагмы; 2) грыжа при аплазии грудинной части диафрагмы; 3) грыжа в области грудинореберного треугольника; 4) грыжа в области поясничнореберного треугольника; 5) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (в данной статье не рассматривается).

Острый первичный диафрагматит (миозит), или синдром Joannides–Hedblom, наблюдается исключительно редко. Его рентгеновская картина практически не отличается от признаков вторичного диафрагматита, описанных выше. Не менее редки туберкулезные, сифилитические, эозинофильные и грибковые грануломы, вызывающие местную деформацию диафрагмы, ее утолщение на этом участке и нерезкость очертаний. Казуистикой является развитие пневмоцеле диафрагмы при наложении искусственного пневмоперитонеума. В области протрузии газа в фибромышечные элементы диафрагмы вырисовывается просветление в виде пузыря.

Доброкачественные опухоли диафрагмы происходят из мышечной, фиброзной, жировой или нервной ткани. Описаны также аденомы из эмбрионально эктопированной ткани печени и надпочечника. Протекают чаще бессимптомно, а при лучевом исследовании должны быть отличены от опухолей над и поддиафрагмальной локализации. Распознавание кист дермоидной или иной природы (посттравматические, мезотелиальные) базируется на данных сонографии или компьютерной томографии.

Самой частой формой истинной грыжи является парастернальная грыжа. В передне

внутреннем отделе правой или, реже, левой половины грудной полости видно необычное образование, непосредственно примыкающее к диафрагме, сердцу и передней грудной стенке (рис. 20). Оно достаточно резко отграничено от легочной ткани, при спокойном дыхании почти неподвижно, а при глубоком дыхании и функциональных пробах демонстрирует парадоксальные движения в начале и в конце вдоха. Кишка в составе грыжи распознается по характерному ее виду (см. рис. 20). Но если грыжа содержит только сальник, то тень ее однородна, и возникает необходимость дифференцировать ее от других образований, встречающихся в сердечнодиафрагмальном углу (рис. 21). В отличие от сегментарной релаксации между грыжей и передней грудной стенкой нет слоя легочной ткани. Столь же тесно

грыжа прилежит к средостению. Отсутствует также признак пересечения дуг передневнутреннего и задненаружного отделов диафрагмы и нарушена дыхательная смещаемость образования. Мысль о целомической кисте и дивертикуле перикарда легко отбросить, убедившись посредством сонографии, КТ или МРТ, что образование состоит преимущественно из жировой ткани и не содержит жидкости. Дополнительные данные получают при заполнении толстой кишки контрастной массой. При сальниковой парастернальной грыже поперечная ободочная кишка дистальнее печеночной кривизны подтянута в сторону диафрагмы(так называемая ложная печеночная кривизна, или деформация в виде перевернутой буквы V) – см. рис. 20. При очень маленькой парастернальной грыже ее изображение на снимке в прямой проекции может быть едва различимо. При тщательном изучении боковой рентгенограммы удается заметить необычную тень в правом сердечнодиафрагмальном углу. При помощи раздувания толстой кишки или при введении в нее бариевой взвеси задача легко разрешается (рис. 22). Но следует заметить, что иногда через грудинореберный треугольник в грудную полость проникает не сальник, а предбрюшинный жир. Это состояние называют предбрюшинной или абдоминомедиастинальной липомой (рис. 23). В этом случае на рентгенограмме в боковой проекции прослеживается светлая полоска жира перед печенью, а ложная печеночная кривизна, естественно, не образуется. Парастернальные грыжи, как правило, не ущемляются. С течением времени величина грыжевого выпячивания или липомы может не меняться или же увеличивается (рис. 24). Грыжа в области поясничнореберного треугольника проходит через заполненное забрюшинной клетчаткой пространство и может содержать жир, почку, надпочечник, селезенку и даже часть печени. Чаще наблюдается слева (рис. 25). Ее особенность не только в том, что она всегда лежит в типичном месте – в районе ребернопозвоночного угла и околопозвоночного ската, но и в том, что она развивается в тот период, когда еще сохранена общая брыжейка и нет фиксации толстой кишки к задней брюшной стенке. Это означает, что при контрастировании тонкой кишки можно обнаружить указанную аномалию и, в частности, отсутствие flexura duodenojejunalis. Большую диафрагмальную грыжу приходится дифференцировать с релаксацией половины диафрагмы. Это осуществляют на основании следующих признаков: 1) при релаксации контур диафрагмы прослеживается в виде правильной и нигде не прерывающейся дугообразной линии, идущей от передней грудной стенки до задней и от боковой грудной стенки до средостения, чего обычно не бывает при грыже; 2) при релаксации все брюшные органы расположены под диафрагмой, поэтому выявление контура последней ниже верхней границы купола служит доказательством грыжи; 3) при переводе пациента из вертикального положения в горизонтальное форма и не прерывность контура диафрагмы при релаксации сохраняются; при грыже выпячивание часто меняет свою форму, так как разные органы смещаются неодинаково; 4) втяжения на стенках желудка и кишок на уровне диафрагмы возникают только при грыже; 5) при грыже угол между сводом желудка и стенкой кишки остается открытым, при релаксации он замкнут сверху контуром диафрагмы; 6) рентгеновская картина диафрагмальной грыжи, содержащей петли кишок, характеризуется изменчивостью; рентгеновские признаки релаксации и, в том числе, поворот желудка вокруг его поперечной и продольной осей отличаются постоянством.

Редкие поражения

Первичные злокачественные опухоли, как правило, представляют собой разнообразные варианты сарком. Их рост сопровождается болью в связи с поражением плевры и брюшины. Опухоль выявляется при лучевом исследовании, но должна быть отличена от новообразования, прорастающего в диафрагму из соседнего органа. При появлении выпота в плевральной полости ее бывает непросто разграничить с раком легкого или мезотелиомой плевры. Что касается метастазов злокачественной опухоли в диафрагму, то они образуют бляшки или полушаровидные образования, которые нелегко различить с метастазами в прилежащую плевру или брюшину.

Релаксация диафрагмы -- истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к

ней органами брюшной полости в груд­ную. Линия прикрепления диафрагмы остается

на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц

диафрагмы) и приобретенной (чаще в ре­зультате повреждения диафрагмального

Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную

клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) при

истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и

смещение средостения противоположную сторону, может возникнуть поперечный и

продольный заворот же­лудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на

одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиника и диагностика: ограниченная правосторон­няя релаксация протекает

бессимптомно. При левосторонней ре­лаксации симптомы те же, что и при

диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в

соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов

средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом,

подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над

переме­щенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную

правостороннюю релаксацию дифференцируют с опу­холями и кистами легкого,

перикарда, печени.

Лечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое

лечение. Операция заключается в низведе­нии перемещенных брюшных органов в

нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или

пластичес­ком ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кож­ным,

мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).

Еще по теме РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ:

1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МЫШЦ ТАЗОВОЙ ДИАФРАГМЫ И ОПУЩЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
2. Реферат. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Челябинская Государственная Медицинская Академия.кафедра факультетской терапии зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын С.П.преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г., Челябинск2005г., 2005

Диафрагма человека - важнейшая дыхательная мышца. Она абсолютно уникальна по своему строению.

Диафрагма человека выполнена в виде плоской мембраны, натянутой горизонтально внутри тела. Она является границей между брюшной и грудной полостью. В состав диафрагмы входят мышечные и сухожильные части, правый и левый купол. Кроме того, в ней присутствуют отверстия для пищевода и аорты.

В структуре диафрагмы содержится большое количество мышечных волокон. Они начинаются с грудных стенок и сходятся, соединяясь сухожилиями, в центре. Соответственно участкам прикрепления волокон, диафрагму разделяют на реберную, грудинную и поясничную части.

При сокращении и расслаблении дыхательная мембрана осуществляет регулировку объема грудной полости. Диафрагма человека также способствует притоку венозной крови к сердцу за счет усиления присасывающего давления при расширении грудной полости. Кроме того, дыхательная мембрана участвует в поддержании нормального постоянного давления в брюшной области и стабильного анатомического взаимодействия органов.

При травматическом или воспалительном повреждении диафрагменных нервов возникает приобретенная релаксация диафрагмы. Она проявляется односторонним стойким высоким стоянием истонченной, но не теряющей непрерывность мембраны при условии ее прикрепления на обычном участке. Релаксация может быть и врожденной.

Различают также полное и частичное расслабление мембраны. При полной релаксации расслабляется весь купол, а при частичной - наверх поднимается только часть.

Существуют случаи специального хирургического повреждения диафрагмальных нервов. Это может быть связано с образовавшейся «свободной» плевральной полостью, например, при удалении легкого. Повреждение диафрагмального нерва приводит к расслаблению мембраны, она поднимается вверх, уменьшая таким образом «пустую» плевральную полость.

Полное или частичное расслабление диафрагмы может сопровождаться дыхания или нарушением Точная диагностика нарушения устанавливается при проведении рентгенологического исследования.

При релаксации диафрагма человека имеет правильный, непрерывный, дугообразный контур. Все органы располагаются под мембраной, на стенках кишки и желудка отсутствуют втяжения. При релаксации рентгенологическая картина характеризуется постоянством.

Полное или ограниченное расслабление мембраны проявляется преимущественно с правой стороны. Это может быть обусловлено наличием слабых мышечных пучков, отходящих с этой стороны от задней поверхности грудины. Релаксация правого купола диафрагмы сопровождается его дугообразным выпячиванием в сторону легкого и деформацией печени. При этом печень повторяет участок расслабления, вклиниваясь в него. Это обстоятельство часто является причиной диагностических ошибок, так как область расслабления принимается за хотя, по мнению ряда специалистов, последний может вызывать релаксацию диафрагмы.

Во многих случаях подобное правостороннее расслабление протекает без проявления симптомов. Однако иногда оно сопровождается разными расстройствами (болями в груди и сердце, кашлем или (расстройством пищеварения)).

В качестве лечения назначают оперативное вмешательство. Одним из вариантов операции является создание диафрагменной дупликатуры путем торакоскопической пластики с использованием аллотрансплантантов. Данная методика позволяет осуществлять вмешательство на начальных этапах развития нарушения. При этом значительно снижен риск травматичности во время операции.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи»

МИНСК, 2008

Диафрагма

Диафрагма (diaphragma от греч. - перегородка), или грудобрюшная преграда представляет куполообразную мышечно-соединительнотканную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости. В диафрагме выделяют две части: центральную (сухожильную) и краевую (мышечную - m. phrenicus), состоящую из грудинной, двух реберных и поясничного отделов. По всей окружности нижней апертуры грудной клетки диафрагма прикрепляется к дистальной части грудины, нижним шести ребрам и первому - второму поясничным позвонкам. Наиболее слабая грудинная часть диафрагмы отделяется от реберной небольшим, треугольной формы, пространством, лишенным мышечной ткани и заполненным клетчаткой. Эту узкую щель называют грудинно-реберным пространством или треугольником Ларрея. Реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощного поясничного отдела посредством другого треугольного пространства, также лишенного мышечных волокон и называемого щелью или треугольником Богдалека. Это пространство также выполнено клетчаткой. Эти два парных треугольных щелевидных пространства размерами около 2,5-3,2 см у их основания и примерно 1,8-2,7 см высоты образуются вследствие нарушения сращения мышечных закладок диафрагмы и по секционным данным встречаются приблизительно в 87% случаев. Они являются слабыми местами, в области которых могут возникать грыжи диафрагмы. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, париетальной плеврой и перикардом, а снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной.

В диафрагме имеются три естественных отверстия: пищеводное, аортальное и отверстие для нижней полой вены. Пищеводное отверстие (hiatus) диафрагмы образовано преимущественно ее правой внутренней ножкой, имеет форму канала, ширина которого 1,9-3 см и длина - 3,5-6 см. Через это отверстие из грудной полости в брюшную проходят пищевод, левый и правый блуждающие нервы, а также лимфатические сосуды, в частности, грудной лимфатический проток (d. thoracicus). Пищеводное отверстие так же, как упоминавшиеся выше щелевидные пространства, может являться воротами для формирования грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Диафрагма иннервируется двумя диафрагмальными нервами (nn. phrenici), ветвями шести нижних межреберных нервов, волокнами, исходящими из солнечного сплетения. Однако основными нервами диафрагмы являются диафрагмальные или грудобрюшные нервы.

Диафрагма выполняет статическую и динамическую функцию. Она служит опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полости, а также поддерживает разницу давления в них. Диафрагма является главной дыхательной мышцей, обеспечивающей основную часть легочной вентиляции. Ее движение способствует возврату венозной крови и лимфообращению в связи с отрицательным давлением в грудной полости и компрессией печени, селезенки и других брюшных органов.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы представляет собой паралич, резкое истончение и стойкое смещение ее в грудную клетку вместе с прилегающими к ней органами брюшной полости (от лат. relatio). При этом линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

По происхождению релаксация диафрагмы бывает: 1) врожденной, связанной с аплазией или недоразвитием ее мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва и 2) приобретенной, на почве вторичной атрофии ее мышцы, чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва и, реже, вследствие поражения самой диафрагмы (воспаление, травма). В результате поражения диафрагмального нерва (травма, операция, прорастание опухолью, сдавление рубцом, воспаление и др.) возникают дистрофические и атрофические изменения ее мышцы, которая в отличие оттого, что имело место при врожденной релаксации диафрагмы, ранее была нормальной. Вследствие этого диафрагма может состоять лишь из плеврального и брюшинного серозных листков, тонкого слоя фиброзной ткани между ними и остатков атрофированных мышечных волокон.

Наряду со стойким перемещением диафрагмы кверху, т. е. релаксацией, может наблюдаться нестойкое повышение ее уровня, называемое элевацией диафрагмы, причем без выраженных морфологических изменений в ее мышце. Элевация диафрагмы обычно является вторичной и возникает при перитоните, выраженном метеоризме, мегаколон, асците, спленомегалии, больших опухолях брюшной полости, а также при неврите, непродолжительных сдавлениях, обратимых повреждениях диафрагмального нерва или его ветвей, иногда при воспалительных процессах в самой диафрагме (диафрагматит). После устранения причин, вызвавших элевацию диафрагмы, она возвращается в нормальное положение.

Может наблюдаться как полная, так и ограниченная релаксация левого купола или же, значительно реже, правого купола диафрагмы, что связывают с тотальным или частичным поражением ее мышцы. Полная двухсторонняя релаксация трудно совместима с жизнью, поскольку диафрагма является основной мышцей, обеспечивающей вентиляцию легких, и выпадение ее функции ведет к резкому нарушению вентиляции легких и их компрессионному коллапсу, а также к гемодинамическим нарушениям из-за смещения вверх сухожильного центра диафрагмы и сердца.

При наиболее часто встречающейся левосторонней релаксации диафрагмы истонченный и ослабленный купол вместе с располагающимся под ним желудком, поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и даже левой почкой смещается высоко кверху до уровня III-II ребер. При этом происходит перегиб желудка и абдоминального отдела пищевода. Релаксированный левый купол диафрагмы сдавливает левое легкое, оттесняет сердце и смещает средостение вправо. Может наступить коллабирование и ателектаз нижней доли левого легкого. В ряде случаев возникают сращения между диафрагмой и нижней долей левого легкого, а также между диафрагмой и органами брюшной полости. При ограниченной релаксации левого купола диафрагмы происходит значительное смещение кверху переднего или заднего его отделов. Полная правосторонняя релаксация бывает крайне редко, и ее возникновение связывают с интерпозицией желудка или поперечной ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Ограниченная правосторонняя релаксация наблюдается чаще, чем левосторонняя, и при ней происходит выпячивание передневнутренней, центральной или задненаружной части правого купола диафрагмы с образованием небольшого выбухания прилегающего участка правой доли печени.

Клиника и диагностика

Релаксация одного из куполов диафрагмы может не вызывать серьезных кардиореспираторных нарушений, особенно у лиц молодого возраста, и поэтому нередко просматривается. Появление симптомов возможно в связи с прогрессирующим смещением диафрагмы и поддиафрагмальных органов брюшной полости под воздействием физического напряжения, наступления ожирения, хронической обструктивной болезни легких и других поражений. Это приводит к нарушению функции кардиореспираторной системы и органов брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы симптомы до некоторой степени аналогичны симптомам, которые наблюдаются при хронической диафрагмальной грыже. Отмечаются желудочно-кишечные симптомы (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение). Возможны общая слабость, утомляемость, потеря массы тела. При правосторонней ограниченной релаксации симптомов, как правило, не бывает. В случае полной правосторонней релаксации наблюдаются боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. В связи с возможным смещением основания сердца и сдавлением или перегибом нижней полой вены могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка, отеки нижних конечностей и гепатомегалия. При физикальном исследовании больных с левосторонней релаксацией диафрагмы могут быть обнаружены кишечные шумы и шум плеска в области левой половины грудной клетки.

В установлении диагноза релаксации диафрагмы основными инструментальными методами являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография грудной и брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы обнаруживается тотальное или ограниченное высокое стояние купола диафрагмы, вершина которой, как уже упоминалось, может достигать П-Ш межреберья. На рентгенограммах купол диафрагмы представляет собой дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, которая распространяется от тени сердца до боковой стенки грудной клетки. Движения релаксированной диафрагмы могут быть правильными, резко ограниченными, но чаще парадоксальными, что выражается в опускании релаксированного купола при выдохе, подъеме его при вдохе (коромыслообразные движения диафрагмы). Может наблюдаться частичное затенение нижнего легочного поля из-за компрессионного коллапса нижней доли. Непосредственно под диафрагмой обнаруживается газовый пузырь желудка и/или раздутый газами селезеночный изгиб ободочной кишки. При рентгеноконтрастном исследовании выявляется перегиб и ротация желудка, иногда задержка контраста выше пищеводно-желудочного перехода. Селезеночный изгиб ободочной кишки находится под диафрагмой. В отличие от диафрагмальной грыжи отсутствует симптом «грыжевых ворот» - не выявляется вдавление в области желудка и ободочной кишки. При правосторонней релаксации диафрагмы определяется полуокруглое выпячивание различной величины, сливающееся с тенью печени. С целью уточнения диагноза иногда приходится применять дополнительные методы исследования: радионуклидное сканирование печени, пневмоперитонеум и др. Дифференциальный диагноз при левосторонней релаксации включает: спонтанный пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, ишемическую болезнь сердца, элевацию диафрагмы. При правосторонней релаксации - опухоль печени, диафрагмы, легкого, плевры, средостения, парастернальную или параэзофагеальную грыжу, параперикардиальную кисту.

Осложнения

Опасными осложнениями являются острый и хронический заворот желудка с возможной его гангреной, изъязвление слизистой желудка и кровотечение, разрыв диафрагмы.

При релаксации диафрагмы, которая протекает без симптомов, оперативное лечение не показано. У молодых женщин в связи с предстоящими родами и при этом резким повышением внутрибрюшного давления, которое может привести к дальнейшему смещению диафрагмы и внутренних органов, следует рекомендовать оперативное лечение. При установлении показаний к операции у лиц пожилого возраста следует проявлять осторожность в связи с сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск операции. При наличии клинических симптомов, вызванных релаксацией диафрагмы, и осложнений показано оперативное вмешательство.

Операция выполняется из торакотомического доступа. Производится диафрагмотомия, тщательная ревизия органов грудной полости на стороне операции, брюшной полости и самой диафрагмы с возможным забором из нее биопсийного материала. Затем из грудной полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из двух истонченных лоскутов, в результате чего купол диафрагмы уменьшается до своего обычного уровня. Иногда для укрепления диафрагмы используется синтетический пластический материал. После операции наступает исчезновение симптомов, выздоровление или значительное улучшение состояния больных.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы. Смещение внутригрудных органов в брюшную полость встречается крайне редко из-за отрицательного градиента давления.

Классификация диафрагмальных грыж

1. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка выделяют:

а) истинные грыжи, имеющие грыжевой мешок;

б) ложные, не имеющие такового.

2. По происхождению различают:

а) врожденные ложные грыжи, возникающие в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями;

б) травматические грыжи, почти всегда являющиеся ложными, возникающие в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы;

в) приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы, локализующиеся в области грудипно-реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, а также в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы;

г) приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.

Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов: 1) характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в грудную полость, и степени их смещения, сдавления и перегибов в грыжевых воротах, а также размеров последних; 2) компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами; 3) нарушения или прекращения функции самой диафрагмы.

Таким образом, все симптомы диафрагмальных грыж могут быть разделены на две группы: 1) пищеводно-желудочно-кишечные, связанные с нарушением функции перемещенных органов; 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких и смещения средостения, и нарушения функции самой диафрагмы.

Нередко диафрагмальные грыжи остаются бессимптомными и выявляются случайно при рентгеновском исследовании.

Травматические диафрагмальные грыжи

Причиной развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, множественные переломы ребер.

При закрытой травме происходит внезапное повышение давления в брюшной и (или) грудной полостях и наступает разрыв диафрагмы, преимущественно сухожильной части левого купола диафрагмы и сравнительно реже - правого, почти полностью прикрываемого снизу диафрагмальной поверхностью печени, защищающей этот отдел диафрагмы при закрытой травме.

При разрывах образуется сквозной дефект диафрагмы линейной или звездчатой формы различной величины с возможным распространением на ее естественные отверстия и перикард. Реже наблюдается отрыв диафрагмы в месте ее прикрепления к ребрам, и при этом образуется серповидной формы дефект в переднебоковой области. При закрытой травме груди нередко происходит перелом ребер, остроконечные фрагменты которых могут сразу или спустя некоторое время вторично вызвать разрыв Диафрагмы. При разрыве правого купола печень, как правило, препятствует проникновению других органов брюшной полости через возникший дефект любого происхождения. При открытых и закрытых повреждениях диафрагмы нередко возможны повреждения паренхиматозных и полых органов, кровеносных, сосудов и других структур, то есть поражение диафрагмы часто является комбинированным.

Постоянные дыхательные движения и почти неизбежное попадание большого сальника или полого органа в рану диафрагмы препятствуют ее заживлению.

Брюшные внутренности (желудок, большой сальник, поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки, изредка печень) могут сразу же в момент травмы проникнуть в грудную полость и образовать ложную грыжу или же прогрессивно мигрировать в плевральную полость в течение месяцев или даже лет после травмы. В связи с этим симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, нередко появляются поздно. О возможности повреждения диафрагмы как причины диафрагмальной грыжи следует помнить во всех случаях проникающих ранений нижней части груди, ушибах и сдавлениях груди и живота.

Распознавание повреждения диафрагмы в раннем периоде торакоабдоминальной травмы нередко представляет большие трудности в связи с тяжелыми сопутствующими повреждениями. Выполнение рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении в связи с тяжелым состоянием пострадавшего далеко не всегда возможно. К тому же на рентгенограммах грудной клетки трудно установить наличие раны диафрагмы, и даже выпадение внутренних органов в плевральную полость: они могут оказаться скрытыми гемотораксом - нередким осложнением разрыва диафрагмы. Компьютерная томография чаще всего позволяет уточнить диагноз.

Во многих острых случаях разрывы диафрагмы распознаются во время выполнения необходимой торакотомии или лапаротомии. При этом восстановление целостности диафрагмы является самостоятельной задачей или (чаще) сопутствует вмешательству на других поврежденных органах живота и груди.

В последнее время большое значение в выявлении повреждения диафрагмы и других органов грудной полости при политравме придается видеоторакоскопии, выполняемой как сразу после поступления пострадавшего, так и в более поздние сроки. Видеоторакоскопия нередко позволяет устранить дефект диафрагмы, остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, удалить кровь и инородные тела из плевральной полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. - М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.

4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. - СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. - М.: Медицина, 1995.

...); 2) параэзофагеальная (5-10%); 3) комбинированная (10-15%). Вместе они составляют около 3/4 всех диафрагмальных грыж. Механизм возникновения хиатальных грыж остается не вполне ясным и требует дальнейшего изучения. В большинстве случаев, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются приобретеными истинными грыжами и развиваются, как правило, у взрослых лиц преимущественно женского пола. ...

Типичных и нетипичных рентгенограмм 7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм. 8.Заключение преподавателя. 9.Решение типовых задач. 10.Заключение преподавателя. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалии...

Как у большинства из этих больных травматическая диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad, Mallinckrodt, 196З). Р е н г г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, при подозрении на закрытое повреждение диафрагмы должно начинаться с многоосевой обзорной рентгеноскопии. При этом картина будет различной в зависимости от наличия или отсутствия выпадения в...

Отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции. Комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Комбинированная (скользящая и параэзофагеальная) или кардиофундальная грыжа образуется в результате последовательного смещения вверх через пищеводное отверстие диафрагмы дна желудка при уже сформировавшейся скользящей...