Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение головы, при котором сохранена целостность соединительной ткани под кожей головы (затылочного апоневроза), покрывающей весь череп. Кожные покровы могут быть надорваны. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы в будущем зависят от интенсивности повреждающего фактора, а также от того, какие образования центральной нервной системы повреждены.
Классификация закрытой черепно-мозговой травмы
Закрытая черепно-мозговая травма имеет шифр по МКБ-10 S00-T98. Существуют несколько видов последствий, различных по тяжести и симптоматике:
- при закрытой черепно-мозговой травме.
- Травматический отек.
- Травмы: диффузная, очаговая.
- Кровоизлияние: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное.
- Коматозное состояние.
Симптомы
Признаки закрытой черепно-мозговой травмы включают нарушение сознания, изменение рефлексов, потерю памяти (амнезию). Пострадавший может находиться как в сознании, так и без него. Основные симптомы закрытой черепно-мозговой травмы:
- Оглушение, ступор, потеря сознания.
- Бессвязная речь.
- Тошнота, рвота.
- Возбужденное либо заторможенное состояние.
- Нарушение чувства равновесия.
- Судороги.
- Потеря реакции зрачков на свет.
- Нарушение глотания, дыхания.
- Круги вокруг глаз (симптом очков).
- Снижение артериального давления (признак поражения бульбарного отдела).
Бессознательное или оглушенное состояние – характерный симптом ЗЧМТ, вызванный гибелью нервных клеток. Пострадавший может быть возбужденным, агрессивным либо заторможенным и не реагировать на раздражители.
Дает сильные боли, тошноту, рвоту, при которой возможно попадание содержимого желудка в дыхательные пути. В результате этого возможна асфиксия (удушье) либо аспирационная пневмония. При повышении внутричерепного давления часто развивается судорожный синдром.
При у пациента наблюдается шаткая походка, дрожание глазных яблок. Повреждение сосудов при сильной травме вызывает образование крупной гематомы, давящей на образования центральной нервной системы.
Нарушение глотания развивается при поражении стволового отдела, в котором расположены ядра черепных нервов. Потеря памяти – частый симптом поражения головного мозга. Однако она может и восстанавливаться в некоторых случаях.
Возможны и вегетативные проявления, такие как чрезмерная потливость, нарушение сердечной деятельности, покраснение или побледнение лица. Снижение артериального давления – признак повреждения прессорного отдела продолговатого мозга. Смещение ткани головного мозга (дислокационный синдром) проявляется различным размером зрачков.
Неотложная помощь при закрытой черепно-мозговой травме
Необходимо доставить человека в медицинское учреждение как можно быстрее, не допуская сильной тряски при транспортировке. При рвоте в сочетании с бессознательным состоянием необходимо уложить больного так, чтоб голова была повернута набок и рвотные массы свободно вытекали через рот, не попадая в дыхательные пути.
Диагностика
Пострадавшему необходим осмотр невропатолога и травматолога. Фельдшер скорой помощи должен опросить свидетелей о происшествии. При сотрясениях и ушибах головного мозга проверяют реакцию зрачков на свет, а также ее симметричность. Тестируют сухожильные и другие рефлексы.
Для диагностики повреждений используют ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, а иногда рентгенографию и КТ. При коматозном состоянии оценивают тяжесть в баллах по шкале Глазго. Проводят также общий анализ крови, коагулограмму, биохимический анализ крови из пальца на глюкозу.
Лечение закрытой черепно-мозговой травмы
Лечение больных с закрытым травматическим поражением головы зависит от тяжести повреждения, состояния здоровья больного. После диагностики повреждений применяют следующие комплексные меры:
- При отеке мозга и повышенном внутричерепном давлении назначают дегидратационную терапию. Мочегонные средства (Фуросемид, Маннит), устраняют отечность мозга, которое провоцирует судорожные припадки.
- При головных болях назначают анальгетики.
- Для снижения внутричерепного давления и улучшения венозного оттока поднимают голову пациента над уровнем тела.
- Из диеты исключаются соленые продукты.
- В случае сохранения судорожного синдрома его купируют антиконвульсантами.
- Если произошло попадание рвотных масс в дыхательные пути, проводят аспирацию при помощи насоса.
- Нарушение дыхания требует интубирования. При этом отслеживаются все важные жизненные показатели: уровень насыщения кислородом, частота сердечных сокращений.
- Если нарушена функция глотания, пациент питается при помощи назогастрального зонда.
- Если имеется гематома, угрожающая вклинением ствола головного мозга, ее удаляют путем операции с трепанацией черепа.
- Для лечения инфекции ( , энцефалита) используют антибактериальные средства.
- Устраняют последствия закрытой черепно-мозговой травмы. Назначают антигипоксические средства: Мексидол, Цитофлавин, Церебролизин.
- Рекомендуют иглоукалывание. Процедура поможет при остаточных параличах.
- Назначают RANC – метод восстановления активности мозговых центров, который улучшает состояние больных, находящихся в коме.
Для смягчения остаточных явлений необходима реабилитация: обучение устной речи, письму, практическим навыкам. Восстановление памяти происходит при помощи родственников и близких людей. Для устранения нарушения микроциркуляции и восстановления памяти используют ноотропные препараты: Пирацетам, Ноотропил, Кавинтон, Стугерон улучшают кровообращение головного мозга, ослабляют синдром внутричерепной гипертензии.
Заключение
Закрытое повреждение головы имеет различные степени тяжести. Легкая степень может пройти незаметно для пострадавшего, но это не отменяет обращение к травматологу. Пострадавшему обязательно надо сделать рентгенологическое обследование головы. При тяжелых поражениях развивается коматозное состояние, угрожающее жизни, особенно при наличии дислокационного синдрома.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)
Последствия внутричерепной травмы (T90.5)
Общая информация
Краткое описание
Черепно-мозговая травма
(ЧМТ) - это повреждение мозга различной степени, при которой травма является этиологическим фактором. Черепно-мозговая травма в детском возрасте относится к частым и тяжелым видам травматических повреждений и составляет 25-45% всех случаев травматических повреждений.
Частота черепно-мозговых травм в последние годы значительно возросла за счет увеличения частоты автомобильных транспортных происшествий. На клиническую картину оказывает влияние анатомо-физиологические особенности незавершенного онтогенеза мозга, механизм возникновения травмы, преморбидные особенности нервной системы, цереброваскулярные осложнения. В отличие от взрослых, у детей особенно раннего возраста, степень угнетения сознания часто не соответствует тяжести повреждения головного мозга. Сотрясение мозга, ушибы мозга легкой и средней степени у детей часто могут протекать без потери сознания, а ушибы мозга легкой и средней степени могут протекать без очаговых неврологических симптомов или с минимальной их выраженностью.
Протокол "Последствия внутричерепной травмы"
Код по МКБ-10: Т 90.5
Классификация
Открытая черепно-мозговая травма
Характерно наличие ранений мягких тканей головы с повреждением апоневроза либо перелом костей основания черепа, сопровождающейся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха.
1. Проникающая черепно-мозговая травма, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки.
2. Непроникающая черепно-мозговая травма:
3. Закрытая черепно-мозговая травма - целостность покровов головы не нарушена.
По характеру и тяжести повреждения мозга:
Сотрясение головного мозга - commotion cerebri, при котором явные морфологические изменения отсутствуют;
Ушиб головного мозга - contusion cerebri, (легкой, средней и тяжелой степени);
Диффузное аксональное повреждение.
Сдавление головного мозга - compressio cerebri:
1. Эпидуральная гематома.
2. Субдуральная гематома.
3. Внутримозговая гематома.
4. Вдавленный перелом.
5. Субдуральная гидрома.
6. Пневмоцефалия.
7. Очаг ушиба - размозжение головного мозга.
Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы:
1. Синдром травматической цереброастении.
2. Травматический гипертензионно-гидроцефальный синдром.
3. Синдром двигательных расстройств в виде парезов и параличей конечностей.
4. Травматическая эпилепсия.
5. Неврозоподобные расстройства.
6. Психопатоподобные состояния.
Диагностика
Диагностические критерии
Сотрясение головного мозга. Классическими симптомами сотрясения считаются потеря сознания, рвота, головная боль, ретроградная амнезия. Частыми симптомами являются нистагм, вялость, адинамия, сонливость. Симптомов локального поражения мозга, изменений давления цереброспинальной жидкости, явлений застоя на глазном дне не отмечается.
Ушиб головного мозга. Клиническая симптоматика складывается из общемозговых и очаговых нарушений. В типичных случаях ушиба мозга в первые дни наблюдаются бледность, головная боль, больше всего в области ушиба, повторная рвота, брадикардия, дыхательная аритмия, снижение АД, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Менингеальные симптомы обусловлены отеком и наличием крови в субарахноидальном пространстве. В спинномозговой жидкости часто имеется примесь крови. Температура крови через 1-2 дня значительно повышается, когда развивается токсикоз и нарастает в крови лейкоцитоз со сдвигом влево.
Наиболее частыми очаговыми симптомами ушиба являются моно- и гемипарезы, нарушения чувствительности по геми-и псевдопериферическому типу, нарушение полей зрения, разного типа расстройства речи. Тонус мышц в пораженных конечностях, сниженный в первые дни после травмы, в дальнейшем нарастает по спастическому типу и имеет признаки пирамидного поражения.
Поражение черепных нервов не является типичным для ушиба мозга. Поражение глазодвигательного, лицевого и слухового нервов заставляют думать о переломе основания черепа. Через некоторое время после ушиба мозга может развиться травматическая эпилепсия с общесудорожными или очаговыми приступами, после которых развиваются психические нарушения, агрессивность, депрессия, нарушения настроения. В школьном возрасте преобладают вегетативные изменения, недостаточность внимания, повышенная утомляемость, лабильность настроения.
Компрессия мозга. Наиболее частыми причинами компрессии мозга являются внутричерепные гематомы, вдавленные переломы черепа, а отек - набухание мозга играет меньшую роль. Травматические кровоизлияния бывают эпидуральными, субдуральными, субарахноидальными, паренхиматозными и вентрикулярными. Для компрессии мозга весьма характерно наличие светлого промежутка между травмой и появлением первых симптомов сдавления, в дальнейшем усиливающихся довольно быстро.
Эпидуральная гематома. Кровоизлияние между твердой мозговой оболочкой и костями черепа в месте перелома чаще всего бывает в области свода. Важнейшим симптомом гематомы является анизокория с расширением зрачка на стороне гематомы. Очаговые симптомы поражения мозга обусловлены локализацией гематомы. Наиболее частые симптомы раздражения - очаговые (джексоновские) эпилептические приступы и симптомы выпадения, пирамидные в виде моно-, гемипарезов или параличей на стороне, противоположной расширенному зрачку. Важное диагностическое значение имеет повторная потеря сознания. При подозрении на эпидуральную гематому показана операция.
Субдуральная гематома - это массивное скопление крови в субдуральном пространстве. При субдуральной гематоме отмечается светлый промежуток, но он более продолжительный. Очаговые симптомы сдавления мозга развиваются в сочетании с общемозговыми нарушениями. Характерны менингеальные знаки. Постоянным признаком является упорная головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, что указывает на гипертензию. Часто развиваются джексоновские приступы судорог. Больные часто возбуждены, дезориентированы.
Жалобы и анамнез
Жалобы на частые головные боли, которые локализуются чаще в области лба и затылка, реже в височных и теменных областях, сопровождаются тошнотой иногда рвотой, которая приносит облегчение, головокружения, слабость, утомляемость, раздражительность, нарушенный, беспокойный сон. Метеозависимость, эмоциональная лабильность, снижение памяти, внимания. Могут быть жалобы на приступы судорог, ограничение движений по суставам, слабость в них, нарушенную походку, задержку в психоречевом развитии. В анамнезе перенесенная черепно-мозговая травма.
Физикальное обследование:
исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении.
Двигательные расстройства - парезы, параличи, контрактуры и тугоподвижность в суставах, гиперкинезы, задержка в психоречевом развитии, эпилептические приступы, патология со стороны органов зрения (косоглазие, нистагм, атрофия зрительных нервов), микроцефалия или гидроцефалия.
Лабораторные исследования:
3. Биохимический анализ крови.
Инструментальные исследования:
1. Рентгенография черепа - назначается для исключения переломов черепа.
2. ЭМГ - по показаниям, позволяет выявить степень поражения возникающих в мионевральных окончаниях и мышечных волокнах. При черепно-мозговых травмах чаще отмечается 1 тип ЭМГ, который отражает патологию центрального двигательного нейрона и характеризуется усилением синергической активности произвольного сокращения.
3. УЗДГ сосудов головного мозга для исключения сосудистой патологии головного мозга.
4. Нейросонография - для исключения внутричерепной гипертензии, гидроцефалии.
5. КТ или МРТ по показаниям с целью исключения органического поражения головного мозга.
6. ЭЭГ при черепно-мозговой травме. Посттравматический период характеризуется в дальнейшем прогрессированием вегетативных, эмоциональных и интеллектуальных психических нарушений, исключающих у многих пострадавших полноценную трудовую деятельность.
Характерные для детей динамичность, мягкость очаговых симптомов, преобладание общемозговых генерализованных реакций служат причиной в определении тяжести травмы, сопровождающих ее осложнение.
ЭЭГ при сотрясении головного мозга : легкие или умеренные изменения биопотенциалов в виде дезорганизации α ритма, наличия негрубой патологической активности и ЭЭГ признаков дисфункции стволовых структур мозга.
ЭЭГ при ушибах головного мозга: на ЭЭГ регистрируются нарушения корковой ритмики, грубые общемозговые нарушения в виде доминирования медленных волн. Иногда на ЭЭГ появляются острые потенциалы, диффузные пики, позитивные спайки. Устойчиво выраженные диффузные β волны, которые сочетаются со вспышками высокоамплитудных θ колебаний.
У детей школьного возраста чаще возникают умеренные изменения ЭЭГ. На фоне неравномерного по амплитуде, но устойчивого ритма, обнаруживается негрубая θ и β активность. В половине случаев, на ЭЭГ появляются отдельные острые волны, асинхронные и синхронизированные β колебания, билатеральные β волны и острые потенциалы в задних отделах полушарий.
ЭЭГ при тяжелой черепно-мозговой травме: в остром периоде тяжелой ЧМТ наиболее часто регистрируются грубые нарушения ЭЭГ в виде доминирования медленных форм активности во всех отделах полушарий. У большинства больных на ЭЭГ отмечаются признаки дисфункции базально-диэнцефальных структур и очаговые проявления.
Показания для консультаций специалистов:
1. Окулист.
2. Логопед.
3. Ортопед.
4. Психолог.
5. Протезист.
7. Сурдолог.
8. Нейрохирург.
Минимум обследований при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. КТ или МРТ головного мозга.
4. Нейросонография.
5. Логопед.
6. Психолог.
7. Окулист.
8. Ортопед.
11. Врач ЛФК.
12. Физиотерапевт.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Протезист.
3. Кардиолог.
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. Гастроэнтеролог.
6. Эндокринолог.
Дифференциальный диагноз
|
Заболевание |
Начало заболевания |
КТ и МРТ головного мозга |
Неврологическая симптоматика |
|
Черепно- мозговая травма |
Острое |
Контузионные очаги мозга. В острой стадии предпочтительнее КТ. В подострой стадии - геморрагические и негеморрагические контузионные очаги, петехиальные кровоизлияния. В хронической стадии обнаруживаются зоны энцефаломаляции на Т2-изображениях по увеличению интенсивности сигнала из-за повышенного содержания воды в ткани, легче диагностируются внемозговые скопления жидкости, в том числе хронические субдуральные гематомы |
Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации очага поражения, одним из наиболее частых клинических признаков служит гемипарезы, афазия, атаксия, общемозговая и глазодвигательная симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии |
|
Последствия перенесенного инсульта |
Внезапное начало, часто при пробуждении, реже постепенное. |
Сразу после инсульта выявляет внутримозговое кровоизлияние, ишемический очаг - спустя 1-3 суток. Инфаркт на ранних стадиях, ишемические очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ, венозный тромбоз, небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные, АВМ |
Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инсульта, одними из наиболее частых клинических признаков служат гемиплегия, афазия, атаксия |
|
Опухоль головного мозга |
Постепенное |
Опухоль мозга, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивная гидроцефалия |
Очаговые изменения головного мозга, признаки повышения внутричерепного давления, общемозговые проявления |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Тактика лечения
Лечение черепно-мозговых травм должно быть комплексным. Применяются ангиопротекторы для улучшения мозгового кровообращения, нейропротекторы для улучшения доставки мозгу кислорода, питания мозга, улучшения метаболических процессов головного мозга. Используются дегидратационная терапия для уменьшения и снятия отека мозга, седативная терапия, направленная на устранение нервно-психических расстройств, нормализации сна. Противосудорожная терапия назначается для прекращения симптоматических приступов судорог. Витаминотерапия для укрепления общего состояния больного.
Цель лечения: уменьшение общемозговых симптомов улучшения эмоционального фона, уменьшения метеозависимости, устранения нервно-психических расстройств, нормализации сна, укрепление общего состояния больного. Прекращение или урежения приступов судорог, улучшение двигательной и психо-речевой активности, профилактика патологических поз и контрактур, приобретение навыков самообслуживания, социальной адаптации.
Немедикаментозное лечение:
1. Массаж.
3. Физиолечение.
4. Кондуктивная педагогика.
5. Занятия с логопедом.
6. С психологом.
7. Иглорефлексотерапия.
Медикаментозное лечение:
1. Нейропротекторы: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гинкго-билоба, гопантеновая кислота, глицин.
2. Ангиопротекторы: винпоцетин, инстенон, сермион, циннаризин.
3. Витамины группы В: тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин, фолиевая кислота.
4. Дегидратационная терапия: магнезия, диакарб, фуросемид.
Перечень основных медикаментов:
1. Актовегин ампулы по 80 мг 2 мл
2. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг
3. Глицин таблетки 0,1
4. Инстенон ампулы и таблетки
5. Ницерголин (Сермион) ампулы 1 флакон 4 мг, таблетки 5 мг, 10 мг
6. Пантокальцин, таблетки 0,25
7. Пирацетам, таблетки 0,2
8. Пирацетам, ампулы 20% 5 мл
9. Пиридоксина гидрохлорид ампулы по 1 мл 5%
10. Фолиевая кислота, таблетки 0,001
11. Церебролизин ампулы по 1 мл
12. Цианкобаламин, ампулы по 200 и 500 мкг
Дополнительные медикаменты:
1. Аевит, капсулы
2. Аспаркам, таблетки
3. Ацетазоламид (диакарб), таблетки 0,25
4. Гингко-Билоба таблетки, таблетки 40 мг
5. Глиатилин а ампулах 1000 мг
6. Глиатилин в капсулах 400 мг
7. Гопантеновая кислота, таблетки 0,25 мг
8. Депакин, таблетки 300 мг и 500 мг
9. Дибазол, таблетки 0,02
10. Карбамазепин, таблетки 200 мг
11. Конвулекс капсулы 300 мг, раствор
12. Ламотриджин (Ламиктал, Ламитор), таблетки 25 мг
13. Луцетам таблетки 0,4 и ампулы
14. Магне В6 таблетки
15. Нейромидин таблетки
16. Пиритинол (Энцефабол), драже 100 мг, суспензия 200 мл
17. Преднизолон в ампулах 30 мг
18. Преднизолон таблетки 5 мг
19. Тиамина хлорид ампулы 1 мл
20. Тизанидин (Сирдалуд), таблетки 2 мг и 4 мг
21. Толперизона гидрохлорид (Мидокалм), таблетки 50 мг
22. Топамакс, таблетки, капсулы 15 мг и 25 мг
23. Фуросемид, таблетки 40 мг
Индикаторы эффективности лечения:
1. Уменьшение общемозгового синдрома, эмоционально-волевых нарушений.
2. Улучшение внимания, памяти.
3. Прекращение или урежение приступов судорог.
4. Увеличение объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях.
5. Улучшение двигательной и психо-речевой активности.
6. Улучшение мышечного тонуса.
7. Приобретение навыков самообслуживания.
Госпитализация
Показания для госпитализации (плановая): частые головные боли, головокружения, метеозависимость, эмоциональная лабильность, явления цереброастении, приступы судорог, двигательные нарушения - наличие парезов, нарушение походки, задержка психоречевого и моторного развития, снижение памяти и внимания, нарушение поведения.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- 1. Л. О. Бадалян. Детская неврология. Москва 1998 2. А. Ю. Петрухин. Детская неврология. Москва 2004 3. М. Б. Цукер. Клиническая невропатология детского возраста. Москва1996 4. Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей. Под редакцией В. П. Зыкова. Москва 2006
Информация
Список разработчиков:
|
№ |
Разработчик |
Место работы |
Должность |
|
Серова Татьяна Константиновна |
РДКБ «Аксай» психоневрологическое отделение №1 |
Заведующая отделением |
|
|
Кадыржанова Галия Баекеновна |
РДКБ «Аксай» психоневрологическое отделение №3 |
Заведующая отделением |
|
|
Мухамбетова Гульнара Амерзаевна |
Кафедра нервных болезней Каз. НМУ |
Ассистент, кандидат медицинских наук |
|
|
Балбаева Айым Сергазиевна |
РДКБ «Аксай» психоневрологическое |
Врач- невропатолог |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Закрытая черепно - мозговая травма (сотрясение головного мозга , ушиб голов -
ного мозга , внутричерепные гематомы и т . д .)
Код протокола : СП-008
Цель этапа : Восстановление функций всех жизненно важных систем и органов
Коды МКБ -10:
S06.0 Сотрясение головного мозга
S06.1 Травматический отек головного мозга
S06.2 Диффузная травма головного мозга
S06.3 Очаговая травма головного мозга
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
S06.8 Другие внутричерепные травмы
S06.9 Внутричерепная травма неуточнённая
Определение : Закрытая черепно - мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение черепа и
мозга, которое не сопровождается нарушением целостности мягких тканей головы и/или
апоневротического растяжения черепа.
К открытой ЧМТ относятся повреждения, которые сопровождаются нарушением
целостности мягких тканей головы и апоневротического шлема черепа и/или соответст-
вуют зоне перелома. К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопро-
вождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с
возникновением ликворных свищей (ликвореей).
Классификация :
По патофизиологии ЧМТ :
- Первичные – повреждения обусловлены непосредственным воздействием травми-
рующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и лик-
ворную систему.
- Вторичные – повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга,
но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном
по типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани. (внутричерепные и систем-
1. внутричерепные - цереброваскулярные изменения, нарушения ликвороцирку-
ляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, дислокационный синдром.
2. системные – артериальная гипотензия, гипоксия, гипер- и гипокапния, гипер- и
гипонатриемия, гипертермия, нарушение углеводного обмена, ДВС-синдром.
По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнете-
ния сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, на-
личии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение полу-
чила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние постра-
давших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем парамет-
рам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакцией в ответ на внешнее раз-
дражение. Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанная на каче-
ственной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации со-
стояния сознания:
Умеренное оглушение;
Глубокое оглушение;
Умеренная кома;
Глубокая кома;
Запредельная кома;
К легким ЗЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой
степени. ЗЧМТ средней степени тяжести – ушиб головного мозга средней тяжести. К тя-
желой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления голов-
ного мозга.
Выделяют 5 градаций состояния больных с ЧМТ :
1. удовлетворительное;
2. средней тяжести;
3. тяжелое;
4. крайне тяжелое;
5. терминальное;
Критериями удовлетворительного состояния являются :
1. ясное сознание;
2. отсутствие нарушений витальных функций;
3. отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсут-
ствие или нерезкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов.
Угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хоро-
Критериями состояния средней тяжести являются :
1. ясное сознание или умеренное оглушение;
2. витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);
3. очаговые симптомы – могут быть выражены те или иные полушарные и кранио-
базальные симптомы. Иногда наблюдаются единичные, мягко выраженные стволовые
симптомы (спонтанный нистагм и др.)
Для констатации состояния средней степени тяжести достаточно иметь один из
указанных параметров. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудо-
способности чаще благоприятный.
Критерии тяжелого состояния (15-60 мин .):
1. изменение сознания до глубокого оглушения или сопора;
2. нарушение витальных функций (умеренное по одному – двум показателям);
3. очаговые симптомы – стволовые умеренно выражены (анизокория, легкое огра-
ничение взора вверх, спонтанный нистагм, контралатеральная пирамидная недостаточ-
ность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.); могут быть резко выра-
жены полушарные и краниобазальные симптомы, в том числе эпилептические припадки,
парезы и параличи.
Для констатации тяжелого состояния допустимо иметь указанные нарушения хотя
бы по одному из параметров. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от дли-
тельности тяжелого состояния, прогноз восстановления трудоспособности чаще неблаго-
приятный.
Критериями крайне тяжелого состояния являются (6-12 часов):
1. нарушение сознания до умеренной или глубокой комы;
2. резко выраженное нарушение витальных функций по нескольким параметрам;
3. очаговые симптомы – стволовые выражены четко (парез взора вверх, выраженная
анизокория, дивергенция глаз по вертикали или горизонтали, тонический спонтанный
нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические рефлексы,
децеребрационная ригидность и др.); полушарные и краниобазальные симптомы резко
выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).
При констатации крайне тяжелого состояния необходимо иметь выраженные нару-
шения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельное, угроза для
жизни максимальная. Прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.
Критерии терминального состояния следующие :
1. нарушение сознания до уровня запредельной комы;
2. критическое нарушение витальных функции;
3. очаговые симптомы – стволовые в виде предельного двустороннего мидриаза, от-
сутствие роговичных и зрачковых реакций; полушарные и краниобазальные обычно пере-
крыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз выживания больного небла-
гоприятный.
Клинические формы ЧМТ .
По типам выделяют :
1. изолированная;
2. сочетанная;
3. комбинированная;
4. повторная;
Черепно - мозговую травму разделяют на :
1. закрытую;
2. открытую: а) непроникающую; б) проникающую;
По видам повреждений мозга различают :
1. сотрясение головного мозга – состояние, возникающее чаще вследствие воздей-
ствия небольшой травмирующей силы. Встречается почти у 70% пострадавших с ЧМТ.
Сотрясение характеризуется отсутствием утраты сознания или кратковременной утратой
сознания после травмы: от 1-2 до 10-15 минут. Больные жалуются на головные боли, тош-
ноту, реже рвота, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок.
Может быть легкая асимметрия сухожильных рефлексов. Ретроградная амнезия (ес-
ли она возникает) кратковременна. Антероретроградной амнезии не бывает. При сотрясе-
нии мозга указанные явления вызваны функциональным поражением головного мозга и
по прошествии 5-8 дней проходят. Для установления диагноза необязательно наличие
всех указанных симптомов. Сотрясение головного мозга является единой формой и не
подразделяется на степени тяжести;
2. Ушиб головного мозга – это повреждение в виде макроструктурной деструкции
вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, возникшим в момент приложения
травмирующей силы. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой
ткани ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени):
Ушиб мозга легкой степени (10-15% пострадавших). После травмы отмечается ут-
рата сознания от нескольких минут до 40 мин. У большинства имеется ретроградная амне-
зия на период до 30 мин. Если возникает антероретроградная амнезия, то она непродол-
жительна. После восстановления сознания пострадавший жалуется на головную боль,
тошноту, рвоту (часто повторную), головокружение, ослабление внимания, памяти. Могут
выявляться нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, иногда легкий гемипарез.
Иногда появляются патологические рефлексы. Вследствие субарахноидального кровоиз-
лияния может выявляться легко выраженный менингеальный синдром. Может наблюдать-
ся бради- и тахикардия, транзиторное увеличение артериального давления на 10-15 мм рт.
ст. Симптоматика регрессирует обычно в течение 1-3 недель после травмы. Ушиб голов-
ного мозга легкой степени тяжести может сопровождаться переломами костей черепа.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести . Утрата сознания длится от не-
скольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания до уровня умеренного или
глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток. Наблюда-
ется выраженная головная боль, часто повторная рвота. Горизонтальный нистагм, ослаб-
ление реакции зрачков на свет, возможно нарушение конвергенции. Отмечается диссо-
циация сухожильных рефлексов, иногда умеренно выраженный гемипарез и патологиче-
ские рефлексы. Могут быть нарушения чувствительности, речевые расстройства. Менин-
геальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено (за ис-
ключением пострадавших, у которых имеется ликворея). Имеется тахи- или брадикардия.
Нарушения дыхания в виде умеренного тахипноэ без нарушения ритма и не требует аппа-
ратной коррекции. Температура субфебрильная. В 1-е сутки могут быть психомоторное
возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероретроградная амне-
Ушиб мозга тяжелой степени . Утрата сознания длится от нескольких часов до не-
скольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический
мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомотор-
ное возбуждение, сменяющееся атонией. Выражены стволовые симптомы – плавающие
движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация
взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глота-
ние нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно.
Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тону-
са, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки. Нарушение
дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артери-
альное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атониче-
ской коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен ме-
нингеальный синдром.
К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение
мозга . Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угне-
тение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функции, ко-
торые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции. Летальность при
диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у вы-
живших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может
сопровождаться образованием внутричерепных гематом.
Данный класс использует для кодирования разных видов травм определенные буквы . S часто используют для кодировки повреждений определенной части тела, а вот буква T – для кодирования многочисленных травм отдельных не уточненных частей тела. Также этой буквой принято шифровать отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних факторов.
Каждый компонент повреждения следует кодировать отдельно.
Коды МКБ-10 S00-S09 — травмы головы
В данный блок кодов МКБ специалисты относят следующие повреждения:
Стоит отметить, что медицинские работники не вносят в этот список повреждений обморожение, ожоги, укусы насекомых . Также исключаются повреждения в следствии попадания инородных тел в глотку, ухо, нос, рот и гортань.
S06 Внутричерепное повреждение ЗЧМТ
Повреждение черепа может быть вызвано разнообразными причинами. Чаще всего внутричерепная травма сопровождается ушибом структур центральной нервной системы или же другой серьезной патологией.
- Ушиб головного мозга
. Такое повреждение чаще всего характеризуется очаговым макроструктурным нарушением вещества в мозгу с разной степенью тяжести. Диагностика проводится только в тех случаях, когда симптомы дополняют другие признаки поражения организма. Выделяют сразу несколько степеней ушиба:
- Легкая . При этом человек теряет сознание на несколько минут, а также испытывает тошноту, головокружение и рвотные позывы. Все жизненно важные функции при этом не нарушаются. Вполне возможны в дальнейшем переломы костей черепа и кровоизлияние.
- Средняя . Человек теряет сознание на несколько десятков минут или даже часов. Появляется головная боль и неоднократные рвотные позывы. Нередки проявления психических нарушений, в том числе и возбуждение, снижение способностей нормально говорить и думать.Артериальное давление значительно повышается, появляется одышка. Нередки случаи частичной амнезии у человека со средней степенью ушиба головного мозга.
- Тяжелая . Пациент может потерять сознание на несколько часов или даже дней. Появляется расстройство дыхания и сосудисто-двигательной системы. Симптомы очаговые слабо выражены, но медленно прогрессирующие. Появляется кровоизлияние в мозг, а также переломы костей.
- Травма черепно-мозговая . Повреждение механической энергией черепа и головного мозга. В данное понятие включают не только картину, развивающуюся в стартовые часы после повреждения, но также и физиологические, клинические проявления, присущие в период исцеления.
Коды по МКБ-10 сотрясений головного мозга, внутричерепных травм и других ЗЧМТ:
- S06.0 Сотрясение головного мозга .Функциональное повреждение головного мозга, которое является вполне обратимым явлением. Человек получает кратковременную потерю сознания. На последующих уровнях развития заболевания появляются более выраженные изменения.
- S06.1 Травматический отек .Повреждение, при котором появляются небольшие шишки и ссадины на голове. Это может свидетельствовать о наличии кровоизлияния в головной мозг. Симптоматика достаточно выражена и сопровождается рвотой, головной болью. Появляется чувство сонливости и усталости.
- S06.2 Диффузное нарушение головного мозга
.Самый распространенный вид черепно-мозговой травмы, причиной которой часто выступает дорожно-транспортное происшествие.
Диффузное повреждение практически всегда начинается с довольно продолжительной комы. Сразу можно предположить развитие такого нарушения, особенно если задеты стволовые функции.
- S06.3 Очаговая травма .Черепно-мозговая травма с очаговым поражением определенных тканей мозга. Такое нарушение характеризуется наличием главного очага отмирания нервных тканей.
- S06.4 Эпидуральное кровоизлияние .Между твердой оболочкой черепа и костями может образоваться сгусток крови. Именно это и является последствием нарушений, приводящих к всевозможным последствиям. Кровоизлияние в человеческий мозг чаще всего начинается в результате аварий или сильных ударов по голове.
- S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние .Данный тип гематомы, нередко ассоциируется с черепно-мозговой симптоматикой. При этом кровь сгущается между твердой и паутинной оболочками мозга, вследствие разрыва вен. У человека повышается внутричерепное давление и повреждается вещество головного мозга.
- S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние .При этой разновидности гематомы сгущение крови происходит между паутинной и мягкой оболочками. Происходит вследствие разрыва артерии или после черепно-мозговой травмы.
- S06.7 Внутричерепное нарушение с продолжительным коматозным состоянием .Человек в результате травмы или сильного удара может впасть в коматозное состояние. В этом случае развивается внутричерепная гематома, которая провоцирует продолжительную кому. Врачи первоначально устраняют само повреждение, после чего выводят человека в нормальное состояние.
Интерес многих пациентов и врачей вызывают вопросы о том, какой имеют код по МКБ 10 последствия ЧМТ (черепно-мозговой травмы) и какие особенности имеет это заболевание. Болезни атакуют человека постоянно, и кроме тех, которые начинаются из-за вирусов, бактерий, есть еще и такие, которые возникают в результате физических воздействий. Лидирующее место среди них занимают травмы головного мозга.
Последствия ЧМТ по МКБ-10 имеют код Т90.5. Черепно-мозговая травма фиксируется в том случае, когда повреждены мягкие ткани черепа, а также головного мозга. Чаще всего причиной становятся:
- нанесение удара в голову;
- дорожно-транспортные аварии;
- спортивные травмы.
Все черепно-мозговые травмы разделены на 2 группы:
- открытые (проникающие и непроникающие);
- закрытые.
Если произошла травма и оказалось, что нарушена целостность в области мягких тканей головы, то это группа открытых травм. Если при этом кости черепа оказались повреждены, но твердая мозговая оболочка осталась целой, значит, травмы причисляют к разряду непроникающих. Проникающими их называют в том случае, если кости оказались поврежденными и твердая оболочка тоже. Закрытая форма характеризуется тем, что мягкие ткани не затронуты, без апоневроза, поломаны кости черепа.
Если учитывать патофизиологию ЧМТ, то существуют повреждения:
- Первичные. При этом травмируются сосуды, кости черепа, ткани мозга, а также оболочка, затрагивается и ликворная система.
- Вторичные. Не имеют прямой связи с повреждением мозга. Их развитие происходит как вторичное ишемическое изменение в мозговых тканях.
Есть травмы, вызывающие осложнения, самые распространенные среди них:
- отек;
- инсульт;
- гематома.
Обязательно учитывается степень тяжести:
- Легкая. Сознание ясное, нет болей, здоровью особо не угрожает.
- Средняя. Сознание бывает ясным, но возможно также, что человек чувствует себя немного оглушенным. Выраженные очаговые признаки.
- Тяжелая. Возникает сопор, сильное оглушение. Витальные действия нарушены, присутствуют очаговые признаки.
- Особо тяжелая. Больной впадает в кому, недлительную либо же глубокую. Витальные функции нарушены сильно, так же как и сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Присутствует очаговая симптоматика. Сознание отсутствует от пары часов до многих дней. Движения глазных яблок нерезкие, а реакция зрачков на яркие раздражители угнетенная.
Больные с черепно-мозговыми травмами должны пройти обследование. На основе определения степени угнетения сознания, того, в какой мере выражены неврологические симптомы, повреждены ли другие органы, ставится диагноз. Удобнее всего для этих целей использовать шкалу комы Глазго. Проверяют состояние больного сразу после травмы, через 12 часов и спустя сутки.
Пациента просят произвести определенные движения, ответить на вопросы и открыть и закрыть глаза. При этом следят за реакцией при внешних раздражающих факторах.
В медицине выделяются несколько периодов заболевания:
- острый;
- промежуточный;
- отдаленный.
Если произошло сотрясение, то чаще всего пациент испытывает резкую головную боль. Возможна потеря сознания, возникает рвота, кружится голова.
Человек испытывает слабость, становится вялым. Но нет застоя в глазном дне, мозг локально не поражен, цереброспинальная жидкость имеет то же давление.
Если произошел ушиб головного мозга, то человека преследует головная боль в месте удара, постоянная рвота, появляется затрудненное дыхание и брадикардия, бледность и повышенная температура. При обследовании выявляются:
- в спинномозговой жидкости – присутствие крови;
- в крови – повышенное количество лейкоцитов.
Может нарушиться зрение и речь. В это время необходимо находиться под наблюдением врача, так как может возникнуть травматическая эпилепсия, сопровождаемая приступами судорог. А этот процесс нередко вызывает депрессивные состояния и агрессивное поведение, быструю утомляемость.
Гематомы внутричерепные, переломы черепа вдавленные могут вызывать компрессию мозга. Это связано с различного рода кровоизлияниями, полученными вследствие травм. Часто из-за кровоизлияния, которое произошло между костями черепа и мозговой оболочкой, именно в точке удара, возникает эпидуральная гематома. Ее можно определить по анизокории с расширением. Нередки потери сознания. При этом диагнозе чаще всего требуется хирургическое вмешательство.
При субдуральной гематоме от удара возникают сильные головные спазмы, рвота, начинает собираться в субдуральном пространстве кровь. Возникают судороги. Больные не могут ориентироваться в пространстве, быстро утомляются, но при этом слишком возбуждены и раздражительны.
W-_qIeVisLs
Чтобы подтвердить диагноз, вызванный ушибом в районе черепа, понадобятся дополнительные исследования:
- Рентген черепа, когда есть подозрение его перелома.
- ЭМГ поможет определить, какова степень поражения в волокнах мышц и мионевральных окончаниях.
- Нейросонография. С ее помощью определяется внутричерепная гипертензия, гидроцефалия.
- УЗДГ, чтобы проверить, не возникла ли патология в сосудах головного мозга.
- Биохимический анализ крови.
- МРТ, чтобы определить поражения в мозге.
- ЭЭГ для выявления дисфункции стволовых структур мозга.
Диагностика позволит определить последствия травмы черепа.
