Гастрит. Гипертрофированная складка антрального отдела желудка Задняя стенка желудка

Время пребывания содержимого (перевариваемой пищи) в желудке в норме - около 1 часа.

Анатомия желудка

Анатомически желудок подразделяется на четыре части:

• кардиальную (лат. pars cardiaca ), примыкающую к пищеводу;
• пилорическую или привратниковую (лат. pars pylorica ), примыкающую к двенадцатиперстной кишке;
• тело желудка (лат. corpus ventriculi ), расположенное между кардиальной и пилорической частями;
• дно желудка (лат. fundus ventriculi ), расположенное сверху и влево от кардиальной части.

В пилорическом отделе выделяют привратниковую пещеру (лат. antrum pyloricum ), синонимы антральная часть или антурм и канал привратника (лат. canalis pyloricus ).

На рисунке справа обозначены: 1. Тело желудка. 2. Дно желудка. 3. Передняя стенка желудка. 4. Большая кривизна. 5. Малая кривизна. 6. Нижний пищеводный сфинктер (кардия). 9. Пилорический сфинктер. 10. Антрум. 11. Пилорический канал. 12. Угловая вырезка. 13. Борозда, формирующаяся во время пищеварения между продольными складками слизистой по малой кривизне. 14. Складки слизистой оболочки.

Также в желудке выделяют следующие анатомические структуры:

• переднюю стенку желудка (лат. paries anterior );
• заднюю стенку желудка (лат. paries posterior );
• малую кривизну желудка (лат. curvatura ventriculi minor );
• большую кривизну желудка (лат. curvatura ventriculi major ).

Желудок отделяется от пищевода нижним пищеводным сфинктером и от двенадцатиперстной кишки - сфинктером привратника.

Форма желудка зависит от положения тела, наполненности пищей, функционального состояния человека. При среднем наполнении длина желудка 14–30 см, ширина 10–16 см, длина малой кривизны 10,5 см, большой кривизны 32–64 см, толщина стенки в кардиальном отделе 2–3 мм (до 6 мм), в антральном отделе 3–4 мм (до 8 мм). Ёмкость желудка от 1,5 до 2,5 л (мужской желудок больше женского). Масса желудка «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме - 150 г.

Стенка желудка состоит из четырех основных слоев (перечисленных, начиная от внутренней поверхности стенки к внешней):

• слизистая оболочка, покрытая однослойным цилиндрическим эпителием
• подслизистая основа
• мышечный слой, состоящий из трех подслоев гладкой мускулатуры:
• внутренний подслой косых мышц
• средний подслой круговых мышц
• наружный подслой продольных мышц
• серозная оболочка.

Между подслизистой основой и мышечным слоем располагается нервное мейснерово (синоним подслизистое; лат. plexus submucosus ) сплетение, регулирующее секреторную функцию эпителиальных клеток, между круговыми и продольными мышцами - ауэрбахово (синоним межмышечное; лат. plexus myentericus ) сплетение.

Слизистая оболочка желудка

Слизистая оболочка желудка образована однослойным цилиндрическим эпителием, собственным слоем и мышечной пластинкой, образующей складки (рельеф слизистой оболочки), желудочные поля и желудочные ямки, где локализованы выводные протоки желудочных желез. В собственном слое слизистой оболочки находятся трубчатые желудочные железы, состоящие из обкладочных клеток , вырабатывающих соляную кислоту; главных клеток , продуцирующих профермент пепсина пепсиноген , и добавочных (слизистых) клеток, секретирующих слизь. Кроме того, слизь синтезируется слизистыми клетками, расположенными в слое поверхностного (покровного) эпителия желудка.

Поверхность слизистой оболочки желудка покрыта непрерывным тонким слоем слизистого геля, состоящего из гликопротеинов, а под ним располагается слой бикарбонатов , прилежащих к поверхностному эпителию слизистой оболочки. Вместе они образуют слизистобикарбонатный барьер желудка, защищающий эпителиоциты от агрессии кислотнопептического фактора (Циммерман Я.С.). В состав слизи входят обладающие антимикробной активностью иммуноглобулин A (IgA), лизоцим, лактоферрин и другие компоненты.

Поверхность слизистой оболочки тела желудка имеет ямочную структуру, что создает условия для минимального контакта эпителия с агрессивной внутриполостной средой желудка, чему также способствует мощный слой слизистого геля. Поэтому кислотность на поверхности эпителия близка к нейтральной. Для слизистой оболочки тела желудка характерен относительно короткий путь продвижения соляной кислоты из париетальных клеток в просвет желудка, так как они располагаются преимущественно в верхней половине желез, а главные клетки – в базальной части. Важный вклад в механизм защиты слизистой оболочки желудка от агрессии желудочного сока вносит исключительно быстрый характер секреции желез, обусловленный работой мышечных волокон слизистой оболочки желудка. Для слизистой оболочки антральной области желудка (см. на рисунке справа) напротив, характерна «ворсинчатая» структура поверхности слизистой оболочки, которая сформирована короткими ворсинками или извитыми валиками высотой 125–350 мкм (Лысиков Ю.А. и др.).

Желудок у детей

У детей форма желудка непостоянна, зависит от конституции тела ребёнка, возраста и режима питания. У новорожденных желудок имеет круглую форму, к началу первого года становится продолговатым. К 7–11 годам детский желудок по форме не отличается от взрослого. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребенок начинает ходить, он принимает более вертикальное положение.

К рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, а пилорический отдел – значительно лучше, чем объясняются частые срыгивания. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия), при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери.

Желудочный сок

Основными компонентами желудочного сока являются: соляная кислота, секретируемая обкладочными (париетальными) клетками , протеолитические, продуцируемые главными клетками и непротеолитические ферменты, слизь и бикарбонаты (секретируемые добавочными клетками), внутренний фактор Кастла (продукция обкладочных клеток).

Желудочный сок здорового человека практически бесцветен, не имеет запаха и содержит небольшое количество слизи.

Базальная, не стимулированная пищей или иным образом, секреция у мужчин составляет: желудочного сока 80–100 мл/ч, соляной кислоты - 2,5–5,0 ммоль/ч, пепсина - 20–35 мг/ч. У женщин на 25–30 % меньше. В сутки в желудке взрослого человека вырабатывается около 2 литров желудочного сока.

Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: сычужный фермент , соляную кислоту, пепсин, липазу , но содержание их понижено, особенно у новорожденных, и возрастает постепенно. Пепсин расщепляет белки на альбумины и пептоны . Липаза расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин . Сычужный фермент (самый активный из ферментов у детей грудного возраста) створаживает молоко (Боконбаева С.Д. и др.).

Кислотность желудка

Главный вклад в общую кислотность желудочного сока вносит соляная кислота, продуцируемая обкладочными (париетальными) клетки фундальных желёз желудка, располагающимися, в основном, в области дна и тела желудка. Концентрация секретированной обкладочными клетками соляной кислоты одинакова и равна 160 ммоль/л, но кислотность выделяющегося желудочного сока варьируется за счет изменения числа функционирующих обкладочных клеток и нейтрализации соляной кислоты щелочными компонентами желудочного сока.

Нормальная кислотность в просвете тела желудка натощак 1,5–2,0 рН. Кислотность на поверхности эпителиального слоя, обращённого в просвет желудка 1,5–2,0 рН. Кислотность в глубине эпителиального слоя желудка около 7,0 рН. Нормальная кислотность в антруме желудка 1,3–7,4 рН.

В настоящее время единственным достоверным методом измерения кислотности желудка считается внутрижелудочная рН-метрия , выполняемая с помощью специальных приборов - ацидогастрометров , оснащённых рН-зондами с несколькими датчиками рН, которая позволяет измерять кислотность одновременно в разных зонах желудочно-кишечного тракта.

Кислотность желудка у условно здоровых людей (не имеющих каких-либо субъективных ощущений в гастроэнтерологическом отношении) в течение суток циклически меняется. Суточные колебания кислотности больше в антральном отделе, чем в теле желудка. Основная причина таких изменений кислотности - большая продолжительность ночных дуоденогастральных рефлюксов (ДГР) по сравнению с дневными, которые забрасывают дуоденальное содержимое в желудок и, тем самым, уменьшают кислотность в просвете желудка (увеличивают рН). Ниже в таблице представлены средние значения кислотности в антруме и теле желудка у условно здоровых пациентов (Колесникова И.Ю., 2009):

Общая кислотность желудочного сока у детей первого года жизни в 2,5–3 раза ниже, чем у взрослых. Свободная соляная кислота определяется при грудном вскармливании через 1–1,5 часа, а при искусственном – через 2,5–3 часа после кормления. Кислотность желудочного сока подвержена значительным колебаниям в зависимости от характера и режима питания, состояния желудочно-кишечного тракта.

Моторика желудка

В отношении моторной активности желудок можно разделить на две зоны: проксимальную (верхнюю) и дистальную (нижнюю). В проксимальной зоне отсутствуют ритмические сокращения и перистальтитка . Тонус этой зоны зависит от наполненности желудка. При поступлении пищи тонус мышечной оболочки желудка уменьшается и желудок рефлекторно расслабляется.

Моторная активность различных отделов желудка и ДПК (Горбань В.В. и др.) На рисунке справа изображена схема фундальной железы (Дубинская Т.К.): 1 - слой слизь-бикарбонат 2 - поверхностный эпителий 3 - слизистые клетки шейки желез 4 - обкладочные (париетальные) клетки 5 - эндокринные клетки 6 - главные (зимогенные) клетки 7 - фундальная железа 8 - желудочная ямка Микрофлора желудка До недавнего времени считали, что благодаря бактерицидному действию желудочного сока микрофлора, проникшая в желудок, погибает в течение 30 минут. Однако современными методами микробиологического исследования было доказано, что это не так. Количество различной мукозной микрофлоры в желудке у здоровых людей составляет 10 3 –10 4 /мл (3 lg КОЕ/г), в том числе в 44,4% случаев выявлены Helicobacter pylori (5,3 lg КОЕ/г), в 55,5% - стрептококки (4 lg КОЕ/г), в 61,1% - стафилококки (3,7 lg КОЕ/г), в 50% - лактобактерии (3,2 lg КОЕ/г), в 22,2% - грибы рода Candida (3,5 lg КОЕ/г). Кроме того, высеяны бактероиды , коринебактерии , микрококки и др. в количестве 2,7–3,7 lg КОЕ/г. Следует заметить, что Helicobacter pylori определялись только в ассоциации с другими бактериями. Среда в желудке оказалась стерильной у здоровых людей только в 10 % случаев. По происхождению микрофлору желудка условно разделяют на орально-респираторную и фекальную. В 2005 г. в желудке здоровых людей обнаружены штаммы лактобактерий , приспособившихся (подобно Helicobacter pylori ) к существованию в резко кислой среде желудка: Lactobacillus gastricus, Lactobacillus antri, Lactobacillus kalixensis, Lactobacillus ultunensis . При различных заболеваниях (хронический гастрит , язвенная болезнь , рак желудка) количество и разнообразие видов бактерий, колонизирующих желудок, существенно увеличиваются. При хроническом гастрите наибольшее количество мукозной микрофлоры обнаружено в антральном отделе, при язвенной болезни - в периульцерозной зоне (в воспалительном валике). Причем нередко доминирующее положение занимают не Helicobacter pylori , а стрептококки, стафилококки,

Гастрит хронический - широко распространенное заболевание. Различают поверхностный и атрофический хронический гастрит. Поверхностный гастрит может быть очаговым и диффузным. Этот гастрит обратимый. Чтобы развился атрофический гастрит, требуется 15–20 лет.

По механизму развития хронические атрофические гастриты делят на типы А, В и АВ.

Гастрит типа А - аутоиммунный, для него характерно раннее начало атрофических процессов и поражение главным образом фундального отдела желудка.

Гастрит типа В - бактериальный, наиболее распространенный (около 80% всех случаев). Поражает вначале преимущественно антральный отдел желудка, а затем распространяется по малой кривизне в кардиальном направлении.

Гастрит типа АВ - это смешанная форма хронического гастрита, которому присущи признаки как аутоиммуного, так и бактериального гастрита.

К рентгенофункциональным признакам хронического гастрита относятся гиперсекреция, изменение тонуса; стойкая деформация привратниковой части желудка, нарушение перистальтики и др. В диагностике такого гастрита решающее значение имеет изучение микрорельефа слизистой.

Так, при поверхностном гастрите наблюдается нежный равномерный рисунок ареол неправильно-округлой или полигональной формы, имеющих в поперечнике в среднем 2–5 мм, отграниченных друг от друга очень тонкими бороздками бария. Если поражаются железы, то имеет место равномерный тернистый рисунок, обусловленный большой высотой округлых или овальных по форме ареол размерами от 3 до 5 мм, расположенных иногда в виде частокола.

При атрофическом гастрите отмечают грубый неравномерный рисунок желудочных полей разной формы и величины (максимальный поперечник ареол более 5 мм), сходный в ряде случаев с картиной полиповидных образований. Типична мелкая рубчатость большой кривизны выходного отдела желудка, обусловленная тангенциальным изображением увеличенных ареол.

Если воспалительный процесс локализуется в дистальной трети желудка (антральный отдел), то эта часть органа деформируется, изменяется рельеф ее слизистой, нарушается перистальтика. Поздняя стадия этого гастрита характеризуется секреторной недостаточностью, исчезновением и уплотнением привратника, склерозированием подслизистой оболочки и развитием ригидного антрального гастрита.

Разновидностью хронического процесса является и гастрит с эрозиями слизистой оболочки желудка, проявляющийся симптомами желудочно-кишечных кровотечений. На слизистой оболочке желудка находят множественные депо бария, окруженные воспалительным валом.

Анастомозит - воспаление в области искусственно наложенного анастомоза преимущественно органов пищеварительного тракта. Часто встречается после хирургических операций на желудке. Проявляется воспалительной инфильтрацией стенки желудка в области анастомоза.

Складки слизистой резко утолщаются, возникают полиподобные и подушкообразные возвышения, анастомоз суживается, проходимость его нарушается, что сопровождается задержкой эвакуации контрастного вещества из культи желудка. Выявляют больших размеров мешковидной формы культю с широким и низким горизонтальным уровнем бариевой взвеси. Сужение анастомоза наблюдается и в позднем послеоперационном периоде, чаще после гастрэктомии, как следствие воспаления с последующим рубцеванием.

Язва желудка острая характеризуется преобладанием процессов экссудации и некроза, зона которых нечетко отграничена от здоровых тканей.

Ниша обычно небольших размеров, округлой, треугольной или овальной формы с выраженным воспалительным валом вокруг. Иногда вал перекрывает вход в язвенный кратер и в зоне поражения может образовываться дефект наполнения.

Язва желудка хроническая (рисунки 53, 54) - характеризуется преобладанием продуктивных процессов, раврастанием в ее краях и дне грануляционной и соединительной ткани, четко разграничивающей пораженные и здоровые ткани.

При рентгеновском исследовании большие размеры ниши и рубцовые изменения вокруг. Если язва располагается в привратнике, определяются симметричные стяжения основания луковицы, удлинение и угловатость ее, картина песочных часов в антропилоробульбарном отделе, реже - воспалительная гипертрофия пилорического канала. Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. При большой рубцовой деформации пилорического канала с образованием несколькик карманов возникают значительные диагностические трудности. В одних случаях язва ошибочно расценивается как карман, в других некоторые из карманов имитируют язву. В язвенной нише в отличие от рубцового кармана не видны складки слизистой. Контуры язвы более четкие и ровные, форма правильная. Рубцовый карман - менее стабильное образование, его форма и размеры меняются в завивимости от сокращения привратника, и самое главное, в нем обязательно (особенно на пневморельефе) видны складки слизистой оболочки.

Язва желудка пенетрирующая (рисунки 54, 55) характеризуется разрушением всех слоев стенки пораженного органа и повреждением соседнего органа с образованием канала, не сообщающегося с брюшной полостью.

Ниша проникает далеко за контур желудка. При этом нередко появляется симптом двух- или даже трехслойности: нижний слой бариевая взвесь, средний - жидкость, верхний - газ. Края ниши подрытые, поперечник входа в нее меньше поперечника самого язвенного кратера, воспалительный вал хорошо выражен. После опорожнения желудка сохраняются остатки контрастного вещества рядом с тенью стенки желудка. При пенетрации язвы в близлежащий полый орган определяется канал, по которому контрастное вещество поступает в этот орган.

Язва желудка перфоративная характеризуется разрушением стенки органа на всю ее толщину с образованием канала, сообщающего полость или просвет пораженного органа с соседней брюшной полостью.

РИ: проявляется наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы. Возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области ее счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени. Петли тонкой кишки умеренно выдуты.

Полипы желудка (рис. 56) бывают единичные и множественные, главным образом, в антральном отделе желудка. Они располагаются либо на широком основании, либо на ножке различной длины, что определяет их некоторую подвижность. Различают аденоматозные и гиперпластические полипы.

Аденоматозные полипы характеризуются округлыми или овальными дефектами наполнения с четкими ровными контурами и появлением симптома «кольца».

Гиперпластические полипы также дают дефекты наполнения, которые располагаются по ходу утолщенных складок слизистой, диаметр их не превышает 1 см. Контуры полипов четкие, симптом «кольца» отсутствует.

Во всех случаях складки слизистой оболочки сохраняются. Они огибают дефект наполнения. Перистальтика желудка обычная.

При злокачественных полипах обнаруживают стойкое депо бариевой взвеси в области дефекта наполнения, имеющего правильно-округлую форму. Заметно увеличение полипа за сравнительно короткий промежуток времени, нередко оно асимметричного характера. Появляется неравномерная бугристость, неоднородность дополнительной тени на фоне воздуха за счет отдельных более плотных участков, неправильная форма полипа. Отмечают симптом кулисы при расположении попипа на контуре, неровность основания полипа и прилежащих соседних стенок кишки (указывает на инвазивность роста). Важными симптомами являются достаточная изменчивость формы полипа при изменении внутрижелудочного давления, краевое расположение полипа, наличие у нескольких полипов одного основания, диспропорция между величиной полипа и длиной ножки (большой полип и короткая, широкая ножка). Окончательно вопрос о малигнизации полипа решается после эндоскопии и гистологического исследования биоптата.

Рак желудка ранний может быть эрозивно-язвенным, выбухающим (полиповидным) и плоско инфильтрирующим (рисунки 57–61).

При эрозивно-язвенном раке на рельефе выявляют умеренно выраженное контрастное пятно, чаще не превышающее 1–2 см в диаметре; форма его обычно неправильная, нередко звездчатая, края изъедены. В процессе двигательной деятельности желудка определяется поверхностная ниша, которая меняет свою форму и размеры. При прохождении глубокой перистальтической волны она может исчезать. При выведении на контур изъязвление проявляется в виде тонкого штриха, длинник которого располагается вдоль малой кривизны. Как правило, ниша окружена воспалительным валиком, дающим светлый ореол вокруг депо бариевой взвеси со смазанными наружными контурами. Благодаря развитию склероза в зоне поражения отмечаются выпрямление и ригидность контура стенки желудка, некоторое выпрямление угла малой кривизны. Нередко появляется конвергенция складок слизистой оболочки, может наблюдаться локальное втяжение противоположной стенки желудка.

Выбухающая в просвет желудка опухоль характеризуется пролиферативно-гиперпластическим ростом. Различают следующие виды выбухающего рака: бляшковидный, полиповидный и в виде локального утолщения складок слизистой оболочки.

Бляшковидный рак проявляется округлым, бесструктурным дефектом наполнения на рельефе слизистой оболочки желудка, реже - центральным дефектом наполнения с четкими, ровными границами. В центре дефекта иногда видно пятно бария (более или менее глубокое депо) - результат изъязвления опухоли. Диаметр бляшковидного рака редко превышает 1,5–2 см.

Полиповидная форма рака напоминает полип на широком основании. При тугом заполнении желудка бариевой взвесью и дозированной компрессии обнаруживают дефект наполнения неправильно-овальной или округлой формы (диаметр около 1 см), местами с неровными и нечеткими контурами.

Рельеф слизистой вокруг опухоли площадью 5–4 см изменен и представлен неравномерно утолщенными складками, напоминающими полипоподобные возвышения.

Весьма трудно диагностировать начальный рак в виде локального утолщения складок слизистой оболочки желудка. При этой форме на ограниченном участке, чаще до 3 см в диаметре, определяется утолщение одной или двух складок слизистой с плавным постепенным переходом в неизмененный рельеф соседних участков, причем эти складки не меняют своей формы и размеров при прохождении перистальтической волны.

Патологически измененные участки рельефа слизистой должны быть изучены фиброгастроскопически с последующей биопсией.

Рак желудка экзофитный - выбухающий рак, образующий в просвете желудка полипозное или грибовидное выпячивание.

Диагностируется по дефекту наполнения неправильно-округлой формы с нечеткими контурами. Часто наблюдается скопление (депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что указывает на изъязвление его. У краев дефекта наполнения складки слизистой обрываются. Перистальтика желудка в области поражения отсутствует. При локализации опухоли в кардиальном отделе изменяется форма газового пузыря, деформируется и утолщается свод желудка, появляется асимметричность и неровность его контуров. Характерен «симптом айсберга», обусловленный тем, что основная часть опухоли скрыта в бариевой массе, а верхняя часть ее выступает в виде дополнительной ткани, проецируясь на газовый пузырь. В процесс очень часто вовлекается абдоминальный отдел пищевода, что вызывает его деформацию. Изменяются положение и функция пищеводно-желудочного перехода. Пищевод отклоняется влево, контрастное вещество проникает в желудок узкой изломанной струей и далее растекается по неравномерно-бугристой поверхности опухоли. Могут наблюдаться отбрасывание и разбрызгивание струи бариевой взвеси, поступающей из пищевода в желудок, зияние кардии.

Рак желудка эндофитный - рак, растущий в толщину стенки желудка.

При рентгеновском исследовании обнаруживают плоский дефект наполнения обычно большой протяженности. Контуры дефекта иногда шероховатые, слегка волнистые, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом наполнении желудка бариевой взвесью. Стенка желудка на уровне дефекта наполнения ригидна, не перистальтирует. Нередко выявляются укорочение желудка из-за инфильтрации малой кривизны и его деформация.

При тотальном поражении стенок желудка развивается микрогастрия. Если раковая инфильтрация ограничивается телом желудка, то возникает деформация по типу песочных часов. Складки слизистой оболочки ригидные, рельеф местами сглажен. При изъязвлении опухоли определяются неглубокие депо контрастной массы (плоские ниши), к которым могут конвергировать складки слизистой. Часто на границе опухолевой инфильтрации образуется угол из-за растягивания стенки желудка. При локализации опухоли в зоне привратника обнаруживаются дефект наполнения, деформирующий препилорический отдел желудка, неровный просвет привратника, исчезновение складок его слизистой.

Рак желудка язвенный (изъязвленный) - рак, при котором преобладает симптом изъязвления.

Продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли и параллельно длинной оси органа, оно неправильной формы с неровными бухтообразными очертаниями. Дно раковой язвы, как правило, неравномерно-бугристое. Инфильтративный вал вокруг ниши большой, асимметричный, вытянут в продольном направлении, края его слегка приподняты, неровные, как бы «размытые». Окончательный диагноз устанавливается с помощью эндоскопии с гастробиопсией.

Рак желудка диффузный. Локализуется чаще в антральном отделе желудка.

Проявляется концентрическим, симметричным сужением и удлинением антрального отдела. Характерна беспорядочная зубчатость (изъеденность) по одной или обеим кривизнам. Не пораженная опухолью часть стенки желудка нависает на пораженную ее часть в виде ступеньки. Рельеф слизистой в начале заболевания сглажен, в дальнейшем появляется «злокачественный рельеф». Перистальтика стенок в начальных стадиях болезни не нарушена, при сужении просвета органа определяется аперистальтическая зона. В случаях субтотального и тотального поражения желудка раковая инфильтрация вызывает деформацию и смарщивние пораженных стенок, уменьшение емкости желудка и развитие микрогастрии.

Саркома желудка отличается большим полиморфизмом и зависит от характера роста и стадии процесса. При тотальном поражении желудок имеет форму воронки со значительно суженным, горизонтально расположенным выходным отделом. Контуры стенок его неровные. Образуются большие, сливающиеся друг с другом дефекты наполнения, между которыми расположены широкие ригидные складки слизистой оболочки. На фоне пораженной слизистой оболочки желудка могут выявляться единичные или множественные изъязвления - депо контрастного вещества с подрытыми, неровными краями. Эвакуация бариевой взвеси из желудка замедлена или происходит непрерывной струей.

Для узловатой формы саркомы характерны солитарные или множественные округлые дефекты наполнения. Перистальтика обычно не нарушена. При инфильтративной форме роста стенки желудка утолщены, ригидны. Если опухоль растет преимущественно перигастрально, в области поражения желудка определяются небольших размеров плоский дефект контура, умеренное сужение просвета желудка и несоответствие большой пальпируемой опухоли мало выраженным рентгеновским симптомам.

Лейомиома желудка. Как и все доброкачественные опухоли желудка, встречается довольно редко. Локализуется чаще на задней стенке средней и нижней трети тела желудка или в антральном отделе. Характерен экзосгастральный рост. Нередко обызвествляется или изъязвляется и кровоточит.

Рентгенологически проявляется дефектом наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами. В центре дефекта часто обнаруживается поверхностная ниша. Состояние слизистой в области расположения лейомиомы зависит от ее размеров и направления роста: складки дугообразно оттеснены, раздвинуты, растянуты или могут прерываться и не определяться вовсе из-за резкого натяжения слизистой. Иногда экстрагастральная лейомиома может оттягивать у своего основания часть стенки желудка, образуя углубление, в котором задерживается бариевая взвесь, что создает ложную картину изъязвления. В трети случаев лейомиома переходит в лейомиосаркому, но рентгенологически установить это трудно.

Пилоростеноз приобретенный (рис. 62) - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение. Может быть обусловлен рубцеванием язвы желудка, опухолевым и другими процессами.

Компенсированный стеноз характеризуется усиленной сегментирующей перистальтикой, чередующейся со снижением тонуса и умеренным расширением желудка. Отчетливо выражены периодические колебания тонуса. Продолжительность фаз покоя превышает продолжительность периодов двигательной активности. Эвакуация замедлена.

Субкомпесированный стеноз сопровождается рвотой, тонус желудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истощается, периоды кратковременной двигательной активности чередуются с продолжительными паузами покоя длительностью до 5 мин. Контрастное вещество задерживается в желудке на сутки и более.

При декомпенсированном стенозе желудок больших размеров, имеет вид растянутого мешка со слабой перистальтикой, а в ряде случаев - ее отсутствием. При наличии перистальтики паузы покоя длятся до 5–10 мин. РКВ в желудке задерживается на много суток, оседает в виде серпа или чаши в синусе желудка.

Рубцово-язвенный стеноз сопровождается значительным расширением желудка, привратник асимметрично сужен, не удлинен, малая кривизна желудка укорочена, по большой кривизне имеется карманоподобное выпячивание. Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извитость складок, иногда ниша. Луковица ДПК деформирована.

Болезнь Менетрие. Харктеризуется резкой гипертрофией слизистой оболочки желудка с развитием в ней множественных аденом и кист, повышенным содержанием белка в желудочном соке, что может приводить к гипоальбуминемии, проявляющейся постоянными или перемежающимися отеками.

Рентгенологически обнаруживают резкое увеличение калибра складок слизистой, достигающих 2 см ширины и 2,5–3 см высоты, причем они очень извитые. Такие массивные беспорядочно и тесно расположенные складки внешне напоминают множественные полипоподобные или крупные бугристые образования, особенно по большой кривизне в области синуса и тела.

На малую кривизну и антральный отдел желудка процесс обычно не распространяется. При формировании краевого дефекта наполнения складки напоминают раковую опухоль, а скопление бария между складками - мнимые изъязвления. Особенность рельефа - его изменчивость (складки удлиняются и перестраиваются при дозированной компрессии).

Толщина стенки желудка – величина более-менее постоянная, независимо от пола и возраста. В норме она составляет 0,5-0,6 см по всей площади органа. Однако иногда могут возникать утолщения, стенка становится шире, что является тревожным симптомом. При появлении данного дефекта рекомендуется немедленная консультация специалиста.

Общие сведения

Утолщением стенок желудка являются любые отклонения в большую сторону от указанных выше цифр.

Площадь поражения может быть различной, выделяют два типа данного явления:

• ограниченное: стенка органа утолщена на небольшом участке, до 3 см длиной. Часто сопровождается изменением рельефа слизистой, ее ригидностью, ухудшением перистальтики вплоть до полного отсутствия;
• распространенное: охватывается значительная часть стенки желудка или вся поверхность. Сопутствующие симптомы: деформация органа, уменьшение объема, ограничение смещаемости, прекращение перистальтики.

Наличие даже небольших утолщений – тревожный признак, требующий подробной диагностики. Назвать точную причину их появления трудно: они являются симптомами самых разных заболеваний, включая онкологические, доброкачественные или злокачественные. Точную причину и характер болезни можно установить после обследования и биопсии.

ЭУЗИ при утолщении желудка

Основным методом диагностики является эндоскопическое ультразвуковое исследование. Оно предполагает использование эхоэндоскопа, на конце которого расположены миниатюрный датчик и специальный оптический прибор, которые позволяют внимательно изучить рельеф желудка. Современное оборудование отличается высоким разрешением, до 1 мм. Такая точность недоступна иным методам. Эффективность осмотра гарантирует также использование высокочастотного ультразвука, проникающего в самые глубокие слои слизистой.

Показания и противопоказания ЭУЗИ

Однако, в отличие от обычного УЗИ, эндоскопическое исследование имеет ряд противопоказаний:

• нарушения свертываемости крови;
• общее тяжелое состояние;
• угроза угнетения дыхательной и сердечной деятельности.

Не являются противопоказанием, но могут осложнить процедуру операции на верхнем отделе ЖКТ или желудка, особенно чреватые образованием рубцов. Необходимо предупредить лечащего врача о послеоперационном периоде перед началом процедуры.

Фиброгастродуоденоскопия

Этот вид эндоскопического исследования – еще один из самых популярных. Он позволяет врачу визуально осмотреть стенки желудка и выявить возможные патологии. Для проведения процедуры используется особый прибор – гастроскоп. Он состоит из трубки диаметром 8-11 мм и длиной примерно 100 см. Передний наконечник подвижный, может вращаться на 180 градусов. Также здесь имеются лампочка и камера, упрощающие осмотр.

Зонд используется не только для визуальной диагностики, но и для биопсии. Через зонд вводятся микроскопические щипцы, помогающие изъять материал.

Данная процедура производится, если есть подозрение, что утолщение стенок связано с онкологическим заболеванием. Преимущество фиброгастродуоденоскопии в том, что она действует прицельно, можно затронуть только интересующий специалиста участок. Изъятый образец передается на диагностику, во время которой устанавливается точная причина патологии.

Утолщение как симптом воспаления желудка

При современном ритме жизни, постоянных стрессах и неправильном питании расстройствами пищеварения страдает большая часть населения.

Кроме вышеперечисленных факторов на данное заболевание влияют также:

• частое употребление спиртного;
• употребление наркотических веществ;
• инфекция;
• прием обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• аутоимунная инфекция.

В последнем случае воспаление нередко возникает на фоне других заболеваний аутоимунного характера, например, сахарного диабета I типа.

Воспаление проявляется сильной тошнотой, рвотой, ноющими болями и тяжестью после еды. При появлении данных симптомов требуются немедленная диагностика и лечения. При отсутствии терапии болезнь может спровоцировать ряд осложнений, одно из которых – увеличение стенок органа, что повышает риск ракового образования.

Болезнь Менетрие: причины и симптомы

В качестве причины появления утолщения стенок желудка иногда выступает данная патология. Она является довольно редкой, этиология до конца не установлена. Характерный признак болезни Менетрие – образование на слизистой складок, толщина которых может достигать 2-3 см. Заболевание диагностируется после ряда процедур: анализ крови, фиброгастроскопия, иногда рентгенография.

Хотя точные причины заболевания неизвестны, врачи называют негативные факторы, которые могут усилить патологию:

• погрешности в питании;
• авитаминоз;
• алкоголизм;
• инфекционные заболевания.

Также складки на стенках желудка могут появляться вследствие доброкачественного образования, аномалии или генетической предрасположенности. Специфический фактор – хроническая интоксикация свинцом.

На их фоне могут развиваться:

• боль в эпигастрии;
• тяжесть в желудке;
• усиление болевых ощущений после еды;
• рвота;
• диарея;
• желудочные кровотечения;
• резкая потеря массы до 20 кг;
• снижение аппетита.

Болезнь Менетрие: лечение

Так как патология затрагивает пищеварительный тракт, пациенту обязательно прописывают щадящую диету. Ее основной компонент – белок. Требуется убрать жареные блюда и острые из меню, а также не употреблять горячую или холодную пищу.

Медикаментозная терапия заключается в приеме:

• обволакивающих, вяжущих препаратов, защищающих стенки желудка от негативных воздействий;
• препаратов для компенсации дефицита кислотообразующей функции;
• атропина, снижающего потери белка и улучшающего самочувствие.

Если заболевание протекает тяжело: с кровотечениями, сильным болевым синдромом, — потребуется хирургическое лечение.

Проводится гастроэктомия, то есть удаление желудка. После данной процедуры пациент постоянно наблюдается у врача, раз в полгода посещает ФГДС.

Утолщение слизистой как симптом рака желудка

В серьезных случаях данная патология является симптомом онкологического заболевания. Точно установить этот факт поможет биопсия, проводимая во время ФГДС. Специалист также определяет стадию заболевания: рак желудка развивается постепенно, на нулевой стадии симптомы отсутствуют, на первой обнаруживается легкое недомогание.

Метод лечения определяется согласно характеру заболевания.

• иммуноглобулины «распознают» чужеродные клетки и активируют естественный иммунитет на борьбу с ними;
• ингибиторы ферментов проникают внутрь раковых клеток, разрушая их изнутри.

Применяются также лучевая и химиотерапия. В критических ситуациях рекомендуется хирургическое лечение: стенки желудка или орган целиком иссекаются.

Чтобы снизить вред для организма, требуется обратиться на лечение сразу же после обнаружения патологии.

БОЛЕЗНИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

По своим проявлениям заболевания слизистых оболочек полости рта в основном могут быть подразделены на три группы: 1) воспалительные поражения - стоматиты; 2) поражения, аналогичные ряду дерматозов, дерматостоматитов, или стоматозов; 3) заболевания опухолевого характера. Распознавание всех этих заболеваний требует в первую очередь знания нормальной анатомии и физиологии слизистой оболочки полости рта, умения ее исследовать с учетом состояния целостного организма, непосредственно связанного в своем существовании с внешней средой.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Строение слизистой оболочки полости рта . Слизистая оболочка полости рта состоит из трех слоев: 1) эпителий (epithelium); 2) собственно слизистая оболочка (mucosa propria); 3) подслизистая оболочка (submucosa).

Эпителиальный слой образован многослойным плоским эпителием. В эпителиальном слое находятся клетки различной формы - от цилиндрического, кубического слоя до совершенно плоского эпителия поверхности. Как и в коже, эпителиальный покров может быть подразделен в зависимости от особенностей и функции его отдельных рядов на четыре слоя: 1) роговой (stratum corneum), 2) прозрачный (stratum lucidum), 3) зернистый (stratum granulosum), 4) герминативный (srtatum germinativum).

Герминативный слой составляет значительную часть эпителия слизистой оболочки. Нижний его ряд состоит из цилиндрических, густо закрашивающихся клеток, обращенных узкой стороной к собственной оболочке. Эти клетки рассматриваются как зародышевый пласт герминативного слоя. За ним следует несколько рядов более плоских клеток, которые также хорошо закрашиваются и связаны друг с другом перемычками. Затем идут слои клеток, находящихся в различных стадиях ороговения: 1) зернистый слой - начальная степень ороговения, 2) прозрачный слой - более выраженная степень ороговения, являющаяся переходом к последнему, ясно обозначенному роговому слою. Прозрачный слой эпителия на слизистой оболочке рта по преимуществу наблюдается в тех местах, где ороговение проявляется с большей интенсивностью.

Собственно слизистая оболочка образована плотной соединительной тканью с фибриллярным строением. В соединительной ткани собственно оболочки заложены мелкие кровеносные сосуды типа капилляров и нервы. Оболочка на границе с эпителием образует сосочкообразные выросты. Сосочки эти бывают различной величины. Каждый сосочек имеет свой питающий сосуд.

Подслизистая оболочка также соединительнотканного строения, но она более рыхлая, чем собственно оболочка, и содержит жир и железы; в ней проходят более крупные сосудистые и нервные ветви.

Слизистая оболочка ротовой полости снабжена нервными волокнами - чувствительными и двигательными. В иннервации рта принимают участие черепномозговые и спинномозговые нервы, а также шейный отдел симпатического нерва. Из черепномозговых нервов к стенкам ротовой полости подходят следующие: тройничный, лицевой, языкоглоточный, подъязычный, отчасти блуждающий.

Для исследования слизистой оболочки полости рта мы пользуемся рядом приемов, которые в зависимости от особенностей случая применяются в различном числе и сочетании. Основное исследование полости рта составляется из следующих моментов: 1) -опрос, 2) осмотр, 3) ощупывание - пальпация, 4) микроскопические исследования. Кроме того, проводится исследование общего состояния организма и отдельных систем и органов, а нередко дополнительные серологические, гематологические и другие лабораторные анализы.

Onpoс . Как и всегда, при заболеваниях рта сначала задают общие -ориентировочные вопросы, а затем вопросы частного характера. При опросе больных, страдающих поражениями рта, врач нередко сразу обнаруживает ряд объективных симптомов, которые связаны с расстройством акта речи (dyslalia). Они появляются вследствие поражения тканей рта процессами воспалительного характера или наличия врожденных или приобретенных дефектов полости рта. Расстройства проявляются в изменении звучности речи и характера произношения отдельных звуков -букв.

Воспалительные процессы на губах, уменьшающие вследствие болезненности подвижность или припухание последних, нередко искажают произношение большей частью губных звуков: «м», «ф», «б», «п», «в» (dyslalia labialis).

Воспалительные процессы на языке, особенно язвенные или другие заболевания, ведущие к ограничению подвижности этого органа, затрудняют произношение почти всех согласных звуков, что ведет к шепелявому разговору (dyslalia labialis). При поражении заднего отдела языка особенно страдает произношение звуков «г» и «к».

При нарушениях целости твердого неба (сифилис, врожденные щелинные дефекты, травмы) и при поражении мягкого неба, даже незначительном, речь принимает гнусавый оттенок: все согласные произносятся нос. Особенно нарушается произношение так называемых закрытых согласных: «п», «б», «т», «д», «с». Это расстройство речи носит название rhinolalia aperta в отличие от rhinolalia clausa (приглушенное звучание). Последнее расстройство наблюдается при инфильтрирующих процессах небного паруса.

На все эти расстройства врач обращает внимание уже в начале беседы с больным, вводя, таким образом, в опрос элементы функционального исследования рта.

Особо следует отмечать жалобы на затруднения и болезненность во время приема пищи, преимущественно при поражении мягкого неба. Отек неба и болезненность препятствуют нормальному акту активного глотания. При нарушении целости небного свода жидкая пища затекает в нос. Небольшие ссадины на твердом небе нередко вызывают сильную боль при приеме твердой пищи. Болезненные поражения языка также вызывают затруднения при приеме твердой пищи, жидкая пища проходит легче. Жалобы на болезненный прием пищи могут быть и при поражении преддверия полости рта. При стоматитах, язвенных процессах во рту больные жалуются на скверный запах изо рта (foetor ex ore).

Важно установить связь поражений слизистой оболочки с какими-нибудь другими заболеваниями. При наличии стоматитов и стоматозов необходимо обращать особое внимание на общие инфекционные заболевания, заболевания органов пищеварения, обмен веществ.

В острых случаях важно определить наличие какой-нибудь острой общей инфекции, например, гриппа. Нередко гриппозная инфекция может предшествовать стоматиту. При некоторых острых заболеваниях поражение слизистой оболочки дает весьма ценные для диагностики признаки, например, пятна Филатова при кори. Нередко стоматиты осложняют какое-нибудь общее истощающее заболевание или следуют вслед за заболеванием, особенно часто после гриппа. Острые, а также хронические поражения слизистой оболочки могут быть связаны с заболеваниями кожи, общими отравлениями (медикаментозными, профессиональными и др.), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (анидные и анацидные гастриты, мембранозный колит и др.), глистной инвазией, нарушениями питания (авитаминозы - цынга, пеллагра и др.), болезнями крови (анемия, лейкемия и др.). Особо должны быть выделены специфические инфекции - туберкулез и сифилис. Болезни желез внутренней секреции, как, например, нарушения функции щитовидной железы, также должны быть отмечены при опросе.

Осмотр слизистой оболочки рта . Наиболее ценным методом исследования рта является осмотр. Осмотру должны быть подвергнуты вне зависимости от предполагаемого диагноза все отделы рта. Осматривать рот необходимо при весьма хорошем освещении, желательно дневном. Осмотру подлежит не только участок поражения, но вся слизистая оболочка полости рта и пораженные участки слизистой оболочки зева, кожа, околоротовая область и лицо.

Губы и щеки . Слизистая оболочка рта в основном отличается от кожи наличием тонкого эпителиального слоя, весьма незначительным ороговением поверхностных слоев, обильным кровоснабжением вследствие наличия густой сосудистой сети, отсутствием волосяных фолликулов и потовых желез, небольшим количеством сальных желез, которые преимущественно располагаются на участке слизистой оболочки губ от углов рта до свободного края зубов. Кожа, расположенная на месте перехода в слизистую оболочку в области красной каймы губ, по строению своему также приближается к слизистой оболочке. Эти особенности последней, а также наличие бактерий и влажной теплой среды в виде ротовой жидкости обусловливают различное проявление одного и того же происхождения поражений на слизистой и коже.

Начинают осмотр с преддверия рта. Зеркалом, шпателем или крючком оттягивают сначала губу, затем щеку. На внутренней поверхности губы из-под слизистого покрова просвечивают тонкие поверхностные вены и выступают переплетающиеся тяжи рыхлой соединительной ткани и круговой мышцы рта. При более внимательном изучении удается рассмотреть редко рассеянные небольшие желтовато-белые узелки. Это сальные железы. У лиц, страдающих себорреей, количество сальных желез в полости рта нередко бывает увеличено. На боковых частях губ, особенно верхней, видны небольшие узелковые выпячивания - слизистые железки. На слизистой оболочке щеки сальные железы иногда обнаруживаются в значительном количестве в виде россыпи желтовато-белых или сероватых бугорков, которые располагаются обычно по линии прикуса в области моляров и премоляров. Встречаются на слизистой оболочке щек и ацинозные железы. Здесь их меньше, чем на губе, но они больше по размерам. Особенно крупная железа заложена против третьего верхнего моляра (gianduia molaris). Ее не следует смешивать с патологическим образованием. При воспалительных процессах слизистой оболочки количество видимых желез обычно увеличивается.

На слизистой щеки на уровне второго верхнего моляра, если оттянуть щеку, можно видеть небольшое выпячивание типа сосочка, на вершине которого открывается стенонов проток - выводной проток околоушной железы. Для определения проходимости стенонова протока осмотр можно дополнить зондированием. Направление стенонова протока в толще щеки определяется линией, проведенной от мочки уха к красной кайме верхней губы. Зондирование производится с помощью тонкого тупого зонда, щеку при этом следует оттянуть возможно больше кнаружи. Зонд, однако, не удается провести в железу. Обычно зонд застревает в том месте, где стенопов проток проходит через m. buccinator. Без крайней необходимости зондирование производить не рекомендуется во избежание заноса инфекции и травмы. Проще и безопаснее исследовать функцию железы путем массажа? массируют снаружи область околоушной железы; врач при этом наблюдает за отверстием протока; слюна вытекает нормально. При воспалении железы или закупорке протока слюна не выделяется, но появляется гной.

На переходной складке, главным образом в месте перехода слизистой оболочки щеки на десну, в области верхних моляров иногда резко просвечивают кровеносные сосуды, особенно вены. Их не следует принимать за патологические образования.

Нормальная слизистая оболочка губ и щек подвижна, особенно на нижней губе; менее подвижна она на щеках, где фиксируется волокнами щечной мышцы (m. buccinator). При наличии воспалительных процессов, глубоко проникающих язв слизистая оболочка принимает отечный, набухший вид, на ней иногда видны отпечатки зубов, подвижность ее резко ограничена.

Помимо воспалительных процессов, отечность слизистой оболочки наблюдается при сердечных и почечных страданиях, при некоторых болезнях, связанных с нарушением функций желез внутренней секреции (микседема, акромегалия).

После осмотра преддверия рта (губ и щек) исследуется полость рта (рис. 175).

Слизистая оболочка твердого неба по внешнему виду значительно отличается от таковой па щеках. Она бледнее, более плотна, неподвижна и имеет другой рельеф. В передней части отмечаются симметрические, поперечно идущие возвышения слизистой оболочки (plicae palatinae transversae), которые с возрастом сглаживаются. Значительно искажается рельеф слизистой неба под влиянием ношения пластмассовых протезов. По средней линии у центральных резцов располагается грушевидное возвышение-небный сосочек (papilla palatina). У некоторых субъектов он может быть резко выражен, но его не следует принимать за патологическое образование. Область небного сосочка соответствует расположению резцового канала верхней челюсти (сапalis incivus). Иногда посередине твердого неба наблюдается довольно резко выступающее продольно расположенное возвышение (torus palatinus). Это образование представляет утолщение небного шва (raphe palatini), его также нельзя считать патологическим. В толще слизистой оболочки, покрывающей небо, заложены многочисленные железы. Они расположены главным образом в слизистой задней трети твердого неба, ближе к мягкому небу. Выводные протоки этих желез открываются в виде точечных отверстий - углублений на слизистой оболочке неба (foveae palatinae, fossae eribrosae).

Железы, расположенные под слизистой оболочкой твердого неба, распространяются и на мягкое небо. Слизистая неба редко имеет вид равномерно окрашенного покрова. У курильщиков она почти всегда воспалена и окрашена в насыщенно красный цвет. При поражениях печени и желчных путей окраска мягкого неба иногда принимает желтоватый оттенок, при пороках сердца - синюшный.

Язык . При осмотре языка обнаруживается весьма сложная картина. Поверхность его имеет ворсинчатый вид благодаря наличию разнообразных сосочков. Обычно спинка языка окрашена в розовый цвет с матовым оттенком. Однако язык часто бывает обложен или покрыт налетами, чаще всего серо-коричневого цвета. Всякий налет надо расценивать как патологическое явление. Иногда язык и в нормальном состоянии может казаться обложенным белым налетом, что зависит от длины нитевидных сосочков (papillae filiformes), рассеянных по верхней его поверхности - спинке и корню. Этот налет может исчезать с возрастом, а иногда меняться в течение дня (утром быть более выраженным, к середине дня, после приема пищи, - менее).

Язык, как правило, бывает обложенным в тех случаях, когда вследствие воспалительных процессов и болезненности в полости рта или других причин нарушается его обычная подвижность или затрудняется речь, жевание, глотание, имеется заболевание желудка, кишечника. В таких случаях налет появляется не только на спинке и корне языка, но и на кончике и на боковых поверхностях. Налет может покрывать также небо и десны. Налет, или обложение, образуется обычно вследствие повышенного слущивания эпителия и смешения продуктов слущивания с бактериями, лейкоцитами, остатками пищи и ротовой слизью. Наличие налета лишь на одной стороне языка зависит большей частью от ограничения активности данной стороны языка, что наблюдается при гемиплегии, невралгии тройничного нерва, истерической анестезии, односторонней локализации язв. И. П. Павлов считает, что в основе возникновения налетов лежит нервнорефлекторный механизм.

За углом, образуемым крупными сосочками, в вершине которых находится слепое отверстие (foramen coecum), начинается задняя, лишенная сосочков часть языка. Здесь заложен фолликулярный аппарат языка и, благодаря наличию большого количества крипт (бухт), эта часть по внешнему виду напоминает миндалину. Некоторые так и называют ее «язычная миндалина». Фолликулярный аппарат часто увеличивается при воспалительных процессах в полости рта и зева. Увеличение может наблюдаться и при нормальном состоянии этих отделов, при изменениях в лимфатической системе организма.

При осмотре боковой поверхности языка у корня его видны довольно толстые венозные сплетения, которые иногда ошибочно могут казаться ненормально увеличенными (рис. 176).

В нижней части языка слизистая оболочка становится более подвижной посередине, переходит в уздечку языка и в покров дна полости рта по бокам. От уздечки по обе стороны отходят две подъязычные складки (plicae sublinguales), под которыми расположены подъязычные железы. Ближе к середине, латеральнее от места перекреста подъязычной складки и уздечки языка, расположено так называемое подъязычное мясцо (caruncula sublingualis), в котором находятся выводные отверстия подъязычной и подчелюстной слюнных желез. Кнутри от подъязычной складки, ближе к кончику языка, обычно виднеется тонкий неровный бахромчатый отросток слизистой оболочки (plica fimbriata). В этой складке находится отверстие передней язычной железы Бландин-Нуна (gl. Iingualis anterior), которая заложена у кончика языка или на месте перехода слизистой оболочки со дна на нижнюю поверхность языка. При воспалительных процессах, переходящих на дно полости рта, мясцо отекает, приподнимается, подвижность языка ограничивается, и самый язык смещается вверх.

Симптомы воспаления . При осмотре слизистых оболочек полости рта следует обращать внимание на ряд симптомов и учитывать степень и характер отклонения их от нормального вида. Следующие особенности должны быть фиксированы в первую очередь.

Во-первых, вид слизистой оболочки : а) цвет, б) блеск, в) характер поверхности.

Воспалительные процессы вызывают изменение цвет а. При остром воспалении вследствие гиперемии слизистая принимает яркорозовую окраску (гингивит и стоматит). Интенсивность окраски зависит не только от степени переполнения поверхностных сосудов, но также от нежности слизистого покрова. Так, например, на губах, щеках и мягком небе окраска бывает ярче, чем на языке и деснах. При хроническом воспалении (застойная гиперемия) слизистая оболочка принимает тёмнокрасный цвет, синеватый оттенок, багровую окраску.

Изменения нормального блеска слизистой зависят от поражения эпителиального покрова: ороговения или нарушения целости (воспалительные и бластоматозные процессы), или появления фибринозных или иных наслоений (афты).

Характер поверхности может меняться в зависимости от изменения уровня слизистой оболочки. По глубине разрушения последней следует различать: 1) ссадины (эрозии) - нарушение целости поверхностного слоя эпителия (при заживлении рубец отсутствует) ; 2) экскориации - нарушение целости сосочкового слоя (при заживлении образуется рубец); 3) язвы - нарушение целости всех слоев слизистой оболочки (при заживлении образуются глубокие рубцы). Нарушение целости слизистой при ссадинах и язвах вызывает изменения уровня слизистой - понижение его. Рубцы, наоборот, большей частью дают ограниченное повышение уровня на поверхности слизистой. Однако известны атрофические рубцы (при волчанке), обусловливающие понижение уровня слизистой оболочки. Понижение наблюдается также при втянутых рубцах после глубоких разрушений слизистой оболочки.

Гипертрофические продуктивные формы воспаления слизистой оболочки также заметно меняют ее внешний вид.

Меняет рельеф поверхности слизистых покровов и наличие высыпаний узелкового и бугоркового характера. Узелок, или папула, представляет собой небольшое (от булавочной головки до горошины) возвышение слизистой оболочки на ограниченном участке. Окраска слизистой оболочки над папулой обычно изменена, так как в основе папулы лежит пролиферация клеточных элементов в сосочковом и подсосочковом слоях, сопровождающаяся расширением поверхностных сосудов. Папулезные высыпания на слизистой оболочке наблюдаются главным образом при воспалительных процессах [сифилис, красный плоский лишай (lichen ruber planus)]. Большие папулы (бляшки) наблюдаются при афтозных стоматитах, иногда и при сифилисе.

Бугорок по внешнему виду напоминает папулу, отличаясь от нее лишь анатомически. Он захватывает все слои слизистой оболочки. Благодаря этому бугорок, в отличие от папулы, при обратном развитии оставляет след в виде атрофического рубца. Типичными проявлениями бугоркового поражения на слизистой оболочке являются волчанка и бугорковый сифилид. Разница между бугорковыми высыпаниями при этих двух страданиях состоит в том, что при сифилисе бугорок резко ограничен, а при волчанке, наоборот, бугорок не имеет ясных очертаний. Иногда, как это, например, бывает при волчанке, наличие бугоркового поражения слизистой оболочки маскируется вторичными воспалительными явлениями. В данном случае для выявления бугорков необходимо выдавить кровь из гиперемированной ткани. Это достигается с помощью диаскопии: предметным стеклом надавливают на исследуемый участок слизистой до его побледнения, тогда волчаночный бугорок, если он имеется, обозначается в виде небольшого желтовато -коричнев ого образования.

Грубое изменение уровня поверхности слизистой оболочки вызывается наличием новообразований (опухолей).

Таким образом, изучение внешнего вида слизистой оболочки может быть ценным для диагностики. Определение окраски, блеска, уровня должно быть еще дополнено данными о протяженности поражения и о расположении его элементов.

Банальные стоматиты и гингивиты обычно дают разлитые поражения, некоторые специфические гингивиты, как, например, волчаночный,- ограниченные большей частью строго локализованные в области передних верхних зубов. Красная волчанка (lupus erythematodes) имеет излюбленную локализацию на слизистой оболочке рта - это главным образом красная кайма губ и внутренняя поверхность щеки в области моляров. Красный плоский лишай располагается преимущественно на слизистой щеки соответственно линии прикуса.

Далее следует отличать сливное поражение от фокусного, когда элементы расположены отдельно. В полости рта фокусное расположение элементов дает преимущественно сифилис. При туберкулезных и банальных воспалительных процессах наблюдается сливное расположение элементов. Почти всегда при осмотре полости рта должны быть подвергнуты исследованию и наружные покровы.

Ниже приводим схему осмотра.

Схема осмотра

1. Констатация поражения слизистой оболочки.

2. Характер появления и течения.

3. Основные элементы поражения.

4. Группировка элементов

5. Рост элементов.

6. Стадии развития элементов.

Для пятна

1. Размер.

3. Окраска.

4. Стойкость.

5. Топография.

6. Течение.

7. Наличие других элементов.

Для папулы и бугорка

1. Размер.

3. Окраска.

4 Стадии развития.

5. Топография.

Для язвы

1. Размер.

5. Глубина.

6. Секрет.

7. Плотность.

8. Болезненность.

9. Окружающие ткани

10. Развитие.

11. Течение.

12. Топография.

Для рубцов

1. Размер.

4. Глубина.

5. Окраска.

Закончив морфологический анализ поражения, врач дополняет его в случае надобности пальпаторным исследованием, ощупыванием. Этим нельзя пренебрегать.

Осмотр наружных покровов имеет целью установить главным образом изменение цвета и вида кожи, наличие припухлости. Твердых ориентировочных признаков такой осмотр обычно не дает, так как внешний вид припухлости зачастую мало говорит об ее характере и происхождении. Припухлость щеки и подбородка может быть вызвана наличием коллатерального отека, что вызывается очень часто или флегмонозным воспалением подкожной клетчатки, или же опухолевым процессом. Чтобы установить характер припухлости, необходимо "произвести пальпаторное исследование.

К пальпаторному исследованию поражений рта приходится прибегать довольно часто. Ощупывание необходимо производить при исследовании новообразований рта, некоторых язв и во всех случаях поражений невыясненного характера.

При ощупывании опухоли, помимо ее консистенции, следует определять глубину расположения, подвижность самой опухоли и слизистой оболочки над ней, связь с окружающими тканями и органами. При ощупывании язвы врач должен интересоваться ее плотностью, краями и характером инфильтрации вокруг язвы. Эти данные нередко дают ценные вспомогательные сведения при диференциальной диагностике между раком, туберкулезом, сифилисом и неспецифической язвой на языке, щеке, губе.

Раковая язва характеризуется наличием весьма плотного по консистенции хряща, ободка вокруг изъязвления. Ощупывание раковой язвы безболезненно. Наоборот, ощупывание туберкулезной язвы зачастую вызывает боль. Края туберкулезной язвы мало уплотнены и не дают при ощупывании ощущения хрящевого кольца, которое так характерно для рака. Иногда твердый шанкр или сифилитическую язву на губе или языке, щеке, благодаря наличию плотного безболезненного инфильтрата, бывает трудно на ощупь отличить от раковой язвы.

Неспецифические язвы слизистой оболочки рта при ощупывании большей частью значительно отличаются от описанных выше благодаря поверхностному расположению. Здесь следует, однако, иметь в виду хронические язвы травматического происхождения, особенно расположенные на боковой поверхности языка, у его корня. Эти язвы вследствие травмы, постоянно вызываемой кариозным зубом или плохо прилаженным протезом, окружены довольно плотным инфильтратом. И все же они остаются более поверхностными и менее плотными, чем при раке.

Часто в порядке обследования стоматологических больных приходится применять ощупывание наружных тканей лица и шеи. Это исследование производится в поисках воспалительных инфильтратов, новообразований, при исследовании лимфатического аппарата. Ощупывание мягких тканей лица рекомендуется производить при хорошо фиксированной голове.

Видимая разлитая припухлость мягких тканей лица, которая наблюдается при воспалительных процессах на челюстях, большей частью происходит за счет коллатерального отека. При пальпаторном исследовании обычно обнаруживается в тестоватой массе отечной ткани наличие (или отсутствие) уплотненной области, инфильтрированной ткани или флюктуирующего участка гнойника.

Лимфатические узлы . Особенно часто приходится производить исследование лимфатических узлов. Как известно, исследование узлов имеет большое значение для клинической оценки воспалительных и бластоматозных процессов. Лимфа из мягких и твердых тканей рта отводится через следующую систему узлов. Первый этап -- подчелюстные, подбородочные, язычные и лицевые лимфатические узлы; второй-поверхностные и верхние глубокие шейные узлы; третий-нижние глубокие шейные узлы. Из нижних глубоких шейных узлов лимфа поступает в truncus lymphaticus jugularis.

Отдельные области рта и зубная система связаны с лимфатическими узлами первого этапа следующим образом. Все зубы, за исключением нижних резцов, отдают лимфу непосредственно в группу подчелюстньгх узлов, нижние резцы - в подбородочные и затем в подчелюстные узлы. Дно полости рта, щеки (непосредственно и через поверхностные лицевые узлы), а также губы связаны с подчелюстными лимфатическими узлами, за исключением средней части нижней губы, отдающей лимфу сначала в подбородочные узлы. Задняя часть десны нижней челюсти отдает лимфу в подчелюстные узлы и в глубокие шейные, а передняя часть - в подбородочные; десна верхней челюсти - только в глубокие щечные, язык - в язычные и непосредственно в верхние глубокие шейные. Небо связано непосредственно с глубокими лицевыми лимфатическими узлами (рис. 177, 178).

Ощупывание подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов производится следующим образом. Врач становится сбоку и несколько позади больного. Больной расслабляет мышцы шеи, Слегка наклонив голову вперед. Кончиками трех-средних пальцев обеих рук врач проникает справа и слева в подчелюстную область, вдавливая мягкие ткани. Большие пальцы, при этом опираются на нижнюю челюсть, фиксируя голову. Подчелюстные узлы располагаются кнутри от края нижней челюсти в следующем порядке. Впереди подчелюстной слюнной железы- две группы лимфатических узлов: 1) впереди наружной челюстной артерии и 2) позади артерии; позади слюнной железы - третья группа подчелюстных лимфатических узлов. Подбородочные узлы располагаются по средней линии подбородка между подбородочно-подъязычными мышцами (рис. 177).

Для ощупывания лицевых лимфатических узлов удобнее применить двуручное исследование: одна рука фиксирует и поддает щеку с внутренней стороны, другая ощупывает железы снаружи. Иногда двуручное исследование полезно применять и при ощупывании подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов, например, у очень тучных субъектов при воспалительной инфильтрации мягких тканей и т. п. Лицевые лимфатические узлы расположены главным образом на щечной мышце в пространстве между жевательной и круговой мышцей рта. Шейные узлы проходят вдоль внутренней яремной вены.

При ощупывании лимфатических узлов важно установить их величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Нормально лимфатические узлы не прощупываются совсем или неясно ощутимы. Острые воспалительные процессы во рту вызывают увеличение соответствующих узлов; лимфатические узлы при этом становятся болезненными при ощупывании. В этих случаях может также появиться острый перилимфаденит, узлы прощупываются сплошным пакетом. При банальных хронических воспалительных процессах узлы обычно увеличены, подвижны и мало болезненны. Особенно плотны железы при раке и сифилисе, они также могут прощупываться отдельными пакетами. При раке в дальнейших стадиях его существования может наблюдаться ограничение подвижности узлов вследствие метастазов. Хронический перилимфаденит считается характерным для туберкулезного поражения лимфатических узлов.

ГЛАВА 13. ПОЛИПЫ И УТОЛЩЕНИЕ СКЛАДОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

1. Что такое полипы желудка?

Полипы желудка представляют собой патологические разрастания эпителиальной ткани. Слизистая оболочка вокруг них, как правило, не изменена. Полипы могут быть на широком основании, а могут иметь тонкую ножку. 70-90 % всех полипов желудка cоставляют гиперпластические полипы. Остальные 10-30 % приходится на долю аденоматозных полипов, железистых полипов дна желудка и гамартомных полипов.

2. Опишите гистологические признаки каждого типа полипов желудка.

Гиперпластические полипы состоят из гиперпластических вытянутых желез желудка с выраженной отечной стромой. Часто развивается кистозное расширение железистой части полипов, но без изменения первичной клеточной структуры. Аденоматозные полипы - это истинные неопластические новообразования из диспластического эпителия, в норме отсутствующего в желудке. Аденоматозные полипы состоят из клеток с гиперхромными вытянутыми ядрами с повышенным количеством митозов, расположенными в форме частокола. Железистые полипы дна желудка представляют собой гипертрофированные железы слизистой оболочки дна желудка и считаются вариантом нормы. В гамартомных полипах имеются полоски гладкомышечных волокон, окруженные железистым эпителием. Собственная пластинка (lamina proprid) при этом остается нормальной.

3. Каков риск озлокачествления полипов желудка?

Риск злокачественного перерождения гиперпластических полипов достаточно низок и составляет 0,6-4,5 %. Риск озлокачествления аденоматозных полипов как истинных неопластических новообразований зависит от размера полипов и достигает 75 %. Аденоматозные полипы размером более 2 см имеют крайне высокий риск злокачественного перерождения, хотя аденокарцинома желудка может развиваться и из полипов размером менее 2 см. Железистые полипы дна желудка и гамартомные полипы практически не имеют злокачественного потенциала.

4. Какова тактика лечения при обнаруженнии полипов желудка?

Поскольку гистологическое исследование биоптатов, взятых во время эндоскопии, не всегда дает надежные результаты, эпителиальные полипы желудка по возможности необходимо полностью иссекать и подвергать тщательному гистологическому исследованию. Эпителиальные полипы желудка размером от 3 до 5 мм могут быть иссечены полностью при помощи биопсийных щипцов. Если размеры полипов - как на ножке, так и на широком основании - достигают более 5 мм, их иссекают при помощи специальной петли-ловушки. Все удаляемые ткани подвергают гистологическому исследованию. Пациентам с более крупными полипами, особенно на широком основании, которые невозможно удалить при помощи эндоскопической техники, показано оперативное лечение. Как правило, гиперпластические и аденоматозные полипы возникают на фоне хронического гастрита и иногда - кишечной метаплазии. В таких случаях риск развития рака желудка повышается независимо от наличия полипов. При аденоматозных полипах желудка риск развития рака выше, чем таковой при гиперпластических полипах. Риск злокачественного перерождения полипов с возрастом увеличивается. Поэтому во всех случаях необходимо не только удалять все полипы, но также осуществлять тщательный осмотр всей слизистой оболочки желудка. При обнаружении каких-либо подозрительных очагов на ее поверхности обязательно выполнение биопсии тканей с последующим гистологическим исследованием.

5. Нужно ли осуществлять динамическое наблюдение за пациентами с полипами желудка?

Пациенты с гиперпластическими полипами и железистыми полипами дна желудка в динамическом наблюдении с регулярными эндоскопическими осмотрами не нуждаются. Частота рецидивов аденоматозных полипов составляет 16 %, и хотя явной пользы от длительного динамического наблюдения за такими пациентами нет, их следует периодически подвергать осмотру и эндоскопическим исследованиям.

6. Какова связь между полипами желудка и хроническим гастритом?

Аденоматозные и гиперпластические полипы желудка возникают, как правило, на фоне хронического гастрита и обычно являются поздним проявлением инфекции H . pylori или хронического гастрита типа А (при пернициозной анемии). Для установления наличия и уточнения степени тяжести хронического гастрита, лежащего в основе заболевания, необходимо выполнять множественные биопсии слизистой оболочки, обращая при этом основное внимание на возможное присутствие и тип кишечной метаплазии. У пациентов с хроническим гастритом и полипами желудка, возникшим в результате HP-инфекции, следует проводить специфическое антибактериальное лечение, хотя в настоящее время не установлено, влияет ли уничтожение H . pylori на частоту рецидивов полипа желудка или кишечной метаплазии.

7. Какие складки желудка считают увеличенными?

Увеличенными (гипертрофированными) складками желудка считают те складки, которые не расправляются при инсуффляции воздуха во время эндоскопического исследования. Рентгенологически увеличенными складками желудка считаются складки, ширина которых более 10 мм (при рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью).

8. Перечислите заболевания, при которых обнаруживаются утолщенные складки желудка.

Лимфома желудка.
Синдром лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой (МALT-синдром).
Пластический линит (linitis plastica).
Аденокарцинома желудка.
Болезнь Менетрие.
Гастрит, вызванный H . pylori (острый).
Синдром Золлингера-Эллисона.
Лимфоцитарный гастрит.
Эозинофильный гастрит.
Сосудистая эктазия антрального отдела желудка.
Кистозный гастрит (gastritis суstica profundo.).
Саркома Капоши (Kaposi).
Варикозно расширенные вены желудка.

9. При каких системных заболеваниях развивается утолщение складок слизистой оболочки желудка (гранулематозный гастрит)?

Гранулематозное воспаление стенки желудка встречается при болезни Крона и сар-коидозе. К другим заболеваниям, потенциально способным приводить к возникновению гранулематозного гастрита, относятся гистоплазмоз, кандидоз, актиномикоз и бластомикоз. Вторичный сифилис иногда проявляется инфильтрацией стенки желудка Treponema pallidum, вызывающей периваскулярную плазмацитарную реакцию. Диссеминирование микобактерий при туберкулезе - еще одна причина инфильтра-тивных изменений со стороны стенки желудка. При системном мастоцитозе кроме гиперемии лица наблюдается развитие гиперемии слизистой оболочки желудка и утолщение ее складок. Изредка при амилоидозе возникает гастрит с инфильтративными изменениями и утолщением складок слизистой оболочки.

10. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании в стенке желудка различают пять различных гипер- и гипоэхогенных слоев. Каким гистологическим слоям стенки желудка они соответствуют?

Строение стенки желудка (в соответствии с данными ультразвукового сканирования и гистологического исследования)

	СЛОИ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА	ДАННЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ	ДАННЫЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
	1-й	Гиперэхогенный	Поверхностные слои слизистой оболочки
	2-й	Гипоэхогенный	Глубокие слои слизистой оболочки, включая ее мышечный слой
	3-й	Гиперэхогенный	Подслизистый слой
	4-й	Гипоэхогенный	Мышечная оболочка
	5-й	Гиперэхогенный	Серозная оболочка

11. Какова роль эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике утолщения складок слизистой оболочки желудка?

Хотя при эндоскопическом ультразвуковом сканировании не удается выявить различия между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, посредством этого метода можно обнаружить утолщение складок слизистой оболочки, что позволяет выделить пациентов, которым необходимо дальнейшее обследование, заключающееся либо в выполнении повторных биопсий при эндоскопических иследо-ваниях, либо в гистологическом исследовании иссеченного во время операции участка стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование - достаточно чувствительный метод для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который помогает избежать их повреждения при выполнении эндоскопической биопсии. Если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании наблюдается ограниченное утолщение поверхностных слоев стенки желудка, то для подтверждения злокачественного новообразования необходимо выполнить множественные биопсии подозрительного участка. Напротив, если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаруживают утолщение преимущественно глубоких слоев стенки желудка (например, подслизистого слоя или мышечной оболочки), эндоскопическая биопсия может не подтвердить диагноз. Тем не менее эндоскопическое ультразвуковое сканирование принадлежит к высокочувствительным методам диагностики злокачественных новообразований. Для уточнения диагноза нередко прибегают к операции, иссечению и гистологическому исследованию подозрительных участков стенки желудка. В ближайшее время появятся данные о выполнении аспирационной биопсии под контролем эндоскопического ультразвукового сканирования.

12. Каковы клинические признаки лимфомы желудка?

Лимфома желудка встречается менее чем в 5 % случаев всех злокачественных новообразований желудка. После аденокарциномы это самая роаспространенная злокачественная опухоль, поражающая желудок. Из всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта 40-60 % локализуются в желудке, 20-30 % - в тонкой кишке, причем чаще всего в подвздошном ее отделе. В 8-15 % случаев отмечается множественная локализация лимфомы. Самую большую группу лимфом желудка составляют В-клеточные лимфомы, затем следуют Т-клеточные и другие типы. При эндоскопическом исследовании лимфомы обнаруживаются в виде дискретных по-липовидных разрастаний, изъязвленных опухолевидных образований или диффузной подслизистой инфильтрации с увеличенными грубыми складками слизистой оболочки. Наиболее характерными клиническими симптомами при лимфоме желудка являются боли в животе, похудание, тошнота, отсутствие аппетита и желудочно-кишечные кровотечения. В тех случаях, когда имеется подозрение на наличие лимфомы желудка, а при обычной биопсии подтверждения диагноза не получено, необходимо выполнить иссечение участка опухоли с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани, биопсию специальной сеткой-ловушкой или аспирационную биопсию. При обнаружении патологических изменений в глубоких слоях стенки желудка, а также при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов большую помощь оказывает эндоскопическое ультразвуковое сканирование. Если все попытки подтверждения диагноза с помощью эндоскопической техники остаются безуспешными, необходимо произвести лапаротомию, иссечение подозрительного участка стенки желудка и тщательное его гистологическое исследование.

13. Представьте Ann Arbor-классификацию "неходжкинских" лимфом применительно к лимфомам желудка.

Стадия Распространенность заболевания
I Заболевание ограничено желудком
II Поражены лимфатические узлы живота (по данным

Биопсии или лимфангиографии)

III Имеются поражения желудка, лимфатических узлов живота

и лимфатических узлов выше диафрагмы

IV Диссеминированная лимфома

14. Дайте определение болезни Менетрие.

Болезнь Менетрие - редкое заболевание, характеризующееся наличием гигантских грубых складок слизистой оболочки желудка. Чаще всего болезнь Менетрие поражает антральный отдел желудка. Гистологическими признаками болезни Менетрие являются выраженная гиперплазия и кистозная дилатация ямочного эпителия. Гиперпластические изменения могут захватывать и подслизистый слой. Клинические симптомы при болезни Менетрие включают боли в животе, похудание, желудочно-кишечные кровотечения и гиперальбуминемию. Причины, вызывающие развитие болезни Менетрие, неизвестны. Диагноз болезни Менетрие может быть подтвержден при помощи эндоскопического ультразвукового сканирования, когда выявляется утолщение глубоких слоев слизистой оболочки, и при гистологическом исследовании множественных биоптатов, когда обнаруживаются характерные изменения слизистой оболочки. Лечение с применением антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина нередко дает хорошие результаты.

15. Чем отличается болезнь Менетрие у взрослых и детей?

В отличие от болезни Менетрие у взрослых, которая характеризуется, как правило, хроническим течением, у детей болезнь Менетрие имеет склонность к самоограничению. Рецидивы и различные осложнения заболевания у детей достаточно редки. Клинически болезнь Менетрие у детей проявляется внезапными приступами тошноты, сопровождающимися болями в животе, отсутствием аппетита и гипопротеинемией. Вследствие возникновения энтеропатии с потерей белков постепенно появляются отеки и асцит. Также нередко развивается гипоальбуминемия, в периферической крови - эозинофилия и умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия. При рентгенологическом исследовании выявляется утолщение складок слизистой оболочки в области дна и тела желудка, часто распространяющееся на антральный отдел. Гипертрофия складок слизистой оболочки подтверждается при гастроскопии, эндоскопии и эндоскопическом ультразвуковом сканировании. При гистологическом исследовании наблюдаются гипертрофия слизистой оболочки, удлинение ямок и атрофия желез. У детей с болезнью Менетрие нередко при гистологическом исследовании обнаруживаются внутриядерные включения цитомегаловируса. При посеве тканей слизистой оболочки желудка также нередко выявляется цитомегаловирус. Симтоматическое лечение у детей с болезнью Менетрие, как правило, имеет хороший терапевтический эффект.

16. Что такое лимфоцитарный гастрит?

Лимфоцитарный гастрит характеризуется гиперплазией ямочного эпителия и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка. (Лимфоцитарный гастрит также иногда называют оспоподобным гастритом.) При фиброгаст-родуоденоскопии обнаруживают утолщенные, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, узловые вкрапления слизистой оболочки и множественные эрозии, нередко напоминающие кратер вулкана. Причины возникновения лимфоцитарного гастрита неизвестны. Симптомы заболевания стертые и неопределенные; различные методы лечения явного эффекта не имеют. При проведении клинического обследования важно прежде всего исключить лимфому желудка или другие специфические формы гастрита.

17. Какова роль эндоскопического ультразвукового сканирования в диагностике подслизистых новообразований желудка?

Хотя эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУС) не обеспечивает точного гистологического диагноза, оно позволяет с большой степенью достоверности установить природу новообразования, основываясь на его локализации и ультразвуковой структуре кишечной стенки. С помощью ЭУС можно установить сосудистую природу новообразования и применять методику аспирационной цитологии и биопсии с использованием специальных биопсийных щипцов. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с достаточно высокой степенью вероятности дифференцировать истинные подслизистые опухоли от сдавления просвета желудка снаружи. Лейо-миомы и лейомиосаркомы - это гипоэхогенные образования, исходящие из четвертого (гипоэхогенного) сонографического слоя стенки желудка, который представляет собой ее мышечную оболочку. По данным ультрасонографии, между лейомиомой и лейо-миосаркомой не существует каких-либо принципиальных различий в размере, форме и ультразвуковой структуре. Лимфома желудка - это диффузное гиперэхогенное образование, исходящее из подслизистого слоя стенки желудка. Кисты желудочной стенки выявляются в виде анэхогенных структур в подслизистом слое. Другие, значительно реже встречающиеся новообразования, исходящие из подслизистого слоя, такие как добавочная поджелудочная железа, карциноидные опухоли, фибромы и грану-лярно-клеточные опухоли, не имеют каких-либо особых отличительных ультразвуковых характеристик. На основании изменений, обнаруженных во время эндоскопического ультразвукового сканирования в подслизистом слое стенки желудка, врач определяет тактику лечения, основываясь на размерах новообразования. При наличии в подслизистом слое патологического образования размером менее 2-4 см без признаков кровотечения, нарушении эвакуации из желудка и малигнизации, с операцией можно не спешить, но периодически осуществлять контрольные эндоскопические исследования. При быстром росте опухоли показано оперативное лечение. При первичном выявлении опухоли более крупных размеров показана немедленная операция.

18. Какова дифференциальная диагностика при обнаружении подслизистого патологического образования?

	Встречаются чаще всего	Встречаются реже	Встречаются редко
	Лейомиома Липома Аберрантная поджелудочная железа Варикозно расширенные вены желудка	Карциноид Лейомиосаркома Гранулярно-клеточная опухоль Лимфома Рудименты селезенки Подслизистые кисты Сдавление желудка снаружи Аневризма селезеночной артерии	Лейомиобластома Липосаркома Шваннома

19. Во время фиброгастродуоденоскопии в подслизистом слое желудка выявлено опухолевидное образование. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаружено гипоэхогенное образование, исходящее из четвертого слоя желудочной стенки (мышечной оболочки). Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз у данного пациента?

Признаки, выявленные у пациента при эндоскопическом ультразвуковом сканировании, вероятнее всего соответствуют таковым при лейомиоме. Такой же вид на эндоскопических ультрасонограммах имеет и лейомиосаркома, хотя встречается она значительно реже. Кроме того, похожая структура характерна и для других редких опухолей, таких как шваннома, липосаркома и миксосаркома, исходящих из мышечной оболочки стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование ни в коем случае не заменяет гистологическую верификацию опухоли. Четкие границы опухоли, небольшие ее размеры (менее 3 см), отсутствие признаков поражения окружающих тканей или регионарных лимфатических узлов, а также не изменившиеся размеры опухоли при периодических контрольных исследованиях говорят в пользу доброкачественной природы заболевания. При наличии крупных опухолевидных образований (размером более 3-4 см) с тенденцией к росту и признаками поражения окружающих тканей показано оперативное лечение.

20. У 65-летней женщины возникла рвота содержимым типа "кофейной гущи", прекратившаяся самостоятельно. При эндоскопическом исследовании в теле желудка обнаружен одиночный полип размером 1 см на ножке. Какова должна быть тактика лечения?

Большинство полипов желудка по своему происхождению являются эпителиальными. Из них 70-90 % - гиперпластические и 10-20 % - аденоматозные. Хотя клинически полипы желудка могут проявляться болями в животе или желудочно-кишечным кровотечением, около 50 % полипов желудка протекают бессимптомно. Удаление полипа во время фиброгастроскопии при помощи специальной петли-ловушки с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата - это одновременно и диагностическая и лечебная мера. Хотя риск развития осложнений при эндоскопическом удалении полипов желудка выше, чем при удалении полипов толстой кишки во время колоноскопии, данная процедура достаточно безопасна и хорошо переносится пациентами. Для уменьшения вероятности возникновения постполипэктомического кровотечения, в ножку крупных полипов перед их резекцией вводят раствор адреналина в разведении 1:10 000. Для подавления перистальтических движений стенки желудка и пищевода, препятствующих удалению препарата, используют глюкагон. Для того чтобы во время полипэктомии избежать случайного попадания полипа в дыхательные пути, можно помещать его в специальную трубку. Для ускорения процессов заживления обычно рекомендуется назначать короткий курс блокато-ров Н 2 -рецепторов гистамина или сукралфата, хотя преимущества проведения такой терапии пока не доказаны.

21. На фотографии изображен полип, обнаруженный во время фиброгастродуоденоскопии у пациента с семейным аденоматозным полипозом. Какова, по Вашему мнению, гистологическая структура этого полипа? Каков риск его злокачественного перерождения? Какие другие важные изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта также могут быть обнаружены при фиброгастродуоденоскопии? Каковы клинические проявления полипов желудка при других наследственных синдромах, сопровождающихся полипозом желудочно-кишечного тракта?

Почти у всех пациентов с семейным аденоматозным полипозом имеются полипы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом большая часть полипов располагается в проксимальных отделах желудка или его дне. Полипы, как правило, небольших размеров, множественные, гиперпластические. Хотя они практически не перерождаются в аденокарциному, однако могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения. Примерно от 40 до 90 % пациентов с семейным аденоматозным полипозом страдают аденоматозными полипами в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, особенно в периампулярной области. У жителей США с диагностированным семейным аденоматозным полипозом риск малигнизации полипов не высок, тогда как таковой у жителей Японии имеет тенденцию к увеличению. У пациентов с семейным аденоматозным полипозом и наличием аденом в двенадцатиперстной кишке и в периампулярной области очень высок риск развития рака двенадцатиперстной кишки и особенно рака периампулярной области. У пациентов с синдромом Гарднера (Gardner) имеются преимущественно гиперпластические полипы в проксимальных отделах желудка. У пациентов с синдромом Пейтца-Егерса и ювенильным полипозом в желудке могут возникать гамартомные полипы. Хотя они способны вызывать желудочно-кишечные кровотечения, вероятность злокачественного их перерождения ничтожна.

22. Какова связь между карциноидными опухолями желудка и атрофическим гастритом?

Карциноидные опухоли возникают, как правило, в теле и дне желудка. Чаще всего они исходят из подслизистого слоя его стенки, однако иногда своим внешним видом напоминают полипы. Хотя карциноидные опухоли могут быть обнаружены на фоне нормальной слизистой оболочки, в большинстве случаев они появляются у пациентов с атрофическим гастритом и ахлогидрией. В настоящее время считается, что карциноидные опухоли образуются вследствие высокой концентрации циркулирующего гастрина, который выделяется в результате нарушения иннервации энтерохрома-финных клеток в проксимальных отделах желудка. Хотя карциноидные опухоли найдены у крыс, которым в течение длительного периода вводили большие дозы омепра-зола, у людей, длительное время получающих терапию, подавляющую кислую секрецию желудка, ничего подобного не выявлено. Лечение карциноидных опухолей желудка, развившихся на фоне ахлогидрии и гипергастринемии, состоит в антрумэкто-мии, с тем чтобы удалить источник выработки гастрина. При наличии карциноидных опухолей, не обусловленных гипергастринемией, необходимо выполнять резекцию желудка с удалением крупных опухолей. В желудке локализуются приблизительно 2-3 % всех карциноидных опухолей человеческого организма. В свою очередь, карциноидные опухоли составляют только 0,3 % всех опухолей желудка. Карциноидные опухоли желудка не вызывают клинических симптомов, связанных с выработкой ва-зоактивных пептидов, и поэтому обнаруживают их чаще всего случайно. Лечение выбора карциноидных опухолей - полное их удаление. Многие, если не подавляющее большинство, из карциноидных опухолей могут быть удалены с помощью эндоскопической техники либо постепенным "скусыванием" кусочков опухоли специальными биопсийными щипцами, либо посредством специальной петли-ловушки. Если предполагается выполнить эндоскопическую резекцию карциноидных опухолей, необходимо провести эндоскопическое ультразвуковое сканирование стенки желудка, чтобы уточнить, из какого слоя его стенки исходит опухоль, а также степень и глубину ее инвазии.

23. При фиброгастродуоденоскопии, выполненной у мужчины-гомосексуалиста с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), предъявляющего жалобы на боли в животе, обнаружена серпигинозная, красновато-лиловая утолщенная складка в теле желудка. У пациента имелись подобные же образования на твердом нёбе во рту и на нижних конечностях. Что, по Вашему мнению, представляет собой это патологическое образование? Каков риск возникновения кровотечения при биопсии? Что может показать гистологическое исследование биопсийного материала?

Обнаруженное при эндоскопии патологическое образование вероятнее всего является проявлением саркомы Капоши. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или фибросигмоидоскопии у 40 % пациентов со СПИД ом, у которых диагностирована саркома Капоши кожи и лимфатических узлов, выявляются поражения желудочно-кишечного тракта. Эндоскопические проявления саркомы Капоши имеют достаточно характерный вид. Риск кровотечения при выполнении биопсии невысок. Гистологическое подтверждение заболевания получают только у 23 % пациентов, т. к. патологические очаги локализуются в подслизистом слое. Поскольку сосудистые поражения при этом также расположены глубоко в подслизистом слое и их не всегда можно достать биопсийными щипцами, то биопсия при саркоме Капоши - безопасный метод, хотя и неспецифичный. Клинические симптомы при саркоме Капоши представлены болью, дисфагией и иногда желудочно-кишечным кровотечением и кишечной непроходимостью.

24. 60-летняя женщина предъявляет жалобы на ночные боли в эпигастральной области и секреторную диарею. Уровень сывороточного гастрина натощак составляет более 1 000 пг/мл. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены диффузное утолщение и гиперемия складок и эрозии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. Биопсия слизистой оболочки оказалась неинформативной.
Helicobacter pylori в биопсийном материале не обнаружен. Между какими патологическими состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Какие диагностические тесты следует предпринять далее?

Гипергастринемия возникает в силу нескольких возможных причин. Отсутствие в анамнезе операций на желудке позволяет исключить синдром оставшегося участка антрального отдела желудка. Прием блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы приводит к повышению уровня сывороточного гастрина. Атрофический гастрит типа А, связанный с пернициозной анемией, вызывает развитие гипергастринемии вследствие нарушения ингибирования процессов выработки гастрина. И наконец, у пациентки может быть гиперплазия клеток антрального отдела желудка, вырабатывающих гастрин, или гастринома, как проявление синдрома Золлингера-Эллисона. Эндоскопические проявления со стороны слизистой оболочки желудка в большей степени соответствуют двум последним заболеваниям. Если при исследовании уровня желудочной секреции будет обнаружена гиперпродукция соляной кислоты, это позволит отличить гипергастринемию при синдроме Золлингера-Эллисона от гипергастринемии, развившейся как реакция на ахлоргидрию. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона нет реакции на введение экзогенного секретина, и уровень сывороточного гастрина при этом не снижается. Вот почему, когда Гипергастринемия сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты (более 1 000 пг/мл), необходимо выполнять тест со стимуляцией секретином.

25. У 40-летнего мужчины с хроническим панкреатитом в анамнезе возникло желудочно-кишечное кровотечение, прекратившееся самостоятельно. При эндоскопии в пищеводе и двенадцатиперстной кишке не выявлено никаких изменений. На фотографии показаны находки, которые эндоскопист обнаружил в желудке. Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз? Какое необходимо проводить лечение?

У пациента имеются изолированные варикозно расширенные вены желудка, возникшие в результате тромбоза селезеночной вены. Тромбоз селезеночной вены - потенциальное осложнение острого и хронического панкреатита, рака поджелудочной железы, лимфомы, травмы и гиперкоагуляционных состояний. Кровь по левой желудочной вене оттекает через селезеночную вену. При этом отток венозной крови от пищевода не нарушается. Вследствие того что эндоскопические методы лечения в большинстве случаев не предотвращают развития кровотечений из варикозно расширенных вен желудка, при тромбозе селезеночной вены необходимо выполнять спленэктомию. Варикозно расширенные вены желудка локализуются в подслизис-том слое стенки желудка или в более глубоких ее слоях, тогда как варикозно расширенные вены пищевода расположены поверхностно, в lamina propria слизистой оболочки пищевода. Кровотечения из варикозно расширенных вен желудка составляют 10-20 % от всех острых кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Острые кровотечения можно остановить при помощи эндоскопической техники, однако, как правило, при этом возникают повторные кровотечения и летальность достигает 55 %. Когда причиной кровотечения становится портальная гипертензия, эффективным способом лечения является трансярем-ное внутрипеченочное шунтирование или оперативное лечение с наложением пор-токавальных анастомозов. Первые опыты европейских и канадских хирургов, касающиеся внутрисосудистого введения цианоакрилата, принесли довольно хорошие результаты, однако этот препарат в настоящее время в США не применяется. Когда кровотечение слабое, варикозно расширенные вены желудка достаточно сложно обнаружить среди выступающих складок слизистой оболочки. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании варикозно расширенные вены желудка выявляются в виде гипоэхогенных извитых расширенных кровеносных сосудов в подсли-зистом слое стенки желудка.

26. 65-летнюю женщину обследуют по поводу железодефицитной анемии и наличия в кале скрытой крови. При колоноскопии и рентгеноскопии желудка никакой патологии не выявлено. На фотографии показаны находки, обнаруженные в желудке при фиброгастроскопии. Необходимо на основании этих находок поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Такой эндоскопический вид слизистой оболочки с высокими извилистыми утолщенными складками, как спицы колеса отходящими в радиальном направлении от пи-лорического жома, покрытыми легко ранимыми патологически измененными сосудами, характерен для состояния, которое носит название "арбузный желудок". Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопии. Заболевание также носит название сосудистой эктазии антрального отдела желудка. Оно является достаточно редкой причиной хронических скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Частота возникновения данного заболевания пока не известна. Сосудистая эктазия антрального отдела желудка встречается преимущественно у женщин и нередко связана с аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями соединительной ткани. Нередко возникает на фоне атрофического гастрита с гипергастринемией и пернициозной анемией. Патогенез сосудистой эктазии антрального отдела желудка к настоящему времени также неизвестен. При гистологическом исследовании обнаруживаются расширенные капилляры слизистой оболочки желудка с участками тромбозов, расширенные извитые венозные сосуды в подслизистом слое стенки желудка и фиброзная гиперплазия мышечных волокон. При хронической кровопотере весьма эффективна эндоскопическая диатермокоагуляция сосудов. При использовании Nd:YAG-лазера результативность лечения оказалась более высокой. Заболевание может рецидивировать, но повторные курсы эндоскопической терапии обычно оказывают хороший эффект.

27. Какой, по Вашему мнению, можно поставить диагноз при обнаружении в желудке изменений, показанных на фотографии?

На фотографии видна добавочная поджелудочная железа, которая также носит название аберрантной, или гетеротопической, поджелудочной железы. Она, как правило, локализуется в антральном отделе желудка; обычно в центре ее имеются своеобразные углубления. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании можно обнаружить различные изменения, но чаще всего выявляется относительно гипоэхо-генное образование, исходящее из слизистой оболочки или подслизистого слоя, в некоторых случаях с протоковой структурой в центре. Добавочная поджелудочная железа редко проявляется какими-либо клиническими симптомами.