Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom (hemoragični nefrosonefritis) je akutna virusna prirodna žarišna bolest koja se javlja u evropskom dijelu Rusije i na Dalekom istoku. Ovu bolest karakterizira febrilna reakcija, teška intoksikacija organizma, specifično oštećenje bubrega i oštećenje malih krvnih žila s naknadnim razvojem trombohemoragičnog sindroma.
HFRS: klasifikacija
Trenutno ne postoji jedinstvena klasifikacija ove zarazne bolesti. Uzroci, faktori nastanka, načini širenja bolesti Etiologija PatogenVirus mandžurske hemoragije ili tulske groznice izolovan je tek 1976. godine, iako je virusna etiologija HFRS (ICD-10 kod - A98.5) postala poznata tri decenije ranije. Uzročnik koji izaziva HFRS pronađen je u plućima glodara (glavni prenosilac je miš voluharica). Ovi mali sisari su srednji domaćini (prirodni rezervoar) infektivnog agensa. Mikrobiologija klasificira uzročnika HFRS-a kao pripadnika porodice Bunyanvirusa. Virus umire kada se zagrije na +50°C pola sata. Na temperaturama od 0 do +4°C može ostati aktivan u vanjskom okruženju 12 sati. Na temperaturama od +4° do +20°, virus u vanjskom okruženju je prilično stabilan, tj. mogu ostati održivi dugo vremena.
Putevi prenosa HFRS U prirodi i ruralnim područjima virus širi nekoliko vrsta miševa. Uzročnik se izlučuje njihovim izmetom. Infekcija se javlja prašinom u zraku ili hranom. Osoba se zarazi direktnim kontaktom sa glodavcima, konzumiranjem vode i hrane koja sadrži njihov izmet, kao i udisanjem prašine sa mikročesticama osušenog izmeta glodara. Moguća je infekcija putem kućnih predmeta. Vrhunac incidencije javlja se u jesensko-zimskom periodu, kada se nosioci infekcije useljavaju u stambene i pomoćne objekte. U urbanim sredinama virus mogu prenijeti pacovi. Nemoguće je dobiti temperaturu od druge osobe. Da bi se spriječila pojava epidemija, vrši se deratizacija, tj. uništavanje životinja koje su latentni nosioci virusa. Napomena: do 90% slučajeva su muškarci u dobi od 16 do 50 godina. Patogeneza Utjecaj virusa na organe i sisteme Virus ulazi u ljudsko tijelo kroz sluzokožu respiratornog sistema. U nekim slučajevima ulazna vrata infekcije mogu biti sluzokože probavnih organa i oštećena koža. Ne uočavaju se nikakve patološke promjene direktno na mjestu ulaska virusa. Simptomi se pojavljuju nakon što se patogen proširi po cijelom tijelu kroz krvotok, a intoksikacija počne rasti. Virus karakterizira izražena vazotropija; ima izražen negativan učinak na vaskularni zid. Također važnu ulogu u patogenezi hemoragičnog sindroma ima poremećaj funkcionalne aktivnosti koagulacionog sistema krvi. U posebno teškim slučajevima bolesti, glomerularna filtracija je značajno smanjena, iako struktura glomerula nije poremećena. Ozbiljnost trombohemoragičnog sindroma direktno ovisi o težini bolesti. Imunitet Nakon što je jednom oboleo od „korejske groznice“, ostaje stabilan imunitet; slučajevi ponovne infekcije nisu opisani u medicinskoj literaturi.Znakovi HFRS
Kod HFRS-a period inkubacije može biti od 7 do 45 dana (najčešće oko 3 sedmice) Uobičajeno je razlikovati sljedeće faze razvoja bolesti: 1. početni; 2. oligurski; 3. poliurijski; 4. rekonvalescencija (oporavak). Kod HFRS klinička slika zavisi od niza faktora, uključujući individualne karakteristike organizma i pravovremenost preduzetih mera. Za HFRS bolest, glavni simptomi su sljedeći: Početni period HFRS- visoka temperatura (39°-40°C);
- zimica;
- Jaka glavobolja;
- poremećaji spavanja;
- zamagljen vid;
- hiperemija kože vrata i lica;
- suva usta;
- slabo pozitivan simptom Pasternatsky.
- osip u obliku malih krvarenja (petehije);
- povraćanje 6-8 puta dnevno;
- bol u lumbalnoj regiji;
- hiperemija ždrijela i konjuktive;
- suha koža;
- injekcija skleralnih žila;
- 50% pacijenata ima trombohemoragijski sindrom.
- bol u abdominalnom području;
- hemoptiza;
- povraćanje krvi;
- katranaste stolice;
- krvarenje iz nosa;
- bol u donjem dijelu leđa;
- krv u urinu;
- pozitivan simptom Pasternatsky;
- natečenost lica;
- pastoznost očnih kapaka;
- oligurija do anurije.
Moguće komplikacije HFRS-a
Bolest može uzrokovati ozbiljne komplikacije, uključujući:- akutna vaskularna insuficijencija;
- fokalna pneumonija;
- plućni edem;
- ruptura bubrega;
- azotemska uremija;
- eklampsija,
- akutni intersticijski nefritis;
- akutno zatajenje bubrega.
Dijagnostika
Obavezna je diferencijalna dijagnoza HFRS-a sa zaraznim bolestima kao što su druge hemoragijske groznice, trbušni tifus, leptospiroza, krpeljna rikecioza, krpeljni encefalitis i obična gripa. Dijagnoza HFRS-a postavlja se uzimajući u obzir epidemiološke podatke. Uzimaju se u obzir mogući boravak pacijenta u endemskim žarištima, opći nivo morbiditeta na tom području i sezonski karakter. Mnogo se pažnje posvećuje prilično specifičnim kliničkim simptomima. Laboratorijska dijagnoza HFRS otkriva prisustvo nanosa u urinu, kao i značajnu proteinuriju. Test krvi na HFRS pokazuje povećanje plazma ćelija, povećanje brzine sedimentacije eritrocita i izraženu leukocitozu. Od posebnih laboratorijskih metoda, često se koristi detekcija IgM enzimskim imunosorbentnim testom. Ako već tokom liječenja postoje komplikacije, mogu biti potrebne neke vrste instrumentalnih studija: FGDS, ultrazvuk, CT i radiografija.HFRS tretman
Ne postoje standardni režimi liječenja za HFRS. Terapija bi trebala biti sveobuhvatna i usmjerena na otklanjanje najvažnijih patogenetskih sindroma. Neophodno je suzbiti DIC sindrom, zatajenje bubrega i opću intoksikaciju. Liječenje uključuje ranu hospitalizaciju i strogo mirovanje u krevetu od 1 do 4 sedmice, ovisno o težini bolesti. Neophodna je stroga kontrola količine tečnosti koju konzumira i gubi pacijent. Potrebno je praćenje hemodinamike, hemograma, hematokrita; Redovno se ispituju testovi urina i ravnoteža elektrolita.Terapija lekovima.
Tokom febrilnog perioda sprovodi se antivirusna, antioksidativna i detoksikacioni terapija i preduzimaju se mere za sprečavanje razvoja DIC sindroma. Etiotropna terapija
Za etiotropnu terapiju koriste se ili imunobiološki lijekovi (interferoni, hiperimuna plazma, donorski specifični imunoglobulin itd.) ili lijekovi za kemoterapiju - ribavirin (derivat nukleozida), kao i amiksin, cikloferon i jodantipirin (induktori interferona). Borba protiv intoksikacije uključuje infuzije rastvora glukoze i fiziološke otopine s vitaminom C. Hemodez se može primijeniti jednokratno. Pri tjelesnoj temperaturi iznad 39°C daju se protuupalni lijekovi sa antipiretičkim djelovanjem. Kako bi se spriječio DIC sindrom, pacijentu se daju antiagregacijski lijekovi, angioprotektori, au težim slučajevima inhibitori proteaze i svježe smrznuta plazma. Indicirano je davanje antioksidansa pacijentima (na primjer, ubikinon i tokoferol).Antishok terapija
Kako bi se spriječio razvoj infektivno-toksičnog šoka, indicirana je rana hospitalizacija i strogi odmor u krevetu. Ako se ITS razvio (češće se to dešava 4-6 dana od početka bolesti), tada se pacijentu daje intravenski ukapavanje reopoliglucina (400 ml) sa hidrokortizonom (10 ml), glukokortikosteroidi, 4% rastvor natrijum bikarbonata (200 ml intravenozno), kardiotonični lijekovi i srčani glikozidi (kordiamin, strofantin, korglikon) intravenozno. Ako su mjere neefikasne ili se razvije šok stadijuma 3, indicirana je primjena dopamina s glukozom ili fiziološkom otopinom. Kada se diseminirana intravaskularna koagulacija razvije u pozadini šoka, indicirani su heparin, inhibitori proteaze i angioprotektori. Nakon uspostavljanja normalne hemodinamike, pacijentu se daju diuretici (Lasix). Posebne upute: U slučaju infektivno-toksičnog šoka ne smiju se koristiti spazmolitici, simpatomimetici, hemodez i poliglucin. U oliguričnom periodu potrebno je smanjiti katabolizam proteina, eliminirati azotemiju i smanjiti intoksikaciju. Potrebna je i korekcija acidobazne i vodeno-elektrolitne ravnoteže, korekcija diseminirane intravaskularne koagulacije, kao i prevencija i liječenje mogućih komplikacija. Koriste se ispiranje želuca i crijeva slabo alkalnom otopinom i intravenske infuzije glukoze (s inzulinom). Enterosorbenti se propisuju oralno. Preporučuju se i inhibitori proteaze. Za suzbijanje prekomerne hidratacije indicirana je primjena Lasixa, a natrijev bikarbonat se koristi za smanjenje acidoze. Korekcija hiperkalijemije uključuje terapiju glukozom-inzulinom i dijetu bez kalija. Sindrom boli se ublažava analgeticima sa desenzibilizirajućim sredstvima, uporno povraćanje otklanja se uzimanjem otopine novokaina (oralno) ili atropina. Za razvoj konvulzivnog sindroma potrebna je primjena relanijuma, aminazina ili natrijevog hidroksibutirata. Za infektivne komplikacije propisuju se antibiotici iz grupe cefalosporina i polusintetičkih penicilina. U periodu rekonvalescencije pacijentu je potrebna opća restorativna terapija lijekovima (uključujući vitamine i ATP preparate).Dodatne metode
Ako su konzervativne metode neučinkovite, pacijentu može biti indicirana ekstrakorporalna dijaliza.HFRS: prevencija
Za prevenciju infekcije često je dovoljno pridržavati se pravila lične higijene dok ste u šumi ili na selu. Vodu iz otvorenih izvora i posuda treba prokuhati prije pijenja, dobro oprati ruke, a hranu čuvati u hermetički zatvorenim posudama. Ni u kom slučaju ne smijete rukovati glodarima. Nakon slučajnog kontakta, preporučuje se dezinfekcija odjeće i kože. Kada radite u prašnjavim područjima (uključujući štale i sjenike), morate koristiti respirator.Dijeta za HFRS i nakon oporavka
Ishrana za HFRS treba da bude frakciona. Za blagu do umjerenu bolest pacijentima se preporučuje korištenje stola br. 4 (bez ograničenja kuhinjske soli), a za teške oblike i razvoj komplikacija preporučuje se tablica br. Zbog oligurije i anurije, treba isključiti hranu životinjskog i biljnog porijekla s visokim sadržajem proteina i kalija. Meso i mahunarke, naprotiv, treba konzumirati tokom poliurije! Količina potrošene tekućine ne smije prelaziti izlučenu zapreminu za više od 500-700 ml. Period rehabilitacije nakon HFRS-a uključuje hranljivu ishranu sa ograničenjem na slanu, masnu, prženu i začinjenu hranu.Osobine kod djece
HFRS kod djece je posebno težak. Principi terapije se ne razlikuju od onih u liječenju odraslih pacijenata.Karakteristike kod trudnica
Bolest predstavlja veliku opasnost za fetus. Ako se žena razboli tokom dojenja, novorođenče se odmah prebacuje na vještačko hranjenje.RCHR (Republički centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2018
Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom (A98.5)
Kratki opis
Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 29.03.2019
Protokol br. 60
Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom(GLPS)- akutna virusna prirodno žarišna bolest koju karakteriziraju groznica, opća intoksikacija, osobeno oštećenje bubrega kao što je akutni intersticijski nefritis i razvoj trombohemoragičnog sindroma.
UVODNI DIO
Naziv protokola: Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom
ICD-10 kod(ovi):
Datum izrade protokola: 2018
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
| HELL | arterijski pritisak |
| ICE | diseminirana intravaskularna koagulacija |
| mehanička ventilacija | umjetna ventilacija |
| ITS | infektivno-toksični šok |
| ELISA | vezani imunosorbentni test |
| CT | CT skener |
| MRI | Magnetna rezonanca |
| ICD | međunarodna klasifikacija bolesti |
| UAC | opšta analiza krvi |
| OAM | opšta analiza urina |
| AKI | akutna povreda bubrega |
| ICU | jedinica intenzivne nege |
| PCR | lančana reakcija polimeraze |
| RNA | ribonukleinska kiselina |
| RN | reakcija neutralizacije |
| RNGA | reakcija indirektne hemaglutinacije |
| RSK | reakcija fiksacije komplementa |
| SZP | svježe smrznuta plazma |
| CSF | cerebrospinalnu tečnost |
| ESR | brzina sedimentacije eritrocita |
| Ultrazvuk | ultrasonografija |
| CNS | centralnog nervnog sistema |
| EVI | enterovirusna infekcija |
| EKG | elektrokardiografija |
| EchoCG | ehokardiografija |
| EEG | elektroencefalografija |
Korisnici protokola: ljekari hitne pomoći, bolničari, liječnici opće prakse, specijalisti za infektivne bolesti, terapeuti, neurolozi, oftalmolozi, dermatovenerolozi, otorinolaringolozi, nefrolozi, hirurzi, anesteziolozi-reanimatolozi, organizatori zdravstvene zaštite.
Skala nivoa dokaza:
| A |
Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-ova ili velikih RCT-ova s vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajući stanovništva. |
| IN |
Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučaja ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati što može biti distribuirati relevantnoj populaciji. |
| WITH |
Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristrasnosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju. |
| D | Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje. |
| GPP | Najbolja klinička praksa |
Klasifikacija
Tabela 1. Klinička klasifikacija HFRS
|
Periodi bolesti: |
-
početni (febrilni), -oligurski, - poliurijski, - rekonvalescentno (rano - do 2 mjeseca i kasno - do 2-3 godine). |
|
Ozbiljnost |
- svjetlo - srednje težine - teška |
| Komplikacije |
Specifično: - ITS; - DIC sindrom; - azotemska uremija; - oticanje pluća i mozga; - krvarenja u hipofizi, miokardu, nadbubrežnim žlijezdama, mozgu; - eklampsija; - akutno kardiovaskularno zatajenje; - obilno krvarenje; - pucanje ili ruptura bubrežne kapsule; - infektivni miokarditis; - hemoragični meningoencefalitis, - pareza crijeva; - virusna pneumonija. nespecifično: - pijelonefritis; - ascendentni pijelitis; - gnojni otitis srednjeg uha; - apscesi; - flegmona; - upala pluća; - zauške; - sepsa |
Dijagnostika
DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI
Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe i anamneza:
početni period (trajanje 1-3 dana)
- groznica (38-40°C);
- drhtavica;
- Jaka glavobolja;
- slabost;
- poremećaj spavanja;
-
pogoršanje vida (smanjenje vidne oštrine, „letećih tačaka“, osećaj magle pred očima – javlja se 2-7 dana bolesti i traje 2-4 dana ;
- suva usta;
-
slabo pozitivan simptom Pasternatsky.
oligurični period (od 3-4 do 8-11 dana bolesti)
- tjelesna temperatura pada na normalu, ponekad ponovo raste do subfebrilnih nivoa - "dvogrba" kriva;
- glavobolja;
- slabost;
- bol u donjem dijelu leđa;
- bol u stomaku;
- dijareja (2-5 dana bolesti kod 10-15% pacijenata)
- oligurija (300-900 ml/dan);
- anurija (u teškim slučajevima);
- povraćanje do 6-8 puta dnevno ili više;
- trombohemoragijski sindrom (u teškom obliku kod 50-70% pacijenata, u umjerenom obliku - 30-40%, u blagom obliku - 20-25%)
Od 6-9 dana
- krvarenje iz nosa;
- krv u urinu;
- katranaste stolice.
poliurijski period(od 9-13 dana bolesti)
-
bol u donjem dijelu leđa i trbuhu nestaje;
- prestaje povraćanje;
- povećava se dnevna količina urina (do 3-10 l);
- slabost traje.
Pregled:
- hiperemija kože lica, vrata, gornjeg dijela grudi (simptom "kapuljača");
- sluzokoža orofarinksa je hiperemična od 2-3. dana bolesti, kod većine pacijenata na sluznici mekog nepca se javlja hemoragična enantema;
- ubrizgavaju se žile sklere i konjuktive;
- može postojati hemoragični osip na konjunktivi i skleri;
- natečenost lica, pastoznost očnih kapaka;
- umjerena bradikardija
-
u plućima postoji vezikularno teško disanje, izolirani suhi hripavi, mogu se otkriti vlažni hripavi, u posebno teškim slučajevima - plućni edem ili distres sindrom;
- jezik je suv, prekriven sivim ili smeđim premazom;
- abdomen je umjereno natečen, bol u epigastričnom i periumbilikalnom području, posebno u projekciji bubrega i ponekad difuzne prirode. Mogu postojati fenomeni peritonizma;
- jetra je uvećana i bolna kod 20-25% pacijenata;
- u izolovanim slučajevima mogu se pojaviti znaci meningizma;
- pozitivan simptom Pasternatsky;
- pozitivan turniket test;
- 3-5 dana (kod 10-15% pacijenata) - petehijalni osip u pazuhu, na grudima, u predelu ključne kosti, ponekad na vratu, licu. Osip nije obilan, grupiran je po prirodi i traje od nekoliko sati do 3-5 dana;
- bruto hematurija (u 7-8%);
- crijevno krvarenje (do 5%);
- modrice na mjestima ubrizgavanja;
- krvarenje iz nosa, krvarenja u skleri.
Anamneza Potrebno je razjasniti sljedeće faktore rizika za infekciju:
. loša lična higijena
. potrošnja svježeg povrća bez termičke obrade iz skladišta (kupus, šargarepa itd.);
HFRS i trudnoća.
Novorođenče se može inficirati u maternici, ali češće tokom porođaja ili neposredno nakon njega. Ishod zavisi od virulencije određenog cirkulirajućeg serotipa, načina prenošenja i prisutnosti ili odsustva pasivno prenosivih majčinih antitijela.
Život trudnice je ugrožen razvojem specifičnih i nespecifičnih komplikacija, posebno infektivno-toksičnog šoka, sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, plućnog i cerebralnog edema, krvarenja u mozgu, miokardu, nadbubrežnim žlijezdama, eklampsije, akutne insuficijencije srca, sepsa itd.
Laboratorijsko istraživanje:
- UAC: neutrofilna leukocitoza (do 15-30x10 9 l), plazmocitoza, trombocitopenija, zbog zgušnjavanja krvi može porasti nivo hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca, ali sa krvarenjem ovi pokazatelji se smanjuju, umereno povećanje ESR
- OAM: proteinurija (do 66 g/l), cilindrurija (gealina i granularna), hematurija
- Određivanje krvne grupe i Rh faktora.
- Koagulogram.
- Hemija krvi: ukupni proteini, albumin, povećanje nivoa rezidualnog azota, uree, kreatinina, takođe hiperkalemija, hipermagnezijemija, hiponatremija, bilirubin, ALT, AST.
- Analiza stolice za otkrivanje intraintestinalnog krvarenja.
- Serološka dijagnostika: (RNIF, ELISA, RPGA), koriste se upareni serumi, dobijeni u intervalu od 10-12 dana (prvi 4-5. dana bolesti, drugi - nakon 14. dana bolesti). Dijagnostički kriterij je povećanje titra antitijela za 4 ili više puta.
- ELISA određivanje AT klase Ig M, IgG
- PCR metoda: izolacija virusne RNK iz nazofaringealne sluzi, likvora, fecesa, krvi i drugih sekreta
Instrumentalne studije (prema indikacijama):
Tabela 2. Instrumentalne dijagnostičke metode
| Metode | Indikacije |
| Ultrazvuk abdominalnih organa i bubrega | Pacijenti s kliničkim simptomima HFRS-a radi razjašnjenja veličine povećanja jetre, slezene, bubrega i procjene njihove strukture (nefrozonefritis) |
| Rendgen organa grudnog koša | Bolesnici sa kataralnim simptomima u početnom periodu, auskultatornim promjenama na plućima, ako se sumnja na upalu pluća |
| elektrokardiogram (EKG) | Bolesnici sa auskultacijskim promjenama u srcu, s hipertenzijom radi razjašnjenja kršenja trofizma srčanog tkiva |
| EchoCG | Identifikacija znakova distrofije pojedinih područja miokarda, dilatacije šupljina, hipertrofije miokarda, ishemijskih zona, procjena ejekcione frakcije |
| Fibrogastroduodenoskopija | Bolesnici s bolovima u trbuhu, povraćanjem „taloga od kafe” radi razjašnjenja prirode oštećenja sluzokože jednjaka, želuca, dvanaestopalačnog crijeva |
| CT i MRI mozga | Identificirati moguće žarišne promjene u mozgu. |
Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Tabela 3. Indikacije za specijalističke konsultacije
Slika 1.Algoritam za dijagnostičku pretragu u početnom perioduhemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom
Dijagnostički algoritam za HFRS:
Slika 2. Algoritam za dijagnostičko traženje hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom prema hemoragijskom sindromu
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije
Tabela 4. Kriterijumi za diferencijalnu dijagnozu HFRS
| Dijagnoza |
Obrazloženje za diferencijal nema dijagnostike |
Ankete | Kriterijumi za isključenje dijagnoze |
|
Omsk hemoragijska groznica |
Akutni početak vrućica, hemoragični sindrom |
Otkrijte specifično antitela u RSC i RN |
Dvotalasna groznica hemoragijski sindrom je blag, proteinurija niska. ARF se ne razvija. Bol u abdomenu i donjem dijelu leđa nedostaje ili minor. Tipično je oštećenje centralnog nervnog sistema i pluća. |
| Rikecijalne bolesti iz grupe pegavih groznica | Akutni početak, groznica, hemoragični sindrom, oštećenje bubrega | Specifična antitela se detektuju u RIF i RSC | Povišena temperatura je produžena i preovlađuje oštećenje centralnog nervnog sistema i kardiovaskularnog sistema. Primarni afekt, obilni osip, pretežno ružičasti makulopapulozni, sa sekundarnim petehijama, uvećana slezena, poliadenopatija. U teškim slučajevima - krvarenje iz nosa. Oštećenje bubrega je ograničeno na proteinuriju. |
| Meningokokemija | Akutni početak, groznica. Hemoragijski sindrom. Oštećenje bubrega s razvojem akutnog zatajenja bubrega | U krvi i likvoru se bakterioskopski i bakteriološki otkriva meningokok i pozitivan RNGA | Tokom prvog dana, hemoragični osip, akutno zatajenje bubrega i hemoragični sindrom pojavljuju se samo na pozadini ITS-a, koji se razvija prvog dana bolesti. Većina pacijenata (90%) razvije gnojni meningitis. Primjećuje se leukocitoza. |
| Akutna hirurška oboljenja trbušnih organa | Bol i osjetljivost u abdomenu pri palpaciji, simptom iritacije peritonea, groznice, leukocitoze. | Neutrofilna povećana leukocitoza u krvi od prvih sati bolesti | Bolni sindrom prethodi groznici i drugim simptomima. Bol i znaci peritonealne iritacije su u početku lokalizirani. Hemoragijski sindrom i oštećenje bubrega nisu tipični. |
| Akutni difuzni glomerulonefritis | Groznica, oštećenje bubrega s oligurijom, moguće akutno zatajenje bubrega, hemoragijski sindrom | Specifična antitijela na HFRS virus se otkrivaju u ELISA testu | Povišena temperatura, upala grla i akutne respiratorne infekcije prethode oštećenju bubrega u periodu od 3 dana do 2 sedmice. Karakterizira ga bljedilo kože, otok i uporno povećanje krvnog pritiska. Hemoragijski sindrom je moguć na pozadini azotemije, koji se manifestira pozitivnim simptomom podveze, novim krvarenjem |
| Leptospiroza | Akutni početak, groznica, hemoragični osip, oštećenje bubrega. | Detekcija leptospira u razmazima krvi, urinu, reakcija mikroneutralizacije CSF i RNGA - pozitivno | Početak je nasilan, temperatura je produžena, mijalgija je izražena, često meningitis, žutica od prvog dana, visoka leukocitoza. Proteinurija. Umjerena ili niska. Anemija. |
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju
Liječenje (ambulanta)
TAKTIKA VANBOLNIČKOG LIJEČENJA: br.
Liječenje (stacionarno)
TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONALNOM NIVOU
Kartica za posmatranje pacijenta: bolnička kartica;
Usmjeravanje pacijenata:
Tretman bez lijekova:
- Mirovanje u krevetu - dok poliurija ne prestane, u prosjeku: za blagu formu - 7-10 dana, umjerenu - 2-3 sedmice i tešku - najmanje 3-4 sedmice od početka bolesti.
- Dijeta: Sto br. 4 bez ograničenja soli preporučuje se za teške oblike i komplikacije - sto br. 1. Obroci trebaju biti potpuni, frakcijski, topli. Kod oligoanurije se isključuju namirnice bogate proteinima (meso, riba, mahunarke) i kalijumom (povrće, voće). U poliuriji, naprotiv, ovi proizvodi su najpotrebniji. Režim pijenja treba dozirati, uzimajući u obzir dodijeljenu tekućinu. Količina popijene i ubrizgane tečnosti ne bi trebalo da prelazi zapreminu izlučenog (urin, povraćanje, stolica) za više od 500-700 ml.
Etiotropni tretman: izbor načina primjene (intravenozno, per os) određen je težinom bolesti. Liječenje je efikasnije u prvih 5 dana od početka bolesti.
- ribavirin: prva doza 2000 mg jednokratno (10 kapsula), zatim 1000 mg svakih 6 sati tokom 4 dana, zatim 500 mg svakih 6 sati tokom 5 dana, tok terapije je 14 dana.
- Ribavirin(intravenozni oblik) - u početku se daje 33 mg/kg (maksimalno 2 g) razrijeđeno u 0,9% otopini NaCl ili 5% otopini dekstroze, zatim 16 mg/kg (maksimalna pojedinačna doza 1 g) svakih 6 sati prva 4 dana, zatim sljedeća 3 dana 8 mg/kg (maksimalno 500 mg) svakih 8 sati, tok liječenja je 14 dana.
Tabela 5. SZO preporučene doze i režim liječenja ribavirina
Odrasli
| Put administracije | Početna doza | 1-4 dana bolesti | 5-10 dana bolesti |
| oralni | 30 mg/kg (maksimalno 2000 mg) jednom | 15 mg/kg (maksimalno 1000 mg) svakih 6 sati | 7,5 mg/kg (maksimalno 500 mg) svakih 6 sati |
| intravenozno |
33 mg/kg (maksimalno 2 g) |
16 mg/kg (maksimalna pojedinačna doza 1 g svakih 6 sati) |
8 mg/kg (maksimalno 500 mg svakih 8 sati) |
Patogenetska terapija:
U početnom (febrilnom) periodu Patogenetska terapija se provodi u svrhu detoksikacije, prevencije i liječenja DIC-a, ITS-a. Pijte dosta tečnosti - do 2,5-3,0 litara dnevno. Osnova liječenja je korekcija volumena cirkulirajuće krvi (CBV) i ravnoteže vode i soli (WSB). U tu svrhu propisuju se infuzije kristaloida (0,9% rastvor natrijum hlorida, Ringer-Locke rastvor, laktasol itd.) i 5-10% rastvora glukoze sa dodatkom kalijuma i insulina prema opšteprihvaćenim šemama u omjeru 1:1. odnos. Volumen infuzione terapije je u prosjeku 40-50 ml/kg/dan pod kontrolom diureze. Kriterijum za dovoljnost propisane infuzijske terapije je smanjenje hematokrita na 36-38%, normalizacija hemodinamskih parametara (puls, krvni pritisak, centralni venski pritisak) i diureza po satu.
Tokom oligurijskog perioda glavni principi liječenja su: terapija detoksikacije, suzbijanje azotemije i smanjenje katabolizma proteina; korekcija ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže; korekcija DIC sindroma; simptomatska terapija; prevencija i liječenje komplikacija (cerebralni edem, plućni edem, puknuće ili ruptura bubrežne kapsule, azotemska uremija, krvarenja u hipofizi i drugim organima, bakterijska itd.).
Koloidne otopine dekstrana i kortikosteroida se ne primjenjuju na oliguriju (osim u slučajevima kolapsa, cerebralnog i plućnog edema).
Parenteralno unošenje viška tekućine, posebno izotonične otopine natrijevog klorida, prepun je rizika od razvoja plućnog i cerebralnog edema. Dakle, ukupna količina tečnosti primenjene parenteralno pre 5.-6. dana bolesti može premašiti izlučenu zapreminu za najviše 750, a kasnije na visini bubrežne insuficijencije - za 500 ml.
- Ako se razvije hipoproteinemija (smanjenje ukupnog proteina u krvi ispod 52 g/l, albumina ispod 20 g/l), u program infuzije treba uključiti albumin 20% - 200-300 ml ili preparate iz plazme.
- Ako se pojave znaci hiperkoagulacije, heparin do 10.000-15.000 jedinica dnevno, hipokoagulacija (smanjenje stope koagulacije za 1/3 norme), heparin do 5.000 jedinica dnevno, svježe smrznuta plazma (FFP) u dozi od 15 Indikovana je intravenska kap po ml/kg.
- Hemostatska terapija (etamzilat) 250 mg svakih 6 sati.
- Nutritivna podrška se pruža kroz enteralnu ishranu i, po potrebi, veštačke nutritivne mešavine. Ako enteralna prehrana nije moguća, provodi se parenteralna prehrana.
- Za hipertermiju, lijek izbora je paracetamol 500 mg, oralno; rektalne supozitorije 0,25; 0,3 i 0,5 g (za hipertermiju iznad 38°C). Preparati acetilsalicilne kiseline (aspirin) su apsolutno kontraindicirani, što je povezano sa ireverzibilnom inhibicijom ciklooksigenaze u cirkulirajućim trombocitima i endotelu.
- Ako postoji anamneza čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, već tokom ovog perioda bolesti preporučuju se inhibitori vodonične pumpe ili blokatori histaminskih H2 receptora.
- Diuretike treba propisati nakon normalizacije hemodinamike (ili CVP > 120 mmH2O); u slučaju HFRS, primjena manitola je kontraindikovana;
- Za ublažavanje boli preporučuju se ne-narkotični analgetici; u slučajevima njihove neefikasnosti treba propisati antipsihotike i narkotičke analgetike;
- Za trajno povraćanje i štucanje indicirano je ispiranje želuca, novokain (peros), metoklopramid, atropin, hlorpromazin;
- Za arterijsku hipertenziju (ACE inhibitori, beta blokatori, itd.).
- Antibakterijska terapija u prva dva perioda bolesti provodi se samo u prisustvu bakterijskih komplikacija (pneumonija, apscesi, sepsa itd.);
- Desenzibilizirajuća terapija.
- Ako su konzervativne mjere neefikasne, indikovana je ekstrakorporalna hemodijaliza, za kojom se potreba može javiti 8-12 dana bolesti.
a) Klinički: oligoanurija duže od 3-4 dana ili anurija tokom dana, toksična encefalopatija sa simptomima incipijentnog cerebralnog edema i konvulzivnog sindroma, početni plućni edem na pozadini oligoanurije.
b) Laboratorijski: azotemija - urea više od 26-30 mmol/l, kreatinin više od 700-800 µmol/l; hiperkalijemija - 6,0 mmol/l i više; acidoza sa BE - 6 mmol/l i više, pH 7,25 i niže.
Definirajuće indikacije su klinički znaci uremije, jer čak i kod teške azotemije, ali umjerene intoksikacije i oligurije, liječenje bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega moguće je bez hemodijalize.
Kontraindikacije za hemodijalizu:
- ITS dekompenzirano,
- hemoragični moždani udar,
- hemoragični infarkt adenohipofize,
- masivno krvarenje,
- spontana ruptura bubrega.
Za bakterijske komplikacije- azitromicin prvog dana 10 mg/kg, od drugog do petog dana 5 mg/kg dnevno, jednom dnevno ili beta-laktamski antibakterijski lekovi 5-7 dana.
Spisak esencijalnih lekova(sa 100% vjerovatnoćom primjene) :
| Grupa droga |
Medicinski nalnim sredstvima |
Način primjene | Provjereni nivoelanOsti |
| Nukleozidi i nukleotidi | Ribavirin | 2000 mg jednom (10 kapsula), zatim 1000 mg svakih 6 sati tokom 4 dana, zatim 500 mg svakih 6 sati tokom 5 dana (kapsule); | IN |
Spisak dodatnih lekova(manja od 100% vjerovatnoća primjene).
| Grupa droga |
Medicinski nalnim sredstvima |
Način primjene | Nivo dokaza |
| Anilidi | Paracetamol | 500-1000 mg oralno | WITH |
|
Stimulatori gastrointestinalnog motiliteta crevni trakt |
Metoklopramid | 10 mg oralno | WITH |
| Heparin i njegovi derivati | Heparinska grupa (natrijum heparin) | subkutano (svakih 6 sati) 50-100 jedinica/kg/dan 5-7 dana | C |
|
Antiagregacijski agensi, miotropni vazodilatatori akcije |
Dipiridamol | 75 mg 3-6 puta dnevno | C |
|
Drugi sistem hemostatici |
Natrijum etamsilat | 250 mg svakih 6 sati intravenozno 3-4 puta dnevno. | C |
| Inhibitori plazma proteinaze | Aprotinin | 200000ATRE, i.v. | C |
| Glukokortikoidi | Prednizolon | 5-10 mg/kg, i.v. | C |
| Deksametazon | 8-12 mg IV, bolus | C | |
| Adrenergički i dopaminergički lijekovi | Dopamin | 10,5-21,5 mcg/kg/min | B |
| Sulfonamidi | Furosemid |
20-40 mg (2-4 ml), i.v. |
C |
| Derivati purina | Pentoksifilin | 2% rastvor 100 mg/5 ml, 100 mg u 20-50 ml 0,9% natrijum hlorid, IV kap, kurs od 10 dana do 1 meseca | C |
| Ostala rješenja za navodnjavanje | Dekstroza | 0,5% rastvor, 400,0 ml, IV, kap po kap | C |
| Otopine elektrolita |
Natrijum hlorida Kalijum hlorid |
0,9% rastvor, 400 ml IV, kap po kap | B |
| Krvne zamjene i preparati krvne plazme | Ljudski albumin | 20% - 200-300 ml, i.v. | C |
| Sveže smrznuta plazma | 15 ml/kg intravenski kap po kap | C | |
| Derivati benzodiazepina | Diazepam | 10 mg (0,5% - 2 ml) na 10,0 ml 0,9% natrijum hlorida, IV bolus | B |
| Derivati piperazina | Cetirizin hidrohlorid | 5-10 mg oralno | B |
| Derivati triazola | Flukonazol | 200 mg IV jednom dnevno, svaki drugi dan, 3-5 puta | B |
| Cefalosporini 3. generacije | Ceftriakson | 1,0 g x 1-2 puta dnevno, IM, IV, 10 dana. | C |
| Fluorokinoloni | Ciprofloksacin |
200 - 400 mg x 2 puta dnevno, intravenozno 7-10 dana |
C |
| Cefalosporini 4. generacije | Cefepime | 1,0 g svakih 12 sati (i.m., i.v.). | C |
Hirurška intervencija: Ne.
Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu:
normalizacija:
- tjelesna temperatura;
- diureza;
- indikatori azotemije;
- hemogrami;
- odsustvo piurije i mikrohematurije;
- izohipostenurija nije kontraindikacija za otpuštanje.
- blagi oblik - ne ranije od 12. dana bolesti;
- umjerena - ne prije 16. dana bolesti;
- teški oblik - ne prije 21 dana bolesti.
Klinički pregled rekonvalescenta HFRS:
- 2 godine nakon otpusta (jednom kvartalno tokom prve godine i 2 puta tokom druge godine).
Hospitalizacija
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU KOJE UKAZU NA VRSTE HOSPITALIZACIJE:
Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
- vrućica,
- intoksikacija,
- hemoragijski sindrom.
Informacije
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2018.
- 1. Sirotin B.Z. Hemoragijska groznica s bubrežnim sindromom.-Khabarovsk, 1994.-302 str. 2. Klasifikacije glavnih zaraznih bolesti Referentni materijali za studente 5. i 6. godine, u disciplini “Infektivne bolesti” Ivanovo 2014, P43-44 3. Lobzin Yu.V. Vodič za zarazne bolesti - Vodič za učenje. - Sankt Peterburg: 2000. - 226 str. 3. Zarazne bolesti: nacionalne smjernice / Ed. N.D.Yushchuk, Yu.Ya.Vengerova. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 1040 str. 4. Ma C, Yu P, Nawaz M, Zuo S, Jin T, Li Y, Li J, Li H, Xu J. J. 2012. Hantavirusi kod glodara i ljudi, Xi’an, PR Kina. Vol. 93(10):2227-2236 doi:10.1099/vir.0.043364-0 5. Krautkramer, E., Zeier, M. i Plyusnin, A. 2012. Hantavirusna infekcija: nova zarazna bolest koja uzrokuje akutno zatajenje bubrega. Kidney International (2012) 83, 23–27; doi:10.1038/ki.2012.360 6. Fulhorst F, C., Koster T, F., Enria A, D., Peters C, J. 2011. Hantavirusne infekcije. U: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, Third Ed., Philadelphia: Elsevier. str. 470-480 7. Jonsson B, C., Figeiredo T M, L. i Vapalathi, O. 2010. Globalna perspektiva ekologije, epidemiologije i bolesti Hantavirusa, Clinical Microbiology Reviews, Vol. 23. str. 412-441 8. Wichmann, D., Josef Grone, H., Frese, M., Pavlović, J. Anheier, B. 2002. Hantaan virusna infekcija uzrokuje akutnu neurološko oboljenje koje je fatalno kod odraslih laboratorijskih miševa, Journal of Virology , Vol. 76, br. 17. str. 8890-8899. doi: 10.1128/JVI.76.17.8890–8899.2002 9. Xu ZY, et al. Epidemiološke studije hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom: analiza faktora rizika i načina prenošenja. Journal of Infectious Diseases 1985; 152: 137–144. 10. Denecke, B., Bigalke, B., Haap, M., Overkamp, D., Lehnert, H., i Haas, C. S. (2010). Hantavirusna infekcija: zanemarena dijagnoza kod trombocitopenije i groznice? Mayo Clin. Proc. 85, 1016–1020. doi: 10.4065/mcp.20 09.0040 11. Kruger DH, Figueiredo LT, Song JW, Klempa B. Hantavirusi su patogeni u globalnom nastajanju. J Clin Virol 2015; 64:128.
Informacije
ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA
Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
1. Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktor medicinskih nauka, profesor, prorektor za klinički rad i kontinuirano stručno usavršavanje Medicinskog univerziteta u Karagandi.
2. Dmitrovsky Andrej Mihajlovič - doktor medicinskih nauka, profesor Katedre za infektivne i tropske bolesti JSC Nacionalnog medicinskog univerziteta;
3. Egemberdieva Ravilya Aitmagambetovna, doktor medicinskih nauka, profesor Katedre za infektivne i tropske bolesti JSC Nacionalnog medicinskog univerziteta, najviša medicinska kategorija;
4. Kurmangazin Meirambek Saginaevich - Kandidat medicinskih nauka, šef Odsjeka za infektivne bolesti Medicinskog univerziteta NAO Zapadnog Kazahstana po imenu. Marat Ospanov";
5. Yukhnevich Ekaterina Aleksandrovna - klinički farmakolog, vršilac dužnosti vanrednog profesora Katedre za kliničku farmakologiju i medicinu zasnovanu na dokazima Medicinskog univerziteta u Karagandi.
Otkrivanje da nema sukoba interesa: br.
Recenzenti:
Begaidarova Rozalia Khasanovna - doktor medicinskih nauka, profesor NAO Odeljenja za infektivne bolesti i ftiziologiju NAO "Medicinski univerzitet u Karagandi", doktor najviše kategorije.
Indikacija uslova za razmatranje protokola:
revizija protokola nakon 5 godina i/ili kada postanu dostupne nove dijagnostičke i/ili metode liječenja s višim nivoom dokaza.
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Zoonotska hantavirusna infekcija koju karakterizira trombohemoragijski sindrom i dominantno oštećenje bubrega. Kliničke manifestacije uključuju akutnu groznicu, hemoragični osip, krvarenje, intersticijski nefritis, au teškim slučajevima i akutno zatajenje bubrega. Specifične laboratorijske metode za dijagnosticiranje hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom uključuju RIF, ELISA, RIA i PCR. Liječenje se sastoji od davanja specifičnog imunoglobulina, preparata interferona, detoksikacije i simptomatske terapije, te hemodijalize.
ICD-10
A98.5
Opće informacije
Hemoragijska groznica s bubrežnim sindromom (HFRS) je prirodna žarišna virusna bolest čiji su karakteristični simptomi povišena temperatura, intoksikacija, pojačano krvarenje i oštećenje bubrega (nefrosonefritis). Na teritoriji naše zemlje endemska područja su Daleki istok, Istočni Sibir, Zabajkalija, Kazahstan, evropska teritorija, pa je HFRS poznat pod raznim nazivima: Korejska, Dalekoistočna, Uralska, Jaroslavska, Tula, Zakarpatska hemoragična groznica, itd. godine u Rusiji od 5 do 20 hiljada slučajeva hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom. Vrhunac incidencije HFRS-a se javlja između juna i oktobra; Glavni kontingent slučajeva (70-90%) su muškarci starosti 16-50 godina.
Uzroci HFRS-a
Uzročnici bolesti su virusni agensi koji sadrže RNK iz roda Hantavirus (hantavirusi), koji pripadaju porodici Bunyaviridae. Četiri serotipa hantavirusa su patogena za ljude: Hantaan, Dubrava, Puumala, Seoul. U vanjskom okruženju virusi ostaju stabilni relativno dugo na negativnim temperaturama, a manje su stabilni na temperaturi od 37°C. Virusi su sfernog ili spiralnog oblika, prečnika 80-120 nm; sadrže jednolančanu RNK. Hantavirusi imaju tropizam za monocite, ćelije bubrega, pluća, jetre, pljuvačne žlezde i razmnožavaju se u citoplazmi inficiranih ćelija.
Nosioci uzročnika hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom su glodari: poljski i šumski miševi, voluharice, kućni pacovi, koji se zaraze jedni od drugih ubodom krpelja i buva. Glodavci prenose infekciju u obliku latentnog prijenosa virusa, oslobađajući patogene u vanjsko okruženje sa pljuvačkom, izmetom i urinom. Ulazak materijala zaraženog izlučevinama glodara u ljudsko tijelo može se dogoditi aspiracijom (udisanjem), kontaktom (dodirom s kožom) ili prehrambenim (jedenjem). Grupa visokog rizika za pojavu hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom uključuje poljoprivredne i industrijske radnike, vozače traktora i vozače koji su u aktivnom kontaktu sa objektima iz okoliša. Incidencija bolesti kod ljudi direktno zavisi od broja zaraženih glodara na datom području. HFRS se bilježi uglavnom u obliku sporadičnih slučajeva; rjeđe - u obliku lokalnih epidemija. Nakon infekcije ostaje postojan doživotni imunitet; slučajevi ponovljene incidencije su rijetki.
Patogenetska suština hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom sastoji se od nekrotizirajućeg panvaskulitisa, sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i akutnog zatajenja bubrega. Nakon infekcije dolazi do primarne replikacije virusa u vaskularnom endotelu i epitelnim stanicama unutrašnjih organa. Nakon akumulacije virusa dolazi do viremije i generalizacije infekcije, što se klinički manifestira općim toksičnim simptomima. U patogenezi hemoragične groznice s bubrežnim sindromom važnu ulogu imaju nastala autoantitijela, autoantigeni, CIC, koji imaju kapilarno toksično djelovanje, uzrokujući oštećenje stijenki krvnih žila, poremećeno zgrušavanje krvi, razvoj trombohemoragičnog sindroma s oštećenje bubrega i drugih parenhimskih organa (jetra, gušterača, nadbubrežne žlijezde, miokard), CNS. Bubrežni sindrom karakterizira masivna proteinurija, oligoanurija, azotemija i oštećenje CBS.
Simptomi HFRS-a
Hemoragijsku groznicu s bubrežnim sindromom karakterizira ciklični tok sa nizom od nekoliko perioda:
- inkubacija (od 2-5 dana do 50 dana - u prosjeku 2-3 sedmice)
- prodromalno (2-3 dana)
- febrilna (3-6 dana)
- oligurični (od 3-6 do 8-14 dana HFRS)
- poliurijski (od 9-13 dana HFRS)
- rekonvalescent (rano - od 3 sedmice do 2 mjeseca, kasno - do 2-3 godine).
Ovisno o težini simptoma, težini infektivno-toksičnog, hemoragičnog i bubrežnog sindroma, razlikuju se tipične, izbrisane i subkliničke varijante; blagi, umjereni i teški oblici hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom.
Nakon perioda inkubacije počinje kratak prodromalni period tokom kojeg se primjećuju umor, malaksalost, glavobolja, mijalgija i mala temperatura. Febrilno razdoblje se razvija akutno, s porastom tjelesne temperature na 39-41°C, zimicama i općim toksičnim simptomima (slabost, glavobolja, mučnina, povraćanje, poremećaji spavanja, artralgija, bolovi u tijelu). Karakterizira ga bol u očnim jabučicama, zamagljen vid, bljeskajuće „mrlje“, gledanje objekata u crvenoj boji. Na vrhuncu febrilnog perioda javljaju se hemoragični osip na sluznicama usne šupljine, koži grudnog koša, aksilarnih područja i vrata. Objektivnim pregledom otkrivaju se hiperemija i natečenost lica, vaskularna injekcija konjunktive i sklere, bradikardija i arterijska hipotenzija do kolapsa.
Tokom oligurijskog perioda hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom, tjelesna temperatura se smanjuje na normalne ili niske razine, ali to ne dovodi do poboljšanja stanja pacijenta. U ovoj fazi simptomi intoksikacije se još više intenziviraju i pojavljuju se znakovi oštećenja bubrega: bol u donjem dijelu leđa se pojačava, diureza se naglo smanjuje i razvija se arterijska hipertenzija. U urinu se otkrivaju hematurija, proteinurija i cilindrurija. Kako se azotemija povećava, razvija se akutno zatajenje bubrega; u teškim slučajevima - uremična koma. Većina pacijenata doživljava nekontrolirano povraćanje i proljev. Hemoragijski sindrom može biti izražen u različitom stepenu i uključuje ozbiljnu hematuriju, krvarenje s mjesta injekcije, nazalno, uteralno i gastrointestinalno krvarenje. Tokom oligurijskog perioda mogu se razviti teške komplikacije (hemoragije u mozgu, hipofizi, nadbubrežnim žlijezdama) koje uzrokuju smrt.
Prelazak hemoragične groznice sa bubrežnim sindromom u poliurični stadij obilježen je subjektivnim i objektivnim poboljšanjima: normalizacija sna i apetita, prestanak povraćanja, nestanak bolova u donjem dijelu leđa, itd. Karakteristični znaci ovog perioda su povećanje dnevne diureze do 3-5 l i izohipostenurija. Tokom poliurije perzistiraju suha usta i žeđ.
Period rekonvalescencije kod hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom može se odgoditi nekoliko mjeseci, pa čak i godina. Kod pacijenata, postinfektivna astenija traje dugo vremena, karakterizirana općom slabošću, smanjenim performansama, umorom i emocionalnom labilnosti. Sindrom autonomne distonije izražava se hipotenzijom, nesanicom, kratkim dahom uz minimalni napor i pojačanim znojenjem.
Specifične komplikacije teških kliničkih varijanti HFRS mogu uključivati infektivno-toksični šok, krvarenja u parenhimskim organima, plućni i cerebralni edem, krvarenje, miokarditis, meningoencefalitis, uremiju itd. Kada je udružena bakterijska infekcija, razvoj pneumonije, pyeu purlent otitis, apscesi, moguća flegmona, sepsa.
Dijagnoza HFRS
Klinička dijagnoza HFRS-a se zasniva na cikličnom toku infekcije i karakterističnoj promeni menstruacije. Prilikom prikupljanja epidemiološke anamneze vodi se računa o boravku pacijenta u endemskom području i mogućem direktnom ili indirektnom kontaktu sa glodavcima. Prilikom provođenja nespecifičnog pregleda uzima se u obzir dinamika promjena pokazatelja opće i biohemijske analize urina, elektrolita, biohemijskih uzoraka krvi, CBS, koagulograma i dr. Da bi se procijenila težina i prognoza bolesti, ultrazvuk rade se bubrezi, FGDS, radiografija grudnog koša, EKG itd.
Specifična laboratorijska dijagnoza hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom provodi se serološkim metodama (ELISA, RNIF, RIA) tokom vremena. Antitijela u krvnom serumu pojavljuju se na kraju 1. sedmice bolesti, dostižu maksimalnu koncentraciju do kraja 2. sedmice i ostaju u krvi 5-7 godina. RNK virusa se može izolovati pomoću PCR testa. HFRS se razlikuje od leptospiroze, akutnog glomerulonefritisa, pijelonefritisa i enterovirusne infekcije i drugih hemoragijskih groznica.
Liječenje HFRS-a
Bolesnici s hemoragijskom groznicom s bubrežnim sindromom hospitalizirani su u infektivnoj bolnici. Propisuje im se strogi odmor u krevetu i dijeta br. 4; Prati se ravnoteža vode, hemodinamika, pokazatelji funkcionisanja kardiovaskularnog sistema i bubrega. Etiotropna terapija za hemoragijsku groznicu s bubrežnim sindromom je najefikasnija u prvih 3-5 dana od pojave bolesti i uključuje uvođenje donorskog specifičnog imunoglobulina protiv HFRS, propisivanje lijekova interferona, antivirusnih lijekova za kemoterapiju (ribavirin).
U febrilnom periodu provodi se infuziona terapija detoksikacije (intravenske infuzije glukoze i fizioloških otopina); prevencija DIC sindroma (davanje antitrombocitnih lijekova i angioprotektora); u teškim slučajevima koriste se glukokortikosteroidi. U oligurijskom periodu stimulira se diureza (davanje udarnih doza furosemida), korigiraju se acidoza i hiperkalemija, te sprječava krvarenje. Sa porastom akutne bubrežne insuficijencije indikovano je prebacivanje bolesnika kod vantjelesnog infektologa, nefrologa i oftalmologa tokom cijele godine. Teški tok je povezan s visokim rizikom od komplikacija; Smrtnost od HFRS-a kreće se od 7-10%.
Prevencija hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom sastoji se od istrebljenja mišolikih glodara u prirodnim žarištima infekcije, sprječavanja kontaminacije kuća, izvora vode i prehrambenih proizvoda izlučevinama glodara, te deratizacije stambenih i industrijskih prostora. Specifična vakcinacija protiv HFRS nije razvijena.
Teška bolest prirodnog porijekla pogađa ne samo bubrege, već i susjedne žile.
Ima nekoliko naziva, od kojih je glavno HFRS, što znači "hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom". Virus je rasprostranjen u evropskom dijelu Rusije i Dalekoistočnom okrugu, kao i u Sibiru i Transbaikaliji. Bolest je rasprostranjena u cijelom svijetu.
Šta je to - klinika za bolesti
Mandžurijski gastritis, dalekoistočna hemoragična groznica, hemoragični nefrosonefritis, Songo groznica su sinonimi za istu virusnu bolest - hemoragična groznica sa bubrežnim sindromom (HFRS). Izvor infekcije su bolesni mali glodavci, na primjer, poljski miš. U gradovima pacovi mogu poslužiti kao nosioci.
U ICD-10 hemoragični nefrosonefritis je pod šifrom A98.5. Ovdje patologija ima klasifikaciju:
- Krimska hemoragična groznica A98.0;
- Omska hemoragična groznica A98.1;
- Bolest šume Kyasanur A98.2;
- Bolest uzrokovana Marburg virusom A98.3;
- bolest virusa ebole A98.4;
- Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom A 98.5.
Zauzvrat, hemoroidna groznica s bubrežnim sindromom podijeljeno u nekoliko tipova: korejska, ruska, tula, skandinavska epidemija.
Uzroci infekcije i putevi prenošenja virusa
Poznato je da virus hemoragičnog nefrosonefritisa ima promjer od približno 90-100 nm. Počinje medicinska istorija od 1976, kada je prvi put otkriven u plućima miševa. Tada je dat službeni naziv: rod Hantanaan iz porodice Bunyaviridae. I sada HFRS nije izgubio svoju relevantnost.
Virus je prilično uporan i aktivan: prestaje djelovati tek na temperaturi od +50 C, ali čak iu ovom slučaju ostaje održiv gotovo sat vremena. A vanjska temperatura od +20 C je općenito najugodnija. Zato se vrhunac oboljelih javlja u ljeto. Na nula stepeni, virusi su aktivni 13 sati.
Šta treba da znate o hemoragijskoj groznici s bubrežnim sindromom:
- Način prijenosa virusa na ljude: glodavci, odnosno njihov izmet. Ljudi mogu dobiti bolest vazdušnim putem, odnosno udisanjem prašnjavog vazduha koji sadrži virus.
- Ko je podložan infekciji: poljoprivredni radnici, farmeri, agrari, šumari, lovci, obični turista koji provode vrijeme u prirodi. Muškarci od 17 do 40 godina su skloniji ovoj bolesti;
- Postoji tendencija da bolest bude sezonska: u zimskim mjesecima virus nije aktivan, a rizik od infekcije teži nuli. Od početka ljeta do kraja oktobra, vjerovatnoća se povećava nekoliko puta;
- Glavna žarišta aktivnosti virusa posljednjih godina primijećena su u regijama Samara, Saratov, Uljanovsk, kao i u Udmurtiji, Baškiriji i Tatarstanu.
Rizik od prenošenja je prisutan u direktnom kontaktu sa prenosiocima, kao i kroz konzumaciju kontaminirane hrane ili vode, kao i preko kućnih predmeta (na primjer, tokom boravka u prirodi);
Bolest se ne prenosi sa osobe na osobu. Pacijent je potpuno siguran za druge.
Vrijedi napomenuti da je bolest uvijek se javlja u akutnom obliku. Nema hroničnog toka. Nakon obolele bolesti stiče se doživotni imunitet.
Simptomi i znaci
HFRS ima prilično dug period inkubacije. Može trajati više od mjesec dana - do 50 dana. Ali najčešće patogen počinje pokazivati svoju aktivnost nakon dvije sedmice. Ovo vrijeme je dovoljno da virus probije obranu tijela i uđe u krvotok, prilično ozbiljno zahvativši krvne sudove.
On početna faza simptomi se razvijaju brzo i burno:
- Temperatura naglo raste do visokih nivoa - 39,5–40 C;
- Osoba ima groznicu i jaku glavobolju;
- Vid je oštećen: bol u očima, osjećaj nesvjestice, smanjena jasnoća vida. Lažni osjećaj da se okolina vidi u crvenoj boji;
- Od 3. dana bolesti pojavljuju se crvenkasti osipi u ustima, u predjelu ključne kosti, na vratu i pazuhu;
- Mučnina i povraćanje do 9 puta dnevno;
- Bol u donjem dijelu leđa tokom testa Pasternatsky, što ukazuje na moguće oštećenje bubrega;
- Razvoj konjuktivitisa;
- Osjećaj suhoće u ustima i po cijelom tijelu;
- Oligurija;
- Krvni pritisak je nizak, što dovodi do moguće vrtoglavice.
Otprilike 9-10. dana bolesti Temperatura tijela pada, ali se pacijent ne osjeća bolje.
Dodaju se i bubrežni simptomi: arterijsku hipotenziju zamjenjuje povišeni krvni tlak, pacijent ne može pronaći mjesto za sebe zbog bolova u križima, povećava se količina mokraće, javlja se krvarenje iz nosa, a krvarenja iz nosa nisu rijetka. Karakteriziraju je rijetka stolica, oticanje lica i povećano zgrušavanje krvi.
Od 15-16 dana bolesti stanje bolesnika počinje se postupno vraćati u normalu: povraćanje i proljev prestaju, bol jenjava, a opće stanje se poboljšava. Poboljšavaju se i pokazatelji zgrušavanja krvi.
Općenito, tok hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom obično se dijeli na nekoliko stupnjeva: blagi, umjereni i teški.
Najopasniji je teži stepen, u kom slučaju može doći do kome, koja može biti fatalna.
Pacijenti bilo koje težine tokom perioda oporavka zadržavaju asteniju, povećanu anksioznost i kratak dah dugo vremena. To može dovesti do razvoja hipohondrije i neuroza.
Diferencijalna dijagnoza
Ukoliko se pojave akutni simptomi HFRS-a, neophodno je odmah se obratite lekaru, jer su znakovi ove bolesti vrlo slični drugim jednako opasnim bolestima: tifusnoj groznici, gripi, pijelonefritisu, leptospirozi.
Lekar prikuplja anamnezu pacijenta, kao i nedavno saznaje gde se nalazi. Ovo je obavezna stavka ako se sumnja na HFRS, jer se na taj način otkriva mogući kontakt sa zaraženim životinjama.
Poteškoće u dijagnostici su izbrisani i atipični oblici HFRS.
Prvo se obavlja eksterni pregled. Doktor obraća pažnju na upornu cikličnost bolesti, simptome karakteristične za hemoragijsku groznicu, kao što su bolovi u mišićima, problemi s vidom, osip, oligurija itd.
Specijalne metode - enzimski imunotest - ELISA, imunofluorescentna reakcija - RNIF, RIA - radioimunotest moraju se odvijati dinamički. Uostalom, učinak antitijela na HFRS nije konstantan, a njihova maksimalna koncentracija postiže se tek do 13. dana bolesti.
RNIF metoda se mora primijeniti što je prije moguće i ponoviti nakon 6 dana aktivnosti bolesti. Takva studija će definitivno potvrditi dijagnozu ako se titar antitijela poveća najmanje 3 puta.
U teškim slučajevima i u prisustvu komplikacija, liječnik propisuje pacijentu dodatna istraživanja: FGDS, rendgenski ili.
Nakon postavljanja dijagnoze, liječenje hemoragičnog nefrosonefritisa provodi se samo u bolničkim uvjetima. Po pravilu, ovo je bolnica za zarazne bolesti.
Štaviše, kasni posjet ljekaru ili samoliječenje mogu završiti katastrofom.
U bolnici liječnici obavljaju kompleksna terapija, što uključuje:
- Obavezni odmor u krevetu;
- Nadoknađivanje gubitaka tečnosti i otklanjanje moguće dehidracije, kao i intoksikacije: intravenska glukoza, natrijum hlorid, fiziološki rastvor;
- Borba protiv virusa: propisivanje antivirusnih lijekova: "Vitaferon", "Grippferon", "Ingraverin" i drugi;
- Protuupalni lijekovi: Nurofen;
- Kontrola zgrušavanja krvi: “Aspirin”, “Thromboass”;
- Za bubrežni sindrom propisuju se diuretici: furosemid, tolvaptan;
- Vitaminski preparati: bilo koji;
- Moguće je prepisati antibakterijska sredstva: „Ceftriakson“, „Flemoksin“, „Ampicilin“;
- Antispazmodici: “Ketorol”, “”;
- Antišok terapija za toksični šok.
Mora se imati na umu da se u slučaju šoka ne smiju koristiti lijekovi protiv bolova i hemodeza.
Kada se uoči ozbiljno oštećenje bubrega, provodi se. Ekstrakorporalna dijaliza se koristi kada je stanje pacijenta veoma ozbiljno, kada druga sredstva ne pomažu.
Ako je virus HFRS nalazi kod dece, tada se za takve bolesnike u pravilu uspostavlja poseban nadzor, jer je njihov tok bolesti posebno težak. Principi terapije se ne razlikuju od odraslih, razlike su samo u prilagođavanju doza lijekova.
Pacijenti se obavezno propisuju dijeta br. 4. Možete uzeti sol, ali meso je čak i neophodno tokom poliurije. Morate piti dovoljno tečnosti, posebno zdrave mineralne vode (Essentuki, itd.) Ako je prisutna oligurija, onda je potrebno isključiti hranu bogatu proteinima.
U teškim oblicima bolesti, pacijent propisana je tabela broj 1. Tokom perioda oporavka morate se pridržavati i dijete. Pokušajte da jedete dobro, ograničite prženu, slanu i dimljenu hranu.
Uz pravilno organiziran tretman, pacijent se potpuno oporavlja, iako „odjeci“ bolesti mogu potrajati neko vrijeme.
Komplikacije nakon bolesti
Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom je ozbiljna bolest koja prijeti razvojem takvih komplikacija, Kako:
- razne upale pluća,
- akutna vaskularna insuficijencija,
- problemi sa plućima
- jaz,
- krvarenje,
- akutno zatajenje bubrega i drugi.
Prevencija infekcije
Početkom ljetne sezone, u periodu aktivnosti virusa HFRS (maj-oktobar), SanPin uvodi kontrolu nad aktivnostima individualnih preduzetnika, poljoprivrednih radnika, poljoprivrednih preduzeća i drugih organizacija koje na ovaj ili onaj način rade u poljoprivredi. Moraju se pridržavati svih sanitarnih i epidemioloških pravila.
U žarištima poduzimaju se mjere za istrebljenje opasnih glodara.
Ljetnicima i turistima se preporučuje da temeljito očiste kuću (obavezno nose zaštitne rukavice kada su u prirodi, trebaju biti oprezni: posebno temeljito operite ruke i sakrijte hranu, ne dirajte divlje životinje rukama);
Ako sumnjate na povišenu temperaturu, odmah pozovite hitnu pomoć!
Hemoragijska groznica s bubrežnim sindromom je česta bolest, ali ipak rizik od zaraze nije tako velik. Važno je, ako je moguće, ne putovati u područja gdje je virus aktivan i pokušati održavati ličnu higijenu.
Kako se zaštititi od ovog virusa saznajte u videu:
U početku se dijagnoza HFRS postavlja na osnovu kliničke slike infekcije sa skupom određenih simptoma ranog (prve sedmice) stadijuma bolesti: akutni početak, groznica, sindrom opšte toksikoze i hemodinamski poremećaji, zatim bol u abdomenu i lumbalnoj regiji. Stadij na vrhuncu bolesti karakteriše dominacija hemoragičnog sindroma i manifestacija akutnog zatajenja bubrega (ARF). Istovremeno, polimorfizam i varijabilnost simptoma, nedostatak standardiziranih karakteristika vodećih sindroma ne dozvoljavaju da se primarna dijagnoza HFRS-a uspostavi klinički s pouzdanom točnošću.
Klinička slika HFRS-a, koju su opisali brojni autori iz različitih regija svijeta i povezana s različitim hantavirusima, pokazuje sličnost glavnih manifestacija bolesti. Generalizirana priroda infekcije s uključenošću različitih organa i sustava u patološki proces određuje polimorfizam simptoma bez obzira na etiološki agens (hantavirusni serotip).
Bolest karakterizira ciklični tok i niz kliničkih varijanti od abortivnih febrilnih oblika do teških oblika s masivnim hemoragičnim sindromom i perzistentnom bubrežnom insuficijencijom.
Razlikuju se sljedeći periodi bolesti. Inkubacija (od 1 do 5 nedelja, u proseku 2-3 nedelje), febrilna (početna, opšte toksična), u proseku traje od 3 do 7 dana; oligurični (u prosjeku 6-12 dana), poliurički (u prosjeku 6-14 dana), period rekonvalescencije (rani - do 2 mjeseca i kasni - do 2-3 godine).
U kliničkoj slici bolesti razlikuje se 6-7 glavnih kliničkih i patogenetskih sindroma:
1) opšte toksične;
2) hemodinamski (centralni i mikrocirkulacijski poremećaji);
3) bubrežni;
4) hemoragični;
5) trbušni;
6) neuroendokrini;
7) respiratorni sindrom.
Različita kombinacija ovih sindroma karakteriše svako od četiri perioda bolesti. Simptomi disfunkcije različitih organa uključenih u infektivni proces uočavaju se u svim razdobljima bolesti.
Period inkubacije traje od 4 do 49 dana (najčešće od 14 do 21 dan), bez kliničkih manifestacija. U tom periodu virus HFRS ulazi u organizam kroz epitel respiratornog trakta, gastrointestinalnog trakta, kao i kroz oštećenu kožu. Virus se tada razmnožava u ćelijama sistema makrofaga. Izaziva aktivaciju specifičnih i nespecifičnih odbrambenih faktora, čija adekvatnost, kao i infektivna doza, patogenost i virulentnost patogena, određuju kako sudbinu samog virusa, tako i težinu patoloških promjena u tijelu pacijenta.
1.3.1 Početni (febrilni) period HFRS.
Patogenetska osnova inicijalnog (febrilnog) perioda HFRS-a je viremija, intoksikacija, aktivacija hormonskog i imunološkog sistema, proizvodnja proinflamatornih citokina, masivna vazopatija (povezana sa tropizmom hantavirusa na endotel mikrocirkulacijskih žila), koagulopatija , poremećaji mikrocirkulacije, destrukcija tkiva, stvaranje autoantigena sa stvaranjem autoantitijela (kod teške HFRS).
Kod većine pacijenata HFRS počinje akutno. Pojavljuju se drhtavica, glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, suha usta, žeđ, ponekad blagi kašalj i teška opća slabost. Kod malog dijela pacijenata pojavi izraženih znakova bolesti prethodi prodromalni period: opća slabost, umor, mala temperatura.
Povišena temperatura kod većine pacijenata dostiže visok nivo prvog dana bolesti i traje od 5-6 do 10-11 dana, u prosjeku 6-7 dana. Temperaturna kriva nema specifičan obrazac u većini slučajeva litički se smanjuje tokom dva do tri dana. Kod blažih oblika bolesti javlja se blaga kratkotrajna groznica, koja je često vidljiva pacijentu.
Objektivnim pregledom uočava se izražena hiperemija kože lica, vrata i gornje polovice tijela povezana s autonomnim poremećajima na nivou centara vratne i torakalne kičmene moždine. Posebno je uočljiva injekcija krvnih žila u skleri i konjuktivi, hiperemija orofaringealne sluznice i pojava pjegavog enantema gornjeg nepca. Moguće je razviti hemoragični sindrom u obliku petehijskog osipa u predjelu unutarnjih površina oba ramena, bočnih površina trupa, na prsima (simptom „biča“), ekhimoze na mjestima ubrizgavanja i kratkotrajno krvarenje iz nosa. Određuju se pozitivni endotelni simptomi (manžete, štipanje, podvez). Krvni pritisak je normalan ili teži hipotenziji, a karakteristična je relativna bradikardija. Neki pacijenti primjećuju osjećaj težine u donjem dijelu leđa.
Na kraju početnog perioda, učestalost mokrenja se smanjuje, a diureza blago smanjuje. Laboratorijske promjene karakterizira blagi porast nivoa kreatinina i uree u serumu, smanjenje relativne gustine (RD) urina i pojava pojedinačnih svježih crvenih krvnih zrnaca i proteinurije u njegovom sedimentu. Krvni test kod većine pacijenata karakterizira umjerena leukopenija i, rjeđe, blaga leukocitoza i pomak trake ulijevo, znaci zgušnjavanja krvi na pozadini plazmoreje i hipovolemije u vidu povećanja broja crvenih krvnih zrnaca i hemoglobin. Patognomonični simptom HFRS u ranom periodu je trombocitopenija uzrokovana štetnim djelovanjem virusa, razvojem imunopatoloških reakcija, povećanjem adhezivnih svojstava trombocita i stvaranjem staničnih agregata s njihovim zadržavanjem u mikrocirkulacijskim žilama, te kršenje reoloških svojstava krvi.
1,3,2 Oligurski period HFRS.
U oligouričkom periodu HFRS (visina bolesti) nastavljaju se sistemski poremećaji cirkulacije, hipovolemija i hemokoncentracija, hipoperfuzija i hipoksija organa, acidoza tkiva i oštećenja vitalnih sistema organizma. Hipokoagulacijska faza DIC-a dominira. Edemi, krvarenja, distrofične i nekrobiotske promjene javljaju se u hipofizi, nadbubrežnim žlijezdama, bubrezima, miokardu i drugim parenhimskim organima.
Najveće promjene uočavaju se u bubrezima, što je praćeno smanjenjem glomerularne filtracije i poremećenom tubularnom reapsorpcijom. AKI kod HFRS je uzrokovan oštećenjem bubrežnog parenhima, akutnim intersticijskim nefritisom. S jedne strane, poremećaj mikrocirkulacije i povećana permeabilnost vaskularnog zida doprinose plazmoreji i serozno-hemoragičnom edemu intersticijuma bubrega, uglavnom piramida, uz naknadnu kompresiju tubula i sabirnih kanala, što dovodi do distrofije, deskvamacije bubrega. tubularni epitel, znojenje proteina i fibrina sa začepljenjem tubula i sabirnih cevčica sa fibrinskim ugrušcima i poremećenom reverznom reapsorpcijom urina. S druge strane, imunopatološki faktor je fiksacija imunoloških kompleksa na bazalnoj membrani glomerula, što smanjuje glomerularnu filtraciju. Intersticijski edem povećava oštećenje bubrežne mikrocirkulacije, sve do ishemije, u nekim slučajevima do nekroze bubrežnih tubula, te doprinosi daljem smanjenju glomerularne filtracije i tubularne reapsorpcije. Tubularne ćelije su posebno osjetljive na hipoksiju, nedostatak energetskog materijala koji se javlja tijekom ishemije. Patološki proces može uključivati i učešće autoantitijela na oštećene strukture tkiva. Poremećaji centralne hemodinamike (hipovolemija, smanjen minutni volumen, krvni pritisak) pogoršavaju poremećaj bubrežnog krvotoka.
Oligurični period je najupečatljiviji period kada se razvija klinička slika svojstvena HFRS-u. Tjelesna temperatura pada na normalu, ponekad opet raste do subfebrilnih nivoa - "dvogrba" kriva. Međutim, smanjenje temperature nije praćeno poboljšanjem stanja pacijenta, u pravilu se pogoršava. Opći toksični efekti dostižu maksimum, pojačavaju se znaci hemodinamskih poremećaja, zatajenja bubrega i hemoragijske dijateze. Najkonstantniji znak prelaska u oligurični period je pojava bolova u donjem dijelu leđa različitog intenziteta: od neugodnog osjećaja težine do oštre, bolne mučnine, povraćanja koje nije povezano s hranom ili lijekovima, au težim slučajevima i štucanja. Povećavaju se astenija i adinamija. Mnogi pacijenti imaju bolove u trbuhu, uglavnom u pupčanom i epigastričnom području. Lice je hiperemično, kako se bubrežna insuficijencija povećava, rumenilo prelazi u bljedilo, hemoragijske manifestacije se intenziviraju, uglavnom u teškim slučajevima bolesti - krvarenja u skleri, ekhimoze, krvarenje iz nosa i velika hematurija, hematomi na mjestu injekcije, rjeđe - crijevni krvarenje, krv u povraćanju, hemoptiza. Prilikom postavljanja dijagnoze važno je identificirati oštećenje vida (smanjenje vidne oštrine, „letećih mrlja“, osjećaj magle pred očima), uzrokovano poremećenom mikrocirkulacijom u retini oka, koje se javlja 2-7 dana bolest i traje 2-4 dana.
Kod većine bolesnika na početku oligouričkog perioda krvni tlak je u granicama normale, au težim slučajevima razvija se arterijska hipotenzija koja dostiže stupanj teškog kolapsa ili infektivno-toksičnog šoka. U drugoj polovini ovog perioda krvni pritisak (BP) raste kod 1/3 pacijenata, trajanje hipertenzije retko prelazi 5 dana. Karakteristična je apsolutna ili relativna bradikardija. Nad plućima se čuje vezikularno teško disanje, mogu se otkriti izolirani suhi hripavi, mokri hripovi, u posebno teškim slučajevima se uočava slika plućnog edema ili distres sindroma.
2-5 dana bolesti, 10-15% pacijenata ima dijareju. Jezik je suv, prekriven sivim ili smeđim premazom. Trbuh je umjereno natečen, bol pri palpaciji u epigastričnom i periumbilikalnom području, posebno u projekciji bubrega i ponekad difuzne prirode. Mogu postojati fenomeni peritonizma. Jetra je povećana i bolna kod 20-25% pacijenata. U izolovanim slučajevima mogu se pojaviti znaci meningizma. Većina specifičnih komplikacija HFRS-a se razvijaju tokom ovog perioda.
Bubrežni sindrom je jedan od vodećih. Simptom Pasternatskyja je pozitivan ili oštro pozitivan, pa se ovaj simptom mora provjeriti s krajnjim oprezom, laganim pritiskom u predjelu kostovertebralnih točaka kako bi se izbjeglo kidanje korteksa bubrega. Potpunu sliku akutnog zatajenja bubrega karakterizira progresivna oligoanurija, sve veća uremička intoksikacija, neravnoteža vode i elektrolita i sve veća metabolička acidoza.
Poremećaji u aktivnosti centralnog nervnog sistema primećuju se kod gotovo svih pacijenata, kako kao manifestacije cerebralnih simptoma povezanih sa intoksikacijom, tako i kao posledica fokalnih lezija. Mogući su razvoj simptoma meningizma, encefalitičkih reakcija sa pojavom meningealnih simptoma (ukočenog vrata, simptomi Kernig, Brudzinskog), fokalnih simptoma (odgovaraju područjima oštećenja mozga), a uočavaju se i psihički poremećaji (od poremećaja spavanja do raznih poremećaji svijesti).
Hemogram prirodno otkriva neutrofilnu leukocitozu (do 15-30×109/l krvi), plazmocitozu i trombocitopeniju. U teškim slučajevima, krvnu sliku karakterizira leukemoidna reakcija. Zbog zgušnjavanja krvi može doći do povećanja nivoa hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca, ali s krvarenjem ovi pokazatelji se smanjuju. ESR se postepeno ubrzava. Karakterizira ga povećani nivoi rezidualnog dušika, uree, kreatinina, kao i hiperkalemija, hipermagneziemija, hiponatremija i znaci metaboličke acidoze. Opći test urina otkriva masivnu proteinuriju (do 33-66 g/l), čiji intenzitet varira tokom dana („protein shot“), hematuriju, cilindruriju i pojavu bubrežnih epitelnih ćelija (tzv. Dunaevsky). ćelije). Od druge polovine oligurijskog perioda razvija se hipostenurija.
Dolazi do značajnih promjena u stanju koagulacijskog sistema krvi. Dok hiperkoagulacija perzistira kod nekih pacijenata, hipokoagulacija se razvija u teškim slučajevima bolesti. Uzrokuje ga trošenje faktora zgrušavanja plazme zbog stvaranja mikrotromba u malim žilama. U oliguričnom periodu HFRS-a hemoragijske manifestacije dostižu svoj vrhunac i često postaju uzrok smrti.
1,3,3 Poliurijski period bolesti.
Period poliurije počinje od 9-13 i traje do 21-24 dana bolesti. Kao rezultat formiranja specifičnog imuniteta, eliminacije patogena, imunoloških kompleksa, povlače se patološke promjene u bubrezima i drugim organima, te se javlja tendencija normalizacije njihovih funkcija. U fazi poliurije prije svega se povećava glomerularna filtracija. U uvjetima oštećenog tubularnog aparata, čak i neznatno povećanje filtracije doprinosi povećanju diureze. Poliurija je uzrokovana osmotskom diurezom. Azotni otpad koji se nakuplja u organizmu tokom oligurije, uz obnavljanje funkcionalnog kapaciteta bubrega, ispoljava svoje osmodiuretičko dejstvo, a količina izlučenog urina ne zavisi od stanja hidratacije organizma prekomernog gubitka tečnosti sa nedovoljnim urinom dopuna može dovesti do dehidracije, hipovolemije i ponovnog razvoja oligurije. Sporo obnavljanje funkcije reapsorpcije tubula dovodi do gubitka kalija, natrijuma i hlora.
Prestaje povraćanje, postepeno nestaju bolovi u donjem dijelu leđa i trbuhu, san i apetit se normaliziraju, dnevna količina urina se povećava (do 3-10 l), karakteristična je nokturija. U pozadini hipokalijemije, pojavljuju se slabost, mišićna hipotenzija, pareza crijeva, atonija mjehura, tahikardija, aritmija, suha usta i žeđ. Trajanje poliurije i izohipostenurije, ovisno o težini kliničkog toka bolesti, može biti od nekoliko dana do nekoliko sedmica. Međutim, stopa poboljšanja nije uvijek paralelna s povećanjem diureze. Ponekad se u prvim danima poliurije azotemija i dalje povećava, može se razviti dehidracija, hiponatremija, hipokalemija, a hipokoagulacija perzistira, pa se ova faza često naziva stadijem “neizvjesne prognoze”.
Laboratorijske promjene u ovom periodu sastoje se od blagog smanjenja broja crvenih krvnih zrnaca, hemoglobina i povećanja broja trombocita. Brzina sedimentacije eritrocita (ESR) se donekle ubrzava. Nivo uree i kreatinina u krvnom serumu postepeno se smanjuje, a često se razvija hipokalemija.
Promjene u urinu (Zimnitsky test) karakterizira izuzetno niska relativna gustoća, koja ne prelazi 1001-1005. U sedimentu urina otkriva se mala količina proteina, umjerena hematurija i cilindrurija, ponekad leukociturija i male količine bubrežnih epitelnih stanica.
1,3,4 Period rekonvalescencije.
Period oporavka se patogenetski karakterizira stvaranjem stabilnog postinfektivnog imuniteta sa visokim nivoom specifičnih IgG, obnavljanjem hemostaze, mikrocirkulacije, glomerularne filtracije urina, ali uz dugotrajnu perzistenciju tubularnih poremećaja (tubularna insuficijencija). Primjetno je poboljšanje općeg stanja, obnavljanje dnevne diureze, normalizacija nivoa uree i kreatinina. Rekonvalescenti ispoljavaju astenični sindrom: opšta slabost, umor, smanjene performanse, emocionalna labilnost. Uz to, uočava se vegetativno-vaskularni sindrom u obliku hipotenzije, prigušenih srčanih tonova, kratkog daha uz malo fizičkog napora, tremora prstiju, pojačanog znojenja i nesanice. U tom periodu može se primijetiti težina u donjem dijelu leđa, pozitivan Pasternatsky znak, nokturija, a izohipostenurija može trajati dugo (do 1 godine ili više). Moguće je da dođe do sekundarne bakterijske infekcije s razvojem pijelonefritisa, koji se najčešće opaža kod preživjelih od akutnog zatajenja bubrega.
