Sadržaj

Postoji nekoliko načina da se droga unese u organizam. Parenteralna primjena je put kojim se lijek isporučuje u tkiva i organe, zaobilazeći probavni trakt (doslovni prijevod izraza “parenteralno” znači “preko crijeva”). Ove metode uključuju sve vrste injekcija, uključujući injekcije velikog volumena koje se nazivaju infuzije i inhalacije.

Prednosti parenteralnog načina primjene

Parenteralna primjena lijekova ima niz očiglednih prednosti u odnosu na oralnu primjenu sličnih lijekova. To uključuje sljedeće faktore:

1. Postaje moguće liječiti pacijente bez svijesti.
2. Sposobnost pomoći pacijentima sa teškim povraćanjem i drugim poremećajima probavnog sistema, kada postoji rizik od odbacivanja lijeka koji se uzima oralno.
3. Poboljšanje bioraspoloživosti aktivnih komponenti lijekova (povećavanje njihove probavljivosti).
4. Brzina početka terapijskog efekta parenteralnom primjenom se povećava, što je posebno važno u kritičnim stanjima.
5. Sposobnost lakog postizanja konstantnih terapijskih koncentracija komponenti lijeka u krvi.
6. Dostupna je upotreba lijekova koji se slabo apsorbiraju prilikom prolaska kroz gastrointestinalni trakt ili imaju iritirajući učinak na njega; spojevi koje uništavaju kiseline i enzimi želučanog soka (na primjer, adrenalin ili inzulin).
7. Zbog velikih pora u membrani endotelnih stanica, brzina difuzije za neke vrste parenteralne primjene je nezavisna od topljivosti lijeka u lipidima.
8. Probavljivost komponenti lijeka ne ovisi o rasporedu obroka, izloženosti želučanom soku, žuči ili probavnim enzimima.
9. Parenteralna ishrana organizma sastavni je deo terapije teških oboljenja jetre i bubrega.

Nedostaci

Glavne fiziološke komplikacije nakon zahvata su nekroze, apscesi i individualne alergijske reakcije. Parenteralnu primjenu lijekova provodi medicinsko osoblje. Kvaliteta i sigurnost injekcija ovisi o poštivanju standarda sterilizacije instrumenata i dezinfekcije ruku, kvalifikacije specijaliste, usklađenosti s pravilima i tehnikama davanja lijekova. Ako se ovi zahtjevi prekrše u toku dana nakon postupka primjene, može se uočiti stvaranje infiltrata s pratećom upalom.

Još jedna česta komplikacija nepravilne tehnike ubrizgavanja je zračna ili uljna embolija – mala količina zraka ili ulja ulazi u krvni sud. Ovo stanje može uzrokovati nekrozu i provocirati trombozu vena. Redovne injekcije inzulina za dijabetes melitus doprinose razvoju inzulinske lipodistrofije - atrofije ili hipertrofije baze kože na mjestima stalnog ubrizgavanja lijeka.

Nesterilni ili loše obrađen instrument koji se koristi tokom zahvata može uzrokovati da se pacijent zarazi teškom virusnom bolešću (hepatitis, HIV (virus humane imunodeficijencije) itd.). Nuspojava parenteralne infuzije je endoflebitis, oblik upale venskog zida koji nastaje zbog oštećenja unutrašnje sluznice vene ili ozljede žile nakon kateterizacije ili dužeg izlaganja igle šupljini.

Prema statistikama, teške alergijske reakcije na lijek, na primjer, anafilaktički šok, češće se razvijaju s parenteralnim injekcijama nego nakon oralne primjene. Stoga je stroga kontraindikacija za ovaj način primjene lijeka pacijentova netolerancija na bilo koju komponentu njegovog sastava.

Vrste

Parenteralni put primjene lijeka razlikuje se prema mjestima preko kojih lijek ulazi u sistemsku cirkulaciju. Injekcije u tkiva se provode intradermalno (dijagnostički), subkutano (otopina ulazi u potkožne krvne žile), intramuskularno (lijek ulazi u limfne i krvne žile u mišićima), intraossealno (injekcija se provodi ako je intravenska ili intramuskularna primjena nemoguće).

Druga metoda parenteralne primjene je direktno u krvne žile (intravenske, intraarterijske i limfne žile). Potonji tip injekcije indiciran je u situacijama kada je potrebno izbjeći prolaz lijeka kroz jetru i bubrege. U nekim kliničkim slučajevima neophodna je direktna primjena lijeka u šupljine (abdominalne, pleuralne, zglobne). Neki posebni tipovi parenteralne primjene su:

• Intratekalni (subarahnoidalni ili epiduralni) put: kroz cerebrospinalnu tečnost.
• Subkonjunktivalni put: za lokalno liječenje očnih bolesti, preko konjuktive oka.
• Intranazalni put: kroz nosnu šupljinu.
• Intratrahealno (inhalacija): metoda udisanja para zasićenih medicinskim komponentama kroz inhalator.
• Transdermalno: penetracija komponenti lijeka se događa kroz kožu.

Algoritam za parenteralnu primjenu lijekova

Parenteralne injekcije različitih vrsta provode se prema određenim algoritmima koji osiguravaju sigurnost i učinkovitost izvedenih procedura. Ova pravila uključuju pripremu pacijenta, doktora i potrebnu opremu, način davanja injekcije i niz završnih mjera nakon završetka injekcije. Za različite lijekove, brzina i tehnika njihove primjene se razlikuju.

Intravenska primjena

Priprema za intravensku injekciju uključuje radnje u skladu sa sanitarnim pravilima - pranje i dezinfekciju ruku ljekara, sterilizaciju rukavica (ako je potrebno), pregled ampule lijeka, sakupljanje šprice, uvlačenje ljekovite otopine u nju i stavljanje pripremljenog instrumenta u sterilnu posudu . Zatim se pacijent priprema za injekciju, koja se sastoji od sljedećih koraka:

1. Pacijentova ruka se postavlja na tvrdu, nepokretnu površinu.
2. Pregledom, doktor odabire venu za injekciju.
3. Na srednju trećinu ramena stavlja se podvez, nakon čega pacijent treba da stisne i otpusti šaku tri ili četiri puta kako bi vena postala jasno vidljiva i lako opipljiva prstima.

Intravenska injekcija se daje prema jasnom algoritmu samo se mijenja brzina primjene lijeka. Redoslijed radnji koje se izvode za ovu vrstu parenteralne injekcije je sljedeći:

1. Pamučni štapić navlažen alkoholom koristi se za tretiranje predviđenog područja ubrizgavanja i područja kože uz njega.
2. Poklopac se skida sa igle šprica, sam špric se uzima u desnu ruku, a kanila se fiksira kažiprstom. Lijevom rukom se uhvati pacijentova podlaktica, palcem se rasteže koža i drži se vena. Pacijent mora stisnuti šaku prije uvođenja igle.
3. Koža i krvna žila se punktiraju pod uglom od 15°, a zatim se igla povlači 15 mm naprijed. Lijevom rukom lagano povucite klip i krv bi se trebala pojaviti u špricu (to znači da je igla unutar vene).
4. Zatim se lijevom rukom skida podvez, pacijent otpušta dlan, a nakon što još jednom provjeri da li je igla u veni, doktor polako pritiska klip dok se otopina za injekciju potpuno ne unese.

Prilikom davanja injekcije, medicinski radnik mora pažljivo pratiti promjene u stanju pacijenta (bljedilo kože, vrtoglavica, itd.). Nakon injekcije, igla se brzo izvadi iz vene, a mjesto uboda se pritisne vatom natopljenom alkoholom. Pacijent treba da sjedi 7-10 minuta sa savijenom rukom u laktu. Nakon toga, na mjestu ubrizgavanja ne bi se trebala pojaviti krv.

Subkutano

Algoritam pripreme za supkutanu parenteralnu primjenu ne razlikuje se od intravenske primjene. Ruke i instrumenti se sterilišu (ako je potrebno), ampula se pregleda, a medicinski rastvor se uvuče u špric. Mjesto uboda i susjedna koža tretiraju se alkoholom. Injekcija se izvodi na sljedeći način:

1. Sa lijevom rukom, koža se skuplja u nabor.
2. Igla se zabada pod uglom od 45°, u podnožju nabora, ispod kože, do dubine od 15 mm.
3. Prstima ruke koja je fiksirala kožni nabor polako se pritiska klip šprica.
4. Nakon završetka primjene lijeka, igla se uklanja i na mjesto ubrizgavanja stavlja se vata natopljena alkoholom.

Intramuskularno

Priprema za intramuskularnu parenteralnu primjenu provodi se prema sličnom algoritmu. Pacijent leži licem prema dolje na kauču, a mjesto za injekciju se bira na gornjem dijelu glutealnog mišića. Liječi se alkoholom. Injekcija se provodi prema sljedećim pravilima:

1. Špric se drži desnom rukom, a prsti lijeve lagano rastežu kožu na mjestu buduće punkcije.
2. Oštrim pokretom igla se ubacuje u glutealni mišić približno 2/3 njegove dužine, pod uglom od 90°.
3. Lijevom rukom provjerite da li je udario u mišić - lagano povucite klip prema sebi, ne bi trebalo biti krvi.
4. Lijek se primjenjuje, mjesto uboda se sterilizira alkoholom natopljenim pamučnim štapićem.

Intra-arterijski

Za izvođenje intraarterijske injekcije odabiru se arterije koje se nalaze blizu površine kože - cervikalne, lakatne, aksilarne, radijalne ili femoralne. Priprema za injekciju se provodi prema općim pravilima. Tačku ubrizgavanja određuje liječnik u području najveće pulsacije. Koža i arterija se punktiraju po istim pravilima kao kod intravenske injekcije, u smjeru arterijskog toka. Nakon što je postupak završen, na mjesto uboda se stavlja pritisni zavoj nekoliko minuta.

Intratekalno

Parenteralna primjena lijekova u cerebrospinalnu tekućinu je složena i bolna procedura u kojoj pacijent leži na boku sa nogama privučenim na stomak i glavom na grudima. Mjesto ubrizgavanja se bira između lumbalnih pršljenova, ne samo da se liječi antiseptikom, već se i anestezira pomoću lokalnih analgetika potkožnom injekcijom. Igla se ubacuje direktno u kičmeni kanal nakon zahvata, pacijent mora ostati nepomičan 20-30 minuta.

Video

Pronašli ste grešku u tekstu?
Odaberite ga, pritisnite Ctrl + Enter i sve ćemo popraviti!

Ovo je pojam koji ima dva različita značenja u različitim izvorima (šire i uže). U širem smislu, enteralna prehrana se odnosi na bilo koju vrstu ishrane u kojoj se konačna apsorpcija nutrijenata odvija kroz crijevnu sluznicu. U tom smislu, enteralna prehrana je u suprotnosti s parenteralnom (kada se nutrijenti dostavljaju tijelu zaobilazeći crijevnu sluznicu – najčešće intravenozno). Enteralna prehrana općenito uključuje oralnu prehranu (kada hrana u početku ulazi u usta), želudačnu (kada hrana u početku ulazi u želudac - obično kroz sondu), duodenalnu (kada hrana prvi put uđe u dvanaestopalačno crijevo (opet, često kroz cijev) i jejunalnu (kada hrana se, zaobilazeći duodenum, odmah isporučuje u jejunum - u užem smislu riječi, enteralna ishrana je sinonim za ishranu sa cijevi (uključujući ishranu kroz stomu). Koncept enteralne ishrane u užem smislu reči Uz to, pojam enteralne ishrane (u širem smislu) obično u potpunosti isključuje redovnu (uključujući i dijetnu) ishranu, a podrazumeva samo ciljanu upotrebu posebne (obično,. ali ne uvijek, tečni) prehrambeni proizvodi pripremljeni za nutritivnu podršku za one kojima je potrebna (često bolesna).

Pored samopripremljenih prehrambenih proizvoda, postoje i specijalne industrijski proizvedene enteralne ishrane. Budući da je enteralna prehrana jedini mogući izvor nutrijenata za neke ljude (na primjer, one koji se ne mogu hraniti na usta i imaju stomu), proizvodi enteralne prehrane za takve osobe trebaju u potpunosti zadovoljiti njihove potrebe za svim esencijalnim makronutrijentima (esencijalne masne kiseline, esencijalne aminokiseline, ugljikohidrati), mikronutrijenti (vitamini i minerali) i voda (mada ako je nedostaje u proizvodu, obično se može koristiti zasebno).

Standardna energetska gustina proizvoda enteralne ishrane se smatra 1,0 kcal/ml. Gustoća energije od 1,5 kcal/ml smatra se povećanom. Koncentrovane mješavine za enteralnu prehranu prave se samo za posebne indikacije. Na primjer, ako je potrebno strogo ograničiti količinu tekućine (za (akutne ili kronične) zatajenja srca, ascitesa, valvularne insuficijencije vena donjih ekstremiteta i drugih stanja koja zahtijevaju primjenu diuretika), preporučljivo je koristiti enteralnu ishranu energetske gustine 2,0 kcal/ml i po potrebi dodavati u dijetu vodu (bez soli).

Vidi također

Bilješke

Wikimedia fondacija. 2010.

Pogledajte šta je "Enteralna prehrana" u drugim rječnicima:

Hrana - nabavite radni kupon za Letual popust na Akademiku ili kupite isplativu hranu uz besplatnu dostavu na akciji u Letualu

Enteralna prehrana- 22) enteralna ishrana je vrsta nutritivne potpore u kojoj se hranljive materije daju oralno u obliku napitaka ili kroz sondu kada je nemoguće na odgovarajući način obezbediti energetske i plastične potrebe organizma prirodnim... Zvanična terminologija

Vidi Nutrition. Izvor: Medicinski rječnik... Medicinski termini

1. Proučavanje odnosa između potrošnje proizvoda neophodnih za život čovjeka i fizioloških procesa koji se odvijaju u tijelu (rast tijela, proizvodnja energije, obnavljanje tjelesnog tkiva itd.). Nauka o ishrani...... Medicinski termini

NUTRITION- (prehrana) 1. Proučavanje odnosa između potrošnje proizvoda neophodnih za život čovjeka i fizioloških procesa koji se odvijaju u tijelu (rast tijela, proizvodnja energije, obnavljanje tjelesnog tkiva itd.). Nauka o ... ... Eksplanatorni rječnik medicine

- (nutritivna podrška, veštačka ishrana) je proces obezbeđivanja adekvatne ishrane kroz brojne druge metode osim redovnog unosa hrane, uključujući parenteralnu ishranu, enteralnu ishranu ili kombinaciju oba. ... ... Wikipedia

Kompletan paket veštačke ishrane Ovaj izraz ima druga značenja, pogledajte Veštačka ishrana (značenja). Veštačka ishrana je unošenje hranljivih materija u organizam kada je nemoguće unositi hranu kroz usta. Možda n... Wikipedia

I Postoperativni period je vremenski period od završetka operacije do oporavka ili potpune stabilizacije stanja pacijenta. Dijeli se na neposrednu, od završetka operacije do otpusta, i udaljenu, koja se javlja van bolnice... ... Medicinska enciklopedija

Jedan od vidova veštačkog unošenja hranljivih materija u organizam kada je nemoguće ili teško jesti na usta. Postoje intragastrični PZ, koji se izvode kroz nazogastričnu sondu ili kroz gastrostomiju, i intraintestinalni, ili ... ... Medicinska enciklopedija

I Distrofija kod djece (distrofija; grčki dys + trophē ishrana) hronični poremećaji u ishrani kod dece. Razlikuju se sljedeće glavne vrste distrofije: hipotrofija, hipostatura, paratrofija i hipertrofija (vidi Gojaznost). Osim toga, tu je i poseban... Medicinska enciklopedija

U ovom članku nedostaju veze do izvora informacija. Informacije moraju biti provjerljive, inače mogu biti ispitane i izbrisane. Možete... Wikipedia

Knjige

• Parenteralna i enteralna ishrana. Nacionalne smjernice, Khubutia M.Sh.. `Nacionalne smjernice` su prva serija praktičnih smjernica u Rusiji o osnovnim medicinskim specijalnostima, uključujući sve osnovne informacije koje su liječniku potrebne za kontinuirano…

Farmakokinetika

Farmakokinetika je dio opće farmakologije koji proučava procese apsorpcije, distribucije, metabolizma i izlučivanja lijekova (tj. ovako tijelo djeluje na lijek).

Putevi unosa lijekova u organizam

Ljekovite supstance se unose u ljudski organizam na različite načine. Lekaru se daje puno pravo da uvede lek u organizam na bilo koji poznati način.

Izbor načina davanja diktiraju sljedeće tri okolnosti:

Stanje pacijenta: težina bolesti (u slučajevima koji ugrožavaju život pacijenta, daju se brzodjelujuće supstance).

Svojstva lijekova (rastvorljivost, brzina razvoja efekta, trajanje djelovanja lijekova).

Intuicija, stručno usavršavanje lekara.

Tradicionalno se razlikuju enteralni i parenteralni putevi unošenja lijeka u organizam.

Enteralni putevi primjene(preko gastrointestinalnog trakta):

oralno (kroz usta);

sublingvalno (ispod jezika);

bukalni ("ljepljenje" za sluznicu obraza, desni);

duodenalno (u duodenum);

rektalno (u rektum).

Parenteralni načini primjene(tj. zaobilazeći gastrointestinalni trakt):

potkožno;

intradermalno;

intramuskularno;

intravenozno;

intra-arterijski;

intraosseous;

subarahnoidalni;

transdermalno;

udisanje

Enteralni putevi primjene lijeka

Oralni(lat. peros) - najčešći način davanja. Oko 60% svih lijekova se propisuje oralno. Za oralnu primenu koriste se različiti oblici doziranja: tablete, praškovi, kapsule, rastvori itd. Kada se uzima oralno, lek prolazi kroz sledeće faze:

Usna šupljina → jednjak → želudac → tanko crijevo → debelo crijevo → rektum.

Apsorpcija niza supstanci se djelimično odvija iz želuca (slabi elektroliti kisele prirode - aspirin, barbiturati itd.). Ali velika većina lijekova apsorbira se uglavnom u tankom crijevu (to je olakšano intenzivnom opskrbom krvlju i velikom apsorpcionom površinom - ≈ 120 m2). Apsorpcija lijeka kada se uzima oralno počinje u roku od 15-30 minuta.

Nakon apsorpcije u crijevima, lijek prolazi kroz sljedeće faze:

Tanko crijevo → apsorpcija → portalna vena → jetra (djelimično uništena) → donja šuplja vena → sistemska cirkulacija → organi i tkiva (terapijski učinak).

Prednosti metode:

jednostavnost i praktičnost;

prirodnost;

relativna sigurnost;

nije potrebna sterilnost niti ruke medicinskog osoblja.

Nedostaci ove metode:

spor početak efekta;

niska bioraspoloživost;

individualne razlike u brzini i potpunosti apsorpcije;

uticaj hrane i drugih supstanci na apsorpciju;

nemogućnost upotrebe lijekova koji slabo prodiru u sluznicu gastrointestinalnog trakta (streptomicin) i uništavaju se u gastrointestinalnom traktu (inzulin, pregnin);

nemogućnost upotrebe u slučaju povraćanja i kome.

Sublingual(lat. sublingua). Sluzokoža usne šupljine ima obilnu opskrbu krvlju, a tvari koje se apsorbiraju kroz nju brzo ulaze u krv. Učinak sublingvalne primjene javlja se do kraja prve minute. Putanje lekovitih supstanci:

Usna šupljina → sistem gornje šuplje vene → desni dijelovi srca → plućna cirkulacija → lijevo srce → aorta → organi i tkiva (terapijski učinak).

Ova metoda se koristi za davanje nekih brzodjelujućih vazodilatatora (nitroglicerin, validol), steroidnih hormona i njihovih derivata (metiltestosteron, pregnin), gonadotropina i drugih lijekova koji se slabo apsorbiraju ili inaktiviraju u gastrointestinalnom traktu.

Prednosti sublingvalnog načina primjene:

lijekovi nisu izloženi želučanom soku;

ne prolaze kroz jetru.

Nedostatak: nemogućnost upotrebe lijekova s ​​neugodnim okusom i iritirajućim djelovanjem na oralnu sluznicu.

Buccal Koriste se polimerni filmovi (trinitrolong) koji se "lijepe" na sluznicu obraza ili desni. Pod uticajem pljuvačke, filmovi se tope, oslobađa se farmakološki aktivna supstanca (nitroglicerin u trinitrolongu) i stvara se terapeutska koncentracija u sistemskoj cirkulaciji na određeno vreme.

Duodenal način primjene . Sonda se ubacuje kroz jednjak u duodenum i kroz nju se ubrizgava tekućina (na primjer, magnezijum sulfat kao koleretsko sredstvo). To omogućava brzo stvaranje visoke koncentracije lijeka u crijevima. Prednost je što lijek nije izložen želučanom soku. Ali ovaj način primjene je tehnički složen i rijetko se koristi.

Rektalno(lat. perrectum) lekovite supstance se propisuju u obliku supozitorija, rastvora u klistirima (V- ne više od 50-100 ml + rastvor se mora zagrejati na 37-38 ºC, jer u suprotnom može doći do refleksa pražnjenja) . Terapeutski učinak s ovim načinom primjene razvija se u roku od 5-15 minuta. Put droge:

Rektum → donje i srednje hemoroidne vene (oko 50% supstance) → donja šuplja vena → sistemska cirkulacija → organi i tkiva (terapeutski efekat).

Dio lijeka se apsorbira kroz gornju hemoroidnu venu i kroz portalnu venu ulazi u jetru, gdje se djelomično metabolizira.

Prednosti rektalnog načina primjene:

ljekovita tvar nije izložena sokovima probavnog trakta;

ne iritira sluznicu želuca;

lijek zaobilazi jetru (oko 50%);

može se koristiti kod povraćanja, u nesvesnom stanju.

Nedostaci ove metode:

neugodnost, nehigijenski;

individualne razlike u brzini i potpunosti apsorpcije.

U savremenoj medicini, umjetna prehrana je jedan od glavnih vidova liječenja u bolničkom okruženju. Koristi se u raznim oblastima medicine. Za određene bolesti nije dovoljno da pacijent dobije prirodnu ishranu (kroz usta) ili je to iz određenih razloga nemoguće. U ovom slučaju koristi se dodatna ili osnovna umjetna prehrana.

Primjenjuje se na različite načine. Ovo se najčešće praktikuje prilikom hirurških intervencija kod pacijenata sa nefrološkim, gastroenterološkim, onkološkim i gerijatrijskim oboljenjima. U ovom članku će se raspravljati o tome koje se vrste umjetne prehrane praktikuju u modernoj medicini, kao i karakteristike enteralne i parenteralne prehrane.

Kome je potrebna nutritivna podrška?

Enteralna i parenteralna ishrana ima za cilj pružanje nutritivne podrške, odnosno skupa terapijskih mjera, čija je svrha da se identifikuju i ispravljaju poremećaji u nutritivnom statusu organizma.

Pravovremenim pružanjem nutritivne podrške, broj i učestalost infektivnih komplikacija i smrtnih slučajeva može se značajno smanjiti, kao i potaknuti rehabilitaciju pacijenata.

Nutritivna podrška može biti potpuna, kada se glavne ili sve nutritivne potrebe osobe obezbjeđuju umjetno, ili djelomična, kada je takva ishrana dodatak redovnoj prehrani.

Postoji mnogo indikacija za umjetnu prehranu. Da generaliziramo, govorimo o svim bolestima kod kojih je nemoguća adekvatna prirodna prehrana. U pravilu se radi o gastrointestinalnim bolestima i metaboličkim problemima.

Osnovni principi nutritivne podrške

Pružanje nutritivne podrške provodi se uzimajući u obzir niz važnih principa:

• Pravovremenost – umjetnu prehranu morate početi što ranije – čak i prije nego što počnu poremećaji u ishrani.
• Adekvatnost – važno je da ishrana pokrije energetske potrebe organizma i da bude optimalno izbalansirana.
• Optimalnost - takvu ishranu treba provoditi sve dok se nutritivni status ne stabilizuje.
• Procjena energetskih potreba pacijenta - važno je pravilno procijeniti energetske potrebe pacijenta tokom EN i PN.

U medicini se definišu sljedeće vrste ishrane: enteralni (sonda ) I parenteralno (intravaskularno ).

Enteral

Enteralna prehrana - ovo je vrsta dodatne terapeutske ishrane u kojoj pacijent prima posebne mješavine, a apsorpcija hrane se odvija na adekvatan fizički način - kroz gastrointestinalnu sluznicu. Hrana u ovom slučaju može doći kroz usta ili kroz cijev u crijeva ili želudac.

Prema načinu primjene, enteralna prehrana (EN) se dijeli na:

• upotreba EN kroz cijev ili na gutljaje (tečne hiperkalorične mješavine za enteralnu ishranu; preparati od praškastih mješavina (koriste se za pacijente prema indikacijama));
• sonda (kroz nosni otvor u želudac, kroz nos u duodenum ili jejunum, dvokanalna sonda);
• kroz sondu koja se ubacuje u stomu (otvor na trbušnom zidu).

Treba napomenuti da se hranjenje na sondu ne smije prakticirati kod kuće, jer je važno pratiti pravilno umetanje i položaj sonde.

Moderna medicina nudi pogodne uređaje za izvođenje EP. Njegova implementacija je olakšana posebnom pumpom na koju je pričvršćen gravitacijski sistem. Ovaj uređaj se može kupiti u ljekarnama.

Po potrebi se koriste posebne mješavine različitih proizvođača za odrasle i djecu - Nestlé ( Nestlé Modulen itd.), Nutricia ( Nutricia Nutrizon ) itd. Više informacija o nazivu i karakteristikama takvih lijekova možete pronaći na web stranicama proizvođača.

Takve mješavine su podijeljene u sljedeće kategorije:

• Nutrientni moduli su mješavine s jednim nutrijentom (proteini, masti ili ugljikohidrati). Koriste se za otklanjanje manjka određenih supstanci. Mogu se koristiti i s drugim lijekovima kako bi se u potpunosti zadovoljile nutritivne potrebe.
• Polimerne mješavine se koriste za osiguravanje uravnotežene prehrane. Može se koristiti i za oralno hranjenje i za hranjenje na sondu. Pacijentima se često propisuju mješavine bez laktoze.

Parenteralno

Parenteralna ishrana (PN) je metoda u kojoj hranjive tvari ulaze u tijelo kroz intravensku infuziju. U ovom slučaju gastrointestinalni trakt nije zahvaćen. Takva posebna ishrana se primenjuje ako pacijent iz određenih razloga ne može sam da jede hranu ili je ne može da apsorbuje kroz usta. Ovo se praktikuje i ako oralna ishrana nije dovoljna i pacijentu je potrebna dodatna nutritivna podrška.

Za izvođenje ove vrste obroka koriste se lijekovi za parenteralnu ishranu. Takvi lijekovi se daju ako postoje odgovarajuće indikacije. Glavna svrha njihove primjene je osigurati da se mješavina sastojaka (nutrijenata) isporuči u količinama koje u potpunosti zadovoljavaju potrebe pacijenta. Važno je to učiniti na način da prijem bude što sigurniji i da ne izazove komplikacije.

Takva prehrana omogućava dugotrajno zadovoljavanje energetskih i proteinskih potreba pacijenta. Za pacijente iz različitih starosnih grupa i za različite bolesti koriste se različite kompozicije. Ali općenito, kako za novorođenčad, tako i za pacijente bilo kojeg drugog uzrasta, adekvatno odabrana rješenja omogućavaju smanjenje mortaliteta i dužine bolničkog liječenja.

U medicini je prihvaćena sljedeća klasifikacija lijekova za parenteralnu prehranu:

• za PP;
• masne emulzije;
• multivitaminski kompleksi;
• kombinovana sredstva.

Takođe je uobičajeno da se PP sredstva podele u dve grupe:

• proteinski pripravci (otopine aminokiselina, proteinski hidrolizati);
• proizvodi energetske ishrane (rastvori ugljenih hidrata i masti).

Svi ovi proizvodi se mogu kupiti u apoteci uz liječnički recept.

Upotreba enteralne prehrane

Specijalizovana enteralna ishrana propisuje se osobama čiji gastrointestinalni trakt funkcioniše, ali iz nekog razloga ne mogu da unose dovoljno nutrijenata.

Nutrienti – to su biološki značajni elementi (mikroelementi i makroelementi) neophodni za normalno funkcionisanje životinjskog ili ljudskog organizma.

Upotreba enteralne prehrane je poželjnija od upotrebe parenteralne prehrane zbog sljedećih točaka:

• na taj način se bolje čuvaju funkcije i struktura gastrointestinalnog trakta;
• ima manje komplikacija;
• cijena mješavina za EP je niža;
• EN ne zahtijeva strogu sterilnost;
• omogućava bolje snabdijevanje tijela potrebnim supstratima.

U medicini se primjećuju sljedeće indikacije za enteralnu prehranu:

• dugotrajno anoreksija ;
• , poremećaji svijesti;
• zatajenje jetre;
• teška proteinsko-energetska pothranjenost;
• nemogućnost oralnog jela zbog povrede vrata ili glave;
• metabolički stres zbog kritične bolesti.

Indikacije za njegovu upotrebu određuju se na sljedeći način:

• Ako pacijent ne može da jede (poremećeno gutanje, nedostatak svesti, itd.).
• Ako pacijent ne treba da jede (gastrointestinalno krvarenje, akutno i sl.).
• Ako pacijent ne želi da jede (anoreksija, zarazne bolesti itd.).
• Ako normalna prehrana ne zadovoljava potrebe (opekotine, ozljede itd.).

Također, primjena EP je preporučljiva pri pripremi crijeva za operaciju kod teških bolesnika, pri zatvaranju trbušno-kožnih fistula i adaptaciji tankog crijeva nakon opsežne resekcije ili bolesti koja može izazvati malapsorpcija .

Kontraindikacije za EN

Apsolutne kontraindikacije za primjenu enteralne prehrane su:

• Klinički izraženo šok .
• Pun.
• Intestinalna ishemija .
• Gastrointestinalno krvarenje.
• Odbijanje pacijenta ili njegovog staratelja da se podvrgne EN.

Relativne kontraindikacije za EN su:

• Teška .
• Djelomična opstrukcija crijeva.
• Vanjske fistule tankog crijeva.
• Cista pankreasa , ljuto.

Režimi enteralne prehrane

Režim EN se bira u zavisnosti od stanja pacijenta, njegove bolesti i mogućnosti zdravstvene ustanove u kojoj boravi. Postoje sljedeće vrste takvih načina napajanja:

• konstantnom brzinom;
• ciklično;
• periodično (sjednica);
• bolus

Blend selection

Izbor mješavine zavisi od niza faktora: opšteg stanja, bolesti, režima itd.

Međutim, bez obzira koja se mješavina odabere za pacijenta, važno je uzeti u obzir da nijedna od ovih mješavina ne osigurava dnevnu potrebu organizma za tekućinom. Zbog toga pacijent mora uzimati dodatnu vodu.

Za enteralnu prehranu u savremenoj medicini ne koriste se formule za dojenčad ili one pripremljene od prirodnih proizvoda. Zbog svoje neravnoteže nisu prikladni za odrasle.

Koje su komplikacije moguće?

Kako bi se spriječile komplikacije, veoma je važno striktno poštovati sva pravila za provođenje EP. Ali ako dođe do određene komplikacije, enteralna prehrana se prekida.

Visoka učestalost komplikacija posljedica je činjenice da se često koristi kod kritičnih pacijenata čiji su organi i sistemi tijela zahvaćeni. Vjerovatno će se pojaviti sljedeće vrste komplikacija:

• zarazna ( , aspiraciona pneumonija, i sl.);
• gastrointestinalni (proljev, nadutost, itd.);
• metabolički ( metabolička alkaloza , hiperglikemija , hipokalemija i sl.).

Ova klasifikacija ne uzima u obzir one komplikacije koje se razvijaju zbog tehnike enteralne prehrane - blokada i migracija cijevi, njihovo samouklanjanje itd.

Da biste smanjili rizik od komplikacija, važno je pridržavati se svih preporuka za pripremu smjese i njenu primjenu.

Parenteralna ishrana je usmjerena na održavanje i obnavljanje ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže u tijelu. Uz njegovu pomoć, moguće je opskrbiti tijelo plastičnim i energetskim supstratima, makro- i mikroelementima i vitaminima.

Parenteralnu ishranu preporučljivo je koristiti u sljedećim slučajevima:

• Ako oralna ili enteralna prehrana nije moguća.
• Ako pacijent ima tešku hipermetabolizam , ili je došlo do značajnih gubitaka proteina, a EN ne pruža priliku da se prevaziđe nedostatak nutrijenata.
• Potrebno je privremeno isključiti crijevnu probavu.

Potpuna PN je indicirana ako nije moguće jesti hranu prirodnim putem ili putem sonde, a istovremeno se pojačavaju katabolički procesi i inhibiraju anabolički procesi, primjećuje se negativna ravnoteža dušika:

• U periodu nakon opsežnih hirurških intervencija u trbušnoj šupljini ili sa komplikacijama u postoperativnom periodu.
• U periodu nakon teških povreda - nakon teških opekotina, višestrukih povreda.
• U slučaju poremećaja sinteze proteina ili njegove povećane razgradnje.
• Kod pacijenata na intenzivnoj njezi koji se dugo vremena ne vraćaju svijesti ili kod iznenadnih poremećaja u gastrointestinalnom traktu.
• U slučaju neuropsihijatrijskih bolesti - anoreksija, odbijanje hrane itd.
• Za teške zarazne bolesti.

PP klasifikacija

U medicini se definiraju sljedeće vrste PP:

• Potpuna (ukupna) - cjelokupni volumen dnevnih potreba tijela za hranjivim tvarima, kao i održavanje metaboličkih procesa na potrebnom nivou, osigurava PN.
• Nepotpuna (djelomična) – usmjerena na popunjavanje nedostatka onih komponenti koje se iz određenog razloga ne apsorbiraju enteralnom prehranom. Prakticira se kao dopuna drugim vrstama ishrane.
• Mješoviti umjetni je kombinacija EP i PP, pri čemu nijedna od ovih vrsta ne preovlađuje.

Kako se provodi PP?

Nutrijenti se daju u obliku koji je adekvatan metaboličkim potrebama ćelija. Proteini se unose u obliku aminokiselina, ugljikohidrati - monosaharidi, masti - masne emulzije.

Za izvođenje PN koriste se elektronski regulatori kapi i infuzijske pumpe. Vrlo je važno striktno pratiti brzinu unošenja odgovarajućih nutritivnih supstrata. Infuzija se provodi određenom brzinom tokom 24 sata. Brzina ne bi trebala biti veća od 30-40 kapi u minuti kako bi se spriječilo preopterećenje enzimskih sistema.

Infuzioni setovi se moraju mijenjati jednom svaka 24 sata.

Ako se provodi potpuna PN, tada se u smjesu moraju uključiti koncentrati glukoze.

Pacijentu na PN potrebna je tekućina u količini od 30 ml/kg tjelesne težine. U patološkim stanjima, tečna prehrana treba biti obilnija.

Postoji nekoliko načina administracije PP:

• 24/7;
• produžena infuzija (do 20 sati);
• ciklično (8-12 sati).

Postoji i niz važnih zahtjeva za lijekove koji se koriste za PN:

• Moraju da obezbede nutritivni efekat (sastav sadrži sve materije važne za organizam u potrebnim količinama i omjerima).
• Važno je da nadoknade tijelo tekućinom, jer se dehidracija opaža u mnogim patološkim stanjima.
• Poželjno je da proizvodi imaju stimulativno i detoksikacijsko djelovanje.
• Važno je da njihova upotreba bude sigurna i praktična.

Kontraindikacije

Definirane su sljedeće apsolutne kontraindikacije za PN:

• poremećaji elektrolita, šok, hipovolemija ;
• sposobnost pružanja adekvatne enteralne i oralne ishrane;
• odbijanje pacijenta ili njegovog staratelja;
• alergijske manifestacije na komponente PP;
• ako PN ne poboljša prognozu bolesti.

Postoji i niz kontraindikacija za upotrebu određenih lijekova za parenteralnu primjenu.

Koje su komplikacije moguće?

Komplikacije pri korištenju parenteralne prehrane dijele se na sljedeće vrste:

• tehnički;
• metabolički;
• organopatološki;
• septička.

Da bi se spriječile ovakve komplikacije, važno je striktno pridržavati se svih pravila za davanje otopina i striktno pratiti pokazatelje homeostaze.

Nutritivna podrška je neophodan dio intenzivne njege za različita patološka stanja. Najsigurnija metoda je njegova primjena kroz gastrointestinalni trakt. Međutim, u nekim slučajevima je neophodna alternativna metoda - parenteralna prehrana, koja se koristi kada enteralna prehrana nije moguća.

Enteralna ishrana je vrsta terapeutske ili dodatne ishrane posebnim mešavinama, u kojoj se apsorpcija hrane (kada uđe kroz usta, kroz cev u želudac ili creva) vrši na fiziološki adekvatan način, tj. crevne sluzokože. Nasuprot tome, razlikuje se parenteralna prehrana u kojoj se mješavine unose kroz venu u krv.

Hranjenje tekućinom ili cevčicom (enteralna prehrana) naziva se i elementarna ili astronautska prehrana. Riječ je o tekućim mješavinama različitih sastava koje su razvijene za svemirske letove. Tada su se ove tehnologije počele koristiti u razvoju posebnih preparata za terapeutsku prehranu.

Osnovu ovakvog obroka čine mješavine proizvoda oslobođenih toksina (vlakna, ćelijske membrane, vezivno tkivo), usitnjenih do praškastog stanja, uravnoteženih hemijskog sastava.

Sadrže različite proizvode u obliku monomera, dimera i djelomično polimera. Po svom fizičko-hemijskom stanju, to su dijelom prave, a dijelom koloidne otopine. Dnevna porcija obično sadrži sve nutrijente potrebne za život: proteine, masti, ugljikohidrate, mineralne soli, elemente u tragovima i vitamine unutar fiziološke norme.

Ovom vrstom ishrane u potpunosti se ostvaruje princip mehaničkog štedenja creva. Neke elementarne dijete isključuju hranu na koju je utvrđena intolerancija (žitarice, mliječni proizvodi, kvasac).

Sada postoje mješavine s različitim ukusima i sa prisustvom ili odsutnošću balastnih tvari (vlakna). Treba obratiti pažnju na prisustvo vlakana u mješavinama u slučaju stenoze (suženja) tankog crijeva, jer može začepiti uski lumen crijeva.

Propisane su i takozvane elementarne (niskomolekularne) dijete. To su lako probavljive mješavine koje se apsorbiraju već u gornjem dijelu tankog crijeva. Koriste se za teške upale crijeva, jer što je upala jača to je proces apsorpcije u njoj više poremećen.

U elementarnim smjesama tvari su predstavljene u već „svarenom“ obliku. Na primjer, protein je u obliku aminokiselina. Ovakvo stanje elemenata čini ih neprijatnim za ukus.

Osim toga, postoje mješavine s ograničenim sadržajem masti. Oni obezbeđuju smanjenje njihove apsorpcije.

Kada se koristi enteralna prehrana?

Ova terapija se propisuje u periodima teške egzacerbacije upalnih bolesti crijeva i bolesti malapsorpcije.

Za akutne egzacerbacije Crohnove bolesti kod djece, enteralna ishrana (elementarna dijeta) u trajanju od 6-8 sedmica pokazala se efikasnijom od liječenja kortikosteroidima (kortizon). Stoga se pri liječenju djece prednost daje dijeti. Nisu pronađene razlike u efikasnosti između dijeta niske molekularne težine i dijeta visoke molekulske težine.

Studije na odraslima nisu uspjele utvrditi superiornost prehrane nad terapijom kortizonom. Osim toga, odrasli su manje disciplinirani i ne pridržavaju se stroge dijete.

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije izradilo je "Uputstvo za organizaciju enteralne prehrane...", koje ukazuje na sljedeće indikacije za njegovu upotrebu:

1. Proteinsko-energetski nedostatak kada je nemoguće osigurati adekvatan unos nutrijenata prirodnim oralnim putem.
2. Neoplazme, posebno lokalizirane u glavi, vratu i želucu.
3. Poremećaji centralnog nervnog sistema: koma, cerebrovaskularni moždani udar ili Parkinsonova bolest, što dovodi do poremećaja u ishrani.
4. Zračenje i kemoterapija za rak.
5. Gastrointestinalne bolesti: Crohnova bolest, sindrom malapsorpcije, sindrom kratkog crijeva, kronični pankreatitis, ulcerozni kolitis, bolesti jetre i žučnih puteva.
6. Ishrana u pre- i ranom postoperativnom periodu.
7. Trauma, opekotine, akutno trovanje.
8. Komplikacije postoperativnog perioda (gastrointestinalne fistule, sepsa, curenje anastomotskih šavova).
9. Zarazne bolesti.
10. Mentalni poremećaji: anoreksija nervoza, teška depresija.
11. Akutne i kronične ozljede zračenja.

Kontraindikacije za upotrebu

Iste upute ukazuju na kontraindikacije:

• opstrukcija crijeva;
• akutni pankreatitis;
• teški oblici malapsorpcije.

Princip odabira mješavine

Podaci su dati iz uputstava Ministarstva zdravlja Ruske Federacije.

Izbor mješavine za adekvatnu enteralnu ishranu treba da se zasniva na podacima kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih pregleda pacijenata, koji se odnose na prirodu i težinu bolesti i stepen očuvanosti funkcija gastrointestinalnog trakta (GIT).

• Ako su potrebe normalne i funkcije gastrointestinalnog trakta netaknute, propisuju se standardne nutritivne mješavine.
• Kada su potrebe za proteinima i energijom povećane ili tečnost ograničena, prepisuju se visokokalorične nutritivne formule.
• Trudnicama i dojiljama treba prepisivati ​​nutritivne formule namijenjene ovoj grupi.
• U kritičnim i imunodeficijentnim stanjima propisuju se nutritivne mješavine s visokim sadržajem biološki aktivnih proteina, obogaćenih mikroelementima, glutaminom, argininom i omega-3 masnim kiselinama.
• Pacijentima sa dijabetesom tipa I i II propisuju se prehrambene mješavine sa smanjenim sadržajem masti i ugljikohidrata, koje sadrže dijetalna vlakna.
• U slučaju plućne disfunkcije propisuju se prehrambene mješavine s visokim sadržajem masti i niskim sadržajem ugljikohidrata.
• U slučaju poremećene funkcije bubrega, propisuju se nutritivne mješavine koje sadrže visoko biološki vrijedne proteine ​​i aminokiseline.
• U slučaju disfunkcije jetre propisuju se nutritivne mješavine s niskim sadržajem aromatičnih aminokiselina i visokim sadržajem aminokiselina razgranatog lanca.
• U slučaju djelimično poremećenih funkcija gastrointestinalnog trakta, propisuju se nutritivne mješavine na bazi oligopeptida.

Pravila ishrane

Prilikom korištenja takvog sistema ishrane potrebno je pridržavati se brojnih pravila kako bi se izbjegle komplikacije.

• Počnite uzimati mješavinu s malom dnevnom porcijom (250-500 ml dnevno). Ako se dobro podnosi, polako ga povećavajte.
• Hranu treba uzimati polako, u malim gutljajima kroz cijev.
• U slučaju intolerancije na hranu treba obratiti pažnju na prisustvo ovih vrsta elemenata u mješavini (na primjer, laktoze, glutena).
• Kada ste na restriktivnoj dijeti, obratite pažnju na uravnoteženu prehranu.
• Potreban je dodatni unos tečnosti.
• Pripremljena smjesa ne može se čuvati duže od 24 sata. Čuvati u frižideru, a zatim ponovo zagrejati pre upotrebe.
• Ako je apsorpcija masti poremećena, trebali biste uzimati mješavine s niskim udjelom masti ili mješavine s lako svarljivim mastima.
• Za tešku malapsorpciju preporučuje se dijeta niske molekularne težine.
• Ako se intolerancija ipak pojavi (česti proljev, mučnina i povraćanje), potrebno je smanjiti količinu hrane koju jedete i povećati intervale između obroka. Zamjena mješavine visoke molekularne težine mješavinom male molekulske težine također može biti korisna.

Kako se koriste mješavine?

Smjese se razrjeđuju prokuhanom vodom i koriste za oralnu ishranu kao jedini izvor ishrane (za teško bolesne pacijente u periodu oštre egzacerbacije, češće kod Crohnove bolesti) ili kao dodatni izvor ishrane uz upotrebu ili 4B , u zavisnosti od funkcionalnog stanja crijeva, za pacijente s nedostatkom tjelesne težine, anemijom, hipoproteinemijom.

Ovisno o trajanju enteralne prehrane i očuvanju funkcionalnog stanja različitih dijelova gastrointestinalnog trakta, razlikuju se sljedeći načini primjene nutritivnih mješavina:

• Ispijanje prehrambenih mješavina u obliku pića kroz tubu u malim gutljajima;
• Hranjenje na sondu pomoću nazogastrične, nazoduodenalne, nazojejunalne i dvokanalne sonde (za aspiraciju gastrointestinalnog sadržaja i intraintestinalnu primjenu nutritivnih mješavina, uglavnom za hirurške pacijente).
• Postavljanjem stoma: gastro-, duodeno-, jejuno-, iliostomija. Ostome se mogu napraviti hirurški ili endoskopski.

Kod uzimanja nekih mješavina (kozilat, terapin) može doći do pogoršanja dijareje zbog pojave hiperosmolarnosti crijevnog sadržaja nakon konzumiranja smjese. Primjena kroz cijev se obično dobro podnosi, jer smjesa ulazi u crijeva ravnomjerno, u malim porcijama. Najčešće korištene mješavine su: isocal, cosylate, terapin, enshur, alfarek itd.

Kada se propisuje parenteralna ishrana?

U posebno teškim slučajevima, na primjer, s opsežnom stenozom ili fistulama, potrebno je potpuno isključiti crijeva iz probavnog procesa. U tim slučajevima, mješavina se ubrizgava u venu. U ovom slučaju, upala u gastrointestinalnom traktu brzo jenjava, jer nije pod opterećenjem.

Osim toga, ova terapija se propisuje za održavanje ravnoteže nutrijenata kod pacijenata sa teškom malapsorpcijom (na primjer, nakon opsežne resekcije tankog crijeva) i upalnim bolestima u slučajevima vrlo lošeg općeg stanja, anoreksije i ponovljenog povraćanja.

Međutim, dugotrajnom parenteralnom (intravenskom) ishranom uvijek dolazi do promjene na sluznici tankog crijeva (atrofija resica). Stoga, prije nego što se pribjegne parenteralnoj ishrani, treba istražiti mogućnost enteralne prehrane.

Nakon odvikavanja od parenteralne prehrane, pacijent bi trebao početi uzimati male količine tekuće formule kako bi počeo obnavljati crijevnu sluznicu.

Vrste parenteralne ishrane

• Nepotpuna (djelomična) parenteralna ishrana.
• Potpuna (totalna) parenteralna prehrana osigurava cjelokupni volumen dnevnih potreba organizma za plastičnim i energetskim supstratima, kao i održavanje potrebnog nivoa metaboličkih procesa.

Nepotpuna (djelomična) parenteralna ishrana

Ovaj tretman je pomoćni i ima za cilj da nadoknadi one sastojke čija opskrba ili apsorpcija nije omogućena enteralnim putem. Osim toga, koristi se kao dodatak kada se koristi u kombinaciji s uvođenjem hranjivih tvari kroz cijev ili oralno.

Preparati za parenteralnu ishranu

Postoji prilično širok spektar lijekova za parenteralnu prehranu.
Za uvođenje dušika u tijelo, dostupne su sljedeće otopine aminokiselina:

Rastvori aminokiselina bez značajnih aditiva:

• aminosteril II (koncentracija aminokiselina u njemu je visoka, ali je hipertonična otopina, pa može uzrokovati tromboflebitis);
• aminosteril III (u njemu je koncentracija aminokiselina znatno niža, ali ne dovodi do tromboflebitisa, jer je izotonična otopina);
• Vamin-9, Vamin-14, Vamin-18, intrafusil, poliamin.

Kombinirane otopine aminokiselina:

• rastvori aminokiselina i jona: Vamin-N, Infezol-40, aminosteril KE 10%;
• rastvori aminokiselina, ugljenih hidrata i jona: aminoplazma 10%, Vamin-glukoza;
• rastvori aminokiselina sa jonima i vitaminima: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Za uvođenje masti i osiguranje energetske ravnoteže postoje masne emulzije: intralipid 10%, 20%, 30%, lipovenoza 10%, 20%, lipofundin MCT/LST.

Dostupni su i aditivi preparatima za parenteralnu ishranu:

• dodaci mikronutrijentima: addamel;
• vitaminski dodaci: vitalipid za odrasle, soluvit.

Dijeta za parenteralnu ishranu uključuje i 5% rastvor glukoze kao izvor ugljenih hidrata, vitamina, soli kalijuma, kalcijuma, magnezijuma i natrijuma. Potrebe za nutrijentima izračunavaju se ovisno o tjelesnoj težini koristeći uravnoteženu formulu ishrane.

Enteralna i parenteralna prehrana - što je bolje?

Prednosti enteralne ishrane u odnosu na parenteralnu:

• prirodni oblik ishrane;
• jeftinije;
• manje komplikacija;
• lakše je vratiti se na obične proizvode, jer nema atrofije resica.