Материал, посвященный тревожности и ее проявлениям в жизни человека с ВИЧ, состоит из двух частей. В первой части раскрываются истоки тревожности и рассказывается, как диагноз ВИЧ способствует ее возникновению и перерастанию в тревожное расстройство. Во второй части описываются методы лечения тревожности и приводятся некоторые методики помощи самому себе.
Это самое ужасное, что только происходит со мной. Я дома, один, в ванной. Сердце бьется так, что вот-вот вырвется из груди, ладони такие потные, что я даже не могу ухватиться за раковину, чтобы встать с пола. Поэтому я там и остаюсь, на полу, и пытаюсь перевести дыхание. Что со мной происходит? Каждый день одно и то же. Я смотрю на себя в зеркало, маниакально осматриваю горло, прощупываю лимфоузлы, изучаю каждый миллиметр кожи - я ищу подтверждение своему худшему страху: у меня действительно СПИД.
Так выглядит приступ паники, неожиданное стремительное наступление всепоглощающего и изматывающего чувства тревоги. За последние 25 лет, с самых первых упоминаний о ВИЧ в начале 80-х, тысячи взрослых людей пережили именно такую «СПИД-панику».
Тревога - распространенная реакция на чрезмерные факторы стресса, или стрессоры, но она может быть симптомом более глубокого психического нарушения - тревожности.
Люди, живущие с ВИЧ, намного чаще подвержены тревожности - они живут в состоянии постоянного стресса, вызванного необходимостью справляться с серьезным состоянием здоровья. Это же справедливо и для людей с хроническими болезнями.
Примерно 70% людей с ВИЧ говорят о постоянной тревоге, и состояние около 40% из них отвечает критериям тревожного расстройства.
Тревога - важный симптом, проявляющийся сразу же после постановки диагноза ВИЧ, а признаки тревожности часто повторяются и усиливаются по мере протекания жизни с ВИЧ. ВИЧ-положительные люди совершенно обоснованно беспокоятся о показателях их здоровья, таких, как снизившийся уровень CD4 или появление оппортунистических инфекций; тем не менее, чувство тревоги может перерасти обычное беспокойство и превратиться в настоящую панику, а это говорит уже о тревожном расстройстве.
Что такое тревожность?
Хотя тревожность - одно из самых распространённых психических расстройств (например, в США по самым консервативным данным в год регистрируется от 19 до 25 миллионов случаев), сама по себе «тревожность» – не строго определенное понятие. Этот термин широко используется при описании самых разных эмоциональных реакций и нарушений. Под «тревожные расстройства» попадают различные фобии, приступы паники, обсессивно-компульсивные расстройства (неврозы навязчивых состояний, при которых у человека появляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли, и он постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной мыслями тревоги с помощью столь же навязчивых и утомительных действий, например, мытья рук, счета и т.д.).
Чувство тревоги само по себе не является психическим расстройством. Скорее, это нормальная эмоциональная реакция на стресс и ощущение опасности. Тревога рождается из простого страха. Страх, в свою очередь, выполняет обучающие и защитные функции: он говорит нам об угрозе и подготавливает или к самозащите, или к бегству в безопасность. То, что называют «тревожностью», можно рассматривать как чрезвычайно сильную реакцию страха.
Ни от страха, ни от тревоги невозможно полностью избавиться; от них зависят выживание и благополучие человека. Например, было бы совершенно нормально испугаться, встретив в джунглях тигра, и испытывать тревогу какое-то время после того, как тигр исчезнет в зарослях (он может и вернуться). Без страха мы не могли бы правильно оценивать опасность и были бы чрезмерно уязвимы.
Распространенные симптомы тревожности:
- чрезмерное беспокойство
- чувства «на взводе» или «на грани срыва»
- трудности с концентрацией внимания
- усталость
- раздражительность
- напряженность в мускулах и/или в челюсти
- нарушения сна
- изменения аппетита
- изменения в либидо (сексуальном желании)
- повышенная тяга к алкоголю или наркотикам
- ускоренное сердцебиение, потливость, приливы жара и покраснение лица
Как и у большинства животных, у людей выработались механизмы, как в мозге, так и во всем теле, срабатывающие при ощущении угрозы в окружении. Страх и тревога запускают цепь нейрохимических и соматических (телесных) реакций, подготавливающих разум и тело человека к столкновению с этой угрозой. Ускоряется сердцебиение, учащается дыхание (гипервентиляция), обостряются чувства (гиперчувствительность), расширяется зона внимания (гипербдительность). Гипоталамус, гипофиз и надпочечники стремительно вступают в действие, увеличивая уровни таких гормонов, как инсулин, кортизол, адреналин, и нейропередатчиков, например, допамина. Таким образом, человек готовится к тому, чтобы справиться со стрессовой или опасной ситуацией.
Все эти ответные реакции протекают автономно (контролируются автономной нервной системой).
В определенном смысле можно сказать, что люди так и устроены, чтобы тревожиться, и из-за этих заложенных в нас механизмов мы не можем полностью избавиться от тревоги. Поэтому к проблемам тревожности нужно подходить систематически, комплексно, используя и лекарственную терапию, и применяя поведенческие стратегии для прерывания биологических реакций тревоги, а также уменьшая присутствие стрессоров в жизни и избегая ситуаций, вызывающих тревожность.
Обычное беспокойство и тревожность различаются степенью интенсивности; тревожность рассматривается как часть психического нарушения, когда чувство тревоги становится чрезвычайно сильным, глубоким, полностью захватывает человека и мешает ему в повседневной жизни. В этом смысле, «тревожность» – целый спектр ответных реакций человека, охватывающий как и легкие беспокойство и ощущение «нутром чую, что-то не так», так и более серьезные приступы паники.
Тревожное расстройство - особое выражение клинической тревожности, которое определяется ее источником, тем, как она выражается, а также запускающими ее механизмами.
Говоря в общем, тревожные нарушения характеризуются или преувеличенной реакцией на реально существующую угрозу, или неверным восприятием ситуации, не опасной самой по себе.
Ключевым элементом большинства форм клинической тревожности является искаженное восприятие реальности человеком, мешающее ему отличить незначительную проблему от настоящего кризиса. Обычные житейские ситуации запускают механизм «сражайся, беги или замри»; иногда чувство тревоги длится день за днем без видимых причин, и стресс неуклонно накапливается. В конце концов, тревожность настолько переполняет человека, что он теряет способность нормально функционировать.
Искаженное восприятие реальности может проявляться в следующем:
- ощущение угрозы при отсутствии какой бы то ни было опасности;
- восприятие ситуаций с невысокой степенью угрозы как чрезвычайно опасных
- смутное ожидание надвигающейся неясной опасности
- постоянные размышления об угрозах прошлого
- неспособность распознать реально существующую опасность
- восприятие каждого человека или каждой ситуации как потенциальной угрозы
- восприятие самого себя как неспособного к самозащите
- убеждение, что опасность неизбежна и неотвратима
Определить истоки тревожного расстройства может быть сложно, так как они могут брать начало в травмировавших человека событиях прошлого или в подавленных страхах. Тревожность может развиться и в результате постоянно присутствующих в жизни человека ситуаций стресса, например, проживания в неблагополучном районе, сложных любовных отношений, напряженной изматывающей работы.
Очевидно, что диагноз ВИЧ и сам по себе способствует развитию тревожности, а также усугубляет реакции человека с ВИЧ на другие неблагоприятные факторы.
Ситуации особой тревожности у людей с ВИЧ
Ожидание результатов анализа на ВИЧ - убедительный пример того, как внешние события могут приводить к предваряющей тревожности, или тревожности ожидания. Это событие - своего рода «перекресток дорог». Одна из них ведет к чувству облегчения, за которым последует продолжение тревожного состояния («В этот раз повезло!»), другая же - к все более стрессовым ситуациям, таким как визиты к врачам, дополнительные анализы, необходимость раскрытия статуса.
Внешние события часто ставят человека перед необходимостью справляться с тревожностью в присутствии других людей. Разговоры с врачами и консультантами, раскрытие статуса - ситуации, когда тревожность захватывает человека в «режиме реального времени» и при других людях. В таких случаях ему предстоит вынести состояние тревожности, не отстраняясь от ситуации и не теряя контакта с окружающими.
Переживание тревожности в присутствии других людей запускает цепную реакцию эмоций - смущения, стыда, чувства ненужности, которые усиливают тревожность еще больше. Внешняя ситуация вызывает внутреннюю эмоциональную реакцию, влияющую на поведение человека, а окружающие могут реагировать на поведение человека таким образом, что тревожность только возрастает.
Люди с ВИЧ часто становятся чрезвычайно чувствительными к физическим изменениям, вызванными терапией. Ситуации, когда им приходится обнажать тело, будь то медицинский осмотр или интимная встреча, вызывают у них гиперчувствительность. Чувство паники возникает еще до самого момента обнажения тела, когда они готовят себя к возможной ситуации отторжения. Однако попытки полностью избежать этих болезненных моментов приводят лишь к еще более тяжелым чувствам, таким как ощущение своей изолированности от окружающих, отчужденность и стыд. Над ВИЧ-положительными людьми также тяготеет необходимость раскрытия своего ВИЧ-статуса сексуальным партнерам.
Раскрытие ВИЧ-статуса
Я знаю, что как только скажу ему, что я ВИЧ-положительный, он тут же бросит меня.
Люди с ВИЧ могут проводить целые часы, размышляя, как же им открыть свой статус другу, любовнику, родственнику, коллеге или работодателю. К сожалению, предсказать реакцию другого человека практически невозможно, а страх отойти от отрепетированного сценария раскрытия статуса может стать еще одной причиной развития предваряющей тревожности, или тревожности ожидания.
Существует и печальный парадокс, связанный с раскрытием статуса: очень часто человек с ВИЧ раскрывается в надежде получить поддержку, а в результате сам же утешает и поддерживает того, кому он сообщил о статусе. Иногда человек с ВИЧ становится основным источником информации о вирусе для другого человека. Перемена ролей может привести не только к тревоге, но и к неприятию ситуации; человеку с ВИЧ приходится утешать партнера в то время, как он сам все еще пытается справиться со смятением и страхом, вызванными диагнозом.
Тем не менее, тревожность из-за раскрытия статуса можно уменьшить тщательной (но не чрезмерной) подготовкой. Для этого требуется время на понимание и приятие диагноза, подготовку разговора о раскрытии и проведение самого диалога как можно спокойнее. Стоит также внимательно обдумать, что именно человек надеется получить, раскрыв свой статус.
Тревожность и стыд
О «стыде» говорят так часто, что это слово стало утрачивать свое значение. Однако взаимосвязь стыда и тревожности неоспорима: сильное чувство стыда может быстро перерасти в тревожность и панику.
Сам по себе диагноз ВИЧ может полностью завладеть мыслями человека, который начинает стыдиться самого себя.
Для мужчины-гомосексуала переживания стыда становятся еще сильнее, резонируя с внутренней гомофобией; могут потребоваться месяцы и даже годы, чтобы человек сумел разорвать порочный круг негативных мыслей.
Для преодоления стыда нужно и простить самого себя, и найти в себе силы выносить осуждение окружающих.
Чрезвычайно важно понимать свои собственные реакции на чувство стыда. Этому может помочь осознание «спирали стыда» или «непрерывного переживания стыда» (shame continuum), которое выглядит следующим образом:
- Ожидание стыда: смущение, застенчивость, робость
- Стыд: унижение, угрызения совести, самоотрицание
- Патологическое чувство стыда: ненависть к самому себе, злость на самого себя, горькое разочарование в самом себе
По материалам thebody.com/stress.about.com
Перевод Ирина Ясинова, специально для Парни ПЛЮС
. ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ?
. ДЕПРЕССИЯ-СЕРЬЕЗНО ЛИ ЭТО?
. КАКОВЫ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ?
. ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ДЕПРЕССИЮ?
. ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
. ИТОГ
ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ?
Депрессия это эмоциональное нарушение. Это нечто большее, чем грусть или горе. Депрессия это грусть, тоска или горе намного более сильные и длящиеся дольше, чем следует. Есть несколько причин ее возникновения:
. события вашей ежедневной жизни
. химические изменения в мозге
. побочные эффекты от лекарств
. сильные психические нарушения
От 5 до 10% всего населения земли подвержены депрессиям. Однако, степень подверженности депрессиям среди людей, инфицированных ВИЧ достигает 60%.
Быть в депрессии-это не признак слабости. Это не значит, что вы сходите с ума. Вы не можете просто «пройти через это». И не думайте, что у вас обязательно будет депрессия, если у вас ВИЧ!
ДЕПРЕССИЯ -СЕРЬЕЗНО ЛИ ЭТО?
Депрессия может приводит людей к тому, что они начинают пропускать приемы препаратов. Она может способствовать рискованному поведению, что может повлечь за собой передачу ВИЧ другим людям. Депрессия может поспособствовать активизации некоторых латентных (скрытых) вирусных инфекций. В конце-концов, депрессия может способствовать прогрессированию ВИЧ. Также она влияет на вашу способность получать радость от жизни.
Депрессия часто остается нераспознанной. Также, многие специалисты в области ВИЧ не были обучены распознавать депрессию. Депрессия по ошибке может быть расценена, как признак прогрессирования ВИЧ.
КАКОВЫ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ?
Симптомы депрессии у разных людей различаются. Большинство врачей начинает подозревать депрессию, если пациент говорит о том, что чувствует грусть и мало заинтересован в обычных делах. Если подобные чувства длятся две недели и дольше, а у пациента наблюдаются какие-то из следующих симптомов, то, возможно, у него депрессия:
. апатия или чувство замедленности и вялости
. проблемы с концентрацией
. проблемы со сном
. чувство вины, никчемности или безнадежности
. пониженный аппетит и потеря веса.
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ДЕПРЕССИЮ?
Некоторые лекарства, используемые для лечения ВИЧ, могут вызывать или усугублять депрессию, особенно эфавиренц (Сустива, Стокрин). Такие заболевания, как анемия или диабет, могут вызывать симптомы, которые похожи на симптомы депрессии. То же самое верно в отношении потребления наркотиков, или пониженного уровня тестостерона, витаминов В6 или В12.
Люди, которые инфицированы и ВИЧ и гепатитом В или С (смотри информационный листок 506) более подвержены депрессиям, особенно если получают лечение интерфероном.
Другие факторы риска это:
. быть женщиной
. наличие психических заболеваний, алкогольная или наркотическая зависимость (как у самого человека, так и в семейной истории).
. Не достаточная социальная поддержка
. Скрывать свой ВИЧ статус
. Неудачное лечение (ВИЧ или другой болезни)
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
Депрессию можно лечить с помощью смены стиля жизни, альтернативных методов лечения, а также лекарств. Многие лекарства оказывают влияние на АРВ препараты. Ваш врач может помочь вам выбрать препарат, или комбинацию препаратов наиболее подходящую вам. Не пытайтесь заниматься самолечением с помощью алкоголя или наркотиков, поскольку это лишь усилит депрессию и создаст дополнительные проблемы.
Изменение стиля жизни может помочь некоторым людям избавиться от депрессии:
. Регулярные физические упражнения
. Чаще находится на солнце
. Методика управления стрессом
. Консультирование
. Улучить режим сна
Альтернативные методы лечения
Зверобой широко применяется для лечения депрессии. Он оказывает влияние на некоторые АРВ препараты. Информационный листок 729 содержит больше информации о зверобое. Не пейте зверобой, если вы принимаете антиретровирусные препараты (АРВ)
Валерьяна или мелатонин могут помочь улучшить ваш сон. Добавки, содержащие витамины В6 или В12 могут помочь, если у вас их недостаток.
Антидепрессанты
Некоторые пациенты лучше реагируют на медикаментозное лечение депрессий. Антидепрессанты и АРВ препараты могут оказывать влияние друг на друга. Их нужно принимать под наблюдением врача, который хорошо знает вашу схему лечения ВИЧ. Ритонавир (в Норвире и Калетре) и индинавир (Криксиван) более всего взаимодействуют с антидепрессантами.
Наиболее часто применяемые антидепрессанты это Селективные ингибиторы обратного захвата (CИОЗН, англ. SSRI). Они могут вызывать потерю сексуального желания и половые дисфункции, потерю аппетита, головную боль, бессонницу, апатию, расстройства желудка, диарею и беспокойство или тревогу.
Трициклические антидепрессанты дают больше побочных эффектов, чем СИОЗН. Они могут также вызывать седативный эффект (сонливость), запор, и сбивчивое сердцебиение.
Некоторые врачи также применяют психостимуляторы -лекарства, используемые для лечения такого синдрома дефицита внимания (ADD).
Недавнее исследование показало, что лечение дегидроэпиандростероном может ослабить депрессию у ВИЧ положительных пациентов.
Новый метод лечения депрессии под названием стимуляция блуждающего (вагусного) нерва (VNS) был одобоен Агентством по контролю за продуктами и лекарствами, США. Маленький генератор размером, примерно с часы, имплантируется под кожу в районе ключицы. Он посылает сигнал в часть мозга, отвечающую за настроение и тревожность.
Выраженность депрессии может варьировать от мягких симптомов, не вызывающих нарушений в функционировании, до большой депрессии. Лечение назначают пациентам при нарушении функционирования и оно не зависит от лежащей в основе депрессии болезни. Консультант-психиатр должен провести дифференциальный диагноз для разграничения большой депрессии от когнитивных нарушений, являющихся ранними признаками деменции.
Лечение включает когнитивную терапию, групповую терапию и назначение антидепрессантов или психостимуляторов. Больные ВИЧ-инфекцией могут быть особенно чувствительными к антихолинергическому действию антидепрессантов, нарушающему у них процессы запоминания. Поэтому выбирают обычно антидепрессанты с наименьшим антихолинерги-ческим действием (например, венлафаксин, флуоксетин). При групповой терапии члены группы могут быть раздавлены известием о смерти одного из ее членов. Поэтому групповая терапия проводится с формированием группы больных, находящихся на одной стадии заболевания, например только ВИЧ-инфицированные либо уже больные СПИДом.
Может ли возникать психоз?
Психоз может возникать при прямом воздействии вируса на головной мозг. Дифференциальный диагноз проводят с острыми инфекциями головного мозга, реакциями на препараты, сопутствующими психическими расстройствами (например, биполярное расстройство или психотическая депрессия) и продолжающимся действием психоактивных веществ у наркозависимых. Лечение состоит в антипсихотической терапии нейролептиками с минимальным антихолинергическим действием (рисперидон, галоперидол) в наименьшей эффективной дозе; контролю за поведением (ограничение) и в тяжелых случаях - ЭСТ.
Какие пациенты нуждаются в проведении психиатрического осмотра?
Пациенты, испытывающие расстройства настроения, восприятия, или если наблюдается поведение, которое нарушает их способность ухаживать за собой либо небезопасно для них - нуждаются в проведении осмотра психиатра. Неотложное вмешательство необходимо, если обнаруживаются суицидальные или агрессивные тенденции, либо неспособность к самообслуживанию. Уровень суицидов среди больных хроническими заболеваниями выше, чем в среднем по популяции. У больных СПИДом уровень суицидов в 7,4 раза выше, чем в общей популяции; у ВИЧ-позитивных частота суицидов также значительно выше. ВИЧ-позитивные больные составляют значительный процент среди всех суицидов, происходящих в больницах. Некоторые сообщества больных СПИДом рассматривают суицид как адекватную реакцию на утяжеление течения болезни и нарастание деменции. Эта точка зрения поддерживается Hemlock Society в их Final Exit (1991) (последний выход). Больные с суицидальной настроенностью должны быть тщательно диагностированы на наличие большой депрессии, деменции и/или бредовых расстройств.
Опишите ВИЧ-деменцию.
Деменция при ВИЧ-инфекции - это синдром, возникающий при непосредственном поражении вирусом головного мозга. Постановка диагноза непроста и требует соответствия времени обнаружения ВИЧ и снижения абстрактного мышления, нарушений памяти и обучения, жалоб больного на изменения восприятия и моторных функций, подтверждения об этих изменениях от родственников и друзей больного. Дифференциальный диагноз включа-
X. Консультативная психиатрия
Ет другие неврологические нарушения и болезни, связанные с ВИЧ (например, инфекционные поражения головного мозга); нарушения, вызванные действием препаратов; нарушения, вызванные действием алкоголя и наркотиков; неправильное или недостаточное питание.
Клинические признаки ВИЧ-деменции Ранние стадии
Когнитивные нарушения
Преходящие нарушения памяти; скорее забывчивость, чем амнезия
Снижение концентрации и внимания
Спутанность и дезориентация
Общие интеллектуальные способности в целом сохранны Изменения личности и поведения
Апатия, снижение интересов
Снижение критики, вызывающее поведение
Социальная отчужденность
Ригидность мышления
Нарушения речи: замедление и дизартрия, ги-пофония, трудность следовать за мыслью собеседника
Галлюцинации
Подозрительность и иллюзии
Возбуждение и странное поведение Двигательные симптомы
Атаксия, нарушение координации, слабость
Тремор Генерализованные системные симптомы
Усталость, нарушения сна (сонливость)
Анорексия, снижение веса
Гиперчувствительность к лекарствам и алкого-
Когнитивные симптомы
Глобальные когнитивные нарушения
Рудиментарное или нарушенное социальное взаимодействие
Дезориентация
Психомоторная пассивность, снижение спонтанности
Возбуждение, обострение состояния к вечеру (например, галлюцинации)
Двигательные нарушения Атаксия
Спастическая слабость Параплегии, тетрапарезы Гиперрефлексия, миоклонии, судороги Недержание мочи и кала
Как для людей осуществляющих уход, так и для самих дементных больных важна безопасность. Часто близкие пытаются ухаживать за совершенно дементным больным слишком долго. Нужно рассмотреть возможность помещения больного в хоспис или, по крайней мере, обратиться в службу приходящих медсестер. Больной и его близкие могут отказываться от этих возможностей, считая, что таким образом они будут побеждены болезнью. Необходимо помочь им осознать, что получение внешней помощи не то же самое, что бросить больного.
14. Каков риск заражения медицинского персонала?
Страх заражения - это комплексная реакция, в основе которой лежит личностное развитие, включая его культуральные и эмоциональные компоненты. Медперсонал должен знать о риске инфицирования при трансмиссивных инфекциях. Стандартные предосторожности в работе с кровью вполне могут защитить от таких инфекций, как гепатит В, ВИЧ и др. ВИЧ не распространяется при случайных контактах, таких как рукопожатие или физический осмотр.
15. Что такое безопасный секс?
Безопасный секс снижает вероятность заражения ВИЧ при сексуальных отношениях. Его цель - модифицировать поведение. Большинство профессиональных информаторов используют модель снижения риска, когда работают со взрослыми субъектами в сексуально активном возрасте, желающими изменить свое сексуальное поведение. Эта модель поощряет продолжение практики безопасного секса, даже если в прошлом были эпизоды небезопасного секса. Информация о безопасном сексе принесла хорошие результаты в снижении уровня рас-
Сумм
НЛШМ.
Глава 71. Психиатрические аспекты СПИДа
Пространения ВИЧ среди гомосексуального сообщества; последние данные говорят о том, что некоторые гомосексуалисты, однако, вновь отступили от правил безопасного секса.
Безопасный секс иногда представляется затруднительным для некоторых женщин, если они считают, что обсуждение с партнером этих вопросов может повлиять на развитие будущих отношений или как-то повлиять на представление партнера о них. Эти аспекты могут быть особенно трудными для подростков.
Обратите внимание, что употребление алкоголя и наркотиков снижает вероятность безопасного секса и является фактором риска.
Виды сексуального поведения и их безопасность
вбость
БЕЗОПАСНО
Взаимная мастурбация Социальный (сухой) поцелуй
Массаж тела, объятия Трение телами (фроттаж) Легкий секс (без кровоподтеков и крови) Использование собственных секс-игрушек
ВОЗМОЖНО БЕЗОПАСНО
Анальный или вагинальный акт с кондомом
Фелляция (остановка до эякуляции)
Поцелуй рот в рот (мокрый, французский)
Контакт с мочой (ватерспорт)
Куннилингус (орально-гени-тальный контакт)
НЕБЕЗОПАСНО
Рецептивный анальный акт без кондома Инсертивный анальный акт без кондома Мануально-анальные манипуляции
(фистинг)
Фелляция (с попаданием спермы в рот) Любые действия, ведущие к кровоподтекам или кровотечению Использование чужих секс-игрушек
16. Как следует лечащему врачу информировать пациентов о профилактике ВИЧ?
Пациенты должны понимать, что они не могут быть полностью уверены в том, что их половая жизнь абсолютно безопасна; можно лишь оценить относительный риск их полового поведения. Хотя ВИЧ определяется в слюне, доказанных случаев заражения через слюну не было. Пациенты должны самостоятельно решить, повлияет ли эта информация на их поведение и как они могут оценить относительный риск каждого своего действия. Обучение безопасности в сексе направлено на эмоциональную составляющую полового поведения (например, эротизация использования кондомов). Многие сообщества предлагают курсы обучения безопасности в сексе через департаменты общественного здоровья и общественные организации. Вопросы, задаваемые врачом или медперсоналом о сексуальном поведении, могут стать первой возможностью для пациента открыто обсудить свои представления и опасения о ВИЧ-инфекции.
Причиной синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) является инфицирование вирусом иммунодефицита человека (вич), который вызывает поражение иммунитета. В результате этого возникают и быстро прогрессируют разного рода инфекции (которые в данном случае называют «оппортунистическими»), а также новообразования. Впервые спид был зарегистрирован в сша в 1981 году, по данным воз официально зарегистрирован в 1989 году.
Заболевание передается половым путем и при парентеральных манипуляциях.
Психические нарушения при спиде могут быть самыми разнообразными, включая широкий спектр от неврозоподобных до тяжелых органических поражений головного мозга. Психические расстройства возникают у заболевших спидом, а также у серопозитивных носителей.
В эпидемиологических исследованиях спида лица, имеющие серопозитивную реакцию на спид, но без признаков этого заболевания, составляют первую группу риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции, но имеющие особый стиль жизни (гомосексуалисты, бисексуалы, наркоманы, проститутки) относятся к группе «беспокойства», второй группе риска.
Клинические проявления.
Нейротропный вирус спида, поражающий нейроны цнс, может вызывать психические расстройства задолго до снижения иммунитета у больного. Инкубационный период при спиде продолжается от одного месяца до пяти лет. У многих больных задолго до манифестации заболевания может появляться апатия, снижение работоспособности, нарушения сна, ухудшение настроения.
При дебютных проявлениях инфекции в виде лихорадки, обильных ночных потов, диареи, пневмонии все ранее обнаруживавшиеся психические нарушения становятся более резко выраженными.
Большое значение имеет то обстоятельство, как человек реагирует на диагностику у него спида, так как в обществе установилось мнение, что это самое опасное заболевание человека, «чума xx века». Недаром в последние годы у многих невротиков развиваются спидофобии. Сам факт наличия спида расценивается как проявление мощного психологического стресса. При этом на ранних этапах болезни преобладают именно психогенные расстройства невротического или даже психотического регистра. В большинстве случаев у больных, узнавших о заболевании спидом, развивается депрессия, достаточно выраженная, с идеями самообвинения, мыслями о безысходности ситуации, что приводит к суицидальным поступкам. Но, по данным многочисленных исследователей, завершенные суициды бывают редко (чаще у тех, кто сам был свидетелем смерти своих друзей или близких от спида). На этом этапе («этап осознания болезни») могут возникать навязчивости, в основном явления танатофобии, навязчивые представления о самом процессе умирания, навязчивые представления о тех сексуальных партнерах, которые могли заразить спидом. Отмечаются навязчивые мысли о возможности заражения своих родных спидом бытовым путем, хотя больной знает, что такого не бывает, подобные опасения подчас так же принимают характер навязчивых, больные борются с ними, но не могут «преодолеть сомнений».
Несмотря на преобладание психических расстройств, уже на ранней стадии заболевания можно наблюдать отчетливо проявляющуюся органическую симптоматику. У больных возникают , психопатоподобное поведение, не свойственное ранее, с гневливостью, эксплозивностью, брутальной взрывчатостью, агрессивностью, иногда обнаруживаются эпилептиформные припадки. Во многих случаях тревога является стойким, преобладающим симптомом, развившимся после осознания своего заболевания. Она может приводить к ажитации, развитию реакций паники, бессоннице, явлениям анорексии, даже агрессивности по отношению к врачам (м. в. коркина, 1995).
В дальнейшем по мере прогрессирования спида становятся все более отчетливыми симптомы органического поражения головного мозга. В то же время еще задолго до выявления доказательных признаков поражения цнс у многих больных в течение нескольких месяцев выявляются разнообразные психотические расстройства, к которым относятся эпизоды с помрачением сознания, особенно делириозные, острые параноидные психозы, гипоманиакальные, маниакальные состояния.
Дальнейшая прогредиентность заболевания приводит к поражению головного мозга с быстрым нарастанием деменции у большинства (до 90%) всех заболевших спидом. Это послужило основанием появления таких терминов, как «спид-дементный синдром», «спид-дементный комплекс» (м. в. коркина). Примерно у четверти больных спид-дементный комплекс выявляется уже в манифестном периоде болезни. Причиной деменции служит возникновение таких поражений мозга, как диффузный простой энцефалит, менингит, менингеальная и церебральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральные геморрагии, церебральные артерииты. Клинически можно отмечать постепенно нарастающую утрату концентрации внимания, снижение памяти на текущие события (фиксационная амнезия), дисмнестические проявления, нарастание прогрессирующей амнезии. Затем симптомы слабоумия могут быстро нарастать, при этом возникают эпизоды , эпилептиформные пароксизмы; судорожные проявления могут принимать характер эпилептического статуса. При распаде личности отмечается недержание мочи и кала, нарастает оглушенность, переходящая в сопор и кому, при проведении kt определяется общая , которая проявляется обнаружением афазии.
Из числа заболевших спидом 80% умирают в течение двух лет, это преимущественно мужчины. Существует мнение, что одной из главных причин смерти от спида является органическое поражение мозга и его последствия. У некоторых больных спидом развивается саркома или другая злокачественная опухоль, многие погибают от двухсторонней пневмонии.
Этиология, патогенез, патологическая анатомия
Этиопатогенез психических нарушений при спиде связан с двумя факторами: 1) общей интоксикацией и нарастанием поражения нейронов головного мозга; 2) психическим стрессом, развивающимся после получения известия о наличии неизлечимого заболевания. Эти факторы очень тесно переплетаются в процессе развития заболевания. Значение психологического воздействия зависит от особенностей личности, у которой был диагностирован спид. Очень бурные психологические реакции отмечаются у лиц с чертами тревожной мнительности, эмоциональной неустойчивости, ранимости, у истероидных субъектов.
Патологическая анатомия. Вирус спида обладает выраженными нейротропными свойствами и может быть выделен непосредственно из мозговой ткани. По данным патоморфологических исследований, различные изменения тканей головного мозга обнаруживаются в большинстве наблюдений (до 90%). Сущность морфологических явлений заключается в обнаружении распространенной демиелинйзации, диссеминированных периваскулярных церебральных явлениях. Наблюдается реактивный глиоз, микроочаговые инфаркты мозга. Подобные признаки поражения отмечаются почти во всех структурах мозга.
Изменения мозга при спиде могут напоминать таковые при вирусных энцефалитах, токсоплазмозе, рассеянном склерозе.
Дифференциальный диагноз
При установлении психических нарушений в связи с заболеванием спидом прежде всего необходимо исключить синдром спидофобии невротического характера, так как уже отмечалось, что в настоящее время болезненная фабула заражения спидом достаточно распространена в обществе, которое информировано о неизлечимости заболевания. Подобные пациенты, так же как и больные с проявлениями канцерофобии, часто обращаются в учреждения общемедицинской службы, где им проводят специальные обследования (анализы, осмотр специалистами), подчас повторные, которые не подтверждают диагностику при использовании точных лабораторных исследований.
В процессе дифференциальной диагностики при спиде психических нарушений, напоминающих шизофренические, эндогенно-аффективные, большое значение имеют данные подробного анамнеза, семейного и личного, так как не исключено, что спидом заболел человек, ранее страдавший шизофренией, мдп и т. д. В таких случаях психотическая симптоматика может наблюдаться задолго до заражения спидом и развития вирусного заболевания.
Как можно снизить уровень стресса в жизни людей, живущих с ВИЧ?
Стресс преследует всех людей, живущих с ВИЧ. Стресс может быть неизбежным результатом жизни с ВИЧ-инфекцией, но это не значит, что с ним нельзя справиться. Стрессовое состояние может быть тяжелым, вызванным потерей любимого человека или массой других, меньших потерь: домашнего животного, аренды, продвижения по службе, клиента.
Если стресс вызывает головные боли, желудочно-кишечные расстройства, проблемы со сном, слабость и депрессию (классические симптомы тяжелого стресса) – специалисты стремятся лечить его просто, чтобы уменьшить выраженность указанных симптомов и повысить качество жизни пациентов. Но теперь доподлинно известно, что продолжительный стресс повреждает функции иммунитета и ускоряет развитие СПИДа.
Во многих крупных городах теперь существуют «горячие линии», службы здоровья и поддержки, созданные, чтобы помочь ВИЧ-положительным людям справляться с наиболее стрессовыми моментами в их жизни. Несколько недавно разработанных программ предлагают участвующим в них пациентам средства уменьшения психологических и социальных факторов, вызывающих стресс и повреждающих иммунную систему. Первые наблюдения показывают, что эти программы оказывают положительное воздействие на психологический статус, поведение и функции иммунитета.
Эти программы и службы могут быть очень полезными для лиц, пытающихся справиться с хроническим стрессом, обусловленным жизнью с ВИЧ. Всем пациентам (вновь выявленным, тем, кто уже десятый год получает антиретровирусную терапию, и тем, кто находится на промежуточных стадиях) мы настоятельно рекомендуем обращаться к квалифицированным консультантам.
Психологические и социальные источники стресса: что вы можете сделать?
Психологические аспекты
Фатализм . Смерть является неизбежной частью жизни. У людей, живущих с ВИЧ, болезненная фиксация на проблеме смерти и умирания ускоряет развитие СПИДа. Пациентам-фаталистам рекомендуются беседы с людьми, долго живущими с ВИЧ, с теми, кто научился держать свои страхи и беспокойство под контролем, и кто концентрирует свои силы на достижимых, полезных, краткосрочных задачах.
Хроническое нетерпение . Поспешность приводит к потерям, а у некоторых ВИЧ-позитивных людей поспешность приводит к потере клеток CD4. Таким людям подойдут регулярные сеансы глубокой релаксации. Это не требует специальной программы по медитации, достаточно бывает полежать в теплой ванне, вздремнуть минут десять или просто посидеть немного в тихой затемненной комнате.
Длительно существующий стресс. Стресс, продолжающийся многие месяцы (а это часто имеет место при ВИЧ-инфекции), в конечном итоге оказывает разрушающее действие на иммунную систему. Людям, страдающим от хронического интенсивного стресса, полезно разработать конкретный план борьбы с источниками стресса в их жизни. Простое составление такого плана уже само по себе снижает стресс, так как допускает, что с факторами стресса можно справиться.
Затянувшаяся скорбь. Людям, испытывающим тяжелое горе более шести месяцев, рекомендуется организовать прощальный ритуал. Его нужно провести в особенный день, в определенное время и в месте, имеющем большое значение для человека. В этом мероприятии должны участвовать соответствующие люди. Это событие, как вторые похороны, отдаст должное покойному в выразительной форме и поможет завершить период его оплакивания.
Депрессия. У людей, живущих с ВИЧ, депрессия часто протекает нераспознанной и нелеченой. Частично это можно объяснить тем, что классические симптомы депрессии – слабость, расстройства сна, снижение либидо, расстройства концентрации – также характерны и для самой ВИЧ-инфекции. В результате эти симптомы ошибочно приписываются прогрессирующей инфекции, а не депрессии. Многие думают, что такие симптомы, как общая деморализация, ощущение глубокой безнадежности, потеря ориентиров, цели и самоуважения, являются проявлениями обычной эмоциональной реакции на суровую реальность жизни с ВИЧ и потому не требуют лечения. Хроническую депрессию никогда нельзя считать нормальным явлением!
Для лечения клинических случаев депрессии обычно используется медикаментозная терапия, а появление новых, более безопасных и лучше переносимых антидепрессантов открыло новые возможности выбора препаратов.
Отсутствие целей и задач. Исследования, проведенные на людях, длительное время живущих с ВИЧ, показывают, что большинство из них заняты какой-либо содержательной, целенаправленной деятельностью. Людям, лишенным определенных целей, следует вернуться к некоторым реалистичным, краткосрочным задачам, от которых они ранее отказались, когда узнали, что инфицированы ВИЧ. (Многие люди, длительно живущие с ВИЧ, с гордостью называют волонтерскую деятельность в качестве цели их жизни.)
Недостаток уверенности в себе. Уверенность в себе является одной из обычных черт людей, длительно живущих с ВИЧ, и это нужно усвоить не уверенным в себе пациентам. При помощи кротости и смирения нельзя добиться многого. Нужно научиться быть активными в заботе о своем здоровье, в поиске поддержки и в борьбе со стрессом. Ознакомление с законом о правах пациента может помочь недостаточно уверенным в себе людям осознать, что они имеют право на определенные услуги, на определенный уровень качества помощи и на определенную заботу от тех, кто с ними работает.
Недостаток надежной поддержки. Наличие партнера, доверенного лица или надежного друга в жизни ВИЧ-положительного человека может обеспечить эффект буфера против негативного воздействия стресса, горя и депрессии на психику и иммунную систему. Старая поговорка о том, что «одинокий умирает быстрее», особенно уместна по отношению к этой категории людей. Любой человек, добровольно или волею случая изолированный эмоционально, подвергается дополнительному риску. Лица, у которых СПИД забрал любимых людей, особенно те, кто пережил много таких потерь, с большой неохотой идут на сближение с новым человеком; однако всем людям, живущим с ВИЧ, необходим кто-то, на кого можно положиться в критическое время.
Проблемы с преодолением трудностей в критическое время. Определить, что у человека кризис, нетрудно. Зачастую он и сам это видит. Трудно найти адекватную поддержку в период кризиса. Как правило, лучше всего помогают таким пациентам консультанты по психическому здоровью, а также те, кто сам прошел через подобные испытания.
Поведенческие аспекты
Неадекватное дыхание. Многие люди, находясь под воздействием сильного или продолжительного стресса, неосознанно задерживают дыхание или дышат поверхностно. Сначала это вызывает слабость и апатию, а со временем может приводить и к более серьезным последствиям. Таким людям могут быть полезны простые упражнения по глубокому дыханию каждое утро и перед отходом ко сну, а также занятия йогой, аэробикой и другими упражнениями, где дыханию отводится большая роль. Приносит пользу и такой прием: наклеивать на телефон, зеркало или письменный стол, которыми пользуется человек, записки с напоминанием.
Недостаточное потребление жидкости. Существует простое правило: выпивать 8 стаканов жидкости за день. Во время жары, при физической активности, а также при рвоте и поносе прием жидкости должен быть увеличен. Мало кто выполняет это правило. У некоторых людей, принимающих индинавир, недостаток жидкости может привести к образованию камней в почках. У других это ведет к замедлению выведения шлаков, перегрузке почек и подвергает организм стрессам.
В связи с тем, что водопроводная вода может быть загрязнена биологически и химически, людям с уровнем содержания CD4 ниже 50 клеток/мл следует рекомендовать употребление кипяченой воды или воды из бутылок.
Плохой аппетит и стиль питания. На далеко зашедших стадиях ВИЧ-инфекции снижение аппетита и абсорбции является обычным явлением. Развивающаяся кахексия может быть причиной смерти. Расстройства аппетита возможны у многих людей, принимающих антиретровирусные препараты, особенно в начальной стадии комбинированной терапии. В самом деле, некоторые препараты и их комбинации вызывают нарушения пищеварения и понос. С тошнотой, диспептическими явлениями и поносом можно справиться при помощи медикаментов, аппетит стимулируют мегестролом, оксандролоном и другими препаратами. Заинтересованные пациенты наверняка извлекут пользу из консультации специалиста по питанию.
Расстройства сна. Недавние исследования показали, что даже одна бессонная ночь может вызвать существенные нарушения некоторых функций иммунной системы. Как правило, одна или две ночи нормального сна восстанавливают эти функции до нормы. Людям, испытывающим эпизодические, но сильные расстройства сна, необходима помощь. Седативные препараты не нарушают функций иммунной системы, поэтому ими можно воспользоваться, чтобы обеспечить себе хороший отдых. Полезна бывает и консультация, в ходе которой вам помогут определить причину бессонницы и способ ее устранения.
Злоупотребление некоторыми веществами. Список веществ, которыми нельзя злоупотреблять, не ограничивается медикаментами 4-й группы, алкоголем, амфетамином и марихуаной. Человек, употребляющий избыточные количества кофеина, никотина и обыкновенного сахара, провоцирует стрессы в своем организме. Это может нанести вред иммунной системе.
Если не удается воздерживаться от употребления этих веществ, можно разработать план по «снижению вреда», постепенно уменьшая количество или частоту их употребления. Многие агентства, группы, клиники и другие организации предлагают лечение злоупотреблений веществами.
Неадекватные или недостаточные физические нагрузки. Легкие или умеренные физические нагрузки нужны людям, длительно живущим с ВИЧ: по-видимому, это увеличивает количество клеток-естественных киллеров. Даже такая умеренная физическая нагрузка, как, например, 20-минутная прогулка три раза в неделю, уменьшает психологический стресс и улучшает функции иммунной системы. Если вам не хочется гулять в одиночку – присоединяйтесь к социальным группам, клубам, принимайте участие в их мероприятиях, связанных с физической активностью.
Медицинские аспекты
Повторные контакты с ВИЧ и другими инфекциями. Многие ВИЧ-положительные не верят, что им следует придерживаться правил безопасного секса, поскольку они уже заражены. Они не могут понять, что повторное заражение может оказаться чрезвычайно разрушительным для их иммунной системы. Рискованный секс может привести к заражению пациента вирулентными штаммами вируса, устойчивыми к препаратам, которые он принимает. Он также может привести к заражению другими заболеваниями, передаваемыми половым путем. Некоторые из них, например, гепатит С, потенциально опасны для жизни. Люди, живущие с ВИЧ также должны знать, как избежать ненужных контактов с микробами, как готовить и хранить пищу, чтобы не подхватить инфекцию через немытые продукты, сырые яйца и птицу. Они также должны строго соблюдать элементарные гигиенические навыки (мытье рук до и после еды, после посещения туалета).
Ограниченная возможность ухода за собой во время болезни. Все люди, живущие с ВИЧ, должны знать, как ухаживать за собой, когда они заболевают. Информации по этой теме достаточно, от самой общей (как обеспечить адекватный водный баланс организма) до более сложной (как самому себе внутривенно вводить стерильные растворы). На случай болезни необходимо иметь план самопомощи, в котором должен быть предусмотрен запас медикаментов, перевязочных материалов, продуктов питания, легких для приготовления, а также список имен и телефонов (дневных и вечерних) людей, на помощь которых можно рассчитывать во время болезни (сходить в аптеку за лекарством, разогреть еду, покормить и выгулять домашних животных, помочь по хозяйству). И, наконец, этот план должен содержать все необходимое для обеспечения спокойствия и содействия выздоровлению (например, чтобы завернуться в одеяло на диване, имея под рукой чай, подборку свежих журналов и пульт дистанционного управления телевизором).
Недостаточное понимание проблем здоровья, связанных с ВИЧ. Известно, что лучше себя чувствуют те люди, живущие с ВИЧ, которые активно заботятся о своем здоровье. Они тратят время на то, чтобы понять, как действуют принимаемые препараты и почему важно соблюдать предписания врача. Нередко они изучают различные виды альтернативного или дополнительного лечения, регулярно обсуждают проблемы своего здоровья с доверенными лицами, не связанными с медициной.
Пассивные взаимоотношения с людьми, оказывающими первую помощь. Гораздо лучше чувствуют себя те пациенты, которые активно сотрудничают и стремятся к установлению и поддержанию хороших взаимоотношений с теми, кто оказывает им первую помощь. Они развивают в себе способность к доверию и искренности во взаимоотношениях с теми, кто опекает их. У них также развивается способность замечать малейшие перемены в состоянии своего здоровья, таким образом, они могут сразу обратить внимание своих опекунов на проблемы, пока те находятся на ранней стадии и с ними легче справиться. Эти пациенты эффективно используют консультации, нередко приезжая на каждую встречу с подготовленным списком вопросов.
Крайняя пассивность перед лицом серьезной болезни является признаком отчаяния и отрицательно оказывается на физическом и эмоциональном состоянии человека.
Материал подготовлен МОО «Общество ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом «Позитивный диалог», 2006 год. Составители: Николай Панченко и Евгений Силинский.
