Симптомы болезни - нейропатические боли. Нейропатическая боль — лечение

Головные или болевые ощущения в области живота, однако существует еще одна группа болевых синдромов, которые связаны с поражением нервной системы, именуемые нейропатическими болями. Так, нейропатическая боль широко распространена и наблюдается у 40%пациентов. Она может беспокоить человека долгий период времени, и является мучительной, поскольку человек лишён возможности нормального существования. Такой болевой синдром может возникнуть спонтанно и быть сильным,а иногда просто нестерпимым. При этом наблюдается онемение, жжение и покалывание в болезненных местах организма.

Следует отметить, что нейропатическая боль появляется при поражении нервной системы, как центральной, так и периферической, например, нервов, их корешков и сплетений, а также спинного и головного мозга, в частности, таламуса и ствола, и может проявлять позитивные и негативные симптомы.

Позитивные симптомы:

1. Аллодиния. Болевой синдром появляется в виде реакции на стимул, причём стимул может быть незначительным, который нормальных условиях болей не вызывает. Боль может вызывать любые прикосновения и действие температуры.

2. Гипералгезия. Возникает вследствие малейшего раздражения болевых рецепторов, при этом возникает изменение цвета кожи, появляются отёки, часто человек имеет повышенную тревожность.

3. Дизестезия представляет собой нарушение восприятия болевого раздражения в результате поражения нервных волокон.

4. Полистезия. Болевые ощущения возникают в результате воздействия одного раздражителя, при этом, ощущения человек испытывает такие же, как и при множестве раздражителей.

Негативные симптомы:

1.Гипестезия. Данный симптом проявляется в понижении интенсивности ощущений.

2. Гипалгезия - снижение болевой чувствительности.

3. Аналгезия представляет собой полное отсутствие восприятия болей.

Таким образом, нейропатическая боль может иметь несколько проявлений и появляться вследствие развития некоторых заболеваний или наличия инфекции в организме.

При герпесной инфекции болевые ощущения возникают после того, как сыпь прошла, и сохраняются несколько месяцев. При этом возникают боли в областях высыпаний при механическом прикосновении к ним.

Возникновение жгучей и колющей боли в спине и конечностях в результате травмы спинного мозга связано с повреждением нервов в этих участках. В спине нейропатическая боль может появляться при напряжении мышц или межпозвоночных грыжах. При этом возникает острая боль, проходящая по всему телу.

Болевой синдром может наблюдаться при прикосновении к лицу, так как сдавливается нерв, при этом болит Такое состояние может сохраняться несколько лет и вызывать не только дискомфорт, но и потерю

У некоторых людей, перенесших хирургические операции, могут возникать болевые ощущения, сопровождающиеся покалыванием или жжением в области швов.

Можно сказать, что лечение нейропатической боли в настоящее время вызывает некоторые затруднения. В том случае, когда будет правильно выполнена программа лечения, нет стопроцентной гарантии того, что боли пройдут. Только 30% пациентов указывают на удовлетворительные результаты лечения.

В лечении такого рода болей используются нейрохирургические методы, а также такие медикаменты, как анестетики, антидепрессанты, антиконвульсанты, миорелаксанты и

Таким образом, лечащий врач, в большинстве случаев, проводит беседу с пациентом о прогнозах лечения. Возможно, в скором будущем будут разработаны препараты, способные воздействовать на конкретные нервные окончания и, таким образом, устранять болевой синдром.

Ан.Б.Данилов
Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Нейропатическая боль в спине (БС) возникает вследствие поражения нервного корешка. Чаще всего это наблюдается при компрессионной радикулопатии, обусловленной грыжей межпозвоночного диска или стенозом спинномозгового канала. В типичных случаях клиническая картина характеризуется симптомами, которые традиционно описываются какрадикулярные («корешковые») боли: острые «прострелы», иррадиация боли по ходу нервного корешка, ощущение жжения, покалывания в сочетании с симптомами выпадения чувствительности и снижением сухожильных рефлексов . При доказанном болевом радикулярном синдроме стандартное применение традиционных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов не всегда эффективно, что негативно влияет на процесс реабилитации и прогноз заболевания. В отличие от неспецифической БС радикулярные боли чаще становятся хроническими, в существенной степени дезадаптируют больных и снижают качество их жизни. Во многих случаях при обнаружении грыжи межпозвоночного диска на магнитно-резонансной томографии проводят неоправданное (не по показаниям) хирургическое лечение, что приводит зачастую к развитию хронической боли в рамках синдрома «неудачной операции на позвоночнике». Таким образом, лечение болевого синдрома при радикулопатии представляется достаточно сложным.

Механизмы боли

Представления о механизмах боли при поражении нервного корешка за последние годы значительно изменились. В настоящее время рассматривается несколько гипотез формирования боли при компрессионной радикулопатии . Механическая компрессия корешка приводит к развитию очагов эктопической патологической импульсации, избыточной экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов, периферической сенситизации. На этом фоне развивается центральная сенситизация - повышенная чувствительность и избыточная активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов. При длительном персистировании боли снижается активность нисходящих антиноцицептивных влияний, что трактуется как дизингибиция. Указанные механизмы характерны для нейропатической боли и потому боль при радикулопатии стали называть нейропатической . Однако при радикулопатии источником боли могут быть и повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска. Кроме того, определенную роль играет воспалительный процесс, когда медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений. В таком случае говорят о ноцицептивном компоненте боли.

Таким образом, в формировании боли при радикулопатии принимают участие как нейропатические (эктопическая активность, экспрессия натриевых каналов, центральная сенситизация, дизингибиция), так и ноцицептивные механизмы (активация ноцицепторов, воспаление). Разумеется, нельзя забывать и о существенной роли психогенных и социальных факторов в развитии и хронификации болевого синдрома, что детально обсуждается в специальной литературе . Структурные повреждения, вероятно, играют роль тригерра, или запускающего фактора, и в дальнейшем хроническая боль персистирует при доминирующей роли нейропатических механизмов патогенеза (нейропластичности) и психосоциальных факторов, а не морфологических изменений в структурах позвоночника.

С учетом указанных механизмов патогенеза боли при радикулопатии в последние годы все чаще обсуждается целесообразность дифференцированной рациональной фармакотерапии, под которой подразумевают использование препаратов, действующих на нейропатический, ноцицептивный и психогенный компоненты боли . Хорошо известно, что ноцицептивные боли успешно поддаются лечению НПВП, тогда как при нейропатической боли наиболее эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики. При психогенном компоненте целесообразны психотерапия и психотропные средства. Таким образом, уточняя представленность нейропатического, ноцицептивного и психогенного компонентов, можно составить индивидуальную схему лечения, комбинируя препараты с различными механизмами действия.

Клиническая оценка и ее особенности

Клинически бывает достаточно сложно оценить точное соотношение и роль этих компонентов при радикулопатическом болевом синдроме. В наиболее общем виде можно сказать, что нейропатический компонент при болях в нижней части спины характеризуется «прострелами», иррадиацией боли по корешку, жгучими болями в стопе, симптомом Ласега, тогда как ноцицептивный компонент проявляется локальными ноющими, тянущими, пульсирующими болями в пояснично-крестцовой области без иррадиации. К сожалению, существующие дополнительные методы диагностики не всегда позволяют конкретизировать участие и роль того или иного механизма в патогенезе боли. Хорошим подспорьем в дифференцировании клинических компонентов боли могут быть специальные опросники. В России валидизированы скрининговые опросники Pain Detect и DN4 для нейропатической боли . С их помощью можно количественно оценить вероятность присутствия нейропатического компонента при БС.

Проведенные недавно специальные исследования показывают высокую частоту представленности нейропатического компонента при хронических БС . Например, в исследовании, проведенном в США у 213 пациентов с БС, радикулярный болевой синдром встречался в 28% случаев. В популяционном британском исследовании среди всех опрошенных, отмечавших в течение 1 года эпизод БС, 45,6% имели признаки иррадиирующей боли, онемения и покалывания в ногах. В общей популяции эти же признаки были выявлены у 17,8% опрошенных людей. Здесь следует подчеркнуть, что не все случаи иррадиирующей (отраженной) боли можно классифицировать как нейропатические. Согласно определению нейропатическая боль всегда обусловлена органическим поражением (заболеванием) соматосенсорной нервной системы. Соответственно, боль при радикулопатии можно отнести к нейропатической. Однако следует учитывать, что отраженная боль может возникать не только при радикуолопатии, но и вследствие патологии связочного аппарата, перидуральных структур, мышц, фасеточных суставов, дисфункции подвздошно-крестцового сочленения. Например, в исследовании, проведенном в Саудовской Аравии, где с помощью опросника LANSS были протестированы 100 пациентов с БС, было показано, что у 4196 пациентов имеются признаки нейропатической боли . Скорее всего сюда кроме пациентов с истинными радикулярными болями вошли и пациенты с отраженными болями («ненейропатическими»), т.е. не обусловленными поражением нервной системы. Таким образом, данные, полученные в ходе анкетных исследований (с помощью LANSS, DN4, PainDetect), следует трактовать с осторожностью. Нам представляется, что вариабельность распространенности нейропатического компонента при БС связана с применением разных клинических критериев его оценки. Тем не менее, по данным наиболее масштабных исследований с применением стандартной анкеты Pain Detect и клинического анализа, распространенность нейропатического компонента при хронической БС составляет 1,696 в популяции .

Лечение

Традиционно терапия БС в большинстве случаев сводится к применению фармакологических средств и методов нелекарственного лечения, таких как массаж, мануальная терапия, чрескожная электронейростимуляция, акупунктура, лазеротерапия и др. Из инвазивных методов широко используются лекарственные блокады с новокаином, кортикостероидами или ботулиническим токсином в различные мышечные точки или суставы. Что касается фармакотерапии, то накоплен большой практический опыт по применению простых анальгетиков, НПВП, мышечных релаксантов, пластин с лидокаином, антидепрессантов, антиконвульсантов, опиоидов. Однако эффективность этих методов в терапии нейропатической БС в большинстве случаев не является очевидной с точки зрения принципов доказательной медицины.

НПВП

Хорошо известно, что НПВП высоко эффективны в отношении лечения ноцицептивной боли. Для лечения неспецифической БС они являются препаратами выбора первого порядка. Однако при нейропатической боли НПВП, а также парацетамол оказались неэффективными и поэтому не рекомендуются для лечения и не включены в международные рекомендации по лечению нейропатической боли . Только при смешанном типе боли (туннельные синдромы, радикулопатии, онкологическая боль), когда присутствуют как нейропатический, так и ноцицептивный компоненты, они могут быть использованы для целенаправленного воздействия на ноцицептивный компонент, чаще всего воспалительного характера. Таким образом, НПВП при БС могут использоваться главным образом для лечения неспецифической БС, когда нет повреждения нервного корешка, а также в составе комплексной терапии корешкового болевого синдрома в сочетании с антиконвульсантами, местными анестетиками и антидепрессантами.

Антидепрессанты

Антидепрессанты давно используются в терапии хронической боли и, в частности, нейропатической боли . В основном применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран). Это связано с их влиянием на нисходящие антиноцицептивные системы (норадренергическую, серотонинергическую), функцию ионных каналов, N-метил-D-аспартат (NMDА)-рецепторы. Важно подчеркнуть, что обезболивающий эффект этих препаратов не зависит от их антидепрессивного действия и наступает несколько раньше, что следует учитывать при назначении и оценке эффективности лечения. Рекомендуется всегда начинать с малых доз (амитриптилин 12,5 мг на ночь, дулоксетин 30 мг/сут) и медленно увеличивать, контролируя возможные побочные реакции. Большинство авторов указывают, что при хронической боли антидепрессанты следует назначать при неэффективности антиконвульсантов и местных анестетиков.

Недавно опубликованный метаанализ девяти крупных исследований ставит под сомнение преимущества антидепрессантов по сравнению с плацебо в терапии хронической БС . Справедливости ради следует отметить, что в анализируемых исследованиях не проводился анализ влияния антидепрессантов в отношении ноцицептивного и нейропатического компонентов боли.

Многими исследователями подчеркивается низкая эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин) при хронической БС . Поэтому эти препараты не включены в международные рекомендации по лечению .

Лидокаин

Работ по применению лидокаинового пластыря при БС немного. В целом они показывают позитивное влияние как на ноцицептивный, так и нейропатический компоненты боли . В нерандомизированном открытом исследовании W.White и соавт. (2003 г.) показана более высокая эффективность сочетания лидокаиновых пластырей и габапентина, нежели их самостоятельное применение, на протяжении 2 нед лечения хронической БС . Общее мнение экспертов сводится к необходимости большего числа исследований с улучшенным дизайном.

Опиоиды

Опиоидные анальгетики используются при болях высокой интенсивности. Метаанализы показывают, что они одинаково эффективны в лечении как ноцицептивного, так и нейропатического компонентов боли . Серьезные побочные реакции являются главной проблемой при применении этих средств. В широкой практике чаще используют трамадол, который показал высокую эффективность в лечении как ноцицептивного, так и нейропатического компонентов боли при приеме от 200 до 400 мг/сут .

Антиконвульсанты

Среди антиконвульсантов наиболее признанными препаратами для лечения нейропатической боли являются габапентин и прегабалин . Механизм их действия связан с влиянием на центральные механизмы боли: уменьшение центральной сенситизации, улучшение нейромедиаторного баланса в сторону усиления антиболевых ГАМК-ергических влияний и редукции эффектов глютамата - главного нейротрансмиттера боли.

Мы провели исследование по применению габапентина в лечении БС у 18 больных с хронической радикулопатией . Пациенты получали габапентин в течение 3 мес, начиная с 300 мг/сут, с постепенным титрованием до 2400 мг/сут. Проведенное исследование показало в целом эффективность габапентина в лечении хронической БС. Однако клинический эффект был отмечен не у всех больных в равной степени. Лучшие результаты получены у пациентов с типичной картиной корешковых болей: «прострелы», иррадиация по корешковому типу (т.е. нейропатических по механизму). Менее выраженное улучшение отмечалось у пациентов с двусторонними болями, без иррадиации и «прострелов» (т.е. ноцицептивных по механизму). Сходные данные были получены в исследовании McCleane у 80 больных с хронической болью в нижней части спины без нейропатического компонента, отмечавших недостоверное снижение балла по визуальной аналоговой шкале в конце курса терапии .

Целью другого нашего исследования была оценка болевого синдрома при хронической радикулопатии с точки зрения выраженности нейропатического компонента боли и оценка клинической эффективности препарата габапентин для целенаправленной терапии этого компонента . Группу пациентов составили 37 человек с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией. Лечение габапентином проводилось в дозе 1800 мг/сут (по 600 мг 3 раза в день) в течение 6 нед с предварительным титрованием. В целом лечение оказалось более эффективным у пациентов с изначально более высокими баллами по данным опросников DN4 и PainDETECT, т.е. с выраженным нейропатическим компонентом. Результаты работы показали высокую эффективность габапентина в отношении редукции именно нейропатического компонента боли. Это, с одной стороны, свидетельствует о том, что в формировании боли при радикулопатии нейропатический компонент играет существенную роль, а с другой - указывает на возможность эффективного воздействия на этот компонент с помощью габапентина.

Прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой, имеет преимущество по сравнению с габапентином в отношении быстроты наступления эффекта. В специальных работах изучалась эффективность прегабалина при нейропатических БС. Было показано, что прегабалин более эффективен при использовании в комбинации с НПВП или опиоидными анальгетиками, нежели в качестве монотерапии .

В исследовании топирамата при радикулопатии была показана его эффективность, однако по причине частых побочных реакций (тошнота, седация, прарестезии, амнезия) он рассматривается только как средство выбора второго порядка и показан пациентам при условии его хорошей переносимости .

Комбинированная терапия

Главным принципом фармакотерапии нейропатической боли является принцип рациональной полифармакотерапии. Сегодня решить проблему этой разновидности боли, применяя только один препарат или один класс препаратов, практически не удается. Но выбор тех или иных фармакологических средств лечения должен основываться на знании разных патофизиологических механизмов и их участии в формировании болевого синдрома у конкретного пациента. Как было отмечено, фармакотерапия пациентов с радикулярной болью должна быть комбинированной, с учетом вклада ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов, так как все они с определенным удельным весом присутствуют у больных с хронической болью.

К сожалению, пока проведено мало рандомизированных контрольных исследований по комбинированной терапии. В этом плане показательно плацебо-контролируемое исследование по применению одновременно целекоксиба и прегабалина у 36 пациентов с хронической БС . Одна группа принимала только целебрекс, другая - прегабалин, третья - целебрекс и прегабалин одновременно. Показана достоверно более высокая эффективность комбинированной терапии, чем монотерапии этими препаратами, при одинаковой переносимости. При этом доза каждого из препаратов при комбинированной терапии была в среднем ниже, чем при монотерапии.

В исследовании прегабалина в сочетании с оксикодоном приняло участие 409 больных с корешковыми БС, которых лечили на протяжении 3 мес, начиная с малых доз, постепенно увеличивая до уровня оптимального обезболивания и переносимости лекарств . По влиянию на боль и качество жизни комбинация прегабалина с оксикодоном была достоверно более эффективной, чем монотерапия этими препаратами. При комбинированной терапии количество оксикодона составило на 22% меньше, чем при монотерапии. В группе на комбинированной терапии отмечено меньше случаев прекращения лечения из-за побочных явлений. Наиболее частым побочным явлением были запоры.

В другом исследовании у больных с хронической БС изучался прегабалин в сочетании с бупренорфином в виде трансдермальной терапевтической системы . Показана достоверно более высокая эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией бупренорфином.

Комбинация стандартных доз парацетамола и трамадола в 1 таблетке - 37,5 мгтрамадола, 325 мг парацетамола (в России аналогом такого препарата является Залдиар) изучалась при хронической БС в двух исследованиях . В этих работах было продемонстрировано достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома. В исследовании одновременного применения парацетамола и оксикодона при хронической боли в суставах и спине была показана высокая эффективность такого сочетания, однако не было отмечено преимуществ этой комбинации в отношении нейропатичсекого компонента боли .

При использовании морфина с нортриптилином у 61 больного с радикулярной болью не было получено статистически значимого влияния на боль, а побочные явления были зарегистрированы в 89% случаев .

Эти результаты еще раз подчеркивают тезис о том, что радикулярная боль является смешанной и в терапии следует использовать одновременно препараты, действующие на разные механизмы боли. Подобные исследования указывают на важность и необходимость проведения дальнейших исследований по комбинированной терапии нейропатической боли. Например, сегодня уже очевидно, что монотерапия прегабалином значительно уступает по эффективности его комбинациям с целебрексом, оксикодоном или бупренорфином.

Заключение

Фармакотерапия пациентов с радикулярной болью должна быть комбинированной с учетом вклада ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов, так как все они с определенным удельным весом присутствуют у этих больных. Для подбора конкретных препаратов для лечения боли важно знание патофизиологических механизмов. Диагностика только структурных изменений позвоночника является недостаточной для выбора терапии. Наряду с очень важной оценкой всех изменений, происходящих в позвоночнике, необходимо учитывать, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание со своими периферическими и центральными механизмами патогенеза. Клиницист должен подходить к фармакотерапии БС через понимание таких важных периферических механизмов, как нейрогенное воспаление, периферическая сенситизация, экспрессия натриевых каналов нейронов и эктопическая активность. Также нужно оценивать влияние этих периферических изменений на процессы в центральной нервной системе: активация NMDA-рецепторов, феномен взвинчивания, центральная сенситизация, вторичная гипералгезия, нарушения в нисходящем супрасегментарном контроле боли (дизингибиция).

Таким образом, при наличии нейропатического компонента следует отдавать предпочтение специальным препаратам для лечения нейропатической боли (габапентин, прегабалин, лидокаин, антидепрессанты). Однако очевидно, что лонгитудинальные контрольные исследования по лечению именно нейропатического компонента БС должны быть продолжены. Разумеется, мы будем ждать результатов новых контрольных исследований по применению моно- и полифармакотерапии в лечении нейропатической БС, на основании которых будут выработаны более точные рекомендации по лечению, основанные на принципах доказательной медицины.

ЛИТЕРАТУРА
1. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна М.: МЕДпресс-информ, 2001.
2. Данилов А.Б.Нейронтин влечении болей пояснично-крестцовой локализации. Врач. 2005; 11.
З. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.- Боргес, 2007.
4. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Новые возможности диагностики невропатической боли с помощью анкетных методов. Справ, поликлин, врача. 2008; 5:40-4.
5. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые возможности терапии. Спец. выпуск. Болевой синдром. 2010; 18:15-9-
6. Левин О.С., Мосейкин И. А. Применение лидокаиновых пластырей (Версатис) влечении боли в спине.Журн. неврол. и психиатр, им. ССКорсакова. 2009; 109:44-50.
7. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept. Orthopade 2004; 33 (5): 568- 75.
8. Birklein F. Mechanism-based treatment principles of neuropathic pain.Fortschr Neurol Psychiatr 2002; 70 (2): 88-94.
9. Bouhassira D., Attal N., Alchaar. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114(1 -2): 29-36.
10. Dickens CJayson M., Sutton С et al. The relationship between pain and depression in a trial using paroxetine in sufferers of chronic low back pain. Psychosomatics 2000; 41:490-9.
11. Dworkin R.H., О "Connor A.B., Backonja Metal. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommen dations. Pain 2007; 132:23 7-51.
12. Gatchel R.J., Gardea M.A. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation. Neurologic clinics 1999; 17: 149-66.
13. Gatti A., Sabato A.F., OcchioniR etal. Controlled-release oxycodone andpregabalin in the treatment of neuropathic pain: resultsofa multicenter Italian study. Eur Neurol 2009; 61: 129-37.
14. Gatti A., Sabato A.F., Carucci A. et al. Adequacy assessment of oxycodone/paracetamol (acetaminophen) in multimodal chron-icpain: a prospective observational study. Clin Drug Investig 2009; 29 (Suppl. 1): 31-40.
15. Gimbel J., Linn R., Hale M., Nicholson B. Lidocainepatch treatment inpatients with low back pain: results of an open-label, nonrandomized pilot study.Am J Ther 2005; 12 (4): 311-9.
16. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain Research and Management. Seattle, WA.-IASP Press; 2001; 21:151-67.
17. Hassan A.E., Saleh H.A., Baroudy Y.M. et al. Prevalence of neuropathic pain amongpatients sufferingfrom chronic low back pain in Saudi Arabia. Saudi Med J2004; 25 (12): 1986-90.
18. Freynhagen R., Baron R., Tolle T. et al. Screening of neuropathic pain components inpatients with chronic back pain associated with nerve root compression: a prospective observational pilot study (MIPORT). CurrMedRes Opin2006; 22 (3):529-37.
19. Freynhagen R.,Baron R., Gockel U., Tolle T.R. painDETECT a new screeningquestionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. CurrMedRes Opin 2006; 22 (10): 1911-20.
20. Junker U., Brunnmuller U. Efficacy and tolerability of gabapentin in the treatment of patients with neuropathic pain. Results of an observational study involving 5620 patients. MMW Fortschr Med 2003; 145:37.
21. Kboromi S., Patsalides A., Parada S. et al. Topiramate in chronic lumbar radicular pain] Pain 2005; 6 (12): 829-36.
22. Khoromi S., Cui L., Nackers L., Max M.B. Morphine, nortriptyline and their combination vs.placebo inpatients with chronic lumbar root pain. Pain 2007; 130 (1-2): 66-75.
23. McQuay H.J. et al. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996; 68:217-27.
24. McCleane G.J. Does Gabapentin have an analgesis effect on background movement and refferedpain?A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain Clinic 2001; 13:103-7.
25. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components Current Medical Research & Opinion. 2011; 2 7 (1): 11 -33.
26. Romano C.L., Romano D., Bonora C., Mineo G. Pregabalin, cele-coxib, and their combination for treatment of chronic low-back painJOrthop Traumatol2009; Ю (4): 185-91-Epub2009; 18.
27. Ruoff G.E., Rosenthal N., Jordan D. et al. Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of chronic lower back pain: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled outpatient study. Clin Ther 2003; 25:123-41.
28. Peloso P.M., Fortin L., Beaulieu A. et al. Analgesic efficacy and safety oftramadol/acetaminophen combination tablets (Ultra-cet) in treatment of chronic low back pain: a multicenter, outpatient, randomized, double blind,placebo controlled trial] Rheumatol 2004; 31:2454-63.
29. Pota V., Maisto M., Pace M.C. et al. Association ofbuprenorphine TDS and pregabalin in the treatment of low back pain. Eur] Pain 2007;11:S83.
30. Verdu B., Decosterd I., Buclin T. et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68:2611 -32.
31. Salerno S.M., Browning R., Jackson J.L. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162:19-24.
32. Staiger T.O., Gaster B., Sullivan M.D. et al. Systematic review of antidepressants in the treatment of chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28:2540-5.
33. Urquhart D.M., Hoving J.L., Assendelft W.W. et al. Antidepressants for nonspecific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD001703,p. 2.
34. Schofferman J. Opioid analgesic therapy for severe intractable low back pain. Clin J Pain, June; 15 (2): 136-40.
35. Skljarevski V., Ossanna M., Liu-Seifert H. et al. A double-blind, randomized trial ofduloxetine versus placebo in the management of chronic low back pain. Eur J Neurol 2009; 16:1041 -8.
36. Torrance N., Smith B.H., Bennett M.I., Lee A.J. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. JPain 2006; 7 (4): 281-9.
37. White W.T., Patel N., Dross M., Nalamachu S. Lidocaine patch 5% with systemic analgesics such as gabapentin: a rational polypharmacy approach for the treatment of chronic pain. Pain Med 2003; 4 (4): 321-30.

Организм человека устроен таким образом, что при его физическом повреждении немедленно подается сигнал в нейроны периферийной или центральной нервной системы, вызывая у него нейропатическую боль. Однако существуют патологические отклонения в этой области. Выражаются они в том, что сигнал организмом подается к нейронам нервной системы и появляется боль при отсутствии каких-либо физических повреждений. Данный вид боли называется нейропатической. Она характеризуется чрезмерно повышенной интенсивностью.

Причины

Основными причинами нейропатической боли ее возникновения являются: повреждение или возникшая дисфункция периферического нерва. Основанием для этого может послужить сдавление нерва и различные его метаболические повреждения. Как следствие, происходит перестройка центральной соматосенсорной обработки сигналов организма, что приводит к появлению болевого синдрома. Этот синдром делится на две категории боли: деафферентационная (атипичная) и опосредованная симпатическая (ноющая).

Первая категория боли появляется при частичном либо полном прерывании периферических или центральных афферентных путей. Наиболее ярким ее примером может служить постгерпетическая невралгия, а также центральная и фантомная виды боли. Предположительно, причинами их возникновения может быть сенситизация (т.е. повышенное возбуждение) центральных ноцицептивных нейронов, а также повышение порога активации рецептивных полей и их расширение.

Что же касается второй категории боли – ее появление связано с чрезмерно повышенной эфферентной (отвечающей за передачу нервных импульсов) симпатической активности. Может повлечь за собой хронический болевой синдром, охватывающий все двигательные, а также вегето-трофические и чувствительные расстройства.

Признаки

Наиболее типичным признаком появления является дизестезия, то есть нарушение чувствительности, но иногда возможно возникновение и постоянное ощущение глубинной тупой боли. Бывают также и другие выходящие за рамки нормы ощущения, такие как гиперестезия (повышенная чувствительность), гиперпатия (повышение нормального порога чувствительности), гипералгезия (аномально высокая чувствительность), а также аллодиния (боль при отсутствии болевого воздействия). Даже после устранения первичной причины возникновения болевого синдрома и изменения реакции центральной нервной системы, ее ремодулирования, симптомы этого вида боли сохраняются еще длительный период.

Диагноз данного вида боли ставится в случае обнаружения повреждения периферического нерва или подозрения на него. Узнать же первоначальную причину появления нейропатической боли можно на основании описания болевых ощущений самого пациента, либо причина боли является хорошо выраженной.

Методы лечения

Для осуществления успешного лечения нейропатической боли у взрослых, прежде всего, необходимо правильно поставить диагноз, то есть найти первоочередную причину вызывающую ее возникновение. Затем нужно обеспечить комплексный подход к ее лечению с применением различных реабилитационных методик по коррекции персональных психологических и социальных проблем. Так как у больного может начаться депрессия, требующая медикаментозного вмешательства, рекомендуется пройти комплексное лечение в специализированной клинике по лечению боли.

В случае если выявлено повреждение периферического нерва следует немедленно постараться привести в движение конечность, пострадавшую от повреждения, чтобы избежать в дальнейшем вероятности появления ее трофических изменений и как следствие полной потери подвижности сустава, в результате ее ограничения или полного отсутствия. Не исключена и возможность хирургического вмешательства с целью уменьшить сдавление периферического нерва.

В случае наступления блокады симпатического нерва, боль необходимо постараться купировать. В этом случае она становится симпатически опосредованной. Но полного купирования боли добиться удается редко.
Для лечения нейропатической боли характерно применение различных психотропных лекарственных средств, предназначенных для лечения депрессии, а также медицинских препаратов, действие которых направлено на предупреждение и ослабление возникающих судорог. Среди наиболее эффективных препаратов: антидепрессанты трициклический структуры и противосудорожный лекарственный препарат – гебапентин.

Для облегчения болевого синдрома допускается применение наркотических анальгетиков. Однако они являются малоэффективными (кроме случаев ноцицептивной боли) и могут вызывать различные побочные эффекты, которые мешают процессу обезболивания. Наиболее же эффективными являются опиоидные анальгетики.

Нейропатическая боль - видео

Каждому человеку известно, что боль возникает вследствие раздражения рецепторов, расположенных во всем организме, и передачи полученного сигнала через нервные волокна к нейронам головного или спинного мозга. Они в свою очередь передают импульс в специальный отдел под названием таламус, где и происходит его обработка. Этот механизм понятен информация о нем широко распространена. Однако существует и другой тип боли – нейропатическая, которая возникает совсем по другой схеме, а значит требует и другого подхода к диагностике и лечению.

Виды нейропатической боли

Нейропатическая боль также провоцирует нейронное возбуждение в нервной системе и передачу импульсов в таламус, однако сигнал не исходит от физического воздействия, он возникает вследствие патологического состояния нервной системы и продуцируется внутри ее. Такие ощущения проще всего объяснить как непонятные, боль может формироваться как ответ на стимулы, у обычного человека не провоцирующие такой реакции. Возникать она может где угодно: в спине, на коже, в животе и т.д.

Первый классификационный признак проблемы — периодичность, то есть такая боль может быть как постоянной, так и эпизодической, возникая время от времени. Также выделяют несколько разновидностей патологии на основании типа провоцируемого ощущения:

• постоянные неприятные ощущения, сочетающиеся с покалыванием и жжением. Наиболее частая локализация – пальцы конечностей;
• острые, непродолжительные приступы, по длительности составляющие обычно не более пары секунд;
  боль в ногах или руках сдавливающего характера (обычно проявляется как сопровождающая для других типов);
• аномальная чувствительность к прикосновениям – из-за этого боли возникают спонтанно, и после остается неприятное ощущение в месте касания;
• болезненная реакция рецепторов на холод.

Чем вызывается боль у взрослых: причины

Невропатическая боль становится следствием нарушений функций или травматизации элементов периферической нервной системы (часто НС человека, выделяемая условно, она находится вне центральной системы и служит для обеспечения связи между ней и органами тела). Наиболее распространенной причиной называют сдавление и поражение нерва метаболического характера. Можно выделить ряд ситуаций, которые могут привести к подобному положению вещей:

• рассеянный склероз;
• иногда может формироваться как последствие инсульта;
• сахарный диабет;
• заражение вирусом герпеса или вирусом иммунодефицита человека;
• травма нервного столба;
• воздействие отравляющих токсических веществ;
• симптом генетической болезни Фабри;
• онкологические болезни;
• возможный побочный эффект лучевой или химиотерапии.

Симптомы проявления нейропатической боли

Наиболее типичным проявлением проблемы можно считать состояние искаженных ощущений, когда человеком воспринимаются как болезненные те прикосновения и воздействия, которые таковыми не являются. Однако в отдельных случаях возможно и наличие постоянной, глубокой боли. Особенность симптоматики в том, что она сохраняется на протяжении длительного времени. Основное заболевание, которое и провоцирует нейропатическую боль, устанавливают по специфической для него симптоматике и результатам диагностических исследований.

Боль является явлением субъективным, так что унифицированных способов ее диагностики просто не существует. Для оценки могут быть применены диагностические тесты, но во время беседы специалист также обращает внимание и на дополнительные признаки:

• чрезмерное внимание пациента к своему состоянию;
• тревожность;
• подавленное настроение.

Способы лечения

На сегодняшний день, благодаря многочисленным исследованиям и разработкам в сфере терапии нейропатической боли, известно большое количество методов борьбы с описываемым явлением. Следует учитывать, что методы лечения данной проблемы зависят от конкретного ее типа. При этом терапия синдрома требует комплексного воздействия, включающего в себя медикаментозную терапию, физиотерапевтические воздействия, а также дополнительные инструменты влияния. Именно по этой причине ниже описаны виды лечебных манипуляций, при помощи которых можно навсегда забыть об описываемом виде болезненных ощущений.

Лекарственные препараты, уменьшающие боль

Обычно группы препаратов определяются видом боли, таким образом, врач-диагност должен дифференцировать явление, чтобы лечение было максимально действенным. При постоянных болевых ощущениях, выражающихся в виде покалывания и жжения, могут быть назначены анальгетические средства, которые в свою очередь весьма эффективны при данном типе боли. В качестве обезболивающих средств можно применить Ацетаминофеном или Аспирин.

При определенных условиях уместно назначение лекарств нестероидной группы, что позволяет снять воспаление, но результативность приема этих средств не всегда присутствует. Если болезненность имеет яркую выраженность, то врач может порекомендовать к использованию более сильные анальгетики, к примеру: Гидрокодон, Оксикодон или Кодеин.

Трициклические антидепрессанты являются частью лечебного процесса и направлены на уменьшение интенсивности болезненности. Наиболее действенными препаратами принято считать: Нортриптилин, Дезипрамин, Доксепин и т. д. Следует понимать, что антидепрессанты могут снизить отдельную сторону боли, но никак не убрать ее вовсе. В подобной ситуации даже незначительное облегчение в результате медикаментозного подхода считается успешным.

Нередко встречается применение мази с целью местного обезболивания. Это препараты наружного применения, в числе которых стоит отметить Капсаицином, который истощает нейроны, снижая их проводимость. Заметные улучшения после использования мази наступают примерно через несколько недель. Наносить средство понадобится 3-4 раза в течение дня, что в будущем станет отличным методом снижения выраженности ощущений.

Как снять боль с помощью ЛФК

В качестве вспомогательного подхода, направленного на восстановление работы периферической нервной системы, ведущие специалисты настаивают на включении лечебной физкультуры в программу терапии. Следует отметить, что умеренная физическая активность это не просто инструмент лечения нейропатической боли, но и действенная профилактика, позволяющая предотвратить обострение и рецидив нарушения.

Физиотерапия

Физиотерапия – это обязательный элемент терапии описываемого явления, который в большей степени способствует снижению интенсивности болевых ощущений, а также нормализует нервную деятельность. В качестве немедикаментозного подхода могут быть применены самые разнообразные методы коррекции состояния больного. Основная практика – это массаж и мануальная терапия, реализовываемая в разных направлениях. Уместны и аппаратные манипуляции, проводимые в стационарах чрезкожно. Таким образом, успешно практикуется лечение электростимулирующими приспособлениями, лазерами и .

Лечение народными средствами

В рамках методов народного лечения часто применяют голубую или зеленую глину, которую следует перед использованием подготовить особым образом. Сырое сырье нужно скатать в небольшие шарики, которые просушиваются на солнышке. Хранить заготовки можно в прозрачной банке, где они будут себя очень хорошо чувствовать. Для проведения лечебных манипуляций нужно 20 грамм голубой глины развести в 150 миллилитрах теплой очищенной воды. Получившуюся смесь понадобиться пить трижды в день перед едой в течение нескольких недель.

К какому врачу обратиться за диагностикой

В случае возникновения первых признаков описываемого заболевания необходимо сразу же обратиться к врачу. Помочь в данном вопросе может только невролог, реализовав дифференциальную диагностику и терапевтический процесс.

Нейропатическая боль – патологическое состояние, проявляющееся перестройкой соматосенсорной обработки сигналов организма, что и приводит к проявлению выраженного болевого синдрома. Этот симптом прогрессирует вследствие повреждения или дисфункции периферических нервов – как одного, так и сразу нескольких. Это может произойти в результате защемления нервного волокна или же нарушения его питания.

Поражённое волокно вследствие повреждения перестаёт нормально функционировать, и посылает к головному мозгу неверные сигналы. К примеру, нерв может передавать мозгу сигнал о том, что человек дотронулся до какого-либо горячего предмета, но в это время ничего такого не происходит. Но мозг посылает обратно сигнал и в абсолютно здоровом месте больной начинает ощущать сильное жжение, как от ожога. Чаще всего данное патологическое состояние проявляется при различных патологиях центральной нервной системы, эндокринной системы, травматизации определённых частей тела и прочее.

Этиология

Поскольку нейропатическая боль возникает без влияния каких-либо внешних факторов, то и причины следует искать в самом организме человека. Медики выделяют несколько болезней и инфекций, которые могут стать причинами возникновения такого заболевания. Среди них:

• поражение нервов при . Развивается при повышенном содержании сахара в кровяном русле. Половина людей, которые подвержены диабету, страдают от нейропатической боли. У них она обычно проявляется чувством покалывания и жжения в стопах. Неприятные ощущения усиливаются во время сна или же при ношении тесной обуви;
• герпесное высыпание. Боль обычно появляется после опоясывающего лишая. Наблюдается чаще всего у лиц пожилого возраста. Продолжительность - до трёх месяцев. Характеризуется сильным дискомфортом и повышением чувствительности в месте, где было высыпание, нарушениями сна. Также иногда возникает болевой синдром при прикосновении к телу одежды или постельного белья;
• различные травмы спинного мозга. Часто такие повреждения влекут за собой поражение нервов в спинном мозге, и напрямую имеют отношение к такому виду боли. Патологический процесс сопровождается покалываниями по всему телу;
• . Нейропатическая боль может проявиться спустя несколько лет после перенесённого приступа. Больные обычно чувствуют постоянный холод рук. Причиной возникновения является поражение нервов мозга;
• хирургическое вмешательство. Чувство покалывания и онемения в месте локализации шва постоянно тревожит таких людей;
• травмы спины. В этом случае такое патологическое состояние проявляется в виде простреливающего болевого синдрома от поясницы до стоп;
• поражение локтевых суставных сочленений. Нейропатическая боль в локтях является профессиональной болезнью людей, которые на работе вынуждены часто упираться на локти или держать руки на весу;
• радиация;

Разновидности

Также как обыкновенная, нейропатическая боль может протекать в острой или хронической форме. Но существуют и другие типы:

• умеренная - ощущается покалывание в руках или ногах;
• давящая – основное место проявления – стопы или голени ног. Зачастую затрудняет ходьбу и вносит дискомфорт в жизнь человека;
• кратковременная – длительность всего несколько секунд, после чего она исчезает совсем или переходит на новый участок;
• повышенная чувствительность.

Симптомы

Основным симптомом нейропатической боли является периодическое чувство жжения, онемения или покалывания, а также болевой синдром. Локализация таких ощущений зависит от причин возникновения. Кроме поверхностного чувства, боль может проникать глубже и иметь постоянный характер.

Среди симптомов, которые сопровождаются вышеуказанными неприятными чувствами, наблюдаются:

• нарушение сна из-за повышенной чувствительности и кратковременных болевых ощущений;
• постоянная тревога, которая может перерасти в ;
• снижение качества жизни, на которую непосредственно влияют дискомфортные чувства.

Диагностика

Определённых диагностических мероприятий для определения нейропатической боли нет. Для подтверждения диагноза доктора используют стандартные процедуры и тесты, которые дают оценку симптомам и причинам возникновения такой боли.

Диагностика основана на детальном опросе больного. Это необходимо для составления полной картины возникновения и протекания болезни. Важно также уточнить у пациента, какими недугами он ранее болел, так как на фоне некоторых патологических состояний и может прогрессировать нейропатическая боль. Кроме опроса, врач также проведёт осмотр больного и при необходимости отправит его на сдачу необходимых анализов.

Лечение

Лечение нейропатической боли – довольно продолжительный и нелёгкий процесс. Первое, что необходимо сделать – провести лечение основной патологии, на фоне которой и проявилась нейропатическая боль.

Лечение носит комплексный характер и состоит из:

• приёма фармацевтических средств;
• применения психотерапевтических методов;
• назначения физиотерапевтических процедур.

Медикаментозное лечение является самым действенным способом избавления от нейропатической боли. Для лечения данного патологического состояния наиболее эффективны мази или пластыри с лидокаином. В совместном применении с антидепрессантами удаётся достичь снижения сверхчувствительности. Фармацевтические средства также применяют для терапии недуга, ставшего причиной проявления нейропатической боли.

Физиотерапию назначают с целью уменьшения болевого синдрома. Благодаря иглоукалыванию, лечебному массажу, лазерному воздействию и магнитотерапии можно достичь не только уменьшение проявления болевого синдрома, но и улучшить кровообращение. Но наиболее эффективными методами лечения данного патологического состояния являются ЛФК и йога.

Лечение нейропатической боли народными средствами абсолютно бесполезно, так как причины происхождения находятся на уровне нервных окончаний. Самолечение строго запрещено, так как может привести к полному отмиранию нерва. Единственно возможное лечение в домашних условиях – приёмы отваров трав, которые оказывают успокаивающее действие на организм в целом. Но прибегать к такому методу без консультации и одобрения врача нежелательно.

Стоит заметить, что не во всех случаях медицина способна помочь избавиться от такой проблемы. Это обусловлено сложным строением нервов в теле человека. В редких случаях врачебное вмешательство не только не несёт никакого положительного эффекта, а наоборот, может усложнить ситуацию.

Если все же человек перенёс такое заболевание, то для него, кроме вышеупомянутых методов лечения, будет полезно:

• санаторно-курортное лечение;
• лечение с помощью лазеров;
• лечебная физкультура;
• психотерапия.

Профилактика

Профилактических методов нейропатической боли не так много. Это обусловлено тем, что по сей день истинные причины проявление данного типа боли, точно не изучены. Но всё-таки существует несколько способов профилактики, которые состоят из:

• каждодневной небольшой физической нагрузки на все группы мышц;
• соблюдения здорового образа жизни;
• своевременного лечения заболеваний или инфекций, которые могут привести к появлению нейропатической боли;
• прохождения полного обследования организма несколько раз в год;
• отказа от курения и употребления большого количества алкоголя;
• регулярной, только в клинических условиях, стимуляции мышц;
• ношения только удобной обуви, чтоб при ходьбе не возникало дискомфорта;
• избегания травм или ожогов рук или ног;
• приёма ванн для ног (до пятнадцати минут) несколько раз в неделю;
• ежедневного осмотра конечностей на предмет нарушения чувствительности, функционирования и прочее. При каких-либо изменениях следует обращаться к врачу.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Психические расстройства, характеризующиеся преимущественно снижением настроения, двигательной заторможенностью и сбоями мышления, являются серьёзным и опасным заболеванием, которое носит название депрессия. Многие люди считают, что депрессия не является заболеванием и к тому же не несёт особой опасности, в чём они глубоко заблуждаются. Депрессия - это довольно опасный вид заболевания, обуславливающийся пассивностью и подавленностью человека.