Кинезитерапия больных со спинальной параплегией. Реабилитация после травм позвоночника

Спинальный больной: профилактика осложнений

В тяжелых случаях парализованным, вынужденным большую часть времени проводить лежа в постели, любые движения с изменением положения тела, пусть самые нехитрые (поворот с одной стороны на другую, переворачивание со спины на живот и обратно, пассивные сгибания и разгибания бедер, сведение и разведение колен, их вращение и т.п.), полезны для восстановления и поддержания функций внутренних органов, в первую очередь желудочно-кишечного тракта, мочевыводительной системы. Это серьезная проблема для больного. Что следует делать и как вести себя в создавшихся условиях?

Как предупредить застойные явления

Для постоянно прикованных к постели положения на животе и стоя на коленях - лечебные позы. Это пассивная гимнастика для тазовых органов и брюшной полости. Позы, а точнее, контрпозы и упражнения восстанавливают "порядок" прежде всего в брюшной полости и малом тазу, служат верным средством в борьбе с застойными явлениями и профилактикой образования внутренних пролежней. Ежедневные упражнения, хотя бы по несколько минут, но неоднократно в течение дня, особенно эффективны, если делать их регулярно.

Наиболее благоприятны (оптимальны) исходные положения, изменяющие направление силы внутрибрюшного давления и силы тяжести самих органов: положения с приподнятым тазом, коленно-локтевое, коленно-ладонное - лежа на спине или на животе, но с приподнятым ножным концом кровати (либо на вращающемся столе). Физиологически они самые выгодные для поврежденного позвоночника.

Комплекс I

Упражнение 1. И.п. - стоя на коленях с опорой на предплечья или прямые руки. Задерживая дыхание на вдохе, максимально округлить, выгнуть спину вверх, голову опустить. Держать на 4 счета. При этом втянуть живот в себя и сокращать мышцы промежности. Затем расслабить все мышцы, стараясь как можно ниже прогнуться в пояснице, поднять голову - выдох (3-4 раза).

Комплекс I

Упражнение 2. И.п. - то же. Вращение таза в одну и другую сторону. Дыхание свободное (30-40 секунд).

Упражнение 3. И.п. - лежа на животе, руки вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак. Поочередно поднимать выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы ягодичные и промежности. Дыхание произвольное (20- 30 секунд).

Упражнение 4. И.п. - то же. Задерживая дыхание на вдохе, поднять выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы ягодичные и промежности. Полностью расслабиться - выдох (20-30 секунд).

Упражнение 5. И.п. - стоя на коленях с опорой на прямые руки - вдох. Одновременно понять противоположные руку и ногу. Держать 5-10 секунд. Опуститься в исходное положение - выдох. То же с другой стороны (3-4 раза).

Как восстановить брюшной пресс

В лечебно-гимнастическом комплексе значительное место отводится упражнениям для брюшного пресса. Мышцы его удерживают вертикально позвоночный столб, участвуют в ходьбе, в физиологическом акте дыхания, своим тонусом нормализуют внутрибрюшное давление, а также защищают органы и обеспечивают их нормальное положение не только в покое, но и при движениях, в особенности при настуживании и подъеме тяжестей. Мышцы туловища, особенно живота, слабеют у парализованных, что нередко приводит к высокому стоянию диафрагмы, а отсюда - сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца и нарушение пищеварения.

Анатомически желудок, кишечник, печень, почки как бы "подвешены" связками в строго определенных местах брюшной полости или же, легко прилегая к ее задней стенке, требуют сильной поддержки спереди: одних связок в данном случае недостаточно. Упругая брюшная стенка благодаря мощному мышечному слою служит надежной дополнительной внешней опорой для органов в виде эластичного пояса и к тому же принимает самое деятельное участие в акте дефекации, стимулируя работу внутренних органов, улучшая перистальтику кишечника, компенсирует детрузоры (собственные мышцы мочевого пузыря), а женщинам еще и помогает активно в родах.

При параличе или ослаблениях брюшного пресса атоничные, растянутые, потерявшие эластичность и упругость мышцы не в состоянии выполнять возложенные на них природой функции. Органы пищеварения и почки теряют опору, тянут вниз, удлиняя связки, и соскальзывают со своих мест: опускаются, сдавливаются, могут перекручиваться, что уже само по себе бывает причиной многих заболеваний.

Дряблый, выпячивающийся или отвислый живот не только уродует тело, но и нарушает деятельность внутренних органов. Если при этом у тяжелобольного недостаток движении, то ослабленные мышцы перерождаются, наступает ожирение. Мышцы брюшного пресса могут сохранить либо восстановить эластичность и силу лишь при условии, если они работают - сокращаются и расслабляются. Лично мне для поддержания себя в форме требовалось в течение дня (ежедневно) проделывать сотню различных упражнений.

Комплекс II

И.п. - лежа на спине с приподнятым тазом (валик или руки под крестец):

1) имитировать езду на велосипеде: вращение ног сначала на себя, затем от себя (30 секунд-1 минута);

2) окрестные движения прямыми ногами, поднятыми под углом 45°: сначала по горизонтали - "ножницами", затем по вертикали (1 минута);

3) то же, но с меньшей амплитудой, имитация ходьбы в воздухе - вверх-вниз прямыми ногами (30 секунд- 1 минута);

4) круговые движения каждой ногой по очереди в одну и другую сторону, затем обеими вместе (по 5-7 раз);

5) предварительно сделав вдох, поднять обе ноги вверх до прямого угла, руки в стороны или держаться ими за спинку кровати; опустить прямые ноги в сторону до касания постели - выдох; сделав вдох, поднять ноги в исходное положение и опустить в другую сторону; темп медленный и средний (3-5 раз).

Комплекс II

Совет: тот, кому трудно или невозможно (пока) справиться с этими упражнениями, может выполнять их с помощью гамачков, подвешенных на эластичной резине (тяге в один или два слоя), что уменьшает вес ног и облегчает выполнение данного движения. Постепенно следует ослаблять натяжение резины. Такая попытка - тоже упражнение.

Комплекс III

И.п. - лежа на спине, руки на груди или за головой:

1) предварительно сделав вдох, сесть, не опираясь на руки (за счет сокращения прямой мышцы живота), ноги закреплены; на медленном выдохе наклониться вперед до касания лбом коленей и ниже, руками охватить ступни ног; сохранить позу 20-30 секунд, далее лечь в исходное положение - вдох (3-5 раз);

2) чтобы заработали косые мышцы (талии), надо, повернув (закрутив) туловище влево, правую руку и плечо послать к левому плечу; из этого положения сесть (за счет сокращения косых мышц справа), затем лечь противоположной стороной (7-10 раз).

Совет: если из-за слабости мышц трудно сесть из положения лежа, можно облегчить задачу: применить наклонную плоскость либо сделать горку из подушек или вместо преодолевающей работы мышц использовать уступающую и удерживающую, например, следующим образом:

3) и.п. - сидя, ноги выпрямлены, руки согнуты у груди; поворачивая туловище вправо-влево, не давайте себе легко упасть на спину (5-7 раз).

4) Сочетание двух предыдущих упражнений (для ног и туловища). И.п. - лежа на спине. На задержанном вдохе поднять туловище и ноги навстречу друг другу, руками коснуться стоп, вернуться в исходное положение - выдох, расслабление (3-5 раз).

Предложенные упражнения укрепляют и развивают прямые и косые мышцы живота, формируя талию, эффективно препятствуют птозам (опущениям), смещениям, блужданию внутренних органов. Чтобы облегчить упражнения (из-за слабости мышц брюшного пресса), можно несколько приподнять туловище или головной конец кровати, а чтобы усложнить - приподнять, наоборот, ножной конец кровати.

Комплекс III

С первых дней лечебную гимнастику необходимо сочетать с массажем и самомассажем. При вялых параличах с прогрессирующей атрофией мышц и массаж и самомассаж чередуются с лечебной гимнастикой, дополняя ее. Массируют парализованные ноги, спину и живот с целью стимулировать периферическое кровообращение, избежать застойных явлений и пролежней. Самомассаж живота призван улучшить функции внутренних органов брюшной полости и повысить мышечный тонус тазовых органов. Хорошо дополняют его лечебные позы и движения.

Перед началом массажа мочевой пузырь и кишечник должны быть опорожнены, мышцы живота максимально расслаблены. Массажные движения выполняют осторожно, ритмично, не причиняя боли.

Самомассаж живота осуществляется в положении лежа на спине с полусогнутыми ногами в такой последовательности: сначала поглаживание живота (по ходу часовой стрелки) от правой паховой складки вверх к правому подреберью, потом горизонтально к левому подреберью и, наконец, вниз к левой паховой складке - до расслабления мышц живота.

Вслед за тем легкое растирание, разминание и выжимание живота по ходу толстого кишечника кистью правой руки (тыльной стороной ее, левая рука помогает, надавливая сверху). Это оживляет перистальтику в тонком кишечнике, механически выжимает содержимое ободочной кишки (по восходящей и поперечной, затем по нисходящей, ситовидной и прямой), заставляет его спустить содержимое в ампулу.

Разминание брюшной стенки спереди производят обеими руками влево и вправо, вверх и вниз (как месят тесто), далее на боках, с одной и другой стороны поясницы. Заканчивают массаж легким потряхиванием живота руками по кругу и поколачиванием. Дыхание произвольное.

Усилению сократительной способности мускулатуры мочевого пузыря, кишечника хорошо способствует механическая вибрация брюшной стенки (прием прерывистой вибрации в виде пунктирования кончиками пальцев), а еще похлопывание, встряхивание и раскачивание живота обеими руками попеременно в продольном и поперечном направлениях. Длительность процедуры 2-3 минуты. Людям со слишком дряблой брюшной стенкой рекомендуется спать и отдыхать лежа на животе, что значительно уменьшает его полость.

Как восстановить мочеиспускание

Травматическое или воспалительное поражение спинного мозга, как правило, сопровождается нарушением функций тазовых органов. Наиболее грозное из осложнений - расстройство мочевыделительной системы, которая и определяет в свою очередь "жизненные" прогнозы.

При наличии постоянного катетера нужно добиваться выработки произвольного акта мочеиспускания, закрытия цистостомы. Метод восстановления рефлекторного мочеиспускания применяется с первых дней после травмы и состоит в периодическом перекрывании катетера или дренажной трубки на 3-4 часа, когда идет заполнение пузыря. Так мочевой пузырь сохраняет свой объем, вырабатывается нужный ритм. Эффект усиливается употреблением натощак сырых овощей, фруктов, ягод и соков. Мочегонное действие оказывает и питье холодной воды маленькими глотками через каждые 15 минут. Когда же удается освободиться от постоянного катетера, акт мочеиспускания совершается самостоятельно, хотя с резким натуживанием, большой затратой физических сил.

Мочевой пузырь можно опорожнять в положении лежа на боку с согнутыми в коленях ногами. Взяв в руки салфетку, надавливают на область ануса, что тоже содействует увеличению внутрибрюшного давления. Можно поступить и следующим образом: на вращающемся столе придают пациенту вертикальное положение и надавливают на низ живота (над лобком), вытесняя мочу механически. Кроме таких манипуляций, рекомендую ряд специальных упражнений и поз для резкого сокращения брюшного пресса, повышения внутрибрюшного давления при одновременном расслаблении сфинктеров, чтобы небольшими порциями, толчками выжимать остатки мочи из мочевого пузыря. Особенно эффективны следующие упражнения.

Комплекс IV

Упражнение 1. И.п. - лежа на животе (на валике или на кистях рук, расположенных в области проекции мочевого пузыря). Попеременно поднимать прямые ноги, затем обе ноги вместе (2-3 минуты).

Упражнение 2. И.п. - сидя на пятках, подложив сжатые кулаки под нижнюю область живота. После вдоха наклонить корпус вперед, как бы стремясь коснуться лбом постели, и тут же на вдохе возвратиться в исходное положение (7-8 раз).

Упражнение 3. И.п. - сидя с опорой на прямые руки сзади, ноги прямые, упираются в мягкий валик. Предварительно сделав вдох, приподнять таз и быстро переместить все тело вперед возможно ближе к согнутым ногам, не перемещая рук, - полный выдох и расслабление всех мышц. Принять исходное положение - вдох (3-5 раз).

Упражнение 4. И.п. - лежа на спине, предварительно сделав вдох:

а) резко поднять прямые ноги вверх;

б) резко сесть без помощи рук с наклоном туловища вперед к ногам - полный выдох, расслабиться (стопы ног закреплены или удерживаются помощником);

в) одновременно резко поднять прямые ноги навстречу вытянутым рукам, затем медленно опуститься в исходное положение.

Повторять каждый вариант 7-8 раз.

Упражнение 5. И.п. - стоя на коленях, выпрямив корпус. Предварительно сделав вдох, на выдохе наклониться вперед, коснуться лбом постели. Резко выпрямить корпус в исходное положение. Руки при этом или подстраховывают и помогают (толчком), или соединены за спиной (3-5 раз).

Упражнение 6. Горизонтальное равновесие с опорой на локти в нижней области живота. И.п. - встать на колени, держа ладони вместе, пальцы в стороны. Свести локти поуже, упереться ими в живот. Наклоняясь вперед, опустив голову и касаясь лбом постели, постепенно переходить в положение равновесия в упоре на локтях, вытянув все тело параллельно полу, опираясь только на локти и ладони. Взгляд вперед, но голову не поднимать. Держаться в таком положении 5-10 секунд, задерживая дыхание на 10-20 секунд, и осторожно опуститься (2-3 раза).

Комплекс IV

Это упражнение - одно из самых трудных. Оно требует известной силы мышц и физической ловкости, поэтому ему должны предшествовать длительная подготовка и тренировки. Вначале понадобятся помощники или можно использовать подвесные системы. Лучше поднимать каждую ногу отдельно, опираться на одну руку, поддерживая себя другой. Благодаря сильному давлению локтей на живот кровь выжимается из органов брюшной полости, а при переходе в исходное положение мощный поток свежей крови вторгается в каждый орган, в том числе в почки, предотвращая застой и солевые отложения. Упражнения помогают раскрыть сфинктеры, "выжимая" остаточную мочу из мочевого пузыря и скопившиеся газы из кишечника, а также прекрасно тренируют чувство равновесия, укрепляют мышцы спины.

Упражнение 7. Самое легкое и приятное, но очень нужное. И.п. - лечь на спину или на живот, руки в стороны или вдоль туловища ладонями вниз. Ноги выпрямлены. Дыхание равномерное. Расслабить все мышцы тела на выдохе, соблюдая последовательность (начать с пальцев ног, перейти к мышцам голени, бедра и т.д.).

Тем же, кто постоянно чем-то расстроен, полезно выполнять его несколько раз в день по 5-10 минут.

Как предупредить осложнения в тазовых органах

Нарушения солевого обмена, малая подвижность ведут к мочекаменной болезни. Ранняя лечебная гимнастика возбуждает перистальтику, предохраняет от застоя мочи и образования камней. Когда-то врачи прописывали своим пациентам с камнями в почках езду на велосипеде по проселочной дороге, прогулки верхом на лошади. После двух-трехчасовой тряски камни, вероятно, механически подвергались дроблению, рассыпались в песок.

В этой связи в моем лечебно-гимнастическом комплексе предусматривается ряд особых упражнений.

Комплекс V

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине, согнутые ноги крепко прижаты руками к животу. На вдохе медленно раскачивать себя взад-вперед, влево-вправо. Дыхание равномерное (6-8 раз).

Упражнение 2. И.п. - сидя, согнув обе ноги и крепко обхватив их руками за голени. Опустить голову, прижать

подбородок к груди. Слегка раздвинутые колени притянуть к животу и к груди, падать назад на округленную спину, не раскрывая группировку. Снова вернуться в исходное положение. Выдох (выполнять 10 раз).

Упражнение 3. И.п. - то же. Наклонив плечи и голову, выгнуть, округлить спину, сгруппироваться. Полный кувырок вперед, затем назад и в сторону, не раскрывая группировки (повторять 2-3 раза в каждом направлении).

Комплекс V

Этими упражнениями полезно начинать день, так как они придают гибкость позвоночнику, разминают суставы ног - тазобедренные, коленные, голеностопные, стопы и пальцев, избавляют от болей в спине и пояснице, тонизируют мышцы брюшного пресса и тазового дна, способствуют отводу газов и остаточной мочи. Если какое-то движение выполнить идеально не удается, достаточно сделать несколько попыток - это тоже упражнение.

Для укрепления мышц тазового дна необходимо прежде всего упражнение для мышцы, поднимающей задний проход, которое вызывает активное напряжение промежности, произвольное сжимание и разжимание наружного сфинктера и втягивание в себя прямой кишки, что происходит при одновременном сокращении ягодичных мышц. Большие ягодичные мышцы, сближаясь, создают крепкую опору для мышцы, сжимающей и закрывающей задний проход, что содействует также укреплению (усилению) самих мышц тазового дна. Быстрое сжатие и разжатие мышц промежности массирует и тонизирует мочеполовые органы (тазовые), вызывая прилив артериальной и отток венозной крови. Именно в этом секрет благотворного влияния этого упражнения. В результате органы малого таза и брюшной полости активизируются, оздоровляются, а функциональные расстройства исчезают, конечно, при долгой и упорной работе.

Наиболее благоприятные (оптимальные) исходные положения для тренировки мышц тазового дна - так называемые перевернутые и полуперевернутые (ноги и нижняя половина туловища выше верхней). В этом положении брюшная стенка расслаблена, внутрибрюшное давление понижено и внутренние органы немного смещены: брюшные - по направлению к диафрагме, а тазовые - книзу и чуть вперед. Давление их на тазовое дно уменьшается или вообще сходит на нет, мышцы расслаблены и отдыхают. Промежность втягивается, образуя воронку, дно которой - анус.

Эти так называемые "антигазовые позы" и упражнения незаменимы при скоплении внутренних ядовитых газов в кишечнике, помогая избавиться от них.

Так как большинство мышц тазового дна имеют точки прикрепления на костях таза и бедер, соответствующий подбор упражнений для развития этой мускулатуры основан на движениях нижними конечностями. При этом извлекается двоякая польза: восстанавливая активность нижних конечностей, увеличивая подвижность крестцово-подвздошных сочленений и разрабатывая мышцы вокруг тазобедренных суставов, больные тем самым тренируют и укрепляют мышцы промежности, которые становятся более эластичными.

Эти мышцы, выстилая нижнюю стенку полости малого таза, по принципу равенства действия и противодействия своим тонусом и своим сокращением сопротивляются напору диафрагмы и противостоят давлению, вызываемому сокращением мышц брюшной стенки, когда внутри брюшное давление повышается, внутренности перемещаются вниз и несколько назад. Являясь антагонистами, мышцы брюшной стенки и мышцы промежности должны по своему развитию соответствовать развитию брюшного пресса.

У лежачих парализованных больных при сильном ослаблении брюшного пресса наблюдается истончение и растягивание мышц промежности. В таких случаях при перенапряжениях, натуживаниях и поднятии тяжестей нарушается нормальная функция всей мышечно-связочной системы: дно малого таза, перестав служить надежной опорой, под собственной тяжестью внутренних органов более или менее опускается, и в этих местах нередко образуются грыжи. Не исключены даже выпадения прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища, матки.

При наличии растянутой брюшной стенки недостаточность мускулатуры, функциональная слабость брюшного пресса и тазового дна могут способствовать усилению застойных явлений вследствие расстройства местной циркуляции крови: притока артериальной и оттока венозной, что сказывается на всех органах. В первую очередь внимание должно быть обращено на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна. Необходимо также включить в деятельность мышцы диафрагмы.

Когда парализованы собственные мышцы полых органов (в стенке мочевого пузыря - вытеснители-детрузоры, а в стенке кишечника - циркулярные и продольные), деятельность их становится просто невозможной. Только мощный брюшной пресс, эластичная, подвижная диафрагма и надежное тазовое дно могут (частично) заменить и скомпенсировать нарушение.

Усиленное сокращение мышц брюшного пресса путем попеременного повышения внутрибрюшного давления косвенным путем тренирует и укрепляет мышцы тазового дна, рефлекторно воздействует на функции внутренних органов. Дыхательные упражнения также прессорно воздействуют на мочевой пузырь, кишечник, улучшая питание и обменные процессы, протекающие в них. В итоге возрастает тонус детрузора, исчезает остаточная моча, иногда появляется позыв к акту дефекации.

Итак, установив, что состояние внутренних органов зависит от состояния мышц брюшного пресса и тазового дна, в занятия включают большое количество упражнений для мышц живота, чередуя их со специальными дыхательными упражнениями.

Упражнения с разведением и сведением ног приводят к активному сокращению приводящих мышц бедра (при этом сжимается и притягивается анус в направлении вверх и внутрь). Здесь особую роль играют абдукция (отведение) и ротация (вращение) бедер. Рекомендую следующие упражнения.

Комплекс VI

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине. Поочередно переносить одну ногу через другую, выпрямленную. Затем отвести ногу в сторону с поворотом бедра наружу (3-5 раз каждой ногой).

Упражнение 2. И.п. - лежа на спине. На брюшном дыхании, в конце вдоха задержать дыхание (на 4 счета), сократить промежность и сильно втянуть в себя сфинктер ануса. Выдыхая, не опускать грудную клетку и, поднимая диафрагму, втянуть живот как можно глубже, прижимая его стенку к позвоночнику, затем сфинктер и мышцы промежности расслабить. Выполняется в таких режимах:

а) медленно (на 4 счета) сократить ягодичные мышцы, втягивая в себя промежность и задний проход, и быстро (на 1 счет) расслабить все мышцы;

б) быстро (на 1 счет) сократить мышцы и медленно (на 4 счета) расслабиться;

в) медленно сократить мышцы и расслабиться (на 4 счета);

г) быстро сократить мышцы и быстро расслабиться (на 1 счет).

Это же упражнение выполнять в разных исходных положениях:

а) лежа на спине с приподнятым тазом с согнутыми в коленях ногами;

б) лежа на боку с прямыми или согнутыми в коленях ногами;

в) лежа на животе;

г) сидя на кровати или в коляске;

д) стоя на коленях с опорой на предплечья или на прямые руки;

е) стоя в брусьях или в манеже с опорой на слегка согнутые руки. Повторять 2-3 раза каждое.

Упражнение 3. И.п. - лежа на спине, ноги слегка разведены в стороны. Предварительно сделав вдох с задержкой дыхания, одновременно повернуть прямые руки в плечевых суставах ладонями вверх (супинация), и ноги в тазобедренных суставах носками наружу, сократив при этом ягодичные мышцы и втянув в себя промежность (на 4 счета). Затем повернуть руки ладонями вниз (пронация), а ноги - носками внутрь, расслабиться - выдох (3-5 раз).

Упражнение 4. И.п. - лежа на спине, руки согнуты в локтях, прямые ноги скрещены. Вдох, задержка дыхания. Опираясь на голову, плечи, локти и пятки, приподнять таз, напрягая ягодичные мышцы и промежность (на 4 счета). Опуститься в исходное положение, расслабив все мышцы, - выдох (2-3 раза).

Упражнение 5. И.п. - лежа на спине, ноги вытянуты, руки согнуты в локтях, подведены под поясницу. Предварительный вдох с задержкой. Прогнуться в поясничной области, помогая себе руками приподнять таз (на 4 счета), одновременно сильно сокращая ягодичные мышцы, напрягая промежность и сжимая сфинктер. Вернуться в исходное положение, расслабиться (3-4 раза),

Упражнение 6. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях, стопы приближены к ягодицам, руки на затылке или вдоль туловища. Предварительный вдох, задержка дыхания. Опираясь на голову, плечевой пояс, предплечья и стопы, приподнять таз как можно выше, активно сокращая ягодичные мышцы и промежность (на 4 счета). Опуститься в исходное положение, расслабить мышцы - выдох (2-3 раза).

Упражнение 7. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях и подняты вверх. Руками взяться за пальцы стоп. Сделать вдох через нос и полный выдох через рот, задержать дыхание на выдохе и, разгибая ноги, напрячь промежность, сократить наружный сфинктер и втянуть прямую кишку. Сгибая ноги в коленях, расслабить область промежности и выпятить задний проход - выдох (3-5 раз).

Упражнение 8. То же, что и предыдущее, но поочередно сгибать и разгибать ноги. Дыхание произвольное. Продолжительность от 30 секунд до 1 минуты. Выполнять с приподнятым тазом.

Упражнение 9. И.п. - сидя, опираясь на предплечья сзади. Предварительно сделав вдох с задержкой дыхания, в опоре на предплечья и стопы приподнять таз, сокращая мышцы живота и промежности. Держать на 4 счета. Вернуться в исходное положение, расслабиться - выдох (3-4 раза).

Комплекс VII

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине, ноги выпрямлены, руки - произвольно. Вдох. Развести прямые ноги в стороны, не отрывая пяток от постели. Свести их вместе - выдох. Это же выполнять в исходном положении сидя с упором рук сзади на кисти или предплечья (5-7 раз).

Упражнение 2. И.п. - то же. Вдох. Поднять прямую ногу, отвести ее в сторону и вернуться в исходное положение - выдох. При этом сократить и расслабить мышцы соответствующей стороны живота и промежности. Затем поднять обе ноги и развести их (5-6 раз).

Упражнение 3. И.п. - то же. Вдох. Сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах, прикоснуться пяткой к бедру другой ноги. Вернуться в исходное положение - выдох (5-6 раз).

Упражнение 4. И.п. - то же. Вдох. Не отрывая пяток друг от друга и от постели, подтянуть ноги к туловищу и развести колени как можно шире в стороны. При этом сократить ягодичные мышцы и промежность. Затем свести колени вместе и, выпрямив ноги, вернуться в исходное положение, расслабиться - выдох (4-5 раз).

Упражнение 5. И.п. - то же. Описать полный круг прямыми ногами в одну и другую сторону попеременно и обеими вместе (по 5-6 раз).

Упражнение 6. И.п. - то же. Предварительно сделав вдох, подтянуть к себе согнутые ноги. Развести их в стороны с одновременным выпрямлением и сведением вместе - выдох (4-5 раз).

Упражнение 7. То же, но в обратном порядке: развести ноги в стороны с одновременным сгибанием и подтягиванием их к себе. Затем свести колени вместе и выпрямить ноги в исходное положение - выдох. Работа ног напоминает движения при плавании стилем брасс (по 4-5 раз каждое).

Упражнение 8. И.п. - то же. Поочередное поднимание прямых ног: опуская одну, тут же поднять другую. Сокращать и расслаблять при этом (на каждый счет) мышцы брюшного пресса, ягодиц и тазового дна. Дыхание произвольное (продолжительность от 30 секунд до минуты).

Упражнение 9 . И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Вдох. Положить колени вправо до касания простыни. Сократить мышцы промежности. Вернуться в исходное положение - выдох. Затем проделать то же самое, но положить колени влево. Усложнить и усилить действие, повернув голову, плечи и туловище в сторону, противоположную повороту ног (продолжительность от 30 секунд до минуты).

Упражнение 10. И.п. - то же: ноги, согнутые в коленях, прижаты друг к другу и подняты. Руками можно взяться за головную спинку кровати. Предварительно сделав вдох, медленно опустить согнутые ноги влево. Расслабиться - выдох. Снова предварительно сделав вдох, поднять ноги до исходного положения и опустить их вправо, расслабиться - выдох.

Вариант: выпрямить обе ноги вверх так, чтобы они с корпусом составляли прямой угол (3-5 раз).

Упражнение 11. И.п. - сидя, широко развести ноги, руками взяться за пальцы стоп. Вдох. Свести ноги вместе, сокращая мышцы живота и промежности. Развести ноги в исходное положение. Расслабиться - выдох (4-5 раз).

Упражнение 12. И.п. - лежа на спине, одна нога вытянута, другая прижата к животу. Попеременные быстрые сгибания одной ноги с одновременным разгибанием другой (10-15 движений).

Комплекс VII

Положительный эффект при атонии кишечника, скоплении газов наблюдается и при сокращении подвздошно-поясничных мышц, расположенных в брюшной полости, а также мышц брюшной стенки, что обусловлено сотрясением и перемещением внутренних органов. При энергичном сокращении эти мышцы толчком воздействуют на толстый кишечник, стимулируя активную гиперемию в брюшной полости и влияя на общее кровообращение.

Терапевтическое действие рекомендованного комплекса упражнений: укрепление мышц тазового дна и больших ягодичных мышц, служащих опорой соответствующих внутренних органов; оживление функций наружных и внутренних сфинктеров мочеиспускания и дефекации; наружный массаж тазовых органов и активизация их функций; ликвидация застойных явлений, регулирование притока артериальной и оттока венозной крови из малого таза и брюшной полости; профилактика и лечение варикозного расширения вен, прямой кишки и геморроя.

Как тренировать дыхание

В восстановительно-лечебном процессе дыхательные упражнения лучше начинать как можно раньше, уже в первые сутки после перенесенной травмы или операции, для профилактики застойных явлений в легких, улучшения вентиляции. Предотвращая посттравматические или послеоперационные легочные осложнения, тренируя соответствующую мускулатуру, увеличивая подвижность грудной клетки и диафрагмы, обеспечивая нормальный газообмен в тканях, такие упражнения способствуют оптимально раннему началу реабилитации больного, подготавливая его к восстановлению двигательных функций.

Дыхательные упражнения особенно благотворны, когда сочетается с энергичными движениями рук и корпуса. Это так называемое активное (динамичное) дыхание. Главный его принцип: при поднятии рук вверх и разведении их в стороны грудная клетка раскрывается - вдох; с приведением рук к туловищу и опусканием их вниз грудная клетка сжимается - продолжительный выдох. Фаза выдоха должна быть длиннее вдоха. То же относится к корпусу: при наклонах, группировке - выдох, при выпрямлении - вдох. Необходима строгая согласованность амплитуды и темпа движения, выполняемого руками и корпусом, с глубиной и ритмом дыхания.

Другой вид дыхания - пассивный (статический). С него и надо начинать занятия лечебной гимнастикой, а также завершать им сложные и трудные упражнения - 2- 3 дыхательных движения в полном покое.

Как известно, правильное дыхание и регулярный массаж внутренних органов зависят от диафрагмы - куполообразной мускульной преграды между грудной и брюшной полостями. Сокращение диафрагмы влечет за собой увеличение грудной полости в вертикальном направлении и, таким образом, дает место воздуху при вдохе.

Мышцы брюшного пресса во время дыхательных движений становятся антагонистами диафрагмы: опускание ее возможно лишь при их расслаблении, хотя бы частичном (только при этом органы брюшной полости могут сместиться книзу и вперед). В свою очередь сокращение брюшного пресса вызывает смещение диафрагмы, если она расслаблена, кверху, что и происходит при выдохе. В некоторых случаях диафрагма и брюшной пресс работают как синергисты (т.е. в унисон): одновременное сокращение их повышает внутрибрюшное давление, что бывает иногда необходимо для укрепления туловища, например, при ряде статических положений ("борцовский мост"), при натуживаниях, опорожнении кишечника и мочевого пузыря.

Итак, установив связь жизнедеятельности области живота с диафрагмальным дыханием, начнем лечебную гимнастику с ряда дыхательных движений, очень полезных и важных для внутреннего массажа и нормального функционирования органов брюшной полости. Действуя как мощный нагнетательный насос, который ритмично сжимает все поверхностные и лимфатические сосуды живота, "опорожняя" его венозную систему, массируя печень, селезенку, кишечник, оживляя брюшное и портальное кровообращение, продвигая кровь ближе к сердцу, диафрагмальное, или брюшное, дыхание особенно требуется тем, кто прикован к постели.

При полном вдохе в грудной полости образуется отрицательное давление, которое также способствует наполнению правого предсердия. В связи с этим растет скорость кровотока. Повторю, что при этом очень большую роль играет движение диафрагмы. Когда она в покое (расслаблена), органы брюшной полости давят на нее, и она вздымается вверх в полость грудной клетки в виде купола. Когда же она напряжена (сокращена), то уплотняется и сама давит на органы брюшной полости, в результате чего выпячивается живот.

Занятия лучше начать со следующих упражнений.

Упражнение 1. В исходном положении (лежа, сидя, стоя) проследите, чтобы голова, шея, грудная клетка были на одном уровне. Перед дыханием нащупайте пульс и посчитайте вслух число ударов (как бы навязывая себе соответствующий ритм дыхания). И в таком ритме, сосредоточив внимание на животе, на счет 3-5 сделайте вдох носом, брюшная стенка при этом выпячивается наружу, и нижняя часть легких (синусы, откуда чаще всего распространяется застойная пневмония) заполняется воздухом. На счет 1-2 задержите дыхание, на счет 4-5, подтягивая брюшную стенку (вбирая ее внутрь), выдыхайте воздух носом (двигается только брюшная стенка, грудь неподвижна). На счет 2-3 - задержка дыхания. Для контроля правильного дыхания к животу и груди прикладывайте ладони.

К начальным 5-7 дыхательным упражнениям каждую неделю надо прибавлять 1-2, и так до 21. Для увеличения силы мышц брюшного пресса можно положить на живот (у нижнего края ребер) небольшой мешочек с песком или какой-либо другой предмет весом 1-1,5 кг. Вдыхая, нужно стараться возможно выше поднять вес мышцами живота, на выдохе же - опускать (выдох производится самостоятельно за счет опускания брюшной стенки под давлением груза).

Грудная клетка остается неподвижной, и только брюшная стенка (живот), как кузнечные мехи, производит волнообразные движения, наполняя и освобождая нижнюю часть легкого.

Эти дыхательные упражнения дают полноценный лечебный эффект.

Упражнение 2. Для диафрагмы и мышц брюшного пресса. И.п. - то же. Полный вдох делать очень медленно и спокойно, а выдох быстро через нос с усилием, одновременно сильно сокращая мышцы живота так, чтобы воздух из ноздрей выходил с громким звуком. Сразу, без паузы, расслабить живот, который, опускаясь и выпячиваясь вперед, сам собой засасывает воздух в нижнюю и среднюю часть легких.

Лечебный эффект: очищает носовые ходы, приучает дышать носом; кроме того, сильное движение диафрагмы и брюшного пресса довольно энергично массирует внутренние органы, чем улучшает их функционирование.

Упражнение 3. Для очистительного дыхания. И.п. - то же. Спокойный вдох через нос, а выдох быстрыми мелкими дыхательными толчками через сомкнутые губы.

Упражнение 4. Для тренировки полного дыхания. И.п. - то же. Начинается с брюшной стенки, которая несколько приподнимается, затем расширяется грудная клетка и поднимаются верхушки легких. Выдох в обратном порядке.

Упражнение 5. Лечь на ровную поверхность так, чтобы голова, шея, грудь были на одном уровне. Расслабить мышцы и ритмически дышать, полностью отключившись от всех забот (3-5-7 минут), в любое время суток, особенно вечером перед сном (аутотреннинг). Чтобы усилить эффект, можно приподнять ножной конец кровати на 30 см, но если нет противопоказаний (гипертония, близорукость 7-8 диоптрий, глаукома). В результате улучшается кровообращение в области сердца, головного и спинного мозга (центральной нервной системы). Ритмичное дыхание снимает усталость, нервное напряжение, раздражительность, боли в сердце (стенокардические), головные боли (при гипертонии). Это массаж сердца легкими, снятие спазма, улучшение кровообращения и питание мышц сердца.

Внутренний самомассаж

Одних дыхательных упражнений для полного восстановления и нормального функционирования органов брюшной полости далеко не достаточно. Нужны еще специальные позы и движения. Поэтому рекомендую ряд упражнений, на первый взгляд очень сложных и трудных. Но стоит затратить усилия и время, чтобы ими овладеть, ибо они единственные в своем роде, способные давать поразительные результаты в развитии мышц брюшного пресса, оказывать наилучшее действие на органы брюшной полости и малого таза.

Упражнение на втягивание брюшной стенки. И.п. - лежа на спине, на боку, ноги выпрямлены или согнуты в коленях (тогда мышцы живота расслаблены); лежа с приподнятым тазом; сидя, руки на коленях; стоя на коленях с опорой на руки и выпрямив корпус; стоя (для кого это возможно), ноги на ширине плеч, колени слегка согнуты, туловище немного наклонено вперед, ладони упираются в нижнюю часть бедра.

После спокойного предварительного вдоха через нос полным энергичным выдохом через рот освободить легкие, поднимая диафрагму как можно выше, создавая своеобразный вакуум в полости живота. После этого сильно сокращать и втягивать в себя брюшную стенку так, чтобы живот "исчез". На задержанном дыхании в фазе выдоха отпустить живот, расслабляя мышцы, и втягивать вновь. Для начала - подряд 3-5 колебательных движений стенкой. Можно на одной задержке сделать 10-20 и более "качательных" движений брюшной стенкой. Но, конечно, требуется тренировка. Затем - полный вдох и продолжительный выдох.

Более трудные варианты:

1) изолированное сокращение прямых мышц живота при одновременном расслаблении и втягивании косых мышц (стремясь собрать мышцы в центре, сужая талию, придать животу форму "столба");

2) поочередное изолированное сокращение косых мышц с одной стороны, например справа, а слева расслабить и втянуть их в себя (сдвинув "столб" мышц вправо). Потом сменить сокращение на расслабление и наоборот, облегчая при этом сокращение с соответствующей стороны (усиливая давление на бедро ближайшей рукой). То же с другой стороны. Мышцы как бы скручиваются и перемещаются из стороны в сторону, как в приеме массажа - разминании;

3) вариант самый трудный, объединяющий предыдущие. Медленное круговое движение бедрами и тазом, поочередно медленно сокращая и расслабляя мышцы живота (по кругу). Несколько раз налево, потом - слева направо. Такая периодическая смена (повышение и снижение) внутрибрюшного давления массирует внутренние органы, в частности толстый кишечник, помогая его опорожнению.

Лечебное действие: все внутренние органы брюшной полости получают прекрасный внешний массаж стенкой живота, довольно энергичный и в то же время естественный и специфичный. Это могучее средство борьбы с вялой перистальтикой, застойными явлениями. Оно активизирует внутрибрюшное кровообращение и отвод избыточного количества вяло циркулирующей крови из нижней части живота, малого таза и внутренних органов. Оживляет кровообращение и обмен веществ, разогревает все тело, укрепляет все группы мышц живота, избавляя от жировых отложений. Механически воздействует непосредственно на желудок и кишечник, поэтому выполняется только при пустом желудке.

Травмы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Задачи и последовательность лечебных мероприятий определяются давностью, степенью, характером повреждения и неврологических расстройств. В остром периоде лечение складывается из устранения смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создания наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений, предупреждения рецидивов и вторичных повреждений нервных элементов, после чего основные усилия должны быть направлены на повышение силы и выносливости мышц туловища и шеи, а в дальнейшем и на увеличение мобильности позвоночника.

Медицинская реабилитация

Основные направления медицинской реабилитации:

• Ш ранняя диагностика болезни (травмы);
• Ш своевременная госпитализация;
• Ш полноценное лабораторно-инструмепталыюе обследование;
• Ш раннее комплексное лечение (режим, диета, медикаменты и др.);
• Ш контроль за динамикой болезненного процесса и эффективностью лечения;
• Ш определение прогноза течения болезни;
• Ш диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара с проведением лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

Таким образом, своевременное и полноценное лечение имеет решающее значение в эффективности реабилитационных мероприятий. Следовательно, лечение и реабилитация -- это неразрывные части единого процесса. Медицинские мероприятия (медицинская реабилитация) объединяют лечебные меры, направленные на восстановление здоровья. Их следует начинать тотчас по выявлении заболевания и проводить комплексно с использованием всех средств, способствующих развитию компенсаторных процессов и приспособительных реакций организма. Медицинские мероприятия в большинстве случаев проводятся на всех этапах реабилитации и нередко надолго сохраняются в плане диспансерного обслуживания.

Физическая реабилитация

Физический аспект реабилитации включает в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов в восстановительном лечении больных. Сюда относятся лечебная гимнастика и другие элементы лечебной физкультуры, интенсивные тренировки, санаторно-курортное лечение и др. Физический аспект является частью медицинской реабилитации и предусматривает мероприятия по восстановлению трудоспособности больных путем применения лечебной физкультуры и проведения нарастающих по интенсивности физических тренировок. Основное предназначение использования физических факторов -- всемерное повышение физической работоспособности больных, инвалидов, лимитированной по болезни или инвалидности. В отличие от медикаментозных средств.Использование физических факторов окзывает более широкое воздействие на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, обмен веществ и газообмен в легких.

Некоторые методологические аспекты применения физических нагрузок

• а) Физические нагрузки -- часть медицинской реабилитации, составная часть комплекса реабилитационных мероприятий. Одна физкультура без правильного питания, здорового образа жизни, полноценного отдыха, без отказа от алкоголя и курения не может обеспечить хорошее здоровье.
• б) Физическую реабилитацию следует начинать как можно раньше. Говоря о стратегии физического воспитания и развития человека, следует помнить о необходимости преемственности осуществляемых мер на протяжении всех периодов индивидуальной жизни человека. Решать проблему физического воспитания и физического развития населения необходимо с дошкольного возраста, а затем в школах, училищах, институтах, на предприятиях и т.д.
• в) Перед тем как приступить к физическим тренировкам, необходимо пройти серьезное медицинское обследование с использованием различных нагрузок. Ясно, что определение вида и интенсивности физической нагрузки и контроль над ее эффективностью должен взять на себя специалист этого дела -- врач. Врач, давая советы, должен учитывать не только фактическое состояние здоровья человека, но и степень его физической подготовленности, тренированности.
• г) Во всякий труд нужно входить постепенно. Не следует сразу перенапрягать свои усилия, а необходимо, входя в работу, развивать свои усилия постепенно.
• д) Необходим контроль за эффективностью использования физических нагрузок. Оценка эффекта или, напротив сигнал к отмене или изменению характера и режима физических нагрузок.
• е) Оптимальный выбор вида, темпа, интенсивности и продолжительности физических нагрузок с учетом состояния здоровья, индивидуальных особенностей организма и уровня его тренированности. Повышение физической работоспособности с помощью лечебных и физических факторов не является самоцелью. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности.

Таким образом, существует тесная связь между медицинским, физическим и профессиональным аспектами реабилитации. Применение физических факторов способствует сокращению сроков лечения, т.е. уменьшению экономических затрат на реабилитацию. Установлено благоприятное воздействие физических факторов на психологическое состояние больных. Следовательно, физический аспект реабилитации связан с другими реабилитационными аспектами -- экономическим и психологическим.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям следует отнести средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапевтические мероприятия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации, задача которых увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток в раннем восстановительном периоде и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма, особенно в позднем восстановительном периоде.

Важны при этом преемственность и этапность в лечении (стационар - поликлиника - реабилитационный центр - санаторный этап лечения в специализированных отделениях).

"Впервые в отдельной главе описаны курорты «безбарьерной среды» – для лечения людей с ограниченными возможностями" из аннотации к моей первой книге 2003 г .

Я переписала текст, с учетом действующих нормативных актов. В этой части изменения тотальные, вот только список санаториев практически без изменений. С 1 января 2016 г. начал действовать Федеральный закон от 01.12.2014 № 419-ФЗ в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов. В соответствии с законом нельзя застраивать города и зоны отдыха, если они не будут приспособлены для беспрепятственного доступа инвалидов. Может быть что-то и изменится.

В Российской Федерации живут около 500 тыс. человек со спинальной травмой и более 10 тыс. травмированных становятся ежегодно инвалидами, а специализированные санатории (при сроке лечения 42 дня и при условии загрузки 365 дней в году) могут принять на реабилитацию 5—6 тыс. больных в год.

Первый санаторий для пациентов с поражением спинного мозга и ограниченной возможностью передвижения был открыт в 1947 г. на курорте Сергиевские Минеральные Воды, в 1948 г. открылось специализированное спинальное отделение на курорте Саки в Крыму.

С 1971 г. в санатории «Сад-город», Владивосток функционировало единственное на Дальнем Востоке отделение для лечения больных с последствиями травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга. Санаторий «Сад-город» заброшен.

В 1974 г. в Саках в Крыму построен специализированный санаторий им. Н.Н. Бурденко на 380 мест для лечения больных с последствиями травм позвоночника и заболеваний спинного мозга. Вскоре было открыто спинальное отделение в военном санатории. Курорт Саки стал, пожалуй, единственным городом СССР, где точнее, где они могли жить. Была изменена вся инфраструктура города-курорта Саки, который и сегодня негласно называют столицей колясочников.

В 1987 г. в санатории «Лесная поляна», одном из старейших санаториев курорта Пятигорск на Кавминводах, открыто специализированное спинальное отделение, которое сегодня принимает 240 пациентов.

В 1996 г. на курорте Сергиевские Минеральные Воды в Самарской области для спинального отделения было построено отдельное здание на 240 мест.

В 2003 г. в санатории «Анапа» курорт Анапа открыто отделение для спинальных больных на 80 мест.

В 2008 г. открыто спинальное отделение на 60 мест в Центре реабилитации ФСС «Тараскуль» в Тюменской области, которое по отзывам пациентов с особыми потребностями является одним из лучших в России.

Кроме того, есть специальные адаптивные номера в Центре реабилитации ФСС «Кристал»(Анапа), «Жемчужина моря» (Геленджик) в Краснодарском крае, санаториях «Вятские увалы» (Кировская область), «Краснозёрский» (Новосибирская область), «Эльтон» (Волгоградская область) и др.. Всего в специализированных спинальных отделениях и в многопрофильных санаториях по оценке автора не более 1000 мест в номерах адаптированных для колясочников.

Почти все перечисленные санатории по классификации относятся к бальнеогрязевым. Грязелечение обосновано считается ведущим методом реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга. В настоящее время в программы реабилитации включают методы аппаратной физиотерапии и кинезитерапию с использованием современных тренажеров. Лечебные отделения и бассейны оборудованы подъемниками. Такое оборудование есть только в специализированных спинальных отделениях. Кроме того, вся инфраструктура спинальных санаториев соответствует стандартам безбарьерой среды.

По оценкам ООН, инвалиды в среднем составляют десятую часть населения планеты. Ежегодно в мире от 250 000 до 500 000 человек получают повреждение спинного мозга.(ВОЗ)

3 мая 2008 г. на международном уровне вступила в силу Конвенция ООН «О правах инвалидов ».

3 мая 2012 г. Россия ратифицировала Конвенцию о правах инвалидов. В России 1 января 2016 г. вступил в силу Федеральный закон от 1 декабря 2014 г. № 419-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов».

Абилитация инвалидов – система и процесс формирования отсутствующих у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности.
Абилитация –новое понятие, которое в появилось Законе № 419-ФЗ (п. 9 ст. 5).

Реабилитация инвалидов – система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности.

Абилитация – это процесс, цель которого помочь приобрести или развить еще несформированные функции и навыки, в отличие от реабилитации, которая предлагает восстановление утраченных функций в результате травмы или заболевания.

Как и реабилитация, абилитация направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности инвалидов в целях их социальной адаптации, включая достижение ими материальной независимости и интеграцию в общество. При этом основные направления абилитации такие же, как и реабилитации, в том числе и санаторно-курортное лечение, профессиональная ориентация, социальная адаптация, медицинская реабилитация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт и др.

В России на 1 января 2015 г. общая численность инвалидов составила 12,924 млн человек. По официальной статистике из них 605 тыс. детей-инвалидов, однако, неофициальные оценки независимых экспертов увеличивают это число до двух миллионов. О государстве часто судят именно по его отношению к инвалидам – это своего рода зеркало социального уровня страны. В 1995 г. вступил в силу Федеральный Закон » (от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ (ред. от 28.11.2015) Статья 15 этого закона предусматривает создание «безбарьерной среды». [Статья 15. Обеспечение беспрепятственного доступа инвалидов к объектам социальной, инженерной и транспортной инфраструктур]

Всего в России, по экспертным оценкам, постоянно или временно на инвалидных колясках передвигается около 100 тыс. человек. Около 500 тыс. людей с нарушениями опорно-двигательного аппарата имеют ограничения возможности передвижения различной степени, около 1,5 млн детей имеют диагноз «детский церебральный паралич» (ДЦП).

Нормативные акты, регламентирующие организацию санаторно-курортного лечения и реабилитации спинальных больных в условиях санатория

Государство гарантирует инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду за счет средств федерального бюджета. [Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ (ред. от 29.06.2018) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации » Статья 10. Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду]

Санаторно-курортное лечение продолжительностью от 24 до 42 дней больных с последствиями травм спинного мозга по распоряжению Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р (с изменениями на 14 декабря 2017 года)) предоставляется при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

1.1) предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд;

2) бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

При предоставлении социальных услуг граждане, имеющие I группу инвалидности, и дети-инвалиды имеют право на получение на тех же условиях второй путевки на санаторно-курортное лечение и на бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно для сопровождающего их лица.

3. Длительность санаторно-курортного лечения в рамках предоставляемого гражданам набора социальных услуг в санаторно-курортной организации составляет 18 дней, для детей-инвалидов – 21 день, а для инвалидов с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга – от 24 до 42 дней.

Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. (Статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред.от 03.08.2018 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Лечение в специализированных спинальных отделениях проводится в соответствии со стандартами, утвержденными «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга».

Показания к санаторно-курортному лечению при травмах спинного мозга

(утверждены приказом Минздрава России от 07.06.2018 № 321н):

Последствия травм спинного мозга в виде клиники миелопатии, сирингомиелитического синдрома или синдрома бокового амиотрофического склероза, при частичном нарушении проводимости в виде легкой формы тетра- и парапареза, с тазовыми расстройствами легкой степени при отсутствии признаков прогрессирования и показаний к оперативному вмешательству при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания, не ранее 1 года после травмы. При выраженных двигательных нарушениях, нарушениях функции тазовых органов, способные к самостоятельному передвижению, в том числе при помощи подручных средств и не требующие постоянной посторонней помощи, не ранее 1 года после травмы.

Последствия компрессионного перелома позвоночника не ранее 1 года после травмы.

Порядок обеспечения инвалидов санаторно-курортным лечением и проездом к месту лечения

Порядок обеспечения инвалидов санаторно-курортным лечением установлен приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2004 г. № 328(ред. от 01.03.2012) «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан», который регулирует предоставление гражданам набора социальных услуг, в том числе предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение и предоставление бесплатного проезда на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Инвалиды I группы и дети-инвалиды имеют право на получение на тех же условиях второй путевки на санаторно-курортное лечение и на бесплатный проезд к месту лечения и обратно для сопровождающего их лица.

Пошаговые советы: как получить льготную путевку на санаторно-курортное лечение, с указанием нормативно-правовых документов.

Для того, чтобы получить путевку на санаторно-курортное лечение необходимо:

1. Стать получателем набора социальных услуг. Обратиться в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации/ Заявление на получение социальных услуг (в виде санаторно-курортного лечения) подается до 1 октября текущего года на период с 1 января следующего года,

2. Обратиться в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства

Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляется в порядке, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256 (ред. от 15.12.2014) «О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение». В соответствии этому приказу врачи лечебно-профилактических учреждений также заполняют необходимые документы по форме, утвержденной (ред. от 09.01.2018).

Получить справку по форме № 070/у. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к санаторно-курортному лечению будет выдана справка для получения путевки по форме № 070/у, утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н (ред. от 09.01.2018).

3. Написать заявление о предоставлении санаторно-курортной путевки. При наличии справки для получения путевки граждане обращаются с заявлением о предоставлении санаторно-курортной путевки в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации или органы социальной защиты населения по месту жительства до 1 декабря текущего года.Заявлению присваивается регистрационный номер.

Как правило, очередность получения путевки на санаторно-курортное лечение наступает раз в три года, что не нарушает действующего законодательства.

4. Получить путевку. Санаторно-курортная путевка выдается в заполненном виде с печатью территориального органа Фонда или уполномоченного органа с отметкой «Оплачена за счет средств федерального бюджета и продаже не подлежит». Санаторно-курортные путевки в соответствии с заявлениями и справками для их получения, территориальные органы Фонда и органы должны выдать не позднее чем за за 21 день (для детей-инвалидов, инвалидов с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга) до даты заезда в санаторно-курортное учреждение.

5. Получить санаторно-курортную карту. После получения санаторно-курортной путевки, но не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия необходимо получить санаторно-курортную карту (учетная форма №072/у, для детей - № 076/у, утверждены приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 №834н (ред. от 09.01.2018) в лечебно-профилактическом учреждении, выдавшем справку для получения путевки.

6. Получить талон на проезд к месту лечения и обратно. Одновременно с получением санаторно-курортной путевки гражданин обеспечивается специальными талонами на право бесплатного получения проездных документов в поезде дальнего следования или направлениями на приобретение проездных документов на авиационном (экономический класс, при отсутствии железнодорожного сообщения, либо при меньшей стоимости авиаперелета по сравнению со стоимостью проезда в поезде), автомобильном и водном транспорте. При следовании к месту лечения и обратно двумя и более видами транспорта специальные талоны или именные направления на право бесплатного получения проездных документов выдаются на каждый вид транспорта.

Правила перевозки пассажиров с ограниченными физическими возможностями

С 1 июля 2016 г. вступил в действие Порядок предоставления пассажирам из числа инвалидов и других лиц с ограничениями жизнедеятельности услуг в аэропортах и на воздушных судах. (Приказ Минтранса России от 15.02.2016 № 24).

Всегда уточняйте Правила перевозки лиц с ограниченными возможностями на сайтах авиакомпаний, при следовании поездом на сайте РЖД .

7. Прибыть в санаторий точно в срок, опоздания не компенсируются.

Санаторно-курортную путевку и санаторно-курортную карту предъявляют по прибытии в санаторно-курортное учреждение.

Документами, подтверждающими получение санаторно-курортного лечения, являются:

• Отрывной талон путевки, который санаторно-курортные учреждения возвращают после окончания санаторно-курортного лечения в территориальные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации,
• Обратный талон санаторно-курортной карты, сам получатель социальной услуги (или его законный представитель) в те же сроки (не позднее 30 дней после окончания санаторно-курортного лечения) представляет в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту, что подтверждает получение санаторно-курортного лечения.

Перечень санаторно-курортных учреждений (государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения), в которые предоставляются при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утверждается в установленном порядке. (Приказ Минтруда России № 301н, Минздрава России № 449н от 10.07.2013). С 2014 г. в Перечень включены санатории Республики Крым. Постановление Правительства РФ от 26.12.2014 № 1538 (ред. от 13.05.2015) .

Стоимость одного дня пребывания в санаторно-курортных организациях граждан, имеющих право на получение социальных услуг в 2018 г. определена приказом Минтруда и социальной защиты РФ от 15 декабря 2017 г. № 850н

для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (за исключением граждан, указанных в абзаце третьем настоящего пункта), лиц, сопровождающих граждан, имеющих инвалидность I группы, а также детей-инвалидов в размере, не превышающем 1202,6 рублей;

для инвалидов, в том числе детей-инвалидов, с заболеваниями и травмами спинного мозга в размере, не превышающем 1881,0 рублей.

В 2017 году стоимость одного дня пребывания в санаторно-курортных организациях составляла:

для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, а также лиц, сопровождающих граждан, имеющих инвалидность I группы, и детей-инвалидов, в размере, не превышающем 1170,7 рублей (ранее 1174,8 рублей);

для инвалидов, в том числе детей-инвалидов, с заболеваниями и травмами спинного мозга в размере, не превышающем 1831,1 рублей (ранее 1837,5 рублей).

Спинальные санатории: территория без барьеров

Вернуть человеку со стойкими нарушениями психофизиологических функций ощущение самодостаточности, приспособить его к относительно независимой жизни – главная задача санаторно-курортного лечения, являющегося частью программы реабилитации инвалидов: Во многих специализированных санаториях много делается для того, чтобы кроме медицинской реабилитации их пациенты получали еще и психологическую и социальную реабилитацию.

В 2016 г. введено новое понятие – абилитация инвалидов – система и процесс формирования отсутствующих у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. Однако, уже давно свои новые бытовые привычки и первые навыки новых профессий инвалиды-колясочники получали в специализированных спинальных санаториях.

В специализированных спинальных отделениях предусмотрены широкие коридоры, пандусы, широкие дверные проемы, обеспечивающие доступ на колясках во все функциональные подразделения. Специальные подъемники в лечебном отделении и бассейнах. Номера оборудованы адаптированными санузлами. Размещение инвалидов с заболеваниями спинного и мозга совместное с сопровождающим: в одном или в смежном номерах.

Спинальные больные, передвигающиеся на колясках, также как и все, хотят отдыхать. Это можно считать очень эффективным средством реабилитации и абилитации. Доступный туризм – новое направление в отечественной туриндустрии, для развития которого, также как и для лечебно-оздоровительного туризма для инвалидов-колясочников, необходимо создание доступной среды.

С января 2016 г. начал действовать Федеральный закон от 01.12.2014 № 419-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов». В соответствии с законом нельзя застраивать города, населенные пункты и зоны отдыха, если они не будут приспособлены для беспрепятственного доступа инвалидов.

Вернуться к номеру

Обзор методов двигательной реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

Авторы: А.Н. Завгородняя, к.м.н., ассистент кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации. Харьковская медицинская академия последипломного образования

Резюме

Проблема лечения больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, является одной из самых сложных в системе нейрореабилитации. Спинальная травма влечет за собой тяжелые, зачастую стойкие функциональные нарушения, что обусловливает не только медицинские проблемы данного контингента больных, но и ее высокое социально-экономическое значение. Программа реабилитационных мероприятий при травматической болезни спинного мозга в обязательном порядке включает практически все средства и формы кинезотерапии как основного компонента лечебно-восстановительного процесса при данной патологии. Очень важным является расширение представлений и знаний врачей различных специальностей, участвующих в ведении спинальных больных, о возможностях кинезотерапии, что сможет значительно улучшить результаты лечения столь тяжелого контингента, предупредить ряд последствий и осложнений травмы.

При позвоночно-спинномозговой травме повреждающий агент с большой силой вызывает механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Повреждение возникает не только в месте приложения силы, но и на расстоянии вследствие нарушений в сосудистом коллекторе (стазы, тромбозы, расстройства микроциркуляции). Иногда зона ишемии распространяется на довольно большую территорию.

Клиническая картина позвоночно-спинномозговой травмы включает следующие нарушения:
1) моторные — параличи или парезы с изменением тонуса мышц и сухожильных рефлексов. В результате этого существенно страдают функции опоры, ходьбы и хватания, формирование сложных сочетаний движений;
2) сенсорные — выпадение чувствительности, в том числе мышечно-суставного чувства;
3) трофические — мышечные гипо- и атрофии, пролежни, трофические язвы;
4) тазовые расстройства по типу задержки или недержания отправлений, половую дисфункцию.

Степень манифестации симптомов зависит от уровня травмы по длиннику и поперечнику спинного мозга, клинической формы повреждения, его характера, тяжести и обширности. Повреждение спинного мозга может быть полным и частичным. Полное нарушение проводимости спинного мозга наступает в результате его анатомического перерыва. При этом отмечаются грубые дефекты функций органов, иннервация которых осуществляется сегментами спинного мозга. Клиническая картина частичного повреждения спинного мозга будет зависеть от того, какая зона спинного мозга по поперечнику пострадала. Здесь выделяют переднебоковые, заднебоковые и заднестолбовые синдромы.

Выделяют следующие формы спинномозговых повреждений: сотрясение, ушиб, морфологический перерыв, сдавление, гематомиелия. Необходимо также иметь представление о периодизации позвоночно-спинномозговой травмы, которая отражает динамику деструктивных и восстановительных процессов:
1) острый период — первые 2-3 суток;
2) ранний период — 2-3-я недели;
3) промежуточный период — 3-4-й месяцы;
4) поздний период — от 3-4 месяцев до 2-3 лет после травмы;
5) резидуальный период — через 2-3 года после травмы.

Обоснование кинезотерапии в двигательной реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

Трудной задачей является восстановление утраченных после спинальной травмы функций. Это связано прежде всего с теми морфологическими изменениями, которые происходят в поврежденных тканях:
1) процессы глиоза в области разрыва спинного мозга;
2) формирование полостей в поврежденной зоне;
3) расстройства гемодинамики в области повреждения, что задерживает рост и миелинизацию регенерирующих аксонов.

Тонизирующие физические упражнения позволяют уменьшить это торможение. Регулярное систематическое многократное повторение упражнений возбуждает соответствующие двигательные клетки коры и удерживает их в состоянии функциональной активности. Физические упражнения выводят на новый уровень обменно-энергетические процессы в мышцах, способствуют усилению кровообращения.

Общие задачи кинезотерапии в клинике повреждений спинного мозга:
— профилактика застойной пневмонии;
— профилактика пролежней;
— профилактика трофических изменений кожи пораженных конечностей;
— восстановление бытовых навыков, сохранение функциональной полноценности здоровых конечностей;
— улучшение психоэмоционального состояния больного.

Специальные задачи в клинике по-вреждений спинного мозга:
— устранение мышечных дистоний с целью предупредить появление мышечных контрактур, устранить перерастяжение периферических нервов;
— предупреждение появления либо уменьшение выраженности патологических глубоких рефлексов, синкинезий, трофических изменений мышц, связок, фасций, апоневрозов, суставных поверхностей, мышечно-суставных контрактур, вынужденного положения конечностей;
— сохранение функциональной подвижности суставов в денервированных конечностях;
— стабилизация равновесия, улучшение координации с дифференцировкой заместительных и целенаправленных движений;
— компенсация двигательной функции по типу нейромоторного перевоспитания мышц в случаях грубого повреждения, когда восстановление невозможно.

В каждом периоде травматической болезни спинного мозга кинезотерапия имеет свои особенности. Они касаются цели, выбора комплекса движений, их темпа, объема и силы, а также количества частной и общей нагрузки.

Ввиду того, что активность саногенетических механизмов реституции и регенерации максимально выражена в ранней стадии спинальной травмы, уже в первые дни после травмы или стабилизирующей операции применяются дыхательная гимнастика, лечение положением, лечебная гимнастика. К концу 1-й недели после травмы назначается лечебный массаж, приемы которого обусловлены тонусом мышц. В это же время вводится ранняя тренировка ортостатической функции с применением поворотного стола-вертикализатора. Важно помнить, что при ранней двигательной активации больного недопустимы перегрузки.

В промежуточном периоде травматической болезни кинезотерапия ориентирована на функциональную реституцию. Занятия усложняются, увеличиваются параметрические показатели — сила, амплитуда и скорость упражнений. Усиление афферентной сигнализации с периферии способствует перестройке интегративной деятельности спинного мозга. Повышение активности центров различной модальности в процессе реинтеграции ведет к увеличению потока эфферентных импульсов.

Поздний период травматической болезни спинного мозга требует сложной коррекции стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию воздействий, направленных на викарное замещение. Наиболее адекватными терапевтическими мероприятиями при этом будут те, которые усиливают поступление возбуждающих импульсов и блокируют тормозные. При спастических параличах и парезах первоочередными являются приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение будут иметь усиление афферентации с проприорецепторов, стимулирующие занятия, регуляция позы.

При частичных повреждениях спинного мозга, когда некоторые проводники сохранены, включение дополнительных интернейронов при образовании новых рефлекторных реакций взамен утраченных обеспечивает развитие движений в объеме, достаточном для функционального восстановления.

В резидуальной стадии травматической болезни кинезотерапия закрепляет достигнутый уровень двигательной активности и приспособление больного к имеющемуся дефекту.

Восстановление движений в кистях представляет собой сложнейшую задачу. Движения в кистях имеют ряд особенностей:
1) наиболее координированные и тонкие по структурному рисунку;
2) имеют высокую функциональную значимость;
3) в реабилитации больных с по-вреждением шейного отдела спинного мозга восстановление моторной активности в кистях играет первостепенную роль на всех этапах лечения.

Применение кинезотерапии как дифференцированной системы использования движений в лечебных целях, применяемых в соответствующих сочетаниях и определенной последовательности, позволяет избирательно воздействовать на денервированные и измененные мышцы. Эффект обеспечивается восстановлением или реконструкцией утраченных функций, замещением их другими или формированием новых с помощью ортотехники.

Лечебная гимнастика

Среди всех видов лечения движением лечебная гимнастика является ведущим средством восстановления здоровья для больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму. Дифференцированный подход к выбору вида упражнений ориентирован по виду паралича, срокам травмы, степени компенсации больного, по принципу этапности и индивидуализации лечения. При этом для выполнения упражнений в парализованных конечностях могут использоваться облегчающие положения и различные вспомогательные приспособления.

Все методы лечебной гимнастики у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы можно сгруппировать таким образом:

1. Мобилизующие упражнения — проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно — самим больным или с помощью инструктора.

2. Разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Локальные задачи данного вида тренировок: увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Аналитическая гимнастика включает приемы идеомоторных упражнений, динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме.

3. Корригирующая гимнастика — у больных с травматической болезнью спинного мозга применяется в качестве лечения положением и функциональных приемов. В том и в другом случае задача состоит в коррекции деформаций, уменьшении мышечного гипертонуса и гиперспастичности, усилении ослабевших и растянутых мышц до нормальной мышечной изотонии, формировании правильных координаторных отношений, борьбе с патологическим двигательным стереотипом.

Лечение положением применяется как в ранний, так и в поздний период травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах — деконтрактурации и протезирования.

1. Деконтрактурация проводится путем придания больному положения, противоположного патологической позе и деформации. Упражнения проводятся в зависимости от того, в какой степени порочная поза усиливается при смене положения тела и при комбинированном движении. При лечении положением используют укладки и фиксации.

Укладки — это придание определенных поз больному в положении лежа. Виды укладок: облегчающие (используют при пролежнях), средне-физиологические (обычное положение больного в постели на спине или на животе с несколько разведенными ногами) и корригирующие (с исправлением порочных поз и контрактур).

Фиксация — это иммобилизация с относительной неподвижностью отдельного звена конечности или тела. При вялых параличах, когда отмечаются расстройства реципрокного характера, рекомендуется среднефизиологическое положение конечностей с тем, чтобы ослабленные мышцы не перерастягивались, а суставы не подвергались деформации. В случаях спастических параличей используют методы укладок с жесткой фиксацией. При лечении положением с подбинтовкой шин и лонгет необходим постоянный контроль за состоянием подлежащих тканей.

2. Протезирование. Клинические особенности развития травматической болезни спинного мозга, эффективность восстановительных меро-приятий и исходы лечения во многом зависят от вида и качества протезно-ортопедических изделий. Протезные устройства помогают обеспечить вертикальную устойчивость и выработать координационные движения для обучения ходьбе. Из протезных изделий используют корсеты, фиксирующие пояса, различной конструкции аппараты для ходьбы — замковые, беззамковые, шинно-гильзовые, а также корригирующую ортопедическую обувь.

Функциональная гимнастика

1. Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Данный вид кинезотерапии решает общие задачи, которые ставятся при лечении движением. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании со специальными мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно-сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно-эндокринных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения заменяют специальными. Важно то, что направленные гимнастические мероприятия по моторно-висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов.

2. Дыхательная гимнастика. Цель — способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.

3. Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания — способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног.

4. Лечебная гимнастика при моторной кишечной дисфункции. При атоническом кишечном синдроме применяются упражнения для брюшного пресса, выполняемые в быстром темпе, позные статические упражнения, пассивно-активные сгибания и разгибания ног.

5. Координационная гимнастика направлена на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц и формирование целостных двигательных актов. Выработка ритмичных координированных движений заключается в соблюдении следующих приемов: регулярной систематической отработки активного сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации конечностей; чередования медленных и быстрых диагональных движений; отработки однонаправленных и разнонаправленных симметричных движений.

6. Функциональная гимнастика кисти. Движения кисти обеспечиваются не только собственными мышцами, но в порядке координации мышечной работы также сокращением других мышц, анатомически автономных.

7. Тренировка пространственного перемещения. Обучение ходьбе начинается с переводом больного в вертикальное положение. Обучение больного пространственному перемещению следует начинать только после достижения им функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику. Занятия проводят поэтапно, при этом используют фиксирующие аппараты и дополнительные средства опоры:
— 1-й этап — перевод больного в вертикальное положение;
— 2-й этап — постановка больного на ноги в аппаратах за гимнастическими брусьями;
— 3-й этап — отработка разноплановых движений ногами. Учитывая, что в будущем при ходьбе больному придется пользоваться подручными средствами, включают упражнения на укрепление мышц плечевого пояса: одновременный перенос двух ног вперед и назад в упоре на руки;
— 4-й этап — выработка динамического стереотипа ходьбы;
— 5-й этап — обучение передвижению с подручными средствами;
— 6-й этап — передвижение с подручными средствами в усложненных условиях;
— 7-й этап — безаппаратная ходьба.

На всех этапах вертикализации больных с позвоночно-спинномозговой травмой должны широко применяться роботизированные системы реабилитации Hocoma:
— роботизированная терапия на комплексе Lokomat дает возможность проведения интенсивной локомоторной терапии с обратной связью;
— точная динамическая поддержка массы тела оптимизирует физиологическую тренировку ходьбы;
— специально созданная динамическая подвесная система позволяет равномерно разгрузить массу тела пациента, способствуя тем самым созданию условий для более физиологичной ходьбы и оптимальной сенсорной стимуляции;
— возможность корректировать значения разгрузки массы тела позволяет проводить тренировки детей и пациентов с небольшим весом;
— автоматизирование процесса подъема пациента, разгрузки его массы позволяет оперативно регулировать тренировочное занятие;
— уровень поддержки массы тела может быть точно задан для нужд каждого пациента, гарантируя оптимальные условия тренировки;
— при использовании Lokomat (даже при проведении интенсивной двигательной терапии у «проблемных» пациентов) тренировочную сессию в состоянии проводить всего один специалист.

Приспособительная гимнастика

Если в ранний период травматической болезни спинного мозга лечебная гимнастика направлена на воспитание двигательной функции, то в поздний период она решает принципиально другие задачи. Методика обучения должна учитывать особенность двигательных нарушений, соотношение пораженных и сохранных мышц, наличие контрактур и деформаций.

Кинезотерапия в специальных условиях

Эффективность кинезотерапии значительно возрастает, если занятия дополняют упражнениями с гимнастическими снарядами и предметами: скользящие поверхности, подвесные системы (петля, гамак, подвес-укладка, блоки, эластичные тяги), гимнастическая палка, булава, мячи, гантели, гири, эспандеры, ручная лестница, наборы мелких предметов, батут, опорные приспособления, поплавки, ортостенд. Гимнастические снаряды способствуют развитию пластичности, точности, согласованности и координации движений, повышают общую подвижность, при этом возрастает и физиологическая нагрузка.

Лечебная гимнастика в воде

Гимнастические упражнения в воде, или гидрокинезотерапия, в практике восстановительного лечения больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, занимают важное место. Преимущества гидрокинезотерапии:
1) гимнастика проводится в антигравитационных условиях, когда минимальные мышечные сокращения способны вызвать полный объем движений в паретичных конечностях;
2) вода естественным образом оказывает сопротивление движению. Поскольку это сопротивление действует мягко, оно легче преодолевается мышцами, при этом мышцы испытывают тренирующее влияние;
3) давление воды на грудную клетку оказывает сопротивление вдоху, но способствует выдоху. Тем самым осуществляется дыхательная гимнастика и мягким щадящим образом укрепляются мышцы, участвующие в акте дыхания;
4) в воде работа системы кровообращения протекает более напряженно, что требует дополнительных энергозатрат, а при выполнении двигательных упражнений в упругой среде за счет увеличения преодолевающей работы эти показатели еще более повышаются. Таким образом, повышается работоспособность и физическая выносливость, что необходимо для проведения остальных реабилитационных мероприятий.

Можно выделить 3 методических подхода в применении гимнастики в воде: 1) гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в ванне; 2) гимнастика в ванне; 3) гимнастика и обучение ходьбе в бассейне.

Механотерапия

Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в отдельных суставах с помощью различных аппаратов.

Механизмы лечебно-восстановительного действия механотерапии:
1. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе, возбуждение корковых зон двигательного анализатора, оказывает широкое влияние на организм в целом.
2. По механизму моторно-висцеральных и моторно-кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности.
3. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу.
4. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности.
5. Разработка суставных контрактур.
6. Функциональное восстановление кисти и пальцев.

Лечебный массаж

Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечают целям и задачам восстановительного лечения.

Массаж оказывает на организм разнообразное влияние:
1. Рефлекторное действие.
2. Гуморальный фактор.
3. Механический фактор.

Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, пневмомассаж, гидромассаж).

Эрготерапия

Обучение бытовым навыкам и самообслуживанию

Среди больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, только 5-10 % могут обслуживать себя, 20-30 % обслуживают себя частично, у остальных возможность самообслуживания утрачена полностью. В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга лишь больные с низким уровнем травмы и нижним парапарезом способны частично к элементарному самообслуживанию, у остальных такая способность утрачена.

Роль эрготерапии в реабилитации спинальных больных:
1) имеет высокую социальную значимость;
2) снижает зависимость больного от окружающих;
3) позволяет выполнять некоторые рабочие операции;
4) оказывает важное психотерапевтическое влияние на больного, способствует формированию его активных установок на лечение.

Такое восстановление возможно на основе достигнутого уровня двигательной активности. К нему приступают не ранее 3-4 мес. после травмы, когда достигнут определенный уровень физической подготовленности и адаптации. В противном случае неуспех может только нанести дополнительную психическую травму больному, снизить активную позицию в занятиях или вовсе вызвать отказ от них.

Для отработки функциональных движений в кистях рук применяют учебно-тренировочные стенды с закрепленными на них предметами, с которыми больному предстоит общаться в быту (водопроводный кран, телефон, штепсель, различные замки, задвижки, застежки и т. п.). От степени овладения этими манипуляциями зависит переход к тренировкам функции тонкого захвата, обеспечивающей застегивание пуговиц, шнуровку, завязывание. Первоначально занятия также следует проводить на стендах или макетах (лиф с набором пуговиц различного диаметра, корсет, ботинок). Овладев этими движениями, больной может уже самостоятельно одеваться. Одновременно проводятся тренировки в проведении простейшего туалета — умывание, чистка зубов, причесывание, бритье.

Следующим этапом тренировок является восстановление навыка письма. При этом для обучения применяют ручки, карандаши, фломастеры с утолщенным корпусом, оснащенные ременными креплениями и кольцевым приспособлением. Многие больные в процессе занятий переходят к обычным письменным принадлежностям.

Трудотерапия

Трудотерапия является одним из наиболее действенных средств восстановительного лечения. Однако такую роль в терапевтическом арсенале этот вид лечения может сохранить лишь при разумном подходе к его применению. Использование труда в лечении представляет собой патогенетическое воздействие, восстанавливающее нарушенные двигательные функции. В сущности своей трудотерапия является лечебной гимнастикой, включающей трудовые движения.

Трудовая деятельность, нацеленная на результат, закрепляет достигнутые движения, отрабатывает их комплексно, используя движения в качестве физиологического стимулятора, способствует увеличению амплитуды движений, выработке автоматизма, снижению мышечной ригидности, повышению силы мышц и их пластичности. В процессе выполнения тех или иных работ контакт с разнохарактерными материалами, отличными друг от друга по форме, объему, упругости, стимулирует восстановление чувствительности. Различные трудовые процессы включают мышцы в работу с разной степенью активности. Поэтому при назначении трудотерапии следует специально подбирать трудовые операции с учетом биомеханических особенностей той или иной технологии, ориентируясь на функциональный дефект, учитывая клинические особенности случая и двигательные возможности больного.

Объем и интенсивность трудовых движений наращивают постепенно. Восстановление утраченных функций способом использования дифференцированных видов труда в основных своих положениях сводится к следующему. Лечебные трудовые процедуры разделяют: по силовой нагрузке, целенаправленности, степени включения в работу тех или других мышц. Трудовые операции могут быть облегченными, с обычной силовой нагрузкой и с увеличенной нагрузкой. Трудовые процессы, выполняемые в изометрическом режиме, увеличивают силу мышц. Процессы, связанные с частым повторением движений слабой интенсивности, повышают выносливость.

При спастических парезах целесообразно выбирать трудовые операции, при которых исключались бы статические нагрузки, а при вялых парезах изометрические напряжения проводились бы одновременно или попеременно с движениями. При этом на первом этапе занятий (облегченные процедуры) необходимо применять операции, не требующие тонкой координации. К занятиям трудотерапией целесообразно приступать в конце подострой стадии раннего периода или в начале хронической стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга, когда уже достигнуты минимальный объем активных движений в паретичных конечностях и достаточный уровень самообслуживания. Лечебные программы по трудотерапии составляют строго индивидуально с включением в работу тех или других мышц при различных видах трудовой деятельности и на основании биомеханического анализа дефекта функций в каждом конкретном случае.

Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление, полное либо частичное. Только активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. Эффективность кинезотерапии повышается, если она применяется в комплексе с физическими методами лечения и медикаментозными средствами направленного действия. Восстановление утраченных функций под влиянием кинезотерапии достижимо только у больных с устраненной компрессией спинного мозга, восстановленной анатомической целостью позвоночного канала и стабилизацией позвонков. В остальных случаях возможно лишь приспособление к дефекту.

Список литературы

1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. — М.: Антидор, 2003. — 734 с.

2. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. — М.: Медицина, 1982. — 126 с.

3. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. — М.: Медицина, 1986. — 221 с.

4. Карепов Г.В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. — К.: Здоров""я, 1991.

5. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. — Н. Новгород, 2000. — 476 с.

6. Шлапак И.П., Баран Ю.В., Лисянский М.С. Спинальная травма: патофизиологические и клинические аспекты // Український медичний часопис. — 2002. — № 5(31). — С. 39-44.

7. American Spinal Injury Assosiation: international standarts for neurological classification of spinal cord injury. — Chicago, American Spinal Injury Assosiation, 1992.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭТАПНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА

Актуальность проблемы реабилитации спинальных больных обусловлена большой распространенностью позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ), высокими показателями летальности и инвалидизации, отсутствием общепринятых подходов к лечению и реабилитации данной категории пострадавших. Если в 50-е годы в СССР ПСМТ составляли 0,2-0,3% общего числа случаев травм опорнодвигательного аппарата, а в 60-е годы их количество достигало 4,1%, то в 80-е годы – уже 67% . Стойкая утрата трудоспособности отмечается у 80-98% пациентов с ПСМТ .
Травматическую болезнь спинного мозга принято подразделять на 4 периода: острый, ранний, промежуточный, поздний. Для реабилитологов и врачей санаторного звена более приемлема классификация, предложенная О.Г.Коганом . Он предусматривал выделение основного периода (первые 3-4 недели), раннего восстановительного периода, характеризующегося особенно выраженным процессом восстановления функции спинного мозга (около года) и позднего восстановитель ного периода (до 2-3 лет).
На развитие и течение поздних периодов ТБСМ влияет не только характер и степень тяжести травмы, но также своевременность, полнота и адекватность лечебно-восстановительных мероприятий острого периода спинальной травмы . Инвалидность спинальных больных в значительной степени является социальным итогом несостоятельности проведенных реабилитационных мероприятий при ТБСМ .
Особенности патологии двигательных систем у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют определенной последовательности (этапности) реабилитации, своеобразного методического подхода, как в вопросах оценки компенсации нарушенных функций, так и в принципах восстановительного лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены 988 больных в поздних периодах травматической болезни спинного мозга, которые лечились в нейрохирургическом отделении ФГУ «Новокузнецкий научнопрактический центрме дикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов» за период с 1993 по 2003 годы. Для детального изучения выбраны 183 пациента, у которых обнаружены грубые морфологические изменения, кисты спинного мозга, сочетающиеся с деформацией стенок позвоночного канала или патологической подвижностью позвонков. У 54,8% из них в остром периоде травмы не было достиг нуто полноценной декомпрессии и стабилизации поврежденных сегментов позвоночника, у остальных сформировалось позднее сдавление спинного мозга интрамедуллярными и экстрамедуллярными кистами, рубцовым процессом, травматическими грыжами дисков, костнохрящевыми разрастаниями, а также в связи с нестабильностью позвонков.
В соответствии с международной классификацией функционального состояния поврежденного спинного мозга ASIA/IMSOP, у 60,4% травмированных было полное нарушение рефлекторной деятельности спинного мозга. Наряду с клинико-неврологическим исследованием больных, использовали нейрофизиологические и лучевые методы диагностики. Выясняли давность ПСМТ, степень неврологических нарушений на момент травмы и дальнейшую неврологическую динамику. Изучались сроки и методы лечебнореабилитационных мероприятий (в том числе в санаторных условиях), способы профилактики осложнений. Детально выясняли общесоматический статус, наличие деформаций конечностей, камней и инфекции в мочевых путях, пролежней и их характера, форму нарушения функции тазовых органов.
После проведения декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, направленных на создание предпосылок для течения реституционнорегене ративных процессов, устранялись лимитирующие двигательную реабилитацию факторы (пролежни, контрактуры и деформации нижних конечностей) и осуществлялось восстановление и(или) коррекция мочеиспускания, дефекации и сексуальных функций. Практически каждому больному после декомпрессии мозга производился целый ряд хирургических, ортопедических, урологических оперативных вмешательств. Затем занимались восстановлением адаптивных локомоторных функций,в том числе в санаторных условиях. Реабилитацию двигательных расстройств основывали на исполь зовании синергий с учетом уровня повреждения спинного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После клинико-неврологического и инструментального изучения пациентов с последствиями спинномозговой травмы в сроки от 1 месяца до 8 лет (в среднем, через 8 лет) выявлены следующие повреждения мозга: контузия (36% больных), сирингомиелия (28%), кисты (18,6%), миеломаляция (2,6%), анатомический перерыв (8%), атрофия (21,3%), арахноидит (10,6%). При изучении патогенеза ПСМТ выделены несколько групп больных, имеющих разную причину формирования кист спинного мозга:
1) у 29 больных (22,7 ± 2,1%) локальные медуллярные кисты, располагающиеся в зоне повреждения мозга, образовались в результате миеломаляции поврежденных участков мозга или инкапсулирования и разложения гематом;
2) у 23 больных (18 ± 1,9%) вследствие ишемии сформировались распространенная атрофия мозга либо миеломаляция, ведущая к формированию полостей, распространяющихся вдоль позвоночного канала на два и более сегмента;
3) реактивный лептоменингит у 24 больных (18,8 ± 1,3%) сформировал экстрамедуллярные арахноидальные кисты, чему способствовала неустраненная компрессия мозга;
4) у 52 больных (40,6 ± 2,2%) медуллярные полостные образования сочетались с арахноидальными кистами.
Ограничивать двигательные возможности инвалидов и затруднять их реабилитацию в санаторных условиях могут многочисленные сопутствующие за болевания и осложнения спинальной травмы. В поздних периодах ПСМТ чаще выявлялись следующие лимитирующие факторы: 1) контрактуры суставов конечностей – около 40% случаев; 2) пролежневые раны – в 23,4%; 3) урологические осложнения (функционирующая эпицистостома, активный воспалительный процесс) – 10%.
Значительную роль в формировании перечисленных лимитирующих факторов играли дефекты ухода на ранних стадиях болезни. Урологические осложнения не развиваются при рациональном дренировании мочевого пузыря и профилактике его инфицирования ; пролежневые раны (как позиционно обусловленные некрозы) предупреждаются надлежащей обработкой кожных покровов и переменой положения тела . Лечебная физкультура, двигательная активность и адекватное ортезирование исключают развитие контрактур и(или) избыточной подвижности в суставах при параличах и парезах.
Отдаленные результаты поэтапной комплексной реабилитации спинальных больных оказались лучше, чем ближайшие результаты. Улучшение двигательных функций происходило постепенно, в течение нескольких месяцев у 69,1% больных.
Оптимальная степень компенсации получена у 5,2% больных, удовлетворительная – у 49%, минимальная – у 34,4% больных.
Комплексная этапная реабилитация спинальных больных, включающая поздние декомпрессив ностабилизирующие и реконструктивные оперативные вмешательства, санаторное лечение, давала наиболее выраженную положительную неврологическую динамику в ранние сроки после травмы. Однако у 20% пациентов улучшение чувствительности и движений отмечалось в более поздние сроки. J.M.Piepmeier и N.R.Jenkins также сообщили о положительной динамике у 23,3% пациентов в сроки от 1 до 3 лет и в 12,5% – в сроки от 3 до 5 лет. Опыт многих нейрохирургов свидетельствует о том, что восстановление функций травмированного спинного мозга может быть получено даже спустя много лет после травмы, особенно после устранения его сдавления хирургическим путем . Многие авторы рекомендуют производить поздние декомпрессивные или декомпрессивно-стабилизирующие операции, особенно при нарастании неврологической симптоматики .
Одним из важных патогенетических факторов при ПСМТ является формирование рубцово-спаечного процесса, как в самом спинном мозге, так и в позвоночном канале, в области поврежденных структур позвоночника. Образование рубца в поврежденном мозге является основным препятствием для прорастания аксонов в дистальную часть мозга. Поэтому уже в остром периоде травмы необходимо профилактически назначать рассасывающие средства. Особенно важна рассасывающая терапия в промежуточном периоде травматической болезни, т.к. спаечный процесс активно формируется в первые 3 месяца после травмы. В тех случаях, когда рубцово-спаечный процесс объективизируется инструментальными методами обследования (МРТ, миелографией) и оказывается главным патогенетическим фактором, указанная терапия имеет решающее значение.
Изучение эффективности использования физических методов лечения спинальных больных на разных этапах реабилитации позволило нам выработать алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий. В частности, наряду с парентеральным введением рассасывающих средств (лидаза, алоэ, фибс, папаин), назначаются физиотерапевтические методы лечения:
1. Электрофорез лидазы, йода, лекозима, карипазима, коллализина, делагила, папаина на область повреждения позвоночника. Пластинчатые электроды располагают поперечно. Сила тока 10-15 мА. Продолжительность воздействия 20-30 мин. ежедневно. Курс лечения 15 процедур.
2. Ультразвук или ультрафонофорез гидрокор тизона, лидазы, делагила, ронидазы, карипазима, папаина на измененные ткани. Интенсивность ультразвука 0,6-1,0 Вт/см, непрерывный режим. Продолжительность воздействия 10-12 мин. ежедневно. Курс лечения 10-12 процедур. Курсы лечения повторяют через 2-3 месяца. Наиболее мощным рассасывающим средством обладает фермент растительного происхождения папаин, который получают из сока дынного дерева «папайя». Для усиления его терапевтического воздействия на структуры позвоночного канала и спинной мозг можно вводить папаин через слизистую прямой кишки с помощью ректального электрода, т.к. кожа задерживает значительную часть папаина. Ex temporae разводят 100 мг сухого папаина в 100 мл физраствора. Этим раствором смачивают отрицательный ректальный электрод, а положительный пластинчатый элек трод укладывают на место повреждения позвоночника. Параметры ультрафонофореза или электрофореза не отличаются от указанных выше.
3. Парафиновые или нафталановые аппликации в сочетании с электрофорезом или ультразвуком. Температура парафина 50-55°С. Продол жительность воздействия 20-30 мин. ежедневно. Курс лечения 15 процедур.
4. Грязевые аппликации или электрогрязь. Температура лечебной грязи 38-42°С. Продолжительность процедуры 20-30 мин. ежедневно или через день. Курс лечения 15-20 процедур.
Назначаются повторные курсы спазмолитиков, ноотропов и других средств, стимулирующих восстановление проводимости нервных структур, проводится электростимуляция парезированных мышц тетанизирующим током (по 15-20 мин. ежед невно); массаж мышц конечностей, плавание и специальные упражнения в бассейне.
Для реабилитации больных после позвоночно-спинномозговых травм используется внутритканевая электростимуляция по А.А.Герасимову. Широко применяемые методики накожной электростимуляции менее эффективны, по сравнению с внутритканевой электростимуляцией, т.к. кожа уменьшает проникновение электрического тока в 100-500 раз.
Имеется большой набор физических методов, применяемых для ускорения остеорепарации переломов позвоночника: постоянный и импульсный ток, ультразвук, постоянные и низкочастотные магнитные поля, электростимуляция, магнитная стимуляция, лазернаятерапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использованию естественных и преформированных бальнеофакторов для реабилитации спинальных больных должно предшествовать устранение раннего или позднего сдавления спинного мозга, стабилизация поврежденных сегментов позвоночника, ликвидация осложнений ПСМТ, которые значительно затрудняют лечение больных в санаторных условиях.
Вторым этапом производится восстановление и(или) коррекция мочеиспускания и дефекации, устраняются лимитирующие двигательную реабилитацию факторы (пролежни, контрактуры и деформации нижних конечностей). Затем проводится восстановление адаптивных локомоторных функций. Комплекс реабилитационных мероприятий завершает социальнобытовая и профессиональная реабилитация, успех которой определяется достигнутым в ходе медицинской реабилитации уровнем компенсации нарушенных функций .
Своевременно не устраненные или сформировавшиеся позднее компрессирующие факторы, вызывающие деформацию позвоночного канала, способствуют развитию ишемии мозга, миеломаляции, интрамедуллярных и экстрамедуллярных кист. Степень посттравматического стеноза позвоночного канала, кифотическая деформация передней его стенки и нестабильности позвонков коррелирует не только с выраженностью неврологических дефицитов, но также с эффективностью реабилитации пострадавших в санаторных условиях.
Соблюдение определенной последовательности, этапности реабилитации спинальных больных способствует повышению ее эффективности.