Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь минковского-шоффара). Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

Анемия — снижение гемоглобина в крови — в народе часто именуется малокровием. С этим заболеванием в течение жизни сталкивается огромное количество взрослых, да и у детей данная патология наблюдается довольно часто. К счастью, большинство видов анемий связаны с инфекционными болезнями, плохим питанием, приемом некоторых препаратов и быстро корректируются устранением влияния этих факторов. Но есть заболевание намного более сложное и опасное, и называется оно гемолитическая анемия, при котором клетки крови начинают усиленно разрушаться, что влечет за собой неприятные последствия.

Особенности заболевания

Под анемией понимают такое состояние организма, при котором сильно снижается количество эритроцитов и гемоглобина в анализе крови. Некоторые формы анемии приводят к изменению формы эритроцитов, когда они уже не могут полноценно выполнять свои функции. Анемия характерна для различных заболеваний и состояний и никогда не бывает первичной, самостоятельной. Именно поэтому следует тщательно анализировать происходящие изменения и обязательно изыскать причину развития болезни, тем более, если она относится к разряду гемолитических анемий.

Гемолитическая анемия — целая группа заболеваний, встречающихся редко и включающих общие признаки — усиленное разрушение эритроцитов, которое приводит к повышению образования продуктов распада этих клеток и к реактивно усиленному эритропоэзу (формированию новых эритроцитов). При гемолитической анемии цикл развития красных кровяных телец нарушается, а процессы их разрушения превалируют над процессами появления и вызревания. В картине крови, как и при других видах анемии, наблюдается потеря гемоглобина, что тоже обусловлено нехваткой нормально функционирующих эритроцитов на фоне их гемолиза.

Отличительной особенностью гемолитической анемии является присутствие не только симптомов «классического» малокровия, но и проявлений со стороны внутренних органов, что повышает риск неправильной постановки диагноза.

Группа анемий с гемолитическим характером очень обширна. Распространенность их варьирует в зависимости места проживания человека и, в среднем, составляет 1% среди населения. В общей структуре анемий всем гемолитическим анемиям принадлежит около 11%. Чаще всего среди подобных видов малокровия наблюдаются аутоиммунные анемии, которые могут быть наследственными или приобретенными. Их частота составляет 1 клинический случай на 80 тыс. человек населения.

Причины развития

Что касается наследственных анемий, то их причины очень серьезны, а повлиять на них почти невозможно. К ним относятся наследственная передача «битых» генов от родителей, либо мутация хромосом в момент зачатия. Именно аномальные гены кодируют информацию о формировании, развитии и функционировании эритроцитов у плода и человека, поэтому на данном этапе развития медицины вмешаться в этот процесс не представляется возможным. Наследственные анемии часто сочетаются с прочими отклонениями в показателях крови, например, с тромбоцитопенией или апластической анемией, а также развиваются на фоне сложных синдромов и патологий. Возможны 3 варианта генетических отклонений при наследственных формах гемолитических анемий, которые и определяют неполноценность эритроцитов и их быстрое разрушение — внутрисосудистый гемолиз:

• дефект мембран эритроцитов;
• дефект ферментной системы;
• нарушение структуры гемоглобина.

Остальные виды гемолитических анемий относятся к приобретенным, а, значит, их предпосылки кроются во влиянии внешних и внутренних факторов, которые начинают действовать уже в течение жизни человека. Отдельно следует отметить аутоиммунное малокровие, которые появляются на фоне образования специфических антител и поражения ими эритроцитов. Развитию аутоиммунных гемолитических анемий способствуют следующие состояния и заболевания:

• введение вакцин и сывороток;
• посттрансфузионные реакции организма;
• прием антибиотиков, сульфаниламидов, противомалярийных и некоторых других препаратов (лекарственная анемия), а также химиотерапия;
• острая лейкемия;
• хроническая форма лимфолейкоза;
• лимфогранулематоз;
• миеломная болезнь;
• неспецифический язвенный колит;
• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит и ревматизм;
• васкулиты;
• системная склеродермия;
• гломерулонефрит;
• амилоидоз внутренних органов;
• бактериальный эндокардит;
• перенесенная тяжелая инфекция — вирусная пневмония, сифилис, инфекционный мононуклеоз, малярия.

Этиология заболевания может быть и токсическая: в некоторых случаях развитию гемолитической анемии предшествовали отравления организма ядами (чаще соединениями мышьяка), уксусом, тяжелыми металлами, передозировки наркотиков и алкоголя, а также сепсис. Возможно возникновение патологии после изнуряющего спорта, например, соревнований, марафона, подъема в горы, при ожоговой болезни и ДВС-синдроме, при артериальной гипертонии со злокачественным течением. У некоторых людей патология возникала после выполнения операции по поводу протезирования при клапанах пороках, при замене сосуда, проведения процедуры гипербарической оксигенации. Нередко причиной развития гемолитической анемии становится беременность с резус-конфликтом, переливание крови с неправильной техникой или не подходящей по группе и резус-фактору.

Патогенез заболевания

В норме эритроциты функционируют в течение 100-120 дней. При гемолитической анемии в силу разных причин этот срок сильно укорачивается, а гемолиз происходит уже через 14-21 день вместо указанного выше времени. Разрушение красных кровяных телец может происходить как внутри сосудов (внутрисосудистый гемолиз), так и в печени, селезенке, костном мозге, лимфоузлах (внесосудистый гемолиз). В патогенезе гемолитической анемии ведущая роль принадлежит именно ускоренному гемолизу эритроцитов внутри сосудов и во внутренних органах (чаще — в селезенке), при этом от активности процессов будет зависеть и степень тяжести анемии. В условиях выраженного гемолиза костный мозг просто не успевает производить нормальные эритроциты, поэтому их уровень падает, как и концентрация гемоглобина. Эти процессы сопровождаются желтухой и прочими основными симптомами болезни.

Виды гемолитической анемии

Классификация гемолитической анемии такова:

1. Наследственные формы:
2. мембранопатии эритроцитов — сфероцитарная (сфероцитоз, или болезнь Минковского Шоффара), овалоцитарная, акантоцитарная;
   • энзимопении (ферментопении) — анемии, при которых не хватает какого-либо фермента (ферментов гликолиза, окисления и восстановления глутатиона, порфиринов, ферментов пентозо-фосфатного ряда);
   • гемоглобинопатии — серповидно-клеточная анемия, талассемия.
3. Приобретенные формы:
   • иммуногемолитические — изоиммунные, аутоиммунные;
   • мембранопатии — шпороклеточная анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
   • анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов — болезнь Мошкович, анемия после протезирования сердечных клапанов, маршевая гемоглобинурия ;
   • токсические — анемии при приеме некоторых препаратов или ядов;
   • анемия при лимфоме;
   • идиопатическая гемолитическая анемия.

Ниже приведено описание основных видов и групп наследственных гемолитических анемий:

1. Сфероцитарная (микросфероцитарная) анемия Минковского Шоффара. Является наиболее часто встречающейся наследственной гемолитической анемией. Возникает на фоне мутаций или передачи мутировавших генов, отвечающих за синтез белков и протеинов, образующих мембрану эритроцита. Нарушает структуру, активность красных кровяных телец и стойкость их к разрушениям, в результате чего они уменьшаются в размерах и сокращают срок своего существования в сосудах.
2. Несфероцитарные анемии. Представляют собой ускоренное разрушение красных клеток крови из-за ферментной недостаточности, при этом ферменты, отвечающие за поддержание жизненного цикла эритроцитов, вырабатываются в недостаточном количестве. Болезнь передается по аутосомно-рецессивному пути.
3. Серповидноклеточная анемия. Это — наследственный распад эритроцитов по причине изменения гена, который ответственен за работу аминокислот при синтезе гемоглобина. В итоге образуется аномальный гемоглобин, повреждающий эритроциты в форме серпа.
4. Талассемия. Эта группа болезней тоже связана с нарушением продукции нормального гемоглобина, которые теряет часть белковых цепей и окисляется раньше времени. Продукты окисления повреждают стенки эритроцитов, провоцируя их гемолиз.

Среди приобретенных гемолитических анемий наиболее распространены такие группы:

1. Аутоиммунная анемия. После образования антител последние оседают на мембраны эритроцитов, которые затем воспринимаются организмом как чужеродные частицы и уничтожаются макрофагами.
2. Гемолитическая болезнь новорожденных. Возникает из-за несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, в результате чего в крови матери формируются антитела к эритроцитам крови плода.
3. Травматические анемии. На фоне аномалий сосудов или после операций на клапанах нарушается структура капилляров, нормальные эритроциты разрушаются в сосудистом пространстве.
4. Токсические анемии. Гемолиз эритроцитов происходит под воздействием внешних и внутренних факторов — инфекций, ядов, препаратов и т.д.
5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Выражается в виде массивной гибели эритроцитов из-за формирования дефекта в их мембране под действием белков иммунной системы. Встречается очень редко.

Симптомы проявления

Большинство видов наследственных анемий развивается в раннем детском возрасте или у школьников, но встречались также случаи манифестации патологии в среднем возрасте и даже в старости. Клиника патологии варьирует от легкой до очень тяжелой, нередко представлена в виде гемолитических кризов. В острый период симптомы следующие:

• повышение температуры тела;
• слабость, разбитость;
• головокружения;
• тошнота и рвота;
• боль в животе;
• желтуха разной интенсивности;
• окрашивание кала в темно-коричневый цвет;
• увеличение печени и селезенки.

Обычно кожа больных бледная, сухая. При длительном течении у многих больных появляются камни в желчном пузыре, развивается калькулезный холецистит, который при обострении дает симптоматику желчной колики и даже обтурационной желтухи. У детей с наследственными гемолитическими анемиями нередко отмечаются и другие нарушения в организме, в том числе касающиеся строения тела и головы. Например, нередко отмечается деформация носа, косоглазие, неправильный прикус и аномальное строение неба, нарушение формы пальцев. В более старшем возрасте анемии могут сопровождаться трофическими язвами, которые плохо реагируют на лечение.

Особенностью наследственных гемолитических анемий, связанных с нехваткой определенных ферментов, является их манифестация после перенесенного инфекционного заболевания или отравления. Типичны небольшая желтуха, умеренное увеличение печени и селезенки, появление шумов в сердце. В острый период симптомы напоминают описанные выше для всех анемий врожденного типа, при этом моча может обретать очень темный цвет.

При аутоиммунной приобретенной анемии и других типах болезни тоже могут возникать гемолитические кризы с такой симптоматикой:

• лихорадочное состояние, реже субфебрилитет;
• сильное сердцебиение;
• слабость;
• одышка;
• боль в пояснице, области живота и желудка;
• боли в суставах;
• кожный зуд;
• нарастающая желтуха;
• увеличение печени и селезенки;
• часто — крапивница;
• непереносимость холода;
• выделение гемоглобина с мочой.

При токсической анемии симптомы очень тяжелые и включают высокую температуру, рвоту, сильные боли в подреберье и пояснице, желтуху, к 3-5 дню без экстренного лечения может развиваться почечная и печеночная недостаточность, анурия, азотемия и прочие осложнения. Среди возможных последствий гемолитических анемий встречаются:

1. Глухота, нарушения зрения и интеллекта (появляются у детей, которые перенесли гемолитическую болезнь новорожденных).
2. Гангрена пальцев рук, ног.
3. Сердечная недостаточность.
4. Острая почечная недостаточность.
5. Инфаркт, разрыв селезенки.
6. ДВС-синдром с обширными кровотечениями.
7. Гемолитическая кома, коллапс и смерть.

Способы диагностики

Дифференциальная диагностика между видами анемий — не простая задача, которая находится в компетенции гематолога. После выяснения симптоматики и семейного анамнеза болезни (если таковой имеется), проводится тщательный осмотр кожи, склер, пальпация живота. Обязательно выполняется УЗИ исследование печени и селезенки. Лабораторные анализы (общий анализ и гемограмма) могут отразить ряд таких изменений:

• моча — повышение уробилина, белка, гемоглобинурия , гемосидеринурия;
• кал — рост стеркобилина;
• биохимия крови — повышение непрямого билирубина, снижение холестерина, рост активности лактатдегидрогеназы;
• общий анализ крови — падение общего количества гемоглобина и эритроцитов, снижение цветового показателя, лейкоциты и тромбоциты немного снижены, СОЭ ускорено;
• исследование эритроцитов в крови — понижение их осмотической устойчивости, выраженный ретикулоцитоз, снижение размера эритроцитов.

При аутоиммунных анемиях будет положительной проба Кумбса. После биопсии костного мозга по характерным изменениям можно сделать вывод о конкретной форме гемолитической анемии. Дифференцировать патологию следует с гемобластозами, гипертензией портальной системы, циррозом печени, гепатитами, упорной малярией, злокачественным малокровием и т.д.

Методы лечения

При многих типах наследственных анемий есть только один способ предотвратить серьезные последствия для жизни человека. Лечение проводится оперативным путем и включает спленэктомию — иссечение селезенки. У большинства людей после такой операции наблюдается полное выздоровление, которое наблюдается даже несмотря на сохранение эритроцитами своих аномальных свойств. Это происходит из-за того, что гемолиз при гемолитической анемии по большей части сосредоточен именно в селезенке. Показаниями к однозначному проведению хирургического вмешательства являются частые гемолитические кризы, тяжелое течение болезни, приступы колик, разрыв селезенки.

Прочими типами терапии при гемолитической анемии могут быть:

1. Переливания эритроцитарной массы.
2. Инфузии растворов глюкозы и т.д.
3. Прием гормональных препаратов — глюкокортикостероидов (чаще применяется при аутоиммунных анемиях). В остром периоде проводят пульс-терапию Преднизолоном. Длительность лечения может составлять до 3 месяцев.
4. Прием витаминов.
5. При необходимости — применение антибиотиков, противомалярийных средств, иммунодепрессантов, антикоагулянтов, антиагрегантов.
6. При развитии токсической анемии — форсированный диурез, гемодиализ, введение антидотов и прочие виды интенсивной терапии.

Лечение у детей и беременных

Гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена резус-конфликтом с кровью матери. Для лечения этой патологии следует проводить специфические виды терапии у беременных — вводить иммуноглобулины, а в тяжелых случаях — внутриутробно выполнять вливание эритроцитарной массы. После рождения применяются интенсивные способы лечения анемии у ребенка — облучение лампами, прием гормонов и других лекарств, заменное переливание крови. Прочие виды гемолитических анемий у детей протекают и лечатся аналогично тому, как это было описано для взрослых.

Беременность у женщин с гемолитическими анемиями сама по себе является фактором, провоцирующим кризовые состояния из-за имеющегося токсикоза. Поэтому при развитии патологии еще до зачатия планировать и вести беременность следует только под неусыпным контролем ряда специалистов, в том числе гематолога. При некоторых формах болезни и сопутствующих проблемах беременность и вовсе противопоказана. Лечение патологии у беременных сложное, ведь многие препараты будут воспрещены к применению. Практикуют вливание эритроцитарной массы (трансфузии отмытых эритроцитов), прием витамина В12, фолиевой кислоты, оксигенотерапию. Терапия обострений болезни проводится только в стационаре.

Чего нельзя делать

Строго воспрещено лечить данное заболевание по рецептам соседей, родственников и практиковать терапию народной медициной без визита к врачу. Анемия на фоне неправильного лечения может только прогрессировать, ведь ее предпосылки очень серьезны и порой смертельно опасны. В данном случае не поможет даже правильное питание и потребление огромных количеств гречки, вишни, гранатов, которые способствуют улучшению при «обычном» малокровии. Нельзя также принимать препараты самостоятельно, без назначения врача, так как они могут обладать токсическим действием и еще больше усугублять здоровье человека.

Профилактические меры

Предотвратить некоторые виды малокровия не представляется возможным. Профилактика приобретенных типов болезни может включать полноценный сон и соблюдение режима дня, частые прогулки на воздухе, сбалансированное питание, отказ от вредной пищи, частое дробное питание, применение витаминов. При резус-конфликте материи вводят иммуноглобулины 3 раза на последних сроках беременности для профилактики гемолитической болезни новорожденных.

Анемия Минковского-Шоффара занимает не последнее место по распространённости среди всех анемий. На 10 000 человек приходится по некоторым данным от 2 до 4 пациентов с данным заболеванием. Попытки выявить причины данной анемии были предприняты ещё в 19 веке, однако тогда ещё трудно было установить, что патогенез заболевания скрывается в наследственном факторе, который обуславливает нарушение нормальной формы эритроцитов.

Этиология и патогенез анемии Минковского-Шоффара

Как известно, для нормального функционирования эритроцита необходимо поддержание его нормальной формы, иначе эритроцит просто не пройдёт через просвет сосуда. В поддержании двояковогнутой формы эритроцита участвует белок спектрин. При анемии Минковского-Шоффара имеется дефект синтеза данного белка. К тому же происходит нарушение работы АТФ-азы, ввиду чего возникает повышенное поступление натрия и воды в клетку. Это приводит к тому, что эритроцит приобретает форму сферы и имеет маленький размер. Из-за этого резко падает способность эритроцита восстанавливать свою структуру после прохождения сосудов, поэтому когда эти клетки крови проходят межсинусные пространства селезёнки, те из них, которые имеют патологическую форму, разрушаются. Из-за этого вместо 120 дней при наследственном микросфероцитозе эритроцит живет всего лишь 10.

Клиника анемии Минковского-Шоффара

Так как чаще всего анемия Минковского-Шоффара начинает проявляться ещё в детстве, на практике с ней наиболее часто сталкиваются педиатры. Наиболее важными симптомами заболевания являются анемия, желтуха, увеличение селезёнки, изменения скелета. Разрушение эритроцитов чаще происходит кризами, которые могут провоцироваться лекарствами, инфекциями. Для пациентов характерна бледность и желтушность кожных покровов, учащение сердцебиения и частоты дыхания, возможны тошнота и рвота, а также боли в животе. Со стороны скелета возможно изменение формы черепа, который приобретает вид башни, могут быть широко расставлены глаза, может наблюдаться картина готического нёба и нарушение зубного ряда.

При гемолитическом кризе отмечается низкий уровень гемоглобина (менее 70 г/л). Для анемии Минковского-Шоффара характерно снижение максимальной и минимальной осмотической стойкости эритроцитов, кривая Прайс-Джонса сдвинута влево. В окрашенных мазках крови микросфероциты определяются как интенсивно окрашенные клетки, не имеющие характерных для эритроцитов просветлений в центре. Билирубин в биохимическом анализе крови повышен в основном за счёт неконъюгированного.

Нужно отметить, что болезнь может протекать достаточно благоприятно годами. Иногда наследственный микросфероцитоз осложняется желчекаменной болезнью.

Лечение анемии Минковского-Шоффара

Лечение анемии Минковского-Шоффара при лёгкой и средней степени тяжести стараются вести консервативно. Для этого используют инфузионную терапию: растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодеза. При тяжёлой степени проводят спленэктомию, оптимальным возрастом ребёнка для которой является 5-6 лет. В особых случаях приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы.

Для ребёнка с анемией Минковского - Шоффара важно соблюдать диету, щадящую печень, не нарушать режим труда и отдыха. Родителям такого необходимо объяснить целесообразность прививок, чтобы предотвратить вирусные и бактериальные инфекции.

Анемия Минковского-Шоффара – наследственная патология детей раннего возраста, которая проявляется в виде малокровия по причине большого числа измененных красных кровяных телец в сосудистом русле. Частота этого заболевания - приблизительно 3 случая на 10000 человек.

Характеристика заболевания

Впервые болезнь была выявлена в 19 веке польским ученым, физиологом Оскаром Минковским и дополнена французским терапевтом Анатолем Шоффаром и на сегодняшний день хорошо изучена. Чаще диагностируется в северной части европейской территории, хотя заболеванию могут подвергаться представители всех этнических групп.

Эритроциты, представляющие собой двояковогнутый диск, размер которого около 8 мкм, свободно проходят сквозь капилляры. Но при микросфероцитозе (другое название анемии) происходит изменение гена и синтез клеточных стенок нарушается. При этом внутрь них поступает вода и ионы натрия, из-за чего структура эритроцитов деформируется и они принимают форму сферы, теряя при этом свою эластичность. Поэтому, проходя сквозь пульпу селезенки, они, не имея возможности изменить свою форму из-за узких ее отверстий, постоянно повреждаются, а через несколько прохождений разрушаются. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается до 14 дней. По этой причине сокращается их количество, возникает анемия.

Распад красных кровяных телец в селезенке и в сосудистом русле ведет к тому, что увеличиваются размеры органа, а количество билирубина в крови постоянно растет. В норме он выводится с калом, и представляет собой пигмент желтого цвета. При заболевании концентрация непрямого билирубина может возрастать в 20 раз выше установленной нормы.

В желчном пузыре нередко образуются камни. Это осложнение наблюдается у 50% больных анемией, которым не проведена операция по удалению органа.

Причины возникновения заболевания

Часто микросфероцитоз проявляется в младенческом возрасте, но наиболее выраженными эти признаки становятся у детей 5-7 летнего возраста.

Причиной возникновения является дефектный ген, который передается одним из родителей (в этом случае у него обнаруживают признаки ). В 25% случаев болезнь проявляется в результате первичного изменения гена (оба родителя при этом здоровы). Происходит это в связи с такими факторами:

• Влияние рентгеновских лучей и радиации.
• Попадание в период внутриутробного развития вредных химических веществ, которые негативно воздействуют на геном (лекарственные препараты, соли ртути и других тяжелых металлов).
• Курение, алкоголизм и другие вредные привычки, отрицательно влияющие на развитие плода.
• Инфицирование плода в результате вирусных инфекций у матери (при которых в геном клеток встраивается ДНК вируса, а это приводит к мутации гена).

Нужно обратить внимание на то, что перечисленные факторы вызывают и другие пороки развития плода, поэтому женщина должна избегать их воздействия во время беременности.

Симптомы анемии Минковского-Шоффара

Заболевание протекает волнообразно и характеризуется появлением гемолитических кризов. Чаще всего они провоцируются вирусными инфекциями, приемом медикаментов, тяжелыми стрессами. Проявление патологических признаков зависит от количества эритроцитов, в структуре которых произошли изменения. Чем раньше это происходит, тем тяжелее будет течение болезни.

В гемолитическом кризе доминируют два синдрома: анемический и желтушный. Первый проявляется выраженной бледностью слизистых оболочек и кожных покровов, слабостью, частыми головокружениями, учащенным сердцебиением и склонностью к гипотонии.

Основным классическим признаком второго синдрома является окрашивание кожи и склер в желтый оттенок. Кал при этом учащенный, темно-коричневой окраски за счет высокой концентрации в нем стеркобилина. Также во время криза присоединяется головокружение, тошнота и иногда - рвота. Самый тревожный признак - появление судорог.

Дополнительные симптомы, возникающие в период криза:

• головные боли и слабость;
• субфебрильная температура, повышающаяся до 38 градусов С (из-за билирубиновой интоксикации);
• боли спастического характера в брюшной полости как проявление желчнокаменной болезни;
• дискомфорт и болевой синдром в правом подреберье (область печени);
• увеличение селезенки.

Иногда патология может длительно не проявляться. О ее наличии можно будет судить по желтушности склер и кожи. Именно к таким пациентам применимо знаменитое высказывание Шоффара: «Они больше желтушны, чем больны». Иногда узнать об анемии можно только при проведении профилактического медицинского обследования.

При ранних проявлениях болезни у некоторых детей бывают изменения строения скелета и черепа, который может принимать башеннообразную или квадратную форму, неправильное расположение зубов, далеко расположенные друг от друга глазные яблоки. Кроме того, из-за ранней патологии, на фоне развития анемии, возможна задержка роста, недоразвитость органов половой системы, отсутствие оволосения подмышек и лобка по причине понижения биопродукции половых гормонов.

Диагностика

Чтобы выявить заболевание, достаточно провести . В мазке, окрашенном по Романовскому-Гимзе, будут видны эритроциты сферической формы с диаметром ниже нормы. Чтобы определить тяжесть заболевания, подсчитывают отношение количества микросфероцитов к их общему числу. Если расчет выдаст значение от 10% до 20%, то можно говорить о наличии патологии.

С целью профилактики и своевременного выявления заболевания ребенку необходимо проводить исследование крови 1 раз в год.

Наследственный сфероцитоз необходимо дифференцировать с другими возможными заболеваниями: гемолитической болезнью новорожденных, различными аутоиммунными анемиями, вирусными гепатитами – поэтому диагностическую ценность представляют данные анамнеза семьи, отношение эритроцитов к гипотоническому раствору хлорида натрия, называемой осмотической резистентностью.

Лечение анемии Минковского-Шоффара

В период резкого обострения клинических и лабораторных признаков разрушения эритроцитов (гемолитического криза) применяется консервативная методика лечения в стационаре. Она направлена на купирование анемии, отека головного мозга и билирубиновой интоксикации. Проводятся следующие лечебные мероприятия:

• Выведение билирубина, являющегося продуктом распада гемоглобина, за счет использования препаратов на основе лактулозы и инфузионной терапии.
• Восстановление количества эритроцитов с помощью таких средств, как Преднизолон и витамин В12. Их назначают при развитии тяжелой анемии.
• Назначение желчегонных лекарственных средств, улучшающих отток желчи (холекинетики): Магнезию, Сорбит, Ксилит;

При тяжелом течении болезни – постоянных гемолитических кризах - проводят спленэктомию – операцию по удалению селезенки. Обычно ее проводят в 5-6 летнем возрасте. При осложнениях заболевания ограничений нет.

После операции в течение года высок риск инфекционных заболеваний. Поэтому ежемесячно пациенту, перенесшему спленэктомию, вводят Бициллин-5. Также возможна иммунизация специфической пневмококковой поливакциной перед плановой операцией.

Прогноз и возможные осложнения

Как правило, анемия Минковского-Шоффара имеет благоприятный прогноз. При своевременном обнаружении и лечении процесс возможно остановить. В том случае, если в течение 2 лет после проведенной спленэктомии заболевание себя не проявит, то можно говорить о полном выздоровлении пациента.

Но если не оказать своевременную медицинскую помощь в случае тяжелого криза, то возможно наступление смерти пациента.

Профилактика

Необходимо знать, что если у одного из родителей имеется сфероцитоз, то вероятность проявления заболевания у ребенка составляет приблизительно 50%. Предупредить болезнь невозможно, поэтому необходимо своевременное обследование с целью подтверждения наличия или отсутствия заболевания. Родителям, планирующим беременность, желательно проконсультироваться с генетиком.

Дети с подтвержденным диагнозом ставятся на диспансерный учет. Им необходима специальная диета, в которой должны содержаться продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты.

В меню должны быть:

• хлебобулочные изделия только из муки высшего сорта;
• печень говядины;
• твердые сыры;
• блюда с грибами;
• гречневая, овсяная или пшенная каша;
• творог;
• бобовые, особенно фасоль;
• овощи: морковь, цветная капуста и зеленый лук.

К методам профилактики относятся мероприятия, которые проводятся во время криза.

Анемия Минковского-Шоффера может протекать очень долго, не оказывая значительного влияния на состояние человека. Однако она может осложняться образованием камней в желчном пузыре и протоках, закупоркой (тромбозом) селезеночной вены и желудочными кровотечениями. Поэтому очень важна своевременная диагностика, лечение, а также постоянное наблюдение до и после него.

Микроцитарная гемолитическая анемия относится к наследственным заболеваниям. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Сущность патологического процесса заключается в дефекте структуры мембраны эритроцитов. В эксперименте на мышах показано, что при наследственном микросфероцитозе отсутствует белок мембраны эритроцитов спектрин. Костный мозг при этом продуцирует неполноценные эритроциты, отличающиеся от нормальных тем, что они меньшего диаметра и имеют форму не двояковогнутой, а двояковыпуклой линзы, вследствие чего и названы микросфероцитами. При этом объем эритроцитов остается в пределах нормальных колебаний, и анемия, являясь по существу сфероцитарной, микроцитарной не является. Название же «микросфероцитарная» отражает тот факт, что за счет изменения формы и уменьшения диаметра эритроцитов в мазке крови они выглядят аналогично микроцитам. Аппаратный же анализ показывает нормальные параметры красных клеток крови.

Мембрана таких эритроцитов обладает повышенной проницаемостьюдля ионов натрия. Это приводит к их набуханию. Сферическая формаи особенности структуры белка мембраны эритроцитов нарушают их способность проходить узкие места кровотока без поврежденийи разрушения. Основным местом гемолиза является селезенка, исследования показали, что продолжительность жизни эритроцитов у таких больных составляет 8-15 дней вместо 90-120 у здоровых людей.

Первые признаки заболевания могут проявиться в детском возрасте, но чаще - в юношеском и зрелом. В течение длительного времени единственным признаком болезни является желтушное окрашивание склер и кожи. Течение волнообразное. Причиной усиления гемолиза и, соответственно, ухудшения состояния чаще всего являются инфекция, переохлаждение, беременность. Развивается слабость, появляются одышка и учащенное сердцебиение при физической нагрузке. Степень интенсивности желтухи может быть различной: от незначительной до резко выраженной. С каждым обострением желтушность усиливается. На фоне хронической интоксикации и гипоксии тканей могут наблюдаться отставание в росте и физическом развитии, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Убольных возможны скелетные аномалии в виде высоко стоящего твердого нёба («готическое нёбо») и др.

Следует иметь в виду, что течение этого вида гемолитической анемии может осложняться желчнокаменной болезнью вследствие образования желчных камней. В таких случаях возможно появление болевых приступов в правом подреберье. Интенсивность желтухи усиливается за счет присоединения обтурационного механизма. Характерным признаком заболевания является увеличение селезенки, а в дальнейшем и печени. Селезенка может увеличиваться до значительных размеров, что обусловлено усиленным гемолизом в ней эритроцитов.

В период обострения в моче повышается содержание уробилина, а в кале - стеркобилина. Содержание эритроцитов и уровень гемоглобина в период ремиссии может быть в норме, а в период усиления гемолиза развивается малокровие. Обращает на себя внимание наличие в периферической крови эритроцитов меньшего диаметра при сохранении или даже увеличении их объема. Сфероциты интенсивно окрашены и не имеют просветления в центре. Такие эритроциты обладают пониженной осмотической стойкостью. Гемолиз их может начинаться при концентрации натрия хлорида 0,60-0,70 % вместо 0,44-0,46 % в норме. Понижена и их резистентность. Как и для любой другой формы гемолитической анемии, характерно повышение количества ретикулоцитов, что свидетельствует об ускоренном их вымывании из костного мозга. Количество лейкоцитов как правило, не изменяется. В костном мозге наблюдается выраженная гиперплазия эритроидных клеток. Их количество может повышаться до 30-50% вместо 15-25% в норме.

Лечение. При стабильном течении, когда заболевание проявляется слабо выраженной желтушной окраской кожи, при хорошем самочувствии и отсутствии признаков анемии каких-либо особых методов лечения не требуется. При частых гемолитических кризах, сопровождающихся развитием анемии и осложнениями (желчнокаменная болезнь, инфаркт селезенки), показана спленэктомия. После спленэктомии исчезает желтуха, нормализуются уровень гемоглобина и количество эритроцитов, снижается количество ретикулоцитов, улучшается функция печени, содержание билирубина в сыворотке крови снижается до нормальных показателей. Однако характер эритропоэза не изменяется. Остаются микросфероцитоз и пониженная осмотическая стойкость эритроцитов. Улучшение состояния достигается лишь за счет удаления органа, где совершается наиболее интенсивный гемолиз эритроцитов, что приводит к увеличению продолжительности их жизни.

Данная болезнь широко распространена и хорошо изучена. Впервые заболевание выделено во второй половине XIX в. Распространенность наследственного микросфероцитоза составляет 2-3 случая на 10 000 населения. Продолжительность жизни эритроцитов при микросфероцитозе во много раз меньше таковой у эритроцитов здоровых людей. Причина развития качественного изменения эритроцитов в селезенке связана с первичным изменением самих эритроцитов, обусловленным заболеванием. Селезенка же является основным органом, в котором происходит разрушение неполноценных эритроцитов. В основе микросфероцитоза лежит генетически обусловленный дефект в оболочке эритроцита. Именно он приводит в действие ряд взаимосвязанных механизмов, обусловливающих повышенное разрушение эритроцитов в селезенке. С этой позиции микросфероцитоз рассматривается следующим образом. Дефект оболочки эритроцита способствует повышению ее проницаемости для ионов натрия и воды, что вызывает набухание клетки. В отличие от нормальных эритроцитов сфероциты (раздувшиеся эритроциты) менее эластичны, из-за этого они не могут менять свою форму при проникновении через узкие отверстия оболочки селезенки. Это приводит к застою эритроцитов в селезенке, где условия для их жизнедеятельности неблагоприятные (снижены концентрации холестерина, глюкозы). В конечном итоге часть оболочки эритроцитов при прохождении через узкие отверстия в селезенке теряется. После нескольких кругооборотов эритроцит погибает, подвергаясь распаду. Болезнь Минковского-Шоффара нередко проявляется уже в раннем детском возрасте. Однако более выраженные признаки заболевания выявляются в конце дошкольного и в начале школьного возраста. Заболевание может протекать в двух формах - легкой и тяжелой. Центральное место занимают три кардинальных признака: желтуха, бледность кожи и увеличение селезенки (спленомегалия). При тяжелом течении спленомегалия значительная, при легком не является ярко выраженной. Отличительной чертой желтухи является отсутствие желчных пигментов в моче, но присутствие в моче уробилина (желтого красящего вещества). Бледность кожи обусловлена наличием анемии. В некоторых случаях наблюдаются изменения костного скелета: башенный череп, широко расставленные глазные яблоки, широкая переносица, готическое небо, нарушение зубного ряда. Если признаки заболевания возникли в раннем детстве, прогрессирующая анемия может привести к задержке роста, умственному недоразвитию, недоразвитию половых органов и отсутствию вторичных половых признаков: оволосение лобка, подмышечных впадин - в связи с пониженной секрецией половых гормонов. При болезни Минковского-Шоффара анемия по характеру постоянна: вне обострения она менее выражена, в период криза - резко. Общее состояние удовлетворительное, активность сохранена. Изменений сердечно-сосудистой системы нет. Может быть небольшое увеличение печени и селезенки (чаще - последней). Тяжелая форма заболевания протекает с периодическими кризами, характеризующимися возникновением лихорадочного состояния - повышением температуры, слабостью, болями в области живота, желтой окраской кожных покровов. Кризы иногда могут быть тяжелыми. Заболевание проявляется остро и характеризуется нарушениями общего состояния, иногда беспокоит острая боль в правом подреберье, увеличиваются печень и селезенка. Кал окрашен, цвет мочи насыщеннее обычного. В крови при легкой форме отмечается умеренная анемия. При более детальном изучении крови больного выявляются характерные изменения: уменьшение среднего диаметра эритроцитов, увеличение толщины клеток. В окрашенных мазках при микроскопическом исследовании крови сфероциты имеют вид маленьких клеток, интенсивно окрашенных без характерного для нормальных эритроцитов центрального просветления. Количество микросфероцитов может колебаться в широких пределах - от 5-10% до абсолютного большинства. Имеется определенный параллелизм между количеством микросфероцитов и степенью распада эритроцитов, который тем интенсивнее, чем больше измененных клеток. При тяжелой форме болезни Минковского-Шоффара в период криза определяют анемию тяжелой степени. Болезнь Минковского-Шоффара может протекать десятилетиями, не влияя в значительной степени на состояние здоровья больного. Исход заболевания в легких случаях обычно благоприятный, однако в тяжелых случаях является серьезным, так как в период гемолитического криза при несвоевременном лечении может наступить летальный исход. Болезнь Минковского-Шоффара может осложняться образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках. В связи с этим у больных наблюдаются признаки воспалительного процесса в желчном пузыре и печени, иногда отмечается развитие тромбоза (закупорки) селезеночной вены с последующими желудочными кровотечениями. Лечение наследственного микросфероцитоза проводится в зависимости от возраста ребенка и выраженности проявлений заболевания. В лечении можно выделить два этапа: первый - консервативное лечение путем введения лекарственных препаратов в период криза, второй - хирургическое лечение, которое заключается в удалении селезенки (спленэктомия). Она у большинства больных приводит к полному выздоровлению, хотя имеющийся дефект эритроцитов сохраняется. Наиболее оптимальный возраст для проведения операции - 4-6 лет. Абсолютными признаками, при которых необходимо проведение операции, являются частые кризы, развитие желчно-каменной болезни как осложнения наследственного микросфероцитоза.

В период, предшествующий спленэктомии, проводят лечение, направленное на устранение признаков криза. Используют капельное введение 10%-ного раствора глюкозы, реополиглюкина, гемодеза, витаминов.

При тяжелой степени анемии (гемоглобин менее 70 г/л), прибегают к переливанию эритроцитарной массы. В период выздоровления специального лечения заболевания не требуется, кроме поддерживающих мероприятий - соблюдения режима, питания.

Больные наследственным микросфероцитозом подлежат диспансерному наблюдению в период как до, так и после хирургического лечения. В случае, когда признаки заболевания не появляются в течение двух лет, дети снимаются с диспансерного учета. Степень риска рождения больного ребенка при наличии анемии Минковского-Шоффара у одного из родителей составляет 50%.

Еще по теме Болезнь минковского-шоффара (наследственный микросфероцитоз):

1. Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)
2. ВРОЖДЕННАЯ (СЕМЕЙНАЯ) СФЕРОЦИТАРНАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО-ШОФФАРА), НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ
3. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И ПАТОЛОГИЯ – ГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ. ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ. МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ ЧЕЛОВЕКА