Колоректальный рак – факторы риска. Наследственный колоректальный рак ассоциирован с определенной мутацией Колоректальный рак: прогноз

Оставьте комментарий 6,950

– это злокачественная опухоль толстого кишечника. На начальном этапе протекает бессимптомно. В последующем проявляется слабостью, недомоганием, потерей аппетита, болями в животе, диспепсией, метеоризмом и кишечными расстройствами. Возможны явления кишечной непроходимости. Изъязвление новообразования сопровождается кровотечениями, однако примесь крови в кале при колоректальном раке верхних отделов кишечника может визуально не определяться. Диагноз устанавливают с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра, анализа кала на скрытую кровь, колоноскопии, ирригоскопии, УЗИ и других исследований. Лечение – операции, химиотерапия, радиотерапия.

Общие сведения

Колоректальный рак – группа злокачественных новообразований эпителиального происхождения, расположенных в области толстой кишки и анального канала. Является одной из самых часто встречающихся форм рака. Составляет почти 10% от общего количества диагностированных случаев злокачественных эпителиальных опухолей во всем мире. Распространенность колоректального рака в различных географических зонах сильно различается. Самая высокая заболеваемость выявляется в США, Австралии и странах Западной Европы.

Специалисты нередко рассматривают колоректальный рак как «болезнь цивилизации», связанную с увеличением продолжительности жизни, недостаточной физической активностью, употреблением большого количества мясных продуктов и недостаточного количества клетчатки. В последние десятилетия в нашей стране отмечается рост заболеваемости колоректальным раком. 20 лет назад данное заболевание находилось на 6-м месте по распространенности у пациентов обоих полов, в настоящее время переместилось на 3-е место у мужчин и на 4-е у женщин. Лечение колоректального рака осуществляют специалисты в сфере клинической онкологии , гастроэнтерологии, проктологии и абдоминальной хирургии.

Причины колоректального рака

Этиология колоректального рака точно не установлена. Большинство исследователей считают, что патология относится к числу полиэтиологических заболеваний, возникающих под влиянием различных внешних и внутренних факторов, основными из которых являются генетическая предрасположенность, наличие хронических болезней толстого кишечника, особенности диеты и образа жизни.

Погрешности в питании. Современные специалисты все больше акцентируются на роли питания в развитии злокачественных опухолей толстой кишки . Установлено, что колоректальный рак чаще диагностируется у людей, которые употребляют много мяса и мало клетчатки. В процессе переваривания мясных продуктов в кишечнике образуется большое количество жирных кислот, превращающихся в канцерогенные вещества.
Нарушение эвакуаторной функции кишечника. Малое количество клетчатки и недостаточная физическая активность приводят к замедлению кишечной перистальтики. В результате большое количество канцерогенных агентов в течение длительного времени контактирует со стенкой кишечника, провоцируя развитие колоректального рака. Фактором, усугубляющим данное обстоятельство, является неправильная обработка мяса, еще больше увеличивающая количество канцерогенов в пище. Определенную роль играют курение и употребление алкоголя.
Воспалительная патология кишечника. По статистике, пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника страдают колоректальным раком чаще людей, не имеющих подобной патологии. Самый высокий риск отмечается у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона . Вероятность возникновения колоректального рака напрямую коррелирует с продолжительностью воспалительного процесса. При длительности болезни менее 5 лет вероятность малигнизации составляет примерно 5%, при длительности более 20 лет – около 50%.
Полипы кишечника. У больных полипозом толстого кишечника колоректальный рак выявляется чаще, чем в среднем по популяции. Одиночные полипы перерождаются в 2-4% случаев, множественные – в 20% случаев, ворсинчатые – в 40% случаев. Вероятность перерождения в колоректальный рак зависит не только от количества полипов, но и от их размеров. Полипы размером менее 0,5 см практически никогда не подвергаются малигнизации . Чем крупнее полип – тем выше риск озлокачествления.

Симптомы колоректального рака

На I-II стадиях заболевание может протекать бессимптомно. В последующем проявления зависят от локализации и особенностей роста новообразования. Наблюдаются слабость, недомогание, утомляемость, потеря аппетита, неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм и чувство тяжести в эпигастрии. Одним из первых признаков колоректального рака часто становятся боли в животе, более выраженные при опухолях левой половины кишечника (особенно – ободочной кишки).

Для таких новообразований характерен стенозирующий или инфильтративный рост, быстро приводящий к хронической, а потом и к острой кишечной непроходимости. Боли при кишечной непроходимости резкие, внезапные, схваткообразные, повторяющиеся через 10-15 минут. Еще одним проявлением колоректального рака, ярче выраженным при поражении ободочной кишки, становятся нарушения деятельности кишечника, которые могут проявляться в виде запоров, диареи либо чередования запоров и поносов, метеоризма.

Колоректальный рак, расположенный в правом отделе толстого кишечника, чаще растет экзофитно и не создает серьезных препятствий продвижению химуса. Постоянный контакт с кишечным содержимым и недостаточное кровоснабжение, обусловленное неполноценностью сосудов новообразования, провоцируют частые некрозы с последующим изъязвлением и воспалением. При таких опухолях особенно часто выявляются скрытая кровь и гной в кале. Наблюдаются признаки интоксикации, связанные с всасыванием продуктов распада новообразования во время их прохождения по кишечнику.

Колоректальный рак ампулярного отдела прямой кишки тоже часто изъязвляется и воспаляется, однако в подобных случаях примеси крови и гноя в кале легко определяются визуально, а симптомы интоксикации выражены менее ярко, поскольку некротические массы не успевают всасываться через стенку кишечника. В отличие от геморроя , кровь при колоректальном раке появляется в начале, а не в конце дефекации. Типичным проявлением злокачественного поражения прямой кишки является чувство неполного опорожнения кишечника. При новообразованиях анального отдела наблюдаются боли при дефекации и лентообразный стул.

Из-за повторяющихся кровотечений может развиваться анемия. При локализации колоректального рака в правой половине толстого кишечника признаки анемии нередко появляются уже на начальном этапе болезни. Данные внешнего осмотра зависят от расположения и размеров опухоли. Новообразования достаточно большого размера, расположенные в верхних отделах кишечника, удается прощупать при пальпации живота. Колоректальный рак прямой кишки выявляется в ходе ректального осмотра.

Осложнения

Самым распространенным осложнением колоректального рака является кровотечение, возникающее у 65-90% пациентов. Частота кровотечений и объем кровопотери сильно варьируют. В большинстве случаев наблюдаются небольшие повторяющиеся потери крови, постепенно приводящие к развитию железодефицитной анемии . Реже при колоректальном раке возникают профузные кровотечения, представляющие угрозу для жизни больного. При поражении левых отделов сигмовидной кишки нередко развивается обтурационная кишечная непроходимость . Еще одним тяжелым осложнением колоректального рака является перфорация стенки кишечника.

Новообразования нижних отделов толстого кишечника могут прорастать соседние органы (влагалище, мочевой пузырь). Локальное воспаление в области низко расположенной опухоли может провоцировать гнойные поражения окружающей клетчатки. Прободение кишки при колоректальном раке верхних отделов кишечника влечет за собой развитие перитонита . В запущенных случаях может наблюдаться сочетание нескольких осложнений, что существенно увеличивает риск оперативного вмешательства.

Диагностика

Диагноз колоректального рака устанавливает специалист-онколог на основании жалоб, анамнеза, данных общего и ректального осмотра и результатов дополнительных исследований. Наиболее доступными скрининговыми исследованиями при колоректальном раке являются анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопия (при низком расположении опухоли) либо колоноскопия (при высоком расположении новообразования). При недоступности эндоскопических методик пациентов с подозрением на колоректальный рак направляют на ирригоскопию . Учитывая более низкую информативность рентгенконтрастных исследований, особенно при наличии небольших одиночных опухолей, в сомнительных случаях ирригоскопию повторяют.

Для оценки агрессивности местного роста колоректального рака и выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки , УЗИ органов брюшной полости , УЗИ органов малого таза, цистоскопию , урографию и т. д. В сложных случаях при прорастании близлежащих органов больного с колоректальным раком направляют на КТ и МРТ внутренних органов. Назначают общий анализ крови для определения тяжести анемии и биохимический анализ крови для оценки нарушений функций печени.

Лечение колоректального рака

Основной метод лечения злокачественной опухоли данной локализации – хирургический. Объем операции определяется стадией и локализацией новообразования, степенью нарушения кишечной проходимости, тяжестью осложнений, общим состоянием и возрастом больного. Обычно выполняют резекцию сегмента кишки, одновременно удаляя близлежащие лимфоузлы и околокишечную клетчатку. При колоректальном раке нижних отделов кишечника в зависимости от локализации новообразования осуществляют брюшноанальную экстирпацию (удаление кишки вместе с замыкательным аппаратом и наложение сигмостомы) или сфинктеросохраняющую резекцию (удаление пораженного отдела кишечника с низведением сигмовидной кишки при сохранении замыкательного аппарата).

При распространении колоректального рака на другие отделы кишечника, желудок и брюшную стенку без отдаленного метастазирования выполняют расширенные операции. При колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью и перфорацией кишечника, проводят двух– или трехэтапные хирургические вмешательства. Вначале накладывают колостому . Новообразование удаляют сразу или через некоторое время. Колостому закрывают через несколько месяцев после первой операции. Назначают пред- и послеоперационную химиотерапию и радиотерапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз при колоректальном раке зависит от стадии болезни и тяжести осложнений. Пятилетняя выживаемость после радикальных оперативных вмешательств, проведенных на I стадии, составляет около 80%, на II стадии – 40-70%, на III стадии – 30-50%. При метастазировании лечение колоректального рака преимущественно паллиативное, пятилетнего рубежа выживаемости удается достичь только 10% пациентов. Вероятность появления новых злокачественных опухолей у больных, перенесших колоректальный рак, составляет 15-20%. Профилактические мероприятия включают обследование пациентов из групп риска, своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие новообразования.

Оценка риска при наследственном колоректальном раке.

Ключевой шаг в распределении пациентов по группам риска - документирование точного семейного анамнеза, который в отсутствие диагноза семейного аденоматозного полипоза (САП) или наследственного неполипозного колоректального рака (ННКР) позволяет эмпирически оценить риск. Следует сфокусировать внимание на месте и возрасте диагностики всех видов рака у членов семьи, а также наличии связанных состояний, как, например, колоректальные аденомы. Это может быть затратным по времени, особенно, когда информацию необходимо проверять. Немногие хирурги способны посвятить этому необходимое время или умеют делать это удовлетворительно, поэтому клиники. занимающиеся семейным раком, или регистры семейного рака играют важную роль в оценке риска заболеваемости (уровень доказательности 2) .

Следует также собрать полный анамнез жизни, уделяя особое внимание следующим фактам:

– наличие симптомов (например, ректальное кровотечение, изменение в характере дефекации), которые следует изучить, как обычно;
– предшествующие полипы толстой кишки;
предшествующий рак толстой кишки;
– рак другой локализации;
– другие факторы риска колоректального рака: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), уретеросигмостома, акромегалия; эти состояния далее в главе не обсуждаются, но могут служить основанием для наблюдения за состоянием толстого кишечника.

Семейный анамнез имеет много ограничений, особенно в маленьких семьях. Другие сложности возникают из-за неправильной информации, утраты контакта между членами семьи, ранней смерти до развития рака и тем, что пациент был усыновлен. Необходим здравый смысл, чтобы не пытаться охватить одинаково сложными рекомендациями возникающий широкий круг сложных родословных. Если семья находится между группами риска (например, один из больных раком кишечника родственников первой степени родства с одной стороны в возрасте 55 лет, а другой с той же стороны второй степени родства в возрасте 50 лет), будет безопаснее вести семью, как если бы они были в группе с большим риском. Несмотря на это, некоторые семьи будут иметь высокий риск просто из-за случайности скопления истинного спорадического рака, в то время как некоторые, особенно маленькие, семьи с ННКР будут относиться к группе с низким или средним риском. К тому же даже в семьях, пораженных аутосомными доминантными состояниями, 50% членов семьи не будут иметь наследственных причинных мутировавших генов и поэтому у них не будет возрастать риск развития рака кишечника.

Также следует учитывать, что семейный анамнез «развивается», так что отнесение пациента к определенной группе риска может измениться, если в дальнейшем у члена семьи разовьется опухоль. Важно, чтобы пациенты были информированы об этом, особенно если они находятся в группе низкого или среднего риска и поэтому не подвергаются регулярным осмотрам.

Группа низкого риска

В эту группу входит большая часть популяции. Для людей, входящих в эту группу, характерно:

– в личном анамнезе отсутствует рак кишечника; нет подтверждения наличия в семейном анамнезе рака кишечника; или
– нет родственников первой степени родства (например, родители, братья и сестры или дети) с раком кишечника; или
– один родственник первой степени родства с раком кишечника, диагностированным в возрасте 45 лет или старше.

Группа среднего риска

Пациенты попадают в эту категорию, если имеется:

– один родственник первой степени родства с раком кишечника, диагностированным в возрасте до 45 лет (без признаков высокого риска, описанных ниже); или
– два родственника первой степени родства с раком кишечника, диагностированным в любом возрасте (без признаков высокого риска, описанных ниже).

Группа высокого риска

– члены семьи с установленным САП или другим полипозным синдромом;
– члены семьи с установленным наследственным колоректальным раком;
– родословная указывает на аутосомный доминантно наследуемый колоректальный (или другой ННКР- ассоциированный) рак; применяют и другие различные критерии, например: 3 или более родственников первой или второй степени родства (бабушка/дедушка, дядя/тетя, племянница/племянник) с раком кишечника с одной стороны; 2 или более родственников первой или второй степени родства с раком кишечника с одной стороны семьи и один или более со следующими признаками высокого риска:

– множественный рак кишечника у одного;
– диагноз до 45 лет;
– родственник с эндометриальным или другим ННКР-ассоциированным раком.

Установить диагноз полипозного синдрома сравнительно просто, поскольку в каждом случае имеется легко распознаваемый фенотип. Диагностировать наследственный колоректальный рак намного сложнее, поскольку при нем отсутствует легко узнаваемый фенотип, а существует только вероятность возникновения рака.

Группа низкого риска

Риск развития рака кишечника даже у пациентов из этой группы может быть в 2 раза выше среднего риска. хотя эту тенденцию наблюдают у пациентов только после 60 лет. Отсутствуют убедительные данные в поддержку инвазивных методов наблюдения в этой группе. Важно объяснить таким пациентам, что они имеют средний или незначительно превосходящий средний риск развития колоректального рака, но этот риск не существеннее недостатков колоноскопии. Им следует знать о симптомах колоректального рака и важности извещения, если еще у одного члена семьи развилась опухоль. К тому же популяционный скрининг. скорее всего, будет введен в практику в Великобритании в обозримом будущем, и пациентов из этой группы риска следует агитировать принять в нем участие.

Группа среднего риска

В этой группе пациентов имеется трех-шестикратное увеличение сравнительного риска. но возможна только незначительная польза от наблюдения.

Частичное объяснение этому заключается в том, что заболеваемость колоректальным раком низка у молодых, но значительно возрастает у пожилых людей. Поэтому даже у 50-летних, имеющих шестикратное увеличение сравнительного риска благодаря их семейному анамнезу, менее вероятно развитие колоректального рака в последующие 10 лет, чем у 60-летних со средним риском.

Современные рекомендации заключаются в том, что пациентам из этой группы риска следует предлагать колоноскопию в 35-40-летнем возрасте (или на момент посещения, если они старше) и повторять ее в возрасте 55 лет. При обнаружении полипа последующее наблюдение соответствующим образом модифицируют. Применение гибкой сигмо- скопии необоснованно, поскольку новообразования у пациентов с отягощенным семейным анамнезом часто располагаются проксимальнее; если невозможно достичь слепой кишки, следует выполнить ирри- госкопию или КТ-колографию.

Этих пациентов также следует информировать о симптомах колоректального рака, важности сообщения об изменениях в семейном анамнезе и о том, что им следует принимать участие в популяционном скрининге в случае его введения в практику.

Группа высокого риска

У пациентов этой группы имеется один из двух шансов унаследовать высокий риск развития рака кишечника, поэтому их надо обязательно направлять в службу клинической генетики. Полипозные синдромы обычно диагностируют по фенотипу, что можно подтвердить генетическим исследованием. Могут возникать диагностические затруднения, особенно в случаях, где аденоматозные полипы недостаточны для диагностики САП. Это может происходить при САП с нечетким фенотипом или при наследственном колоректальном рака. Иногда могут помочь тщательный поиск внетолстокишечных признаков, устранение ошибок иммуногистохимиче- ского исследования и оценка нестабильности микросателлитов (НМС) в ткани опухоли, а также выявление мутаций зародышевой линии. Несмотря на это, постановка диагноза в некоторых семьях остается сомнительной. В этих условиях членам семьи следует предложить всестороннее наблюдение.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕПОЛИПОЗНЫЙ КОЛОРЕКТАЛЬНЫИ РАК

Наследственный неполипозный колоректальный рак составляет примерно 2% колоректальных раков и является наиболее частым из двух основных синдромов наследственного рака кишечника. Наследственный колоректальный рак ранее был известен как синдром Линча, он наследуется по аутосомно-доминантному типу. Изначально он был назван «синдромом семейного рака», затем имя было изменено на наследственный колоректальный неполипозный рака для того, чтобы отделить его от полипозных синдромов и отметить отсутствие большого числа колоректальных аденом, обнаруживаемых при САП. Однако аденоматозные полипы считают признаком наследственного колоректального рака. Термины «синдром Линча I и II» были предложены в 1984 г. для описания пациентов с преобладанием колоректаль- ного рака в молодом возрасте (Линч I) и тех, у кого имеется колоректальныи и внетолстокишечныи рак (Линч II) .

Клинические признаки наследственного колоректального рака

Наследственный неполипозный колоректальный рак характеризуется ранней манифестацией колоректальных опухолей, средний возраст установления диагноза - 45 лет (в сравнении с общей популяцией - 65 лет). Эти опухоли имеют точные отличительные патологические признаки: склонность к поражению проксимальной части толстой кишки, часто опухоли множественные (синхронные и мета- хронные). Они имеют тенденцию к слизеобразова- нию, низкий уровень дифференцировки и «перстневидный» внешний вид со значительной инфильтрацией лимфоцитами и скоплением лимфоидной ткани по их краям. Сочетанные раковые опухоли и частота их возникновения представлены в табл. 2-1. Прогноз при этих опухолях лучше, чем при таких же, но возникающих спорадически

Таблица 2-1. Раковые опухоли, сочетающиеся с наследственным неполипозным колоректальным раком

Генетика колоректального рака

Наследственный колоректальный рак возникает из-за мутаций генов устранения ошибок спаривания оснований (УОСО), которые устраняют ошибки при согласовании пар оснований во время репликации ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) или инициации апоптоза, когда повреждение ДНК нельзя исправить. Идентифицированы следующие гены УОСО, мутации в которых могут быть связаны с ННКР: hMLHl, hMSH2, hMSH6, hPMSl, hPMS2 и hMSH3. Гены УОСО - угнетающие опухоль: пациенты с наследственным колоректальным раком наследуют дефектную копию от одного родителя, а онкогенез запускается, когда единственный нормальный ген в клетке становится мутированным или утрачивается из-за внешних причин так, что ошибки спаривания оснований в ДНК в этой клетке более не исправляются. При дефектности УОСО накапливаются мутации среди других генов, что приводит к образованию опухоли.

Дефектность УОСО также приводит к НМС - характерному признаку опухолей при наследственном колоректальном раке. Микросателлиты - участки, где повторяются короткие последовательности ДНК (до 5 нуклеотидов). В геноме человека существует огромное число таких последовательностей, большинство из них расположено в некодирующей части ДНК. Ошибки спаривания оснований, возникающие во время репликации ДНК, в норме восстанавливаются с помощью протеинов УОСО. В опухолях с дефицитом этих белков такой механизм становится неэффективным, а микросателлиты мутируют, приводя к изменению в числе повторений последовательностей (НМС). Для таких опухолей типично, что больше половины всех микросателлитов демонстрируют этот феномен.

НМС присутствует примерно в 25% случаев коло- ректального рака. Некоторые из них связаны с наследственным колоректальным раком и возникают из-за наследования мутаций УОСО. Большинство, однако, возникает у пожилых пациентов, и их считают возникающими из-за инактивации генов УОСО метилированием с течением времени, а возрастные изменения в эпителии толстой кишки не являются наследуемыми.

Несмотря на то что доминирующее нарушение основано на мутации УОСО, имеются убедительные данные о наличии других причин, действующих на экспрессию ННКР в популяции. Так, сравнительное исследование корейских и датских семей с мутациями hMLHl показало, что у корейцев рак желудка и поджелудочной железы возникал чаще, а рак эндометрия - реже, чем у датчан. Это значит, что либо в этих корейских семьях присутствовали модифицированные гены, распространенные в общей популяции (при которых имеется высокий риск рака желудка), либо что на корейскую популяцию воздействовали факторы внешней среды, которые взаимодействуют с мутациями, ответственными за связанные с ННКР раковыми опухолями.

Диагностика наследственного колоректального рака

В течение многих лет возникало множество противоречивых «критериев». Международная объединенная группа по ННКР (МОГННКР), учрежденная в 1989 г. предложила в 1990 г. амстердамские критерии (блок 2-1). Они не ограничивались только диагностическим определением и стали способом идентификации семей, в которых с большой вероятностью скрыт наследственный колоректальный рак. Цель формулирования критериев - позволить генетическим исследованиям нацелиться на четко определенную группу, которая, вероятнее всего, принесла бы положительный результат. Тогда как семьи, полностью подпадающие под эти критерии, имеют наследственный колоректальный рак, во многих других пораженных семьх не будут встречать обязательных состояний. Амстердамские критерии были модифицированы МОГННКР в 1999 г. (блок 2-2) с включением ННКР-ассоциированных неколоректальных раковых опухолей (амстердамские критерии II), так что диагноз наследственного колоректального рака может быть выставлен с помощью набора этих критериев. Однако некоторые поражаемые наследственным колоректальным раком семьи не будут подпадать под них.

Блок 2-1. Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстердамские критерии I

– По крайней мере, 3 родственника с колоректальный раком, один из которых должен быть первой степени родства по отношению к двум другим
– Должны быть поражены, по крайней мере, 2 последовательных поколенияПо крайней мере, 1 случай колоректального рака должен быть диагностирован в возрасте младше 50 лет
– Должен быть исключен САП

Блок 2-2. Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстердамские критерии II

– По крайней мере, 3 родственника с ННКР-связанным раком (колоректальный, эндометриальным, тонкой кишки, мочеточника, лоханки почек), один из которых должен быть первой степени родства по отношению к двум другим
– Должны быть поражены как минимум 2 последовательных поколения
– По крайней мере, в 1 случае рак должен быть диагностирован в возрасте младше 50 лет
– Должен быть исключен САП
– Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом

Генетическое исследование дорогостояще и требует времени. Обстоятельства, при которых его проводят, различаются в зависимости от центра, но, в общем, пациенты с ННКР-связанным раком из семей, полностью подпадающих под амстердамские критерии I и II, должны подвергаться исследованию. В семьях, в которых риск наследственного колоректального рака не доподлинно высок, но остаются клинические подозрения, анализ опухолевой ткани может дать дополнительную полезную информацию.

Анализ опухолевой ткани

Референс-панель из 5 маркеров микросателлитов применяют для обнаружения НМС; если 2 маркера показывают нестабильность, опухоль обозначается как «высокая НМС». Только в 25% случаев колоректальный рак имеет высокую НМС, но лишь малая часть будет у пациентов с наследственным колоректальным раком. Ценность исследования НМС заключается в том, что наследственный колоректальный рак возникает из-за мутации УОСО и поэтому фактически все опухоли, возникающие в результате наследственного колоректального рака, будут иметь высокую НМС. Рекомендации Бетесда (блок 2-3) указывают, следует ли проверять опухолевую ткань, полученную от пациента, на наличие НМС. Их цель - обеспечить точные рекомендации, которые будут включать почти все случаи ННКР- ассоциированного колоректального рака, а также многие «спорадические случаи рака», и применять исследование НМС для исключения тех пациентов, которые лишены высокой НМС, и маловероятно, что рак у них вызван ННКР. Пациенты, определенные как имеющие высокую НМС, могут быть затем обследованы с применением иммуногистохимии и генетического исследования. Использование такого подхода позволяет идентифицировать приблизительно 95% случаев пациентов с колоректальным раком из-за ННКР.

Блок 2-3. Критерии Бетесда для определения необходимости исследования на нестабильность микросателлитов ткани опухоли, полученные от пациента с колоректальным раком

– Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в возрасте 50 лет
– Пациенты с множественным колоректальными или другими ННКР- ассоцимрованными опухолями, возникшими либо одновременно (синхронные), либо позже (метахронные)
– Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в возрасте младше 60 лет, у которых опухоль имеет микроскопические признаки НМС
– Пациенты, имеющие одного или более родственников первой степени родства с диагностированной в возрасте 50 лет и младше ННКР-связанной опухолью
– Пациенты, имеющие двух и более родственников первой или второй степени родства с диагностированной ННКР-связанной опухолью в любом возрасте

Исследование НМС дорогостояще, требует экстракции ДНК и является сравнительно недоступной технологией. Более простой подход, который можно применять рутинно в отношении всех образцов колоректальных опухолей, заключается в применении стандартного иммуногистохимического метода определения белков УОСО. Результаты иммуногистохимии, если их сообщают в стандартной гистопатологической, форме будут также служить напоминанием хирургам о каждой возможности наследственного колоректального рака и существенности генетического исследования. Результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку патологический белок УОСО, который окрашивается в норме, но не функционирует, может быть представлен при наследственном колоректальном раке.

Генетическое исследование наследственного колоректального рака

Решение о выполнении генетического исследования линии клеток в образце крови, полученном от лиц, имеющих риск, или больных, основывается на признаках, имеющихся у пациента, семьи и опухоли. Такой осторожный подход в настоящее время обоснован по причине стоимости, поскольку генетическое исследование генов УОСО у первого члена семьи (обнаружение мутации) в настоящее время стоит около 1000 фунтов стерлингов. Логистические модели оценки вероятности мутации гена УОСО, основанные на амстердамских критериях I, в среднем возрасте диагностики колоректального рака в семье и при наличии эндометриального рака разработаны для выработки стратегии молекулярного анализа. Там, где вероятность обнаружения мутации превышает 20%, рекомендуют исследование линии клеток; где меньше 20% - рекомендуют анализ НМС на основе принципа «цена-эффективность». Как только у одного члена семьи обнаруживают мутацию, исследование других членов семьи на предмет носительства патологического гена (предсказательное исследование) - более прямое и позволяет исключить родственников, не имеющих мутации, из дальнейшего наблюдения.

Как и при других синдромах, описываемых в этой главе, исследование следует проводить только после проведения соответствующих разъяснений пациенту и получения от него информированного согласия. Процесс получения согласия должен включать письменную информацию, содержащую откровенное обсуждение преимуществ и рисков (например, в отношении работы, страхования) генетического исследования. Идеально подходят многопрофильные клиники, где доступны консультации различных специалистов. Однако не каждый пациент согласится на генетическое исследование. Значимые предвестники понимания смысла исследования пациентами включают усиленное восприятие риска, большую веру в способность справиться с неблагоприятными новостями, более частые мысли о раке и, по крайней мере, одна перенесенная колоноскопия.

Генетическое исследование клеточной линии может иметь несколько исходов (блок 2-4), а результаты должны быть переданы в многопрофильную клинику, где доступна консультация.

Блок 2-4. Исходы генетического исследования при наследственном не- полипозном колоректальном раке

Исследование членов семьи с повышенным риском (предсказательное исследование): при положительном результате наблюдение и/или другое лечение (например, хирургическое); при отрицательном результате наблюдение не требуется

Мутация не обнаружена

Оставить всех членов семьи с повышенным риском под наблюдением (в настоящее время метод исследования имеет чувствительность примерно 80%)

Существуют обоснованные сложности интерпретации результатов (бессмысленные мутации, генетическая гетерогенность, ограниченная доступность точного химического анализа). Беспорядочное проведение генетического исследования по поводу риска возникновения рака приводит к ошибкам и побочным эффектам. что обосновывает дополнительную поддержку в пользу необходимости осмысленной организации системы, включающей генетическое исследование на предмет восприимчивости к раку. Неспособность обнаружить мутацию может возникать из-за различных факторов: в некоторых случаях мутации регулятор- ных генов могут возникать скорее, чем в генах УОСО самих по себе; могут быть вовлечены другие еще не идентифицированные гены; может возникать техническая невозможность идентификации имеющейся мутации; семейный анамнез на самом деле может быть представлен спорадическими опухолями. Когда такое происходит, следует продолжать проверку членов семей с повышенным риском.

Наблюдение наследственного колоректального рака

Риск внетолстокишечного рака зависит от того, какой ген УОСО мутировал, составляя примерно 50% для носителей мутации hMSH2 и примерно 10% для носителей мутации hMLHl. Доступен скрининг для внетолстокишечного рака, но в настоящее время имеется мало веских данных его преимущества. Рекомендации от разных центров различаются, но, в общем, советуют проводить наблюдение там, где имеется семейный анамнез рака с редкой локализацией. В блоке 2-5 показаны методы наблюдения для внетолстокишечных опухолей.

Блок 2-5. Наблюдение в отношении внетолстокишечных опухолей при наследственном неполипозном колоректальном раке

Ежегодное проведение трансвагинального УЗИ ± цветная допплерография + биопсия эндометрия

Ежегодное измерение уровня СА125 и клинический осмотр (таз и брюшная полость)
Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ каждые 2 года

Ежегодный общий анализ мочи/цитология
Ежегодное УЗИ органов брюшной полости/мочевыводящих путей, таза, поджелудочной железы
Ежегодное проведение функциональных проб печени, СА19-9, кар- циноэмбрионального антигена

Профилактика наследственного колоректального рака

Колэктомия может быть субтотальной с илеоректальным анастомозом (ИРА) или в виде разновидности РПК. Использование модели анализа решений показывает значительное увеличение ожидаемой продолжительности жизни у носителей мутации наследственного колоректального рака, когда предпринимается какое-либо вмешательство. Преимущества определялись, как 13,5 года для наблюдения, 15,6 года для проктоколэктомии и 15,3 года для субтотальной колэктомии в сравнении с отсутствием вмешательства. Регулирование качества жизни показало, что наблюдение приводит к наиболее регулированной по качеству ожидаемой продолжительности жизни. Это исследование обеспечило только математически обоснованное указание преимущества: индивидуальные обстоятельства необходимо внедрять в процесс принятия решения при формировании рекомендаций.

Лечение наследственного колоректального рака

Риск метахронных опухолей толстой кишки составляет 45% (уровень доказательности 2). Для пациентов с опухолями толстой кишки колэктомия с илеоректальным анастомозом - профилактический элемент, при этом толстую кишку удаляют полностью, отсутствуют дополнительные осложнения проктэктомии. Проктоколэктомия (с или без илеоанальной реконструкции, которая зависит от высоты расположения опухоли, возраста и общего состояния пациента, а также состояния сфинктера заднего прохода) - предпочтительный метод у пациентов с раком прямой кишки.

Лекарственная терапия наследственного колоректального рака

Исследования in vitro колоректального рака с использованием клеток с недостаточностью генов УОСО показали, что НМС уменьшается в клетках, подвергшихся воздействию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это обеспечивает некоторую теоретическую основу для исследования ППКА 2 (программа профилактики ко- лоректальной аденомы/карциномы 2), идущей полным ходом в настоящее время у пациентов с наследственным колоректальным раком, с использованием аспирина и устойчивого крахмала как химиопрофилактических агентов. К настоящему моменту, однако, отсутствуют убедительные данные в поддержку применения какого-либо лекарственного средства в лечении наследственного колоректального рака. Преимущество цитотоксической химиотерапии при раке в условиях наследственного колоректального рака остается спорным, а имеющиеся данные - противоречивыми. Некоторые препараты (особенно фторурацил) действуют, повреждая ДНК, что приводит к апоптозу. Белки УОСО считаются частично участвующими в сигнализации наличия необратимого повреждения ДНК и инициации апоптоза, что отсутствует при этих опухолях.

Развитие в будущем

Скрининг, наблюдение и лечение могут быть более индивидуальными в будущем, ввиду лучшего понимания взаимодействия генотипа и фенотипа. Генная терапия при наследственном колоректальном раке (как и при других синдромах врожденного рака кишечника) остается в центре внимания исследователей. Наследственный колоректальный рак пока еще может подвергнуться изменениям в номенклатуре, и, возможно, наименование будет заменено на «синдром наследственной недостаточности восстановления ошибок спаривания нуклеотидов» (СННВОСР). Пока колоректальные хирурги и другие врачи не ознакомятся с молекулярными основами диагностики, синдром наследственной недостаточности восстановления ошибок спаривания нуклеотидов не будет легким в понимании или клинически ясным акронимом. Если непонимание этого состояния кем-либо будет применяться в отношении наследственного рака кишечника в целом, это также приведет к ухудшению выживаемости пациентов, что в настоящее время несет риск судебно-медицинских последствий.

Под термином «колоректальный рак» скрывается очень опасный недуг, чаще всего поражающий эпителиальные ткани, выстилающие стенки и прямой кишок.

На локализацию злокачественных новообразований указывает само название болезни, образованное слиянием латинских обозначений этих отделов толстого кишечника: «колон» – ободочная, а «ректум» – прямая кишка.

Понятие о болезни

Злокачественные новообразования, обозначаемые термином «колоректальный рак», представляют достаточно большую и весьма разнородную группу опухолей, характеризующихся различной локализацией, формой и гистологическим строением тканей.

. Это – основной (не менее 50% случаев) путь метастазирования раковых клеток, обусловленный особенностями кровоснабжения печени, получающей большую часть крови из воротной вены, питаемой внутренними органами. У пациента с метастазами в печени наблюдается высокая степень истощения, постоянная тошнота и рвота, выраженная желтушность и зуд кожных покровов, наличие (скопления жидкости в животе) и сильные боли в животе.
В брюшину – пленку из соединительной ткани, покрывающую поверхность всех внутренних органов и выстилающую стенки брюшной полости. Раковые клетки, проросшие сквозь стенки пораженной кишки, сначала образуют очаги на отдельных участках брюшины, а захватив ее целиком, распространяются на покрытые ею соседние органы.
. Больной с метастазами в легких страдает от одышки, боли в легких, постоянного кашля, сопровождаемого кровохарканьем.

Скрининг и диагностика

Анализ на скрининг колоректального рака проводится при помощи:

Пальцевого обследования прямой кишки. Этот простейший метод позволяет обнаружить до 70% локализованных в ней карцином.
. Использование жесткого ректороманоскопа позволяет исследовать состояние стенок прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. При обнаружении подозрительных новообразований выполняют биопсию их тканей.
Ирригоскопии – процедуры, состоящей в выполнении бариевой клизмы и нагнетании воздуха для расширения просвета исследуемой кишки. Рентгеновские снимки, сделанные в ходе этого обследования, позволяют обнаружить полипы и злокачественные новообразования.
Фиброколоноскопии. Использование гибкого фиброколоноскопа, оснащенного волоконной оптической системой, позволяет исследовать состояние толстого кишечника на всем его протяжении. Будучи самой точной и дорогой методикой исследования, фиброколоноскопия проводится на заключительном этапе обследования пациента.

Помимо вышеперечисленных методов обследования, считающихся основными, по отношению к пациенту применяют ряд :

ангиографию;
лапароскопию;
тест на наличие .

Онкомаркеры

При колоректальном раке в сыворотке крови заболевшего человека чаще всего обнаруживают два опухолевых маркера:

, имеющий прогностическое значение. Уровень, превышающий 37 нг/мл, указывает на то, что риск летальных исходов у прооперированных пациентов с таким результатом в 4 раза выше, чем у больных с более низким или отрицательным показателем.
(раковоэмбриональный антиген). Как правило, повышенный уровень РЭА отмечается при уже запущенном заболевании, а высокий – при метастазировании опухоли в печень.

Стадии и варианты лечения

Местом локализации колоректальной опухоли I стадии, занимающей меньшую часть окружности пораженной кишки, является ее слизистая оболочка и подслизистый слой. Метастазы в лимфоузлы отсутствуют.
Злокачественное новообразование IIа стадии занимает примерно половину просвета кишки и ограничивается пределами ее стенок. Регионарные лимфоузлы при этом не поражены.
Опухоль, достигшая IIб стадии и проросшая всю толщу кишечной стенки, начинает метастазировать в ближайшие регионарные лимфоузлы.
Злокачественная опухоль III стадии занимает более половины кишечного просвета и дает множественные метастазы в .
Опухоль IV стадии носит название метастатический колоректальный рак и характеризуется значительным размером и отдаленным метастазированием.

Осуществляют:

Путем хирургического вмешательства, состоящего в удалении злокачественного новообразования (в ходе операции колэктомии или гемиколэктомии) и пораженных лимфоузлов (операция лимфаденэктомии). Операции могут быть открытыми, то есть выполненными путем разрезания брюшной стенки, и лапароскопическими – осуществленными через микроразрезы (при использовании манипуляторов и миниатюрных видеосистем).
Методом – использования медикаментозных средств, способных приостановить деление раковых клеток. Химиотерапия при колоректальном раке кишечника может предварять операцию, ее нередко используют в послеоперационном периоде. Если опухоль неоперабельна, химиотерапия остается единственным методом лечения, способным улучшить качество жизни пациента.
Методом , использующей силу рентгеновских лучей для уничтожения раковых клеток. Радиотерапию применяют и в качестве самостоятельного метода лечения, и в комплексе с химиотерапией.

Прогноз

Прогноз при колоректальном раке находится в прямой зависимости от стадии, на которой было выявлено злокачественное новообразование.

Лечение опухолей, застигнутых в самом начале образования, заканчивается пятилетней выживаемостью 95% пациентов.
Колоректальный рак III стадии, метастазировавший в лимфатические узлы, характеризуется пятилетней выживаемостью 45% больных.
Злокачественная опухоль кишечника, удаленная на IV стадии, дает шанс на выживание менее 5% пациентов.

Профилактика

Первичная профилактика колоректального рака предусматривает:

Рациональное питание, содержащее большое количество фруктов, овощей и продуктов с высоким содержанием пищевых волокон.
Ограниченное употребление красного мяса и животных жиров.
Отказ от употребления алкоголя и курения.
Активный образ жизни.
Контроль массы тела.

Вторичная профилактика, направленная на раннее выявление , состоит в выполнении скринингового обследования пациентов, относящихся к группе риска и к возрастной категории старше пятидесяти лет.

С чего начать лечение метастатического колоректального рака, расскажет следующее видео:

Колоректальный рак – обобщенное наименование онкологических заболеваний, которые затрагивают прямую кишку и толстый кишечник. Колоректальный рак является одним из самых часто встречающихся онкозаболеваний и занимает вторую позицию по числу заболеваемости, уступая только онкологии легких. Число больных с каждым годом растет и на каждые 100 тыс. населения мира приходится 30 больных колоректальным раком.

Колоректальный рак (КРР) – это подвид опухолей, которые имеют злокачественный характер, преимущественно располагающихся на эпителии толстого кишечника и . Согласно медицинской статистике опухоль локализуется в прямой кишке преимущественно у мужчин и в толстом кишечнике у женщин. Данный вид локализации опухоли не превышает 10% от числа всех, у кого диагностирован колоректальный рак, и чаще всего, ими являются аденокарциномы.

Статистика колоректального рака говорит о том, что в развитых странах люди намного чаще сталкиваются с этим видом заболевания, нежели с другими видами онкологии. Самые высокий коэффициент болезни встречается в Австралии, Северной Америке, Новой Зеландии и странах СНГ, а самый низкий - в Африке и Южной Азии. Такие географические отличия определены уровнем воздействия обстоятельств риска колоректального рака - ограниченный режим питания, вредные привычки, экология.

В России колоректальный рак считается одним из популярных заболеваний. Среди мужского и женского полов, рак кишечника занимает 3-е место после и и после и . Опасным звонком считается большой коэффициент смертельного исхода на первом году жизни после диагностирования заболевания. Это охарактеризовано тем, что при первом обращении к доктору больные имеют неизлечимую форму рака, которую нельзя вылечить хирургическим путем.

Колоректальный рак: причины

Главными факторами появления опухоли в кишечнике считаются:

генетическая предрасположенность;
употребление в огромных количествах красного мяса;
распитие алкоголя;
курение;
сидячий образ жизни;
нехватка свежих фруктов и овощей, злаковых культур.

Каждая из этих причин приводит к возникновению и колоректального рака. Если люди питаются пищей, в которой нет клетчатки, но есть животный белок, жир и рафинированные углеводы, риск получить опухоль в кишечнике высок. Лишний вес в два раза провоцирует возможность заболевания. Регулярный прием спиртных напитков и курение могут стать причиной, которая повышает возможность столкнуться с полипозом толстого кишечника и рака кишки.

Колоректальный рак: симптомы

Колоректальный рак, проявляется медленно, и должно пройти определенное время, чтобы были выявлены первые симптомы. Если вы подозреваете у себя колоректальный рак, симптомы зависят от зоны локации опухоли, вида и стадии распространения, также от осложнений. Отличительной чертой данного заболевания считается то, что он появляется слишком поздно, когда лечение, увы, не приносит положительных результатов. Больной не видит, не ощущает у себя опухоль. И только когда она доходит до внушительного размера и начинает расти в близлежащие органы или рождает метастазы, больной чувствует жжение, боль, наблюдается присутствие крови в стуле.

Первый отдел толстой кишки обладает большим размером, тонкой стенкой и жидкостью, поэтому закупоривание пространства кишки происходит в последний момент. Чаще всего больные страдают от тяжести в желудке, расстройствами, болью в печени и поджелудочной железе. Повышается утомляемость, утром появляется слабость из-за анемии. Иногда опухоль имеет большие размеры, что позволяет докторам нащупать ее через брюшную стенку перед возникновением других симптомов.

При раке прямой кишки главной причиной становится кровотечение при попытке сходить в туалет. Может появиться ложное ощущение опорожнения кишечника. При дефекации отмечается боль. Во многих ситуациях еще до возникновения симптомов больные могут найти причины метастатического поражения - появление опухоли в других органах.

На ранней стадии больной ощущает анемию, слабость, иногда повышается температура. Такие признаки подразумевают собой проявление многих болезней, их возникновение является причиной для обращения к доктору.

Стадии колоректального рака

Выделяют 4 стадии развития колоректального рака и стадию 0:

Этапы развития рака в кишечнике

ранняя стадия или стадия 0 - новообразование не выходит за черту своей пластины. Выживаемость на данном этапе составляет 99%;
1 стадия колоректального рака - опухоль находится на стенке кишки и не распространяется дальше за черту подслизистой или мышечной оболочки. Выживаемость достаточно высокая и составляет 90%;
2 стадия - новообразование выходит за черту стенки кишки и соединяется с висцеральной брюшиной или соседними органами. Другие органы не поражаются. Прогноз выживаемости составляет от 60% до 70%;
3 стадия - раковые клетки проникают в лимфатические узлы. Статистика выживаемости ухудшается и составляет - от 20% до 55%;
4 стадия колоректального рака - раковые клетки проникают в другие органы организма и лимфоузлы. Имея данную стадию заболевания, вероятность выживания, составляет 5%.

На ранней стадии у больного заметна кровь на момент дефекации, появляются боли в животе, чаще в боковых отделах или в заднем проходе. Такие боли могут быть распирающими, ноющими. Исчезают после дефекации. Также боль утихает после использования теплой грелки и лекарств, которые ускоряют обмен веществ.

На последней стадии появляется опухолевое отравление, которое отличается стадиями заболевания, состояния здоровья больного, размера новообразования, присутствие соответствующего нарушения. Больной теряет в весе, появляется заторможенность психики, повышается температура, увеличивается потоотделение. Больной подвергается различным инфекционным заболеваниям.

Чтобы выявить стадию болезни, нужно сделать анализ на колоректальный рак. Обычно это общий анализ крови - он нужен для обнаружения анемии, которая имеет отношение к продолжительному кровотечению из новообразования в кишечнике.

Виды колоректального рака:

. Это самая популярная форма рака кишечника. Ее можно диагностировать в 80% случаях. Прорастает из железистой ткани. Такой вид рака встречается у людей старше 50 лет. Чем ниже уровень дифференцировки, тем опаснее заболевание и хуже прогноз.
Перстневидно-клеточный вид. Данная форма встречается у 4% людей. Рак получил такое название из-за внешнего вида. Если опухолевую клетку рассмотреть под прибором, то будет виден в центре клетки просвет, а на краях узкий ободок с ядром. Он как будто напоминает кольцо с большим камнем. Такая форма рака кишечника обладает смертельным исходом. В первые несколько лет больные умирают.
Солидный рак кишечника. Встречается крайне редко, прорастает из железистой ткани. Такая форма состоит из низкодифференцированных клеток, которые выглядят в виде пластинок.
Скир - данный тип рака редко встречается. В ней находится минимальное число клеток и много межклеточной жидкости.
Плоскоклеточный рак. Это третий вид опухоли кишечника, который склонен к появлению ранних метастазов. Его можно обнаружить в нижней части кишечника в месте анального отверстия.
Меланома. Опухоль появляется из пигментных клеток, которые называются меланоцитами. Находится в зоне анального отверстия.

Скрининг колоректального рака и диагностика

Если у больного обнаружены перечисленные жалобы или он относится к категории большого риска по развитию колоректального рака, самым действенным способом раннего диагностирования считается колоноскопия - специальное обследование слизистой, прямой, толстой кишки.

Колоноскопия проводится в специальных клиниках или медицинских центрах. Перед процедурой больного кладут на койку на бок. Врач делает больному наркоз и использует специальный колоноскоп - длинную и тонкую трубку, на конце которой маленькая лампочка и камера. При данном исследовании все полипы устраняются или берутся кусочки на гистологию.

Перед назначением, как операционного лечения, так и иных методов терапии, нужно пройти полное обследование, которое включает в себя:

Анализ кала на скрытую кровь.
Гибкую сигмоидоскипию.
Фиброколоноскопию.
Ирригоскопию - при помощи клизмы вводится специальное вещество, чтобы можно было при рентгене увидеть степень поражения.

Как только был обнаружен рак, больным нужно пройти компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки, чтобы выявить метастазы. Также нужно пройти лабораторное исследование, чтобы оценить уровень анемии.

У 80% больных с таким диагнозом намечается высокий рост раково-эмбрионального антигена сыворотки . В дальнейшем полезно производить мониторинг и , чтобы диагностировать рецидив рака. Также важно сделать анализ на скрининг колоректального рака.

Для многих людей старше 50 лет скрининг колоректального рака считается колоноскопией. Если есть полипы или другое новообразование в толстой кишке, тогда нужно каждый год проходить обследование.

Самым главным и простым способом диагностирования рака кишечника является пальцевой осмотр кишки. Самой большой и частой ошибкой считается игнорирование данного способа. Даже если есть подозрения на геморрой, требуется пальцевой осмотр, при помощи которого можно поставить точный диагноз.

Данное исследование осуществляется в положении лежа больного с подтянутыми книзу коленями. Если невозможность прощупать опухоль, больного осматривают в состоянии сидя на корточках.

При помощи рентгеновского обследования можно обнаружить общую картину рака кишки. После анализа клинических признаков, получения анализов кала и крови ставится окончательный диагноз. Чтобы исключить метастазирование в печень, назначается УЗИ.

Лечение колоректального рака

Операция при колоректальном раке

В большинстве случаев при колоректальном раке прибегают к операционному лечению.

Объем операции зависит от стадии развития рака:

На ранней стадии заболевания, когда опухоль четко локализованный характер, удаляется только пораженный фрагмент кишечника с окружающей его клетчаткой и регионарными лимфоузлами.
Распространенная опухоль, локализующаяся в нижнем отделе требует более радикального вмешательства. Необходимо удаление прямой кишки вместе с сфинктером. На переднюю брюшную стенку накладывается сигмостома – прямое сообщение сигмовидной кишки с поверхностью кожи. В дальнейшем каловые массы будут удаляться через эту стому.
Также возможно проведение более щадящей операции - сфинктеросохраняющая резекция. В ходе операции удаляется прямая кишка, сфинктер остается на месте, и к нему подшивается сигмовидная кишка. Данный вид операции более удобен для пациента в дальнейшем, но несмотря не это не всегда анатомическое строение позволяет подвести вышележащий отдел без натяжения ткани.
Если рак находится на 4 стадии и осложняется кишечной непроходимостью, операция проводится в несколько этапов. Изначально стоит восстановить движение пищевых масс по кишечнику, для этого больному накладывается колостома – соустье между ободочной кишкой и поверхностью кожи. После проводится операция по удалению новообразования способом, описанным выше.

Лечение лучевой терапией

Лучевая терапия в большей степени уменьшает возможность рецидива заболевания и увеличивает максимальную эффективность лечения рака. Все зависит от ситуации, доктор может прописать процедуру до операции, чтобы остановить рост опухоли, на момент операции, чтобы устранить риск размножения опухолевых клеток, или после хирургического вмешательства, чтобы уменьшить повторное возникновение болезни.

Лечение химиотерапией

Химиотерапия способна увеличить максимальную эффективность лечения. Врач определяет оптимальное содержание и количество препаратов для химиотерапии.

Применяются такие лекарства, как:

Иринотекан;
Лейковорин;
Тегафур.

Лечение метастатического колоректального рака

Если больному поставили диагноз метастатический колоректальный рак, выживаемость составляет до 1 года. Метастатический относится к группе заболевания, которые невозможно вылечить.

В этом случае назначается комплексное лечение, в которое входит:

удаление части кишечника;
устранение метастазов;
назначается курс ;
назначается курс ;
назначается - способ стимуляции иммунной системы, который помогает бороться с раковыми клетками при помощи препаратов.

Особенности питание и диеты

Во время лечения от колоректального рака больной должен скорректировать свой образ жизни и питание. Правильное питания – это дополнительный положительный фактор, который поможет поддерживать нормальное состояние пациента при прохождении терапии.

Нежирный творог, простоквашу, кефир, сметану в небольших количествах.
Сухари из белого хлеба.
Овощи - морковь, помидоры, цветную капусту и брокколи, различную зелень, шпинат, кабачки.
Фрукты, а именно: абрикосы, сливы, яблоки.
Каши - ячневую, овсяную, гречневую, перловую.
Яйца в небольших количествах (1 в день).
морепродукты.

Также необходимо ввести в рацион антиканцерогенные продукты и витамины, а именно:

витамин А, который содержится в печени и рыбьем жире;
витамин Е, который содержится в растительном масле и орехах;
ягоды и фрукты с витамином С;
отруби, крупы, морепродукты, печень - селен;
морская рыба и водоросли - йод;
тыква, морковь, помидоры, абрикосы - каротиноиды;
ягоды, цитрусовые, яблоки, свекла - флавоноиды.

Продукты, которые стоит исключить из рациона больного:

жирные, жареные, копченые блюда;
кондитерские изделия, конфеты, сахар;
специи и маринады;
сладкая газировка;
алкогольные напитки;
крепкий кофе;
бобовые, капуста, репа, огурцы;
виноград;
колбасные изделия;
цельное молоко;
черный хлеб;
полуфабрикаты, тушенка и рыбные консервы.

Метастазы при колоректальном раке

В большинстве случаев колоректальный рак дает метастазы в печень. Это случается из-за особенных черт гемодинамики в данном органе. Главной работой печени в организме является детоксикация, поэтому данный орган обладает особенной системой активного кровотока: кровь попадает в печень не только по аорте, но и через воротную вену. За минуту через печень протекает до 1,5 литров крови, и большая ее половина проникает через воротную вену от кишечника. Потом в синусоидах печени кровообращение замедляет темп, венозная и артериальная кровь встречаются друг с другом, проникая в центральную печеночную вену и нижнюю полую вену. Тем самым создается хорошая среда для возникновения раковых клеток.

Метастазы колоректального рака попадают в лимфоузлы брыжейки и по кишке тазовой клетчатке; затем подвергаются лимфоузлы по ходу аорты. Гематогенные метастазы появляются в печени. Также замечено метастазирование в кости. Если опухоль находится глубоко в анальном отверстии, поражаются паховые лимфоузлы, и тогда операция подразумевает собой устранение этих лимфоузлов.

Симптомы метастазов в печень:

больной чувствует постоянную слабость, снижается работоспособность;
снижение массы тела. Развивается синдром кахексии;
потеря аппетита, рвота;
кожа становится землистого цвета и на коже образуются сосудистые звездочки;
больной ощущает тяжесть в животе, распирающую боль;
высокая температура, развитие тахикардии;
наружные вены живота расширяются;
может появиться желтуха;
кишечник плохо работает.

Опасность метастазирования в печень

Метастазы мешают нормальной работе печени, которая, кроме отравления, вырабатывает много сложных биохимических реакций, среди которых является выработка глюкозы, чтобы снабдить ею организм. Метастазы в печени снижают общее здоровье, появляются сильнейшие боли, снятие которых возможно только при помощи обезболивающих.

Профилактика колоректального рака

Люди, у которых диагностировали полипы, полипоз кишки, хронические воспаления прямой кишки, обязаны наблюдаться у врачей-проктологов один раз в год. Главная профилактика колоректального рака - диета и правильное и полезное питание. Необходимо снизить количество мяса и применять щадящие методы борьбы с запорами: клизма, растительные препараты.

Колоректальный рак: прогноз

Люди, которые столкнулись с колоректальным раком, имеют весьма неутешительный прогноз. Выживаемость в течение 5 лет с гиперплазией лимфоидной ткани составляет 70% и 56% тех. Показатели 5-ти летней выживаемости одинаковы, как для , так и для . Если у человека 1 стадия рака, выживаемость составляет 80%, 2 стадия - 60%, 3 - 40%, а на последней стадии выживаемость составляет менее 5%. Статистика представляет довольно неутешительные цифры. Связано это с поздним диагностированием заболевания. Поэтому, будьте бдительны к своему здоровью, чаще посещайте квалифицированных докторов в профилактических целях, не злоупотребляйте спиртными напитками и табакокурением, не игнорируйте причины развития раковых заболеваний, так как выше здоровье в ваших руках.

Информативное видео на тему: колоректальный рак или рак толстой кишки

Скрининг направлен на обследование «бессимптомных» лиц с целью выявления ранних форм заболевания. Третичная профилактика - профилактика рецидива заболевания.

Первичная профилактика колоректального рака (КРР) в общей популяции подразумевает:

высокое содержание в пищевом рационе фруктов и овощей;
содержание пищевых волокон в пищевом рационе не менее 30 г;
умеренное употребление красного мяса и жиров;
физическую активность;
контроль массы тела;
ограниченное употребление алкоголя.

Рацион питания, обогащенный пищевыми волокнами, активно применяется как один из компонентов профилактики многих заболеваний, в том числе и колоректального рака. Гипотеза о защитной роли клетчатки пищи была сформулирована английским врачом Беркиттом на основании наблюдений в Африке, где заболеваемость раком толстой кишки низка, а потребление продуктов питания с высоким содержанием клетчатки высоко.

Предполагается, что у людей, потребляющих много клетчатки, увеличена масса стула, что ведет к снижению в толстой кишке концентрации канцерогенных веществ. Большинство аналитических эпидемиологических исследований подтвердило гипотезу о протективном эффекте клетчатки, и выяснилось, что защитный эффект в большей степени дает клетчатка, источником которой являются овощи и фрукты. Этот протективный эффект может быть также результатом дополнительного влияния витаминов, индолов, ингибиторов протеаз и других компонентов фруктов и овощей.

Результаты исследований позволили сделать вывод о том, что относительный риск развития злокачественного новообразования толстой кишки снижается в популяциях, где физическая активность является «стилем жизни».

В последние годы внимание ученых привлекает активность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в профилактике рака. Возможность антиканцерогенного действия НПВП впервые была обнаружена в 1980 г, последующие наблюдения подтвердили этот эффект для салицилатов (ацетилсалициловой кислоты) и аминосалицилатов (5-АСК). Это можно объяснить тем, что воспаление и канцерогенез являются синергичными процессами и имеют сходные механизмы развития.

НПВП при длительном приеме (более 5 лет) продемонстрировали высокий антиканцерогенный эффект при колоректальных опухолях и могли бы использоваться для профилактики КРР, но применение неселективных препаратов этой группы ограничено развитием гастроинтестинальных осложнений, а использование селективных ЦОГ-2 (коксибов), по-видимому, будет ограничено из-за ассоциированного с ними повышенного риска кардиоваскулярных осложнений. Аминосалицилаты (Салофальк) обладают сходными механизмами действия в отношении опухолевого роста, но не имеют значимых побочных эффектов при длительном применении.

Известно, что аминосалицилаты обладают противовоспалительным действием и являются базисными средствами для лечения и профилактики рецидива у больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК). Учитывая высокий риск развития КРР у больных воспалительными заболеваниями кишечника, данным пациентам необходим длительный прием 5-АСК с целью снижения риска развития КРР.

Антиканцерогенное действие 5-АСК обусловлено:

снижением продукции простагландинов;
антиоксидантным действием;
уменьшением скорости пролиферации КРР.

Таким образом, сбалансированный состав пищевого рациона, физическая активность и НПВП, являются факторами защиты и предохраняют генетический материал от активного мутационного процесса. Препараты 5-АСК обладают антиканцерогенным действием и снижают риск развития колоректального рака у больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки.

Cкрининг колоректального рака

В изучении скрининга большое значение имеет понимание терминов.

Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних доклинических стадиях, когда отсутствуют любые клинические проявления этого заболевания.

Скрининг или раннее выявление колоректального рака (КРР) проводится с помощью анализа кала на скрытую кровь и эндоскопических методов исследования толстой кишки. В возрастной группе до 50 лет риск развития колоректального рака крайне мал, поэтому все рекомендации скрининга в общей популяции относятся к возрастной группе старше 50 лет.

Основным методом скрининга является «гемоккульт-тест» - метод выявления скрытой крови в кале пациента. Основанием для проведения указанного теста является то, что задолго до появления клинических симптомов заболевания в каловых массах могут быть выявлены кровь и другие компоненты ткани, и именно этот анализ может помочь раннему выявлению и проведению скрининга колоректального рака у бессимптомных пациентов. К основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его относительную дешевизну.

В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульт-теста может быть снижена на 30%.

Хотелось бы подчеркнуть, что около 70% всех ректальных карцином и более 20% всех злокачественных новообразований толстой кишки можно выявить с помощью пальцевого исследования прямой кишки. Вот почему пальцевое обследование прямой кишки является обязательным перед проведением эндоскопических методов исследования толстой кишки и обязательным при профилактических осмотрах у хирурга, гинеколога, уролога и врачей других специальностей.

Сигмоскопия и тотальная колоноскопия являются важными методами скрининга колоректального рака. В настоящее время скрининг колоректального рака включает проведение сигмоскопии каждые 5 лет, начиная с 50-летнего возраста, у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб на дисфункцию кишечника. Регулярное проведение сигмоскопии в качестве метода скринингового исследования снижает смертность от КРР в популяции на 60-70%.

Известно, что рост полипа и трансформация его в рак занимают около 10 лет. Это важно знать для выбора оптимального интервала при проведении эндоскопических исследований толстой кишки. Не имеет смысла проводить их слишком часто при профилактических осмотрах населения, поскольку процесс роста и злокачественной трансформации достаточно медленный. Проведение колоноскопии в качестве скрининга в общей популяции для лиц в возрасте 50 лет и старше необходимо каждые 10 лет.

Для использования диагностических возможностей, особенно при проведении эндоскопических методов, очень важна правильная подготовка толстой кишки к исследованию. В противном случае возможны грубые диагностические ошибки. В настоящее время для качественной и безопасной подготовки к эндоскопическим методам исследования кишечника используют препарат Эндофальк, в состав которого входит полиэтиленгликоль (PEG 3350) и смесь солей.

Лица с высоким и умеренным риском развития колоректального рака должны обследоваться более часто и интенсивно, чем лица в общей популяции. В отношении КРР в группу повышенного риска входят лица, имеющие родственников первой линии - отца, мать, брата или сестру, страдавших КРР. При обнаружении колоректального рака у пациента надо подвергать скринингу его родственников 1-й степени родства начиная с 40 лет. Если колоректальный рак обнаруживается у двух родственников 1-й степени родства в возрасте менее 50 лет, то скрининг начинается в возрасте на 10 лет моложе самого молодого больного в семье (колоноскопии проводятся с интервалом 3-5 лет).

При предраковых заболеваниях КРР наследственного характера возраст начала скрининга более молодой (например, при риске семейного аденоматозного полипоза - с 10-12 лет), а интервал обследований - каждые 2 года.

При обнаружении полипа при сигмоскопии - показана колоноскопия через короткий интервал времени. Это необходимо для исключения высокорасположенных синхронных аденом. После удаления выявленного аденоматозного полипа, контрольная колоноскопия показана через 6 месяцев, затем через 1-2 года. В последующем при отрицательном результате она проводится с 5-летним интервалом.

При неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника показаны каждые 1-2 года контрольные колоноскопии, множественные биопсии, выявление участков дисплазии.

После оперативного лечения по поводу КРР случаи возможных рецидивов проявляются в 5-летний период (80% рецидивов наблюдается в течение первых двух лет). Этим больным колоноскопия проводится каждый год в течение первых двух лет, а в последующем - с интервалом в 2 года.

Рак толстой кишки - актуальная проблема из-за высокой заболеваемости и значительной смертности больных. Для решения проблемы необходимо выполнить ряд задач. Прежде всего, это пропаганда здорового образа жизни и правильного питания, а также выделение групп пациентов с риском развития КРР, широкое внедрение в практику программы скрининга в группах риска и соответственно ранняя диагностика рака.