– генетически обусловленное нарушение функции тонкого кишечника, связанное с дефицитом ферментов, расщепляющих пептид глютен. При целиакии развивается синдром мальабсорбции различной степени выраженности, сопровождающийся пенистой диареей, метеоризмом, похуданием, сухостью кожи, задержкой физического развития детей. Для выявления целиакии применяются иммунологические методы (определение Ат к глиадину, эндомизию, тканевой трансглутаминазе), биопсия тонкой кишки. При подтверждении диагноза требуется пожизненное соблюдения безглютеновой диеты, проведение коррекции дефицита необходимых веществ.

Общие сведения

Целиакия у детей начинает проявляться обычно в 9-18 месяцев. Появляется частый и жидкий стул с большим количеством жира и отмечается снижение массы тела, отставание в росте. У взрослых развертывание клинических симптомов целиакии может быть спровоцировано беременностью, перенесенными оперативными вмешательствами, инфекцией . Лица, страдающие целиакией, зачастую отмечают склонность к сонливости, сниженной работоспособности, часто урчание в животе, метеоризм, неустойчивость стула (поносы, сменяющиеся запорами). У пожилых пациентов могут отмечаться боли и ломота в костях, мышцах.

Стул, как правило, частый (5 и более раз в день), жидкий, пенистый с остатками непереваренной пищи. При продолжительной диарее есть вероятность развития признаков обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых оболочек.

Прогрессирование синдрома мальабсорбции ведет к развитию тяжелых расстройств внутреннего гомеостаза организма.

Лечение целиакии

Цель терапии при целиакии – восстановление функций кишечника, нормализация массы тела и коррекция дефицита необходимых веществ.

Патогенетическое лечение заключается в соблюдении аглютеновой диеты, то есть непосредственное избегание действия повреждающего фактора. Соблюдать безглютеновую диету необходимо на протяжении всей жизни. Чаще всего (в 85% случаев) эта мера приводит к стиханию симптомов и восстановлению нормальной деятельности кишечника. Как правило, окончательное восстановление происходит не ранее чем через 3-6 месяцев, поэтому корректировать содержание необходимых организму веществ требуется на протяжении всего времени выздоровления. При необходимости назначают парентеральное питание, введение препаратов железа и фолиевой кислоты, солевые растворы, кальций, витамины.

Тем пациентам, которые не обнаруживают положительного эффекта диеты, назначаются гормональные препараты (преднизолон) на протяжении 6-8 недель в качестве противовоспалительной терапии.

Отсутствие положительной динамики при исключении глютена из рациона в течение трех месяцев может говорить о том, что диета соблюдается не полностью, с нарушениями, либо имеются сопутствующие заболевания (недостаточность дисахаридазы, болезнь Аддисона , лимфома тонкого кишечника, язвенный еюнит , лямблиоз , недостаток минералов в рационе: железа, кальция, магния).

В таких случаях проводятся дополнительные диагностические мероприятия для выявления этих состояний. При исключении всех возможных причин отсутствия улучшений назначают гормональную терапию. Через три месяца курса преднизолона проводят биопсию тонкого кишечника.

Безглютеновая диета

Глютен содержится в следующих продуктах: хлеб и любые изделия из пшеничной, овсяной, ячменной и ржаной муки, макаронные изделия, манная крупа. В небольших концентрациях глютен может обнаруживаться в колбасах и сосисках, мясных и рыбных консервах, шоколаде, мороженом, майонезе и кетчупе, различных соусах, растворимом кофе и порошке какао, продуктах из сои, супах быстрого приготовления, бульонных кубиках, продуктах, содержащих солодовый экстракт. Из напитков необходимо отказаться от пива, кваса, водки.

Зачастую больным целиакией следует ограничить употребление цельного молока, поскольку у них может отмечаться непереносимость лактозы (молочного сахара). В настоящее время в продаже имеются специальные диетические безглютеновые продукты (маркированы перечеркнутым колосом).

Профилактика целиакии

Первичной специфической профилактики целиакии не существует. Вторичная профилактика развития клинических симптомов заключается в соблюдении безглютеновой диеты. При имеющейся у ближайших родственников целиакии желательно проводить периодическое обследование на предмет выявления специфических антител.

Беременные женщины, страдающие целиакией, попадают в группу риска по развитию пороков сердца у плода. Ведение беременности у таких женщин должно осуществляться с повышенным вниманием.

Прогноз и диспансеризация

Корректировать чувствительность клеток эпителия к глютену в настоящее время не представляется возможным, поэтому больные целиакией должны соблюдать безглютеновую диету на протяжении всей жизни. Тщательное ее соблюдение ведет к сохранению качества и продолжительности жизни. При несоблюдении диеты выживаемость резко падает, случаи летального исхода среди больных целиакией, нарушающих безглютеновую диету, составляют 10-30%, в то время как при строгом следовании диете этот показатель не превышает одного процента.

Все лица, страдающие целиакией, должны находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога и ежегодно проходить обследование. Для больных, которые слабо реагируют на исключение глютена из рациона, диспансерное наблюдение показано дважды в год. Прогноз заметно ухудшается, если это заболевание осложняется возникновением лимфомы тонкого кишечника.

Целиакия. Начало.

…Молодая мама встревожена. Ее малыш так хорошо развивался в первые месяцы жизни, а теперь, кажется, заболел – стал беспокойным, капризным, у него вздулся животик. Особенно же пугает стул ребенка. Он какой-то необычный – излишне светлый, рыхлый, пенится. Неужели это от простой манной каши? Или некачественной оказалась молочная смесь на толокне?

В таких случаях лучше не теряться в догадках и не надеяться, что «само пройдет». Одно то, что кишечное расстройство сопровождается «не таким» стулом, достаточный повод бить тревогу: скорее всего у вашего ребенка целиакия или как ее еще называют глютеновая энтеропатия (глютенэнтеропатия), болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, кишечный инфантилизм.

Что кроется за этими сложными и малопонятными названиями? Насколько опасен недуг для ребенка? Только ли малыши заболевают или целиакии подвержены люди разных возрастов?

Целиакия: знакомимся с «досье»

Об этом заболевании мир узнал в 1888 году, когда врач Лондонского Бартоломеевского госпиталя Сэмюэль Ги описал его классические симптомы у детей… С тех прошло немало лет. За это время специалисты собрали на глютеновую энтеропатию солидное «досье», хотя на многие вопросы ответы еще не найдены.

Итак, что такое целиакия ? Это хроническое заболевание, обусловленное наследственными факторами . Выражается в нарушении пищеварения из-за повреждения некоторыми продуктами питания ворсинок тонкой кишки . К таким продуктам относятся злаки , а именно пшеница, рожь, овес и ячмень. В них содержатся белки определенной группы: глютен (клейковина) и близкие к нему гордеин, авенин и другие. Собственно они и повреждают слизистую оболочку тонкой кишки, что нарушает всасывание (абсорбцию) на поврежденных участках. Исключение из меню продуктов питания, содержащих белковые фракции злаковых, приводит к восстановлению пищеварительной функции. Но стоит только глютену и его «родственникам» опять попасть в кишечник, как все начинается сначала…

Почему так происходит – до конца не ясно. Существует гипотеза о «ферментном дефекте» , то есть недостаточности или полном отсутствии глиадинаминопептидазы и некоторых других веществ, которые участвуют в расщеплении белков злаков. Считается, что немаловажную роль играет иммунологическая составляющая, то есть реакция на глютен защитных сил организма на гуморальном и клеточном уровне, происходящая непосредственно в слизистой оболочке тонкого кишечника.

Однако прямая связь этих нарушений с мучными продуктами была установлена лишь в 1951 году голландским педиатром Виллемом Дике. Спустя год для лечения больных впервые была применена безглютеновая диета. В России же целиакия всерьез заинтересовала специалистов в 90-х годах прошлого века. С тех пор в нашей стране не заканчиваются споры о том, чем на самом деле она является – синдромом или вторичным заболеванием. В некоторых регионах РФ ее вовсе игнорируют и такой диагноз в медучреждениях не ставят. А ведь ее клиническая картина налицо.

Глютен атакует – здоровье страдает

Обычно целиакия заявляет о себе на протяжении первых двух лет жизни ребенка . Нередко это случается в 4-8-месячном возрасте, когда мамы решают прикармливать своих малышей манной кашей, молочными смесями, давать им печенье. Непереносимость глютена может проявиться и позже, если введение в рацион содержащих его продуктов по каким-то причинам отсрочилось.

Универсальных симптомов глютеновой энтеропатии не существует, то есть их выраженность различна. Классической можно назвать ту клиническую картину, которая наблюдается у детей до двухлетнего возраста. Она следующая:

• увеличенная окружность живота;
• снижение аппетита;
• хроническая диарея;
• рвота;
• поведенческие нарушения (ребенок раздражителен или, наоборот, апатичен);
• задержка роста и/или отставание в физическом развитии;
• истончение или полное отсутствие подкожно-жирового слоя.

Отдельно следует сказать о стуле при целиакии . По всем характеристикам он является атипичным: обильный, жидкий, выраженно бледный или «разноцветный», пастообразной консистенции, пенится . Родители описывают его более красочно, говоря, что он как баклажанная икра, иной раз напоминает поднимающееся тесто или мыльную пену. О степени обильности можно судить по тому факту, что горшок мгновенно заполняется до краев. Нередко в стуле обнаруживаются непереваренные остатки пищи , что придает ему сходство со рвотными массами. У некоторых юных пациентов он имеет «непредсказуемую» консистенцию, бывая кашицеобразным, жидким или даже оформленным. Но во всех случаях отмечается его чрезмерная обильность.

В ряде случаев симптоматика выражена меньше или совсем отсутствует. Такое возможно, если болезнь обнаруживают у детей старше двухлетнего возраста. Эти формы целиакии называются атипичными. Отличие от «классической» глютенэнтеропатии в том, что преобладают симптомы, не связанные с кишечником. Например, непонятная задержка роста или возникшая без видимой причины анемия. У больных может поражаться зубная эмаль.

Важность точного диагноза

К сожалению, целиакию часто выявляют c опозданием. И это несмотря на несложность диагностики. Ведь о заболевании говорит очень многое: совокупные данные анамнеза, характерный вид пациента и улучшение/ухудшение его состояния в зависимости от того придерживается он безглютеновой диеты или отклоняется от нее.

Если непереносимость глютена диагностируют не сразу и соответственно поздно начинают лечить, то это приводит к развитию осложнений . Они тоже связаны с нарушением усваивания питательных веществ. Это анемия, витаминная и белковая недостаточность, проблемы с всасыванием жиров, таких микроэлементов как кальций и железо и др.

Так что предварительный диагноз можно поставить с большой степенью вероятности. Чтобы уточнить его, больным назначают:

• биохимический анализ крови;
• рентгенологическое исследование (выявляет остеопороз, дискинезию кишечника и наличие горизонтальных уровней в петлях кишок);
• копрологическое исследование (показывает наличие в кале жирных кислот и мыл в большом количестве).

Случается, что целиакию принимают за кишечную форму муковисцидоза, дисахаридазную недостаточность, аномалии желудочно-кишечного тракта. Чтобы выяснить, чем же больной страдает на самом деле, ему проводят дифференциальную диагностику, позволяющую исключить не подходящие по симптоматике недуги.

Излечиться нельзя, но можно ужиться

От целиакии излечиться нельзя. Она становится образом жизни. Но зато можно избежать ее неприятных симптомов и осложнений, если постоянно придерживаться специальной безглютеновой диеты. Диетотерапия – это единственный способ нормально ужиться с этой болезнью .

Необходимо полностью исключить из рациона продукты, которые содержат глютен. Кроме названных выше пшеницы, ржи, овса и ячменя, это могущие содержать муку сосиски, сардельки и колбасные изделия . Под запретом майонез, соусы, консервы, импортные сыры, кетчуп, некоторые йогурты . Табу накладывается на некоторые сорта шоколада, карамель, конфеты с начинкой, кукурузные хлопья (содержат солод) и растворимый кофе. Любой продукт, имеющий в составе глютен в пропорции более 1 мг на 100 г, употреблять ни в коем случае нельзя.

Разрешены изделия из рисовой и кукурузной муки, из картофельного крахмала. Можно есть рисовую, кукурузную, пшенную и гречневую каши. Не ограничиваются овощи, фрукты, ягоды, соевые бобы и все животные продукты. Молоко в начале лечения исключают или ограничивают. Остальные продукты употребляют по переносимости.

Строгая диета дает результат уже спустя 2-6 месяцев. «Хрупкий мир» с целиакией может нарушить только одно – вольное или невольное отступление от регламентированного рациона. В этом случае больной отбрасывается на несколько месяцев назад и его ждет возобновление симптомов глютенэнтеропатии.

Проводится и медикаментозная терапия. Больные принимают комплексы витаминов и некоторые пищеварительные ферменты. В тяжелых случаях им назначают преднизолон. При выраженном нарушении режима питания проводится заместительная терапия: внутривенно вводятся аминокислоты, жировые смеси и глюкоза. Если больной целиакией лечится от других заболеваний, то он не должен принимать таблетки и пилюли, оболочки которых содержат глютен.

Еще одна неприятность при целиакии – дисбактериоз кишечника . При его выраженных проявлениях пациентам корректируют состав микрофлоры .

Не нравится 3+

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, - заболевание, характеризующееся непереносимостью глютена - протеина (белка), который содержится в хлебе, печенье и других продуктах из пшеницы, овса или ржи. При употреблении глютена у больных в тонком кишечнике происходит иммунная реакция, повреждающая ворсинки кишечника. Это ведет к нарушению всасывания питательных веществ и тяжелому дефициту витаминов и минералов.

Глютеновая болезнь проявляется болями в животе, диареей и тяжелым дефицитом витаминов, который приводит к проблемам с мозгом, периферическими нервами, костями, печенью и другими органами.

Раньше врачи считали, что глютеновая болезнь - это заболевание детского возраста, но сейчас установлено, что эта болезнь поражает и взрослых, особенно людей пожилого возраста. Причем наблюдается значительный рост этой патологии именно в пожилом возрасте.

Причины глютеновой болезни

Причины аномального иммунного ответа организма на глютен до конца не ясны. Известно, что эта реакция повреждает микроскопические ворсинки на внутренней поверхности кишечника, которые отвечают за всасывание питательных веществ. В результате протеины, витамины и минералы из пищи выходят вместе со стулом вместо того, чтобы всосаться в кровь.
Ученые установили, что глютеновая болезнь может передаваться по наследству. По крайней мере, люди с отягощенным семейным анамнезом имеют высокий риск глютеновой болезни. Есть несколько генетических мутаций, которые связаны с целиакией, но наличие дефектных генов не обязательно означает, что человек заболеет. Существуют другие неизвестные факторы, влияющее на развитие болезни.

Факторы риска глютеновой болезни

Заболеть глютеновой энтеропатией может каждый человек, но чаще всего болеют люди, страдающие следующими заболеваниями:

• синдром Дауна
• сахарный диабет 1 типа
• аутоиммунное поражение щитовидной железы
• микроскопический колит (МК)

Симптомы глютеновой болезни

У глютеновой энтеропатии нет специфических признаков, поэтому ее часто путают с другими заболеваниями, такими как синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, язва желудка, глистные инвазии и др.

Большинство больных испытывает следующие симптомы:

• постоянная диарея
• боль в животе
• вздутие
• частый стул, до 5-7 раз в сутки (полифекалия)

Болезнь может проявляться другими, менее очевидными признаками:

• раздражительность
• депрессия
• дискомфорт в желудке
• боль в суставах
• мышечные спазмы
• кожная сыпь
• язвочки во рту
• разрушение зубов
• остеопороз
• покалывание в руках и ногах
• потеря массы тела
• общая слабость
• замедленный рост у детей

Эти признаки свидетельствуют о дефиците различных питательных веществ, что является главной особенностью целиакии. Эти симптомы могут наблюдаться и при многих других заболеваниях. Например, покалывание в конечностях может быть признаком нейропатии любого происхождения.

Еще одной болезнью, связанной с непереносимостью глютена, является герпетиформный дерматит. Он проявляется образованием множества зудящих прыщиков на коже. Герпетиформный дерматит также вызывает изменения в тонком кишечнике, но он может и не вызывать серьезных кишечных симптомов. Болезнь лечится безглютеновой диетой и противовоспалительными препаратами.

В последнее время в медицинской прессе появились сообщения, связывающие болезнь Альцгеймера и глютеновую болезнь .

Особое внимание нужно проявлять к детям. Следует обратиться к педиатру, если ребенок бледный, раздражительный, плохо растет, а также, если у ребенка большой живот и объемный, зловонный стул. Есть и другие болезни, вызывающие такие симптомы, но это следует обсудить с врачом.

Диагностика глютеновой болезни

Анализы и диагностические процедуры для определения глютеновой болезни включают следующее:

1. Анализ крови . В крови можно обнаружить повышенный уровень определенных антител, характерных для целиакии. Также по анализам крови видна анемия и другие признаки дефицита витаминов и питательных веществ.

2. Биопсия тонкого кишечника . При помощи эндоскопа, вводимого через пищевод, врач должен взять маленький образец ткани из тонкого кишечника. Изучение ткани под микроскопом поможет подтвердить поражение ворсинок.

3. Капсульная эндоскопия тонкого кишечника . Для этого больному не обязательно глотать трубку. Существуют небольшие капсулы с видеокамерой, которые дают «съесть» больному. Камера делает заданную серию снимков кишечника, а затем выходит естественным путем.

Некоторые пациенты еще до визита к врачу самостоятельно применяют безглютеновую диету. Это улучшает их состояние, но врач не получит необходимых результатов в анализах. Сперва нужно обратиться к врачу, а затем изменять свой рацион.

Лечение глютеновой болезни

Глютеновая энтеропатия не лечится, но можно эффективно контролировать симптомы болезни. Главное, что для этого нужно - изменить диету. Очень важно избегать всех продуктов, которые содержат злаковые (пшеница, овес, рожь, ячмень и др.) Для того, чтобы правильно все это организовать, Вам может понадобиться помощь профессионального диетолога.

Следует избегать указанных ниже продуктов, если на них нет пометки об отсутствии в составе глютена:

• хлеб
• печенье
• пирожные
• хлопья
• пиво
• конфеты
• соусы и кетчупы
• паштеты, в том числе мясные
• котлеты, биточки в панировке
• супы быстрого приготовления
• виски, спиртное со злаковыми
• другие блюда со злаковыми

Больным целиакией можно употреблять следующие продукты, которые не содержат глютен в принципе:

• гречневая крупа
• кукуруза, кукурузный хлеб
• Рисовая крупа
• Соевые бобы
• Фасоль
• Картофель
• Тапиока
• Мясо, рыба и птица
• Фрукты
• Овощи
• Вино, коньяк, сидр
• Другие продукты, где нет даже следов злаковых

С момента, когда больной отказался от глютена, воспаление в кишечнике начнет понемногу утихать. На это обычно уходит несколько недель. После этого больной почувствует себя лучше. Полное выздоровление и восстановление ворсинок кишечника может занять от нескольких месяцев до двух-трех лет. Дети восстанавливаются быстрее, чем взрослые.

При случайном употреблении глютена больной может испытать боль в животе и понос. Некоторые люди сразу не испытывают никаких симптомов, но это не означает, что болезнь отсутупила и можно есть все подряд. Даже следы глютена в пище будут повреждать кишечник больного.

Если больной страдает тяжелым дефицитом витаминов и минералов, то необходимо принимать поливитаминные комплексы. Эти препараты должны, главным образом, восполнить запас таких веществ:

• кальций
• железо
• витамин В12
• витамин Вс
• витамин К
• витамин D

Витаминные препараты больным целиакией можно назначать в форме таблеток, но в некоторых случаях врач может настоять на инъекционной форме, чтобы быстро насытить организм.

Для уменьшения воспаления в кишечнике применяют кортикостероиды, такие как преднизолон или метилпреднизолон (Метипред). Стероиды обеспечат больному нормальное самочувствие, пока не подействует безглютеновая диета.

Осложнения глютеновой болезни

Без лечения глютеновая болезнь может вызвать осложнения:

1. Дефицит питательных веществ, практически - недоедание, со всеми разрушительными последствиями для организма (анемия, остеопороз, упадок сил, ослабление иммунитета, нейропатия).

2. Развитие непереносимости лактозы. У некоторых больных с целиакией возникает непереносимость молочного сахара - лактозы. Это вещество находится во многих повседневных продуктах. После восстановления кишечника непереносимость лактозы может остаться.

3. Рак. Люди с глютеновой болезнью имеют повышенный риск возникновения некоторых видов рака, в том числе рака кишечника и лимфомы.

4. Неврологические осложнения. Глютеновая болезнь связана с различными поражениями нервной системы, включая припадки и периферическую нейропатию.

Проблема глютеновой энтеропатии (ГЭ) в настоящее время приобретает особую актуальность, учитывая современные данные о ее распространенности. Многие врачи-педиатры убеждены в том, что ГЭ является редким заболеванием детей первых лет жизни, которое имеет типичные клинические проявления синдрома мальабсорбции .

Современные эпидемиологические данные указывают на то, что частота встречаемости ГЭ в популяции достигает 1%. Это делает ГЭ одним из наиболее распространенных генетически детерминированных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клинические признаки ГЭ отличаются значительным разнообразием, что затрудняет ее своевременную диагностику . Недостаточное внимание уделяется внекишечным симптомам ГЭ. К ним относятся различные дефицитные состояния (рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, остеопороз), кожные проявления (хейлиты, дерматиты), нарушение физического и полового развития. Дети с данной патологией длительно наблюдаются многими специалистами, проходят повторные обследования и получают медикаментозную терапию без существенного эффекта, что негативно сказывается на качестве их жизни и усугубляет прогноз заболевания .

ГЭ (целиакия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.

«Токсичными» для больных ГЭ являются проламины (спирторастворимые протеины, богатые глутамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин ячменя. Принадлежность к этой группе протеинов авенина овса в последнее время обсуждается, однако в практической деятельности его пока следует относить к числу «токсичных» . В медицинской литературе все опасные для больных ГЭ белки злаковых для краткости обозначают термином «глютен». Пусковым фактором для развития ГЭ является употребление глютена и наличие генетической предрасположенности (диагностированные у пациентов гаплотипы HLA-DQ2 или DQ8) .

Клиническая картина глютеновой энтеропатии

Типичные симптомы ГЭ — боли в животе, рвота, снижение аппетита, обильный зловонный стул, диарея, метеоризм, задержка физического развития — чаще встречаются в раннем возрасте, развиваются через 1,5-2 мес после введения в рацион злаковых продуктов, возможно, после инфекционного заболевания. Также характерны учащение актов дефекации, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела, признаки гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя), снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков и умений, гипопротеинемические отеки .

В соответствии с последними рекомендациями ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов), обследованию на предмет наличия ГЭ подлежат дети и подростки, имеющие следующие состояния или симптомы: хроническая или рецидивирующая диарея, тошнота или рвота, хронический болевой синдром, чувство растяжения, хронический запор, отставание в развитии, потеря веса, задержка роста, задержка полового развития, аменорея, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, спонтанные переломы (остеопения/остеопороз), рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, повышение активности печеночных ферментов, синдром хронической усталости . Диагностика ГЭ в таких случаях обычно незатруднительна, а своевременное назначение безглютеновой диеты довольно быстро приводит к купированию клинических симптомов и нормализации темпов физического и нервно-психического развития ребенка.

Обнаружение одного или нескольких указанных симптомов у ребенка требует обязательного серологического обследования (определения концентрации антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе) на амбулаторном этапе. В настоящее время данный тест доступен не во всех медицинских учреждениях. В случае выявления повышенного содержания антител к тканевой трансглутаминазе ребенка направляют на госпитализацию в стационар, располагающий инструментами для прицельной диагностики целиакии для более детального осмотра и проведения эндоскопического исследования двенадцатиперстной и тощей кишки со взятием биопсии на гистологический анализ (обязательно!). Необходимо помнить, что обследование ребенка с подозрением на ГЭ, как серологическое, так и морфологическое, должно быть выполнено строго на фоне обычной диеты!

Диагностика

Диагноз ГЭ ставят на основании:

• характерных клинических проявлений и данных анамнеза;
• положительных результатов серологического обследования;
• гистологической диагностики, основанной на оценке элементарных повреждений (увеличение числа межэпителиальных T-лимфоцитов (МЭЛ)), структурных изменений (укорочение ворсинок и гиперплазия крипт).

Инструментальные методы исследования

Пациентам проводят эзофагогастродуоденоинтестиноскопию с биопсией дистальных участков двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки. Эндоскопические признаки ГЭ: пато-гномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Описаны следующие общие признаки: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок .

Лабораторные методы исследования

Гистологические признаки глютеновой энтеропатии

В активном периоде ГЭ отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, которые обозначают как «атрофическая энтеропатия», с укорочением ворсин вплоть до полного исчезновения, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, служат основанием для установления диагноза «Гиперрегенераторная атрофия» . Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на наличие текущего иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.

Серологические тесты для диагностики глютеновой энтеропатии

Детям с подозрением на ГЭ для подтверждения диагноза должно быть назначено серологическое исследование. Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (AEMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). Наиболее информативным считается определение антител к клеткам слизистой оболочки кишечника: IgA к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) и IgA к эндомизию (AЕMA). В настоящее время данные тесты, как уже было отмечено выше, доступны не во всех поликлиниках. Наиболее распространенным является определение антиаглиадиновых антител (AGA), но его не рекомендуется использовать вследствие низкой специфичности и чувствительности . Необходимо учитывать, что оценка содержания AGA будет недостоверной у больных с исходно низким значением IgA , поэтому следует предварительно произвести определение сывороточного IgA.

Лечение глютеновой энтеропатии

Диета

Единственным методом лечения ГЭ и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная безглютеновая диета! В основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен. Принципиально важен отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, пшеничная, манная, ячневая, перловая крупа, полуфабрикаты мясных, рыбных и овощных блюд в панировке, пельмени, вареники и т. п.), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, используемый в качестве пищевых добавок в процессе производства (соусы, кондитерские изделия, чипсы, квас и т. д.) . Родителям необходимо объяснить важность четкого контроля состава продуктов, указанного на упаковке.

В настоящее время на российском рынке существуют безглютеновые продукты, изготавливаемые из «безопасных» злаков, обладающие хорошими вкусовыми качествами и позволяющие разнообразить рацион питания детей. Правильно составленная безглютеновая диета абсолютно полноценна, обеспечивает нормальные темпы роста и развития ребенка, препятствует рецидивам заболевания и предотвращает риск развития серьезных осложнений . Ребенок, соблюдающий безглютеновую диету, должен и может вести обычный образ жизни и не нуждается в постоянных госпитализациях в стационар или постановке его на учет по причине инвалидности.

Дети с ГЭ могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, рис, бобовые, гречневую крупу, кукурузу, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.

Рекомендованы специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Допустимые уровни глютена составляют < 2 ppm (ppm — «pro pro mille» — одна миллионная часть; 1 ppm = 1/1000000 = 0,000001 = 1 × 10-6 = 0,001‰ = 0,0001%) (менее 0,2 мг/100 г сухого продукта) для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и 20-200 ppm — для продуктов, из которых глютен удаляют в процессе их выработки .

Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. В России сертифицированные продукты для питания больных с глютеновой энтеропатией представлены фирмами «Глутано» (Германия) и «Доктор Шер» (Италия).

Недавно на рынке детского питания появился новый продукт — печенье «Бебики» без глютена. Согласно экспертным заключениям, печенье не содержит генетически модифицированных микроорганизмов, наноматериалов, красителей, искусственных стабилизаторов, консервантов и соответствует российским и международным требованиям к продуктам прикорма. Печенье «Бебики» без глютена — уникальный продукт: состоит из кукурузной муки, не содержит глютена, наиболее подходящий вариант для всех малышей, начинающих знакомство со злаковыми блюдами, рекомендованный при ГЭ. Печенье это важная злаковая часть рациона малыша, а злаковые продукты это легкий в усвоении белок, витамины и минералы, а также высокая калорийность, что дает длительное чувство насыщения, и пищевые волокна для оптимальной работы кишечника. Самостоятельное употребление печенья ребенком помогает развивать координацию движений головы, рук, глаз, а консистенция продукта способствует формированию жевательных навыков.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при ГЭ носит вспомогательный характер и может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

Коррекцию процессов переваривания производят посредством назначения препаратов высокоактивных панкреатических ферментов (Креон, Микразим, Эрмиталь). Доза препарата определяется возрастом ребенка, характером питания и выраженностью стеатореи. На фоне выраженной диареи могут быть применены адсорбенты-мукоцитопротекторы (Смекта). При необходимости показана коррекция нарушений кишечной микрофлоры. При развитии гипопротеинемических отеков с целью восстановления онкотического давления крови — внутривенное капельное введение 10% раствора альбумина, однако при назначении парентерального питания предпочтение следует отдавать наборам аминокислот. На фоне восстановления концентрации белка в крови целесообразно назначение нестероидных анаболических препаратов, таких как калия оротат, глицин и др., а в отдельных случаях — стероидных препаратов. Гипогликемия при ГЭ встречается у пациентов грудного и раннего возраста чаще, чем у детей старшего возраста, и непосредственно связана с нарушением кишечного всасывания. Гипогликемию корригируют внутривенным введением 5-10% раствора глюкозы .

Водно-электролитные расстройства требуют проведения инфузионной терапии, исходя из дефицита воды и электролитов. Базисными растворами для инфузионной терапии являются изотонический раствор хлорида натрия и 5-10% раствор глюкозы, соотношение которых определяется типом дегидратации (изотоническая или гипотоническая). Для коррекции содержания калия в крови используют 4-7,5% раствор хлорида калия. Доза определяется по дефициту калия. Препарат вводят только внутривенно, капельно, медленно, предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия до концентрации, не превышающей 70 ммоль/л .

Нарушение всасывания кальция и витамина D корригируют введением кальция и назначением препаратов витамина D 3 .

Применение глюкокортикоидных препаратов при ГЭ показано в случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития, например, при гипотрофии III степени, и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности. Возможными отрицательными последствиями длительной терапии глюкокортикоидными препаратами, особенно в высоких дозах, может быть нарастание остеопороза вплоть до эпизодов спонтанных переломов. С целью коррекции вторичного транзиторного гипотиреоза детям с ГЭ может быть назначен L-тироксин 25 в небольших дозах (5 мг/кг в сут) курсом до 1 мес при контроле содержания в сыворотке тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина .

Наблюдение

Диспансерное наблюдение детей с ГЭ — пожизненное. Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых 2 лет — 1 раз в 6 мес, с 3-го года наблюдения при условии наличия стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок — 1 раз в год. Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клинический анализ крови, биохимическое исследование крови; по показаниям — эндоскопическое и серологическое обследование.

Эндоскопическое и серологическое исследования проводят в обязательном порядке при первом поступлении и в активном периоде заболевания. Повторное эндоскопическое исследование назначают через 6-12 мес после начала соблюдения безглютеновой диеты или выхода из активного периода заболевания, либо же в случае ухудшения состояния больного.

Серологическое исследование следует повторять ежегодно. Родственникам больного рекомендуется также пройти серологическое обследование, а в случае выявления повышенных титров соответствующих антител — провести полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследование.

Профилактические прививки проводят в периоде ремиссии по щадящей схеме.

Заключение

1. Диагностика ГЭ требует комплексной оценки клинических, серологических и гистологических данных.
2. Все специалисты, занимающиеся проблемой ГЭ, должны учитывать вариабельность клинической, эндоскопической и гистологической картины заболевания при оценке состояния больного. Это является залогом качественной и своевременной диагностики.
3. Единственный метод лечения ГЭ и профилактики ее осложнений — строгая и пожизненная безглютеновая диета!

Литература

1. Захарова И. Б. Конинг Ф. Такая коварная целиакия… // Мед. газета. 2012; 46: 2-3.
2. Memeo L. Доклад «Целиакия: гистологические аспекты и дифференциальная диагностика». Конгресс детских гастроэнтерологов, Москва. 2010.
3. Запруднов А. М. Болезни кишечника у детей. М.: Анахарис. 2009. 119-129.
4. Бельмер С. В., Мухина Ю. Г., Гасилина Т. В. и др. Информационное письмо «Проект стандартов диагностики и лечения целиакии у детей». X Конгресс детских гастроэнтерологов России, Москва. 2003.
5. Коровина Н. А. Захарова И. Н., Бережная И. В. Целиакия: возможности диагностики и лечения у детей // Русский медицинский журнал. 2004. № 13. С. 786-789.
6. Парфенов А. И. Загадки глютеновой энтеропатии // Московский медицинский журнал. 1997; май, 24-26.
7. Ревнова О. М., Лайл Х. Б. Клинические аспекты целиакии у детей // Педиатрия. 2000; 5: 107-109.
8. Черкасова Т. А., Снигирева Д. Г. и др. Целиакия (учебное пособие). 2000. 3-5, 10, 17-18.
9. Celiac disease. WGO-OMGE: Practice guidelines // World Gastroenterology News. 2005; 10 (2), Suppl. 1-8: 1-8.

Т. М. Ошева, кандидат медицинских наук
Н. С. Журавлева, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Осипенко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург

Всем привет! Я вновь рада вас приветствовать на своей странице. И наше общение хотела бы начать с вопроса: как часто вы страдаете кишечными проблемами? Наверняка у каждого из вас частенько бываете несварение, проблемы со стулом, метеоризм и вздутие, отрыжка? А знаете ли вы, что эти все явления также являются прямыми симптомами целиакии? Наверное, вы впервые даже слово это слышите. Вот сегодня я вам и предлагаю поговорить о таких заболеваниях, как целиакия или глютеновая энтеропатия что это такое, и как с ним бороться, узнаете в моем блоге.

Глютеновая энтеропатия, в народе называемая мучной болезнью, является аутоиммунным воспалительным заболеванием тонкого кишечника. Болезнь появляется в результате реакции на , клейковину – белок в составе злаковых культур.

Иными словами, глютеновая энтеропатия, — это индивидуальная непереносимость глютена, аллергия на продукты из пшеницы, ячменя, овса, ржи. Как показали многочисленные исследования ученых, распространенность целиакии составляет примерно один случай на 250 человек.

Хотя целиакия была официально описана в конце 19-го века, лечение оставалось эмпирическим до середины 20-го века. Уже тогда отмечалось улучшение самочувствия пациентов после удаления пшеницы из рациона питания. С развитием метода биопсии кишечника тонкая кишка была идентифицирована как орган-мишень.

Наверное, вам будет интересно узнать кое-что необычное об этом заболевании:

• целиакия — генетическое заболевание, но передается оно не все членам семьи;
• человек может быть всю жизнь носителем вируса глютеновой энтеропатии, а сама болезнь — обостриться лишь в кризисных для организма ситуациях – операции, беременность и роды, ;
• целиакия в большинстве случаев встречается у женщин, чем у мужчин;
• глютеновая болезнь встречается редко у афроамериканцев и азиатов;
• особенно распространена целиакия в Западной Европе, Северной Америке и Австралии.

Причины и симптомы заболевания

Причины целиакии обусловлены ​​сочетанием иммунологических и генетических факторов. Взаимодействие глиадина (белка, присутствующего в зерновых продуктах) со стенками тонкого кишечника приводит к развитию целиакии. Когда люди, больные целиакией едят глютеносодержащие продукты, глиадин идентифицируется иммунной системой как угроза. В результате организм вырабатывает антитела, стимулирующие характерные реакции.

Симптомы болезни

Нельзя точно сказать, когда болезнь проявляется. Первые симптомы могут появиться, как в младенчестве, так и через 30-40 лет жизни. То есть человек может всю жизнь не знать, что болеет целиакией, что плачевно для кишечника.

Симптомы у детей:

• боли в животе;
• тошнота и рвота;
• диарея;
• вздутие живота;
• метеоризм;
• капризность, плохое настроение;
• низкая работоспособность у детей школьного возраста.

Появление симптомов обычно происходит постепенно и совпадает с введением в рацион злаков. Симптомы обычно уменьшаются в подростковом возрасте.

Симптомы у взрослых

Целиакия обычно поражает взрослых в третьем-четвертом десятилетии жизни, но иногда и позже. Признаки и симптомы целиакии являются переменными и могут включать следующее:

• понос;
• дискомфорт в животе;
• вспучивание и метеоризм;
• стеаторея или жирный стул;
• усталость и слабость.

Отдельное внимание хочу уделить жирному стулу. В медицине это явление называется мальабсорбцией. Дело в том, что он возникает в случаях, когда в организме находится избыточное количество жиров. Жиры не способны растворять питательные вещества, в результате возникает авитаминоз.

Это, в свою очередь, приводит к таким последствиям, как анемия, гипокальциемия (недостаток кальция, сказывающийся на развитии скелета), остеопороз (хрупкость костей, и, как следствие, частые переломы). Недостаток фолиевой кислоты может привести к бесплодию, снижению сексуальной силы и импотенции.

К самым тяжелым последствиям, пожалуй, можно отнести язву и рак желудка. Для беременных женщин болезнь грозит выкидышем, преждевременными родами, мертворождением. У детей до двух лет может наблюдаться задержка роста и умственного развития.

Как диагностировать глютеновую энтеропатию?

Методов диагностики целиакии много. Естественно, диагностируется заболевание врачом, именно он и определяет нужный метод определения или подтверждения диагноза. В зависимости от того, известен диагноз или нет, на какой стадии находится болезнь, назначаются следующие методы:

• серологическое исследование крови на антитела;
• общие анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• гормональный анализ крови;
• анализ кала;
• рентген кишечника;
• биопсия кишечника.

И уже на основе данных этих анализов ваш лечащий врач будет назначать соответствующее лечение.

Как лечится целиакия?

Так как симптомы болезни проявляются после употребления в пищу продуктов из пшеницы, овса, ржи или ячменя, то основное лечение заключается в отказе от этих продуктов. Клинические рекомендации подразумевают лечебную диету. Что нельзя есть? — спросите вы. – Только мучные изделия? А вот и нет. Список запрещенных продуктов на безглютеновой диете довольно широк:

• мучные и макаронные изделия, крупы из выше перечисленных злаковых культур;
• манго;
• магазинные соусы, кетчупы, майонез;
• копченые изделия;
• шоколад, какао в любом виде;
• жареные, соленые, маринованные продукты;
• фаст фуд;
• спиртные напитки.

Основной рацион больного человека должен состоять из:

• нежирного мяса;
• фруктов, ягод, овощей;
• бобовых;
• зелени;
• орехов;
• молочных продуктов;
• рыбы;
• кукурузы;
• гречки;
• риса;
• картофеля.

Подбирая продукты питания для диетического рациона, нужно это делать осторожно. Я уже говорила в предыдущих статьях, что глютен может присутствовать даже там, где его быть не должно. К примеру, в , произведенных промышленным способом. Также с осторожностью питайтесь в местах общественного питания. Например, котлеты из курицы не могут содержать глютен, но вот панировочные сухари сделают это блюдо опасным для вашего здоровья. И обязательно изучайте этикетки на продуктах, которые покупаете в магазинах.

Эффективность безглютеновой диеты

Результаты лечения посредством безглютеновой диеты вы ощутите уже через пару месяцев. Отказ от глютена приводит к тому, что:

• нормализуется микрофлора кишечника;
• происходит очищение всего организма от шлаков и токсичных веществ;
• у детей отсутствуют газообразование и колики.

Недостаток безглютеновой диеты заключается в том, что организм не насыщается необходимым количеством витаминов и питательных веществ.

Согласитесь, ведь продукты, от которых приходится отказываться, приносят и пользу. Чтобы обеспечить организм полноценным витаминизированным питанием, необходимо регулярно проходить курс приема поливитаминов. Особенно это касается витаминов группы В, кальция, железа и клетчатки.

Подводя итоги, я хочу сказать, что безглютеновое питание, это, скорее, не диетическое, а правильное и здоровое питание. И данный рацион подразумевает не столько лечение, сколько обеспечение организма здоровьем.

На этой нотке, уважаемые читатели, я с вами прощаюсь. Не забывайте следить за своим здоровьем, а я вам подскажу, как это делать правильно. До скорой встречи!

В дополнение к статье смотрите видео.