Da li je kreator inteligentan? Nesavršenost strukture organizama kao dokaz evolucije. Metoda za liječenje privremene postoperativne pareze rekurentnog laringealnog živca tokom opsežnih operacija na štitnoj žlijezdi

Obično su grlobolja, bol u uhu i kašalj povezani sa zaraznim bolestima ORL organa: tonzilitis, upala grla, ARVI, upala srednjeg uha. U tom slučaju bol se pojačava u prvim danima bolesti, a kasnije, nakon što se prepiše adekvatan tretman, popušta i više se ne javlja. Upalne bolesti ORL organa praćene su opštom slabošću, glavoboljom i povišenom temperaturom.

O neurogenoj prirodi bolesti

Ako se ovi simptomi, zajedno ili pojedinačno, pojave iznenada i periodično se ponavljaju u obliku napadaja, a nisu praćeni povećanjem tjelesne temperature i općom slabošću, vrijedi razmisliti o neurogenoj prirodi fenomena. Bez obzira na vrstu, dijagnoza neuralgije se postavlja tek nakon što se isključe sve moguće somatske bolesti sa sličnim simptomima. Stoga, oni koji sumnjaju da imaju neuralgiju treba da se konsultuju sa ORL lekarom i stomatologom pre posete neurologu.

Ako govorimo o neuralgiji, onda prvo proučimo strukturu takozvanog vagusnog živca (vidi sliku)

1 - dorzalno jezgro vagusnog živca; 2 - jezgro solitarnog trakta; 3 - jezgro kičmenog trakta trigeminalnog živca; 4 - dvostruko jezgro; 5 - kranijalni korijen pomoćnog živca; 6 - vagusni nerv; 7 - jugularni foramen; 8 - gornji čvor vagusnog živca; 9 - donji čvor vagusnog živca; 10 - faringealne grane vagusnog živca; 11 - vezna grana vagusnog živca sa sinusnom granom glosofaringealnog živca; 12 - faringealni pleksus; 13 - gornji laringealni nerv; 14 - unutrašnja grana gornjeg laringealnog živca; 15 - vanjska grana gornjeg laringealnog živca; 16 - gornja srčana grana vagusnog živca; 17 - donja srčana grana vagusnog živca; 18 - lijevi povratni laringealni živac; 19 - dušnik; 20 - krikotiroidni mišić; 21 - donji faringealni konstriktor; 22 - srednji faringealni konstriktor; 23 - stilofaringealni mišić; 24 - gornji faringealni konstriktor; 25 - palatofaringealni mišić; 26 - mišić koji podiže velum palatin, 27 - slušna cijev; 28 - ušna grana vagusnog živca; 29 - meningealna grana vagusnog živca; 30 - glosofaringealni nerv

Neuralgija gornjeg laringealnog živca

Rekurentni laringealni živac je jedna od završnih grana vagusnog živca (X par kranijalnih živaca). Pruža osjet i kontrolira kontrakciju mišića bočnog steka ždrijela, mekog nepca i krikotiroidnog mišića larinksa.

Kada je povratni laringealni živac oštećen, javlja se sindrom boli tipičan za neuralgiju: prisutan, vrlo jak bol nastaje kada su okidačke zone u ždrijelu ili krajnicima iritirane, zračeći u grlo. Uz to, napad je praćen suhim kašljem i izraženim vegetativnim simptomima do gubitka svijesti.

Kašalj, promjene u otkucaju srca i oštećenje svijesti povezani su s iritacijom vagusnog živca. Neuralgija povratnog laringealnog živca izvan napada nije praćena smetnjama u gutanju i stvaranju zvuka. Pojava ovih simptoma ukazuje na napredovanje patoloških promjena i prijelaz neuralgije u stadij neuritisa.

Neuralgija glosofaringealnog živca

Glosofaringealni nerv - IX par kranijalnih nerava obezbeđuje osetljivost korena i zadnje trećine jezika, sluzokože srednjeg uha i Eustahijeve cevi (koje povezuje ušnu šupljinu i ždrelo), te mišiće ždrela. Također je uključen u inervaciju karotidnog sinusa, važne refleksogene zone, koja se nalazi duž karotidne arterije i uključena je u regulaciju krvnog tlaka i srčane aktivnosti.

Neuralgija glosofaringealnog živca manifestira se napadima boli tipične za ovu bolest: jaki, pekući, paroksizmalni u području baze jezika, nepca i krajnika, koji zrači u uho. Glosofaringealni nerv ima zajednička jezgra i djelimično je u kontaktu sa vagusnim živcem, pa se, kada je nadražen, javljaju autonomni simptomi slični rekurentnoj neuralgiji.

Neuralgija bubne vrpce

Žica bubnja sadrži krajnja vlakna lica, srednja. jezični (trigeminalni) i facijalni nerv. Pruža osjećaj srednjem uhu, slušnoj cijevi i okusnim pupoljcima prednje dvije trećine jezika.

Neuralgija bubne vrpce (duboka neuralgija lica) je bol u vanjskom slušnom kanalu, koja se širi u grlo i korijen jezika, često je praćena slinavljenjem i parestezijom u vidu upale grla, koja izaziva kašalj.

Ovaj sindrom je često sekundarne prirode, uzroci boli mogu biti kompresija živca tumorom ili iritacija kao rezultat upalnog procesa u području mastoidnog nastavka i petroznog dijela temporalne kosti. Kada se pojave takvi simptomi, potreban je potpuni pregled kako bi se utvrdio organski uzrok bolesti.

Neuralgija ušnog ganglija

Aurikularni ganglion se nalazi uz mandibularni živac iznutra na njegovom izlazu iz šupljine lubanje. Osim glavnog debla treće grane trigeminusa, povezan je s aurikulotemporalnim živcem i granom srednjeg meningealnog pleksusa. Pruža senzornu i autonomnu inervaciju zategnutim mišićima timpanija, velum palatine i pljuvačne žlijezde.

Glavni simptom neuralgije ušnog čvora je akutni paroksizmalni površinski bol ispred ušne školjke i u temporalnoj regiji. Bolni osjećaji se mogu proširiti na donju vilicu, gornju trećinu vrata i duboko u područje ušnog kanala. Napad je praćen začepljenjem uha i hipersekrecijom pljuvačnih žlijezda na zahvaćenoj strani.

Aurikularna neuralgija nastaje kao reakcija na kroničnu upalu u obližnjim anatomskim strukturama: ždrijelo, krajnici, paranazalni sinusi te zubi i kost vilice.

Neuralgija submandibularnog i sublingvalnog čvora

Submandibularni čvor nalazi se uz istoimenu žlijezdu slinovnicu, smještenu ispod mišića i sluznice dna usta. Formiraju ga senzorne grane jezičnog živca, autonomne grane chorda tympani i simpatički pleksus vanjske karotidne arterije.

Kod neuralgije submandibularnog ganglija postoji stalna bolna bol u submandibularnoj regiji, koja se tokom napada naglo pojačava i postaje pekuća. Napad traje od nekoliko minuta do sat vremena, a za to vrijeme dolazi i do prekomjernog lučenja pljuvačke ili suvih usta. Simptomi neuralgije hipoglosnog ganglija su slični onima koji su opisani;

Laringealni živac: strukturne i funkcionalne karakteristike

Članak će vam reći što je povratni nerv, koja je njegova funkcija, znakovi njegovog oštećenja i bolesti praćene njegovom disfunkcijom.

Laringealni živac igra važnu ulogu u životu svake osobe, jer inervira mišiće larinksa, čime sudjeluje u proizvodnji zvuka. Dalje, pogledajmo njegove karakteristike.

Malo o anatomiji

Laringealni živac je grana X para kranijalnih živaca. Sadrži i motorna i senzorna vlakna. Ime mu je vagusni nerv, koji daje grane srcu, grkljanku i glasnom aparatu sisara, kao i drugim visceralnim jedinicama tijela.

Naziv "rekurentni" u potpunosti karakterizira njegov tok u ljudskom tijelu nakon napuštanja lobanje. Na svakoj strani vrata nalazi se po jedna grana nerva vagusa, ali je njihov put sličan. Zanimljivo je da, napuštajući kranijalnu šupljinu, povratni živac prvo ide do grudnog koša, gdje, zaobilazeći velike arterije, stvara petlju oko njih, a tek onda se vraća na vrat, u larinks.

Nekima se ova ruta može činiti besmislenom jer nema nikakvu funkciju dok se ne vrati u larinks. Zapravo, ovaj živac je najbolji dokaz ljudske evolucije (više detalja u videu).

Pokazalo se da kod riba ovaj živac inervira posljednja tri para škrga, prolazeći do njih ispod odgovarajućih škržnih arterija. Ova ruta je za njih sasvim prirodna i najkraća. Tokom evolucije, sisari su dobili vrat, koji je ranije bio odsutan u ribama, a tijelo je dobilo velike veličine.

Ovaj faktor je doprinio i produžavanju krvnih sudova i nervnih stabala, te pojavi, na prvi pogled, nelogičnim putevima. Možda dodatnih nekoliko centimetara petlje ovog živca kod ljudi nema funkcionalni značaj, ali je od velike vrijednosti za naučnike.

Pažnja! Kao što kod osobe ovaj nerv traje dodatnih deset centimetara, kod žirafe isti nerv traje dodatnih četiri metra.

Funkcionalni značaj

Osim stvarnih motornih vlakana kao dio povratnog živca, koja idu do mišića larinksa, pružajući funkciju stvaranja glasa, ona također daje grane jednjaku, dušniku i srcu. Ove grane obezbeđuju inervaciju sluzokože i mišićne membrane jednjaka i dušnika, respektivno.

Gornji i donji laringealni nervi vrše mješovitu inervaciju srca kroz formiranje nervnih pleksusa. Potonji uključuje senzorna i parasimpatička vlakna.

Klinički značaj

Važnost ovog živca posebno se osjeća kada se izgubi njegova funkcija.

Kada bi se ovo moglo dogoditi:

1. Intraoperativno oštećenje živca. U ovom slučaju najvažnije su hirurške intervencije na štitnoj i paratiroidnoj žlijezdi, kao i na vaskularnom snopu. Blizina topografske lokacije ovih organa unutrašnjeg lučenja i položaja laringealnih nerava predisponira povećan rizik od njihovog oštećenja.
2. Maligni proces. Oštećenje živca duž njegove dužine metastazama ili samim tumorom tokom njegovog rasta može se javiti, na primjer, kod raka larinksa ili štitne žlijezde.
3. Patologija srca. Neki defekti, praćeni značajnim povećanjem srčanih komora, posebno atrija, mogu uzrokovati patologiju kao što je paraliza laringealnog živca. Takve srčane mane uključuju tetralogiju Fallot-a i tešku mitralnu stenozu.
4. Infektivni proces. U tom slučaju dolazi do neuralgije gornjeg laringealnog živca, odnosno neuritisa. Najčešća etiologija su virusi.
5. Ostali uzroci mehaničke kompresije. To uključuje hematom nastao tokom ozljede, kao i upalni infiltrat u predjelu vrata. Hipertrofija ili hiperplazija tkiva štitnjače čest je uzrok, posebno u područjima gdje je nedostatak joda endemičan.

Simptomi

Rekurentna paraliza laringealnog živca ima niz simptoma:

• poremećena respiratorna funkcija nastaje zbog nepokretnosti jednog ili oba glasnica, što dovodi do smanjenja lumena dišnih puteva u odnosu na ljudske potrebe;
• promuklost, koja može imati različite stupnjeve manifestacije;
• udah koji odjekuje iz daljine;
• afonija (može nastati kao posljedica bilateralnog procesa).

Svi gore navedeni kriteriji mogu se okarakterizirati konceptom „simptoma rekurentnog laringealnog živca“.

Dakle, parezom laringealnog živca zahvaćene su sve tri funkcije larinksa - respiratorna, zvučna i zaštitna. Cijena glasa je najuočljivija kada se izgubi.

Bitan! Laringealna paraliza je složeno stanje koje je jedan od uzroka stenoze gornjih disajnih puteva zbog poremećaja motoričke funkcije larinksa u vidu oštećenja ili potpunog izostanka voljnih pokreta mišića.

Pažljivo prikupljena istorija života i bolesti od strane lekara omogućiće vam da posumnjate na tačnu dijagnozu. Na koje je faktore iz vaše biografije važno obratiti pažnju prilikom konsultacije sa doktorom kako biste sami pomogli u postavljanju tačne dijagnoze:

• da li su hirurške intervencije na organima vrata izvršene nedavno ili ranije (može doći do oštećenja laringealnog živca tokom operacija na vratu);
• stopa pojave simptoma;
• Vama poznate patologije kardiovaskularnog sistema, prisustvo šumova u srcu koje je prethodno dijagnostikovao lekar;
• simptomi koji upućuju na vjerojatni onkološki proces larinksa - bol koji zrači u uho, nelagoda pri gutanju do disfagije itd.

Dijagnostika

Kao što je gore navedeno, prilikom postavljanja dijagnoze, liječnik prima oko 80% informacija iz ankete pacijenta - njegove pritužbe, povijest života. Na primjer, osoba koja dugo radi u fabrici boja i boja ima povećan rizik od oštećenja laringealnog živca zbog malignog tumora larinksa.

U prisustvu inspiratorne dispneje (komplikovano disanje tokom udisaja) i promuklosti, laringoskopija je važna dijagnostička tehnika. Uz njegovu pomoć možete vidjeti stvarne glasne žice i lumen glotisa, te neoplazme u ovom području, ako ih ima.

Između ostalog, vizualizacija nepokretne glasnice u jednostranom procesu će pokazati na kojoj strani je disfunkcija – da li je došlo do pareze lijevog povratnog laringealnog živca ili desnog.

Da bi se potvrdio osnovni uzrok, koriste se metode kao što su CT i MRI. Dodatne metode istraživanja pomažu u razjašnjavanju preliminarne dijagnoze procesa čiji je rast kompliciran iritacijom vagusa ili rekurentnog laringealnog živca.

Pažnja! Ako pacijent ima teži stepen respiratorne insuficijencije, prvo mu se pruža neophodna terapijska podrška, a tek onda, nakon normalizacije stanja, vrše se pregledi.

Za potpunu diferencijalnu dijagnozu koristi se radiografija grudnog koša u dvije projekcije i laboratorijski testovi - klinički i biohemijski testovi krvi u prvoj fazi. Pareza rekurentnog laringealnog živca i liječenje ovog stanja zahtijevaju isključivanje svih drugih mogućih uzroka.

Metode liječenja

Nesumnjivo, prvo pravilo učinkovite terapije je etiotropno liječenje, odnosno usmjereno specifično na patologiju, u kombinaciji s patogenetskim liječenjem. Izuzetak su stanja kao što je akutna bilateralna pareza povratnog laringealnog živca, koja se moraju odmah liječiti.

Stanja koja ugrožavaju život i zdravlje pacijenta uvijek zahtijevaju hitnu akciju. Često, u nedostatku simptoma akutne respiratorne insuficijencije, konzervativno liječenje može biti propisano nakon pareze rekurentnih laringealnih živaca zbog prethodno urađene strumektomije. Ali u ovom slučaju, sve je prilično individualno.

Liječenje nakon pareze rekurentnih laringealnih živaca i njegova prognoza ovisi o tome da li je pareza privremena ili trajna. U većini slučajeva, uz privremenu disfunkciju ovih nerava, propisuje se antibiotska terapija širokog spektra i glukokortikosteroidi u malim dozama.

Bitan! Upute za ove lijekove će vas obavijestiti o mogućim kontraindikacijama za njihovu upotrebu. Obavezno ga pročitajte.

U zaključku, važno je reći da pojava iznenadne promuklosti uvijek zahtijeva provjeru. Ponekad uzrok može biti banalan virusni faringitis, ali ponekad ovaj simptom može biti rani znak ozbiljnog procesa.

Neuralgija gornjeg laringealnog živca manifestuje se jakim pulsirajućim, bolnim jednostranim ili obostranim paroksizmalnim bolom, koji traje nekoliko sekundi i lokaliziran je u larinksu (obično na nivou gornjeg dijela tiroidne hrskavice ili hioidne kosti) i kutu donja vilica, zrači u oko i uho, grudni koš i rameni pojas i praćena štucanjem, hipersalivacijom, kašljem; neuralgija se pojačava noću i ne ublažava se analgeticima. Provocirajući faktori za neurološki lumbago su gutanje, jedenje, zijevanje, kašalj, izduvavanje nosa i pokreti glave. Zone okidača nisu otkrivene. Bolni paroksizmi najčešće su praćeni jakim kašljem, opštom slabošću, a često i nesvjesticom. Na bočnoj površini vrata, iznad tiroidne hrskavice (mjesta gdje laringealni živac prolazi kroz štitastu membranu), utvrđuje se bolna tačka.

Poznate su metode liječenja ove bolesti blokadama novokainom, alkoholizacijom gornjeg laringealnog živca u području hiotireoidne membrane; Karbamazepin (ili Finlepsin) je takođe efikasan. U rezistentnim slučajevima pribjegavaju rezanju živca.

Vjerovatni uzrok neuralgije gornjeg laringealnog živca je kompresija njegove unutrašnje grane dok prolazi kroz tirohioidnu membranu. Takođe, prema Z.Kh. Shafieva i Kh.A. Alimetova (Odjel za otorinolaringologiju Kazanskog državnog medicinskog univerziteta) jedan od uzroka neuropatije gornjeg laringealnog živca je cervikalna osteohondroza. Patološki impulsi iz motornih segmenata vratnih kralježaka (VMS) zahvaćenih osteohondrozom formiraju u zoni svoje inervacije kompleks simptoma miofiksacije, izražen u napetosti i kontrakciji mišića, ligamenata, fascije, pojavi bolnih mišićnih zbijenosti u njima, pomaku organa sa njihovog fiziološkog položaja.

Navedeni autori su pregledali i liječili 28 pacijenata sa neuropatijom gornjeg laringealnog živca u dobi od 32 do 76 godina. Trajanje njihove bolesti kretalo se od 5 do 22 godine. Za to vreme konsultovali su se i lečili kod raznih specijalista (endokrinologa, neurologa, otorinolaringologa, terapeuta, psihijatra itd.), često bezuspešno, a onda ponovo tražili „svog“ lekara. Neefikasnost liječenja bila je razlog za razvoj sekundarne neuroze kod njih, pa sve do hospitalizacije u neuropsihijatrijskoj bolnici. Pregled je uključivao pregled ždrijela i larinksa, palpaciju organa i mišića vrata, radiografiju i elektromiografiju, te konsultacije sa neurologom. Endofaringealnim digitalnim pregledom utvrđena je bolna vrpca u nivou podjezične kosti u projekciji stilohioidnog i stražnjeg trbuha digastričnih mišića kod 4 bolesnika. Indirektnom laringoskopijom kod svih 28 pacijenata utvrđeno je suženje piriformnog recesa na zahvaćenoj strani i zaostajanje u odgovarajućoj polovini larinksa tokom fonacije. Nije bilo znakova upale u ždrijelu i larinksu. Palpacijom je kod svih pacijenata utvrđeno naglo smanjenje tirohioidne udaljenosti na strani manifestacije neuropatije gornjeg laringealnog živca. U ovom slučaju, hioidna kost je zauzela kosi položaj, što je ukazivalo na stranu koja prima dominantne impulse bola iz zahvaćenog cervikalnog SMS-a. Kod 10 pacijenata najbolnija tačka bila je u projekciji gornjeg roga tiroidne hrskavice, kod ostalih - posteriorno od njega, u tirohioidnom prostoru. Elektromiografija površinskim (kožnim) elektrodama potvrdila je da je tonus prednjih mišića larinksa i vrata bio 2-2,5 puta veći od normalnog. Rendgenskim pregledom je takođe potvrđeno prisustvo osteohondroze vratne kičme. Težina kliničkih manifestacija osteohondroze nije uvijek odgovarala težini radioloških nalaza u PDS-u. Na kliničke manifestacije bolesti više utiče stepen kompresije nervnih stabala pri izlasku iz intervertebralnih otvora i upalnih promena oko njih. Stanje pacijenata je ocijenjeno kao sekundarna neuropatija gornjeg laringealnog živca na pozadini cervikalne osteohondroze. Patogeneza neuropatije gornjeg laringealnog živca se vjerovatno sastoji od 2 tačke: 1 - kompresija živca na mjestu gdje prolazi u larinks kroz tirohioidnu membranu; 2 - stisnuti živac u prostoru između gornjeg ruba tiroidne hrskavice i hioidne kosti.

Plan liječenja je uključivao sedativnu terapiju, masažu cervikalno-ovratnog područja, postizometrijsku relaksaciju (PIR) prednjih mišića grkljana vrata i tirohioidne membrane, blokadu novokainom i punkcionu analgeziju bolnog zatezanja mišića (PMU, okidači) . Nakon 8-10 sesija PIR-a stanje pacijenata se poboljšalo, kod 17 pacijenata lokalni bol je nestao, kod ostalih se smanjio. Nakon 1 godine bol prethodne prirode se ponovo pojavio kod 2 bolesnika, remisija je trajala od 2 do 5 godina.

Analizirajući navedeno, autori su došli do zaključka da osteohondroza vratne kralježnice i njome uzrokovana asimetrična cervikalna muskulofascijalna patologija može biti uzrok neuropatije gornjeg laringealnog živca, što je potvrđeno kliničkim, radiološkim i elektrofiziološkim metodama istraživanja.

Rekurentna neuralgija

Kod ICD-10: G52.2

Neuralgija gornjeg laringealnog živca- jedan od lokalnih sindroma glavobolje i bola lica povezan sa oštećenjem jednog nerva, kao što je trigeminalna ili okcipitalna neuralgija.

A) Simptomi i klinička slika neuralgije gornjeg laringealnog živca. Epizodni probadajući bol, obično jednostrani, širi se u gornji dio tiroidne hrskavice, ugao mandibule i donji dio uha. Prilikom pritiska na larinks, pacijenti osjećaju bol u području većeg roga hioidne kosti ili tirohioidne membrane.

b) Uzroci i mehanizmi razvoja. Uzrok neuralgije je nejasan, ali može biti posljedica virusne infekcije, prethodne traume (ili operacije) ili ozljede živca povezane s anatomijom područja (npr. hioidna kost).

Bolest se javlja kod ljudi starosti 40-70 godina. Zona okidača nalazi se u vrećici u obliku kruške i iritira se pri gutanju, razgovoru ili kašljanju.

V) Liječenje neuralgije gornjeg laringealnog živca. Za liječenje neuralgije izvode se ponovljeni blokovi gornjeg laringealnog živca. Lokalni anestetik se ubrizgava u prostor između većeg roga hioidne kosti i gornjeg roga tiroidne hrskavice. Pomaže i liječenje karbamazepinom.

Kod ICD-10: G52.2

Na zahvaćenoj strani živca, sve unutrašnje (vlasničke) laringealnih mišića su paralizovani. Ako vanjski krikotiroidni mišić, inerviran vanjskom granom gornjeg laringealnog živca, ostane aktivan, rasteže paralizirane glasnice i otima ih u paramedijalni položaj.

Uz nepotpunu paralizu mišića adduktora, pareza jedinog abducentnog mišića mišići glasnica(posteriorni krikoaritenoidni mišić) dominira u slici lezije. Ovaj jednostrani ili bilateralni oblik pareze poznat je kao pareza stražnjeg mišića (posticus paresis). Prilikom promatranja pacijenata s paralizom glasnica, također je preporučljivo koristiti metodu stroboskopije. Ako se tokom promatranja pojave fluktuacije na sluznici, to ukazuje da se funkcija zahvaćenog živca počela oporavljati, što je povoljan prognostički znak.

Unilateralna recidivirajuća paraliza nerva

A) Simptomi i klinika. Lezije povratnog živca se često dijagnosticiraju slučajno i manifestiraju u akutnoj fazi s umjerenom do teškom disfonijom. Kasnije se glas djelimično obnavlja. Ozbiljni znaci opstrukcije disajnih puteva obično izostaju, pojavljuju se samo pri teškim fizičkim naporima. Pacijenti ne mogu pjevati visoke tonove ili podići ton.

b) Dijagnostika. Laringoskopijom se otkriva stacionarni glasni nabor koji se nalazi u paramedijalnom ili bočnom položaju na jednoj strani. Za utvrđivanje uzroka lezije neophodan je kompletan laringoskopski, fonijatrijski, neurološki i rendgenski pregled.

V) Tretman. Ukoliko liječenje bolesti koja je izazvala paralizu glasnica ne dovede do obnavljanja njene funkcije, provodi se glasovna terapija kako bi se ponovno uspostavilo potpuno zatvaranje glasnica aktiviranjem preostalih neuromišićnih jedinica na zahvaćenoj strani i stimulacijom pokretnog vokalnog nabora na suprotnoj strani.

Bilateralna recidivirajuća paraliza nerva

A) Simptomi i klinika:
Dispneja i opasnost od asfiksije zbog suženja glotisa. Tokom fizičke aktivnosti, tokom spavanja ili razgovora, pojavljuje se inspiratorni stridor.
Prvo se pojavljuje disfonija, koja ima promjenjivo trajanje - od 4 do 8 sedmica. ovisno o uzroku oštećenja povratnih nerava. Nakon toga, glas postaje slab i promukao. Govor je prekinut dugim fazama udisaja.
Karakterističan simptom je i blagi kašalj.

b) Uzroci i mehanizmi razvoja prikazani su u tabeli ispod.

V) Dijagnostika. Dijagnoza se postavlja na osnovu rezultata laringoskopije. Kod obostranog oštećenja povratnog laringealnog živca, vokalni nabori se nalaze u paramedijalnom položaju.

G) Liječenje bilateralne rekurentne paralize živaca:

Vraćanje normalne prohodnosti disajnih puteva je od najveće važnosti. Traheotomiji i umetanju kanile sa govornim zalistkom pribjegava se samo u slučajevima teške dispneje, tj. kada maksimalni protok izdahnutog vazduha dostigne nivo ispod 40% normalnog za datog pacijenta. Mnogi pacijenti uspijevaju izbjeći traheotomiju uzdržavanjem od fizičke aktivnosti uz mirovanje obično se nose s dispnejom.

Ako ne dođe do spontane remisije, indikovana je hirurška ekspanzija epiglotisa. Može se završiti za 10-12 mjeseci. nakon pojave pareze. Operacija se koristi kod onih pacijenata koji imaju stalnu dispneju i ograničenu fizičku aktivnost ili ako nakon traheostomije pacijent želi da se riješi govornog zalistka. Hirurška korekcija se preporučuje djelomičnom aritenoidektomijom i stražnjom hordektomijom.

Principi rada. Operacija se izvodi endoskopski pomoću CO 2 lasera. Dio glasnog nastavka manje pokretne aritenoidne hrskavice, koji uzrokuje opstrukciju lumena krikoidnog prstena koji se nalazi ispod, resecira se (parcijalna aritenoidektomija) i secira se elastični konus sve do krikoidne hrskavice. Stražnji dio glasnice se incizira i dio vokalnog mišića resecira (posteriorna hordektomija).

Donji dio subglotična sluznica zašiven bočno za dno ventrikula larinksa (Morgani ventrikula) i nabor predvorja. Stvaranje jaza u stražnjem dijelu glotisa i očuvanje prednjeg dijela glasnice omogućava održavanje kontakta glasnica i mogućnost fonacije.

P.S.Što je širi jaz u stražnjem dijelu glotisa nakon operacije, to je gora obnova fonacije.

Zajedno sa sa operacijom Ispravljanje govornog defekta provodi se obnavljanjem glasa na nivou glotisa ili vestibularnih nabora.

N. recurrens - rekurentni nerv - je grana vagusnog nerva, uglavnom motornog, inervira mišiće glasnih žica. Kada se prekrši, uočavaju se fenomeni afonije - gubitak glasa zbog paralize jedne od glasnih žica. Položaj desnog i lijevog povratnog živca je nešto drugačiji.

Lijevi povratni živac polazi od vagusnog živca na nivou luka aorte i odmah se savija oko ovog luka sprijeda prema stražnjem dijelu, koji se nalazi na njegovom donjem, stražnjem polukrugu lijevi rub jednjaka - sulcus oesophagotrachealis sinister.

Kod aneurizma aorte uočava se kompresija lijevog povratnog živca aneurizmalnom vrećicom i gubitak njegove provodljivosti.

Desni povratni nerv polazi nešto više od lijevog na nivou desne subklavijske arterije, također ga savija sprijeda prema natrag i, kao i lijevi povratni nerv, nalazi se u desnom jednjačno-trahealnom žlijebu, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Rekurentni živac je blizu stražnje površine lateralnih režnjeva štitaste žlijezde. Stoga je kod izvođenja strumektomije potrebna posebna pažnja pri izolaciji tumora kako se ne bi oštetio n. ponavljaju i ne dobijaju poremećaje glasovne funkcije.

Na svom putu n. recurrens daje grane:

1. Ramicardici inferiores - donje srčane grane - spuštaju se i ulaze u srčani pleksus.

2. Rami oesophagei - grane jednjaka - polaze u predjelu sulcus oesophagotrachealis i ulaze u bočnu površinu jednjaka.

3. Rami tracheales - trahealne grane - takođe nastaju u predelu sulcus oesophagotrachealis i granaju se u zidu dušnika.

4. N. laryngeus inferior - donji laringealni nerv - završna grana povratnog živca, leži medijalno od lateralnog režnja štitaste žlezde i na nivou krikoidne hrskavice se deli na dve grane - prednju i zadnju. Prednji inervira m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis, itd.

Zadnja grana inervira m. cricoarytaenoideus posterior.

Topografija subklavijske arterije.

Subklavijska arterija, a. subclavia, na desnoj strani polazi od inominirane arterije, a. anonyma, a lijevo - od luka aorte, arcus aortae, uslovno se dijeli na tri segmenta.

Prvi segment od početka arterije do interskalenske fisure.

Drugi segment arterije unutar interskalenske fisure.

Treći segment je na izlazu iz interskalenske pukotine na vanjsku ivicu prvog rebra, gdje već počinje a. axillaris.

Srednji segment leži na prvom rebru, na kojem ostaje otisak od arterije - žlijeb subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae.

Generalno, arterija ima oblik luka. U prvom segmentu je usmjerena prema gore, u drugom leži horizontalno, au trećem slijedi koso prema dolje.

A. subclavia proizvodi pet grana: tri u prvom segmentu i po jednu u drugom i trećem segmentu.

Ogranci prvog segmenta:

1. A. vertebralis - vertebralna arterija - nastaje debelim trupom iz gornjeg polukruga subklavijske arterije, ide gore unutar trigonum scalenovertebrale i ide u foramen transversarium VI vratnog pršljena.

2. Truncus thyreocervicalis – tirocervikalno deblo – pruža se od prednjeg polukruga a. subklavija je bočna od prethodne i ubrzo se dijeli na svoje terminalne grane:

aa. thyreoidea inferior - donja tiroidna arterija - ide gore, prelazi m. scalenus anterior i, prolazeći iza zajedničke karotidne arterije, približava se stražnjoj površini lateralnog režnja štitaste žlijezde, gdje ulazi sa svojim granama, rami glandulares;

b) a. cervicalis ascendens - uzlazna cervikalna arterija - ide prema gore, nalazi se prema van od n. phrenicus-i iza v. jugularis interna, i dopire do baze lubanje;

c) a. cervicalis superficialis - površinska cervikalna arterija - teče u poprečnom smjeru iznad ključne kosti unutar fossa supraclavicularis, ležeći na skalanskim mišićima i brahijalnom pleksusu;

d) a. transversa scapulae - poprečna arterija lopatice - teče u poprečnom smjeru duž ključne kosti i, dostižući incisura scapulae, širi se preko lig. transversum scapulae i grane unutar m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna - unutrašnja mliječna arterija - polazi od donjeg polukruga subklavijske arterije i usmjerena je iza subklavijske vene prema dolje kako bi opskrbila mliječnu žlijezdu krvlju.

Ogranci drugog segmenta:

4. Truncus costocervicalis - kostocervikalno deblo - polazi od zadnjeg polukruga subklavijske arterije, ide prema gore i ubrzo se dijeli na svoje terminalne grane:

aa. cervicalis profunda - duboka cervikalna arterija - ide unazad i prodire između 1. rebra i poprečnog nastavka 7. vratnog pršljena do stražnjeg dijela vrata, gdje se grana unutar mišića koji se ovdje nalaze;

b) a. intercostalis suprema - gornja interkostalna arterija - ide oko vrata prvog rebra i ide do prvog interkostalnog prostora, koji opskrbljuje krvlju. Često stvara granu za drugi međurebarni prostor.

Ogranci trećeg segmenta:

5. A. transversa colli - poprečna arterija vrata - polazi od gornjeg polukruga subklavijske arterije, prodire između trupova brahijalnog pleksusa, ide poprečno iznad ključne kosti i na svom vanjskom kraju se dijeli na svoje dvije terminalne grane:

a) ramus ascendens - uzlazna grana - ide gore uz mišić koji podiže lopaticu, m. levator scapulae;

b) ramus descendens - silazna grana - spušta se duž vertebralnog ruba lopatice, margo vertebralis scapulae, između romboidnog i stražnjeg gornjeg serratusa mišića i grana kako u romboidnim mišićima tako iu m. supraspinatus. Važan je za razvoj kružne cirkulacije u gornjem ekstremitetu.

Povratni nerv larinksa, na latinskom ─ n. laryngeus recurrens je jedna od grana cervikalnog vagusnog nerva, pri čemu se u njegovom glavnom stablu uočava ishodište na desnoj strani u nivou arterije koja se nalazi subklavijski (a. subclavia). Sa lijeve ivice ─ na nivou luka aorte. Prilikom savijanja oko ovih žila sprijeda prema stražnjoj strani, povratni laringealni živac usmjerava se prema gore prema žlijebu koji se nalazi između dušnika i jednjaka, a terminalne grane dopiru do laringealne regije. Celom svojom dužinom laringealni nerv je podeljen na sledeće grane:

• grane dušnika koje vode do prednje površine dušnika, koje se nalaze ispod. Na svom putu čine dio veza sa simpatičkim granama i idu do dušnika;
• grane jednjaka koje ga inerviraju;
• donji nerv larinksa. Rekurentni laringealni nerv je krajnja grana ovog živca. Duž svog puta, donji živac je podijeljen na grane koje se nalaze ispred i iza:
• Tiroidni, krikoaritenoidni, tireoepiglotični, vokalni i ariepiglotični mišići inervirani su prednjom granom;
• stražnji se sastoji od senzornih vlakana koja ulaze u sluznicu larinksa ispod glotisa i motornih vlakana. Posljednji koji se inerviraju su poprečni aritenoidni i krikoaritenoidni mišići.

Kako se manifestira disfunkcija larinksa?

Kada su oštećeni vagusni nerv i njegove grane sa jezgrima, to dovodi do pareze laringealnog povratnog živca. Ova pareza se češće opaža i uzrokovana je patološkim procesom koji se javlja u larinksu, oštećenjem NS-a i torakalnom patologijom. A ako se interkostalna neuralgija može liječiti kod kuće, onda je s laringealnim živcem sve nešto složenije.

Uzrok

Pareza laringealne zone često je uzrokovana patološkim procesom s parezom lijevog povratnog živca i desnog. Velika dužina n. laryngeus recurrens, njegov ulazak u laringealnu zonu od šupljine do grudnog koša, kontakt sa brojnim strukturnim komponentama u anatomiji dovodi do rizika od uništenja nervnog tkiva u njegovim različitim zonama. Lijevi dio rekurentnih nervnih završetaka vrši zaokruživanje luka aorte, doprinosi njihovoj kompresiji. A njihov desni dio ide blizu gornjeg režnja pluća koji se nalazi s desne strane i može biti komprimiran adhezijama pleure u ovom području. Pareza i druga oštećenja ovog laringealnog živca nastaju iz sljedećih razloga:

• povreda laringealne regije;
• upala pleure, neoplazme u pleuri;
• upala perikarda;
• onkološka patologija;
• upala limfnih čvorova;
• cistične neoplazme u medijastinalnoj regiji;
• patologija štitne žlijezde, jednjaka.

Pareza larinksa je moguća i kod toksičnih oštećenja, n. Laringeus recurrens se upali, oštećenje ovog živca je toksične prirode pri raznim intoksikacijama.

Može se razviti i zbog dijabetes melitusa i zarazne patologije. Neuropatska pareza larinksa nastaje kao rezultat kirurške intervencije na štitnoj žlijezdi s njenim potpunim ili djelomičnim uklanjanjem. Parezu laringealnog područja mogu uzrokovati i:

• sindrom koji utječe na kranijalne živce;
• sifilis, polio lezije NS;
• klostridijalne bakterije;
• formiranje šupljina u leđnoj moždini;
• vaskularna ateroskleroza mozga;
• moždani udari;
• traumatske ozljede mozga.

Pareza laringealnog živca obično se javlja s obje strane zbog činjenice da se neuroputevi ukrštaju prije ulaska u područje moždanog debla.

Simptomi

Oštećenje povratnog živca rezultira različitim simptomima. Glasne žice postaju manje pokretne, a pareza larinksa također remeti formiranje glasa i funkciju disanja. Pareza larinksa konzistentno zahvaća unutrašnja mišićna vlakna larinksa u destruktivno stanje: prvo, krikoaritenoidni mišić, koji širi glotis i otima glasne nabore, postaje disfunkcionalan, zatim aduktorska miofibera, koja sužavaju larinks (larinks) i smanjuju ligamentni laringealni aparat, postaju slabi i paralizirani. Glasnica (ligamenta vocalia) u zahvaćenom području nalazi se u sredini, a zatim, kada su aduktori oslabljeni, njena lokacija postaje srednja. U početku, pareza larinksa ne ometa proizvodnju glasa zbog susedne nezahvaćene glasnice na ligament, koja se nalazi u sredini zahvaćenog područja. Respiratorna funkcija još nije poremećena tokom fizičkog preopterećenja. Zatim pareza larinksa napreduje do faze u kojoj se glotis ne zatvara u potpunosti tokom formiranja glasa, a glas osobe postaje promukao. Mjesecima kasnije, kod bolesnika sa parezom larinksa, tok bolesti je kompenzatorni sa formiranjem hiperaduktivnog glasnog nabora u normalnoj zoni, sa njegovim čvrstim prianjanjem na ligament koji ima parezu. Kao rezultat toga, normalan glas se vraća, ali osoba neće moći pjevati. Kada se pareza javi na obje strane, u prvoj fazi disanje je disfunkcionalno i može se razviti asfiksija. To se događa zbog srednjeg položaja obje glasne žice, kada se zatvore, zrak nailazi na prepreku na svom putu. Klinička slika je izražena retkim disanjem, šumom i povlačenjem jamica koje se nalaze iznad ključne kosti, epigastrične regije i područja između rebara pri udisanju, a pri izdisaju strše. Položaj tijela pacijenta je usiljen, često sjedi sa rukama oslonjenim na rub namještaja, jako je uplašen, koža mu je plavkasta. Minimalna fizička aktivnost dovodi do lošeg zdravlja. Nakon nekoliko dana, ligamenta vocalia se locira između formiranja fisura i normalizacije disanja. Međutim, tokom fizičkog rada javlja se hipoksija.

Dijagnoza

Svrha dijagnostičkih mjera neuropatske pareze larinksa je i postavljanje dijagnoze i razlozi za njen nastanak. Pacijentu su potrebne sljedeće konsultacije:

• otorinolaringološki;
• neurološki;
• neurohirurški;
• endokrinološki;
• hirurški

Pacijent sa ovom patologijom mora biti detaljno pregledan. Ovo je izvodljivo zahvaljujući sljedećim istraživačkim aktivnostima:

• izvođenje kompjuterske tomografije;
• rendgenski, mikrolaringoskopski pregled laringealne zone;
• dijagnostika glasovnih funkcija stroboskopskim, elektroglotografskim, fonetografskim studijama, kao i određivanje vremena maksimalne proizvodnje glasa;
• elektromiografski pregled mišićnih vlakana larinksa.

Da bi se isključio uzrok patologije larinksa kod bolesti u grudnom košu, radi se rendgenski pregled grudnog koša, kompjuterska tomografija medijastinalne regije, ultrazvučna kardiološka dijagnostika i radiografija jednjaka. Takođe je potrebno uraditi ultrazvučni pregled štitaste žlezde. Za TBI neophodna je magnetna rezonanca mozga. Laringealna pareza razlikuje se od miopatološke i funkcionalne, a treba je razlikovati i od upale ili ozljede aritenokrikoidnog zgloba, lažnih sapi, krupa difterije, bronhoastmatičnih napada i kongenitalnog zviždanja.

Kako liječiti?

Ako pacijent ima parezu ili paralizu larinksa, tada su mjere liječenja usmjerene na uklanjanje osnovne patologije i uzroka koji je uzrokovao ovaj problem. Na primjer, ako je pareza nastala zbog zamora glasa, onda morate uzeti godišnji odmor od takvog posla. U slučaju upale, lekar će propisati nesteroidne antiinflamatorne lekove. Kod ozljede nervnog vlakna preporučuje se primjena termičkih postupaka. Intoksikacija s infektivnom prirodom bolesti liječi se, odnosno terapijom detoksikacije uz liječenje zarazne patologije. Da bi se uklonio psihogeni uzrok bolesti, preporučuje se propisivanje sedativa i psihoterapijskih konzultacija.

Dobre rezultate daju fizioterapeutske procedure koje koriste elektroforezu, akupunkturu, vježbe glasa i disanja.

U nekim situacijama, na primjer, kada dođe do paralize larinksa s obje strane, indikovana je kirurška traheotomija, u kojoj se režu koža i područje larinksa, ubacuje posebna cijev, šije se mjesto reza i cijev se fiksira na cervikalna regija. U slučaju jednostrane paralize larinksa, laringealna regija se reinervira tireoplastičkom ili implantološkom hirurškom metodom. Vježbe disanja uključuju:

• duvanje i udisanje sporim tempom;
• puhanje uz pomoć harmonike;
• nadujte obraze, polako ispuštajte zrak kroz otvor;
• gimnastiku za formiranje dugog daha i mnoge druge.

Također će biti korisne gimnastičke vježbe na mišićima vrata, vokalna gimnastika uz nadzor odgovarajućeg specijaliste, koja se sastoji u ispravljanju verbalnog i slogovnog izgovora zvuka.

Rekurentni laringealni nerv (p. laryngeus recurrens) - grana vagusnog nerva polazi različito s desne i lijeve strane.

Lijevi povratni laringealni živac polazi od vagusnog živca na nivou luka aorte i savija se oko njega sprijeda prema nazad i leži u žlijebu između traheje i jednjaka. Kod aneurizme aorte može se primijetiti kompresija lijevog povratnog živca aneurizmalnom vrećicom i smanjenje njegove provodljivosti (do potpunog gubitka).

Nastaje desni povratni laringealni nerv

nešto više od leve u nivou desne subklavijske arterije, takođe se savija oko nje od napred prema nazad i, kao i lijevi povratni nerv, nalazi se u desnom žlebu jednjaka-traheja. Rekurentni laringealni nerv (n. laryngeus recurrens) daje sljedeće grane.

1. Donje cervikalne srčane grane (rami cardiaci cervicales inferiores) glavu dole i uđite u srčani pleksus (plexus cardicus).

2. Grane jednjaka (rami esophagei) i trahealne grane (rami tracheales) polaze u području jednjaka-trahealnog žlijeba i ulaze u bočne površine odgovarajućih organa.

3. Donji laringealni živac (n. laryngeus inferior)- terminalna grana povratnog živca, prolazi duž jednjaka-trahealnog žlijeba medijalno od režnja štitnjače i na nivou krikoidne hrskavice dijeli se na dvije grane - prednju i stražnju.

mišića (t. thyroarytenoideus), lateralni krikoaritenoidni mišić (t. cricoarytenoideus lateralis), ariepiglotični mišić (t. aryepiglotticus), tireoepiglotični mišić (t. thyro-epiglotticus), kosi i poprečni aritenoidni mišići (t. arytenoideus obliquus et t. arytenoideus transversus). Zadnja grana inervira stražnji krikoaritenoidni mišić (t. cricoarytenoideus posterior) i sluznicu larinksa ispod glasnih žica. Kada je povratni laringealni nerv oštećen, dolazi do paralize laringealnih mišića. Glasnice se opuštaju i zauzimaju srednji položaj, što se manifestira u obliku disfonije - promuklost glasa. Rekurentni laringealni živac prolazi u blizini režnja štitaste žlijezde, gdje se nalazi u neposrednoj blizini donje štitaste arterije. Stoga je kod izvođenja strumektomije kod izolacije tumora potrebna posebna pažnja da se izbjegnu poremećaji glasovne funkcije.

Kod djece, donji laringealni živac prolazi na određenoj udaljenosti od donje tiroidne arterije (F.I. Walker).