Повреждение глаз: причины и методы лечения. Виды травм глаз. Проникающие ранения глаза

Оставьте комментарий 6,950

Ввиду поверхностного и открытого расположения глаз, этот орган весьма уязвим к травмам и различного рода механическим, химическим, термическим повреждениям. Травмирование глаза опасно неожиданностью. Оно может случиться везде, от него не застрахованы ни взрослые, ни дети.

Под травмой глаза подразумевается повреждение естественной структуры и вследствие этого, нарушение нормального функционирования органа зрения, которое может привести к инвалидности пострадавшего. Травма происходит в результате попадания в глаз инородных тел, химических веществ, воздействия температур или вследствие физического давления на орган.

Необходимо серьезно отнестись к этому, при получении травмы глаза важно немедленно обратиться к врачу. После оказания помощи травматологом, нужна обязательная консультация офтальмолога. Несмотря на степень тяжести травмы, со временем могут возникнуть осложнения. Чтобы избежать их, важно осуществлять лечение под пристальным контролем специалиста.

Травма глаза у ребенка особо опасное повреждение. Возникнув в малом возрасте, в будущем может стать поводом для нарушения, снижения функций травмированного органа. Чаще всего, причиной травмы может стать:

поражение посторонним предметом глаза;
удары, ушибы;
– термические или химические.

Виды

Травмы глаза различают в зависимости от причин происхождения, степени тяжести и месту локализации.

По механизму повреждения бывает:

тупая травма глаза (ушибы);
ранение (непроникающее, проникающее и сквозное) ;
неинфицированные, или пораженные инфекцией;
с проникновением посторонних предметов или без него;
с выпадением оболочки глаза или без него.

Классификация по месту повреждения:

предохранительные части глаза (веко, орбита, мышцы и т.д.);
травма глазного яблока;
придатки глаза;
внутренние элементы структуры.

Степени тяжести травмы глаза определяют исходя из вида повреждающего предмета, силы и скорости его взаимодействия с органом. Существует 3 степени тяжести:

1-я (легкая) диагностируется при проникновении посторонних частиц на конъюнктиву или плоскость роговицы, ожоге 1-2 степени, несквозном ранении, гематоме век, кратковременном воспалении глаза;
2-я (средняя) характеризуется остро проявляющимся конъюнктивитом и помутнением роговицы, разрывом или отрывом века, ожогами глаз 2-3 степени, непроникающим ранением глазного яблока;
3-я (тяжелая) сопровождается проникающим ранением век, глазного яблока, существенной деформацией кожных тканей, ушибом глазного яблока, его поражением более, чем на 50%, разрывом внутренних оболочек, повреждением хрусталика, отслоением сетчатки, кровоизлиянием в полость глазницы, переломом близко расположенных костей, ожогом 3-4 степени.

В зависимости от условий и обстоятельств получения травмы различают:

производственный травматизм;
бытовой;
военный;
детский.

Причины

Легкие, поверхностные травмы случаются при повреждении век, конъюнктивы или роговой оболочки острым предметом (ногтем, веткой дерева и т.д).

Более серьезные травмы происходят при прямом ударе рукой или тупым, объемным предметом в область лица или глаза. При травмировании глаза во время падения с высоты. Данные травмы часто сопровождаются кровоизлиянием, переломами, ушибами. Повреждение глаза может возникнуть вследствие черепно-мозговой травмы.

При проникающем ранении в область глаза происходит его травмирование острым предметом. При осколочном случается внутреннее внедрение посторонних крупных или мелких предметов или частиц.

Симптомы

Испытываемые пострадавшим ощущения не всегда соответствуют реально сложившейся клинической картине травмы. Не нужно заниматься самолечением, помните, что глаза – это важный орган, сбой в их функционировании приводит к инвалидности пациента и нарушает привычное течение его жизни. При данной травме обязательно нужна консультация офтальмолога. Это поможет на ранних стадиях избежать осложнений и серьезных проблем со зрением.

В зависимости от характера повреждения различают и их симптоматику. Механическая травма глаза инородным телом характеризуется кровоизлияниями в различные части глаза, образованием гематом, повреждением хрусталика, его вывихом или подвывихом, разрывом сетчатки и т.д.

Ярко выраженными симптомами у пациента является отсутствие реакции зрачка на свет, увеличение его диаметра. Пациент ощущает понижение четкости зрения, боль в глазах при контакте с источником света, обильное слезоотделение.

Обычно встречающаяся травма – это повреждение роговицы глаза. Причиной механических травм является незащищенность данной части глаза и отсутствие предохранительных элементов, ее открытость для попадания посторонних предметов и частиц. Эти травмы, по статистике обращений к врачу, занимают лидирующее место среди существующих повреждений глаза. От того насколько глубоко приникает тело различают поверхностные и глубокие травмы.

В некоторых случаях развиваются эрозии роговицы, их появление связано с нарушением целостности оболочки под воздействием инородных тел, химических веществ или температур. Ожог роговицы в большинстве случаев приводит к утрате остроты зрения и инвалидности пациента. При травме роговицы больной ощущает снижение четкости «картинки», боль в глазах при контакте с источником света, обильное слезоотделение, дискомфорт, ощущение «песка» в глазах, острую боль, покраснение и отек век.

Последствия

Травмы глаза имеют серьезные последствия. При сложных случаях повреждения может произойти утрата зрения без его последующего возобновления. Это происходит при проникающих ранах или химических, термических ожогах. Последствием травм глаза и осложнением во время их лечения является ухудшение оттока внутриглазной жидкости – вторичная глаукома. После травмы на роговице возникают жесткие рубцы, происходит смещение зрачка, помутнение стекловидного тела, заметна отечность роговицы, повышается внутриглазное давление.

В отдельных случаях повреждения глаза, возникает травматическая катаракта (рис. ниже). Ее признаками являются помутнение хрусталика и утрата остроты зрения. Может возникнуть необходимость в его удалении.

При оказании грамотной и экстренной помощи, можно избежать серьезных последствий травмы глаз.

Первая помощь

При травме глаза в первую очередь необходимо осуществить следующие действия:

Независимо от их характера и вида, любые травмы глаза требуют грамотной и своевременной помощи и консультации врача. При повреждении глаза необходимо очень аккуратно к нему относиться. Вовремя начатое лечение – это гарантия минимальных осложнений и минимизации негативных последствий глазной травмы.

Лечение

Лечение травм глаза нельзя начинать без точного диагностирования. Пациенту необходим обязательный визит к офтальмологу, а также назначение дополнительных обследований, таких как:

детальное изучение структур глаза (биомикроскопия);
рентгенография;
проверка остроты зрения;
изучение передней камеры глазного яблока (гониоскопия);
осмотр глазного дна (офтальмоскопия) и т.д.

Лечение и связанные с ним процедуры начинаются незамедлительно. При легких травмах больной применяет процедуру глазного закапывания препаратами, содержащими противовоспалительные, обезболивающие и кровоостанавливающие элементы.

При ожоге или механическом повреждении необходимо устранение, удаление источника раздражения. Лечение в условиях стационара показано при средней и тяжелой степени травмирования.

Проникающее ранение предусматривает оперативное вмешательство. Эта внеплановая и срочная процедура осуществляется врачом – хирургом-офтальмологом.

Профилактика

Меры по недопущению травмы глаз включают в себя следующие мероприятия:

соблюдение техники безопасности;
аккуратное применение бытовой химии;
осторожное обращение с опасными острыми предметами;

Для школьников важно грамотное поведение в кабинете химии, а также в мастерской, у станков. Перед наступлением урока в школьных лабораториях преподаватель должен помнить о статистике детского глазного травматизма, поэтому начать общение нужно с повторения норм и требований безопасности и осторожности, о которых должен знать каждый.

Перед началом станочных работ необходимо проверить исправность агрегата и использовать средства для защиты глаз.

Вся бытовая химия, применяемая в домашних условиях, должна находиться в недоступности от детей. При покупке детских игрушек важно продумать их соответствие возрасту ребенка (отсутствие острых углов и травмирующих деталей).

Соблюдение вышеперечисленных правил позволит избежать глазных травм любой степени тяжести, как у взрослых, так и у малышей.

У 35-80 % всех больных, которые находятся на лечении в глазных стационарах по поводу травмы, отмечаются проникающие ранения глазного яблока. Такие повреждения относятся к тяжелым.

В зависимости от локализации различают роговичные, лимбальные, роговично-склеральные и склеральные ранения. Раны могут быть маленькими (до 3 мм), средней величины (4-6 мм) и большими (свыше 6 мм). По форме встречаются линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани. Кроме того, различают раны зияющие и адаптированные (края раны всей площадью плотно прилегают друг к другу).

Проникающие ранения часто сопровождаются повреждением хрусталика (40 % случаев), выпадением или ущемлением радужной оболочки (30 %), кровоизлиянием в переднюю камеру или стекловидное тело (около 20 %), развитием эндофтальмита в результате проникновения инфекции в глаз. Почти в 30 % случаев при проникающих ранениях в глазу остается инородное тело.

Диагностика проникающих ранений глаза требует тщательного сбора анамнеза и обследования больного. Осмотр лиц с подозрением на проникающее ранение следует проводить осторожно, в случае необходимости  после предварительной эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором алкаина, с использованием векоподъёмников (с целью исключения давления на глазное яблоко). Наряду с осмотром глаза при боковом освещении обязательна биомикроскопия, а если среды прозрачные  офтальмоскопия.

Достоверные (абсолютные) признаки проникающего ранения: зияющая рана роговицы или склеры, выпадение внутренних оболочек глаза, отверстие в радужной оболочке, инородное тело в глазу.

Кроме достоверных, есть также сомнительные (относительные) признаки проникающего ранения: гипотония (может наблюдаться и после контузии глаза), которая наступает в результате вытекания водянистой влаги из передней камеры; уменьшение или полное отсутствие глубины передней камеры; изменение формы зрачка (удлинение его в сторону вытекания водянистой влаги); углубление передней камеры, которое происходит в результате выпадения стекловидного тела и смещения назад радужки и хрусталика в условиях проникающего ранения склеры.

Достоверные признаки сквозного ранения  наличие инородного тела за глазом, входного и выходного отверстий, частичного экзофтальма в связи с кровоизлиянием в ретробульбарную клетчатку.

Разрушение глазного яблока  наиболее тяжелая форма проникающего повреждения, которое не нуждается в специальных диагностических приемах. В этом случае все оболочки глаза так повреждены и потеря содержимого глаза так значительна, что стенки глазного яблока слипаются, и оно теряет свою форму. Нередко разрушение глазного яблока совмещается с повреждением век, орбиты и окружающих тканей. При разрушении глаза сохранение его невозможно, показана первичная энуклеация.

Всем больным с подозрением на проникающее ранение глаза обязательно производят обзорную рентгенографию орбиты. В случае выявления тени инородного тела, нужно уточнить его расположение с помощью метода рентгенлокализации по Комбергу-Балтину. Для этого используют алюминиевый протез-индикатор в виде кольца толщиной 5 мм, с радиусом кривизны, которая отвечает кривизне склеры, и отверстием в центре диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия в кольцо впрессованы 4 свинцовых отметки, расположенные на взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии протез-индикатор надевают на глаз, на область лимба так, чтобы отметки располагались на 12, 3, 6 и 9 часах. Рентгеновские снимки делают в прямой и боковой проекциях. На первом снимке определяют меридиан, на котором расположено инородное тело, а также расстояние от него до анатомической оси глаза. С помощью второго выясняют расстояние от инородного тела до плоскости лимба. По специальным схемам-измерителям и специальной таблице вычисляют точную локализацию инородного тела. Однако схемы-измерители, которые применяются по методу Комберга-Балтина, рассчитаны на схематический глаз, поэтому в случае локализации тела в пограничной зоне, то есть в оболочках глаза или непосредственно вблизи от них, необходимо дополнительное ультразвуковое исследование, с помощью которого определяют индивидуальные размеры глаза и уточняют расположение инородного тела относительно его оболочек (то есть выясняют, в глазу оно или вне глаза).

С целью диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту.

При зияющих ранах роговицы, когда наложение протеза Комберга-Балтина опасно, можно прибегнуть к маркировке лимба висмутовой кашкой (рентгенконтрастной) или центра роговицы металлическим зондом.

Более точную информацию о локализации инородных тел в пограничной зоне (относительно оболочек глаза), а также об их расположении может дать компьютерная томография. Минимальный размер осколка металла, который может быть обнаружен с помощью томографии, составляет 0,2  0,3 мм, а стекла  0,5 мм. Для уточнения локализации при обследовании больного, а также во время операции применяют дополнительные методы: ультразвуковую и электронную локацию, трансиллюминацию и ретробульбарную диафаноскопию.

Первую помощь в случае проникающего ранения глаза должен уметь оказать врач любой специальности. Нужно закапать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли, наложить бинокулярную повязку. Обязательно вводят антибиотики широкого спектра действия, столбнячный анатоксин (0,5 мл) внутримышечно, если есть необходимость  противостолбнячную сыворотку по Безредке.

После предоставления первой помощи, больного следует немедленно отправить в специализированный глазной стационар, желательно травматологического профиля (глазной травматологический центр). Транспортировать больного нужно в горизонтальном положении.

Лечение проникающих ранений глаза включает хирургическую обработку ран глазного яблока, которую проводят под микроскопом с применением микрохирургического инструментария. Основная задача офтальмохирурга  достичь максимально возможного восстановления анатомо-физиологических взаимоотношений структур глаза и надежно герметизировать рану.

Хирургическую обработку проникающих травм глаза следует провести как можно раньше. Она может быть простой, комбинированной или реконструктивной.

После местного или общего обезболивания удаляют посторонние части, которые загрязняют рану, и орошают ее раствором антибиотика. Герметизируют рану наложением непрерывного или узловых швов до полной адаптации краев раны. Для ран роговицы используют нейлон толщиной 10/0, склеры  8/0. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза и заживлению раны первичным натяжением. Большие раны роговицы неправильной формы, с рваными краями, когда швы не в состоянии обеспечить надежной герметизации, дополнительно укрепляют послойной пересадкой роговицы (по методу Н.А. Пучковской). При роговичной ране с дефектом ткани показана комбинированная послойно-сквозная кератопластика двумя трансплантатами: дефект ткани закрывают сквозным трансплантатом, который фиксируют 2-4 узловыми швами, а сверху него накладывают послойный роговичный трансплантат, который полностью накрывает поврежденную поверхность роговицы, и фиксируют его швами к склере около лимба.

При проникающих ранениях глазного яблока в рану часто выпадает радужка, реже  хрусталиковые массы и стекловидное тело. В связи с опасностью проникновения инфекции в полость глаза выпавшую радужку раньше отрезали. В последнее время тактика лечения таких ран изменилась: в течение 1-2 суток после ранения (очистив рану от загрязнения и оросив ее антибиотиками) выпавшую радужку, осторожно вправляют шпателем, после чего рану роговицы фиксируют швами.

Внедрение современной микрохирургической техники, инструментария, аппаратуры дало возможность полностью пересмотреть тактику офтальмохирурга при лечении проникающих повреждений глаза: в настоящее время осуществляют одномоментную и полную обработку всех пораженных тканей (так называемая оптико-реконструктивная хирургия).

Вместе с наложением швов на рану роговицы или склеры, по показаниям удаляют инородное тело, выполняют пластику поврежденной радужки, экстракцию катаракты, витрэктомию, имплантацию ИОЛ.

При подозрении на сквозное ранение глаза, после обработки входного отверстия осуществляют ревизию склеры, при выявлении выходного отверстия накладывают склеральные швы и проводят диатермо- или криокоагуляцию склеры вокруг раны (с целью профилактики отслойки сетчатки). Если инородное тело расположено вне глаза, его, по мере возможности, удаляют с целью избежания в дальнейшем абсцедирования.

Тактика офтальмохирурга при проникающих ранениях с внутриглазным инородным телом зависит от его локализации, характера, размеров и магнитных свойств. Последние выясняют с помощью специальных приборов  электронных локаторов. Магнитные инородные тела удаляют ургентно любым магнитом, лучше малогабаритным магнитом из кобальт-самариевого сплава, который дает возможность выполнять операцию на микрохирургическом уровне.

Существует 3 способа удаления инородных тел из угла передней камеры или хрусталика. Чтобы уточнить локализацию тел в углу передней камеры (особенно амагнитных  например, стекла), перед операцией обязательно проводят гониоскопию.

Для удаления инородного тела отделяют конъюнктиву от лимба и делают послойный роговично-склеральний разрез в области лимба с образованием козырька. Если инородное тело расположено в задней камере, используют такой же подход, но над телом осуществляют иридэктомию, а затем выводят его из задней камеры через колобому радужки с помощью магнита.

Иногда попадание инородного тела в хрусталик почти не нарушает его прозрачности, не вызывает снижения остроты зрения. Однако магнитные инородные тела нужно срочно удалять, несмотря на риск прогрессирования помутнения хрусталика, поскольку впоследствии непременно разовьется полная травматическая катаракта. Малое магнитное инородное тело, расположенное в прозрачном хрусталике, следует вывести по раневому каналу без нанесения дополнительной травмы капсуле хрусталика (в ранние сроки  через входное отверстие в роговице и капсуле хрусталика). После его удаления разрез в капсуле прикрывают радужной оболочкой, которая предотвращает последующее помутнение хрусталика. Если инородное тело в хрусталике большое и есть значительное повреждение капсулы, осложненное набуханием хрусталиковых масс, инородное тело удаляют с одновременной экстракцией травматической катаракты.

Большинство инородных тел, расположенных близко к оболочкам глаза (до 16-18 мм от лимба) удаляют из глаза диасклерально, в соответствии с местом их локализации. При этом для уточнения расположения инородного тела уже на операционном столе прибегают к дополнительным методам (ультразвуковая диагностика с применением волоконной оптики, склеральная магнитная проба).

В случае локализации инородного тела дальше от оболочек (от 18 мм и больше от лимба) их удаляют, только если оптические среды глаза прозрачны. При мутных средах рациональным будет сначала возобновить их прозрачность путем удаления мутного хрусталика (ленсэктомия) или стекловидного тела (витрэктомия). Потом офтальмоскопически уточняют расположение инородного тела в заднем отделе глаза и с помощью офтальмоскопической магнитной пробы выясняют его магнитные свойства и степень подвижности. При проведении пробы врач офтальмоскопирует инородное тело, а ассистент подносит к глазу больного магнит. Под действием магнитного поля происходит смещение магнитного тела в направлении к магниту (положительная магнитная проба); если смещения нет совсем (отрицательная проба), то это значит, что магнитное тело крепко фиксировано либо вколочено в оболочки глаза, или оно немагнитно.

Подвижные магнитные инородные тела удаляют из заднего отдела глаза через диасклеральный разрез в плоской части цилиарного тела путем трансвитреального подведения наконечника магнита к инородному телу.

При фиксированных магнитных инородных телах сначала проводят курс лечения фибринолизином (вводят парабульбарно) в сочетании с магнитными тракциями (в течение 2-10 дней), что ведет к лизису фибрина, отделению инородного тела от оболочек и перемещению его в передний отдел стекловидного тела, откуда его удаляют диасклерально через плоскую часть цилиарного тела. С целью профилактики отслойки сетчатки после трансвитреального удаления инородного тела осуществляют фотокоагуляцию сетчатки.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза значительно сложнее. Применяют специальные цанговые пинцеты с зуммерной сигнализацией (включается при приближении или контакте с металлическим инородным телом), эндоскопы и витреоскопы с волоконной оптикой; амагнитные металлические инородные тела удаляют под контролем стереорентгеноскопии.

Осложнения в результате пребывания инородного тела в глазу

В случаях, когда металлические осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, могут возникнуть тяжелые осложнения в результате постепенного окисления металла и проникновения окислов в ткани глаза (металлоз). Металлоз проявляется в разные сроки после проникновения осколка в полость глаза - от нескольких недель до нескольких месяцев, иногда даже лет. Кроме развития характерных клинических признаков, для ранней диагностики металлоза огромное значение имеют электрофизиологические исследования глаза.

Сидероз. Осколки, которые содержат в своем составе железо, при окислении вызывают развитие сидероза. В случае длительного пребывания осколка в глазу выраженный сидероз случается в 22 % случаев (Р.А. Гундорова, 1986). Сущность его заключается в постепенном растворении инородного тела и пропитывании тканей глаза неорганическими и органическими соединениями железа. Первые признаки сидероза (изменение цвета радужки, которая приобретает ржавый оттенок; пятна ржавого цвета на эпителии передней капсулы хрусталика) можно обнаружить через несколько месяцев после травмы. Впоследствии реакция зрачка на свет становится вялой. Откладывание солей железа в сетчатке вызывает гемералопию, развивается токсическая ретинопатия, потом – нейроретинопатия. Во время исследования картина глазного дна похожа на картину пигментной дегенерации сетчатки. На поздних стадиях в центральных отделах глазного дна определяют большие белые атрофические очаги, диск зрительного нерва становится ржавого цвета. Эти явления способны приводить к полной слепоте, рецидивирующему иридоциклиту или абсолютной вторичной глаукоме.

Халькоз. Не удаленные своевременно из глаза медные осколки вызывают развитие халькоза  откладывания в тканях глаза окислов меди. В течение первых месяцев после травмы у 65 % больных выявляются начальные изменения в переднем отделе глаза. Откладывание солей меди в хрусталике приводит к медной катаракте: образование желтовато-зеленых помутнений в виде цветущего подсолнуха. Если медный осколок попал в стекловидное тело, то оно быстро становится мутным, появляются белые нити и пленки, окруженные зеленоватой или оранжевой массой. Происходит неравномерное разжижение стекловидного тела с последующим образованием соединительно-тканных шварт и тяжей. Вокруг осколка всегда происходит воспалительный процесс, появляется зона асептического нагноения. Ткань здесь быстро расплавляется, образуется абсцесс, и возникают условия для перемещения осколка. Халькоз способен вызвать иридоциклит и вторичную глаукому (в результате пропитывания радужной оболочки и облитерации угла передней камеры).

Клинически выраженный халькоз сетчатки случается крайне редко. Изменения локализуются преимущественно в области желтого пятна в виде отдельных очагов разной величины и формы, с металлическим блеском (цвет варьирует от желтоватого до медно-красного), которые образуют венец. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки рядами. Медные инородные тела часто вызывают атрофию глаза.

Лечение металлоза. Наиболее эффективным методом профилактики является раннее хирургическое удаление инородного тела. Если удаление осколка невозможно, назначают терапию, направленную на уменьшение явлений металлоза. Для лечения сидероза применяют 5 % раствор унитиола (антидот тяжелых металлов) в виде инстиляций, субконъюнктивальных (по 0,2 мл) или внутримышечных инъекций по схеме (Г.Р. Дамбите, 1965); ретинол, токи индукции высокой частоты. При лечении халькоза используют 5 % раствор тиосульфата натрия – инстиляции, внутривенное введение, ванночки, мази, ионизацию с отрицательного полюса (В.И. Алексеева, Л.Я. Шершевская, 1965), можно с предварительной диатермией; имеются данные об эффективном применении ретинола и унитиола. С целью уменьшения явлений сидероза и халькоза целесообразно назначение рассасывающей терапии.

Проникающее ранение склеры ">

Проникающее ранение склеры.

При проникающих ранениях инородное тело однократно прободает стенку глазного яблока . При этом в значительной части случаев оно остается внутри глаза.

Проникающее ранение роговицы и капсулы хрусталика.

Сидероз глаза. Результат наличия в глазу инородного тела (вид зрачка).

Сидероз левого глаза. Результат наличия в глазу инородного тела.

При проникающих ранениях глаза часто повреждается и из раны выпадает содержимое глаза, то есть его внутренние оболочки или среды: радужка, цилиарное тело, сосудистая оболочка, сетчатка, хрусталик и стекловидное тело. Эти повреждения нередко сопровождаются значительными кровоизлияниями в переднем и заднем отделах глазного яблока и помутнением сред глаза.

Проникающая рана открывает ворота для внедрения во внутренние среды глаза болезнетворных микробов, где они находят благоприятные для себя условия.

Наличие незакрытой проникающей раны может резко нарушить циркуляцию жидкостей в глазном яблоке, отчего будет страдать питание внутриглазных тканей.

Все это нередко приводит к гибели глаза и слепоте. В тех случаях, когда в результате таких ранений внутри глаза остается инородное тело, опасность гибели глаза еще более возрастает. Вместе с инородным телом в глаз могут внедриться патогенные микробы. Кроме того, инородное тело в большинстве случаев является химически активным (железо, медь) и, оставаясь внутри глаза, постепенно отравляет его ткани и среды продуктами окисления.

Проникающие ранения глазного яблока являются к тому же наиболее опасными и для второго, здорового глаза, так как вызываемые ими иридоциклиты с затяжным течением могут привести к развитию похожего воспаления в здоровом глазу.

Проникающие ранения в виде не слишком больших ран роговицы, роговично-склеральной или склеры имеют лучшую перспективу для сохранения самого глазного яблока, а также его зрительных функций.

В случае большой потери стекловидного тела и оболочек глаза, что наблюдается при обширных ранениях, глазное яблоко представляется спавшимся, края раны плохо адаптированы, налегают один на другой.

При проникающих ранениях глазного яблока повреждения сравнительно редко ограничивается только раной в роговице или склере. Часто одновременно повреждается радужка, цилиарное тело, хрусталик, а также сосудистая оболочка, сетчатка и стекловидное тело. В радужке при этом можно обнаружить разрыв зрачкового края или отверстия разного размера и локализации. Ранение хрусталика сопровождается его частичным или полным помутнением. Повреждение цилиарного тела вызывает тяжелый иридоциклит, сопровождается кровоизлиянием в стекловидное тело (гемофтальмом). При ранении склеры неизбежно повреждаются сосудистая оболочка и сетчатка. В рану «вставляются» внутренние оболочки глазного яблока и стекловидное тело, которое выглядит в виде прозрачного пузырька или вязких нитей.

Тяжесть проникающего ранения глазного яблока значительно увеличивается, если в рану выпадают или ущемляются в ней внутренние оболочки или среды глаза. Это существенно влияет и на показания к хирургической обработке раны.

При проникающих ранениях глаза особое значение имеет рентгенографическое исследование области глазниц. Конечная цель рентгенодиагностики - помощь офтальмохирургу правильно составить план оперативного извлечения внутриглазного инородного тела, наметив разрез оболочек глаза в таком месте, такой величины и формы, которые обеспечили бы выведение осколка наиболее щадящим путем, без лишней травматизации тканей глазного яблока.

Лечение.
Само- или взаимопомощь может ограничиться наложением асептической повязки. Пострадавшего необходимо отправить с сопровождением в травмпункт в лежачем положении.

Первая помощь заключается в осмотре поврежденного глаза. При этом осторожно пальцами или с помощью векоподъемников раздвигаются веки. Перед этим в конъюнктивальный мешок можно закапать 0,25%-й раствор дикаина. Обнаружив при осмотре проникающее ранее глаза, врач (не офтальмолог) должен воздержаться от каких-либо активных манипуляций. Нужно лишь после закапывания дикаина очистить окружающие рану ткани от видимого загрязнения (без промывания!), удалив с помощью ватной «сигаретки» или пинцета инородные частицы. Затем в конъюнктивальный мешок закапывают 30%-й раствор сульфацила натрия, 0,25%-й раствор левомицетина. После этого накладывается асептическая повязка на оба глаза, в целях профилактики вводится противостолбнячная сыворотка и больной срочно направляется в лежачем положении к офтальмологу.

При первом же исследовании пострадавшего офтальмологом необходимо решить, нужна ли хирургическая обработка проникающей раны глазного яблока. Если рана в роговице имеет линейную форму и небольшие размеры, если нет выпадения и ущемления в ране радужной оболочки и края раны хорошо адаптированы, то следует ограничиться наложением лечебной контактной линзы, особенно в случае, когда адаптированная рана находится в оптической зоне роговицы и наложением швов можно нанести дополнительную травму. Местно применяют 0,25%-й раствор левомицетина или 30%-й раствор сульфацила натрия.

В других случаях требуется проведение хирургической обработки проникающих ранений роговицы и склеры. Чем раньше производится хирургическая обработка проникающих ран, тем больше возможностей предупредить развитие осложнений (инфекции, вторичной глаукомы и т. д.). Полноценную обработку раны глазного яблока желательно провести в первые 24-36 часов после ранения. Единственным показанием для поздней хирургической обработки ранения (3-10 дней и позже) является наличие явных признаков гнойной инфекции. В этих случаях в течение нескольких дней проводят предварительное энергичное общее и местное лечение антибиотиками и сульфаниламидами и затем производят хирургическую обработку раны с закрытием ее швами, если она зияет.

Местное лечение проникающих ранений заключается в инстилляции антибактериальных капель, раствора сульфацила натрия, закладывании метилурациловой мази (улучшает регенерацию тканей); в подконъюнктивальном введении гормонов; во введении за глазное яблоко антибиотиков с кортикостероидами до стихания воспалительных явлений. При развитии внутриглазной инфекции гормональные препараты противопоказаны. Внутрь назначают противовоспалительные средства (бутадион, индометацин). Внутримышечно, а при тяжелых ранениях внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия (см. Эндофтальмит). Для рассасывания кровоизлияний и с целью формирования более нежного рубца роговицы назначают магнитотерапию, электрофорез противоспалительных и рассасывающих средств. Для улучшения эпителизации роговицы применяют препараты, содержащие витамин А, солкосерил.

Слезной жидкости, частичной потерей зрения, повреждением хрусталика и другими неприятными симптомами. Убрать дискомфорт помогут правильная диагностика, надлежащее лечение и профилактика подобного недуга.

О повреждении зрительного аппарата

Повреждение глаз человека возникает в результате всевозможных ранений и травм, которые затрагивают не только глазное яблоко, но и костное ложе, а также придаточный аппарат. Травмы глаз могут обостряться кровоизлиянием, подкожной эмфиземой, потерей зрения, воспалительным процессом, выпадением внутриглазной оболочки и другими неприятностями.

Диагностика осуществляется офтальмологом. Иногда для уточнения диагноза могут привлекаться другие специалисты, такие как нейрохирург, отоларинголог или хирург, специализирующийся на челюстно-лицевых травмах. Помогает определить правильную картину заболевания ультразвуковые и рентгенологические обследования, анализы крови и мочи. Собрав все результаты обследований воедино, врач назначает соответствующее лечение.

У мужчин глаза травмируются в 90% случаев, у женщин только в 10%. Около 60% населения до 40 лет получают повреждение глаз тем или иным образом. Из них 22% приходится на детей в возрасте до 16 лет.

Лидирующее положение среди травм зрительного аппарата занимает присутствие инородного тела в глазах. На втором месте стоят различные ушибы, тупые травмы и всевозможные контузии. Третье место отводится ожогу аппарата зрения.

Виды травм глаз

Повреждение зрительного аппарата может быть различным, это:

ранение глаз, разделяют на проникающее, непроникающее и сквозное;
тупые травмы, например, контузия, сотрясение;
ожоги, бывают термические и химические;
повреждения, что возникают из-за воздействия инфракрасных и ультрафиолетовых лучей.

Еще повреждения глаз по своему характеру разделяют на производственные и непроизводственные. Первые делятся на промышленные и сельскохозяйственные, вторые на бытовые, детские и спортивные. Классифицируются по локализации на ранения: глазной орбиты, придатков очей и глазного яблока.

Все травмы глаз разделяют на легкие, средние и тяжелые. Легкие связаны с попаданием различных инородных тел, ожогами I-II степени, ранами несквозного характера, гематомами и т. д.

Травмы средней тяжести связаны с развитием конъюнктивита, помутнением роговицы. Это может быть разрыв века, ожог зрительного аппарата II-III степени тяжести. Ещё сюда относят непрободные ранения глаз.

Глазные повреждения тяжелой степени характеризуются прободным ранением глазного яблока. Связаны с выраженными несовершенствами ткани, возникновением контузии, которая затрагивает до 50% глазного яблока, со снижением работы зрительного аппарата, возникшим по причине разрыва оболочки глаза. Сюда можно отнести травмирование хрусталика, глазницы, кровоизлияние и а также ожоги III-IV степени.

Причины, вызвавшие повреждение

Ранение вызывает повреждение глаза веткой, ногтем, линзой, частями одежды и другими твердыми предметами.

Тупые травмы возникают при ударе по глазному яблоку большим объемным предметом. Это может быть кулак, камень, мяч и другие. Такое повреждение может возникнуть при падении на какой-нибудь твердый предмет. Раны такого типа сопровождаются кровоизлиянием, переломами орбитных стенок, контузией. Могут сопровождать черепно-мозговые травмы.

Проникающие ранения образуются из-за механического воздействия на веки или глазное яблоко острым твердым предметом. Как правило, это канцелярские или столовые предметы, деревянные, стеклянные и металлические осколки. Эти травмы часто связаны с проникновением инородного тела внутрь глазного аппарата.

Основными причинами повреждения глаз считают:

проникновение инородного объекта;
механическое воздействие;
термические и химические ожоги;
обморожение;
соприкосновение с химическими соединениями;
инфракрасное и ультрафиолетовое излучение.

Симптоматика

Повреждения глаз при проникающей ране сопровождаются такими симптомами:

сквозная рана на роговице;
выпадение внутренностей оболочки глазного аппарата;
вытекание внутриглазной жидкости сквозь травмированную ткань;
повреждение хрусталика или радужки;
инородный объект внутри глаз;
пузырек воздуха, проникший в стекловидное тело.

К относительным симптомам проникающего ранения относится гипотония, преобразование глубины передней камеры. Возникает кровоизлияние в глазное яблоко, переднюю камеру, гемофтальм, сетчатку или хориоидею. Наблюдаются разрывы радужной оболочки, деформация параметров зрачка и его формы, а также иридодиализ и аниридия радужки. Возможна характера, вывих или частичный подвивих хрусталика.

Эти и другие симптомы позволяют определить степень повреждения глаз и назначить необходимое лечение.

Первая помощь при травме

При повреждении очей следует соблюдать следующие правила:

Нельзя тереть глаз.
Не стоит дотрагиваться до травмированной области грязными руками.
Запрещено давить на веки.
Не рекомендуется самостоятельно доставать посторонний предмет, оказавшийся в склере или ещё глубже.
Если рана с проникновением, то запрещается промывать очи.
нельзя при химическом ожоге или повреждении глаз использовать соду для промывания.
Запрещается применять обезболивающие капли.
Повязка на глаз медицинская не должна иметь ватную основу, а только бинт.

При повреждении глаз нельзя заниматься самолечением, так как этого может грозить частичной или полной потерей зрения. Если находится на поверхности и не проникло внутрь, то его можно достать самому. Для этого нижнее веко оттягивают и достают объект, а глазной аппарат промывают чистой водой. После указанной процедуры в глаза капают капли с противовоспалительным эффектом.

Если имеет место ушиб, то прикладывают сухой холод. Это предметы из металла сферической формы, а также холодные и замороженные продукты, которые предварительно нужно завернуть в полиэтилен.

Первая помощь при химического происхождения состоит в удалении источника, вызвавшего травму. Капли при ожоге глаз должны содержать как антибиотик, так и противовоспалительное вещество. Если глаза получили повреждение из-за попадания на них горячего раскаленного масла или жира, то очи следует промыть. Травмированную область на некоторое время прикрывают салфеткой, а сверху прикладывают холодный компресс. Если присутствует сильный болевой синдром, то можно выпить анальгетик.

Ожоги инфракрасного и ультрафиолетового происхождения лечат каплями с противовоспалительным эффектом, а затем на область повреждения накладывают холод. При проникающем ранении глазам дают покой, а место травмы прикрывают салфеткой. При кровотечении повязку уплотняют ватой.

Если инородный предмет застрял глубоко, то глазу следует обеспечить неподвижность, а голову зафиксировать. В окологлазничной зоне убрать все инородные тела, лежащие на поверхности, не затрагивая при этом травмированную часть.

Для скорой помощи при повреждение глаз используют такие капли, как «Левомицетин», «Сульфацил натрия» и «Альбуцид». Вместе с каплями можно задействовать тетрациклиновую мазь, «Флоксал». Если рана большая, то медицинская повязка на глаз должна быть наложена на оба глаза. В случае присутствия постороннего тела делают противостолбнячную инъекцию, прописывают антибиотики.

Диагностика заболевания

Глаза, как и другие травмы очей, диагностируются специалистами-офтальмологами. Врач проводит осмотр глаза на наличие посторонних тел и ран. Учитывает наличие кровотечения.

Выявляется острота зрения, периметрия. Роговица проверяется на чувствительность и повреждения. Доктор измеряет внутриглазное давление. Учитывает наличие таких второстепенных факторов, как гипотензия и гипертензия.

При повреждении глазной аппарат осматривают на наличие инородных твердых тел. Учитывают помутнение хрусталика и степень травмирования стекловидного тела. Для поиска посторонних объектов специалист может вывернуть верхнее веко. Для более тщательного исследования врач применяет флуоресцеин, а также щелевую лампу. На этом этапе проводится биомикроскопия. Доктор обращает внимание на состояние глазной камеры, офтальмоскопии. Часто назначают 2-проекционную рентгенографию глазной орбиты, чтобы удостоверится в отсутствии костных травм и инородного тела.

Помимо указанных обследований, может назначаться компьютерная томография, УЗИ, флуоресцентная ангиография, анализы крови и мочи. В некоторых случаях требуется помощь дополнительных специалистов, таких как нейрохирург, терапевт, травматолог.

По результатам обследования создается клиническая картина заболевания и назначается лечение.

Повреждение глаза: лечение

Терапия проводится по результатам диагностики и зависит от вида травмы. Ушиб глазного аппарата в ряде случаев лечится амбулаторно. Достаточно к травмированной области приложить холод. После чего в глаза следует закапать дезинфицирующие капли. Если наблюдается сильная боль, то допускается прием анестетика. Обязательно нужно показаться врачу. Он в результате диагностики может назначить гемостатики, такие как «Этамзилат» и «Дицинон», для поддержания здоровья прописать кальций и йод. Для улучшения трофики делают инъекцию «Эмоксипина» под глаз.

Если в глаз попал инородный объект, то его должен извлекать только доктор. Он сначала обезболивает травмированную область, а затем извлекает посторонние тела при помощи инъекционной иглы. Назначает противовоспалительные капли и антибактериальную мазь.

При контузии первым делом к месту ранения прикладывают холод. Назначают:

постельный режим;
гемостатики, для предупреждения кровотечения;
диуретики, обладают мочегонными свойствами и устраняют отеки;
антибиотики;
противовоспалительные средства;
физиотерапию.

Проникающие ранения глаз лечат такими антибиотиками, как «Флоксал» или «Тобрекс». Могут применяться препараты пенициллинового ряда. При такой травме накладывают бинокулярную повязку. Прописывают обезболивающие. Вводят сыворотку от столбняка. Показано лечение в условиях стационара.

Лечение ожога проводят в зависимости от тяжести заболевания. При I степени прописывают противовоспалительные капли и амбулаторную терапию, при II степени лечение проходит в стационаре. Применяется консервативная терапия. Если ожог глаз достиг III-IV степени, то показано оперативное вмешательство. Самолечение при ожоге очей должно быть полностью исключено.

Повреждение роговицы глаза не требует специального лечения. Достаточно промыть очи травяным раствором, а потом воспользоваться средствами, активирующими регенерацию ткани, кератопротекторами.

Последствия

Механическое повреждение глаз, как и другие травмы зрительного аппарата, могут иметь различные последствия. Среди них:

Эндофтальмит - заболевание, сопровождающееся гнойным воспалительным процессом. Часто провоцирует частичную потерю зрения. Сопровождается общим недомоганием, отечностью век, лихорадкой, конъюнктивитом. На фоне этого заболевания может развиться гиперемия век, абсцесс хрусталика. Недуг возникает при проникающем типе повреждения.
Панофтальмит - воспаление слизистых оболочек зрительного аппарата. Провоцирует возникновение ряда инфекций, в том числе и стафилококковой. Может вызвать слепоту. Заболевание опасно для жизни человека.
Симпатическая офтальмия - появляется вследствие ранения на соседнем глазе. Основными симптомами болезни выступает негнойный воспалительный процесс, светобоязнь, болезненность. Проявляется по прошествии двух месяцев после перенесенной травмы.

Кроме этого, повреждение зрительного аппарата может ухудшить зрение, вызвать птоз века, сепсис, абсцесс головного мозга. При некоторых травмах можно и вовсе лишиться глаза.

Травмы глаз могут иметь самое различное происхождения. В зависимости от вида повреждения и назначается лечение.

Меры профилактики

Чтобы не возникала необходимость лечить глаза, следует их беречь. Большинство травм очей возникают на работе, особенно у тех людей, чья сфера деятельности затрагивает сельское хозяйство, а также у плотников, слесарей, кузнецов, сварщиков и токарей.

При необходимости нужно надевать очки для защиты глаз от от механических повреждений, соблюдать правила безопасности. На работе и дома следует чаще делать влажную уборку, так как пыль негативно воздействует на деятельность зрительного аппарата.

Всегда нужно стараться работать в комнате, где есть хорошее освещение. С особой осторожностью следует пользоваться едкими и ядовитыми химическими веществами.

Нужно прислушиваться к себе. При плохом самочувствии постараться больше отдыхать и не заниматься домашними делами. Всячески избегать яркого освещения и оберегать глаза от воздействия ультрафиолетовых лучей.

Не лишним будет соблюдение гигиены, использование для ухода за глазами только качественной косметики. Следует постараться всячески поддерживать работу зрительного аппарата, давать глазам отдыхать, принимать витамины и сбалансировано питаться.

Не стоит забывать, что своевременная профилактика заболеваний глаз поможет сохранить хорошее зрение на долгие годы.

Ранения роговицы бывают проникающими и непроникающими. При непроникающих ранениях анатомические соотношения внутренних оболочек не изменяются, при проникающих ранениях происходит излитие влаги передней камеры и в лучшем случае в рану вставляется радужка, в худшем выпадают хрусталик и внутренние оболочки (рис. 42). При проникающих ранениях роговицы, кроме выпадения оболочек, возможно попадание инородных тел внутрь глаза с дальнейшим развитием таких гнойных осложнений, как эндофтальмит и панофтальмит. При наличии внутриглазных инородных тел в дальнейшем, кроме перечисленных гнойных осложнений, возможно развитие металлозов, при которых в результате токсического воздействия окисей на оболочки возникает нейроретинопатия.

Клинические рекомендации

Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в инсталляции антибактериальных капель (при их наличии), введении противостолбнячной сыворотки и наложении бинокулярной повязки с последующей доставкой больного в глазной стационар. Противопоказано удаление сгустков крови из конъюнктивальной полости, так как при этом вместе со сгустками крови могут быть удалены и выпавшие в рану оболочки.

В стационаре при всех проникающих ранениях проводится первичная хирургическая обработка раны. Если рана роговицы имеет линейную форму и небольшие размеры, края хорошо адаптированы, следует ограничиться консервативным лечением. В этом случае для лучшей герметизации раны используют контактные линзы. Первичное заживление с образованием тонкого нежного рубца наблюдается лишь при небольших ранах.

При обширных ранах роговицы, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы, накладывают швы: сквозные через всю толщу роговицы и несквозные, которые захватывают только поверхностные слои. Раны роговицы обрабатывают с использованием микрохирургической техники под микроскопом. Узловые швы накладывают на глубину 2/3 роговицы или через все слои роговицы, расстояние между ними должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах - 2 мм. Узловые швы создают лучшую адаптацию раны и выравнивают ее конфигурацию.

При проникающих ранениях роговицы с выпадением радужки выпавшую радужку орошают раствором антибиотика широкого спектра действия и вправляют ее. Отсекают выпавшую радужку в тех случаях, когда она размозжена или имеются явные признаки гнойной инфекции. В настоящее время широко применяют иридопластику, в связи с чем в процессе обработки проникающей раны глаза можно накладывать швы на радужную оболочку. Восстановление передней камеры при проникающих ранениях роговицы чаще всего производят изотоническим раствором и воздухом, хотя вопрос об их применении остается дискутабельным.

Во всех случаях при проникающих ранениях глазного яблока проводят интенсивную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Антибактериальные препараты применяют местно (в виде инстилляций, субконъюнктивальных и парбульбарных инъекций а так же системно.

В конъюнктивальный мешок антибактериальные препарат закапывают 3-4 р/сут:

левомицетина 0,25% р-р;
тобрамицина 0,3% р-р (Тобрекс);
офлоксацина 0,3% р-р (Флоксал).

В раннем послераневом периоде применение мазевых форм противопоказано.

Субконъюнктивально или парабульбарно ежедневно вводят гентамицина 40 мг/мл р-р, линкомицина 30% р-р, нетромицина 25 мг/мл р-р по 0,5-1,0 мл.

Системно в течение 7-14 сут применяют следующие антибиотикия пенициллины (бактерицидное действие) - ампициллин внутрь за 1 ч до еды по 2г/сут, разовая доза составляет 0,5 г или в/м по 2-6 г/сут, разовая доза составляет 0,5-1,0 г; оксациллин внутрь за 1-1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 г или в/м по 4 г/сут, 1 разовая доза составляет 0,25-0,5 г; аминогликозиды (бактерицидное действие) - гентамицин внут-римышечно или внутривенно по 1,5-2,5 мг/кг 2 р/сут; цефалоспорины (бактерицидное действие) - цефатаксим внутримышечно или внутривенно 3-6 г/сут в 3 введения, цефтриаксон внутримышечно или внутривенно 1-2 г 1 р/сут; фторхинолоны (бактерицидное действие) - ципрофлоксацин внутрь по 1,5 г/сут в 2 приема, внутривенно капельно по 0,2-0,4 г/сут в 2 введения.

Противовоспалительная терапия включает инстилляции в конъюнктивальныи мешок 3 р/сут растворов НПВС - диклофенак натрия 0,1% р-р (Наклоф, Дикло-Ф), субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции ГКС, которые проводят ежедневно, - дексаметазон 4 мг/мл р-р по 0,5-1,0 мл. Кроме того, НПВС применяют системно: индометацин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50-100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса диклофенак натрия применяют внутримышечно по 60 мг I- 2 раза в день в течение 7-10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.

Для профилактики возникновения задних синехий местно применяют мидриатики (закапывают 2-3 р/сут):

атропина 1% р-р;
тропикамид 0,5% р-р (Мидрум).

При выраженных симптомах интоксикации применяют внутривенно капельно в течение 1-3 сут:

гемодеза р-р по 200-400 мл;
глюкозы р-р 5% по 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г.

В течение 5-10 сут чередуют внутривенное введение хлорида кальция 10% р-р по 10 мл и гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% р-р по 10 мл.

При необходимости применяют препараты, улучшающие регенерацию тканей глаза:

местно - 20% глазной гель Солкосерил или Актовегин, 5% мазь Корнерегель;
внутримышечно - Солкосерил 42,5 мг/мл раствор для инъекций по 5 мл.

Для рассасывания кровоизлияний и воспалительных экссудатов применяют рассасывающую терапию:

субконъюнктивально или парабульбарно вводят гистохрома 0,02% р-р, гемазы 5000 ЕД/мл р-р;
внутрь - Вобэнзим по 3-5 табл. 3 р/сут.

При проникающих ранениях лимбальной области исход зависит от размеров раны, степени выпадения оболочек глаза. Наиболее частым осложнением таких ранений является выпадение стекловидного тела, нередко - гемофтальм.

Наиболее часто встречающимися осложнениями проникающих ранений роговицы являются эндофтальмит, панофтальмит, вторичная посттравматическая глаукома, травматические катаракты, гемофтальм с последующим формированием витреоретинальных шварт и отслойки сетчатки. При наличии инородных тел возможно развитие металлозов и как следствие их нейроретинопатии. Наиболее тяжелым осложнением проникающих ранений глазного яблока является развитие симпатического воспаления, протекающего в виде фибринозно-пластического иридоциклита и приводящего к резкому снижению зрения на здоровом глазу. Поэтом при угрозе развития симпатического воспаления проводят энуклеацию травмированного глаза в том случае, если острота зрения, этого глаза равна 0 или светоощущение с неправильной проекцией света.