Синегнойная палочка – патогенный микроорганизм, обитающий в организме человека, и при определенных условиях способный вызывать тяжелые инфекционные заболевания.

Как можно заразиться синегнойной палочкой, в чем опасность микроба, и что делать при возникновении синегнойной инфекции?

Что такое синегнойная палочка

Возбудитель, pseudomonas aerugenosa, относится к разряду условно-патогенных микробов, то есть тех, кто в норме могут присутствовать у абсолютно здоровых людей. При достаточно высоком размножение микробов блокируется с помощью микрофлоры кишечника. Но при ослаблении защитных сил организма и при массовом обсемениии патогенных микроорганизмов бактерия вызывает заболевание.

Синегнойная палочка считается наиболее распространенным «внутрибольничным возбудителем», т.к. в основном инфекция поражает больных, которые вынуждены длительное время находиться в больничном стационаре.

Обратите внимание! Синегнойная палочка обнаруживается примерно у 3-5% людей, при этом бактерия является частью нормальной микрофлоры.

В чем опасность синегнойной палочки:

• Бактерия часто встречается в норме на слизистых оболочках, коже, в ЖКТ у абсолютно здоровых людей.
• Возбудитель быстро приобретает устойчивость к антибактериальным и дезинфицирующим средствам.
• Микроорганизм устойчив к воздействию внешней среды: переносит УФА-лучи, перепад температур, отсутствие питательных веществ и т.д.
• Микроб широко распространен в окружающей среде, особенно в неочищенных стоках, в почве, в кишечнике птиц, животных, человека.
• Бактерия может «прикрепляться» к небиологическим объектам (хирургическим инструментам, эндоскопам и т.д.).
• Колония микробов образует специфическую биопленку, устойчивую действию неблагоприятных факторов окружающей среды.

В организм человека палочка попадает через слизистые и поврежденные ткани, при этом локализации бактерии зависит от пути ее проникновения. Долгое время патогенный микроорганизм может себя никак не проявлять, но при резком снижении иммунитета или при травме бактерия начинает активно атаку на органы и системы человеческого организма.

При взаимодействии возбудителя и синегнойной палочки образуется синегнойная инфекция, которая проходит три стадии:

1. Бактерия проникает в ткани и размножается – формируется первичный очаг инфекции.
2. Возбудитель начинает проникать в расположенные глубоко ткани – инфекция распространяется локально, но ее действие пока блокируется защитными силами организма.
3. Микроб попадает в системный кровоток, посредством которого распространяется по тканям и органам.

Для возникновения и распространения инфекционного процесса необходимо большое количество бактерий, что невозможно при условии нормальной работы иммунной системы. Поэтому инфекция чаще всего поражает ослабленных больных, пожилых людей и детей.

Микроб очень трудно уничтожить – обычные санитарные меры (обработка медицинского оборудования, помещений больницы и т.д.) не дают результата, а к антибиотикам синегнойная палочка быстро вырабатывает устойчивость.

Пути передачи синегнойной палочки

Источником передачи инфекции является сам человек, который является носителем микроба либо уже болен синегнойной инфекцией. В плане заражения особую опасность представляют больные с гнойными ранами и воспалением легких, вызванными синегнойной бактерией.

Входными воротами для инфекции служат открытые раны, пупочная ранка, ЖКТ, органы дыхания, мочевыделительная система, конъюнктива глаз. Болезнетворный микроб быстро адаптируется в организме человека и уже после инфицирования заразность возрастает в несколько раз, то есть заболевший пациент является наиболее опасным источником инфицирования.

В условия медицинского стационара дальнейшая передача возбудителя осуществляется через любые объекты больничной среды и через сам медперсонал.

Важно! Почти 50% внутрибольничных инфекций вызвано синегнойной палочкой. Факторами, способствующими распространению инфекции в больнице, являются пренебрежение правилами антисептики и асептики.

Как передается синегнойная палочка:

• Контактно-бытовым путем – через предметы обихода: дверные ручки, полотенца, унитазы, краны и раковины. В редких случаях возбудитель передается через руки медперсонала, инструментарий, медицинскую аппаратуру, которые недостаточно прошли санобработку.
• Пищевым путем – через зараженные продукты питания и воду.
• Воздушно-капельным путем – вдыхание воздуха, содержащего палочку.

Человек может стать источником болезни сам для себя, если у него наблюдается иммунодефицитное состояние, а синегнойная палочка в кишечнике поселилась ранее. Способствовать резкому снижению защитных сил может длительная антибактериальная и гормональная терапия, а также аутоиммунные патологии.

Факторы риска возникновения внутрибольничной инфекции:

• Длительное нахождение в стационаре;
• Терапия гормонами или антибиотиками широкого спектра действия, осуществляемая длительное время;
• Заболевания органов дыхания (хронический , бронхоэктитческая болезнь);
• Применение проникающих методов терапии и наблюдения (введение зонда в желудок, искусственная вентиляция легких, катеризация мочевого пузыря и т.д.);
• Детский и пожилой возраст;
• Нейрохирургические операции.

Обратите внимание! В группу риска из медицинских учреждений входят ожоговые центры, отделения гнойной хирургии и родильные дома.

Появление больничных инфекций связано не только с плохо организованным санитарно-противоэпидемическим режимом в условиях стационара, но и с постоянной выработкой устойчивости возбудителя к дезинфицирующим средствам и антибиотикам.

Проявления и последствия синегнойной палочки

От момента заражения до проявления первых симптомов инфекции может пройти несколько часов и даже дней (2-5 суток). Инфекция может развиться в отдельном органе или системе, но могут возникать и сочетанные поражения.

Симптомы инфекции зависят от локализации возбудителя:

• Нервная система. Клиническое поражение нервной системы приводит к развитию менингоэнцефалита и . Обе патологии протекают достаточно тяжело и нередко заканчиваются летальным исходом.
• Глаза. Микроб вызывает изъязвление роговицы, светобоязнь, обильное слезотечение, сильное жжение и резь в глазах. Если воспалительный процесс переходит на подкожно-жировую клетчатку орбиты глаза, глазное яблоко начинает выступать из глазницы, а кожа вокруг него становится отечной и приобретает красный оттенок.
• Зев. Синегнойная палочка в зеве вызывает следующие симптомы: покраснение и отечность слизистой зева, воспаление миндалин, боли в горле, трещины на слизистых губ. При распространении процесса на носоглотку появляются клейкий, слизистые выделения из носа.
• Желудочно-кишечный тракт. Инфекционный процесс протекает в виде пищевой интоксикации – возникает рвота, спазмы в животе, тошнота, жидкий обильный стул, пропадает аппетит.
• Нос. Синегнойная палочка в носу может привести к длительному и хроническим воспалительным процессам пазух носа (фронтит, ).

  

• Кожные покровы. Возбудитель активно размножается в порезах, ранах, ожогах, язвах, что приводит к возникновению гнойного процесса. Гной имеет характерный синий окрас.
• Мочевыводящие пути. Синегнойная палочка в моче приводит к развитию , . Патологический процесс проявляются болями в области поясницы и внизу живота, учащенным мочеиспусканием.
• Уши. Синегнойная палочка в ухе провоцирует гнойный , при котором наблюдаются кровянистые и гнойные выделения из ушей, возникают нарушения слуха, беспокоят сильные боли в ухе.
• Дыхательная система . Синегнойная палочка часто приводит к развитию воспаления легких, при котором появляется выраженный с отхождением гнойной мокроты, одышка, боль в грудной клетке. Если инфекция поражает верхние дыхательные пути, это проявляется в виде развития хронического и острого , .
• Ногти . Возбудитель может локализоваться между ногтевой пластиной и ногтевым ложем. Увлажнение способствует размножению и росту бактерии, ногтевая пластинка при этом темнеет и размягчается, и инфекция проникает глубже в ткани. Синегнойная палочка на ногтях может вызывать отслоение ногтевой пластины, на пластине ногтя могут появляться пятна необычной окраски (буро-коричневого, сине-зеленого, оранжевого, ярко-красного цвета). На этом этапе нужно срочно начинать лечение, чтобы не дать инфекции распространиться на мягкие ткани пальцев.

  

Все вышеперечисленные симптомы сопровождаются общим ухудшением самочувствия больного, повышением температуры, слабостью, головной болью.

Синегнойная инфекция не имеет характерной и какой-то определенной клинической картины. Подозрения на наличие инфекции обычно возникают уже на этапе терапии, когда лечение антибиотиками не дает результатов.

Поэтому диагноз «синегнойная инфекция» может быть поставлен только после проведения лабораторных исследований:

• Общих анализов мочи, кала, крови;
• Ренгенографии;
• Люмбальной пункции;
• Выявления возбудителя методом ПЦР, бактериологическим или серологическим методом.

Последствия синегнойной палочки зависят от того, в какой орган и систему распространилась инфекция. Это могут быть: менингит, пневмония, гнойный отит, ринит, кератит, абсцесс и т.д.

Как лечить синегнойную инфекцию

Пациентов с синегнойной инфекцией лечат обязательно в условиях стационара с соблюдением строгого постельного режима. Терапия проводится комплексным методом и включает в себя антибиотикотерапию, симптоматическое лечение, применение и пробиотиков, общеукрепляющее лечение и терапию основного заболевания.

Одним из способов борьбы с синегнойной палочкой является комплекс мероприятий по предотвращению ее образования в больничной среде: соблюдение личной гигиены медперсоналом, санобработка инструментария, перевязочного материала, смена дезинфицирующих средств.

Пациенты у который диагностировано подозрение на синегнойную инфекцию, подлежат срочной госпитализации в профильный стационар, больным показан строгий постельный режим на весь период проявления клинической симптоматики

Медикаментозная терапия

Применение антибиотиков – главное условие лечения синегнойной палочки. Выбор антибактериального средства производится после лабораторного определения чувствительности возбудителя к тому или иному препарату.

Чаще всего выбор падает на антибактериальные препараты:

• Цефтазидим;
• Цефепим;
• Карбопенемы;
• Амикацин;
• Ципрофлоксацин.

Сначала лекарство обычно вводится внутривенно, а после получения первых положительных результатов антибиотик начинают вводить внутримышечно. Параллельно в случае необходимости можно использовать местное применение антибактериальных препаратов: наложение примочек, мазей, компрессов на область поражения.

Обратите внимание! Продолжительность медикаментозного лечения может составлять от двух до шести и более недель.

В период терапии бактериологическое обследование на чувствительность возбудителя к антибиотикам проводится повторно. Если лечение антибактериальным препаратами не дает результатов в течение 3-5 дней, то препараты заменяют.

Для эффективности терапии к антибиотикам добавляют препараты бактериофагов. Это специальные вирусы, вызывающие гибель синегнойной палочки.

Бактериофаг синегнойной палочки (интестибактериофаг, пиоционеус, пиобактериофаг) может назначаться в виде клизмы, аппликаций, тампонов, применяться перорально либо вводиться в различные полости (в пазухи носа, матку, мочевой пузырь, т.д.).

Препараты бактериофага подбираются в индивидуальном порядке, а лечение ими осуществляется в течение 5-14 дней, после чего курс повторяется при необходимости.

Для восстановления нормальной микрофлоры после болезни и применения антибактериальной терапии назначают пробиотики (Лактобактерин, Биоспорин, Линекс, Аципол) и пребиотики (Лактулоза).

Для общего укрепления организма назначают витаминизированную диету, прием иммуномодуляторов и витаминно-минеральных комплексов.

Народные средства

Лечение синегнойной палочки народными методами оказывает общеукрепляющее воздействие на организм и применяется в комплексе с медикаментозными средствами, но, ни в коем случае, не вместо них.

Народные рецепты:

• Калина. Ягоды калины хорошенько растереть, и большую ложку ягод залить пол литром кипятка. Настой пить четырежды в день перед едой по половинке стакана.
• Масло чайного дерева . Капельку масла чайного дерева растворить в чайной ложке обычного растительного масла (или оливкового) либо капнуть в хлебный мякиш. Принять снадобье натощак и запить достаточным количеством воды.
• Прополис. Теплой водой развести прополис в соотношении 1:10. Применяется средство наружно, в качестве примочек и компрессов на пораженные участки тела.
• Отвар из брусничных листьев либо листьев осины, листьев птичьего горца, листьев хвоща полевого, листьев подорожника. Любые из перечисленных растений (либо каждого в равных пропорциях) берут в количестве двух столовых ложек и заваривают в виде чая в термосе. Пить вместо обычного чая, но не более трёх раз в сутки.

В качестве примочек либо полосканий можно использовать покупные местные препараты: настой календулы или раствор Хлорофиллипта.

Синегнойная палочка у детей

Синегнойная инфекция встречается у детей в 10 раз чаще, чем у взрослых. В группе риска находятся новорожденные дети в первые месяцы жизни и недоношенные груднички. Именно в этом возрасте малыши более восприимчивы к инфекции, а потому склонны к заражению «больничным микробом».

Обратите внимание! Синегнойная палочка у грудничков чаще всего проникает в организм через кишечник и пупочный канатик. Болезнь протекает остро и с осложнениями.

В дошкольном возрасте инфекция чаще всего развивается на фоне ослабления защитных сил, при длительном лечении антибиотиками, при открытых ожогах и ранах.

Синегнойная палочка у детей лечится антибиотиками, при этом препарат, его дозировка и длительность курса терапии определяется в индивидуальном порядке.

У грудничков антибактериальная терапия должна обязательно сочетаться со вскармливанием грудью, т.к. молоко матери действует как пробиотик и помогает ребенку повысить защитные силы организма.

Доктор Комаровский рекомендует не увлекаться иммуномодулирующими препаратами для детей, а лучше оградить ослабленных после болезни детишек от внешних контактов, обеспечить правильное питание и учить соблюдать гигиенические правила и нормы.

Выявление синегнойной палочки не является поводом для лечения, если микроб не вызывал воспалительный процесс и не перерос в синегнойную инфекцию.

Прогноз при синегнойной палочке поставить крайне затруднительно, что связано с высокой устойчивостью микроба к антибактериальным средствам и склонностью к хроническому длительному течению. Даже, если патология протекает не в тяжелой форме, она существенно ухудшает качество жизни и чревата постоянными обострениями.

Успех лечения инфекции зависит от своевременного выявления инфекции и условий клиники, где будут проводиться терапевтические мероприятия.

Своевременная диагностика синегнойной инфекции основана на идентификации микроорганизма и определение чувствительности к антибиотикам. Адекватное лечение представляет больному шанс на полное выздоровление и предотвращает прогрессирование заболевания.

Учитывая то, что специфическая профилактика синегнойной инфекции широкого распространения не получила, дезинфекция, стерилизация и соблюдение правил личной гигиены являются самыми эффективными способами, предупреждающими распространение инфекции.

Микробиологическая диагностика синегнойной палочки

Диагностика синегнойной палочки проводится поэтапно. В ряде случаев при поражении кожных покровов и ногтей можно установить предварительный диагноз по внешним признакам. Окончательный диагноз устанавливается только после лабораторного исследования, включающего в себя выделение возбудителя (обязательно до начала лечения), его идентификация (обнаружение пигмента, определение биохимических и серологических свойств) и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Общеклинические и инструментальные методы диагностики являются дополнительными.

Рис. 1. Синегнойная инфекция. Язва роговицы.

Предварительная диагностика синегнойной инфекции

Предварительный диагноз инфицирования синегнойной палочкой можно поставить на основании специфического окрашивания ран, перевязочного материала и пораженных ногтей в сине-зеленый цвет. Характерным при поражении является развитие на кожных покровах гангренозной эктимы (см. фото). Заболевание развивается при септицемии у лиц с иммунодефицитом.

Рис. 2. Гангренозная эктима, связанная с бактериемией Pseudomonas aeruginosa.2

Чрезвычайно болезненная язва, с некрозом в центре, окруженная ярко-красным ободком (фото слева). Спустя 2 недели язва увеличилась в размерах, имеет фестончатые края (фото справа).

Рис. 3. Окрашивание повязки на ране (фото слева) и ногтей (фото справа) в сине-зеленый цвет ферментом пиоцианином, который синтезируется синегнойной палочкой.

Материал для лабораторного исследования

Материал, взятый непосредственно из очага поражения, является основным при исследовании больных с подозрением на псевдомонадную инфекцию. Во всех других случаях материалом могут быть испражнения, моча, мокрота, гнойное отделяемое, слизь, экссудат, ликвор, трахеобронхиальные смывы, отделяемое из влагалища или канала шейки матки, желчь и кровь. Материалом для исследования могут стать лекарственные препараты, изготовленные в больницах, смывы с предметов ухода за больными, медицинской аппаратуры и санитарно-гигиенического оборудования.

Бактериологический метод исследования

Бактериологический метод исследования является единственным и самым эффективным при диагностике синегнойной инфекции. Его необходимо использовать еще до начала лечения.

К питательным средам синегнойные палочки нетребовательны. Растут на простых питательных средах. Колонии гладкие, полупрозрачные, окрашиваются в разные цвета (чаще в сине-зеленый), имеют специфический запах карамели, жасмина или винограда.

Рис. 4. Колонии синегнойной палочки: полукруглые (фото слева) и в форме маргаритки (фото справа).

Рис. 5. На фото синегнойные палочки под микроскопом. Окраска по Граму.

При идентификации выделенных культур учитывают следующие свойства возбудителей:

• Рост колоний при температуре 42°С.
• Пигментообразование.
• Образование слизи.
• Симптом радужного лизиса.
• Образование зоны гемолиза.
• (+) результат оксидазного теста.

1. Пигментообразование. На плотных средах уже через 24 часа отмечается рост колоний возбудителей. Они слизистые, полупрозрачные, с перламутровым оттенком. От 70 до 80% клинических изолятов синтезируют пигмент пиоцианин , окрашивающий питательную среду в сине-зеленый цвет, что является важным диагностическим признаком. Ряд штаммов продуцируют пигмент пиовердин (флюоресцеин) — пигмент желто-зеленого цвета, пиорубин окрашивает питательную среду в красный или бурый цвета, пиомеланин (меланиновый пигмент) окрашивает питательную среду в черный, коричнево-красный или коричнево-черный цвета, L -оксифеназин дает желтую окраску.
2. Температура роста. Рост в аэробных условиях происходит даже при температуре 42°С, что используется как дифференциально-диагностический признак.
3. Феномен радужного лизиса. При росте возбудителей на плотных средах регистрируется феномен радужного лизиса, который происходит под влиянием спонтанного бактериофага, что является таксономическим признаком.
4. Гемолиз. При росте на 5% кровяном агаре вокруг колоний образуется зона просветления (гемолиза), что связано с разрушением эритроцитов.
5. Образование слизи. При росте на жидких питательных средах на поверхности образуется серовато-серебристая пленка. По мере старения культур образуется муть, которая со временем опускается сверху вниз.
6. Оксидазный тест . Синегнойные палочки синтезируют цитохромоксидазу. Оксидазный тест является ведущим при идентификации возбудителей. При положительном результате тест-полоска окрашивается в сине-фиолетовый цвет.

Рис. 6. Посев на синегнойную палочку. Окрашивание питательной среды ферментом пиоцианином в сине-зеленый цвет.

Рис. 7. Синегнойные бактерии синтезируют слизь (внеклеточное крахмалоподобное вещество).

Рис. 8. Зона просветления вокруг колоний возбудителей.

Рис. 9. Положительный и отрицательный оксидазный тест.

Определение чувствительности Pseudomonas aeruginosa

Антибиотикотерапия синегнойной инфекции проводится только с учетом чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам.

Рис. 10. Определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Методика стандартных дисков. Чем больше зона просветления, тем чувствительнее бактерии к антибиотикам.

Серологическая идентификация и определение сероваров

Серологическая идентификация и определение сероваров возбудителей проводится при наличии соответствующих типов сывороток путем постановки реакции агглютинации с определением антигенов: моноспецифических Н-антигенов и групоспецифичного О-антигена. Данные виды исследований на сегодняшний день требуют дальнейшего совершенствования.

Лечение

Лечение синегнойной инфекции включает в себя этиотропную терапию, применение патогенетических и симптоматических средств. Этиотропная терапия направлена на борьбу с инфекцией и включает в себя применение следующих групп лечебных средств:

• Антибиотики (с учетом чувствительности возбудителей).
• Плазма из крови больных, иммунизированной поливалентной корпускулярной синегнойной вакциной (иммунная гомологичная плазма, иммуноглобулин).
• Гетерологичный антисинегнойный иммуноглобулин для местного лечения.
• Синегнойный бактериофаг для лечения ожогов и гнойных инфекций кожи.

Рис. 11. На фото синегнойная инфекция мягких тканей стопы до и после лечения.

Антибиотики от синегнойной палочки

Из-за множественной резистентности (устойчивости) синегнойная инфекция тяжело поддается лечению. Причиной этого является передавая по наследству плазмидами (молекулы ДНК) резистентности к целому ряду антибактериальных препаратов (до 20). Механизмы устойчивости:

• Блокада транспортировки препарата внутрь клетки (внутриклеточной мишени).
• Инактивация препарата (антибиотика) ферментами бактериальной клетки — бета-лактамазами, апетилтрансферазами и нуклеотидазами.
• Активное выведение препаратов из клетки возбудителя.

Наиболее активные антибиотики против синегнойной палочки:

1. β-лактамные антибиотики (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины и монобактамы). В порядке убывания:

Карбапенемные антибиотики (Имипенем и Меропенем) обладают наибольшей природной активностью в отношении Pseudomonas aeruginosa.

Цефалоспорины IV поколения (Цефепим) и III поколения (Цефтазидим, Цефоперазон).

Монобактамы (Азтреонам)

Пенициллины антипсевдомонадные : уредопенициллины (Пиперациллин, Пиперациллин/Тазобактам) и карбоксипенициллины (Карбенициллин, Тикарциллин, Тикарциллин/Клавуланат).

1. Аминогликозиды (Амикацин).
2. Фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин). Чувствительность к ним быстро сменяется на устойчивость.

При лечении синегнойной инфекции β-лактамные антибиотики часто применяются в сочетании с Амикацином или Ципрофлоксацином. Наибольшую чувствительность Pseudomonas aeruginosa регистрируется в отношении Меропенема и Амикацина.

Практически не встречается устойчивости бактерий к Полимиксину.

Лечение синегнойной инфекции достаточно сложное, без адекватного микробиологического контроля малоэффективное. Чувствительность Pseudomonas aeruginosa прогнозируется плохо.

Рис. 12. Синегнойная инфекция наружного слухового прохода.

Бактериофаг против синегнойной палочки

Наряду с применением антибиотиков при лечении синегнойной инфекции используется синегнойный бактериофаг. Иммунологический препарат обладает способностью разрушать (растворять) бактериальные клетки, способствует синтезу иммуноглобулинов, снимает выраженные симптомы заболевания, способствует выздоровлению.

Обязательным условием применения препарата является предварительное определение чувствительности возбудителя. Препарат применяется при разных локализациях воспалительного процесса в виде раствора местно, ректально, вагинально и перорально.

• Местно бактериофаг применяется в виде повязок, орошений, аппликаций и тампонов.
• В плевральную, суставную и брюшную полости бактериофаг вводится через дренажную трубку.
• В полость мочевого пузыря препарат вводится через катетер, в почечную лоханку — через нефростому или цистостому.
• При остеомиелите препарат вводится через дренаж или турунды.
• При гинекологических заболеваниях бактериофаг вводится в полость влагалища и матки.
• При заболеваниях ЛОР-органов раствор бактериофага вводится в полость среднего уха и нос. Препарат используется в виде полоскания, закапывания, промывания, введения смоченных в растворе турунд.
• Детям в возрасте до 6-и месяцев бактериофаг вводится через прямую кишку в виде высоких клизм.

Курс лечения раствором синегнойного бактериофага составляет 5 — 15 дней. В случае возникновения рецидивов заболевания рекомендуется проведение повторных курсов. Бактериофаг разрешено применять вместе с другими препаратами, использующимися при лечении синегнойной инфекции.

Рис. 13. Бактериофаг синегнойной палочки.

Хирургия синегнойной инфекции

В ряде случаев при синегнойной инфекции требуется применение хирургических методов лечения:

• Удаление некротизированных участков тканей.
• Дренирование при скоплении гноя в полостях.
• Лапаротомия с последующей резекцией при некротическом энтероколите.
• Хирургическое лечение при обструкциях мочевых путей.
• Протезирование клапанов сердца при их поражении

Профилактика синегнойной инфекции

Профилактика синегнойной инфекции подразделяется на специфическую и неспецифическую.

Специфическая профилактика

Специфическая профилактика синегнойной инфекции предполагает применение иммунных антигенных препаратов, которые выделяются из различных компонентов самой бактерии, а также с помощью полученных на их основе гипериммунной плазмы и иммуноглобулина. С профилактической целью применяются следующие препараты:

• Пиоиммуноген применяется местно при ожогах.
• Ассоциированная вакцина, в состав которой входят антигены синегнойной палочки, стафилококка и протея.
• Поливалентная корпускулярная синегнойная вакцина.
• Пассивная специфическая иммунизация проводится гипериммунной плазмой.

Неспецифическая профилактика

Учитывая то, что специфическая профилактика сегодня широкого распространения не получила, дезинфекция, стерилизация и соблюдение правил личной гигиены являются самыми эффективными способами, предупреждающими распространение инфекции.

• В больничных условиях необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики. Постоянно проводить контроль за обсемененностью внешней среды.
• Своевременно и правильно обрабатывать раны и ожоговые поверхности.
• Не допускать развитие иммунодефицитных состояний.
• Соблюдать правила личной гигиены.
• Укреплять здоровье.
• В бассейнах и горячих ваннах постоянно контролировать концентрацию хлористых веществ (70,5 мг/л) и норму водородного показателя воды (7,2-7,8).

Рис. 14. На фото синегнойная инфекция — псевдомонадная опрелость.

Статьи раздела "Синегнойная инфекция" Самое популярное

Синегнойная палочка – это грамотрицательная подвижная бактерия, обитающая в окружающей среде. Микроорганизм опасен тем, что является причиной многочисленных инфекционных заболеваний. Однако возбудитель синегнойная палочка считается условно патогенным, так как не всегда при его проникновении в организм возникает заболевание.

Но при большом ее количестве, либо при ослабленном иммунитете, имуннодепрессии, а также если организм истощен или ослаблен, вероятность развития инфекции значительно возрастает. При этом лечение таких заболеваний длительное и сложное, так как бактерия довольно устойчива к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. Тем не менее, побороть заразу удается. Как вылечить синегнойную палочку, антибиотики от этой инфекции какие применяют, как предупредить ее появление? Поговорим об этом на www..

Синегнойная палочка – причина синегнойного инфекционного заболевания

Чаще всего заражение ею происходит при нахождении пациента в лечебном учреждении. Именно поэтому бактерия синегнойная палочка считается наиболее распространенной внутрибольничной инфекцией.

Как выявляется синегнойная палочка, симптомы ее появления какие?

Самым явным, характерным признаком заражения является появление сине-зелёного оттенка в местах повреждениях кожи (раны, язвы), а также на перевязочном материале.

Очень часто синегнойной палочкой поражается мочевыделительная система, мочевыводящие пути. В этом случае у больного появляются симптомы нарушения функций работы почек.

Также часто бактерия поражает лор-органы. При этом возникают такие симптомы инфекционного заболевания, как риниты, отиты, гаймориты, появляются бронхиты, аденоидиты, фронтиты.

Кроме того инфекция нередко проявляется поражением тканей. В частности, при гангрене на фоне диабета или трофической язвы.

Если же инфекция поражает желудочно-кишечный тракт, наблюдаются признаки дисбактериоза, а также колитов и энетритов.

Важно !

Необходимо отметить, что нередко инфекционные заболевания, вызванные данным возбудителем, вообще не имеют какой-либо симптоматики. Их часто обнаруживают гораздо позднее, при медицинском обследовании по иному поводу. При этом синегнойная бактерия поддается лечению лишь на начальных этапах развития.

Если же не пролеченная вовремя инфекция перешла в хроническую стадию, полное излечение очень затруднительно. Во многих случаях практически не возможно.

Как корректируется синегнойная палочка, лечение от нее какое?

Терапия инфекций, вызванных синегнойной палочкой обычно длительная, всегда комплексная – проводят местное и общее лечение. Основной метод лечения на который поддается синегнойная палочка - антибиотики. Однако, как мы уже знаем, бактерия обладает серьезной устойчивостью к антибактериальным средствам. Поэтому лечение всегда индивидуальное и назначается только после результата выделения возбудителя, установления его чувствительности к лекарственным препаратам.

Антибактериальную терапию проводят ступенчатым методом, а именно, с использованием препаратов нескольких групп. Изначально проводят внутривенное введение лекарства, затем же внутримышечное. Параллельно применяют средства местного воздействия.

Наиболее эффективные антибиотики для лечения синегнойной палочки:

Полимиксины: Полимиксины В, Полимиксин М и Колистин-полимиксин Е;
Аминогликозиды: Тобрамицин, Гентамицин, Сизомицин, Нетилмицин, Амикацин;
Цефалоспорины: Цефаперазон, Цефтизоксин.
Пенициллины широкого спектра действия, в частности: , Тикарциллин, Карбенициллин, а также Мезлоциллини Пиперациллин. Диоксидин.

Конечную схему лечения определит лечащий врач. Он же назначит необходимые в данном случае антибактериальные препараты.

Кроме того, используют другие средства терапии, в зависимости от поражения. Так, например, при поражении слизистых или кожи используют мази, примочки. Применяют аэрозоли, полоскания средствами, содержащими антисептики, антибиотики. При поражении мочевыводящих путей препараты вводят непосредственно в мочевой пузырь с помощью катетера.

При поражении мягких тканей проводят хирургическое удаление омертвевших тканей. Далее проводят антибактериальное лечение, и т.д.

Народные средства

Посоветовавшись с врачом, можно дополнить основное лечение народными средствами:

Насыпьте в посуду 1 ст. л. измельченных сушеных плодов калины. Долейте 200 мл. кипятка. Подержите на водяной бане с полчаса. Потом долейте теплой кипяченой воды, перемешайте, процедите. Лечение: 3-4 приема за сутки.

Хорошим средством считается масло чайного дерева. Для лечения нужно добавить 1 его каплю на 1 ч. л. качественного оливкового масла. Принимать 2 раза за день с теплой водой.

Как обезопасить себя от микроба синегнойная палочка, профилактика возможна?

Скажу сразу, что вне больницы риск заражения невысок. Основа превентивных мероприятий по предупреждению заражения и активации синегнойной палочки – сильный иммунитет. Вовремя лечите хронические заболевания, грамотно питайтесь, ежедневно посвящаете время на общеукрепляющие мероприятия.

Бактерии ослабляются при обработке растворами - 3% перекиси водорода, 2% карболовой кислоты или 0,5% хлорамина. Гибнут при автоклавировании и кипячении.

Ослабить инфицирование помогает своевременная вакцинация вакциной Псевдовак.

В пупке после выписки из роддома никакая синегнойная палочка у ребенка не сможет завестись, если соблюдать правила гигиены и ее обработки.

Заключение

Частая причина по которой появляется синегнойная палочка - внутрибольничная инфекция. Для предупреждения инфекции связанной с ней укрепляйте иммунитет, соблюдайте правила гигиены, вовремя лечите хронические болезни, своевременно обращайтесь в медицинские учреждения.
Нужно понимать, что только народными средствами эту инфекцию вылечить невозможно. Однако ими можно дополнять назначенное врачом антибактериальное лечение. Природные натуральные препараты существенно уменьшат воспаление, а также помогут укрепить организм, инфицированный синегнойной палочкой. Будьте здоровы!

Catad_tema Нозокомиальные инфекции - статьи

Антибиотикотерапия госпитальных инфекций вызванных P. aeruginosa

Профессор В.А. Руднов
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Актуальность проблемы

Как следует из многоцентровых национальных и международных исследований, уже более 10 лет P. aeruginosa выступает в качестве одного из наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций (ГИ), особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) . Частота развития синегнойной инфекции во многом определяется нозологической структурой пациентов, тяжестью их исходного состояния, распространенностью инвазивных процедур, в частности, числом больных, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, катетеризации мочевого пузыря или проведении длительной инфузионной терапии.

Необходимость обсуждения проблемы антибактериальной терапии инфекций, вызываемых данным микроорганизмом, наряду с их высокой распространенностью, связана также с ростом его резистентности практически ко всем из используемых в широкой практике антибиотикам, трудностями эрадикации из тканей и высокой летальностью.

Общая микробиологическая характеристика псевдомонад

Микроорганизмы рода Pseudomonas относятся к группе неферментирующих грамотрицательных бацилл. Они являются свободно живущими бактериями, чрезвычайно распространенными в окружающей среде, использующими в качестве источника энергии почти все природные органические соединения.

Благодаря способности существовать во влажной среде псевдомонады контаминируют самые разнообразные растворы, в том числе и некоторые из дезинфектантов (фурациллин, риванол), а также медицинский инструментарий и оборудование, особенно в местах скопления жидкости. Облигатная аэробность этих микроорганизмов имеющих мощную систему антиоксидантной защиты делает их устойчивыми и к действию синглетного кислорода. Псевдомонады выделяют из раковин, кранов, посуды, респираторов, увлажнителей, влагосборников, кондиционеров. Следствием широкого распространения псевдомонад в среде лечебных учреждений является колонизация ими слизистых и кожных покровов больных.

Синегнойная палочка принадлежит к бактериям, которые в естественных условиях патогенны и для человека, и для животных.

Особенности взаимодействия P. aeruginosa с макроорганизмом - объективные трудности для эрадикации антибиотиками

В отличие от подавляющего большинства представителей своего рода синегнойная палочка обладает многочисленными факторами вирулентности. Патогенность синегнойной палочки детерминирована способностью к инвазии и персистенции в тканях, а также к цито-токсическому эффекту и стимуляции генерализованной воспалительной реакции. Факторами, непосредственно влияющими на формирование локального и системного воспаления, являются липополисахарид, экзотоксин S, флагеллин, нитратредуктаза, пиоцианин, фосфолипаза С. Большинство из них инициируют секрецию ключевого провоспалительного медиатора - фактора некроза опухоли (TNF), а фосфолипаза наряду с этим способствует либерации IL-1; IL-6; γ–интерферона из моноцитов, полиморфноядерных нейтрофилов и Т-лимфоцитов . У Р. aeruginosa, как и у других грамотрицательных бактерий, описана система экскреции III типа (своеобразный «молекулярный шприц»), обеспечивающая выведение экзоэнзимов из внутренней среды бактериальной клетки и их транслокацию внутрь эукариотической клетки, непосредственно к мишеням. К веществам, выделяемым данной системой, у синегнойной палочки относятся экзотоксины (ExoS; ExoT; ExoY; ExoU) .

Непосредственные внутриклеточные эффекты под действием экзотоксинов заключаются в ингибиции синтеза ДНК, стимуляции апоптоза, изменении клеточной формы, потере способности к локальной адгезии. Доказано, что секреция указанных экзотоксинов сопровождается снижением системного артериального давления и развитием септического шока. Популяции Р. aeruginosa - гетерогенны с позиций способности к синтезу и секреции факторов токсичности: различные штаммы этого микроорганизма обладают различной токсичностью . По-видимому, на экспрессию факторов вирулентности оказывают влияние условия внешней среды и процесс индивидуального взаимодействия макроорганизма и бактерий, а также плотность популяции последних.

Одним из механизмов диктующих экспрессию факторов вирулентности служит присущий синегнойной палочке феномен кооперативной чувствительности («Quorum sensing»). Его суть заключается в модификации физиологических функций бактерий при изменении их численности, в результате продукции внеклеточных сигнальных молекул (аутоиндукторов), их детекции и формирования ответной реакции нового качества. Под контролем данной системы находится синтез всех экзотоксинов, а также образование биопленки. Блокада механизмов реализации феномена кооперативной чувствительности у Р. aeruginosa приводит к выраженному снижению вирулентности.

P. aeruginosa обладает способностью к неспецифической адгезии на имлантируемых устройствах (катетеры, эндотрахеальные трубки и др.). Наряду с этим присутствует и механизм специфической адгезии: молекулы, входящие в состав плазменных белков, являются адгезинами для микроорганизмов. Адгезия возрастает при нарушениях мукоцилиарного транспорта, развивающегося у подавляющего большинства пациентов ОРИТ, в послеоперационном или постравматическом периодах, при острой сердечной и дыхательной недостаточности, любой дегидратации и во всех случаях проведения ИВЛ. В дальнейшем микроколонии бактерий объединяются в сплошную биопленку, которая представляет из себя несколько слоев микробных клеток, покрытых общим гликокаликсом (полимер полисахаридной природы). Подавляющее большинство клеток находится в состоянии покоя и характеризуется крайне низкой чувствительностью к воздействию антибиотиков. Периодически возникающие очаги спонтанного размножения служат источником выделения в окружающую среду свободных микробных клеток. Прежде всего данный процесс лежит в основе катетер–ассоциированных инфекций. Распространение по внеклеточным пространствам обеспечивают секретируемые белки, обладающие ферментативной активностью: протеазы, эластаза, липаза. При любой локализации первичного очага инфекции возможно развитие бактериемии, существенно ухудшающей прогноз болезни.

Механизмы приобретенной устойчивости P. aeruginosa к антибиотикам

К антибиотикам, обладающим антипсевдомонадной активностью, относятся β–лактамы, аминогликозиды и фторхинолоны (табл. 1).

Таблица 1 . Препараты с потенциальной антисинегнойной активностью и основные механизмы устойчивости

Группа антибиотиков	Препараты	Основные механизмы устойчивости P. aeruginosa
Карбоксипенициллины	Карбенициллин, тикарциллин	Хромосомные β–лактамазы–AmpC
Уреидопенициллины	Азлоциллин, пиперациллин	Хромосомные β–лактамазы–AmpC
Ингибиторзащищенные пенициллины	Тикарциллин/клавуланат, Пиперациллин/тазобактам	Хромосомные β–лактамазы–AmpC
Цефалоспорины	Цефтазидим, цефоперазон,	AmpC, эффлюкс,
Цефалоспорины	Цефепим	АmpC (частично) эффлюкс
Монобактамы	Азтреонам
Карбапенемы	Имипенем/циластатин,	Утрата поринового канала OprD
Карбапенемы	Меропенем	Эффлюкс
Аминогликозиды	Амикацин, тобрамицин, нетилмицин, гентамицин	Снижение проницаемости, ферментативная инактивация
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин, левофлоксацин	Эффлюкс, модификация мишени действия
Полимиксины	Полимиксин В

Мишенью действия β–лактамов являются пенициллинсвязывающие белки (ПСБ), локализованные в цито-плазматической мембране. Различия в уровне антипсевдомонадной активности отдельных β–лактамов в значительной степени объясняются их способностью диффундировать через внешнюю мембрану бактериальной клетки. Наибольшую природную активность проявляют карбапенемные антибиотики (меропенем in vitro активнее имипенема), поскольку они обладают сравнительно небольшой молекулярной массой, кроме этого, их транспорт через внешнюю мембрану облегчает наличие в молекуле двух противоположных электрических зарядов. Далее в порядке убывания антипсевдомонадной активности следуют: цефалоспорины IV поколения (цефепим), азтреонам, цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), уреидопенициллины (прежде всего пиперациллин), тикарциллин и карбенициллин. Приобретенная резистентность к β–лактамным антибиотикам является весьма распространенным явлением среди P. aeruginosa. Основным механизмом резистентности является дерепрессия продукции хромосомных β–лактамаз класса С. Мутации, ведущие к дерепрессии синтеза хромосомных β–лактамаз, возникают спонтанно, независимо от воздействия антибиотиков. На фоне лечения карбапенемными антибиотиками штаммов–продуцентов селекции не происходит, так как, обладая устойчивостью к гидролизу хромосомными β–лактамазами, эти препараты подавляют и дерепрессированные мутанты. В меньшей степени подобным свойством обладают цефалоспорины IV поколения.

Главным механизмом устойчивости P. aeruginosa к карбапенемным антибиотикам является утрата в результате мутации одного из пориновых белков (или снижение его экспрессии). Этот механизм в большей степени характерен для резистентности к имипенему, чем меропенему, так как его транспорт может осуществляться и через другие пориновые белки (кроме OprD) . Именно этим объясняются наблюдаемые случаи избирательной устойчивости к имипенему при сохранении чувствительности к меропенему, а иногда и к другим β–лактамам.

Анализ клинических штаммов показывает, что высокий уровень устойчивости к меропенему связан с наличием двух механизмов устойчивости (утратой белка OprD и активацией системы эффлюкса), для проявления высокого уровня устойчивости к имипенему достаточно одного механизма (утраты белка OprD) . Формирование двух механизмов устойчивости (в результате двух одновременных мутаций) намного менее вероятно, чем формирование только одного (в результате одной мутации).

Доказано, что штаммы P. aeruginosa могут обладать одновременно несколькими механизмами резистентности к β–лактамным антибиотикам. Например: дерепрессия хромосомных β–лактамаз может сочетаться с продукцией плазмидных и со снижением проницаемости внешней мембраны.

Фторхинолоны способны проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных микроорганизмов (псевдомонад в том числе), минуя пориновые каналы. Липофильные антибиотики достаточно хорошо проникают через цитоплазматическую мембрану в цитоплазму, где локализуются мишени их действия - ферменты топоизомеразы. Из группы гидрофобных антибиотиков наибольшее клиническое значение имеют фторхинолоны, среди них - ципрофлоксацин, обладающий максимальной антипсевдомонадной активностью. Фторхинолоны выводятся из цитоплазмы P. aeruginosa посредством систем активного выброса. Кроме того, важным механизмом устойчивости к ним является и модификация мишеней действия этих препаратов.

На уровне природной активности аминогликозидных антибиотиков особенности строения внешней мембраны и системы выброса P. aeruginosa сказываются лишь в незначительной степени. Величины минимально подавляющих концентраций (МПК) аминогликозидов в отношении P. aeruginosa близки к таковым для других грамотрицательных бактерий. Наибольшую природную активностью в отношении P. aeruginosa проявляют тобрамицин, гентамицин, нетилмицин, сизомицин и амикацин. Устойчивость P. aeruginosa к аминогликозидным антибиотикам формируется посредством трех механизмов: модификация участка связывания рибосом с антибиотиками, снижение транспорта внутрь бактериальной клетки (нарушение проницаемости внутренней или внешней мембраны), ферментативная инактивация антибиотиков. Достаточно часто штаммы P. aeruginosa могут продуцировать одновременно несколько ферментов .

Из других антибиотиков потенциальное клиническое значение может иметь полимиксин В. Механизм его действия связан с нарушением целостности внешней мембраны микроорганизма (действие по типу поверхностно активных веществ). Устойчивость к этому антибиотику встречается крайне редко. Проблема заключается в том, что в России отсутствуют лекарственные формы препарата, предназначенные для внутривенного введения.

Современная картина устойчивости клинических штаммов Р. aeruginosa к антибиотикам

В первом многоцентровом проспективном исследовании (NPRS), выполненном в 10 ОРИТ 9 городов России в 1995-1996 гг., P. aeruginosa являлась наиболее частым возбудителем ГИ - 28,8%. Уровень ее устойчивости к имипенему составлял 7,3%; амикацину - 6,9%; ципрофлоксацину - 15,2%; цефтазидиму - 10,7% . Уже через 6 лет ситуация по некоторым АБП заметно изменилась: число нечувствительных штаммов к имипенему достигло в среднем 22,9%; к ципрофлоксацину - 32.8% при сохранении прежней активности к амикацину и цефтазидиму. Наибольшей активностью обладал меропенем - 3% устойчивых штаммов . Однако уже тогда было отмечено, что ситуация в отношении устойчивости к цефтазидиму и меропенему по отдельным стационарам отличалась от общероссийского уровня. Сопоставление отечественных

данных с результатами, полученными в других регионах, свидетельствует о значительной вариабельности распространения устойчивых штаммов. Например, частота резистентных штаммов к меропенему составляла в Канаде 5,1–8,4%; в странах Европы – 10,2–26,2%; Латинской Америке – 23,4–26,2% .

Проводимый нами в течение 8 лет (1996–2004) мониторинг чувствительности возбудителей ГИ к антимикробным препаратам в наиболее крупных ОРИТ Екатеринбурга, демонстрирует крайне неблагоприятную тенденцию. На настоящий момент доля резистентных штаммов синегнойной палочки к цефтазидиму возросла до 42,8%; имипенему – до 36%; ципрофлоксацину – до 82,1%; амикацину – до 56,2%. Наиболее тревожная ситуация наблюдается в ОРИТ хирургического профиля с большим потоком тяжелых неотложных пациентов, требующих повторных оперативных вмешательств и длительной искусственной респираторной поддержки, нескольких курсов антибиотикотерапии . Одной из главных причин подобной динамики служит широкое использование в этот период аминопенициллинов, цефалоспоринов I–II поколения, способствующих индукции хромосомных β–лактамаз разрушающих все антибиотики этого класса за исключением карбапенемов и частично цефепима. Рутинное использование практически во всех клинических ситуациях амикацина, пришедшего на смену гентамицину, не только способствовало развитию к нему устойчивости, но и, по–видимому, косвенным образом сказалось на чувствительности синегнойной палочки к имипенему .

Выбор схемы антибактериальной терапии синегнойной инфекции

Распространенность и устойчивость во внешней среде, особенности биологии микроорганизма, способность к инвазии и стимуляции системной воспалительной реакции (СВР), а также возможность быстрой реализации нескольких механизмов устойчивости к антибиотикам – основные причины трудностей терапии синегнойной инфекции. Данные многоцентровых исследований в России и других странах убедительно доказывают, что спектр чувствительности P. aeruginosa к АБП в отдельных ОРИТ может иметь существенные различия. Фенотипическое разнообразие синегнойной палочки в госпитальных отделениях прежде всего связано с нозологической структурой больных, частотой использования инвазивных технологий и практикой назначения АБП.

В условиях значительной распространенности P. aeruginosa как колонизирующего микроорганизма в ОРИТ (через неделю ИВЛ колонизация НДП регистрировалась у 46% больных), первым шагом должна являться оценка клинической значимости ее выделения из биологического материала пациента.

Для правильной интерпретации результата бактериологического исследования следует принять во внимание несколько обстоятельств: из какого клинического материала получен рост (мокрота, кровь, моча, раневое отделяемое), количественную оценку (число КОЕ/мл), наличие или отсутствие локальных признаков инфекционного процесса, симптомов генерализованной воспалительной реакции и динамику общего состояния пациента в целом.

Если при изоляции синегнойной палочки из крови ситуация однозначно трактуется как инфекционный процесс, то в остальных случаях необходима комплексная оценка перечисленных признаков с принятием индивидуального решения.

Клинически значимыми концентрациями P.aeruginosa являются :

• мокрота (трахеобранхиальный аспират) - не менее 10 5 –10 6 кое/мл,
• моча - не менее 10 5 кое/мл,
• рана - не менее 10 4 кое/мл.

В основе алгоритма выбора схемы антибактериальной терапии должен лежать следующих моментов:

• тяжесть состояния (шок, ПОН);
• локализация инфекционного очага;
• предшествующая антибиотикотерапия (в т.ч. антипсевдомонадными антибиотиками);
• возможность устранения основного заболевания;
• локальные особенности чувствительности к антибиотикам;
• фармакодинамические характеристики препаратов (соотношение площади под кривой концентрации в плазме крови выше минимально подавляющей концентрации и самой МПК).

Рассмотрение больных с указанных позиций позволяет выделить несколько наиболее типичных клинических ситуаций и на этой основе определить рациональные схемы АБТ синегнойной инфекции (табл. 2).

Таблица 2 . Выбор схемы антибактериальной терапии синегнойной инфекции у пациентов ОРИТ (до получения результатов о чувствительности)

Клиническая ситуация, локализация очага	Факторы риска смерти (шок, ПОН, необходимость ИВЛ)	Наличие базы данных о локальной резистентности	Схема АБТ
Инфекция НДП во время ИВЛ, раневая инфекция или инфекция МВП	Нет	Нет	Цефепим или цефтазидим или цефоперазон
Бактериемия	Нет	Нет	Меропенем
	Да	Нет	Меропенем
Пневмония, раневая инфекция или инфекция МВП	Да	Да	В зависимости от данных по локальной чувствительности цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем

Обоснование алгоритма

Известно, что в случае осложнения локального инфекционного процесса септическим шоком или синдромом ПОН прогнозируемая выживаемость не превышает 60% и прогноз прогрессивно ухудшается по мере нарастания тяжести органных расстройств и числа поврежденных систем. В случае же развития синегнойной бактериемии риск развития неблагоприятного исхода увеличивается на 31,2-69% . Вполне очевидно: в обозначенных условиях практически не остается резерва времени на исправление ошибок эмпирической АБТ и предпочтение должно быть отдано препаратам, к которым штаммы P. aeruginosa обладают наименьшим уровнем резистентности. При отсутствии доверительных локальных данных необходимо ориентироваться на результаты отечественных многоцентровых исследований. Есть основания предполагать, что в России в целом, несмотря на рост устойчивости синегнойной палочки ко всем АБП, меропенем остается наиболее активным препаратом . Хотя по результатам проводимого нами мониторинга различие в активности между карбапенемами в отношении данного микроорганизма сократилось . Повсеместно наблюдаемое нарастание частоты устойчивости P. aeruginosa к карбапенемам требует взвешенного и разумного подхода к их назначению. Препараты целесообразно резервировать для эмпирической терапии тяжелых и крайне тяжелых инфекций, вызванных синегнойной палочкой .

При получении доверительных лабораторных данных о чувствительности возбудителя к цефтазидиму, цефепиму или ципрофлоксацину и наличии отчетливых позитивных изменений в состоянии пациента может быть избран режим де–эскалации.

Главными доводами в его пользу де–эскалационного режима служат отсутствие доказательств преимущества полного курса назначения карбапенемов перед перед другими схемами терапии с точки зрения выживаемости при синегнойной инфекции. Не меньшее значение имеет снижение селективного давления и экономия материальных средств.

Наличие банка надежных данных, свидетельствующих о низком уровне резистентности (менее 10–15%) P. aeruginosa к карбапенемам или цефалоспоринам с антисинегнойной активностью, вполне позволяет начинать стартовую эмпирическую терапию и с этих антибиотиков.

Клиническое значение антипсевдомонадной активности ципрофлоксацина в последние годы подвергается ревизии, накапливаются клинические и экспериментальные данные о недостаточной способности этого препарата обеспечивать эрадикацию возбудителя при тяжелых инфекциях. Скорее всего, при синегнойных инфекциях ципрофлоксацин целесообразно применять лишь при локализации инфекционного очага в мочевыводящих путях .

В ситуации, когда инфекционный процесс не характеризуется как тяжелый сепсис вне зависимости от локализации очага и отсутствует бактериемия, внимание может быть обращено на более дешевые препараты – цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам или цефепим.

Следует подчеркнуть, что данные, полученные в России, не позволяют рекомендовать для эмпирической антибиотикотерапии в том числе и среднетяжелых инфекций антисинегнойные пенициллины и ципрофлоксацин – их назначение должно осуществляться только на основании результатов оценки чувствительности возбудителя.

Режим дозирования антибактериальных препаратов с антисинегнойной активностью

С современной точки зрения выбор препарата и режима его дозирования должен строиться на расчете соотношения площади под кривой концентрации в плазме крови и минимально подавляющих концентраций (МПК) в отношении возбудителей ГИ - AUIC (area under inhibitory curvе). Фармакодинамика антимикробных препаратов описывает взаимосвязь между концентрацией антибиотиков в биологических средах организма и бактерицидной активностью. Такой подход позволяет определить не только индивидуальный режим дозирования, но и предсказать клинический ответ на конкретный препарат, снизить риск селекции резистентных штаммов бактерий в конкретном отделении.

Хороший и удовлетворительный клинический ответ наблюдается, когда значение AUIC, получаемое с помощью одного антибиотика или их комбинации, превышает величину 125. Причем если значение AUIC было на уровне 125, элиминация бактерий как при использовании фторхинолонов, так и β–лактамов осуществлялась за 7 дней. Увеличение AUIC до 250 сокращало время микробной эрадикации до 1-2-х суток на фоне применения фторхинолонов, но не β-лактамных антибиотиков .

Расчет значений AUIC для потенциально активных антимикробных средств в отношении Pseudomonas aeruginosa подводит к обоснованию назначения препаратов в максимальных дозах с увеличением кратности их введения в некоторых случаях: ципрофлоксацин - 400 мг × 3 в сутки; имипенем - 4,0/сутки; меропенем - 3,0/сутки; цефепим - 6,0/сутки; цефтазидим - 6,0/сутки.

Способ введения препаратов

Инфузионный способ введения цефтазидима, цефепима и меропенема более надежно обеспечивает необходимые для эрадикации микроорганизмов концентрации антибиотиков в крови (превышающие МПК в течение необходимого времени), чем их болюсное назначение .

Постоянная (24-х часовая) инфузия β–лактамов в условиях ОРИТ также возможна, но представляется не вполне целесообразной, - из-за невысокой стабильности этих препаратов может требоваться постоянное охлаждение раствора. В большинстве исследований длительность инфузии составляла 3 часа.

На рисунке 1 приведена вероятность достижения бактерицидного эффекта в отношении синегнойной палочки в зависимости от различных режимов введения меропенема.

. Вероятность достижения бактерицидного эффекта в отношении P. aeruginosa

Таким образом, используя различные комбинации дозы β–лактамного антибиотика с длительностью инфузии, можно добиться улучшения результатов лечения при прежнем уровне затрат, а в ряде случаев возможно и удешевление антибактериальной терапии, так трехчасовая инфузия 1 г меропенема может быть более эффективна, чем введение 2 г в течение 0,5 часа .

Роль аминогликозидов

Отсутствие доказательств повышения выживаемости и торможения формирования устойчивости на фоне комбинированной терапии β–лактамами и аминогликозидами у пациентов без нейтропении , в условиях значительного повышения резистентности к амикацину, требуют отказаться от облигатного использования антибиотиков данного класса. Показаниями к их назначению как компонента схемы комбинированной терапии могут быть ограничены ситуациями выделения возбудителя, не демонстрирующего чувствительность к какому-либо антибиотику, а проявляющего умеренный уровень устойчивости к нескольким препаратам.

Длительность антибиотикотерапии

В отношении длительности проведения АБТ синегнойной инфекции не существует однозначных рекомендаций и конкретных сроков. Трудность принятия решения о прекращении АБТ обусловлена особенностями взаимодействия пациента и микроорганизма, которые имеют свою специфику в каждом конкретном случае.

Опираясь на существующее понимание инфекционного процесса, вызываемого P. aeruginosa, можно выделить следующие общие критерии, позволяющие принять решение о прекращении АБТ:

• Полноценная хирургическая санация (при необходимости) очагов инфекции.
• Очевидная позитивная динамика воспалительных изменений в ране.
• Регресс генерализованной воспалительной реакции и проявлений органной дисфункции, инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме.
• Исчезновение бактериемии и/или снижение плотности бактериального обсеменения в мокроте, полученной путем трахеобронхиальной аспирации, раневом отделяемом и моче, как правило, менее 100 000 кое/мл.
• Отлучение от респиратора и деканюляция трахеи. Необходимо ориентироваться на сочетание перечисленных критериев.

В частности, сохранение субфебриллитета, умеренного лейкоцитоза (менее 11 000) и палочкоядерного сдвига (10 палочкоядерных форм), остаточной инфильтрации на рентгенограмме при общей позитивной динамике по комплексу критериев в целом не должно являться основанием для продолжения АБТ. В особенности для пациентов с кожной формой сепсиса или ВАП, когда выполнена деканюляция трахеи и налажена экспекторация мокроты. В обоих случаях существует возможность для активного местного воздействия на угасающий инфекционный процесс.

Следует помнить, что процесс полной эрадикации бактерий из очага, исключительно с помощью антибиотиков, трудно достижим, особенно со слизистых, сообщающихся с внешней средой, и тем более при наличии инородных тел. Пациент, перенесший критическое состояние, с присоединением госпитальной инфекции, вызванной синегнойной палочкой и выведенный на уровень «самообеспечения» по основным жизненноважным функциям и изложенным критериям, в большей степени нуждается в общей реабилитации вне ОРИТ, профилактике новых инфекционных осложнений, основанной на соответствующем квалифицированном уходе, определенной симптоматической терапии и контроле суперинфицирования.

Литература

1. Vincent J-L. Intensive Care Med 2000; 26(1):3–8.
2. Trouillet JL., Chastre J., Vuagnant A. et al. Am Rev Resp Crit Care Med 1998;157-531-9.
3. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Межведомств.научный совет по внутрибол.инф. при РАМН и Минздраве РФ, Межрегиональн.ассоциация по клин.микроб. и антимикроб.химиотер.,1997.
4. Blackwood L, StoneR., Iglevski B. et al. Infect Immune 1983;39;198-201.
5. Frithz- Lindsten E., Du Y., Rosquist r. et al. Mol Microbiol 1997;25: 1125 - 39.
6. Kurahashi K., Kajikawa O., Sawa T. et al. J Clin Invest 1999;104:743-50.
7. Roy-Burman A., Savel RH, Racine S. et al. J Infect Dis 2001;183:1767-74.
8. Edvards J.R. J Antimicrobiol Chemother1995;36(Sup.l A):1-17
9. PaiH.,Kim J-W.,Kim J. et al. J Antimicrobiol Chemother2001;45-480-484.
10. Turner P.J., The MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptubility Test Information Collection) programme. Int J Antimicrob Chemother 1999;13:117-25
11. Бейкин Я.Б., Шилова В.П., Руднов В.А. и др. Микробный пейзаж и антибиотикорезистентность госпитальной флоры реанимационных отделений г.Екатеринбурга. Информационное письмо. Екатеринбург, 2004, 19с.
12. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Стецюк О.У. и др. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aerunosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клин.микробиол. и антимикроб.химиотер., 2003; Т.5(№1):35-46.
13. Harris A.D., Perencevich E. Rohgmann M et al. Antimicro Agents Chemother 2002; 46:854-858.
14. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004, 296с.
15. Alliaga L, Diaz F., Cobo F. et al. . Abstracts of the 38th ICAAC 1998 San Diego K-79a.
16. Bertrand X., Thouverez M., Talon D. et al. Intensive Care Med 2001; 27:1263-1268.
17. Lipman J., Gomersall CD, Gin T. et al. J Antimicrob Chemother 1999;43:309-11.
18. Thalhammer F., Traunmuller F., Menyavi IE et al. J Antimicrob Chemother 1999;43:523 -27.
19. Schentag J.J.. J Chemother 1999;11:426-429.
20. Drusano G.L., Clinical Infectious Diseases 2003; 36 (suppl 1), s42-45
21. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L. BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63(published 2 March 2004).

Синегнойная палочка, лечение которой обычно бывает несложным, но в отдельных случаях вызывает значительные трудности, может поражать любые органы и ткани. Симптоматика, а также способы лечения инфекции зависят от того, какую область организма поразила инфекциями.

Что такое синегнойная палочка

Синегнойная палочка - это бактерия, весьма широко распространенная в окружающей среде. Она обитает в почве, воде, на некоторых растениях. У здоровых людей она обычно не приводит к развитию инфекций. Если же у них и развиваются инфекционные заболевания, вызванные этой бактерией, то протекают они, как правило, в мягкой форме. Наиболее тяжелые инфекции, возбудителем которых является синегнойная палочка, развиваются у людей с ослабленным иммунитетом, а также у госпитализированных пациентов. Эта бактерия является одним из наиболее распространенных возбудителей так называемых внутрибольничных инфекций.

Наиболее опасной инфекцией, которую может вызвать синегнойная палочка, является бактериемия - инфекция крови. Ее симптомами могут быть жар, озноб, повышенная утомляемость, боли в мышцах и суставах. При легочных инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, наблюдаются такие признаки, как повышенная температура тела, продуктивный (влажный) кашель, затрудненное дыхание. Кожные инфекции сопровождаются такими симптомами, как зуд, язвы (иногда - кровоточащие), головная боль. При ушной инфекции пациент может жаловаться на такие симптомы, как отеки уха, боль в ушах, зуд внутри уха, выделения их ушей, ухудшение слуха.

Как лечат инфекции, вызванные синегнойной палочкой

Способ лечения напрямую зависит от типа инфекции. Для лечения эндокардита - воспаления внутренней оболочки сердца могут назначить высокие дозы аминогликозидов (например, тобрамицин - доза назначается из расчета 8 мг на один килограмм веса), а также пенициллины и антисинегнойные цефалоспорины. Курс лечения обычно продолжается шесть недель. В ходе лечения врачи регулярно обследуют пациента, в частности, проверяют функцию почек. В некоторых случаях пациентам помимо медикаментозного лечения может потребоваться хирургическое вмешательство.

При подозрении на бактериемию, возбудителем которой является синегнойная палочка, пациенту еще до постановки окончательного диагноза могут назначить комбинированное лечение с использованием аминогликозидов и антисинегнойных пенициллинов или цефалоспорина. Затем при необходимости пациенту могут быть назначены и другие лекарственные препараты. Агрессивная антибиотикотерапия и, иногда, переливание крови во многих случаях помогают избежать септического шока - при условии, что такое лечение начато своевременно.

В случаях, когда у пациента диагностирован вызванный синегнойной палочкой менингит, препаратом первого выбора является цефтазидим. Он глубоко проникает в ткани, пораженные при менингите, и эффективно борется с синегнойной палочкой.

Пациентам, состояние которых особенно тяжелое, назначают внутривенное вливание аминогликозидов. Курс лечения обычно продолжается две недели, хотя его длительность может варьироваться в зависимости от степени тяжести заболевания. Если менингит не долечить, существует большая вероятность рецидива и развития резистентности к использовавшимся антибиотикам. Безусловно, при менингите чрезмерно агрессивное лечение является более предпочтительным, нежели недостаточное лечение.

Лечение синегнойной палочки в ухе чаще всего проводится при помощи антибиотиков или стероидов для местного применения. При тяжелых ушных инфекциях, однако, может потребоваться агрессивное лечение антибиотиками (часто в таких случаях назначаются сразу два антибиотика) и даже хирургическая операция.

В случае глазных инфекций, признаками которых являются небольшие поверхностные язвы, обычно назначается применение аминогликозидов в форме раствора. Препараты наносят на пораженный глаз каждые 30-60 минут.

При более тяжелых глазных инфекциях может потребоваться введение антибиотиков под конъюнктиву. Для того, чтобы избежать значительного снижения остроты зрения, необходимо начинать лечение как можно скорее.

Для лечения инфекций мочевыделительной системы обычно назначаются препараты из группы аминогликозидов. Обычно чтобы вылечить такие инфекции достаточно одного лекарства; комбинированную терапию назначают лишь в тех случаях, когда инфекции мочевыделительной системы сопровождаются заражением других систем или органов. Иногда при лечении таких инфекций используются пенициллины, цефалоспорины или азтреонам. При неосложненных инфекциях лечение продолжается всего три-пять дней. Если у пациента имеются какие-либо осложнения, терапия может длиться от семи дней до трех недель.

Народная медицина

Лечение народными методами синегнойной палочки может проводиться только по согласию врача. Как правило, если народные средства и используют, то лишь в дополнение к лекарствам, которые назначил доктор. При лечении синегнойной палочки могут применяться: отвар полевого хвоща и подорожника, настойки и мази на основе прополиса, эфирное масло чайного дерева. Последнее используется, главным образом, при лечении кожных инфекций.

Важно помнить, что народное лечение синегнойной палочки не заменит профессиональную врачебную помощь. Более того, если человек, занявшись самолечением, поздно обратиться к врачу, это может грозить ему серьезными осложнениями.

Лекарства, используемые при лечении синегнойной палочки

Гентамицин. Этот препарат обычно применяют в сочетании с другими антибиотиками. Перед тем, как начать прием гентамицина, сообщите врачу, если у вас аллергия на гентамицин, амикацин, канамицин, неомицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин. Кроме этого, сообщите врачу, если вы принимаете какие-либо рецептурные или безрецептурные препараты, особенно мочегонные средства, если вы беременны или кормите грудью, или если у вас когда-либо были такие проблемы, как головокружение, ухудшение слуха, заболевания почек, звон в ушах, миастения гравис. Если вы забеременели во время приема гентамицина, немедленно свяжитесь с врачом. Этот препарат может негативно повлиять на развитие плода.

Наиболее распространенными побочными эффектами гентамицина являются расстройство желудка, бледность, повышенная утомляемость, иногда - тошнота и рвота.

Кроме этого, в отдельных случаях гентамицин может вызывать серьезные проблемы со слухом и работой почек. Немедленно свяжитесь с врачом, если во время курса лечения вы заметите следующие признаки: головокружение, дурнота, звон в ушах, ухудшение слуха, онемение конечностей, мышечная слабость, затрудненное дыхание, необычно редкие позывы к мочеиспусканию, сыпь, зуд, боль в горле.

Если пациенту делают внутривенное вливание гентамицина, у него могут развиться инфекции, связанные с использованием катетера. Признаками таких инфекций могут быть боль, покраснение и отек кожи в той области, куда вводился препарат. Иногда из прокола в коже идут выделения. О таких симптомах нужно немедленно сообщить доктору.

Тиментин

Тиментин - это комбинированный препарат, в состав которого входят тикарциллин и клавулановая кислота. Строгим противопоказанием к приему тиментина является аллергия на какой-либо из его компонентов.

Перед началом курс лечения скажите врачу, если вы беременны или кормите грудью, принимаете какие-либо лекарства, целебные травы или пищевые добавки, у вас аллергия на какие-либо продукты питания, медикаменты, косметику или другие вещества, у вас имеются заболевания почек, проблемы со свертываемость крови, сердечная недостаточность, аномальный уровень электролитов (например, пониженный уровень калия в крови).

Тиментин может взаимодействовать со следующими препаратами: антикоагулянты (например, гепарин и варфарин), тетрациклины (препараты этого класса, например, доксициклин, снижают эффективность тиментина), метатрексат, аминогликозиды (например, гентамицин) и комбинированные оральные контрацептивы (тиментин может снизить их эффективность).

Во время приема тиментина необходимо использовать барьерные средства контрацепции (к примеру, презервативы), чтобы избежать наступления нежелательной беременности.

Наиболее распространенные побочные эффекты тиментина: изменение чувствительности к вкусам и запахам, метеоризм, головная боль, слабый понос и боль в желудке, тошнота, рвота. В редких случаях этот препарат может вызывать такие побочные действия: присутствие крови в моче, частые позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании, спазмы в животе, вздутие живота, шелушение кожи и/или образование волдырей на коже, озноб, кашель, боль или ощущение дискомфорта в груди, жар, головокружения, раздражительность, зуд, отсутствие аппетита, покраснение белков глаз, появление язв или белых пятен на губах или во рту, увеличение миндали, слабость и повышенная утомляемость. Если какой-либо из перечисленных симптомов причиняет вам сильный дискомфорт и/или сохраняется на протяжении длительного времени, следует обратиться к врачу.

Пиперациллин и тазобактам

Пиперациллин + тазобактам - это тоже комбинированное лекарство, которое часто применяется для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой. Пиперациллин - это препарат из группы антисинегнойных пенициллинов, а тазобактам - это представитель класса ингибиторов бета-лактамаз. Данное лекарство противопоказано людям с аллергией на любые пенициллины, такие как амоксициллин, ампициллин, оксациллин, и другие. Препарат может назначаться с особой осторожностью, если у пациента были или есть сейчас заболевания почек, дисбаланс электролитов, кистозный фиброз. Кроме этого, следует сообщить врачу, если вы соблюдаете низкосолевую диету и у вас ранее были аллергические реакции на еду или лекарства.

Препараты, содержащие пиперациллин и тазобактам, считаются неопасными для беременных, но если вы беременны или планируете забеременеть в ближайшем будущем, стоит сказать об этом врачу.

Чаще всего эти препараты вызывают следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, боль в животе, расстройство желудка, запор, легкий понос, насморк, головная боль, повышенная возбудимость, тревожность, нарушения сна, сыпь или кожный зуд, зуд в области гениталий, необычные влагалищные выделения. Обычно эти побочные эффекты выражены слабо или умеренно, не причиняют пациенту серьезного дискомфорта, и проходят вскоре после окончания курса лечения.

Позвоните врачу, если во время курса лечения вы заметите следующие симптомы: сильный понос и/или присутствие крови в каловых массах, бледный или желтоватый цвет кожи, темный цвет мочи, повышенная температура тела, спутанность сознания, слабость, учащенное сердцебиение, головокружение, одышка, проблемы с концентрацией внимания, сухость во рту, постоянная и сильная жажда, очень обильное мочевыделение, боль в мышцах или мышечная слабость, частое образование гематом, частые кровотечения (носовые, вагинальные или ректальные), появление маленьких пурпурных или красных пятен под кожей, язвы в волости рта, судороги.

Антибиотики для лечения синегнойной палочки

Азтреонам - это сильнодействующий антибиотик, который используется для лечения тяжелых и угрожающих жизни бактериальных инфекций. Этот препарат противопоказан тем, у кого аллергия на азтреонам или антибиотики из группы пенициллинов, например, амоксициллин, ампициллин, пенициллин, и другие. Чтобы свести к минимуму вероятность развития серьезных осложнений после лечения, пациент должен сказать врачу, если у него есть или были ранее заболевания почек, печени, или аллергия на какие-либо вещества. Азтреонам считается безопасным для беременных женщин; тем не менее, если вы беременны, об этом необходимо сказать доктору еще до начала приема азтреонама. Во время кормления принимать это лекарство не рекомендуется, так как оно может проникать в грудное молоко.

Азтреонам может взаимодействовать с такими лекарствами, как гентамицин, амикацин, стрептомицин, неомицин. Эти препараты принимают одновременно редко, и лишь в случае обоснованной необходимости.

Самые распространенные побочные эффекты азтреонама - ощущение дискомфорта в груди, кашель, затрудненное дыхание, жар. У некоторых пациентов этот препарат также может вызывать одышку, боль в животе, боль в горле, заложенность носа, рвоту, кожную сыпь.

Примаксин

Примаксин - еще один комбинированный препарат. Его действующими веществами являются имипенем и циластатин. Импенем - это антибиотик, используемый при лечении тяжелых бактериальных инфекций. Циластатин повышает его эффективность, предотвращая расщепление препарата почками.

Примаксин нельзя принимать людям с аллергией на компоненты препарата, тяжелыми болезнями сердца и аллергией на лидокаин и некоторые другие местные анальгетики. Лекарство назначается с осторожностью тем, у кого были или есть заболевания почек, эпилепсия или другие заболевания, вызывающие сильные судорога, а также людям с аллергией на какие-либо антибиотики из группы пенициллинов.

Примаксин может вызывать такие побочные эффекты, как слабость, тошнота и рвота, усиленное потоотделение, головокружение, спутанность сознания, судороги, кожная сыпь и зуд, тремор.

Ципрофлоксацин

Ципрофлоксацин - антибиотик, применяемый для лечения и профилактики ряда бактериальных инфекций. Перед тем как начинать прием ципрофлоксацина, сообщите вашему врачу, если:

• У когда-либо была сильная аллергическая реакция на ципрофлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин или любые другие лекарства;
• Вы принимаете тизанидин. Обычно этот препарат не рекомендуют принимать одновременно с ципрофлоксацином;
• Вы принимаете препараты, разжижающие кровь, антидепрессанты, антипсихотические медикаменты, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты;
• Вы беременны или кормите грудью. Если вы забеременеете во время приема ципрофлоксацина, позвоните врачу.

Пациентам, которым назначают ципрофлоксацин, необходимо знать, что этот препарат может вызывать головокружение, спутанность сознания и повышенную утомляемость. По этой причине не рекомендуется водить автомобиль и выполнять работу, требующую хорошей концентрации внимания и координации, пока вы не поймете, как этот препарат влияет на вас.

Кроме этого, во время приема ципрофлоксацина рекомендуется уменьшить потребление продуктов, содержащих кофеин (среди них - кофе, чай, энергетические напитки, кола, шоколад). Кофеин в сочетании с ципрофлоксацином может вызывать сильную нервозность, пальпитации сердца, тревожность и бессонницу.

У большинства пациентов ципрофлоксацин либо не вызывает побочных эффектов, либо приводит к таким побочным действиям, как слабая или умеренная боль в желудке, изжога, понос, частые позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота, головные боли, вагинальный зуд и/или необычные выделения. Если эти признаки становятся сильно выраженными или сохраняются в течение длительного времени, нужно сообщить об этом врачу.

Более редкими и серьезными побочными эффектами ципрофлоксацина являются: сильный понос, иногда сопровождающийся повышенной температурой тела и желудочными спазмами (эти симптомы могут время от времени появляться на протяжение двух и более месяцев после окончания курса лечения), головокружение, спутанность сознания, нервозность, бессонница, ночные кошмары, галлюцинации, подавленность, тремор.

(8 Голосов)