Схема первичной хирургической обработки раны. Первичная и вторичная хирургическая обработка ран. Общая характеристика и основные принципы хирургической обработки ран

Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Её цель - удалить повреждённые, загрязнённые ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную - на протяжении 2-х суток, позднюю - спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране, операция может быть отсрочена до выведения раненого из шока.

Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входным и выходным отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки, множественных мелких поверхностных ран (например, дробовое ранение), царапин и ссадин.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. выполняться в один этап, и в ходе её должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнёнными землёй ранами, при которых высока опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений (рис. 64, 65, см. цв. вкл.). Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, её предварительно расширяют, т.е. производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и продлевают разрез кожи вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз Z-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отёка, что особенно важно при огнестрельных ранах.

Рис. 64. Первичная хирургическая обработка раны (схема): а - иссечение краёв, стенок и дна раны; б - наложение первичного шва.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозжённых и загрязнённых тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы - тёмно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.

Неповреждённые крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязнённые ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют; острые, лишённые надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затёков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечения тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Его целью является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в первые сутки после ранения. Им, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определённых условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс выражен слабо, заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объёме - без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12-24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт Второй миро- вой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторичного шва - от нескольких дней до нескольких месяцев после травмы. Применяют его для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечения их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краёв, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краёв и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны - исчезновение отёка и гиперемии кожи вокруг неё, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяют различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краёв и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съёмными, в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения (в отличие от истинного первичного натяжения), так как хотя рана и заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

Первичная хирургическая обработка ран лица (ПХО) - это совокупность мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для заживления раны.

ПХО предотвращает осложнения, угрожающие жизни (наружное кровотечение, нарушение дыхания), сохраняет возможность приема пищи, функции речи, предупреждает обезображивание лица, развитие инфекции.

При поступлении раненных в лицо в специализированный госпиталь (специализированное отделение) лечение их начинают уже в приемном отделении. Оказывают экстренную помощь, если она показана. Раненых регистрируют, проводят медицинскую сортировку и санитарную обработку. В первую очередь оказывают помощь по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок). Во вторую очередь - раненым с обширными разрушениями мягких тканей и костей лица. Затем - раненым, имеющим легкие и средней тяжести ранения.

Н.И. Пирогов указывал, что задачей хирургической обработки ран является «превращение раны ушибленной в рану порезанную».

Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги руководствуются положениями военно-медицинской доктрины и основными принципами хирургической обработки ран челюстно-лицевой области, которые широко применялись в период Великой Отечественной войны. Согласно им хирургическая обработка ран должна быть ранней, одномоментной и исчерпывающей. Отношение к тканям должно быть предельно щадящим.

Различают первичную хирургическую обработку раны (ПХО) - это первая по счету обработка огнестрельной раны. Вторичная хирургическая обработка раны - это второе по счету оперативное вмешательство в ране, которая уже подвергалась хирургической обработке. Предпринимается она при развившихся в ране осложнениях воспалительного характера, несмотря на проведенную первичную хирургическую обработку ее.

В зависимости от сроков хирургического вмешательства различают:

- раннюю ПХО (проводится до 24 часов с момента ранения);

- отсроченную ПХО (проводится до 48 часов);

- позднюю ПХО (проводится спустя 48 часов после ранения).

ПХО - это хирургическое вмешательство, призванное создать оптимальные условия для заживления огнестрельной раны. Кроме того, ее задачей является первичное восстановление тканей проведением лечебных мероприятий путем воздействия на механизмы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и восстановление кровообращения в тканях, прилежащих к ней. (Лукьяненко А.В., 1996). Исходя из этих задач автор сформулировал принципы специализированной хирургической помощи раненным в лицо, которые призваны до определенной степени привести в соответствие классические требования военно-медицинской доктрины с достижениями военно-полевой хирургии и особенностями огнестрельных ран лица, наносимых современным оружием. К ним относятся:

1. Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.

2. Интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную аналгезию.

3. Интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.

Перед хирургической обработкой каждому раненому должна быть проведена антисептическая (медикаментозная) обработка лица и полости рта. Начинают чаще всего с кожных покровов. Особенно тщательно обрабатывают кожу вокруг ран. Используют 2-3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного спирта, чаще - йод-бензин (на 1 л бензина добавляют 1 г кристаллического йода). Использование йод-бензина предпочтительно, так как он хорошо растворяет запекшуюся кровь, грязь, жир. Вслед за этим проводят ирригацию раны любым антисептическим раствором, что позволяет вымыть из нее грязь, мелкие свободнолежащие инородные тела. После этого кожные покровы бреют, что требует навыков и умения, особенно при наличии свисающих мягкотканых лоскутов. После бритья вновь можно промыть рану и полость рта антисептическим раствором. Подобную гигиеническую обработку рационально проводить, введя раненому предварительно анальгетик, так как процедура достаточно болезненная.

После вышеуказанной обработки лица и полости рта кожу высушивают марлевыми салфетками и обрабатывают 1-2% настойкой йода. После этого раненого доставляют в операционную.

Объем и характер оперативного вмешательства определяют по результатам обследования раненого. При этом учитывается не только степень разрушения тканей и органов лица, но также возможность сочетания их с повреждениями лор-органов, глаз, черепа и других областей. Решается вопрос о необходимости консультации с другими специалистами, о возможности рентгенологического обследования с учетом тяжести состояния раненого.

Таким образом, объем хирургической обработки определяется индивидуально. Однако по возможности она должна быть радикальной и выполненной в полном объеме. Сущность радикальной первичной хирургической обработки предполагает выполнение максимального объема хирургических манипуляций в строгой последовательности ее этапов: обработка костной раны, мягких тканей, прилежащих к костной ране, иммобилизация отломков челюстей, наложение швов на слизистую оболочку подъязычной области, языка, преддверия рта, наложение швов (по показаниям) на кожу с обязательным дренированием раны.

Хирургическое вмешательство может быть проведено под общим обезболиванием (около 30% раненых с тяжелыми повреждениями) или местной анестезией (около 70% раненых). Около 15% раненых, поступивших в специализированный госпиталь (отделение), не будут нуждаться в ПХО. Им достаточно провести «туалет» раны. Проведя анестезию, из раны удаляют свободнолежащие инородные тела (земля, грязь, обрывки одежды и др.), мелкие костные осколки, вторично-ранящие снаряды (осколки зубов), сгустки крови. Рану дополнительно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. Проводят ревизию по ходу всего раневого канала, если необходимо - рассекают глубокие карманы. Края раны разводят тупыми крючками. По ходу раневого канала удаляют инородные тела. Затем приступают к обработке костной ткани. Исходя из общепринятой концепции щадящего отношения к тканям, острые костные края скусывают и сглаживают кюретажной ложкой или фрезой. Зубы с торцов костных фрагментов при обнажении корней удаляют. Удаляют из раны мелкие костные осколки. Осколки, связанные с мягкими тканями, сохраняют и укладывают на предназначенное им место. Однако опыт клиницистов показывает, что необходимо удалять также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. Этот элемент следует считать обязательным, поскольку подвижные осколки в конце концов лишаются кровоснабжения, некротизируются и становятся морфологическим субстратом остеомиелита. Поэтому на данном этапе «умеренный радикализм» следует считать целесообразным.

С учетом особенностей современного высокоскоростного огнестрельного оружия положения, изложенные в военно-медицинской доктрине, требуют пересмотра

(М.Б. Швырков, 1987). Крупные осколки, связанные с мягкими тканями, как правило, гибнут, превращаясь в секвестры. Это связано с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке, что сопровождается истечением плазмоподобной жидкости из кости и гибелью остеоцитов вследствие гипоксии и скопившихся метаболитов. С другой стороны, нарушается микроциркуляция в самой питающей ножке и костном осколке. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти.

Исходя из этого представляется целесообразным не скусывать и сглаживать костные выступы на концах отломков нижней челюсти, а отпиливать концы фрагментов с зоной предполагаемого вторичного некроза до капиллярного кровотечения. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков-регуляторов репаративного остеогенеза, дееспособные остеокласты, перициты. Все это призвано создать предпосылки для полноценного репаративного остеогенеза. При отстреле альвеолярной части нижней челюсти хирургическая обработка заключается в удалении отломанного участка кости, если он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы сглаживают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболочкой, перемещая ее из соседних областей. Если это сделать не удается, то ее закрывают тампоном из йодоформной марли.

При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме вышеперечисленных мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи, носовых ходов, решетчатого лабиринта.

Ревизию гайморовой пазухи проводят доступом через раневой канал (рану), если она значительных размеров. Из пазухи удаляют сгустки крови, инородные тела, костные осколки, ранящий снаряд. Иссекают измененную слизистую оболочку пазухи. Жизнеспособную слизистую оболочку не удаляют, а укладывают на костный остов и в последующем фиксируют йодоформным тампоном. Обязательно накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец йодоформного тампона из гайморовой пазухи. Наружную рану мягких тканей обрабатывают по общепринятой методике и ушивают наглухо, иногда прибегая к приемам пластики «местными тканями». Если сделать этого не удается, накладывают пластиночные швы.

При входном отверстии небольших размеров выполняют ревизию гайморовой пазухи по типу классической гайморотомии по Колдуэлл - Люку с доступом из преддверия полости рта. Иногда целесообразно через наложенную риностому ввести в гайморову пазуху перфорированный сосудистый катетер или трубку для промывания ее антисептическим раствором.

Если ранение верхней челюсти сопровождается разрушением наружного носа, среднего и верхнего носовых ходов, то при этом возможно ранение решетчатого лабиринта и повреждение решетчатой кости. При хирургической обработке следует осторожно удалить костные осколки, кровяные сгустки, инородные тела, обеспечить свободный отток раневого отделяемого от основания черепа с целью профилактики базального менингита. Следует убедиться в наличии или отсутствии ликвореи. Осуществляют ревизию носовых ходов по изложенному выше принципу. Нежизнеспособные ткани удаляют. Кости носа, сошник и раковины вправляют, проверяют проходимость носовых ходов. В последние вводят на всю глубину (до хоан) полихлорвиниловые или резиновые трубки, обернутые 2 - 3 слоями марли. Они обеспечивают фиксацию сохранившейся слизистой оболочки носа, носовое дыхание и, в определенной степени, предупреждают рубцовое сужение носовых ходов в послеоперационном периоде. На мягкие ткани носа, если представляется возможным, накладывают швы. Костные отломки носа, после их репозиции, фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.

Если ранение верхней челюсти сопровождается переломом скуловой кости и дуги, то после обработки концов фрагментов отломки репонируют и закрепляют с помощью

костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. При показаниях проводят ревизию гайморовой пазухи.

В случае ранения твердого неба, которое чаще всего сочетается с огнестрельным переломом (отстрелом) альвеолярного отростка, образуется дефект, сообщающий полость рта с носом, верхнечелюстной пазухой. В этой ситуации обрабатывают костную рану по принципу, изложенному выше, а костный раневой дефект следует попытаться закрыть (устранить) с помощью мягкотканого лоскута, взятого по соседству (остатки слизистой оболочки твердого неба, слизистая оболочка щеки, верхней губы). Если этого сделать не представляется возможным, показано изготовление защитной разобщающей пластмассовой пластинки.

В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповрежденном глазу вследствие распространения воспалительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилактика этого осложнения - энуклеация разрушенного глазного яблока. Желательна консультация окулиста. Однако хирург-стоматолог должен уметь удалять мелкие инородные тела с поверхности глаза, промывать глаза и веки. При обработке раны в области верхней челюсти следует сохранить целостность или восстановить проходимость носо-слезного канала.

Закончив хирургическую обработку костной раны, необходимо иссечь нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны до появления капиллярного кровотечения. Чаще кожу иссекают на расстоянии 2-4 мм от края раны, жировую клетчатку - несколько больше. Достаточность иссечения мышечной ткани определяют не только по капиллярному кровотечению, но и по сокращению отдельных волокон ее при механическом раздражении скальпелем.

Погибшие ткани желательно иссечь на стенках и дне раны, если это технически представляется возможным и не связано с риском ранения крупных сосудов или ветвей лицевого нерва. Только после такого иссечения тканей любая рана на лице может быть зашита с обязательным ее дренированием. Однако остаются в силе рекомендации щадящего иссечения мягких тканей (только нежизнеспособных). В процессе обработки мягких тканей необходимо обязательно удалить из раневого канала инородные тела, вторично ранящие снаряды, в том числе и осколки сломанных зубов.

Все имеющиеся во рту раны должны быть тщательно обследованы независимо от их размеров. Имеющиеся в них инородные тела (осколки зубов, кости) могут стать причиной тяжелых воспалительных процессов в мягких тканях. Обязательно осматривают язык, обследуют раневые каналы с целью обнаружения в нем инородных тел.

Далее производят репозицию и иммобилизацию костных отломков. Для этого используют консервативные и хирургические методы (остеосинтез) иммобилизации, что и при неогнестрельных переломах: шины различных конструкций (в том числе назубные), накостные пластинки с шурупами, внеротовые аппараты с различной функциональной направленностью, в том числе и компрессионно-дистракционные. Использование костного шва и спиц Киршнера нецелесообразно.

При переломах верхней челюсти достаточно часто прибегают к иммобилизации по методу Адамса. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является элементом восстановительной операции. Это также способствует остановке кровотечения из костной раны, предупреждает образование гематомы и развитие раневой инфекции.

Использование шин и остеосинтеза предполагает закрепление отломков в правильном положении (под контролем прикуса), что при огнестрельном дефекте нижней челюсти способствует его сохранению. Это в дальнейшем делает необходимым проведение многоэтапных костнопластических операций. Применение компрессионно-дистракционного аппарата (КДА) позволяет сблизить отломки до их контакта, создает оптимальные условия для ушивания раны во рту за счет ее уменьшения в размере и позволяет

начать остеопластику практически сразу после окончания ПХО. Возможно использование различных вариантов остеопластики в зависимости от клинической ситуации.

Осуществив иммобилизацию отломков челюстей, приступают к ушиванию раны - сначала накладывают редкие швы на раны языка, которые могут локализоваться на его боковых поверхностях, кончике, спинке, корне, нижней поверхности. Швы следует накладывать вдоль тела языка, а не поперек его. Накладывают швы также на рану подъязычной области, что делают доступом через наружную рану в условиях проведенной иммобилизации отломков, особенно бимаксиллярными шинами. После этого накладывают глухие швы на слизистую оболочку преддверия рта. Все это призвано изолировать наружную рану от полости рта, что имеет существенное значение для предупреждения развития раневой инфекции. Наряду с этим следует попытаться укрыть мягкими тканями обнаженные участки кости. Далее накладывают швы на красную кайму, мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Они могут быть глухими или пластиночными.

Глухие швы, согласно военно-медицинской доктрине, после ПХО можно наложить на ткани верхней и нижней губы, век, носовых отверстий, ушной раковины (вокруг так называемых естественных отверстий), на слизистую оболочку полости рта. В других областях лица накладывают пластиночные швы или иные (матрасные, узловые), с целью лишь сблизить края раны.

В зависимости от сроков зашивания раны наглухо различают:

- первичный шов ранний (накладывают сразу после проведения ПХО огнестрельной раны),

- первичный шов отсроченный (накладывают на 4 - 5 сутки после проведенной ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или загрязненную рану, или рану с признаками начинающегося гнойного воспаления в ней, или не представилось возможным полностью иссечь некротические ткани, когда нет уверенности в протекании послеоперационного периода по оптимальному варианту: без осложнений. Накладывают его до появления в ране активного роста грануляционной ткани),

- вторичный шов ранний (накладывают на 7 - 14 сутки на гранулирующую рану, которая полностью очистилась от некротических тканей. Иссечение краев раны и мобилизация тканей возможны, но не обязательны),

- вторичный шов поздний (накладывают на 15 - 30 сутки на рубцующуюся рану, края которой эпителизируются или уже эпителизировались и стали малоподвижными. Необходимо иссечь эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые до соприкосновения ткани с помощью скальпеля и ножниц).

В ряде случаев для уменьшения размеров раны, особенно при наличии больших свисающих мягкотканых лоскутов, а также признаков воспалительной инфильтрации тканей может быть наложен пластиночный шов. По функциональному предназначению пластиночный шов делят на:

Сближающий;

Разгружающий;

Направляющий;

Глухой (на гранулирующую рану).

По мере уменьшения отека тканей или степени их инфильтрации с помощью пластиночного шва можно постепенно сближать края раны, в этом случае он носит название «сближающий». После полного очищения раны от детрита, когда становится возможным привести края гранулирующей раны в плотное соприкосновение, то есть ушить рану наглухо, сделать это можно с помощью пластиночного шва, который будет в данном случае выполнять функцию «глухого шва». В случае, когда были наложены обычные узловые швы на рану, но с некоторым натяжением тканей, дополнительно можно наложить пластиночный шов, который уменьшит натяжение тканей в зоне узловых швов. В данной ситуации пластиночный шов выполняет функцию «разгружающего». Для фиксации мягкотканых лоскутов на новом месте или в оптимальном положении, которое

имитирует положение тканей до ранения, также можно использовать пластиночный шов, который будет выполнять функцию «направляющего».

Для наложения пластиночного шва используют длинную хирургическую иглу, с помощью которой проводят тонкую проволоку (или полиамидную, шелковую нити) на всю глубину раны (до дна), отступя на 2 см от краев раны. На оба конца проволоки до соприкосновения с кожей нанизывают специальную металлическую пластинку (можно использовать большую пуговицу или резиновую пробку от пенициллинового флакона), затем - по 3 свинцовых дробинки. Последние применяют для закрепления концов проволоки после приведения просвета раны в оптимальное положение (расплющивают сначала верхние дробинки, расположенные дальше от металлической пластинки). Свободные дробинки, расположенные между уже сплющенной дробинкой и пластинкой, используют для регулирования натяжения шва, сближения краев раны и уменьшения ее просвета по мере купирования воспалительного отека в ране.

Лавсановая или полиамидная (или шелковая) нить может быть завязана узлом в виде «бантика» над пробкой, который при необходимости можно развязать.

Принцип радикальности первичной хирургической обработки раны по современным воззрениям предполагает иссечение тканей не только в зоне первичного некроза, но и в зоне предполагаемого вторичного некроза, развивающегося вследствие «бокового удара» (не ранее 72 часов после ранения). Щадящий принцип ПХО, хотя и декларирует требование радикальности, предполагает экономное иссечение тканей. При ранней и отсроченной ПХО огнестрельной раны в этом случае будут иссечены ткани только в зоне первичного некроза.

Радикальная первичная хирургическая обработка огнестрельных ран лица позволяет снизить количество осложнений в виде нагноения раны и расхождения швов в 10 раз по сравнению с ПХО раны с использованием принципа щадящего отношения к иссекаемым тканям.

Следует еще раз отметить, что при ушивании раны на лице сначала накладывают швы на слизистую оболочку, затем мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. В случае ранения верхней или нижней губы сначала сшивают мышцы, затем накладывают шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу, а затем слизистую оболочку губы. При наличии обширного дефекта мягких тканей, когда рана проникает в рот, кожу сшивают со слизистой оболочкой полости рта, что создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия этого дефекта, значительно уменьшая площадь рубцовоизмененных тканей.

Важным моментом первичной хирургической обработки ран лица является их дренирование. Используют два способа дренирования:

1. Приточно-отливной способ, когда к верхнему отделу раны через прокол в тканях подводят приводящую трубку диаметром 3 - 4 мм с отверстиями. К нижнему отделу раны также через отдельный прокол подводят отводящую трубку с внутренним диаметром 5 - 6 мм. С помощью раствора антисептиков или антибиотиков осуществляют длительный лаваж огнестрельной раны.

2. Профилактическое дренирование смежных с огнестрельной раной клетчаточных пространств поднижнечелюстной области и шеи двухпросветной трубкой по методу Н.И. Каншина (через дополнительный прокол). Трубка подходит к ране, но не сообщается с ней. Через капилляр (узкий просвет трубки) вводят промывной раствор (антисептик), а через ее широкий просвет аспирируют промывную жидкость.

Исходя из современных воззрений на лечение раненных в лицо в послеоперационном периоде показана интенсивная терапия. Причем она должна быть опережающей. Интенсивная терапия включает в себя несколько основополагающих компонентов (А.В. Лукьяненко):

1. Устранение гиповолемии и анемии, расстройств микроциркуляции. Это достигается проведением инфузионно-трансфузионной терапии. В первые 3 суток переливают до 3 л сред (препараты крови, цельная кровь, солевые кристаллоидные

растворы, альбумин и др.). В последующем ведущим звеном инфузионной терапии будет являться гемодиллюция, что имеет исключительно важное значение для восстановления микроциркуляции в травмированных тканях.

2. Послеоперационная анальгезия.

Хороший эффект оказывает введение фентанила (50-100 мг через каждые 4-6 часов) или трамала (50 мг через каждые 6 часов - внутривенно).

3. Предупреждение респираторного дистресс-синдрома взрослых и пневмонии. Достигается эффективным обезболиванием, рациональной инфузионно-трансфу-

зионной терапией, улучшением реологических свойств крови и искусственной вентиляцией легких. Ведущим в предупреждении респираторного дистресс-синдрома взрослых является аппаратная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Она направлена на снижение объема легочной внесосудистой жидкости, нормализацию вентиляционноперфузионного соотношения, устранение микроателектазов.

4. Профилактика и лечение расстройств водно-солевого обмена.

Она складывается из расчета объема и состава суточной инфузионной терапии, с учетом исходного водно-солевого статуса и потерь жидкости внепочечным путем. Чаще в первые трое суток послеоперационного периода доза жидкости составляет 30 мл/кг массы тела. При раневой инфекции ее увеличивают до 70 - 80 мл/кг массы тела раненого.

5. Устранение избыточного катаболизма и обеспечение организма энергетическими субстратами.

Энергообеспечение достигается с помощью парентерального питания. Питательные среды должны включать раствор глюкозы, аминокислоты, витамины (группа В и С), альбумин, электролиты.

Существенное значение имеет интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание оптимальных условий для ее заживления путем воздействия на микроциркуляцию и на местные протеолитические процессы. Для этого используют реополиглюкин, 0,25% раствор новокаина, раствор Рингер-Лока, трентал, контрикал, протеолитические ферменты (раствор трипсина, хемотрипсина и др.).

Кожные покровы – это естественный врожденный барьер, защищающий организм от попадания агрессивных внешних факторов. При повреждении кожных покровов, инфицирование раны неизбежно, потому важно вовремя провести обработку раны и оградить ее от внешней среды.

Фото 1. Первичная обработка возможна, пока в ране не появился гной. Источник: Flickr (Betsy Quezada).

Что такое первичная хирургическая обработка ран

Первичной называется обработка раны, которую проводят в первые 72 часа после образования повреждения кожи . Основное условие при этом – отсутствие гнойного воспаление. означает, что первичную обработку проводить нельзя.

Это важно! При любом ранении, порезе, укусе или другом повреждении в незащищенные кожей ткани всегда проникают патогенные микроорганизмы. Образование гноя в этих условиях – вопрос времени. Чем сильнее загрязнена рана, и чем интенсивнее в ней размножается патогенная флора, тем быстрее образуется гной. ПХО необходима для того, чтобы предупредить нагноение.

ПХО проводят в стерильных условиях в малой операционной или перевязочной. Чаще всего этим занимаются травмпункты или отделения общей хирургии.

Врач иссекает загрязненные участки кожи, промывает рану, обеспечивает гемостаз и сопоставляет ткани.

При своевременно проведенной первичной обработке исключается возникновение осложнений, не остается рубцов после эпителизации.

Виды ПХО

Этот вариант обработки по времени делится на три вида:

• Ранний . Его проводят в первые 24 часа после образования раны. В это время ткани наименее заражены.
• Отсроченный . Его выполняют не раньше, чем через сутки, но не позже, чем через двое суток после травмы в том случае, если еще не образовался гной. Такие раны загрязнены сильнее, их необходимо дренировать и нельзя ушивать «наглухо».
• Поздний . Выполняют его в тех редких случаях, когда на третьи сутки еще не произошло нагноение. Однако после обработки рану всё равно не ушивают, а наблюдают за ней не менее 5 дней.

После 72 часов, независимо от состояния раневой поверхности, проводят вторичную обработку.

Классификация и особенности швов при ранах

Важным этапом ПХО является ушивание раны . Именно этот этап определяет, как будут заживать ткани, как долго пострадавший будет лежать в больнице и какие действия будут производиться после ПХО.

Выделяют следующие виды швов , накладываемых при различных повреждениях тканей:

• Первичный . Рану ушивают полностью сразу после обработки. Его при ПХО использую чаще всего.
• Первично-отсроченный . В этом случае рану сразу не закрывают, а ушивание проводят на 1-5 сутки. Используют для поздних ПХО.
• Отсроченный . Рана начинает заживать самостоятельно, а швы накладывают только после начала разрастания грануляционной ткани. Происходит это через 6 дней после ранения, но не позже 21 дня.
• Поздний . От момента ранения до ушивания проходит 21 день. Шов накладывают, если за это время рана не зажила самостоятельно.

В случае, если повреждение тканей не распространяется глубже эпителия, рана заживает самостоятельно без наложения швов.

Если даже поздний шов не дал результатов или наложить его невозможно, для закрытия раны проводят кожную пластику.

Это интересно! Существует два вида заживления раны: первичное и вторичное. В первом случае происходит эпителизация повреждения, края раны затягиваются бесследно. Возможно это, если от края до края раны расстояние менее 1 см. Вторичное натяжение проходит с образованием молодой соединительной ткани (грануляционной) в этом случае часто остаются шрамы и рубцы.

Процедура проведения ПХО (этапы)

При ПХО важно соблюдать строгую последовательность действий. Алгоритм действий:

• Промывание раны , очищение от одежды и других инородных предметов;
• Обработка кожи вокруг раны;
• Обкалывание раны анестетиком;
• Разрез краев раны для формирования более широкого доступа и лучшего последующего сопоставления тканей;
• Иссечение стенок раны: позволяет удалить некротизированные и уже зараженные ткани (разрезы на 0.5-1см);
• Промывание тканей растворами антисептиков: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, бриллиантовую зелень и другие анилиновые красители при этом не используют;
• Остановка кровотечения в том случае, если антисептики не справились с этой задачей (накладывают сосудистые швы или применяют электрокоагулятор);
• Сшивание глубоких поврежденных тканей (мышцы, фасции);
• Установка дренажа в рану;
• Ушивание (в том случае, если накладывают первичный шов);
• Обработка кожи поверх шва, наложение стерильной повязки.

Если рана полностью ушита, пациент может отправиться домой, но приходить к врачу на перевязки каждое утро. Если рана не была ушита, рекомендуется остаться в стационаре.

Вторичная обработка раны

Этот вид обработки проводится в том случае, если в ране уже начал образовываться гной или с момента ее получения прошло больше 72 часов .

Вторичная обработка - это уже более серьезное оперативное вмешательство. При этом делают широкие разрезыс контрапертурами для выведения гноя, устанавливают пассивные или активные дренажи, удаляют все омертвевшие ткани.

Такие раны не ушивают до тех пор, пока не выйдет весь гной. При этом могут образовываться значительные дефекты тканей , которые заживают очень длительное время с образованием рубцов и келоидов.

Это важно! Помимо хирургических обработок, при ранениях рекомендовано пройти противостолбнячную и антибактериальную терапию.

Первичная хирургическая обработка, или ПХО, раны является обязательным мероприятием при лечении открытых ран различного характера. От того, как будет проведена эта процедура, часто зависит здоровье, а порой и жизнь пострадавшего человека. Правильно составленный алгоритм действий врача – это залог успешного лечения.

Повреждения человеческого тела могут иметь разнообразный вид и природу возникновения, но основной принцип ПХО раны остается неизменным – обеспечить безопасные условия для устранения последствий ранения путем небольших хирургических манипуляций и обеззараживания пораженной области. Могут меняться препараты и инструменты, но суть проведения ПХО от этого не меняется.

В общем случае ранами называются механические повреждения тканей организма с нарушением целостности кожного покрова, при которых возникает зияние и которые сопровождаются кровотечением и болевым синдромом. По степени поражения выделяются повреждения только мягких тканей; поражение тканей, сопровождающееся повреждением кости, сосудов, суставов, связок, нервных волокон; проникающие повреждения – с поражением внутренних органов. По обширности различаются патологии с малой и большой зоной поражения.

О резаных ранах можно узнать в .

Принцип первичного лечения

Первый этап лечения открытой раны заключается в остановке кровотечения, устранении болевого синдрома, обеззараживании и подготовке к зашиванию. Самым важным является вопрос о стерилизации пораженного участка и удалении нежизнеспособных клеток. Если травмы не носят обширного и проникающего характера, а меры принимаются своевременно, то обеззараживание может быть проведено путем обеспечения туалета раны. В противном случае используются методы первичной хирургической подготовки (ПХО раны).

Что такое туалет раны?

Принципы туалета раны основаны на обработке участка поражения антисептическим препаратом с обеспечением повышенных требований гигиены. Небольшие и свежие раны не имеют отмерших тканей вокруг повреждения, поэтому достаточным будет осуществление стерилизации участка и окружающей зоны. Алгоритм туалета гнойной раны:

1. Подготавливаются расходные материалы: салфетки, стерильные ватные шарики, медицинские перчатки, антисептические составы (3%-й раствор перекиси водорода, 0,5%-й раствор перманганата калия, этиловый спирт), некролитические мази (“Левомеколь” или “Левосин”), 10%-й раствор хлорида натрия.
2. Снимается ранее наложенная повязка.
3. Участок вокруг поражения обрабатывается раствором перекиси водорода.
4. Изучается состояние патологии и возможные осложняющие факторы.
5. Осуществляется туалет кожи вокруг повреждения с помощью стерильных шариков, продвигаясь от края повреждения в сторону, обработка антисептиком.
6. Осуществляется очистка раны – удаление гнойного состава, протирание антисептиком.
7. Производится дренаж раны.
8. Накладывается и фиксируется повязка с некролитическим препаратом (мазью).

Сущность ПХО раны

Первичная хирургическая обработка представляет собой хирургическую процедуру, включающую рассечение краевой ткани в зоне повреждения, удаление отмерших участков ткани путем иссечения, удаление всех чужеродных тел, установку дренажа полости (по надобности).

Таким образом, наряду с медикаментозной обработкой используется механическая антисептика, а удаление отмерших клеток ускоряет процесс регенерации новых тканей.

Процедура начинается с рассечения повреждения. Кожа и ткани вокруг разрушения рассекаются разрезом шириной до 10 мм в продольном направлении (по ходу сосудов и нервных волокон) на длину, позволяющую визуально изучить наличие отмерших тканей и застойных зон (карманов). Затем путем осуществления дугообразного надреза рассекается фасция и апоневроз.

Из расширенной раны извлекаются остатки одежды, чужеродные тела, кровяные сгустки; путем иссечения удаляются размозженные, загрязненные и пропитанные кровью нежизнеспособные участки тканей. Устраняются также безжизненные участки мышц (темно-красного цвета), сосудов и сухожилий. Здоровые сосуды и волокна сшиваются. С помощью кусачек выкусываются острые шипообразные края кости (при переломах). После полной очистки накладывается первичный шов. При лечении сквозных огнестрельных ран ПХО проводится отдельно как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия.

Youtube.com/watch?v=WWFZCNFD6Dw

ПХО ран лица. Повреждения в области челюсти являются наиболее распространенными из ран лица. ПХО таких ран имеет определенный алгоритм действий. Вначале проводится медикаментозная антисептическая обработка кожи на лице и полости рта.

Вокруг повреждения наносится раствор перекиси водорода, раствор нашатырного спирта, йод-бензин. Далее производится обильная промывка полости раны антисептиком. Кожный покров на лице тщательно выбривается и еще раз обеззараживается. Пострадавшему вводится анальгетик.

После предварительных процедур производится непосредственно ПХО ран лица по индивидуальному плану, но со следующей последовательностью манипуляций: обработка костного участка; обработка мягких прилегающих тканей; фиксация осколков и отломков челюсти; наложение швов в подъязычной зоне, ротовом преддверии и в районе языка; дренаж раны; наложение первичного шва на мягкие ткани раны. Процедура проводится под общим наркозом или под местной анестезией в зависимости от тяжести повреждения.

Алгоритм ПХО укушенных ран. Достаточно частым явлением, особенно среди детей, бывают раны, полученные в результате укусов домашних животных. Алгоритм ПХО в этом случае заключается в следующем:

1. Оказание первой медицинской помощи.
2. Промывание поврежденного участка струей воды с хозяйственным мылом в обильном количестве для полного удаления слюны животного.
3. Обкалывание вокруг раны раствором линкомицина с новокаином; инъекция препаратов от бешенства и столбняка.
4. Обработка границ повреждения раствором йода.
5. Проведение ПХО путем иссечения поврежденных тканей и очистки раны; первичный шов накладывается только в случае укуса привитым животным, если этот факт реально установлен; при появлении сомнений накладывается временная повязка с обязательным дренажем.

Youtube.com/watch?v=l9iukhThJbk

Первичная хирургическая обработка ран является эффективным способом лечения открытых повреждений любой сложности.

Кожа человека имеет колоссальный резерв способности к самовосстановлению, и дополнительное иссечение с целью тщательной очистки раны не навредит процессу заживления, а удаление нежизнеспособных тканей ускорит процесс регенерации новой кожной ткани.

В отделении амбулаторной хирургии GMS Hospital есть все необходимое для качественной обработки хирургических ран – грамотные специалисты, современный инструментарий, стерильные и безопасные условия в операционной и перевязочной.

Подробнее о хирургической обработке ран

Повреждение кожного покрова – это входные ворота для инфекции и развития осложнений. Любая открытая рана требует грамотной обработки, а большие, глубокие повреждения предусматривают вмешательство хирурга и наложение швов. В зависимости от времени получения повреждения, выделяют несколько видов первичной хирургической обработки (ПХО):

• ранняя – осуществляется в первые 24 часа после ранения;
• отсроченная – выполняется через 1-2 суток после травмирования;
• поздняя – проводится спустя 2 суток после получения повреждения.

Каждый вид ПХО имеет нюансы выполнения, но основные этапы ничем не отличаются. Хирургическая обработка ран в Москве выполняется в отделении амбулаторной хирургии GMS Hospital. Запись к врачу осуществляется круглосуточно, по телефону или онлайн.

Почему выбирают нас

Хирургическую обработку раневой поверхности в клинике GMS проводят опытные врачи с многолетним стажем. Обратившись к нам за медицинской помощью, каждый пациент получает:

• квалифицированную помощь без очередей и проволочек;
• комплексный подход к лечению;
• применение новейших микрохирургических техник, направленных на скорейшее заживление повреждения (в ряде случает очищения раны осуществляется методом вакуумной аспирационной системы);

• современные безопасные лекарственные средства, шовные и расходные материалы;
• лечение ран и травматических повреждений разного характера;
• при необходимости, госпитализация в стационар (при серьезных повреждениях);
• безболезненность вмешательства.

Применение современных хирургических инструментов, антисептиков, шовного и расходного материала, большой опыт хирургов GMS Hospital – все это позволяет провести хирургическую обработку раневой поверхности максимально качественно и значительно ускорить процесс ее заживления.

Стоимость хирургической обработки ран

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Прайс-лист не является публичной офертой. Услуги оказываются только на основании заключенного договора.

В нашей клинике принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.

Запись на прием С радостью ответим
на любые вопросы Координатор Оксана

С какими показаниями обращаться

Основным показанием к проведению хирургической обработки является глубокое повреждение кожи и тканей. То есть, простая ссадина или царапина не требуют проведения ПХО, а при укушенных, глубоких колотых, резаных, ушибленных либо размозженных ранах требуется участие хирурга.

Хирургическая обработка нужна при:

• поверхностных ранениях с повреждением кожи, мягких тканей и расхождением краев раны;

• глубоких колотых, резаных и размозжённых ранах;
• обширных ранениях с повреждением костных структур, сухожилий, нервов;
• ожоговых ранах и ранах вследствие обморожения;
• при загрязненных ранах.

Своевременно проведенная ПХО обеспечивает быстрое заживление раневой поверхности, полноценное восстановление слизистой, мышц, сухожилий, нервов и костных структур, предупреждает возможность инфицирования и развития серьезных осложнений. В клинике GMS квалифицированная хирургическая помощь осуществляется без выходных, в любое удобное для Вас время.

Подготовка, диагностика

В некоторых случаях, перед проведением ПХО может потребоваться дополнительная диагностика:

• УЗИ мягких тканей для обнаружения затеков, гематом, карманов;
• зондирование раны.

Дополнительные исследования позволяют хирургу максимально точно оценить объем вмешательства и подобрать наиболее результативную тактику лечения.

Как выполняется ПХО

Существует первичная хирургическая обработка ран (ПХО) и вторичная хирургическая обработка (ВХО). ПХО применяется при свежих, неосложненных повреждениях, ВХО – при уже инфицированных, старых ранах. Обе процедуры проводятся в стерильных условиях с применением анестезии. Для нормального восстановления и заживления тканей, врач удаляет все поврежденные нежизнеспособные участки (иссекает края, дно и стенки раны), останавливает кровотечение и накладывает шов.

Заключительный этап вмешательства имеет несколько вариантов:

• послойное ушивание раны;
• наложение шва с оставленным дренажем (если есть риск инфекции);
• рана временно не ушивается (при наличии инфекционного процесса в случае позднего обращения за помощью, сильном загрязнении раны, массивном повреждении тканей и т.д.).

При наличии повреждения костных структур, нервов, сухожилий или сосудов, хирург проводит манипуляции по восстановлению их целостности. В случае серьезных травм, может понадобиться вмешательство в условиях стационара, куда пациента переведут для оказания помощи.

У вас
есть
вопросы? С радостью ответим
на любые вопросы Координатор Татьяна