Плацента отвечает за обеспечение жизни и дыхания будущего ребенка, защищает от вредных веществ. Плотное прикрепление детского места к тканям влияет на состояние женщины после родов, способствует кровотечениям. Ручное отделение плаценты проводят при приращении органа к стенкам матки или прикреплении к рубцам.
Формирование и функции
Плацента – орган, помогающий в развитии плода во время беременности, появляется на 7 день после прикрепления яйцеклетки к стенкам матки. Полное формирование органа завершается на 16 неделе.
При вынашивании плода, увеличивается вес плаценты, ее размер и плотность. Созревание позволяет в полной мере обеспечивать будущего ребенка необходимыми витаминами и минералами.
Строение:
- ворсины отвечают за поступление кислорода и питательных веществ через пуповину к плоду;
- мембрана делит сосудистые системы на материнскую и детскую. Мембрана задерживает вредные вещества, выступая естественным барьером.
Сколько весит плацента после родов? Средний вес последа составляет 600 грамм. Толщина в норме достигает 3 см, ширина – от 18 до 25 см.
Плацента выполняет следующие функции:
- питание плода;
- газообмен;
- выработка гормонов;
- защитная функция.
Важным является расположение органа в матке. При правильном течение беременности плацента прикрепляется в верхней части полости. Низкое расположение или аномальное предлежание является патологией.
Показания к ручному отделению плаценты выявляют в период беременности с помощью ультразвукового исследования или во время родов. В норме она выходит после появления младенца. Если через полчаса детское место не рождается, или начинается обильное кровотечение, проводят удаление последа вручную.
Причины
Отделение плаценты вручную проводится при полном приращении, неправильном прикреплении к матке, гипотонии. Несвоевременная помощь приведет к воспалительным процессам, рубцам, кровотечениям.
Почему плацента не отделяется после родов:
- послед плотно прикрепился к матке;
- орган целиком врос в женские органы.
Плотное приращение делится на полное и частичное. Ворсины плаценты не проникают в глубокие слои эпидермиса и не вызывают сильных кровотечений. Определить патологии можно в течение беременности с помощью УЗИ или во время родовой деятельности. Плотное прикрепление встречается в 4% у повторнородящих, и в 2% у мам, ожидающих первенца.
Врастание плаценты в матку несет более опасные последствия для женщины. Причиной появления патологии становятся оперативные вмешательства, воспалительные процессы, рубцы на женских органах, проведенное ранее кесарево сечение.
Причины ручного отделения последа:
- определение наличия аномалии во время беременности;
- после рождения ребенка появилось сильное кровотечение;
- при потугах детское место не появляется;
- изменилась форма матки, она стала плотнее;
- пуповина втягивается во влагалище при надавливании на живот.
Ручное выделение последа через 30 минут после родов позволяет избежать появления последующих осложнений для женщины. Операция проводится незамедлительно, так как кровотечение часто приводит к удалению репродуктивных органов.
В случае, когда послед не появляется, а выделений нет, возможен геморроидальный шок. Скопление крови в полости матки приводит организм в тяжелое состояние, которое угрожает жизни роженицы при родах.
Техника проведения операции
Выделение последа в норме происходит с помощью схваток и потуг. Если плацента не вышла в течение первых 30 минут, потребуется отделить ее от матки вручную. Это позволит избежать негативных последствий в виде кровопотери, удаления органа.
Виды техники ручного отделения плаценты:
- прием Абуладзе. Выполняется за счет повышения давления в брюшной полости во время потуги;
- способ Гентера. Акушер сжимает руку в кулак и надавливает на дно матки. За счет пальпации детское место отделяется и выходит наружу;
- метод Креде-Лазаревича. Послед выдавливают руками.
Если данные способы неэффективны, применяется оперативное вмешательство. Процедура после родов выполняется под общим наркозом.
Алгоритм ручного отделения последа:
- манипуляции проводятся в стерильных условиях;
- вводится общий наркоз;
- опорожнить мочевой пузырь;
- врач вводит одну руку во влагалище до уровня дна матки;
- ребром ладони отделяет плаценту от стенок так, чтобы не осталось частей;
- аккуратно подтягивают пуповину, чтобы послед вышел наружу;
- проверяют полость матки, в ней не должно быть скопления крови и остатков плацентарной ткани;
- послед проверяют на целостность, при необходимости отправляют на лабораторные исследования;
- роженице вводят препараты для ускорения сокращения матки.
Если кровопотеря составила более 0,5% от массы тела роженицы, ей делают переливание. Общий наркоз помогает во время проведения манипуляций снимает болевые ощущения и спазмы, расслабляя женские органы.
Оставшиеся части последа способны вызвать воспаление. Симптомами становятся боли в области живота, кровотечение, повышение температуры тела. В этом случае проводится вакуумная чистка и лечение антибиотиками.
Последствия
После проведения операции по извлечению последа врачи проводят осмотр. Проверка родовых путей позволяет оценить состояние шейки матки. Определяется сколько составила кровопотеря у роженицы. Задержка частей плаценты в матке потребует дополнительных манипуляций.
Как долго идут выделения после ручного отделения последа? При правильно проведенной операции маточные кровотечения длятся до 14 дней. Ранее окончание выделений говорит о наличии патологии, например, эндометрите.
Осложнения после ручного отделения плаценты:
- обильные кровотечения;
- появление дефектов в матке из-за воздействия врача;
- геморрагический шок;
- сепсис – заражение крови во время процедуры;
- эндометрит – воспаление репродуктивных органов;
- летальный исход, чаще происходит по причине потери крови.
Последствия ручного отделения последа способны привести к удалению органов или смерти роженицы. При правильном лечении женщина быстро восстановится, и в последующем будет возможность иметь детей.
Что может болеть после ручного отделения плаценты:
- тянущие боли в области матки. Они связаны с сокращением органа и возвращением его прежней формы;
- неприятные ощущения во влагалище. Появляются из-за растяжения мышц во время проведения операции;
- головные боли могут быть связаны с применением общего наркоза.
Чтобы избежать осложнений после ручного удаления последа, необходимо тщательно следить за самочувствием, личной гигиеной и приемом лекарственных средств. При наличии таких симптомов как увеличение количества выделений, обморок и сильные боли, необходимо обратиться за помощью к врачу.
Профилактические меры
Чтобы избежать приращения детского места, перед планированием беременности необходимо выполнять профилактические меры. Они позволят сохранить здоровье репродуктивных органов и родить здорового ребенка.
Профилактика:
- планировать зачатие, пройти необходимые анализы для исключения патологий матки;
- вылечить инфекционные заболевания половой системы;
- делать УЗИ во время беременности;
- регулярно посещать гинеколога;
- питаться сбалансированно, исключить вредные продукты;
- отказаться от алкогольных напитков и курения;
- вести активный образ жизни, посещать гимнастику для беременных.
Если прежде проводилась операция кесарево сечения женщина должна особое внимание уделить рубцу на матке. Своевременное обследование поможет вовремя выявить неправильное приращение и при родах сразу использовать ручное отделение плаценты.
После естественных родов также образуются рубцы, если происходил разрыв матки. В этом месте слизистая повреждена, а плацента способна сформироваться и прикрепиться к поврежденному участку.
Операции на половых органах сказываются на здоровье женщины. После проведенного отделения последа рекомендуется соблюдать личную гигиену, чтобы избежать заражения половых органов. В первые несколько месяцев нельзя поднимать тяжести, заниматься физическими нагрузками.
При последующей беременности необходимо контролировать за состояние плаценты. Проведение операции сказывается на вынашивании плода, так как оказывалось воздействие на полость матки.
Приращение плаценты влияет не только на здоровье младенца, но и на течение родов. Появление кровотечения, невыход последа из полости матки говорят о наличии опасной для жизни женщины патологии. Ручное отделение плаценты проводится сразу же после определения основных признаков. Операция позволяет сохранить репродуктивные органы и избежать их удаления.
СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА
ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед
ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг
СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:
Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.
Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.
СПОСОБ КРЕДЕ–ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).
Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.
Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки.
Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.
Показания:
· отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода,
· кровопотеря, превышающая допустимую в
третьем периоде родов,
· необходимость быстрого опорожнения матки при предшествующих затрудненных и оперативных родах и гистопатическом состоянии матки.
2) начните внутривенную инфузию кристаллоидов,
3) обеспечьте адекватное обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз (анестезиолог!
4) подтяните пуповину на зажиме,
5) по пуповине введите стерильную руку в перчатке в матку до плаценты,
6) найдите край плаценты,
7) пилящими движениями отделите плаценту от матки (не прилагая чрезмерных усилий),
8) не извлекая руку из матки, наружной рукой извлеките плаценту из матки,
9) после извлечения последа проконтролировать целостность последа,
10) контролировать стенки матки рукой, находящейся в матке, убедиться в целости стенок матки и отсутствии элементов плодного яйца,
11) сделать легкий массаж матки, если она недостаточно плотная,
12) вывести руку из матки.
Оценить состояние родильницы после операции.
В случае патологической кровопотери необходимо:
· восполнить кровопотерю.
· проводить мероприятия по устранению геморрагического шока и синдрома ДВС.(тема: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок и синдром ДВС).
18. Ручное обследование стенок полости матки
Ручное обследование полости матки
1. Подготовка к операции: обработка рук хирурга, обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер раствором антисептика. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины положить стерильные подкладные.
2. Наркоз (закисно-кислородная смесь или в/венное введение сомбревина или калипсола).
3. Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем в матку, производят ревизию стенок матки: при наличии остатков плаценты - удаляют их.
4. Рукой, введенной в полость матки, находят остатки плаценты и удаляют их. Левая рука при этом располагается у дна матки.
Инструментальная ревизия полости послеродовой матки
Во влагалище вводится зеркало Симса и подъемник. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, шейку матки за переднюю губу фиксируют пулевыми щипцами. Тупой большой (бумонской) кюреткой производят ревизию стенок матки: от дна матки в направлении к нижнему сегменту. Удаленный материал отправляют на гистологическое исследование (рис. 1).
Рис. 1. Инструментальная ревизия полости матки
ТЕХНИКА РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ
Общие сведения: задержка в матке частей последа является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки. Кровотечение может быть сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты, способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. При гипотоническом кровотечении данная операция направлена на остановку кровотечения. В клинических условиях перед операцией проинформировать пациентку о необходимости и сущности операции и получить согласие на оперативное вмешательство.
Показания:
1) дефект плаценты или плодных оболочек;
2) контроль целости матки после оперативных вмешательств, длительных родов;
3) гипотоническое и атоническое кровотечение;
4) роды у женщин с рубцом на матке.
Оснащение рабочего места:
1) иодин (1% раствор иодоната);
2) ватные шарики;
3) корнцанг;
4) 2 стерильные пеленки;
6) стерильные перчатки;
7) катетер;
9) бланк согласия на медицинское вмешательство,
10) наркозный аппарат,
11) пропафол 20 мг,
12) стерильные шприцы.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
Последовательность выполнения:
Убрать ножной конец кровати Рахманова.
Произвести катетеризацию мочевого пузыря.
Одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую – на ее живот.
Наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность и анальную область обработать иодином (1% раствором иодоната).
Операции проводятся под внутривенным наркозом на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1: 1.
Надеть передник, обработать руки, надеть стерильную маску, халат, перчатки.
Основной этап выполнения манипуляции.
Левой рукой раздвигают половые губы, а правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки.
Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи.
Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек, их удаляют рукой
При выявлении дефектов стенок матки руку выводят из полости матки и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки (врач).
Заключительный этап выполнения манипуляции.
11.Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим
средством.
12.Положить пузырь со льдом на низ живота.
13.Проводить динамическое наблюдение за состоянием родильницы
(контроль артериального давления, пульса, окраски кожных
покровов, состояния матки, выделений из половых путей).
14.По назначению врача начать антибактериальную терапию и ввести
утеротонические средства.
Поскольку продолжительность последового периода в норме составляет 15-20 мин, то по истечении этого времени, если послед еще не родился, необходимо, убедившись в том, что плацента отделена, ускорить ее рождение. Прежде всего роженице предлагают потужиться. Если силою потуги послед не рождается, прибегают к одному из способов выделения отделившегося последа. Способ Абуладзе : брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться (рис. 29). При этом послед легко рождается. Этот простой по осуществлению прием почти всегда эффективен.
29. Выделение последа по Абуладзе. 30. Выделение последа по Гентеру. 31. Выделение последа по Лазаревичу - Креде. 32. Прием, облегчающей отделение оболочек.
Способ Гетера также технически прост и эффективен. При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться (рис. 30).
Способ Лазаревича - Креде , как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте. По началу он сходен со способом Гентера. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная Мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту. После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь - на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.
Иногда после рождения плаценты оказывается, что оболочки еще не отделились от стенки матки. В таких случаях необходимо попросить роженицу приподнять таз, опираясь на согнутые в коленях нижние конечности (рис. 32). Плацента своей тяжестью натягивает оболочки и способствует их отделению и рождению.
Другой прием, способствующий рождению задержавшихся оболочек, состоит в том, что родившуюся плаценту надо взять обеими руками и производить скручивание оболочек, поворачивая плаценту в одном направлении (рис. 33).
33.
Скручивание оболочек.
34. Осмотр
плаценты.
35. Осмотр оболочек. а - осмотр
места разрыва оболочек; б - осмотр
оболочек у края плаценты.
Нередко бывает, что сразу после рождения плаценты сокращенное тело матки резко наклоняется кпереди, образуя в области нижнего сегмента перегиб, мешающий отделению и рождению оболочек. В этих случаях надо тело матки сместить вверх и несколько кзади, надавив на него рукой. Родившийся послед необходимо внимательно осмотреть, измерить и взвесить. Особенно тщательному осмотру должна быть подвергнута плацента, для чего ее укладывают материнской поверхностью вверх на ровной плоскости, чаще всего на эмалированном подносе, на простыне или на своих руках (рис. 34). Плацента имеет дольчатое строение, дольки разделены между собой бороздами. При расположении плаценты на горизонтальной плоскости дольки тесно прилежат друг к другу. Материнская поверхность плаценты имеет сероватый цвет, так как она покрыта тонким поверхностным слоем децидуальной оболочки, отслаивающейся вместе с плацентой.
Цель осмотра плаценты состоит в том, чтобы убедиться, что ни малейшей дольки плаценты не осталось в полости матки, так как задержавшаяся часть плаценты может явиться причиной послеродового кровотечения сразу после родов или в отдаленные сроки. Кроме того, плацентарная ткань является прекрасной питательной средой для патогенных микробов и, следовательно, оставшаяся в полости матки долька плаценты может быть источником послеродового эндомиометрита и даже сепсиса. При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и пр.) и описывать их в истории родов. Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от нее оболочки (рис. 35). Помимо основной плаценты, нередко бывают одна или несколько добавочных долек, связанных с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками. Если при осмотре оказывается, что от плаценты на оболочки отошел сосуд, надо проследить его ход. Обрыв сосуда на оболочках свидетельствует о том, что долька плаценты, к которой шел сосуд, осталась в матке.
Измерение плаценты дает возможность представить себе, каковы были условия внутриутробного развития плода и каких размеров плацентарная площадка в матке. Обычные средние размеры плаценты следующие: диаметр -18-20 см, толщина 2-3 см, масса всего последа - 500-600 г. При больших размерах площади плаценты можно ожидать большей кровопотери из матки. При осмотре оболочек необходимо обратить внимание на место их разрыва. По длине оболочек от края плаценты до места их разрыва можно в известной мере судить о месте расположения плаценты в матке. Если разрыв оболочек произошел по краю плаценты или на расстоянии менее 8 см от края ее, значит имелось низкое прикрепление плаценты, что требует повышенного внимания к состоянию матки после родов и к кровопотере. Учитывая тот факт, что последовый период у каждой женщины сопровождается кровопотерей, задача акушерки, ведущей роды, состоит в том, чтобы не допускать патологической кровопотери. Между тем, именно кровотечение является наиболее частым осложнением последового периода. Для того, чтобы уметь предвидеть и не допускать патологических кровопотерь, необходимо знать вызывающие их причины. Величина кровопотери зависит в первую очередь от интенсивности сокращения матки в последовом периоде. Чем сильнее и длительнее сокращения, тем быстрее происходит отделение плаценты. Кровопотеря бывает небольшой, если плацента отделяется за одну схватку и может достигать патологических размеров в тех родах, когда процесс отделения плаценты происходит на протяжении трех, четырех и более схваток слабой силы., Недостаточность сократительной деятельности матки в последовом периоде может наблюдаться при следующих ситуациях: 1) в родах, протекавших длительно из-за первичной слабости родовой деятельности; 2) вследствие перерастяжения матки при рождении крупного плода (более 4 кг), при многоплодии и многоводии; 3) при патологически измененной стенке матки, особенно, при наличии узлов фибромиомы; 4) после бурной родовой деятельности, наблюдавшейся в первых двух периодах родов, и стремительных родов; 5) при развитии эндометрита в родах; 6) при переполненном мочевом пузыре. На скорость отделения плаценты и на размер кровопотери влияет величина детского места. Чем больше плацента, тем длительнее протекает ёе отделение и тем больше площадь плацентарной площадки с кровоточащими сосудами. Существенное значение имеет место прикрепления плаценты в матке. Если она располагалась в нижнем сегменте, где слабо выражен миометрий, отделение плаценты происходит замедленно и сопровождается большой кровопотерей. Также неблагоприятно для течения последового периода прикрепление плаценты в дне матки с захватыванием одного из трубных углов. Причиной патологической кровопотери может быть неправильное ведение последового периода. Попытки ускорить отделение плаценты потягиванием за пуповину, преждевременным (до отделения плаценты) применением способов Гентера и Лазаревича - Креде приводят к нарушению процесса отделения плаценты и к увеличению кровопотери. Течение последового периода, безусловно, зависит от характера прикрепления плаценты. В норме ворсинки хориона не проникают глубже компактного слоя слизистой оболочки матки, поэтому в третьем периоде родов плацента легко отделяется на уровне рыхлого губчатого слоя слизистой. В тех случаях, когда слизистая оболочка матки изменена и в ней отсутствует децидуальная реакция, может возникнуть более интимное прикрепление плаценты к стенке матки, называемое приращением плаценты. При этом самостоятельного отделения плаценты быть не может. Приращение плаценты наблюдается чаще у женщин, имеющих в прошлом аборты, особенно если операция искусственного прерывания беременности сопровождалась повторным выскабливанием матки, а также у женщин, перенесших в прошлом воспалительные заболевания матки и операции на ней. Существует истинное и ложное приращение плаценты. При ложном приращении (placenta adhaerens), которое встречается значительно чаще истинного, ворсины хориона могут прорастать всю толщу слизистой оболочки, но не доходят до мышечного слоя. В таких случаях плацента может быть отделена от стенки матки рукой. Истинное приращение плаценты (placenta accreta) характеризуется проникновением ворсин в мышечный слой матки, иногда даже прорастанием всей стенки матки (placenta percreta). При истинном приращении плаценты отделить ее от стенки матки невозможно. В этих случаях производится надвлагалищная ампутация матки. Приращение плаценты, как ложное, так и.истинное, может наблюдаться на всем протяжении, но чаще встречается частичное. Тогда часть плаценты отделяется от матки, после чего начинается кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Для остановки кровотечения при ложном приращении плаценты необходимо произвести ручное отделение ее прикрепленной части и удалить послед. Если во время операции окажется, что ворсины глубоко внедрились в стенку матки, т. е. имеется истинное приращение плаценты, надо сразу прекратить попытку отделения плаценты, так как это приведет к усилению кровотечения, немедленно вызвать врача и готовиться к операции надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В очень редких случаях истинное приращение развивается на всем протяжении плаценты. При этом кровотечения в последовом периоде не бывает - не происходит отделения плаценты. Сокращения матки, отчетливо видимые глазом, следуют одно за другим в течение длительного времени, а отделение плаценты не наступает. В этих условиях прежде всего необходимо вызвать врача и примерно через час после рождения ребенка, подготовив все для операции надвлагалищной ампутации матки, произвести попытку ручного отделения плаценты. Убедившись в полном истинном приращении плаценты, следует немедленно приступить к операции чревосечения. Еще при первом знакомстве с роженицей, собирая ее анамнез и производя детальное обследование женщины, необходимо на основании полученных данных составить прогноз возможных осложнений последового периода и отразить его в плане ведения родов. В группу повышенного риска по возникновению кровотечения в последовом периоде должны быть отнесены следующие женщины: 1) многорожавшие, особенно с короткими интервалами между родами; 2) повторнородящие с отягощенным при прошлых родах течением последового и послеродового периода; 3) имевшие до наступления данной беременности аборты с отягощенным послеабортным течением (повторные выскабливания матки, эдомиометрит); 4) перенесшие в прошлом операции на матке; 5) с перерастянутой маткой (крупный плод, многоплодие, многоводие); 6) с фибромиомой матки; 7) при аномалиях родовой деятельности в первых двух периодах родов (слабость схваток, чрезмерно сильные схватки, дискоординированная родовая деятельность); 8) при развитии эндометрита в родах. Женщинам, у которых ожидается осложненное течение третьего периода родов, с профилактической целью, кроме выпускания мочи, можно применить сокращающие матку средства. За последние годы очень хорошо зарекомендовало себя применение метилэргометрина или эрготамина. Внутривенное введение этих препаратов снизило частоту патологических кровопотерь в 3-4 раза. Вводить препарат надо медленно, в течение 3-4 мин. Для этого 1 мл метилэргометрина набирается в шприц вместе с 20 мл 40% глюкозы. В тот момент, когда начинается разгибание головки и роженица не тужится, вторая акушерка или медицинская сестра начинает медленное введение раствора в локтевую вену. Заканчивается введение вскоре после рождения младенца. Цель внутривенного применения метилэргометрина состоит в том, что он усиливает и удлиняет схватку, изгоняющую плод, и плацента отделяется в течение этой же удлиненной схватки. Спустя 3-5 мин после рождения младенца плацента бывает уже отделенной и надо лишь ускорить рождение последа. Отрицательным качеством препаратов спорыньи, в том числе и метилэргометрина, является их сокращающее действие не только на тело матки, но и на шейку. Поэтому, если отделенный послед не будет удален из матки в течение 5-7 мин после введения метилэргометрина в вену роженицы, может произойти ущемление его в спастически сокращенном зеве. В таком случае надо или ждать пока не пройдет спазм зева, или применить 0,5 мл атропина внутривенно или подкожно. Ущемленный послед является для матки уже инородным телом, препятствующим ее сокращению, и может быть причиной кровотечения, поэтому его надо удалить. После рождения последа матка под воздействием метилэргометрина остается хорошо сокращенной еще в течение 2-3 ч. Это свойство метилэргометрина тоже способствует уменьшению кровопотери в родах. Из других сокращающих матку средств широкое распространение получил окситоцин или питуитрин М. Однако последний при внутреннем введении нарушает физиологию отделения плаценты, так как в отличие от метилэргометрина не усиливает ретракцию мышцы, а вызывает малые по амплитуде сокращения на высоком тонусе матки. Окситоцин разрушается в организме в течение 5-7 мин, в связи с чем может наступить вновь расслабление мышцы матки. Поэтому вместо окситоцина и питуитрина «М» в последовом периоде с профилактической целью лучше применять метилэргометрин. В тех случаях, когда кровопотеря в последовом периоде превысила физиологическую (0,5% по отношению к массе тела роженицы), а признаков отделения плаценты нет, необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты. Каждая самостоятельно работающая акушерка должна уметь произвести эту операцию.
53. Ручное отделение и выделение последа
Роды делят на три периода: открытие шейки матки, потужной, во время которого происходит изгнание плода, и последовый. Отделение и выход плаценты – это третий период родов, который является наименее продолжительным, но не менее ответственным, чем два предыдущих. В нашей статье мы рассмотрим особенности последового периода (как его ведут), определение признаков отделения плаценты, причины неполного отделения последа и методы отделения последа и его частей.
После рождения ребенка должно родиться . Важно отметить, что ни в коем случае нельзя тянуть за пуповину, чтобы ускорить этот процесс. Хорошей профилактикой задержания последа является ранее прикладывание ребенка к груди. Сосание груди стимулирует выработку окситоцина, что способствует сокращению матки и отделению плаценты. Внутривенное или внутримышечное введение небольших доз окситоцина, также ускоряет отделение плаценты. Чтобы понять произошло ли отделение последа или нет, можно воспользоваться описанными признаками отделения плаценты:
- признак Шредера: после отделения плаценты матка поднимается выше пупка, становится узкой и отклоняется вправо;
- признак Альфельда: отслоившаяся плацента опускается к внутреннему зеву шейки матки или во влагалище, при этом удлиняется наружная часть пуповины на 10-12 см;
- при отделении плаценты матка сокращается и образует выпячивание над лобковой костью;
- признак Микулича: после отделения плаценты и ее опускания у роженицы возникает потребность потужиться;
- признак Клейна: при натуживании роженицы пуповина удлиняется. Если плацента отделилась, то после потуги пуповина не подтягивается;
- признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании акушером над лобковым симфизом при отделившейся плаценте, пуповина втягиваться не будет.
Если роды протекают нормально, то не позднее чем через 30 минут после изгнания плода.
Способы выделения отделившегося последа
Если отделившаяся плацента не рождается, то применяют специальные приемы для ускорения ее выхода. Во-первых, увеличивают скорость введения окситоцина и организовывают выделение последа наружными приемами. После опорожнения мочевого пузыря, роженице предлагают потужиться, при этом в большинстве случаев после родов выходит плацента. Если это не помогает, применяют способ Абуладзе, при котором матку осторожно массируют, стимулируя ее сокращения. После чего живот роженицы берут обеими руками в продольную складку и предлагают потужиться, после чего должен родиться послед.
Ручное отделение плаценты проводят при неэффективности наружных методов или при подозрении на остатки плаценты в матке после родов. Показанием к ручному отделению плаценты является кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты. Вторым показанием является отсутствие отделения плаценты более 30 минут при неэффективности наружных методов отделения последа.
Техника ручного отделения плаценты
Левой рукой раздвигают родовые пути, а правую вводят в полость матки, и, начиная с левого ребра матки, пилящими движениями отделяют плаценту. Левой рукой акушер должен придерживать дно матки. Ручное обследование полости матки проводят также при отделившемся последе с выявленными дефектами, при кровотечениях в третьем периоде родов.
После прочитанного очевидно, что, несмотря на кратковременность третьего периода родов, врач не должен расслабляться. Очень важно внимательно осмотреть выделившийся послед и убедиться в его целостности. Если после родов остались части плаценты в матке, это может приводить к кровотечениям и воспалительным осложнениям в послеродовом периоде.
Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.
ПОКАЗАНИЯ
Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка.
Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок. Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.
После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.
ОСЛОЖНЕНИЯ
В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.
Осмотр родовых путей в послеродовом периоде
Осмотр родовых путей
После родов обязательно проводится осмотр родовых путей на предмет разрывов. Для этого во влагалище вводят специальные ложкообразные зеркала. Сначала врач осматривает шейку матки. Для этого шейка берется специальными зажимами, и врач обходит ее по периметру, перецепляя зажимы. При этом женщина может чувствовать тянущие ощущения внизу живота. Если есть разрывы шейки матки, производится их зашивание, обезболивание при этом не требуется, так как в шейке матки нет болевых рецепторов. Затем осматриваются влагалище и промежность. При наличии разрывов производится их зашивание.
Зашивание разрывов обычно проводится под местным обезболиванием (в область разрыва вводится новокаин или половые органы опрыскиваются спреем лидокаина). Если проводилось ручное отделение последа или обследование полости матки под внутривенным наркозом, то осмотр и зашивание также проводятся под внутривенным наркозом (женщину выводят из наркоза только после завершения осмотра родовых путей). Если была эпидуральная анестезия, то вводится дополнительная доза обезболивания через специальный катетер, оставленный в эпидуральном пространстве со времени родов. После осмотра производится обработка родовых путей дезинфицирующим раствором.
Обязательно оценивается количество кровянистых выделений. На выходе из влагалища ставится лоток, куда собираются все кровянистые выделения, учитывается также кровь, оставшаяся на салфетках, пеленках. В норме кровопотеря составляет 250 мл, допустима до 400-500 мл. Большая кровопотеря может свидетельствовать о гипотонии (расслаблении) матки, задержке частей плаценты или незашитом разрыве.
Два часа после родов
Ранний послеродовый период включает в себя первые 2 часа после родов. В этот период могут возникнуть различные осложнения: кровотечение из матки, образование гематомы (скопления крови в замкнутом пространстве). Гематомы могут вызывать сдавление окружающих тканей, чувство распирания, кроме того, они являются признаком незашитого разрыва, кровотечение из которого может продолжаться, через некоторое время гематомы могут нагнаиваться. Периодически (каждые 15-20 минут) к молодой маме подходит врач или акушерка и оценивает сокращение матки (для этого матку прощупывают через переднюю брюшную стенку), характер выделений и состояние промежности. По истечении двух часов, если все нормально, женщина с малышом переводится в послеродовое отделение.
Выходные акушерские щипцы. Показания, условия, техника выполнения, профилактика осложнений.
Наложение акушерских щипцов - родоразрешающая операция, во время которой плод извлекают из родовых путей матери с помощью специальных инструментов.
Акушерские щипцы предназначены только для извлечения плода за головку, но не для изменения положения головки плода. Цель операции наложения акушерских щипцов - замещение родовых изгоняющих сил влекущей силой врача акушера.
Акушерские щипцы имеют две ветви, соединяющиеся между собой с помощью замка, каждая ветвь состоит из ложки, замка и рукоятки. Ложки щипцов имеют тазовую и головную кривизну и предназначены собственно для захвата головки, рукоятка служит для проведения тракций. В зависимости от устройства замка выделяют несколько модификаций акушерских щипцов, в России используют акушерские щипцы Симпсона–Феноменова, замок которых характеризуется простотой устройства и значительной подвижностью.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от положения головки плода в малом тазу техника операции различается. При расположении головки плода в широкой плоскости малого таза накладывают полостные или атипичные щипцы. Щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в узкой части полости малого таза (стреловидный шов находится почти в прямом размере), называются низкими полостными (типичными).
Наиболее благоприятный вариант операции, сопряжённый с наименьшим числом осложнений, как для матери, так и для плода, - наложение типичных акушерских щипцов. В связи с расширением показаний к операции КС в современном акушерстве щипцы применяют только как метод экстренного родоразрешения, если упущена возможность выполнения КС.
ПОКАЗАНИЯ
· Гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг.
· Упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции, сопровождающаяся длительным стоянием головки в одной плоскости.
· ПОНРП во втором периоде родов.
· Наличие у роженицы экстрагенитальных заболеваний, требующих выключения потуг (заболевания сердечнососудистой системы, миопия высокой степени и др.).
· Острая гипоксия плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Относительные противопоказания - недоношенность и крупный плод.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Живой плод.
· Полное открытие маточного зева.
· Отсутствие плодного пузыря.
· Расположение головки плода в узкой части полости малого таза.
· Соответствие размеров головки плода и таза матери.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Необходима консультация анестезиолога и выбор метода обезболивания. Роженица находится в положении лёжа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Проводят опорожнение мочевого пузыря, обрабатывают дезинфицирующими растворами наружные половые органы и внутреннюю поверхность бёдер роженицы. Проводят влагалищное исследование для уточнения положения головки плода в малом тазу. Проверяют щипцы, руки врача акушера обрабатывают как для проведения хирургической операции.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Метод обезболивания выбирают в зависимости от состояния женщины и плода и характера показаний к операции. У здоровой женщины (при целесообразности её участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или острой гипоксией плода можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с кислородом. При необходимости выключения потуг операцию проводят под наркозом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Общая техника операции наложения акушерских щипцов включает правила наложения акушерских щипцов, соблюдаемые независимо от того, в какой плоскости таза расположена головка плода. Операция наложения акушерских щипцов обязательно включает пять этапов: введение ложек и расположение их на головке плода, замыкание ветвей щипцов, пробная тракция, извлечение головки, снятие щипцов.
Правила введения ложек
· Левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки, левую ложку вводят первой, так как она имеет замок.
· Правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери поверх левой ложки.
Для контроля за положением ложки во влагалище вводят все пальцы руки акушера, кроме большого, который остаётся снаружи и отводится в сторону. Затем как писчее перо или смычок берут рукоятку щипцов, при этом верхушка ложки должна быть обращена вперёд, а рукоятка щипцов - параллельно противоположной паховой складке. Ложку вводят медленно и осторожно с помощью подталкивающих движений большого пальца. По мере продвижения ложки рукоятку щипцов перемещают в горизонтальное положение и опускают вниз. После введения левой ложки акушер извлекает руку из влагалища и передаёт рукоятку введённой ложки ассистенту, который предотвращает смещение ложки. Затем вводят вторую ложку. Ложки щипцов ложатся на головку плода в её поперечном размере. После введения ложек рукоятки щипцов сближают и стараются замкнуть замок. При этом могут возникнуть затруднения:
· замок не закрывается потому, что ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости - положение правой ложки исправляют, смещая ветвь щипцов скользящими движениями по головке;
· одна ложка расположена выше другой и замок не закрывается - под контролем пальцев, введённых во влагалище, вышележащую ложку смещают книзу;
· ветви замкнулись, но рукоятки щипцов сильно расходятся, что свидетельствует о наложении ложек щипцов не на поперечный размер головки, а на косой, о больших размерах головки или слишком высоком расположении ложек на головке плода, когда верхушки ложек упираются в головку и головная кривизна щипцов не облегает её - желательно снять ложки, провести повторное влагалищное исследование и повторить попытку наложения щипцов;
· внутренние поверхности рукояток щипцов неплотно прилегают друг к другу, что, как правило, встречается, если поперечный размер головки плода более 8 см - между рукоятками щипцов вкладывают сложенную вчетверо пелёнку, что предотвращает чрезмерное давление на головку плода.
После замыкания ветвей щипцов следует проверить, не захвачены ли щипцами мягкие ткани родовых путей. Затем проводят пробную тракцию: правой рукой захватывают рукоятки щипцов, левой рукой фиксируют их, указательным пальцем левой руки соприкасаются с головкой плода (если во время тракции он не удаляется от головки, то щипцы наложены правильно).
Далее осуществляют собственно тракции, цель которых - извлечь головку плода. Направление тракций определяется положением головки плода в полости малого таза. При нахождении головки в широкой части полости малого таза тракции направляют книзу и назад, при тракциях из узкой части полости малого таза влечение проводят вниз, а при головке, стоящей в выходе малого таза, - вниз, на себя и кпереди.
Тракции должны имитировать схватки по интенсивности: постепенно начинаться, усиливаться и ослабляться, между тракциями необходима пауза 1–2 мин. Обычно 3–5 тракций достаточно для извлечения плода.
Головка плода может быть выведена в щипцах или они снимаются после низведения головки до выхода малого таза и вульварного кольца. При прохождении вульварного кольца обычно рассекают промежность (косо или продольно).
При извлечении головки могут встретиться такие серьёзные осложнения, как отсутствие продвижения головки и соскальзывание ложек с головки плода, профилактика которых заключается в уточнении положения головки в малом тазу и коррекции положения ложек.
Если щипцы снимают до прорезывания головки, то сначала разводят рукоятки щипцов и размыкают замок, потом выводят ложки щипцов в порядке, обратном введению, - сначала правую, потом левую, отклоняя рукоятки в сторону противоположного бедра роженицы. При выведении головки плода в щипцах тракции проводят правой рукой по направлению кпереди, а левой поддерживают промежность. После рождения головки замок щипцов размыкают и щипцы снимают.
Акушерские щипцы.
Части: 2 кривизны: тазовая и головная, верхушки, ложки, замок, крючки Буша, ребристые рукоятки.
При правильном положении в руках – смотрят вверх, сверху и спереди – тазовый изгиб.
Показания:
1. со стороны матери:
· ЭГП в стадии декомпенсации
· Тяжелый ПТБ (АД=200 мм рт ст – нельзя тужиться)
· Миопия высокой степени
2. со стороны родовой деятельности: слабость потуг
3. со стороны плода: прогрессирование гипоксии плода.
Условия для применения:
· таз не должен быть узким
· ШМ должна быть полностью раскрыта (10 – 12 см) – иначе можно ущемить ШМ отрыв
· плодный пузырь должен быть вскрыт, иначе ПОНРП
· головка не должна быть крупной – не удастся замкнуть щипцы. Если маленькая - соскользнет. При гидроцефалии, недоношенности – щипцы противопоказаны
головка должна быть в выходе из малого таза
Подготовка:
· вывести мочу катетером
· обработка рук врача и женских половых органов
· эпизиотомия – для защиты промежности
· ассистент
· обезболить: в/в наркоз или пудендальная анестезия
Техника:
3 тройных правила:
1. направление тракции (это влекущее движение) нельзя поворачивать в 3 позициях:
· на носки акушера
· на себя
· на лицо акушера
2. 3 слева: левую ложку в левую руку в левую половину таза
3. 3 справа: правую ложку правой рукой в правую половину таза.
· наложение ложек на головку:
· верхушки обращены в сторону проводящей головки
· ложки захватывают головку наибольшей окружностью (от подбородка до малого родничка)
· проводящая точка лежит в плоскости щипцов
Этапы:
Введение ложек: левая ложка в левую руку как смычок или ручка, правая ложка отдается ассистенту. Правую руку (4 пальца) вводят во влагалище, по руке вводят ложку, большим пальцем направляя вперед. Когда бранша встанет параллельно столу, прекратить. Тоже самое сделать с правой ложкой.
Замыкание щипцов: если головка крупная, то между ручками зажимают пеленку.
Пробная тракция - будет ли двигаться головка за щипцами. На замок кладут 3 палец правой руки, 2 и 4 пальцы на крючки Буша, а 5 и 1 на рукоятку. Пробная тракция +3 палец левой руки на стреловидный шов.
Собственно тракция: поверх правой руки – левую руку.
Снятие щипцов: снять левую руку и развести ей бранши щипцов
