Изменения психики при соматических болезнях могут быть многообразны. Их рассматривают, как правило, в двух направлениях: 1) общие особенности изменений и расстройств психики при болезнях внутренних органов, 2) клиника психических расстройств при наиболее распространенных формах болезней.
При психогенной причине она оказывается таковой, как правило, у сензитивных лиц, когда объективное значение основной внутренней болезни для психики несущественно, а изменения психики в большей степени обусловлены массивностью опасений больного или силой психологического конфликта между его побуждениями, потребностями и предполагаемым снижением, вследствие заболевания его возможностей.
Эта причина потому, что для больного человека его желания, ожидания часто оказываются субъективно более значимыми, чем само достижение цели. Может это относится и к лицам, обладающим так называемым тревожно-мнительным характером.
Клинические варианты изменений психики при соматических болезнях часто систематизируют таким образом: массивные расстройства психики, выступающие, в основном, на высоте болезней, сопровождающихся лихорадкой, которые нередко приобретают качества психоза – соматогенный, инфекционный. А наиболее частой и типичной формой таких расстройств является делирий
– острый страх, дезориентировка в окружающем, сопровождающиеся зрительными иллюзиями и галлюцинациями.
Пограничные формы нервно-психических расстройств, которые представляют собой наиболее распространенную клиническую картину расстройств психики при болезнях внутренних органов:
1. В случаях преимущественно соматического происхождения – неврозоподобные.
2. Преобладание психогенного характера их возникновения – невротические расстройства.
Невротические расстройства – это такие нервно-психические расстройства, в возникновении которых ведущее значение принадлежит психическим травмам или внутренним психическим конфликтам.
В основном, они возникают на соматически ослабленном, измененном фоне, в первую очередь у преморбидно расположенных к психогениям лиц. Их клинической структуре свойственны острота, выраженность болезненных переживаний, яркость, образность; болезненно обостренное воображение; усиленная фиксация на толковании измененного самочувствия, внутреннего дискомфорта, разлаженности, а также охваченность беспокойством за свое будущее. При этом остается сохранность критики, т. е. понимание этих расстройств как болезненных. Невротические расстройства, как правило, имеют временную связь с предшествующей травмой или конфликтом, а содержание болезненных переживаний часто связано с содержанием психотравмирующего обстоятельства. Им также нередко свойственно обратное развитие и послабление по мере отдаления времени психической травмы и ее дезактуализации.
Большое значение для больного человека имеет его представление о болезни, основанное на самых многообразных сведениях.
Надо помнить, что психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии. Все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и само лечение будет неудовлетворительным, если в основу его не будут положены целостное понимание человеческого организма, учет всей сложности его физических и психических проявлений.
Такой подход к состоянию больного на основе целостного понимания его организма всегда учитывает сложные взаимоотношения, которые существуют между психическим состоянием человека и его заболеванием.
Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызывать так называемые психосоматические заболевания. Соматическое же заболевание в свою очередь оказывает влияние на психическое состояние человека, на его настроение, восприятие окружающего мира, поведение и планы.
При соматических заболеваниях, в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни, могут наблюдаться психические нарушения, которые выражаются различными синдромами.
Медицинская психология на основе психических нарушений изучает формы поведения соматически больного, особенности контактов с окружающим, пути воздействия на психику для лучшего осуществления терапевтических мероприятий.
Отметим, что при соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. Иногда такие соматические заболевания как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и др. приводят к возникновению психоорганических расстройств.
Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре могут иногда приводить к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить их к инвалидности. Кроме того, это может создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным. В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий.
Сознание болезни
Следует отметить, что не случайно в литературе приводят термины о «сознании болезни», о «внешней» и «внутренней» ее картинах. Сознание болезни или внутренняя картина болезни – наиболее распространенные понятия. Е. К. Краснушкин пользовался в этих случаях терминами «сознание болезни», «представление болезни», а Е. А. Шевалев – «переживание болезни». Например, немецкий интернист Гольдшейдер писал об «аутопластической картине болезни», выделяя внутри ее две взаимодействующие стороны: сензитивную (чувственную) и интеллектуальную (рассудочную, интерпретативную). А Шильдер же писал о «позиции» в отношении болезни.
Внутренняя картина болезни – возникающий у больного целостный образ своего заболевания, отражение в психике больного своей болезни.
Понятие «внутренней картины болезни» было введено Р. А. Лурия, продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания», и в настоящее время широко используется в медицинской психологии.
По сравнению с рядом сходных терминов медицинской психологии, таких как «переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни», понятие внутренней картины болезни является наиболее общим и интегративным.
В структуре внутренней картины болезни выделены сензитивный и интеллектуальный уровень. Сензитивный уровень включает в себя совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний больного, второй – знание о болезни и ее рациональную оценку. Сензитивный уровень внутренней картины болезни является совокупностью всех (интероцептивных и экстероцептивных) вызываемых заболеванием ощущений. Интеллектуальный уровень внутренней картины болезни связан с размышлениями больного по всем вопросам, связанным с заболеванием, и представляет таким образом реагирование личности на новые условия жизни.
Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая беседа и специальные опросники. Следует отметить, что множество жалоб, предъявляемых больным, находится в явном противоречии с незначительностью, а иногда и отсутствием объективных расстройств во внутренних органах. В таких случаях болезненная переоценка больным своего состояния выявляет гипернозогнозию в сознании им болезни. Гипернозогнозия – «бегство в болезнь», «уход в болезнь». А анозогнозия – «бегство от болезни». Психический фактор в течении соматической болезни прослеживается, и в тех случаях, когда заболевание, скажем, возникающее на фоне аффективного напряжения, имеет под собой органическую основу в виде предшествующих изменений органа или системы. Примером таких заболеваний может являться, например, инфаркт миокарда, возникший вслед за аффективным переживанием у лица, страдающего атеросклерозом.
Существуют определенные основания предполагать, что возникновение и течение даже инфекционных заболеваний, таких как туберкулез легких, рака также связано с психическим фактором. А началу этих заболеваний нередко предшествуют длительные психотравмирующие переживания. Динамика же туберкулезного процесса характеризует эту связь – обострения часто наступают под влиянием неудачно складывающихся обстоятельств жизни, разочарований, потрясений, утрат.
Существуют интересные данные ряда отечественных авторов. Так, например, И. Е. Ганелина и Я. М. Краевский, изучив преморбидные особенности высшей нервной деятельности и личности больных коронарной недостаточностью, обнаружили имеющееся сходство. Чаще это были волевые, целеустремленные, работоспособные люди с высоким уровнем побуждения, а также и наклонностью к длительному внутреннему переживанию отрицательных эмоций. В. Н. Мясищев считает характерным для сердечно-сосудистых больных «социально-дисгармонический» тип личности, который обнаруживается у 60% больных. Такая личность, ориентирована на себя, с концентрацией внимания и интересов на немногих, субъективно значимых аспектах. Такие лица, как правило, неудовлетворенны своей должностью, неуживчивы, особенно в отношениях с администрацией, повышенно обидчивы, самолюбивы.
Наиболее подробно влияние соматической болезни на психику в нашей стране изучено Л. Л. Рохлиным, который, так же как и Е. К. Краснушкин, пользуется термином сознание болезни.
Он включает в него три звена: 1) отражение болезни в психике, гнозис болезни, ее познание; 2) вызванные болезнью изменения психики больного и 3) отношение больного к собственному заболеванию или реакцию личности на болезнь.
Первое звено – гнозис болезни. Оно основано на потоке интероцептивных и экстероцептивных ощущений, порождаемых болезнью и вызывающих соответственные эмоциональные переживания. При этом, данные ощущения сравниваются с имеющимися представлениями о болезни.
Например, пользуясь зеркалом, человек пытается определить – больной или здоровый у него вид. Кроме того, он также внимательно следит за регулярностью своих естественных отправлений, их видом, отмечает появившуюся на теле сыпь, а также прислушивается к разнообразным ощущениям во внутренних органах. При этом человек отмечает все различные нюансы и изменения в его привычных ощущениях и теле. Однако здесь возможно и обратное явление. То есть асимптомные, в отношении психической сферы, соматические заболевания, когда поражения внутренних органов (туберкулез, пороки сердца, опухоли) обнаруживаются случайно при осмотре не подозревающих о своей болезни пациентов. После обнаружения болезни и осведомления о ней больных, у людей, как правило, возникают отсутствовавшие до того субъективные ощущения болезни. Этот факт Л. Л, Рохлин связывает с тем, что внимание, обращенное на больной орган, снижает порог интероцептивных ощущений, и они начинают доходить до сознания. Отсутствие сознания болезни в периоде, предшествовавшем ее обнаружению, автор объясняет тем, что интероцепция в этих случаях, по-видимому, тормозится более мощными и актуальными раздражителями внешнего мира.
Основываясь на существовании этих двух типов восприятия больным своего заболевания, Л. Л. Рохлин предлагает выделять: а) асимптоматический, анозогнозический, гипонозогнозический и б) гиперсензитивный варианты сознания болезни. Гиперсензитивный представляет определенные трудности для диагностики, так как искусство врача требует умения выделить истинные симптомы поражения органов, приукрашенные субъективным переживанием больного. Вторым звеном сознания болезни, по Л. Л. Рохлину, являются те изменения психики, которые вызываются соматической болезнью. Эти изменения автор делит на две группы: 1) общие сдвиги (астенизация, дисфории), свойственные почти всем больным при большинстве заболеваний, 2) специальные изменения, зависящие, в частности, от того, какая система поражена. Например: страх смерти у больных стенокардией и инфарктом миокарда, депрессии у больных, страдающих заболеваниями желудка, повышенная возбудимость и раздражительность при болезнях печени, вызванные обилием митероцептивной информации, поступающей в мозг из пораженного органа.
Другими же детерминантами изменений эмоционального настроя больных Л. Л. Рохлин считает: 1) характер заболевания, например: возбужденность и снижение порогов чувствительности при лихорадочных состояниях и резких болевых синдромах, падение психического тонуса при шоковых состояниях, пассивность больных брюшным тифом, возбуждение при сыпном тифе и т. д.; 2) стадию болезни; 3) третьим звеном «сознания болезни» является реакция личности на свое заболевание.
«Сознание болезни», «внутренняя картина» охватывает весь спектр переживаний больного человека, связанных с его болезнью.
Сюда необходимо отнести: а) представления о значении для больного первых, ранних проявлений болезни; б) особенности изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; в) переживания состояния и его вероятных последствий на высоте болезни; г) представление о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после прекращения болезни; д) представление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для деятельности; представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников.
Не существует таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании.
Болезнь – это жизнь в измененных условиях.
Особенности сознания болезни можно разделить на две группы:
1. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека.
2. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на нее, выходящими за рамки типичных реакций для данного человека.
Надо отметить, что во многих случаях сказывается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохраняющимися или даже растущими потребностями человека и сокращающимися его возможностями. Такого рода конфликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалидности болезнях, может приобрести сложное содержание в связи с наложением противоречий между стремлением человека к скорейшему выздоровлению и его сокращающимися возможностями. Они могут порождаться последствиями болезни, в частности изменением его профессиональных и социальных возможностей.
Описание психических нарушений при соматических заболеваниях можно найти в античной медицине. В средние века, как в арабской, так и в европейской медицине широко использовались смеси различных алколоидов при лечении психических изменений связанных с внутренней болезнью. Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые "соматически обусловленными психозами", а также "соматогенными психозами". Условиями для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики. Единого взгляда на достоверность этой классификации нет. Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей. Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами. В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расстройства:
1.Астенические; ; 2.Неврозоподобные; 3.Аффективные; 4.Психопатоподобные; 5.Бредовые состояния;
6.Состояния помрачения сознания;
7.Органический психосиндром.
Астения - самое типичное явление при соматогениях. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом самотогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением. Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражает даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями (как было описано выше). Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствие или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических, является их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими, длительно существующими. Аффективные расстройства . Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов происхождение депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания. В целом же роль психогенных личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углубления астении, существенно уменьшается. При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболеваний, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дисфорических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему. В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные попытки.
При соматических заболеваниях с хроническим течением, сопровождающихся длительным нарушением обмена, интоксикацией наступают более тяжелые и продолжительные изменения типа психопатоподобных , которые характеризуются:
наличием стойкого расстройства настроения, а именно дисфория с преобладанием
усталости, утомленности, неприязненности ко всему окружающему;
чувство недовольства, глухое беспокойство;
снижением продуктивности мышления;
поверхностью суждений;
снижением энергии и активности;
развитием эгоцентризма и сужением круга интересов;
однообразностью поведения, назойливостью и докучливостью;
состоянием растерянности при малейших жизненных затруднениях.
Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.
Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астено-депрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании, возникающий по механизмам реактивного состояния. Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамическом фоне. Степень оглушения при этом может носить колеблющийся характер. Наиболее легкие степени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто носят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называемых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или онейрическими состояниями. Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому, а также группа так называемого тихого делирия. Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающий. Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут. Они как бы присутствуют при просмотре онейрических картин. Периодами эти онейроидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости. Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком обострении характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью. Возможны деперсонализационные переживания, расстройства сенсорного синтеза. Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитие соматического заболевания на так называемой измененной почве, в виде предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающиеся к расстройствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмоциональной лобильностью.
Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречаются редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии).
Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще это делириозно-онейроидные или онейрические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств. Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне. Психоорганический синдром. При соматических заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.
Степень психических нарушений, их развитие, течение и исход в значительной мере зависит от особенностей и тяжести соматического заболевания. Однако корреляция не абсолютна. Нарушения психики могут исчезнуть или значительно ухудшится не смотря на продолжительное развитие соматического заболевания. Наблюдается и обратное отношение: изменение психики может некоторое время существовать или остаться стойким при наступившем улучшении, или полном исчезновении соматического заболевания. При распознавании соматогенных психических заболеваний необходимо руководствоваться не только одновременным наличием психического заболевания и соматической болезни, но и особенностями клинических проявлений психоза.
Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности, так же проявления гиперестезии. Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда - быть предвестником его. При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, тоски, депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для людей пожилого возраста. Тревожная депрессия опасна возможностью суицидальных действий, при ухудшении состояния тоскливо- тревожное симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного. В целом поведение различное: от неподвижности до сильного двигательного возбуждения. Возможно возникновение состояний помраченного сознания в остром периоде в виде оглушения разной степени выраженности. Могут быть делириозные изменения, а также сумеречные расстройства сознания (характерно для пожилого возраста). Также характерно астеническая симптоматика, но с течением времени начинают преобладать симптомы, связанные с влиянием психогенного фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни. В таком случае невротические психогенные реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматического заболевания. Поэтому невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и, реже, истерические. При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле. Тревожно-депрессивная реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко в двигательном беспокойстве. Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии. Сравнительно нечасто встречающиеся анозогнозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендаций. В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможно патологическое развитие личности, преимущественно фобического и ипохондрического типа.
Стенокардия. Поведение больных может быть различным в зависимости от формы стенокардии. Во время приступа возникает страх, двигательное беспокойство. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сниженного фона настроения с неустойчивостью аффектов, повышенной раздражительности, нарушения сна, астенических реакций, немотивированного появляющихся состояний боязливости и тревоги. Возможны истероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративности, также нередки фобические состояния в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним. Сердечная недостаточность. При остро развивающейся сердечной недостаточности наблюдается легкое оглушение, астенические расстройства с выраженной психической и физической утомляемостью, раздражительной слабости, гиперестезией. При хронической сердечной недостаточности наблюдается вялость, апатия, безынициативность, дисмнестические расстройства или состояния эйфории.
Психические нарушения при заболеваниях почек. Эти психические нарушения возникают вследствие накопления в организме патологических продуктов обмена веществ, действующих на головной мозг.
Астенический синдром является ранним проявлением болезни и нередко сохраняется на протяжении всего заболевания. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздражительной слабости со стойкими нарушениями сна.Характерна дисфория и периодически возникающие нарушения схемы тела, возможно сумеречное помрачение сознания, которые свидетельствуют о нарастании органического психосиндрома (энцефалопатии). Повышение интоксикации обычно сопровождается характерными нарушениями сна, с сонливостью днем и бессонницей ночью, кошмарными, часто одного и того же сюжета сновидениями с последующим присоединением гипнагогических галлюцинаций. Острые психозы в виде атипичных делириозных, делириозно-онейроидных, делириозно-аментивных состояний возникают при относительно неглубокой декомпенсацией. В позднем периоде почти постоянным являются состояние оглушения. Хроническая почечная недостаточность приводит к развитию диффузного энцефалопатического процесса, который наиболее точно можно определить как нефрогенную хроническую токсико-дисгомеостатическую энцефалопатию. Психические нарушения при заболеваниях печени. Наиболее выраженные психические расстройства возникают при циррозах печени различной этиологии. Наиболее характерна астеническая симптоматика, которая имеет ряд особенностей, зависящих от этапа и тяжести заболевания: более выражена физическая слабость, вялость, рассеянность внимания, ипохондрическая фиксация на своем состоянии, нарушения сна. Наблюдается эмоциональные изменения.С утяжелением общего состояния усиливаются вегетативные расстройства. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровождаются периодически наступающими состояниями помрачения сознания, а при утяжелении основного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы. Психопатоподобные расстройства проявляются в таких реакциях, как чрезмерная обидчивость, подозрительность, ворчливость.
Цирроз печени. Симптомы астении иногда могут быть самыми первыми проявлениями болезни. Характерны нарушения сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, причем приступы сонливости, напоминающие приступы нарколепсии, нередко являются первыми симптомами развивающегося в дальнейшем психоорганического синдрома (энцефалопатии). Характер выраженности астенической симптоматики зависит от этапа и тяжести заболевания. Типичны выраженная физическая слабость, вялость и разбитость с самого утра. С утяжелением общего состояния усиливаются и вегетативные расстройства в виде приступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровождаются характерологическими сдвигами и периодически наступающими состояниями помрачения сознания. При утяжелении основного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы. Психические нарушения у больных циррозом печени почти никогда не достигают психотического уровня. Особым психотравмирующим фактором у этих больных являются страхи, иногда очень выраженные перед реальной угрозой желудочно-кишечных кровотечений. Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова, гепатолетикулярная дегенерация, летикулярная прогрессирующая дегенерация). Начальными проявлениями обычно бывает эмоционально-гиперестетическая слабость с выраженной истощаемостью и сужением круга интересов. Вскоре присоединяется психопатоподобная симптоматика с возбудимостью, агрессивностью, расстройством влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Появляется лживость, иногда дурашливость. Могут выявляться выраженные депрессивные состояния, возможны депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. Среди бредовых психозов преобладают идеи преследования. Характерно нарастание слабоумия со все более выраженными интеллектуально-мнестическими и снижением критики, эпилептиформные припадки. В терминальном периоде все более выраженной становится астения, доходящая до степени апатического ступора, возникают различные варианты помрачения сознания. Характерны так называемые тихий делирий, делириозно-аментивное состояние. Нередко летальному исходу непосредственно предшествует мусситированный делирий, переходящий в протрагированную кому. Выраженные психозы встречаются нечасто. Среди них преодладают депрессивно-параноидные состояния, параноидные синдромы, обычно выражены неярко, сопровождаются тревожным возбуждением и быстрой истощаемостью. Может развиваться корсаковский синдром.
Психические нарушения при болезнях крови. "Чистые" случаи психозов при болезнях крови относительно редки и в ряде случаев психические нарушения сочетаются с грубыми неврологическими расстройствами и маскируются ими. Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера, злокачественная анемия). В случаях легкого течения основным психическим расстройством является астения, выражающаяся в быстрой психической и физической утомляемости, рассеянности внимания, ипохондрической фиксацией на своем состоянии, плаксивости или раздражительной слабости. Возможны также психопатоподобные расстройства в виде дисфории, повышенной возбудимости и требовательности. В остром течении характерно развитие делириозного, реже аментивного синдрома. При длительном течении развивается депрессивный синдром. Тяжелые состояния приводят к развитию сопора и комы. Анемии в следствии кровопотери. Характеризуются нарастанием астенических расстройств, возможно, иллюзорное восприятие окружающего. Нарастающая астения достигает степени астенического ступора, при утяжелении состояния наступающее оглушение переходит в сопор и затем в кому.
Психические нарушения при пеллагре. Пеллагра - болезнь, обусловленная недостаточностью никотиновой кислоты, триптофана и рибофлавина, характеризующаяся поражением кожи, пищеварительного тракта и нарушениями психики. Заболевание начинается состоянием эмоционально-гиперестетической слабости со снижением работоспособности и гипотимией. При развитии кахексии возникают депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные состояния, иногда сопровождающиеся тревожным возбуждением, нигилистическим бредом. Нередко развивается астенический ступор. Психические нарушения при опухолях внемозговой локализации. Особенности нервно-психических нарушений при опухолях зависит от личностно-конституциональных особенностей больного, от этапа болезни, эффективности ее терапии. Ведущий симптом - астения, имеет место "бегство от болезни", обостряются характерологические черты личности. При постановке диагноза недоверие к нему, обвинение в некомпетенции врача. В период развернутой фазы раковой болезни часто возникает онейрические состояния, иллюзорное восприятие, подозрительность по отношению к врачам, напоминающая бредоподобные сомнения; абулия или гипобулия, различные варианты помрачения сознания. Нередко непосредственно летальному исходу предшествует мусситирующий делирий.
Психические расстройства при эндокринных заболеваниях. Болезнь Иценко-Кушинга (базофилизм гипофизарный, болезнь Кушинга). Для этой болезни типичны психическая и физическая астения, особенно выраженная по утрам. Больные вялы, малоподвижны, безразличны к окружающим событиям, им трудно на чем-либо сосредоточиться. Очень типично снижение или даже полное отсутствие сексуального влечения. Характерны также расстройства сна, иногда с нарушением его ритма: сонливостью днем и бессоницей ночью. Сон обычно поверхностный, тревожный, больше напоминает дремотное состояние, сопровождающееся иногда гипногогическими и гипнопомпическими галлюцинациями. Возможны расстройства настроения, аффективные колебания. Депрессивные состояния при этом имеют выраженную дисфорическую окраску с возможными вспышками ярости, гневливости или страха. Довольно типичны сочетания депрессиис сенестопатическими-ипохондрическими переживаниями, а также депрессивно-параноидные расстройства. Маниакально подобные состояния характеризуются наличием благодушного настроения. Нередки эпилептические расстройства, различные диэнцефальные проявления, нарушения сенсорного синтеза. Эта болезнь в силу обезображивающих внешность измениний может привести к возникновению сверхценной дисморфомании. Эти больные склонны к суицидальным попыткам. Возможны психотические делириозные явления. При неблагоприятном течении болезнь может привести к развитию органического психосиндрома. Синдром Шихена. Возникает в результате частичного некроза клеток аденогипофиза при некомпенсированной массивной кровопотере во время родов, послеродового сепсиса. Анорея, агалактия, снижение основного обмена, артериальногодавления и температуры тела сочетаются с эмоциональными нарушениями.Синдром Шихена иногда напоминает гипофизарную кахексию с тем же нарастанием астеноапатико-абулической симптоматики, прогрессираванием нарушений памяти и снижением интеллекта. Акромегалия (синдром Мари, синдром Мари-Лери). Акромегалия развивается вследствие значительного увеличения продукции соматотропного гормона передней доли гипофиза. Нарастание астенической симптоматики сопровождается головными болями и расстройствами сна. На фоне астении и нарастающей спонтанности у больных возможны вспышки раздражительности, недовольства И недоброжелательности по отношению к окружающим, а иногда и выраженная ненависть к ним. Психотические расстройства при акромегалии встречаются редко. Отмечается аспонтанность, отсутствие интереса к окружающему, нарастание аутизма, эгоцентричности могут внешне напоминать органическое слабоумие. Зоб диффузный токсический (базедова болезнь). Заболевание характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и повышением ее функции. Отмечаются нарушения обмена веществ, похудание, тахикардия. Очень характерны аффективные расстройства, в первую очередь в виде так называемой эмоциональной лабильности. Больные слезливы, склонны к немотивированным колебаниям настроения, у них легко возникают реакции раздражения. Характерны суетливость, невозможность к длительной концентрации внимания. Больные обидчивы, рассеянны, часты явления гиперестезии. Во многих случаях на передний план выступает пониженное настроение, иногда достигающее состояния выраженной депрессии, реже отмечается состояние вялости, апатии, безразличия. Депрессии обычно сопровождаются тревогой, ипохондрическими жалобами, иногда приобретают дисфорический оттенок. Помимо разнообразной астенической симптоматики и аффективных нарушений, могут встречаться и психотические расстройства в виде острых и затяжных психозов, бредовых состояний, галлюциноза, преимущественно зрительного. Изредка встречаются шизофреноподобные психозы и состояния помраченного сознания в виде делириозных, делириозно-аментивных расстройств, депрессивно-параноидных состояний. Иногда отмечаются фобией и идеи ревности, кататоноподобная симптоматика. Весьма типичны расстройства в виде трудности засыпания, частых пробуждений, тревожных сновидений. При затяжной форме базедовой болезни могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.
Гипотиреоз (болезнь Галла, гипотиреоидизм). Резко выраженная форма гипотиреоза носит название микседемы. Гипотиреоз возникает вследствие недостаточности щитовидной железы. Наиболее характерными соматическими признаками являются отеки лица, конечностей, туловища, брадикардия. При врожденном гипотиреозе, называемым кретинизмом, и при развитии гипотиреоза в раннем детском возрасте может возникать олигофрения. Задержка психического развития при этом может быть выражена в разной степени, но нередко достигает глубокого слабоумия. Интеллект не развивается, словарный фонд очень ограничен. Интересы связаны с пищеварением и другими инстинктами. Больные вялы, большую часть времени проводят в постели, много спят. Запоминание резко нарушено. Часто бывают апатичными и благодушными, нередко развивается глухонемота. В некоторых случаях при менее выраженном кретинизме больные приобретают элементарные навыки. Внешние признаки: карликовый рост, череп неправильной формы, короткая шея, очень длинный язык. Для гипотиреоза очень характерно вялость, сонливость, гиподинамия, быстрая утомляемость, замедление ассоциативных процессов. Может также наблюдаться неврозоподобная симптоматика, выражающаяся в раздражительности, подавленном настроении, ранимости, эмоциональной лабильности. При нарастании тяжести заболеваний отмечается прогрессирующее снижение памяти, достигающее выраженности корсаковского синдрома, нарушении интеллектуальных функций, полное безразличие к окружающим. Нередко развиваются психотические состояния в виде синдромов помраченного сознания (сновидных или делириозных), выраженных депрессивных, депрессивно-параноидных расстройств. Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоноподобной симптоматикой, возможны эпилептиформные припадки. Большую опасность представляют коматозные состояния (микседематозная кома), нередко приводящие, особенно у лиц пожилого возраста, к летальному исходу. Гипопаратиреоз. Это заболевание возникает при недостаточности функции околощитовидных желез. Характерна неврозоподная симптоматика, преимущественно в виде истероформного или неврастеноподобного варианта. Больные часто утомляются, жалуются на ослабление внимание, рассеянны, вялы, с неустойчивым настроением, повышенной обидчивостью. Характерны расстройства сна, нередко возникают чувство немотивированного страха, подавленность, склонность к ипохондрическим фиксациям. Возможны эпилептоидные расстройства, а также развитие гипопаратиреозной энцефалопатии с выраженными нарушениями памяти и снижением интеллекта.
Соматические заболевания, обусловленные поражением внутренних органов или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства («соматогенные психозы»).
О «соматогенном психозе» можно говорить при определенных условиях: наличие соматического заболевания, временной связи между соматическими и психическими нарушениями, взаимозависимости и взаимовлиянии в их течении.
Симптомы и течение психических расстройств зависят от характера и этапа развития основного заболевания, степени его тяжести, эффективности проводимого лечения, а так же от индивидуальных особенностей больного (наследственность, конституция, характер, пол, возраст, наличие дополнительных психосоциальных вредностей).
Можно условно выделить три механизма развития психических расстройств при соматических заболеваниях:
1. Психические нарушения как реакция на сам факт заболевания, госпитализации и связанный с этим отрыв от семьи, привычной обстановки. Основным проявлением такой реакции является различная степень угнетенности настроения с тем или иным оттенком. При длительном, хроническом течении болезни, когда нет надежды на улучшение, может возникать безразличное отношение к себе и к исходу заболевания. Больные безучастно лежат в постели, отказываясь от еды, от лечения.
2. Вторую, значительно большую группу составляют больные, у которых психические нарушения являются, как бы, составной частью клинической картины заболевания. Это больные с психосоматической патологией, наряду с выраженными симптомами внутренних болезней (гипертония, язвенная болезнь, сахарный диабет) наблюдается невротические и патохарактерологические реакции.
3. К третьей группе относятся больные с острыми нарушениями психической деятельности (психозами). Такие состояния развиваются либо при тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой (крупозное воспаление легких, брюшной тиф, др. инфекционные заболевания) или выраженной интоксикацией (острая почечная недостаточность и др), либо при хронических заболеваниях в терминальной стадии (рак, туберкулез, заболевания почек и др).
Различные заболевания и даже разные стадии одного соматического заболевания могут сопровождаться различными психическими расстройствами. В то же время есть ряд синдромов, особенно характерных для соматогенных психических расстройств. К ним относятся: астенический, аффективный, неврозоподобный, психоорганический синдромы, психопатоподобные, бредовые расстройства и состояния помрачения сознания.
Астения является стержневым или сквозным синдромом при многих заболеваниях. Она может быть как начальным проявлением, так и завершением заболевания.
Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедления восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.
Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.
Неврозоподобные нарушения, связаны с утяжелением соматического заболевания. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических расстройств (неврозов), являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего приступообразного характера. Однако вегетативные расстройства могут быть стойкими, длительно существующими.
Аффективные расстройства. Для соматических заболеваний более характерно снижение настроения с различными оттенками: тревогой, тоской, апатией. Клиническая картина депрессии изменчива и зависит от характера и этапа заболевания. Если на ранних этапах болезни более характерна тревога, страх, иногда с суицидальными мыслями, то при длительном, тяжелом течении заболевания может преобладать безразличие с тенденцией к игнорированию болезни.
При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий. На отдаленных тапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему.
В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные поступки.
Значительно реже встречается повышенное настроение в виде благодушия, эйфории. Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях является не признаком выздоровления, а предвестником неблагоприятного исхода и возникает, обычно, в связи с кислородным голоданием головного мозга.
Психопатоподобные расстройства (расстройства личности). Чаще всего они выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрюмости, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации (преувеличении, утяжелении) своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.
Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астено-депрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании (сверхценная идея физического недостатка, идея отношения, депрессивное состояние).
Состояние помраченного сознания, к ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.
Оглушение
— симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому.
Делирий
— состояние помраченного сознания с ложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности. У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.
Онейроидное состояние (сон наяву)
характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и т. д.
Аментивное состояние
(аменция — глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном «Я». Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.
Сумеречное помрачение сознания
— особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии.
После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром
. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, эмоциональной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные интеллектуально-мнестические расстройства.
Первостепенным является лечение основного (соматического) заболевания. Однако, адекватная комбинированная терапия (психотерапия, медикаментозная терапия) не только подавляет психопатологические симптомы, но и положительно влияет на течение и прогноз соматического заболевания, что позволяет пациенту пройти реабилитацию и вернуться к прежней жизни. Поэтому крайне важен полипрофессиональны подход к лечению таких пациентов.
Медведева Т.С.. врач-психиатр
Сведения о доходах руководителя учреждения
Общий отдел: г. Нижневартовск, ул. Интернациональная, 39 «В»
Клинико-диагностическая лаборатория: г. Нижневартовск, ул. Интернациональная, д.39В
Поликлиническое отделение: г. Нижневартовск, ул. Спортивная, д.19
Приёмная главного врача: г. Нижневартовск, ул. Интернациональная, д.39В
© Нижневартовская психоневрологическая больница
Глава 18 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЭНДОКРИНОПАТИЯХ
Психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях (при эндокринных нарушениях) многообразны по своим клиническим проявлениям - от легких астенических состояний до выраженных психозов и слабоумия.
Психические расстройства при соматических заболеваниях
Соматогенные психозы развиваются на различных этапах течения соматического заболевания. В патогенезе соматического психоза имеет значение ряд факторов, в том числе тяжесть и особенности течения конкретного заболевания. Большое значение при этом отводится гипоксии, гиперсенсибилизации, сосу-
239 Глава 18. Расстройства при соматических заболеваниях
дистым и вегетативным изменениям на фоне «измененной почвы» (перенесенные в прошлом различные патогенные факторы и особенно черепно-мозговые травмы, интоксикации и т. д.).
Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатрической практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.
Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов - выздоровление или развитие психоорганического синдрома.
К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.
При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.
Одним из основных психопатологических симптомокомплексов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и Другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-оический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку,
240 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний
становится стойким, мучительным, развивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструментальным исследованием. Нередко у больных возникают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением, суетливостью, отсутствием продуктивности психической деятельности и снижением критических способностей больного.
Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.
Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.
После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.
Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.
Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (U. Herlitz et al., 1988;
241 Гл ава 18. Расстройства при соматических заболеваниях
J. Denollet et al., 1996 и др.), ухудшая качество жизни пациентов (В. П. Померанцев и соавт., 1996; Y. Y. His et al., 1990).
Психические нарушения развиваются у 33-85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.
Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).
К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.
В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.
Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, Ранние пробуждения и тревога.
242 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний
После исчезновения психотических расстройств острого периода, который взаимосвязан с основным процессом при инфаркте миокарда, могут возникать невротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной степени определяется нетрудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда.
При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.
Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию - витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).
Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.
Медицинская учебная литература
Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников
Психические нарушения при соматических заболеваниях
Закономерности, описанные в предыдущем разделе, применимы не только к интоксикациям, но и к самым различным экзогенным психическим расстройствам (лучевому поражению, синдрому длительного сдавления, гипоксии, состоянию после тяжелого хирургического вмешательства), а также ко многим соматическим заболеваниям.
Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исходе заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).
Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состояния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).
Психические расстройства органической природы при соматических заболеваниях довольно трудно отделить от психогенных переживаний по поводу тяжести соматического заболевания, опасений по поводу возможности выздоровления, подавленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причиной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндокринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также является сильной психотравмой. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возможностью развития побочных явлений и осложнений.
Рассмотрим психиатрический аспект наиболее часто встречающихся заболеваний.
Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (утомляемость, раздражительность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.
Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.
Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры - аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.
При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.
Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко - чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторнопараноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.
Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболевания, снижение температуры тела, восстановление кровообращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов приходится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными средствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное восстановление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.
Особое положение в ряду соматогенных причин психических расстройств занимают эндокринные заболевания . Выраженные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обнаруживаются значительно позднее. На первых этапах преобладают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологические феномены не отличаются специфичностью: сходные проявления могут возникать при поражении различных желез внутренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блей-лер (1954) описал психоэндокринный синдром, который рассматривается как один из вариантов психоорганического синдрома. Основные его проявления - аффективная неустойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся своеобразным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встречаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются смешанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.
Описывают некоторые особенности каждой из эндокринопатий. Для болезни Иценко-Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без выраженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.
Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появление странных вычурных ощущений в теле - сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, наблюдаются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что изменился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помрачение сознания). Психоз может также возникнуть после операции струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психического истощения быстро присоединяются проявления психоорганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, стереотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в вечернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражительны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижается либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психозами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акромегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся слезами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается гиперпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная заботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетом в основном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и сходен с проявлениями других сосудистых заболеваний.
При некоторых эндокринопатиях психопатологическая симптоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практически невозможно (например, при нарушении функций паращи-товидных желез). Гипогонадизм, возникший с детства, проявляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сенситивности, застенчивости и внушаемости (психический инфантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии - гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.
Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симптоматику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называемый предменструальный синдром, характеризующийся раздражительностью, снижением работоспособности, подавленностью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.
Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто требуется специальная замещающая гормональная терапия, использование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональных средств. Так, лечение посткастрационного, климактерического и тяжелого предменструального синдрома лучше начинать с психофармакологических препаратов, поскольку необоснованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, мании, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуждаются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотерапия часто дает хороший эффект без применения лекарственных средств.
У больных с соматическими заболеваниями может наблюдаться широкий круг психических нарушений как невротического, так и психотического или субпсихотического уровней.
К. Шнайдер предложил считать условиями появления соматически обусловленных психических нарушений наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики
Вероятность возникновения соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей.
Таким образом, этиопатогенез психических расстройств при соматических заболеваниях определяются взаимодействием трех групп факторов:
1. Соматогенные факторы
2. Психогенные факторы
3. Индивидуальные особенности пациента
Кроме того, в процессе возникновения соматогенных расстройств могут участвовать дополнительные психотравмирующие факторы, не связанные с заболеванием.
Соответственно, влияние соматического заболевания на психическое состояние больного может приводить к развитию преимущественно соматогенных либо преимущественно психогенных психических расстройств. В структуре последних наибольшее значение имеют нозогении и ятрогении.
Определение роли соматогенных и психогенных факторов в патогенезе психических нарушений у каждого конкретного больного с соматической патологией является необходимым условием выбора адекватной стратегии и тактики лечения. При этом правильная квалификация психического нарушения и его патогенетических механизмов возможна лишь при учете соматического и психического статуса больного, соматического и психиатрического анамнеза, особенностей лечения и его возможных побочных эффектов, данных о наследственной отягощенности и других факторах предрасположения.
Психические нарушения у больного с соматическим заболеванием делает необходимым его совместное ведение врачом-интернистом и психиатром (психотерапевтом), которое может осуществляться в рамках разных моделей. Наиболее широко используемой является модель консультирования-взаимодействия, предполагающая непосредственное и опосредованное (через консультирование и обучение специалистов-соматологов) участие психиатра в терапевтическом ведении соматических больных с психическими нарушениями: психиатр выступает в качестве эксперта-консультанта и, взаимодействуя с пациентом и врачами-интернистами, участвует в выработке и корректировке тактики лечения.
Приоритетной для психиатра-консультанта является задача распознавания и дифференциальной диагностики психических расстройств, связанных и не связанных с соматическим заболеванием пациента, а также назначение адекватного лечения с учетом его психического и соматического статуса.
1. Соматогенные психические расстройства
Соматогенные психические расстройства развиваются вследствие непосредственного влияния заболевания на деятельность ЦНС и проявляются преимущественно в виде неврозоподобной симптоматики, однако в ряде случаев на фоне тяжелой органической патологии возможно развитие психотических состояний, а также существенное нарушений высших психических функций вплоть до деменции.
В МКБ-10 указываются следующие общие критерии соматогенных (в том числе органических) расстройств:
1. Объективные данные (результаты физического и неврологического обследований и лабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о поражениях ЦНС или заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных препаратов.
2. Временн?я зависимость между развитием (обострением) заболевания и началом психического расстройства.
3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после устранения или ослабления действия предположительно соматогенных (органических) факторов.
4. Отсутствие других вероятных объяснений психического расстройства (например, высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами).
При соответствии клинической картины заболевания критериям 1, 2 и 4 оправдан временный диагноз, а при соответствии всем критериям диагноз соматогенного (органического, симптоматического) психического расстройства может считаться определенным.
В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены преимущественно в Разделе F00-F09 (Органические, включая симптоматические психические расстройства) –
Деменции
F00 Деменция при болезни Альцгеймера
F01 Сосудистая деменция
F02 Деменция при других заболеваниях (при болезни Пика, при эпилепсии, при травмах головного мозга и др.)
F03 Деменция неуточненная
F04 Органический амнестический синдром (выраженные нарушения памяти – антероградная и ретроградная амнезия – на фоне органической дисфункции)
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоативными веществами (помрачение сознания на фоне тяжелого соматического заболевания или мозговой дисфункции)
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфцункцией головного мозга или соматической болезнью:
F06.0. Органический галлюциноз
F06.1. Органическое кататоническое состояние
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство.
F06.3 Органические расстройства настроения: маниакальное, депрессивное, биполярное расстройства психотического уровня, а также гипоманиакальное, депрессивное, биполярное расстройства непсихотического уровня
F06.4 Органическое тревожное расстройство
F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
F06. Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство
F06.7 Легкое когнитивное расстройство в связи с мозговой дисфункцией или соматическим заболеванием
1.1.Синдромы помрачения сознания.
Наиболее часто при соматической патологии возникают делириозные помрачения сознания, характеризующиеся дезориентировкой во времени и месте, наплывами ярких истинных зрительных и слуховых галлюцинаций, психомоторным возбуждением.
При соматической патологии делирий может носить как волнообразный так и эпизодический характер, проявляясь в виде абортивных делириев, нередко сочетающихся с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями.
Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому
При наличии органическою поражения головного мозга различного генеза также возможны различные варианты сумеречных расстройств.
1.2. Синдромы выключения сознания.
При выключенном сознании разной степени глубины отмечается повышение порога возбудимости, замедление психических процессов в целом, психомоторная заторможенность, нарушение восприятия и контакта с окружающим миром (вплоть до полной потери при коме).
Выключение сознания наступает в терминальных состояниях, при тяжелых интоксикациях, черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга и др.
Степени выключения сознания:
1. сомноленция,
2. оглушение,
3. сопор,
4. кома.
1.3 Психоорганический синдром и деменция.
Психоорганический синдром – синдром нарушения интеллектуальной деятельности и эмоционально-волевой сферы при поражениях головного мозга. Может развиваться на фоне сосудистых заболеваний, как последствие черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при хронических обменных нарушениях, эпилепсии, атрофических старческих процессах и др.
Расстройства интеллектуальной деятельности проявляются снижением ее общей продуктивности и нарушением отдельных когнитивных функций – памяти, внимания, мышления. Отчетливо выступают снижение темпа, инертность и вязкость познавательных процессов, обеднение речи, тенденция к персеверациям.
Нарушения эмоционально-волевой сферы проявляются эмоциональной неустойчивостью, вязкостью и недержанием аффекта, дисфоричностью, трудностями самоконтроля поведения, изменением структуры и иерархии мотивов, обеднением мотивационно-ценностной сферы личности.
При прогрессировании психоорганического синдрома (например, на фоне нейродегенеративных заболеваний) возможно развитие деменции.
Характерным признаком деменции является существенное нарушение познавательной деятельности и обучаемости, утрата приобретенных навыков и знаний. В ряде случаев наблюдаются нарушения сознания, расстройства восприятия (галлюцинации), явления кататонии, бреда.
При деменции отмечаются также выраженные эмоционально-волевые нарушения (депрессии, эйфорические состояния, тревожные расстройства) и отчетливые изменения личности с первичным заострением отдельных черт и последующим нивелированием личностных особенностей (вплоть до общего личностного распада).
1.4. Астенический синдром при соматических заболеваниях.
Астенические явления наблюдаются у большинства больных с соматическими заболеваниями, в особенности при декомпенсации, неблагоприятном течении болезни, наличии осложнений, полиморбидности.
Астенический синдром проявляется следующей симптоматикой:
1. повышенная физическая/умственная утомляемость и истощаемость психических процессов, раздражительность, гиперестезия (повышенная чувствительность к сенсорным, проприо- и интероцептивным раздражителям)
2. сомато-вегетативные симптомы;
3. расстройства сна.
Выделяют три формы астенического синдрома:
1. гиперстеническая форма;
2. раздражительная слабость;
3. гипостеническая форма.
Характерными признаками гиперстенического варианта астении являются повышенная раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, неспособность довести до конца энергично начатое дело вследствие неустойчивости внимания и быстрого утомления, нетерпеливость, слезливость, преобладание тревожного аффекта и т.п.
Для гипостенической формы астении более характерны упорная усталость, снижение умственной и физической работоспособности, общая слабость, вялость, иногда сонливость, потеря инициативы и т.п.
Раздражительная слабость представляет собой смешанную форму, сочетающую в себе признаки и гипер- и гипостенического вариантов астении.
Для соматогенных и цереброгенных астенических расстройств характерны (Одинак М.М. с соавт., 2003):
1. Постепенное развитие, часто на фоне убывания остроты заболевания.
2. Четкая, стойкая, монотонная симптоматика (в противоположность динамичной симптоматики при психогенной астении с типичным присоединением других невротических симптомов).
3. Понижение трудоспособности, особенно физической, не зависящее от эмоционального состояния (в противоположность снижению преимущественно умственной работоспособности при психогенной астении с отчетливой зависимостью от эмоциогенных факторов).
4. Зависимость динамики астенической симптоматики от течения основного заболевания.
1.5. Соматогенные эмоциональные нарушения.
Наиболее типичными эмоциональными нарушениями вследствие соматогенных воздействий являются депрессии.
Для органических депрессий (депрессий при органических расстройствах центральной нервной системы) характерны сочетание аффективной симптоматики с явлениями интеллектуального снижения, преобладание в клинической картине явлений негативной аффективности (адинамия, аспонтанность, ангедония и др.), выраженность астенического синдрома. При сосудистых депрессиях также могут отмечаться множественные устойчивые соматические и ипохондрические жалобы. При мозговых дисфункциях часто развиваются дисфорические депрессии с преобладание тоскливо-злобного настроения, раздражительностью, эксползивностью.
Депрессии на фоне соматической патологии характеризуются значительной выраженностью астенической составляющей. Типичны явления повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезия, раздражительная слабость, слабодушие, слезливость. Витальный компонент депрессии при соматических расстройствах часто преобладает над собственно аффективным. Соматические симптомы в структуре депрессивного расстройства могут имитировать симптомы основного заболевания и, соответственно, существенно затруднять диагностику психического нарушения.
Следует подчеркнуть, что патогенез депрессивных состояний при соматических расстройствах, как правило, включает взаимодействие и взаимоподкрепление соматогенных и психогенных факторов. Депрессивные переживания часто выступают в структуре дезадаптивных личностных реакций на болезнь, развивающихся у пациентов на фоне общей повышенной психической истощаемости и недостаточности личностных ресурсов для преодоления стресса болезни.
2. Нозогенные психические расстройства
В основе нозогенных расстройств лежит дезадаптивная реакция личности на заболевание и его последствия.
В соматопсихологии особенности реагирования личности на болезнь рассматриваются в рамках проблемы «внутренней картины болезни», отношения к болезни, «личностного смысла болезни», «переживания болезни» «соматонозогнозия» и т.п.
При психиатрическом подходе наибольшее значение имеют те дезадаптивные личностные реакции на болезнь, которые в своих проявлениях соответствуют критериям психопатологии и квалифицируются как нозогенные психические расстройства.
2.1. Отношение к болезни
Понятие отношения к болезни связано с широким кругом психологических феноменов, рассматриваемых при исследовании проблемы взаимосвязей в системе личность-болезнь.
Формируясь под влиянием объективных и субъективных факторов, системы ценностей и в первую очередь ценности здоровья, отношение к болезни отражает личностный смысл конкретного заболевания, который и определяет внешние проявления более или менее успешной адаптации пациента к болезни.
Выработка пациентом отношения к болезни, структурно-функциональные изменения во всей системе его отношений в связи с фактом болезни закономерно влияют не только на течение заболевания и медицинский прогноз, но и на весь ход развития личности. В отношении пациента к болезни выражается неповторимость его личности, опыта, актуальной жизненной ситуации (в том числе, особенностей самого заболевания).
Понятие отношение к болезни содержательно близко к понятию «внутренней картины болезни» (ВКБ), введенного Р.А. Лурия (1944), который противопоставлял ее «внешней картине болезни», доступной для беспристрастного исследования врача. Р.А. Лурия определял ВКБ как всю совокупность ощущений и переживаний пациента в связи с заболеванием и лечением.
В настоящее время ВКБ понимается «комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания» (В.В. Николаева), отражающий субъективный смысл болезни для пациента. В структуре ВКБ выделяют следующие уровни:
1. чувственный – ощущения и состояния в связи с болезнью;
2. эмоциональный – переживания и эмоциональные состояния в связи с болезнью и лечением, эмоциональная реакция на болезнь и ее последствия;
3. интеллектуальный – представления пациента о причинах, сущности, опасности заболевании, о его влиянии на различные сферы жизнедеятельности, лечении и его эффективности и т.п.
4. мотивационный – изменение мотивационной структуры (иерархии, ведущих мотивов) в связи заболеванием; характер изменений в поведении и образе жизни вследствие болезни.
Следует подчеркнуть, что отношение к болезни и ВКБ несводимы к представлениям о болезни, эмоциональной реакции на болезнь или поведенческой стратегии в связи с болезнью, хотя включают все эти три компонента и проявляются в них.
Среди факторов, влияющих на характер отношения к болезни, выделяют следующие:
1. Клинические характеристики: степень угрозы заболевания для жизни, характер симптоматики, особенности течения (хроническое, острое, приступообразное) и актуальная фаза течения болезни (обострение, ремиссия), степень и характер функциональных ограничений, специфика лечения и его побочных эффектов и др.
2. Преморбидные особенности личности больного: характерологические особенности, особенности системы значимых отношений и ценностей, особенности самосознания (самовосприятия, самооценки, самоотношения) и др.
3. Социально-психологические факторы: возраст на момент начала болезни, социальный статус пациента и характер влияния на него болезни, адекватность/недостаточность социальной поддержки, вероятность стигматизации, представления о заболевании, характерные для микросоциального окружения больного, представления о заболевании и нормы поведения больного, характерные для общества в целом и др.
Условно выделяют следующие типы отношения к заболеванию (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2002):
1) Гармоничный тип – характеризуется трезвой оценкой своего состояния и стремлением содействовать успеху лечения.
2) Эргопатический тип – проявляется «уходом в работу от болезни», стремлением компенсировать чувство личной неполноценности в связи с болезнью достижениями в профессиональной, учебной деятельности и в целом высоким уровнем активности. Характерно избирательное отношение к лечению, предпочтение социальных ценностей ценности здоровья.
3) Анозогнозический тип – проявляется частичным или полным игнорированием факта болезни и медицинских рекомендаций, стремлением сохранить прежний образ жизни и прежний образ Я, несмотря на болезнь. Часто такое отношение к болезни имеет защитно-компенсаторный характер и является способом преодоления тревоги в связи с заболеванием.
4) Тревожный тип – характеризуется постоянным чувством обеспокоенности соматическим состоянием, медицинским прогнозом, реальными и мнимыми симптомами болезни и осложнений, степенью эффективности лечения и т.п. Тревога в связи с заболеванием заставляет пациента испытывать новые способы лечения, обращаться к множеству специалистов, не находя, однако успокоения и возможности избавиться от опасений и страхов.
5) Обсессивно-фобический тип – проявляется навязчивыми мыслями о маловероятных неблагоприятных последствиях болезни и лечения, постоянными размышлениями о возможном влиянии заболевания на повседневную жизнь, о риске инвалидизации, летального исхода и т.п.
6) Ипохондрический тип – проявляется в сосредоточении на субъективных болезненных, неприятных ощущениях, преувеличении страданий в связи с болезнью стремлении сообщать о своем недуге окружающим. Типично сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения.
7) Неврастенический тип – характеризуется явлениями раздражительной слабости, повышенной утомляемости, непереносимостью болевых ощущений, вспышками раздражения и нетерпения в связи с болезнью с последующим раскаянием за собственную несдержанность.
8) Меланхолический тип – определяется сниженным настроением в связи с болезнью, унынием, подавленностью, неверием в успех лечения и возможность улучшения соматического состояния, чувством вины в связи с болезнью/немощностью, суицидальными идеями.
9) Апатический тип – характеризуется безразличием к своей судьбе, исходу заболевания, результатам лечения, пассивностью в лечении, сужением круга интересов и социальных контактов.
10) Сенситивный тип – проявляется повышенной чувствительностью к мнению окружающих относительно факта болезни, боязнью стать обузой для близких, стремлением скрывать факт заболевания, ожидая неблагожелательной реакции, оскорбительной жалости или подозрений в использовании заболевания в корыстных целях.
11) Эгоцентрический тип – характеризуется использованием заболевания с целью манипулирования окружающими и привлечения их внимания, требованием исключительной заботы о себе и подчинения их интересов своим.
12) Паранойяльный тип – связан с уверенностью в том, что болезнь является результатом злого умысла, подозрительностью в отношении лекарств и процедур, поведения врача и близких. Побочные эффекты и возникновение осложнений рассматривается как следствие недобросовестности или злонамеренности медперсонала.
13) Дисфорический тип – проявляется злобно-тоскливым настроением в связи с болезнью, завистью, враждебностью по отношению к здоровым людям, раздражительностью, вспышками гнева, требованием подчинения окружающих личным интересам, в том числе, связанным с болезнью и лечением.
2.2. Собственно нозогенные психические расстройства
При наличии предрасполагающих условий (особого личностного преморбида, психических расстройств в анамнезе, наследственной отягощенности психическими расстройствами, угрозы для жизни, социального статуса, внешней привлекательности пациента), дезадаптивная личностная реакция на заболевание может принимать форму клинически выраженного психического нарушения – нозогенного расстройства.
В зависимости от психопатологического уровня и клинической картины нозогенных расстройств выделяют следующие их виды:
1. Реакции невротического уровня: тревожно-фобические, истерические, соматизированные.
2. Реакции аффективного уровня: депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические реакции, синдром «эйфорической псевдодеменции».
3. Реакции психопатического уровня (с формированием сверхценных идей): синдром «ипохондрии здоровья», сутяжные, сенситивные реакции, синдром патологического отрицания болезни.
Принципиальным также является разграничение нозогенных расстройств по критерию степени осознания и личностной вовлеченности пациента в ситуацию болезни. На основании этого критерия выделяют:
1. Анозогнозии
2. Гипернозогнозии
Анозогнозия – клинико-психологический феномен, характеризующийся полным либо частичным (гипонозогнозия) неосознаванием и искаженным восприятием больным своего болезненного состояния, психических и физических симптомов болезни.
Соответственно, гипернозогнозии характеризуются переоценкой пациентом тяжести и опасности заболевания, обусловливающей его неадекватную личностную вовлеченность в проблематику болезни и связанные с ней нарушения психосоциальной адаптации.
Одним из факторов риска развития гипернозогнозических реакций является некорректное (неэтичное) поведение врача (медицинского персонала), приводящее к неправильной интерпретации пациентом симптомов и тяжести заболевания, а также к формированию дезадаптивных установок в отношении болезни. При этом в ряде случаев возможно развитие (ятрогенной) невротической симптоматики с выраженным тревожным и сомато-вегетативным компонентом.
Первичная профилактика соматогенных расстройств самым тесным образом связана с профилактикой и как можно более ранним выявлением и лечением соматических заболеваний. Вторичная профилактика связана со своевременной и наиболее адекватной терапией взаимосвязанных основного заболевания и психических расстройств.
Учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют немаловажное значение как при формировании соматогенных психических расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий. Здесь самая активная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение специфики деонтологических вопросов применительно к особенностям каждой специальности.
3. Частные аспекты психических нарушений при соматических заболеваниях (по Н.П.Ванчаковой с соавт.,1996г)
3.1 Психические нарушения при онкологических заболеваниях
При онкологических заболеваниях могут развиваться как соматогенные, так и психогенные психические расстройства.
Соматогенные:
а) опухоли с первичной локализацией в головном мозге или метастазы в мозг: клиника определяется зоной поражения, представлена неврологической симптоматикой, недостаточностью или разрушением отдельных психических функций, а также астенией, психоорганическими синдромами, общемозговой симптоматикой, судорожным синдромом и реже галлюцинозами;
б) расстройства, вызванные интоксикацией распада тканей и наркотическими анальгетиками: астения, эйфория, синдромы помрачения сознания (аментивный, делириозный, делириозно-онейроидный), психоорганический синдром.
Психогенные:
Представляют собой результат реакции личности на заболевание и его последствия. Одной из наиболее существенных составляющих является реакция на диагноз онкологического заболевания. В связи с этим нужно понимать, что вопрос сообщения диагноза онкологическому больному остается неоднозначным. В пользу сообщения диагноза, как правило, указывают:
1. возможность создать более доверительную атмосферу во взаимоотношениях между больным, врачами, родными и близкими, уменьшить социальную изоляцию больного;
2. более активное участие больного в лечебном процессе;
3. возможность принятия больным ответственности за свою дальнейшую жизнь.
Несообщение диагноза мотивируется, прежде всего, высокой вероятностью тяжелых депрессивных реакций вплоть до суицидных попыток.
Так иди иначе, независимо от источника информации о наличии у него онкологического заболевания человек проходит через кризис, характеризующийся следующими этапами:
1. шок и отрицание заболевания;
2. гнев и агрессия (переживание несправедливости судьбы);
3. депрессия;
4. принятие болезни.
Представление о том, на какой стадии кризиса находится пациент, является основой психокоррекционной работы, направленной на оптимизацию лечебного процесса и повышение качества его жизни.
3.2. Психические расстройства пред- и послеоперационного периодов
Предоперационный период
Ведущим в патогенезе является реакция личности на заболевание и необходимость операционного вмешательства. Клиника в основном представлена тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Существенным в профилактике является адекватная предоперационная психологическая подготовка, включающая в себя разъяснение характера и необходимости операции, формирование установки на проведение операции и, при необходимости, снижение уровня тревожности как психотерапевтическими, так и лекарственными методами. Степень психологической подготовленности больного в результате психосоматических взаимоотношений во многом определяет как течение самой операции, так и послеоперационного периода.
Послеоперационный период
Возникновение психических расстройств послеоперационного периода определяется влиянием всех трех основных групп факторов. Клиника представлена основными синдромами психических нарушений, характерными для соматических заболеваний (см. выше).
Вопросы для самоподготовки
1. Перечислить группы факторов, способствующих развитию психических нарушений у соматических больных
2. Задачи психиатрического консультирования соматического больного
3. Перечислить общие критерии соматогенного психического расстройства (по МКБ 10)
4. Клиника астенического синдрома
5. Перечислить эмоциональные расстройства, наиболее часто встречающиеся при соматических заболеваниях
6. Внутренняя картина болезни – определение, содержание понятия (компоненты)
7. Варианты внутренней картины болезни
8. Дать определение ятрогении
9. Перечислить наиболее частые психические нарушения, возникающие у онкологических больных (связь с этиологическим фактором)
10. Перечислить наиболее частые психические нарушения в пред – и послеоперационном периоде.
Задачи:
1. Больной 78 лет, находится на лечении по поводу дисциркуляторной энцефалопатии на неврологическом отделении соматического стационара вторые сутки. Днем укладывался в режим отделения, навещался родными, общался с врачом, обнаруживал умеренное интеллектуально – мнестическое снижение по сосудистому типу. В ночные часы состояние изменилось остро, стал беспокоен, тревожен, суетлив, не удерживался на месте, бродил по палатам, был убежден, что он «дома», искал какие – то вещи, на попытки медсестры переубедить реагировал агрессивно.
Дайте характеристику измененному сознанию больного, тактика лечения, особенности режима терапии.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные психозы.
При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.
Одним из основных психопатологических симптомо-комплексов при различных соматических заболеваниях является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и другие расстройства. Иногда на передний план выступает фобический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку, становится стойким, мучительным, развивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструментальным исследованием. Нередко у больных возни-
кают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением и снижением критики больного, суетливостью и отсутствием продуктивности психической деятельности.
Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно остро без наличия перед этим каких-либо выраженных психических расстройств (сумеречные состояния) или на фоне предшествующих астенических неврозоподобных, аффективных расстройств (делирий, аменция). Эти острые психозы обычно длятся 2-3 сут, сменяются астеническим состоянием при благоприятном течении соматического заболевания. Они могут также переходить в затяжные психозы с клинической картиной депрессивного, гал-люцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.
Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тек-тильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.
После соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Проявления этого симптомокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтан-ность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.
Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто встречаются психозы у больных с инфарктом миокарда. К предвестникам этих психозов относятся обычно аффективные расстройства, включающие тревогу, страх смерти, элементы двигательного возбуждения, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди предвестников -психоза описаны состояние
эйфории, нарушения сна, гипнагогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и нередко может приводить к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают на первой неделе инфаркта миокарда.
В возникновении психозов при инфаркте миокарда основными патогенетическими факторами считаются интоксикация продуктами распада инфаркта, нарушение гемодинамики, в том числе и церебральной, гипоксия в результате расстройства сердечной деятельности.
Наиболее частыми синдромами психоза при инфаркте миокарда являются расстройства сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, появляются галлюцинации (зрительные и слуховые). Больные возбуждены, куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.
Наблюдается также депрессия, обычно с тревогой: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, ранние пробуждения и тревога.
После исчезновения психических расстройств острого периода, который взаимосвязан с основным процессом при инфаркте миокарда, могут возникать нев ротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной степени определяется нетрудоспособность больных с инфарктом миокарда.
При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием и соматогенным психозом, характерный стереотип развития заболевания (смена синдромов от астенического к нарушению сознания), выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при соматогенной патологии. Эти критерии, взятые в отдельности, весьма относительны при дифференциальной диагностике.
Лечение и профилактика
Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию с назначением витаминов и ноотропов (пи-рацетам, ноотропил).
Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Психические расстройства при эндокринных заболеваниях обусловлены нарушениями гуморальной регуляции, возникают при расстройстве функции желез внутренней секреции и отличаются полиморфизмом клинических проявлений.
Механизм возникновения психических расстройств при этих заболеваниях связан с непосредственным влиянием гормональных изменений и обусловленных ими обменных, сосудистых и других расстройств. Морфологическим субстратом является энцефалопатия различной интенсивности и распространенности.
В патогенезе пограничных психических нарушений отмечается тесная связь с воздействием психотрав-мирующих факторов.
Особенности расстройства психики при эндокринных заболеваниях зависят от стадии развития и тяжести основного заболевания. В этом заключается закономерность связи между психическими расстройствами и нарушениями функций эндокринных желез,
имеющая исключительно важное значение для диагностики.
Так, в начальном периоде эндокринного заболевания наблюдается психопат оподобный синдром (по М. Блейлеру, «эндокринный психосиндром»), для которого характерно снижение психической активности в различной степени выраженности (от астении с повышенной утомляемостью и пассивностью до состояния, близкого к апатико-абулическому синдрому). Наблюдается усиление или понижение влечений и инстинктов (полового, пищевого и т. д.), неустойчивое настроение.
При дальнейшем развитии и нарастании тяжести заболевания психопатоподобный синдром трансформируется в психоорганический, при котором наблюдается мнестико-интеллектуальные расстройства, нередко с грубыми нарушениями осмысливания и критики, эмоциональной вялостью и тупостью.
Для всех эндокринных заболеваний характерен астенический синдром, который является фоном для развития и смены других синдромов. На этом фоне в любой период развития заболевания могут возникать острые психозы, которые обычно развиваются при утяжелении состояния больного и при прогрессирующей декомпенсации функции эндокринных желез. Иногда они возникают без видимых причин. Эти психозы выражаются чаще синдромами с помрачением сознания (аменция, делирий). Могут наблюдаться"психозы с доминированием депрессивного, депрессивно- параноидного синдромов, а также с шизофренопо- добной симптоматикой. Течение этих психозов нередко становится затяжным. Со временем психотические состояния могут повторяться.
Психозы при эндокринных заболеваниях могут проявляться практически всеми психопатологическими синдромами.
Часто психозы при эндокринных заболеваниях приобретают картину явно органического процесса, хотя на отдельных этапах своего развития они имеют сходство с шизофренией (являются «шизофрено-подобными» как по клинике, так и по затяжному течению).
Отличием в этих случаях является сохранение эмоциональности у больных с эндокринными заболеваниями.
Лечение, профилактика, экспертиза
Лечение и профилактика психических" расстройств при эндокринных заболеваниях аналогичны уже описанным при соматических заболеваниях.
Большую роль в реадаптации больных может сыграть сочетанное применение психотропных средств, психотерапии и заместительной гормональной терапии. Эффективность медицинской и социально-трудовой реабилитации больных, перенесших психические расстройства при эндокринных заболеваниях, определяется своевременностью проведения комплекса мероприятий: патогенетическое лечение, направленное на восстановление и компенсацию нарушенных функций, соблюдение необходимых сроков временной нетрудоспособности, трудовое устройство по заключению врачебно-консультативной комиссии.
Социальный и клинический прогноз при соматогенных психозах и психозах при эндокринных заболеваниях не может основываться только на наличии психопатологических синдромов. Трудоспособность таких больных определяется рядом медицинских и социальных факторов: нозологической формой, тяжестью болезни, характером психотического синдрома, степенью изменений личности, эффективностью лечения, динамикой клинических расстройств. Сочетание всех факторов, индивидуальных для каждого больного, является основанием для суждения о социально-трудовой адаптации больного и экспертном заключении о его трудоспособности.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Необходимость знания психических расстройств при сосудистых заболеваниях диктуется прежде всего значительным увеличением числа таких больных.
Психические расстройства сосудистого генеза являются наиболее часто встречающейся формой патологии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются у каждого пятого человека. Среди всей группы психических расстройств сосудистого генеза примерно в 4 Д случаев отмечаются психические расстройства непсихотического характера.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
При описании и группировке клинических проявлении церебрального атеросклероза следует исходить из выделения общепринятых стадий развития церебрального сосудистого процесса. Имеются свои характерные для каждой стадии клинические (психопатологические) и морфологические особенности. Клиническое развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, имеет три стадии (периода): I - начальную, II - стадию выраженных психических расстройств и III - дементную.
Наиболее частым проявлением I стадии церебрального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. Основными признаками этого состояния являются быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоциональная лабильность. Иногда бывает неглубокая депрессия, которая проявляется в сочетании с астенией. В других случаях начального периода церебрального атеросклероза наиболее выраженными являются психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондри ческий (с жалобами ипохондрического характера) синдромы. В начальном периоде церебрального атеросклероза все больные жалуются на головокружения шум в ушах, ухудшение памяти.
Во II стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза, как правило, нарастают мнестико-интеллектуальные расст ройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится более инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие.
Церебральный атеросклероз нередко сочетается с гипертонической болезнью.
Больной 68 лет, при поступлении предъявлял жалобы на раздражительность, сниженные настроение, память, быструю утомляемость рассеянность внимания.
Родился в крестьянской семье. Отец больного погиб на войне мать умерла от инфаркта миокарда. Психические заболевания в роду отрицает Сведений о раннем детстве нет Из перенесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину, анемию. Учился средне Окончил 8 классов и техникум, работал на заводе технологом а в последующем - начальником отдела труда и заработной платы.
Работа связана со значительной психической нагрузкой, малопод вижная.
С 25 лет беспокоят сильные головные боли, возникающие перио дически, сопровождающиеся носовыми кровотечениями и неприят ными ощущениями в области сердца К врачам не обращался
В 27 лет женился, имеет сына В возрасте 31 года впервые зарегистрировано повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст. Лечился эпизодически, давление всегда быстро снижа лось, однако подъемы повторялись и сопровождались сильными головными болями. С 36 лет по поводу головных болей, повыше ния артериального давления и болей в области сердца неоднократно лечился амбулаторно и в стационарах, ежегодно проходил курорт ное лечение. В возрасте 41 года впервые обратил внимание на быструю утомляемость, снижение памяти, стал чаще пользоваться записями, меньше полагался на память Сменил климат Однако состояние не улучшилось, в связи с чем лечился в больницах с диагнозом: гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая бо лезнь сердца. В дальнейшем утомляемость, нарушение памяти на растали, головные боли стали постоянными, появились раздражи тельность, приступы сниженного настроения По совету лечащего врача обратился в психиатрическую клинику имени С С Корсакова (I МОЛГМИ), был госпитализирован, после лечения выписан с улучшением состояния. Однако головные боли беспокоили постоян но, периодически состояние ухудшалось, снижалось настроение, в связи с чем один раз в 3-4 года лечился в клинике им С С Кор сакова, всегда с хорошим эффектом В 58 лет диагностирован са харный диабет (глюкоза крови не более 8,8 ммоль/л), лечился диетой. С 65 лет на пенсии.
В течение последнего года в связи со сменой режима (5 мес работал на заводе) стал вновь испытывать быструю утомляемость с трудом запоминал имена сотрудников, терял документы Дома был раздражителен, настроение было сниженным, беспокоила жажда, похудел на 2 кг Выявлено повышенное количество сахара в крови (11,38 ммоль/л) Лечился у эндокринолога Однако слабость, головные боли, раздражительность, снижение настроения продолжали беспокоить, в связи с чем госпитализирован в клинику
Психическое состояние: больной контактен, в месте, времени, собственной личности ориентирован. Расстройств восприятия не отмечается. Память на события далекого прошлого не изменена Испытывает затруднения при воспроизведении недавних событий, путает даты, имена врачей. Общий фон настроения снижен Доброжелателен, охотно рассказывает о своей жизни, однако быстро устает, жалуется, что голова «совсем не работает» Говорит несколь ко монотонно. Большую часть времени лежит в постели, сидит у окна, пытается читать, но быстро устает
Соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы чистые В легких дыхание везикулярное, хрипов нет Тоны сердца приглушены Пульс 84 в минуту, временами аритмия Артериальное давление 140-90 мм рт ст Желудочно-кишечный тракт без патологических изменений. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме.
Неврологическое состояние: признаков очагового поражения ЦНС не отмечается.
Глазное дно: сосуды глазного дна резко извиты, склерозирова ны.
Данные лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи без патологических изменений. При биохимическом исследовании крови выявлено: уровень глюкозы в крови 8,8 ммоль/л, холестерина 8,84 ммоль/л.
Диагноз: церебральный атеросклероз в сочетании с гипертонической болезнью, диабет.
Во II стадии нередко проявляются атеросклероти-ческие психозы: депрессивный, параноидный, с помрачением сознания, галлюциноз. Кроме того, в этом периоде наблюдаются эпилептиформные припадки, которые могут быть и ведущим синдромом (эпилептиформ-ный синдром). Стереотип развития церебрального атеросклеротического процесса не всегда соответствует приведенной схеме. Так, нередко клинические проявления начального периода церебрального атеросклероза слабо выражены, а психотические расстройства проявляются сразу.
Наиболее частым (примерно у "/з больных с психозами) проявлением периода выраженных психических расстройств (II стадия церебрального атеросклероза) является параноидный синдром. Эти больные в пре-морбидном состоянии отличаются замкнутостью, подозрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность этих больных отягощена психическими болезнями, в анамнезе отмечается алкоголизм. Содержание бреда бывает разнообразным: наиболее часто высказываются бредовые идеи преследования, ревности, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. Бред у этих больных имеет тенденцию к хроническому течению. Несколько реже среди атеросклеротических психозов наблюдаются депрессии. В отличие от астенодепрес-сивного синдрома начального периода выражена тоска, резко понижено настроение, имеется двигательная и особенно интеллектуальная заторможенность, нередко такие больные тревожны. Больные высказывают бредовые идеи самообвинения, самоуничижения. Эти расстройства сочетаются с жалобами на головные боли, головокружения, звон и шум в ушах. Атеросклеро-тическая депрессия длится от нескольких недель до нескольких месяцев, при этом часто наблюдаются ипохондрические жалобы, астения. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженной деменции, но они бывают слабодушны, настроение их колеблется. Нередко через 1-3 года депрессия повторяется.
Атеросклеротические интеллектуально-мнестические расстройства, возникающие после психоза, могут компенсироваться. Более прогредиентное течение наблюдается, когда депрессия возникает в позднем возрасте, при сочетании других неблагоприятных факторов.
Атеросклеротические психозы с синдромами рас строенного сознания могут наблюдаться у больных, в анамнезе которых отмечаются сочетания нескольких неблагоприятных факторов (черепно-мозговые травмы с потерей сознания, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания). Наиболее частой формой расстроенного сознания является делирий, реже - сумеречное состояние сознания. Длительность расстройства сознания чаще ограничивается несколькими сутками, однако возможны рецидивы. Случаи церебрального атеросклероза с синдромом расстроенного сознания прогностически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза быстро нарастает деменция.
Проявлением III стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза иногда являются эпилептиформные расстройства. Структура эпилептиформного синдрома характеризуется пароксизмальными расстройствами: чаще атипич-ными большими судорожными припадками с потерей сознания, состояниями расстроенного сознания, близкими к амбулаторным автоматизмам, дисфориями. Помимо пароксизмальных расстройств, наблюдаются нарушения, характерные для церебрального атеросклероза, а в ряде случаев - изменения личности, близкие к эпилептическим. Темп нарастания деменции в этих случаях постепенный, и выраженная деменция наступает через 8-10 лет после появления этого синдрома. Сравнительно редким атеросклеротическим психозом является галлюциноз. Почти всегда это состояние возникает в позднем возрасте. Больные слышат голоса «со стороны» комментирующего характера. Иногда клиническая картина галлюциноза выражается зрительными галлюцинациями.
Психические проявления этих больных сочетаются с соматическими расстройствами (с атеросклерозом аорты, коронарных сосудов, кардиосклерозом) и неврологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носо-губных складок, неустойчивость в позе Ромберга,
тремор рук, синдромы орального автоматизма). Наблюдается и грубая неврологическая симптоматика в виде моторно-сенсорной и амнестической афазии, остаточных явлений гемипареза. Параллелизма между развитием неврологической и психопатологической симптоматики обычно не обнаруживается.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Проявления атеросклероза и гипертонической болезни являются различными формами одной сосудистой патологии. У больных с гипертоническими и атеросклеротическими психозами обнаруживается много общего: возрастной период, наследственность, преморбидные черты, различные экзогенные факторы (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). Все это объясняет общность патогенеза, кли-нической и патоморфологической картин этих разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития.
ПЕРВАЯ ВВЕДЕНИЕ В ПСИХОЛОГИЮ ГЛАВА ... этом психиатры , перед которыми постоянно возникает вопрос ... психология в первую очередь), взаимодействует с разделами научной педагогики, ...
Раздел i «общая психология»
ДокументЮриспруденции, психологии и психиатрии , литературоведения, информатики... первых исследователей, Шмайдлер, разделила ... часть испытуемых получила «объяснение» о действии введенного ... ставить общие вопросы или отвечать... мышлению (см. главу о мышлении). Всякий...
