Первичный гипокортицизм: лечение, причины, симптомы, признаки. Лечение гипокортицизма

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Аддисонов криз (E27.2), Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников (E27.4), Медикаментозная недостаточность коры надпочечников (E27.3), Первичная недостаточность коры надпочечников (E27.1), Синдром уотерхауса-фридериксена (E35.1*)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Надпочечниковая недостаточность - тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников, являющееся результатом нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Классификация

По течению:

· острое;
· хроническое;

Первичный гипокортицизм/аддисонова болезнь:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Врожденная форма:
· гипоальдостеронизм;
· адренолейкодистрофия;
· синдром Аллгрова;
· врожденная гипоплазия коры надпочечников;
· семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов.
Приобретенная форма:
· аутоиммунный и инфекционный адреналит;
· амилоидоз и опухолевые метастазы.

Вторичный гипокортицизм:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.

Третичная недостаточность коры надпочечников:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Врожденная форма:
· недостаточность выработки кортиколиберина
· множественную недостаточность гипоталамуса,
Приобретенная форма:
· деструкции тканей гипоталамуса.
По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят:
· легкая степень тяжести;
· средняя степень тяжести;
· тяжелая степень тяжести.

По выраженности клинических проявлений ХНН:
· явная форма;
· латентная форма.

На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз:
· декомпенсация;
· субкомпенсация;
· компенсация.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Жалобы

:
· судорожный синдром;
· гиперпигментация кожи;
· приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь,потоотделение);
· постоянная слабость;
· повышенная утомляемость;
· снижение аппетита, потеря массы тела;
· повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокая температура, стресс;
· тяга к соленой пище.
Анамнез:
· наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть ХНН;
· наличие близких родственников, страдающих наследственными формами ХНН.
· туберкулез/амилоидоз в анамнезе;

Физикальное обследование:
· гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек (локальная или диффузная);
· бледность/сероватый оттенок кожи;
· низкое АД;
· дефицит массы тела/резкая потеря массы тела.
NB! Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения (УД-B)

Для острой надпочечниковой недостаточности характерны стадии развития:
1 стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных покровов и слизистых оболочек (при первичной ХНН); головная боль, нарушение аппетита, тошнота и снижение АД. Особенностью гипотензии при ОНН является отсутствие компенсации от гипертензивных лекарственных препаратов - АД повышается только в ответ на введение глюко- и мине-ралокортикоидов.
2 стадия - резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, гипертермия, тошнота и многократная рвота с резкими признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД.
3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипотермия.

При хронической надпочечниковой недостаточности (I этап).

Лабораторные исследования (УД-B):
· уровень кортизола в сыворотке (время забора крови с 8.00);
· уровень АКТГ в плазме крови (время забора крови 8.00);
· ОАК;
· ОАМ;
· глюкоза в сыворотке крови;
· уровень калия в сыворотке крови;
· уровень натрия в сыворотке крови;
· ренин в плазме крови (активность ренина плазмы - АРП).

Уровень кортизола в сыворотке:
Таблица - 1. Оценка уровня базального кортизола (УД-B) .

Уровень АКТГ в плазме крови:
· при значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз первичной НН может быть установлен.
NB! При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровнекортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном (УД-B) .

NB! Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно, рекомендуется переход ко II этапу диагностики с помощью стимуляционных проб.

Анализ суточной мочи, слюны на уровень свободного кортизола:
· повышение уровня свободного кортизола.

NB! Определение метаболитов стероидогенеза в суточной моче (17-ОКС) не является информативным и нe рекомендуется для диагностики НН (УД - E) .

Схема 1 . Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия (УД - B) :


NB! При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия (тетракозактид).

Схема 2 . Алгоритм проведения пробы с АКТГ пролонгированного действия


NB! Нормальные показатели калия, натрия, ренина, альдостерона окончательно не исключают наличие минералокортикоидной недостаточности. .

Схема 3 . Диагностика минералокортикоидной недостаточности. Проба с фуросемидом


При острой надпочечниковой недостаточности :
Определение электролитов в сыворотке крови:
· резкое снижение содержания натрия (гипонатриемия) и хлоридов. Уровень натрия может быть 130 мэкв и ниже.
· гиперкалиемия до 5-6 мэкв, иногда этот показатель достигает 8 мэкв;
· изменение соотношение Na/K (снижение до 20 и ниже).

Определение глюкозы в сыворотке крови:
· гипогликемия;

Биохимический анализ крови:
· повышение уровня мочевины, остаточного азота.

КЩС крови:
· повышение гематокрита, уменьшение щелочности крови.

ОАМ:
· характерным является снижение выделения натрия с мочой, которое составляет менее 10 г за сутки;

Для диагностики центрального гипокортицизма используются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуляционная проба с КРГ.

Схема 4. Алгоритм диагностики вторичного гипокортицизма.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (вследствие электролитного дисбаланса) - при острой надпочечниковой недостаточности характерные изменения: высокий заостренный зубец Q; удлинение интервала ST и комплекса; QRT низковольтная ЭКГ;
· р ентгенография органов грудной клетки - для исключения туберкулеза легких, как этиологического фактора первичной ХНН;
· КТ надпочечников - исключение патологии надпочечников, как причины первичной ХНН: уменьшение размеров, инфаркт надпочечников, опухолевые метастазы в надпочечники (чаще из легкого или молочной железы),амилоидоз надпочечников и т.д.;
· МРТ головного мозга с контрастным усилением - исключение патологии гипоталамо-гипофизарной области, как причины вторичной или третичной ХНН:деструктивные или опухолевые процессы, гранулематозные процессы в области гипоталамуса или гипофиза, сосудистых заболеваний: кровоизлияния в гипоталамус или гипофиз.

Показания для консультации специалистов:
· консультация гинеколога - при нарушении репродуктивной функции у женщин;
· консультация уролога - при нарушении репродуктивной функции у мужчин;
· консультация акушер-гинеколога-при планировании беременности и наблюдение беременной, роженицы, родильницы;
· консультация фтизиатра - дляисключение специфического процесса (туберкулезной этиологии);
· консультация генетика - медико - генетические консультации врожденной патологии;
· консультация онколога - исключение онкологической патологии;
· консультация кардиолога - при нарушениях ритма сердца, патологии ССС.

Диагностический алгоритм:
Схема 5

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица - 1. Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение первичной надпочечниковой недостаточности проводят глюкокортикоидными и минералокортикоидными препаратами. При легких проявлениях гипокортицизма назначаются кортизон или гидрокортизон, при более выраженных - комбинация преднизолона, кортизона ацетата или гидрокортизон с минералокортикоидами (дезоксикортикостерона триметилацетат, ДОКСА - дезоксикортикостерона ацетат).Гормональная терапия у пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью проводится только глюкокортикоидами, т. к. секреция альдостерона сохранена.
· подобрать режим и дозы препаратов глюкокортикоидов так, чтобы они максимально соответствовали физиологическому и циркадному ритму кортизола.
· избежать развития адреналового криза.
· избежать хронической передозировки и ее отдаленных нежелательных эффектов (остеопороз, повышение кардиоваскулярных рисков, метаболический синдром).
· улучшить качество жизни пациента, обеспечив его психо-социальную адаптацию.

Немедикаментозное лечение:
Режим: III (щадящий режим, избегать острых стрессовых ситуаций, переохлаждений).
Диета: стол № 15 (питание, обогащенное поваренной солью и аскорбиновой кислотой).

Медикаментозное лечение:
На амбулаторном этапе медикаментозная терапия заключается в постоянной заместительной терапии стероидными препаратами, как глюкокортикостероидами, так и минералокортикоидами.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение
Режим:
· II (щадящий режим);
· I при развитии острой надпочечниковой недостаточности.
Диета: стол № 15(должна содержать увеличенное количество калорий, белков, углеводов, витаминов, с достаточным количеством поваренной соли до 3-10 г/сут).

Медикаментозное лечение:
Проводится заместительной гормональной терапией, как глюкокортикостероидами так и минералокортикоидами. Дозы варьируются в зависимости от состояния пациента и коморбидного фона.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· первичная верификация диагноза (проведение тестов);
· развитие сопутствующей патологии (вирусные, бактериальные инфекции, стрессы и тд).

Показания для экстренной госпитализации:
· развитие надпочечникового криза.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) И.И. Дедов, Е.И. Марова, В.В. Вакс. Надпочечниковая недостаточность этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. Москва 2000. 2) Е.М. Орлова. Федеральные клинические рекомендации по ведению детей и подростков с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью. Проблемы эндокринологии, 6, 2013. 3) 3. Stefan R. Bornstein BrunoAllolioWiebkeArlt Andreas Barthel Andrew Don-Wauchope Gary D. Hammer Eystein S. Husebye Deborah P. Merke M. Hassan Murad Constantine A. Stratakis. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. ClinEndocrinolMetab (2016) 101 (2): 364-389. 4) 4. Adapted from B. Allolio: Extensive expertise in endocrinology: adrenal crisis. Eur J Endocrinol. 2015;172:R115–R124 (126). 5) В.В, Фадеев, Г.А. Мельниченко. Надпочечниковая недостаточность. Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 18.12.2001 стр. 1088.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Раисова Айгуль Муратовна - кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».
2) Базарбекова Римма Базарбековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
3) Досанова Айнур Касимбековна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Нурбекова Акмарал Асыловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
к типовой структуре клинического протокола диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Строго в условиях ОРиИТ.

Схема -1. Тактика ведения

Схемы -2 . Лечение острого адреналового криза (гидрокортизон)

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответпод буквами А, Б, В, Г, Д).

1. В основе развития сахарного диабета 1 типа лежит?

А. Инсулинорезистентность

Б. Гиперинсулинемия

В. Атеросклероз

Г. Деструкция β - клеток, абсолютная инсулиновая недостаточность

Д. Все перечисленное неверно

2. Препаратом выбора для снижения сахара крови у больных с сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела является:

А. Инсулин

Б. Метформин

В. Репаглинид

Г. Глибенкламид

Д. Все перечисленное неверно

^ 3. Для ишемической формы синдрома диабетической стопы характерно:

А. Сухая бледная кожа, участки гиперкератоза

Б. Перемежающая хромота

В. Язвенный дефект в областях нагрузочного давления

Г. Атрофия кожи, цвет бледный или цианотичный

Д. Всё вышеперечисленное

^ 4. При сахарном диабете физические нагрузки способствуют (выбрать неверный ответ):

А. Гипогликемизирующему действию ПССП

Б. Улучшению компенсации сахарного диабета

В. Увеличению чувствительности к экзогенному инсулину

^ Г. При кетоацидозе – значительному улучшению состояния больных

Д. Увеличению чувствительности к эндогенному инсулину

5. Наиболее распространенной аденомой гипофиза является:

А. Соматотропинома

Б. Тиреотропинома

В. Гонадотропинома
^

Г. Кортикотропинома

6. Рентгенологические проявления акромегалии:

А. Увеличение размеров турецкого седла

Б. Утолщение мягких тканей стопы

В. Периостальный гиперостоз

Г. Изменение лицевого скелета

Д. Всё вышеперечисленное

^ 7. Вторичный гипотиреоз отличается от первичного:

А. Снижением уровня продукции Т4

Б. Повышенным уровнем ТТГ

В. Сниженным уровнем ТТГ

Г. Увеличением размеров щитовидной железы

Д. Увеличение уровней Т3 и Т4 более чем на 50% при тесте с тиролиберином.

^ 8. Для диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности применяют тесты:

А. С дексаметазоном

Б. Тест с 1-24 АКТГ (синактеном)

В. С клофелином

Г. С кломифеном

Д. С тропафеном

^ 9. При первичном гипокортицизме выявляются все перечисленные изменения, за исключением:

А. Снижение веса

Б. Склонность к гипогликемии

В. Диспептические расстройства

Г. Гиперпигментация

Д. Повышение ОЦК

^ 10. Большая дексаметазоновая проба используется для диагностики:

А. Феохромоцитомы

Б. Центрального гиперкортицизма

В. Болезнь Аддисона

Д. Гиперальдостеронизм

Билет № 2

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. СД 2 типа характеризуется наличием всего перечисленного, кроме:

А. Инсулинорезистентности

Б Нарушения первой фазы сереции инсулина

В. Раннего выявления макро - и микроангиопатий

Г. Абсолютная недостаточность инсулина

Д. Ожирения

^ 2. К аналогам инсулина длительного действия относятся:

А. Лизпро (Хумалог)

Б. Хумулин

В. Глулизин (Апидра)

Г. Гларгин (Лантус)

Д. Ринсулин

^ 3. Наиболее активным стимулятором секреции инсулина в группе производных судьфонилмочевины в отношении β - клеток поджелудочной железы является:

А. Гликлазид

Б. Глипизид

В. Гликвидон

Г. Глибенкламид

Д. Толбутамид

^ 4. Клинические стадии диабетической нефропатии (классификация Могенсен) характеризует всё, кроме:

А. Гипертензия

Б. Отечный синдром

В. Уремия

Г. Микроальбуминурия

Д. Уровень гликогемоглобина

^ 5. Больной поступил в стационар в состоянии диабетической кетоацидотической комы. При поступлении необходимо исследовать следующие показатели:

А. Пульс и частоту дыхания

Б. Кислотно-щелочное равновесие

В. Гематокрит

Г. Уровень глюкозы

Д. Всё вышеперечисленное

^ 6. Для подтверждения эндогенного гиперкортицизма используется:

А. Классический тест Лиддла

Б. Кортизол в моче за сутки

В. Кортизол слюны

Д. Всё вышеперечисленное

^ 7. Ошибочное назначение L тироксина (без показаний) прежде всего вызывает:

А. Нарушение менструального цикла

Б. Тиреотоксикоз

В. Брадикардию

Г. Бесплодие

Д. Электролитные сдвиги

^ 8. Послеродовая гипоталамо- гипофизарная недостаточность включает с-м “семи А” – какое ”А” ошибочно указано в ответах?

А. Аменорея

Б. Акантоз чёрный

В. Алебастровая кожа

Г. Аксиллярного оволосения потеря

Д. Анемия

^ 9. Для кортикостеромы надпочечника характерно все, кроме:

А. Гипокортицизма

Б. Лечением выбора является адреналэктомия

В. После адреналэктомии, чаще транзиторно, развивается стойкая надпочечниковая недостаточность

Г. Нет подавления секреции кортизола как в малой, так и в большой дексаметазоновых пробах

Д. Клиническая картина неотличима от гипофизарной формы синдрома Кушинга (болезнь Иценко-Кушинга)

^ 10. Короткий синактеновый (1-24 АКТГ) тест используется для диагностики:

А. Феохромоцитомы

Б. Дифференциальной диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга

^ В. Болезни Аддисона

Д. Гиперальдостеронизма

Билет № 3

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Факторами риска развития гестационного сахарного диабета является всё, кроме:

А. Ожирения

Б. Нарушенная толерантность к глюкозе

В. Гестационный сахарный диабет в анамнезе

Г. Рождение ребенка весом более 3500 г

Д. Наличие родственников 1 степени родства по СД 2 типа

^ 2. Для пролиферативной диабетической ретинопатии характерно:

А. Неоваскуляризация сетчатки

Б. Наблюдение диска зрительного нерва

В. Миопия

Г. Катаракта

Д. Глаукома

^ 3. В лечении сахарного диабета 2 типа используют следующие препараты из группы бигуанидов:

А. Ситаглиптин

Б. Амарил

В. Новонорм

Г. Метформин

Д. Байета

^ 4. Среднесуточная доза инсулина при сахарном диабете зависит:

А. Уровня гликемии в течение суток

Б. Пищевого рациона больного

В. Физической активности

Г. Наличия интеркуррентного заболевания

Д. Всё вышеперечисленное

^ 5. Характерными клиническими признаками синдрома эктопической гиперпродукции АКТГ являются:

А. Выраженный миопатический синдром

Б. Выраженная гипокалиемия

В. Гиперпигментация кожи

Г. Высокий уровень свободного кортизола в суточной моче

Д. Всё вышеперечисленное

^ 6. При иммунном тиреотоксикозе секреция тиреотропного гормона:

А. Нормальная

Б. Подавлена

В. Повышена

Г. Имеет цикличность

Д. Не меняется

^ 7. Какое лечение следует назначить пожилому больному с тяжелым гипотиреозом?

А. Направить на бальнеологическое лечение

Б. Начать лечение L тироксином с малых доз

В. Начать лечение с больших доз L тироксина под прикрытием глюкокортикоидов

Г. Назначить мочегонные

Д. Отказаться от лечения гипотиреоза

^ 8. Холодный узел в щитовидной железе – это:

А. Узел, который в повышенном количестве поглощает радиоактивный изотоп I 131

Б. Узел, который поглощает I 131 после стимуляции тиреотропным гормоном

В. Узел, который поглощает I 131 так же, как и окружающая ткань

Г. Эктопированная ткань щитовидной железы

Д. Узел, который не поглощает I 131

^ 9. Выберите утверждения, справедливые в отношении заместительной терапии гипокортицизма:

А. Наиболее часто используется монотерапия дексаметазоном

Б. Показана только при развитии аддисонического криза

В. При сочетании надпочечниковой недостаточности с гипотиреозом, до назначения кортикостероидов необходимо компенсировать гипотиреоз

Г. Показателями компенсации дефицита минералокортикоидов является активность ренина плазмы и уровень калия

^ 10. Какие симптомы первичного гипокортицизма не будут встречаться при вторичном гипокортицизме:

А. Похудение

Б. Гиперпигментация кожи и слизистых

В. Общая слабость, астения

Г. Пристрастие к соленой пище

Д. Всё вышеперечисленное

Билет № 4

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом являются:

А. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА)

Б. β-блокаторы

В. Тиазидные диуретики

Г. Антагонисты Ca

Д. α- блокаторы

^ 2. Что является проявлением дистальной полинейропатии?

А. Снижение вибрационной и тактильной чувствительности

Б. Ретинальные геморрагии

Г. Инфекции мочевой системы

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 3. Для гестационного сахарного диабета не характерно:

Г. Методом выбора является инсулинотерапия

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 4. Что не относится к поражениям кожи и суставов при сахарном диабете?

А. Липоидный некробиоз

Б. Cустав Шарко

В. Ограничение подвижности мелких суставов (хайропатия)

Г. Пятнистая голень

Д. Дискератоз Дарье

^ 5. Для сахарного диабета типа MODY не характерно:

А. Начало в молодом возрасте

Б. Наследственный характер

В. Относительно благоприятное течение заболевания

Г. Начало в пожилом возрасте

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 6. При обнаружении по данным МРТ гипофиза микроаденомы лечением выбора является:

А. Протонотерапия на область гипофиза

Б. Трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия в сочетании с двусторонней адреналэктомией

^ В. Трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия

Г. Транскраниальная гипофизэктомия

Д. Назначение блокаторов стероидогенеза (хлодитан, низорал)

^ 7. У больной после струмэктомии возникли судороги, симптом Хвостека, симптом Труссо. Ка­кое осложнение можно предположить?

А. Гипотиреоз

Б. Гиреотоксический криз

В. Гравма гортанных нервов

Г. Гипопаратиреоз

Д. Остаточные явления тиреотоксикоза

^ 8. При случайном выявлении образования в надпочечнике у пациента с артериальной гипертензией показано проведение всех перечисленных исследований, кроме:

^

Д. Определение суточной экскреции кортизола

^ 9. Какую патологию характеризует суточная экскреция метанефринов?

А. Феохромоцитома

В. Болезнь Аддисона

Г. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма и эукортицизма

Д. Гиперальдостеронизм

^ 10. Гестагены вызывают:

А. Гирсутизм

Б. Лакторея

В. Повышают тонус матки

Г. Аллопецию

Д. Ничего из перечисленного

Билет № 5

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Инсулин короткого действия при сахарном диабете 1 типа обычно вводится:

А. До приема пищи за 30-40 минут

В. За 1 час до еды

Г. Непосредственно до или сразу после приема пищи

^ 2. Какие группы сахароснижающих препаратов стимулируют секрецию инсулина:

А. Производные сульфонилмочевины

Б. Бигуаниды

В. Ингибиторы α-глюкозидазы

Г. Глитазоны

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 3. В первый час лечения взрослого больного с кетоацидозом должен быть обязательно введен:

А. Инсулин короткого действия парентерально

Б. Хлорид калия 1,5-2.0 г.

В. Коллоидные плазмозаменители

Г. 2% раствор гидрокарбоната натрия

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 4. С-пептид является:

А. Маркером компенсации сахарного диабета,

Б. Контринсулярным гормоном,

В. Показателем секреции инсулина,

Г. Маркером сахарного диабета 2 типа,

Д. Показателем активности воспалительного процесса

^ 5. ФСГ стимулирует:

А. Рост фолликулов в яичнике

Б. Продукцию кортикостероидов

В. Продукцию ТТГ в щитовидной железе

Г. Все перечисленное

Д. Ничего из перечисленного

^ 6. Почему большая дексаметазоная проба (Лиддла) при болезни Иценко-Кушинга (гипофизарный синдром Кушинга) сопровождается подавлением секреции кортизола:

А. Поскольку в больших дозах дексаметазон непосредственно ингибирует кору надпочечников

Б. Поскольку дексаметазон обладает большей, чем кортизол, глюкокортикоидной активностью

^ В. Поскольку чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему действию глюкокортикоидов выпадает не полностью

Г. Поскольку дексаметазон подавляет экзогенную секрецию АКТГ гипофизом по механизму обратной связи

Д. Поскольку дексаметазон не дает перекрестной реакции с кортизолом при определении уровня последнего радиоиммунным методом

^ 7. Наличие зоба у значительного числа лиц, живущих в одной области, определяется как:

А. Эпидемический зоб

Б. Эндемический зоб

В. Спорадический зоб

Г. Струмит де Кервена

Д. Диффузный токсический зоб

^ 8. Какое утверждение правильное относительно ортостатической (маршевой) пробы:

А. При альдостероме отмечается снижение уровня альдостерона после нагрузки

Б. При идиопатическом гиперальдостеронизме уровень альдостерона после нагрузки увеличивается

В. В норме и при эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) уровень альдостерона после нагрузки увеличивается

Г. Проба всегда позволяет дифференцировать эссенциальную гипертензию (гипертоническую болезнь) от гиперальдостеронизма

Д. При гиперкалиемии проведение пробы не показано

^ 9. Лечение острой надпочечниковой недостаточности (аддисонического криза) подразумевает:

А. Внутривенное введение адреналина и других адреномиметиков

Б. Введение морфина для снятия болевого шока с последующей транспортировкой в стационар

^ В. Переливание физиологического раствора хлорида натрия и введение больших доз гидрокортизона

Г. Обильное питье, пузырь со льдом на поясничную область, мочегонные

Д. Введение фентоламина или тропафена

^ 10. Для нервной анорексии не характерно:

А. Нарушения психики

Б. Нарушения менструального цикла

В. Молодой возраст

Г. Выраженная потеря веса тела

^ Д. Мужской пол

Билет № 6

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Абсолютным показанием к инсулинотерапии является:

В. Повышение уровня глюкозы более 20 ммоль\л

Г. Сахарный диабет 1 типа

Д. Все вышеперечисленное

^ 2. Целевые уровни артериального давления у больных сахарным диабетом?

А. Систолическое меньше 130 мм рт.ст.

Б. Систолическое меньше 150 мм рт.ст.

В. Диастолическое больше 100 мм рт.ст.

Г. Пульсовое более 80 мм.рт.ст.

Д. Целевых уровней нет

^ 3. Для препролиферативной ретинопатии характерно все, кроме:

А. Очаги кровоизлияний в сетчатку

Б. Твердые и мягкие экссудаты

В. Микроаневризмы

Г. Неоваскуляризация сетчатки

Д. Катаракта

^ 4. Какие из перечисленных утверждений характеризуют сахарный диабет 1 типа?

Б. У большей части больных неотягощен наследственный анамнез

В. Наличие аутоантител к B-клеткам поджелудочной железы

Д. Все вышеперечисленное

^ 5. Как меняется уровень СТГ у больных в активной фазе акромегалии в ответ на нагрузку глюкозой?

А. Снижается

Б. Двуфазные изменеиия

В. Повышается ИПФР

Г. Повышается

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 6. Тест с 1-24 АКТГ (синактеном) проводится с целью:

А. Обнаружения дефицита АКТГ

Б. Диагностики первичного гиперальдостеронизма

В. Диагностики первичного гипокортицизма

Г. Дифференциальной диагностики гипофизарного и надпочечникового синдрома Кушинга

Д. Предоперационной подготовки больных с вторичным гипокортицизмом

^ 7. Абсолютным противопоказанием для применения мерказолила является:

А. Агранулоцитоз

Б. Беременность

В. Аллергические реакции на йодистые препараты

В. Гиповолемия

Г. Старческий возраст

^ 8. При случайном выявлении образования в надпочечнике у пациента с артериальной гипертензией возможно проведение всех перечисленных исследований, кроме:

А. Малая дексаметазоновая проба

Б. Определение суточной экскреции метанефрина и норметанефрина

^ В. Пункционная биопсия образования под контролем КТ или УЗИ

Г. Определение в крови уровня альдостерона и ренина

Д. Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой

^ 9. Феохромоцитома - опухоль хромаффинной ткани, продуцирующая:

А. Андрогены

Б. Эстрогены

В. Глюкокортикоиды

Г. Адреналин, норадреналин

Д. Минералокортикоиды

^ 10. Главным эстрогенным гормоном женщины в период постменопаузы является:

А. Эстрадиол

Б. Эстрон

В. Эстриол

Г. Эстрадиол-дипропионат

Д. Дегидроэпиандростерон

Билет № 7

Ключ к решению задач:

В ыбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Метформин оказывает все перечисленные эффекты, кроме:

А. Подавляет глюконеогенез в печени

Б. Замедляет всасывание глюкозы в кишечнике

В. Снижает аппетит

Г. Стимулирует секрецию инсулина β - клетками поджелудочной железы

Д. Cнижает продукцию андрогенов в яичнике

^ 2. Для гестационного сахарного диабета не характерно:

А. Манифестирует во 2-ом триместре

Б. Обычно манифестирует кетоацидотическим состоянием

В. Проходит после родоразрешения

Г. Имеет выраженную наследственную предрасположенность

Д. Все вышеперечисленное

^ 3. Среднесуточная потребность в инсулине у взрослых в первый год сахарного диабета 1 типа обычно составляет:

А. 0,1 ЕД на килограмм фактического веса

Б. 0,1 ЕД на килограмм «идеального» веса

В. 0,3-0,5 ЕД на килограмм «идеального» веса

Г. 0,7-1 ЕД на килограмм «идеального» веса

^ 4. Фактором развитию нейропатической формы синдрома диабетической стопы не является:

А. Длительное течение заболевания

Б. Злоупотребление алкоголем

В. Деформация стоп, пальцев, суставов

Г. Снижение пульсации на артериях стоп

Д. Все вышеперечисленное

^ 5. Что не является причиной гипопитуитаризма:

А. Опухоли гипоталамо – гипофизарной области

Б. Саркоидоз

В. Послеродовые кровотечения

Г. Эпилепсия

Д. Все вышеперечисленное

^ 6. Симптомом болезни Иценко-Кушинга не является:

А. Остеопороз

Б. Гипокалиемия

В. Артериальная гипертензия

Г. Повышенная экскреция катехоламинов и ВМК

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 7. Для субклинического тиреотоксикоза характерны следующие изменения уровеней тиреоидных гормонов и ТТГ:

А. Т 3 – повышен; Т 4 – в норме; ТТГ – в норме.

^ Б. Т 3 – в норме; Т 4 – в норме; ТТГ – подавлен (снижен).

В. Т 3 – повышен; Т 4 – повышен; ТТГ – подавлен (снижен).

Г. Т 3 – повышен; Т 4 – повышен; ТТГ – в норме.

Д. Т 3 – в норме; Т 4 – повышен; ТТГ – в норме.

^ 8. Выберите неверное утверждение в отношении случайно выявленных образований надпочечников (инсиденталом):

А. Не имеет клинической симптоматики

Б. При размере более 4-5 см необходимо оперативное лечение

^ В. При отсутствии гормональной активности эффективна терапия глюкокортикоидами

Г. В подавляющем большинстве случаев не являются причиной инвалидизации и смерти

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 9. Маршевая (ортостатическая) проба используется для диагностики:

А. Феохромоцитома

Б. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга

В. Болезнь Аддисона

Г. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма и эукортицизма

Д. Гиперальдостеронизм

^ 10. Бесплодием женщины является:

А. Гиперпролактинемия

Б. Первичный гипогонадизм

В. Вторичный гипогонадизм

Г. Классическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников

^ Д. Все ответы правильные

Билет № 8

Ключ к решению задач:

В ыбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. К проявлениям и осложнениям диабетической нейропатии не относят:

А. Язвенные дефекты стопы

Б. Деформация стопы

В. Снижение периферической чувствительности

Г. Болевой синдром

Д. Перемежающая хромота

^ 2. Какое из перечисленных утверждений не характерно для сахарного диабета 1 типа?

А. Молодой возраст во время клинической манифестации

Б. Отягощенный наследственный анамнез

В. Наличие аутоантител к бета-клеткам поджелудочной железы

Г. Склонность к развитию кетоацидоза

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 3. Какие показания к проведению орального глюкозотолерантного теста?

А. Отсутствие явных клинических признаков диабета

Б. Синдром поликистозных яичников

В. Наличие родственников первой степени родства с СД 2 типа

Г. Рождение ребёнка с весом более 3500 гр.

Д. Всё вышеперечисленное

^ 4. Долгосрочная компенсация углеводного обмена определяется:

А. Уровнем гликемии

Б. Уровнем фруктозамина

В. Уровнем гликированного гемоглобина

Г. Уровнем протеинурии

Д. Все вышеперечисленное

^ 5. Лечебным мероприятием по выводу больных из кетоацидоза не является:

А. Инсулинотерапия

Б. Восстановление электролитного баланса

В. Восстановление кислотно-щелочного баланса

Г. Регидратация

Д. Дегидратация

^ 6. Феномен Хуссея это:

А. Ночные гипогликемии при высоком уровне гликемии натощак

Б. При хронической почечной недостаточности потребность в инсулине значительно падает

В. Утренние гипергликемии при недостаточности дозы инсулина пролонгированного действия

Г. Исчезновение диабета после кровоизлияния в мозг

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 7. Тестом первого уровня в диагностике первичного гипотиреоза является:

А. Определение уровня свободного тироксина

Б. Определение уровня общего тироксина

В. Определение уровня ТТГ

Г. Определение уровня тироксин-связывающего глобулина

Д. Определение уровня трийодтиронина

^ 8. Критерием тяжелого течения болезни Иценко – Кушинга не является:

А. Стероидные психозы

Б. Сердечная недостаточность

В. Остеопороз с переломами костей и позвоночника

Г. Нарушение толерантности к глюкозе.

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 9. Феохромоцитома - опухоль надпочечников, которая в 10% случаев:

А. Сочетается с другими эндокринными опухолями.

Б. Является злокачественной

В. Имеет вненадпочечниковую локализацию

Г. Двустронней локализации

Д. Все вышеперечисленное

^ 10. При выявлении вирильной врождённой дисфункции коры надпочечников лечение адреногенитального синдрома (АГС) необходимо начинать:

А. С момента установления диагноза

Б. После установления менструальной функции

В. После замужества (в зависимости от времени планируемой беременности)

Г. Только после родов

Д. Ничего из вышеперечисленного

Билет № 9

Ключ к решению задач:

В ыбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Диагностический критерий сахарного диабета по уровню глюкозы плазмы венозной крови натощак:

А. ≥5,6 ммоль/л

Б. ≥6,0 ммоль/л

В. ≥7,1 ммоль/л

Г. ≥11,1 ммоль/л

Д. 15 ммоль/л

^ 2. Гены главного комплекса гистосовместимости относят к патогенетически значимым в отношении:

А. Сахарного диабета 2 типа

Б. Сахарного диабета беременных

В. Сахарного диабета 1 типа

Д. Несахарного диабета

Е. Сахарного диабета типа MODY

^ 3. В каких случаях при диабетической нефропатии не назначают блокаторы ангиотензин конвертирующего фермента?

А. Микроальбуминурия и нормальное АД

Б. Микроальбуминурия и повышенное АД

В. Гипертензия и нефротический синдром

Г. Протеинурия, сниженная скорость клубочковой фильтрации (

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 4. Какой из препаратов инсулина обладает наиболее быстрым сахароснижающим действием?

А.Хумулин К,

Б. Хумулин H

В.Хумалог

Г.Инсуман Рапид

Д.Актрапид НМ

^ 5. Укажите симптом не характерный для диабетической нефропатии на стадии протеинурии:

А. Отечный синдром,

Б. Протеинурия

В. Гипоальбуминемия,

Д. Артериальная гипертензия

^ 6. В задней доле гипофиза секретируются:

А. Пролактин

Б. Окситоцин

Г. Антидиуретический гормон

Д. Ни один из вышеперечисленных

^ 7. В основе развития болезни Иценко-Кушинга лежит:

А. Моноклональная опухоль кортикотрофов аденогипофиза

Б. Перенесенный в детстве пубертатно-юношеский диспитуитаризм

В. Длительно существующая внутричерепная гипертензия

Г. Наследственная предрасположенность (случаи болезни в семейном анамнезе)

Д. Гиперпродукция гипоталамусом кортиколиберина

^ 8. В патогенезе формирования зоба при дефиците йода в организме наиболее важное значение имеет:

А. Повышение уровня ТТГ выше нормы

Б. Стимуляция выработки антитиреоидных антител

^ В. Повышение чувствительности тиреоцитов к ТТГ и активация тканевых факторов роста тиреоцитов

Г. Развитие гипотиреоза с компенсаторной гиперплазией тиреоцитов

Д. Повышение уровня тироксин-связывающего глобулина плазмы

^ 9. Проявлениями первичного гипокортицизма являются все перечисленные изменения, кроме:

А. Гиперкалиемия

Б. Повышение объема циркулирующей плазмы

В. Повышение активности ренина плазмы

Г. Гипонатриемия

Д. Гиперкалиурия

^ 10. Малая дексаметазоновая проба используется для:

А. Диагностики феохромоцитомы

Б. Дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга

В. Болезни Аддисона

^ Г. Дифференциальной диагностики гиперкортицизма и эукортицизма

Д. Диагностики гиперальдостеронизма

Билет №10

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Инсулин Детемир при сахарном диабете обычно вводится:

А. До приема пищи за 30-40 минут

Б. До приема пищи за 10-15 минут

В. За 1 час до еды

^ Г. Инъекция 2 раза в сутки

Д. Ни одно из перечисленных утверждений неверно

2. У больного с кетоацидозом развилась выраженная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, расстройства зрения, появилась лихорадка. Данная симптоматика скорее всего свидетельствует о развитии:

А. Гипогликемической реакции

Б. Продолжении прогрессирования симптомов кетоацидоза

В. Отека мозга

Г. Присоединении интеркурентной инфекции

Д. Все перечисленное неверно

^ 3. Методом выбора определения компенсации углеводного обмена является:

А. Определение уровня гликемии

Б. Определение уровня фруктозамина

В. Определение уровня гликированного гемоглобина

Г Определение протеинурии

Д. Все перечисленное

^ 4. Укажите симптом не характерный для диабетической нефропатии на стадии протеинурии:

А. Отечный синдром,

Б. Протеинурия

В. Гипоальбуминемия,

Г. Повышение скорости клубочковой фильтрации,

Д. Артериальная гипертензия

^ 5. Абсолютным показанием к инсулинотерапии не является:

А. Некомпенсируемый диетой гестационный диабет

Б. Гиперосмолярная кома у больного сахарным диабетом 2 типа

В. Кетоацидотическая кома

Г. Сахарный диабет 1 типа

Д. Гликогемоглобин 8,5 %

^ 6. Основной метод лечения гиперпролактинемического гипогонадизма:

А. Терапия агонистами дофамина

Б. Хирургическое лечение

В. Лучевая терапия

Г. Циклическая терапия эстроген-гестагенными препаратами

Д. Терапия гонадотропинами

^ 7. Диагноз аутоиммунного тиреоидита может быть поставлен на основании:

А. УЗИ щитовидной железы

Б. Определения уровня антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции

В. Сцинтиграфия щитовидной железы

Г. Исследование уровня тиреоидных гормонов и ТТГ

Д. Ни одно из отдельно взятых перечисленных исследований

^ 8. К препаратам глюкокортикоидов относятся:

А. Пропранолол

Б. Доксазозин

В. 9-фторкортизол

Г. Дексаметазон

Д. Все перечисленное

^ 9. В отношении первичной хронической надпочечниковой недостаточности справедливо все, кроме:

А. Наиболее частой причиной является аутоиммунная деструкция коры надпочечников

Б. Другими частыми причинами являются туберкулез надпочечников и адренолейкодистрофия

В. Сочетание с хроническим аутоиммунным тиреоидитом обозначается как синдром Шмидта

^ Г. На фоне заместительной терапии кортикостероидами удается достичь регресса атрофии коры надпочечников и восстановления их функции

Д. Гиперпигментация кожи и слизистых обусловлена гиперпродукцией МСГ и других дериватов ПОМК

10. Большая дексаметазоновая проба используется для:

А. Диагностики феохромоцитомы

Б. Дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга и АКТГ–эктопированного синдрома

В. Диагностики болезни Аддисона

Г. Дифференциальной диагностики гиперкортицизма и эукортицизма

Д. Диагностики гиперальдостеронизма

Включает пожизненную заместительную терапию препаратами кортикостероидов. После постановки диагноза в большинстве случаев лечение начинается с внутримышечного или внутривенного введения гидрокортизона (100—150 мг/сут на 2-3 инъекции). Выраженный положительный эффект от терапии гидрокортизоном является важным свидетельством правильности установленного диагноза. После стабилизации состояния пациента с 1-ХНН назначается поддерживающая терапия: комбинация препаратов с глюко- и минералокортикоидной активностью (табл. 1).

Таблица 1

Заместительная терапия хронической надпочечниковой недостаточности

С целью имитации циркадианного ритма продукции кортизола 2/3 дозы глюкокортикоидов обычно назначается рано утром, а 1/3 дозы - в обеденное время. Адекватности проводимой терапии соответствует постепенный регресс гиперпигментации, нормальное самочувствие и артериальное давление, отсутствие отеков. При любых инфекционных заболеваниях дозу гидрокортизона необходимо увеличить в 2-3 раза; при тяжелых лихорадочных заболеваниях может понадобиться переход на инъекции гидрокортизона. Перед различными инвазивными медицинскими манипуляциями (экстракция зуба, гастроскопия и прочее) необходимо однократное введение 50-100 мг гидрокортизона. Особенность заместительной терапии при вторичном гипокортицизме состоит в отсутствии необходимости назначения флудрокортизона, за исключением отдельных случаев выраженной гипотонии.

Лечение острой надпочечниковой недостаточности базируется на следующих основных принципах:

• Регидратационная терапия: изотонический раствор в объеме 2-3 литра в первые сутки в сочетании с 10-20 % раствором глюкозы. Массированная заместительная терапия гидрокортизоном: 100 мг в/в, затем каждые 3-4 часа по 50-100 мг в/в или в/м. По мере стабилизации состояния пациента доза снижается до поддерживающей. При отсутствии гидрокортизона, например на время доставки пациента в клинику возможно назначение эквивалентных доз преднизолона. Симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний, вызвавших декомпенсацию ХНН (чаще всего - антибактериальная терапия инфекционных заболеваний).

Прогноз

Продолжительность и качество жизни пациентов, ориентированных в своем заболевании, которые при необходимости могут адекватно изменять дозу глюкокортикоидов при сопутствующих заболеваниях, у которых отсутствуют явления передозировки кортикостероидами, мало отличаются от обычных. Прогноз ухудшается при развитии сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Прогноз при адренолейкодистрофии плохой и определяется скоростью демиелинизируюшего процесса в ЦНС, а не гипокортицизмом. Летальность от острой надпочечниковой недостаточности может достигать 40-50 %.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Гипокортицизм у беременных

Что такое Гипокортицизм у беременных

Хроническая надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм) является результатом двусторонних деструктивных поражений, чаще всего бактериального происхождения (туберкулез) или результатом действия неспецифических факторов.

Что провоцирует Гипокортицизм у беременных

Заболевание возникает после двусторонней адреналэктомии и у больных, длительно получавших стероидные гормоны по поводу различных заболеваний (бронхиальная астма, ревматизм и др.). При этих процессах происходит уменьшение выработки гормонов коркового вещества надпочечников - кортизола, альдостерона и увеличение продукции меланоформного гормона.

Патогенез (что происходит?) во время Гипокортицизма у беременных

На обзорных рентгенограммах брюшной полости в 25 % случаев наблюдаются участки обызвествления над верхними полюсами почек, имеющие крапчатую структуру. Диагноз устанавливают на основании исследования уровня кортизола в крови, альдостерона, выделения глюкокортикостероидов - 17-ОКС и нейтральных кетостероидов - 17-КС с мочой. При пробах с АКТГ повышения этих показателей не наблюдается.

Симптомы Гипокортицизма у беременных

Клиническая картина заболевания характеризуется следующими симптомами:

• прогрессирующая слабость;
• постоянная утомляемость;
• бессонница;
• усталость;
• гипотония;
• психическая астения;
• отсутствие аппетита;
• тошнота;
• рвота;
• запоры, сменяющиеся поносами;
• боли в животе;
• снижение массы тела.

При болезни Аддисона одним из характерных симптомов является прогрессивно нарастающая мышечная слабость, снижение тонуса скелетной и гладкой мускулатуры, гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (меланоз) пропорционально тяжести заболевания. Меланоз сначала проявляется на уровне кожных складок и бороздок (большие половые губы, скулы, десна), приобретая в последующем диффузный характер. Меланоз обусловлен понижением продукции корковым веществом надпочечников альдостерона и кортизона и повышенной продукцией меланоформного гормона гипофиза.

Вследствие дефицита глюкокортикостероидов развиваются гипотония, гипогликемия, происходит потеря массы тела и нарушение функции пищеварения, сердечно-сосудистой системы. Возможно абсолютное уменьшение величины сердца (за счет артериальной гипотонии).

При стрессовых реакциях: инфекциях, психических травмах, хирургических вмешательствах, при беременности и в родах - наступает резкая гипотония, обезвоживание - аддисоновый криз. Клинически он проявляется симптомами гипотонии, гипогидратации, сосудистым коллапсом, нарушением функции почек. При надпочечниковой недостаточности может иметь место гуморальный синдром, который характеризуется:

• снижением в крови уровня хлора, холестерина и натрия;
• повышением в крови уровня азота и глюкозы;
• увеличением в моче уровня хлора и натрия.

Лечение Гипокортицизма у беременных

Лечение криза должно осуществляться путем немедленного применения больших доз стероидных гормонов.

Лечение больных с хронической недостаточностью надпочечников заключается в использовании препаратов, обладающих минералокортикоидным (ДОКСА) или глюкокортикостероидным действием - кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Поддерживающее лечение осуществляют путем имплантации под кожу ДОКСА.

Беременность при гипокортицизме обычно наступает после хирургического лечения или терапии преднизолоном. Несмотря на лечение, у этих больных остается хроническая недостаточность надпочечников.

Условия положительного прогноза течения беременности:

• После адреналэктомии беременность рекомендуется спустя год в случае компенсации надпочечниковой недостаточности и при постоянном приеме небольших доз препаратов коры надпочечников.
• Пролонгирование беременности разрешается при отсутствии обострения и наличии эффективности соответствующей терапии.
• Беременные, перенесшие ранее адреналэктомию, подлежат диспансерному наблюдению эндокринолога и акушера.

При беременности, сопровождающейся гипокортицизмом, встречается целый ряд осложнений.

Так, возможно развитие острого криза сопровождающегося надпочечниковой недостаточностью. При этом выделяют три периода, опасные в отношении развития криза: ранние сроки беременности; роды; послеродовой период.

Характерно развитие гестоза с ранних сроков беременности, приводящего к нарушению электролитного баланса, потере жидкости, гипогликемическому и гипохлоремическому состоянию. Возможно перенашивание беременности вследствие низкой продукции эстрогенов. Не исключается преждевременная отслойка плаценты.

С 28-30 нед беременности наступает клиническое улучшение состояния беременной благодаря фетальной, плацентарной и супраренальной секреции кортизона и альдостерона. Однако эти сдвиги не дают права прекращать гормональное лечение.

III триместр беременности, особенно последние 4-5 нед, переносится тяжелее. Возможны развитие и усугубление гестоза, связанные с применением стероидных гормонов. Иногда наблюдается и благоприятное течение беременности вследствие компенсаторной «помощи» гормонов плода и плаценты, и беременные не нуждаются в лечении. Пигментация кожи исчезает.

Критическим периодом для развития аддисонова криза являются роды, которые квалифицируются как стресс. Повышенная кровопотеря усугубляет течение криза.

Опасность развития криза существует и в 1-е сутки послеродового периода, что связано с резким падением продукции кортикостероидов из-за рождения плода, отсутствием плаценты и неизбежной кровопотерей в родах.

В процессе ведения беременных при гипокортицизме следует соблюдать ряд условий. Необходимо проводить контроль за массой тела, содержанием электролитов крови, артериальным давлением, состоянием сердечно-сосудистой системы, уровнем глюкозы в крови. Проводят тщательный контроль за состоянием фетоплацентарной системы. Необходимо осуществлять своевременную профилактику и диагностику ФПН и гестоза (принимая во внимание назначение кортикостероидов). Пролонгирование беременности при болезнью Аддисона возможно с большой осторожностью и только при доброкачественном течении заболевания. Целесообразно госпитализировать беременных в стационар в I триместре, в 28 нед и за 3 нед до родов. При нарастающих явлениях надпочечниковой недостаточности, не поддающейся терапии, показано досрочное родоразрешение. В случае прерывания беременности накануне в течение 2 дней назначают преднизолон или 125 мг гидрокортизона с повторением его сразу же после аборта.

Во время беременности продолжают систематическое лечение глюкокортикостероидами.

В первой половине беременности назначают преднизолон по 10-15 мг/сут или дексаметазон 1-2 мг/сут и ДОКСА по 5 мг внутримышечно через 2 дня.

Во второй половине беременности дозу преднизолона уменьшают до 5 мг/сут или дексаметазона до 0,5 мг/сут и подключают ДОКСА для улучшения электролитного обмена (задерживает в организме ионы натрия и повышает выделение калия).

Доза гормональных препаратов подбирается под контролем уровня 17-КС.

В родах и в 1-е сутки послеродового периода при гипокортицизме может возникнуть острая надпочечниковая недостаточность. У пациенток, которые получали преднизолон, в послеродовом периоде может развиться обезвоживание в связи с усиленным диурезом и отсутствием в материнском организме плода и плаценты как гормонально-активного комплекса. Нередко в родах отмечается слабость сократительной активности матки.

Тактика ведения родов при гипокортицизме должна быть выжидательной. Роды целесообразно вести через естественные родовые пути. Оперативное родоразрешение выполняется только по строгим показаниям. В родах обязательно проводят адекватное поэтапное обезболивание. Путем своевременного устранения слабости родовой деятельности предупреждают затяжное течение родов. В первом периоде родов вводят внутривенно капельно 500 мл 5 % раствора глюкозы, 0,9 % раствора хлорида натрия, 1 мл 0,06 % корглюкона, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Вводят также гидрокортизон 50 мг внутримышечно, затем 5 мг ДОКСА. Это лечение повторяют каждые 3-4 ч. Лечение проводят под контролем артериального давления. При падении артериального давления повторяют введение ДОКСА.

Обязательной является профилактика кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде. Кровопотеря должна быть минимальной и полностью возмещенной.

В послеродовом периоде интервал введения гидрокортизона и ДОКСА увеличивается одновременно с последующим переходом на его прием внутрь.

• На 3-4-й день после родов гидрокортизон назначают по 50 мг через 8 ч и ДОКСА 5 мг 1 раз в сутки.
• На 5-е сутки назначают гидрокортизон 50 мг 2 раза в день и преднизолон 10-15 мг.
• На 7-8-е сутки - гидрокортизон 50 мг утром и преднизолон - 10-15 мг.

В дальнейшем больных переводят на фиксированные дозы, применявшиеся ранее. При передозировке стероидных гормонов возникают гипертензия, отечный синдром, диспепсические явления.

Лечение стероидными гормонами проводят под контролем артериального давления и в зависимости от уровня 17-КС, 17-ОКС.

В случае необходимости выполнения планового абдоминального родоразрешения за сутки до операции назначают гидрокортизон по 50 мг внутримышечно 3 раза в течение дня. В день операции - 75 мг гидрокортизона внутримышечно, по ходу операции внутривенно капельно 75- 100 мг гидрокортизона в изотоническом растворе хлорида натрия. Обязательным является адекватное восполнение кровопотери.

При данной патологии здоровые новорожденные рождаются с частотой 1:500. Нередко имеет место гипотрофия плода, возможны врожденные аномалии до 2 %. Мертворождаемость в среднем отмечается в 3 случаях на 100 родов.

Гипокортицизм – состояние, характеризующееся недостаточной продукцией гормонов коры надпочечников или слабой их эффективностью. Известны тотальная и парциальная формы гипокортицизма. Тотальный гипокортицизм бывает: 1) первичным (поражение или дисфункция железы) и 2) вторичным (нарушение центральной регуляции или последствия хронического введения экзогенных кортикостероидов). Клинически первичные формы тотального гипокортицизма могут протекать остро (синдром Уотерхаузена-Фредериксена) и хронически (болезнь Аддисона).

Острая надпочечниковая недостаточность (Синдром Уотерхаузена-Фредериксена). Этиология . Причинами, вызывающими остропротекающую (с разрушением надпочечников вследствие апоплексии) первичную надпочечниковую недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридерексена) могут быть:

ДВС-синдром с поражением надпочечников неинфекционной природы (тромбоз, инфаркт, апоплексия, травмы, акушерская, хирургическая практика, ожоговая болезнь, ранения);

Генерализованная инфекция (сепсис, менингококк, грипп и другие);

Двухсторонняя адреналэктомия;

Удаление глюкостеромы (опухоли пучковой зоны) на фоне атрофии другого надпочечника;

Метастазирование опухоли в надпочечники;

Острые интоксикации;

Тяжелые стрессы.

Патогенез. Главное звено патогенеза – уменьшение или прекращение секреции гормонов надпочечников (острый гипокортицизм). Наблюдается декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации. Из-за отсутствия кортикостероидов почками выводятся ионы натрия и хлоридов, уменьшается их всасывание в кишечнике. В неадекватно высоких объемах теряется жидкость из внеклеточного пространства как за счет перехода в клетки, так и за счет экскреции с мочой и через кишечник. Потеря натрия сочетается с задержкой калия (гиперкалиемия), что ведет к нарушению возбудимости и сократительной способности миокарда. Дегидратация приводит к выраженной гипотензии, гиповолемии и шоку. Нарушается углеводный обмен: истощаются запасы гликогена в печени и мышцах, развивается гипогликемические состояния и гипогликемическая кома. Недостаток глюкокортикоидов приводит к снижению уровня мочевины в крови (утрата катаболического эффекта глюкокортикоидов).

Первичный тотальный гипокортицизм – это хроническая недостаточность гормональных функций надпочечников (болезнь Аддисона, или бронзовая болезнь, или хроническая надпочечниковая недостаточность).

В 80% случаев причиной болезни является аутоиммунная агрессия против антигенов адренокортикоцитов или общих аутоантигенов коры надпочечников, в том числе гонад (в первую очередь, к ферментам стероидогенеза 21-стероидгидроксилазы, 17-α-гидроксилазы). В целом патогенез бронзовой болезни связывается с развитием аутоиммунного адреналита с разрушением коркового и мозгового вещества надпочечников. Разновидностью болезни Аддисона является аутоиммунная агрессия против клеточных рецепторов для АКТГ с развитием атрофии только коркового слоя. Заболеваемость болезнью Аддисона в 7 раз выше у носителей гена главного комплекса гистосовместимости DR 3 , В 8 и часто входит в структуру комбинированных эндокринопатий, например, синдром Шмидта (аддисоновая болезнь, тироидит, инсулинзависимый сахарный диабет). Болезнь Аддисона часто сочетается с другими аутоиммунными поражениями: пернициозной B 12 мегалобластической анемией Аддисона-Бирмера, аутоиммунными паратирозом и гипотирозом, орхитом и многими другими.

Этиология.

Аутоаллергический фактор;

Хронические инфекции (туберкулез, гистоплазмоз, кокцидоз, цитомегаловирус, ВИЧ, сепсис);

Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз надпочечников;

ДВС-синдром;

Ионизирующее облучение;

Разрушения надпочечников метастазами;

Лекарственные средства, блокирующие стероидогенез (рифампицин, опиаты и другие);

Наследственные и врожденные ферментативные дефекты стероидогенеза.

Патогенез . Клинические проявления болезни Аддисона возникают при гибели более 90% адренокортикоцитов. Главное звено патогенеза связано с дефицитом кортикостероидов, избытком АКТГ, проопиомеланокортина и продуктов его дальнейшего превращения.

Метаболические нарушения обусловлены дефицитом глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

Углеводный обмен . Истощаются запасы гликогена в печени и мышцах, развивается гипогликемия с тенденцией к коматозным состояниям. Сахарная нагрузка (прием пищи) не приводит к нормогликемии (характерна плоская гликемическая кривая). Гипогликемия сопровождается адинамией и мышечной слабостью.

Белковый обмен. Гипопротеинемия (страдает белковосинтеетическая функция печени), потеря мышечной массы, ограничен распад белка и нуклеиновых кислот в лимфоидной ткани, общая слабость, анорексия.

Липидный обмен . Уменьшаются запасы жира. Усилен липолиз и ослаблен липогенез.

Водно-электролитный обмен и кислотно-основное равновесие определяются гипоальдостеронизмом – потерей натрия и хлоридов, гипонатриемией с высокой потребностью приема поваренной соли, (больные становятся сользависимыми), гиперкалиемией, гиповолемией, гипервазопрессинемией, гипоосмолярным обезвоживанием с внутриклеточной гипергидратацией (водное отравление), ацидозом.

Изменения в сердечно-сосудистой системе характеризуются аритмиями, в условиях стресса – гибелью организма в результате шока, гипотензией, склонностью к ортостатическому коллапсу из-за снижения чувствительности гладкой мускулатуры резистивных сосудов к катехоламинам.

В крови находят гипорегенераторную анемию, лимфоцитоз, эозинофилию, моноцитоз, нейтропению, но иммунодефитных состояний не наблюдается.

Изменения со стороны ЦНС – апатия, эмоциональная лабильность, раздражительность, высокая чувствительность рецепторов анализаторных систем (к вкусовым, звуковым, запаховым раздражителям), адинамия, прострация.

Гиперпигментация всей кожи, так и локально – щек, десен, неба, складок, открытых солнечным лучам местах (темные соски, локти, колени). Патогенез гиперпигментация (отсюда синоним «бронзовая болезнь») объясняется следующим образом. Дефицит глюкокортикоидов по механизму обратной связи приводит к растормаживанию гипоталамуса (гипофиза) и усилению выработки АКТГ, проопиомеланокортина и меланоцитостимулирующего гормона. Последний усиливает синтез меланина. АКТГ имеет в своей молекуле участок с такой же последовательностью аминокислот, как и в молекуле меланоцитостимулирующего гормона. Поэтому избыток АКТГ (при первичной хронической надпочечниковой недостаточности) приводит к увеличению синтеза меланина (и гиперпигментации).

Грозным осложнением болезни является аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников), возникновению которого способствуют острые инфекции, интоксикации, хирургические вмешательства, беременность, недостаточное лечение Аддисоновой болезни. Развиваются дегидратация с трудно компенсируемыми нарушениями электролитного состава, гиповолемия, тяжелая гипогликемия, сердечно-сосудистая недостаточность и коллапс, почечная недостаточность и т.д.