Концепция патогенеза синуситов из предкамер в большие пазухи расширяет возможности детского хирурга-ринолога при выборе вида операций: от обычного смещения средней носовой раковины медиально, достаточной у детей младшего возраста, до расширенной этмоидэктомии, необходимой только при тотальном полипозе пазух, тяжёлых синдромальных заболеваниях (синдром Картагенера, аспириновая триада, муковисцидоз).
Цель .
Эндоскопические операции в полости носа должны отвечать четырём фундаментальным принципам хирургического вмешательства на околоносовые пазухи:
после оперативного вмешательства пазуха должна сохранить свой физиологический механизм;
нетронутым, по возможности, необходимо оставить естественное соустье пазухи;
операция должна быть выполнена так, чтобы воздушная струя через оперированное соустье не попадала непосредственно в полость оперированной пазухи;
вмешательства на носовых раковинах не должны способствовать попаданию потока воздуха в область естественных отверстий.
Показания . Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, врождённые и приобретённые аномалии развития полости носа, отсутствие эффекта от консервативной терапии, ранее перенесённые оперативные вмешательства на полости носа и околоносовых пазух.
Противопоказания . Противопоказания к эндоскопическим операциям в полости носа и околоносовых пазух соответствуют общим критериям подготовки ребёнка к хирургическим вмешательствам (показатели свёртываемости крови, перенесённые инфекционные заболевания, наследственные заболевания, острые и хронические заболевания внутренных органов - по заключению специалиста).
Подготовка . Процесс подготовки включает изучение истории болезни, осмотр, диагностическую эндоскопию, пробное терапевтическое лечение, методы визуализации и дооперационное исследование (рентгенография, компьютерная томография, по показаниям - магнитно-резонансная томография). В предоперационном периоде необходимо максимально улучшить состояние слизистой оболочки благодаря применению топических кортикостероидов в сочетании с деконгестантами, мукорегуляторами, антибиотиками, топическими антигистаминными препаратами, препаратами ирригационной терапии.
Методика и последующий уход
. Особенности детского возраста требуют от ринохирурга соблюдения четырёх условий при выполнении операции:
хирургические вмешательства не должны проводиться в зонах активного роста полости носа и развития будущих синусов;
только исчерпав все возможности эндоскопической функциональной хирургии, можно выполнить операцию наружным доступом с эстетическим дефектом;
если классическое консервативное лечение недостаточно или неэффективно при хронических риносинуситах, то функциональная операция должна вначале устранить препятствия мукоцилиарному транспорту и воздушной струе в области носоглотки, носовых раковин, а затем можно прибегнуть к щадящим оперативным вмешательствам в области остиомеатального комплекса;
при выполнении оперативных вмешательств необходимо щадить слизистую оболочку контактирующих поверхностей, особенно в области воронки, образований остиомеатального комплекса.
Поражение клеток передней решётчатой группы и верхнечелюстной пазухи за счёт анатомических изменений в остиомеатальном комплексе преобладает у детей над поражениями других пазух во всех возрастных группах. В стенозировании остиомеатального комплекса принимают участие как носовые раковины (нижние и средние), так и элементы латеральной стенки носа (крючковидный отросток, решётчатая булла, реже клетка Галлера, клетки вала носа), поэтому хирургические вмешательства по поводу рецидивирующих и хронических синуситов у детей представлены следующими операциями:
устранение постназальной окклюзии (аденотомия);
вмешательство в области носовых раковин;
коррекция элементов латеральной стенки носа, участвующих в формировании естественных соустий околоносовых пазух;
устранение деформаций носовой перегородки.
Эндоназальный подход к санации больших пазух за счёт ограниченных вмешательств на внутриносовых структурах латеральной стенки в области предкамер оптимален в детском возрасте, поскольку сама возрастная группа оперируемого ребёнка подсказывает объём операций. Если у взрослых пациентов разумным и достаточным объёмом операции, даже при хроническом гнойно-полипозном гайморите, фронтите, может быть инфундибулотомия с парциальным вскрытием передней решётчатой группы без гайморотомии, то у детей объём операций диктуется возрастными возможностями и структурой решётчатого лабиринта, уровнем и положением верхнечелюстной пазухи.
Можно проводить ряд операций от резекции крючковидного отростка до тотальной этмоидэктомии с фенестрацией клиновидной и верхнечелюстной пазух. Однако в подавляющем большинстве случаев даже при упорных рецидивирующих процессах достаточно раскрытия предкамер в передней решётчатой группе для получения положительных результатов при лечении хронического фронтита, гайморита, этмоидита.
Местная анестезия при эндоскопических вмешательствах в полости носа - обязательный этап, даже если операцию проводят под общим обезболиванием. Непосредственно перед началом операции рекомендуют обработать слизистую оболочку полости носа оксиметазолином, обеспечив длительный противоотёчный эффект. В операционной под эндоскопическим контролем вводят турунды, смоченные оксиметазолином или фенилэфрином и топическим анестетиком. Сразу после достижения поверхностной анестезии производят инъекцию 2% лидокаина с 1:200 000 раствора эпинефрина специальной иглой для эндоскопических синусных операций, либо используют стоматологическую иглу и шприц, инсулиновый шприц.
Инъекцию производят в следующие области:
по ходу прикрепления крючковидного отростка (три инъекции);
в место фиксации средней носовой раковины;
в латеральную и медиальную поверхность средней носовой раковины;
далее в зависимости от объёма оперативного вмешательства (дно полости носа, носовая перегородка, нижняя носовая раковина).
Цель инъекции и процесса топической анестезии - обезболивание переднего и заднего этмоидальных нервов, снабжающих переднюю и задневерхнюю части боковой стенки носа и перегородки, а также ветвей основно-нёбного нерва, проходящего с главными сосудами от основно-нёбного отверстия и снабжающего боковую стенку носа. Важно, чтобы процесс введения анестетика осуществлялся медленно, а операция не начиналась до тех пор, пока анестетик не произведёт необходимого эффекта. Комбинированное действие топического анестетика, инъецированного локального анестетика и поверхностного действия вещества, снимающего застойные явления, в большинстве случаев обеспечивает надёжное поле, свободное от крови.
Поверьте: эндоскопические операции гораздо безопаснее тех, что делали раньше для лечения аналогичных проблем. Она не на столько травматична, потери крови - минимальны, восстановление - 2-3 дня. Возможно, у вас случай - не такой запущенный как у меня, и тогда волноваться тем более не стоит.
Если хотите, чтобы все прошло максимально хорошо:
1. Не жалейте времени на полное обследование - КТ и МРТ
2. Советуйтесь с разными врачами (бегите от тех, кто, не глядя на снимок, сразу же делает выводы)
3. Если волнуетесь сильно - не жалейте денег на хороший полный наркоз (Но! только качественный - подробнее в конце отзыва )
4. Просите, чтобы после операции в нос вставляли гемостатические губки , а не тампоны или что еще хуже, бинт!
"Во всем виноваты нервы"
У меня никогда не было особых проблем с иммунитетом, болела редко. Но, последние три года я сама себя перестала узнавать. Вечная температура 37 и красное горло. Обошла врачей всех платных клиник Москвы. Что-то только не говорили, в том числе, что виноваты видите ли нервы))).А у меня между тем начался затяжной гайморит...
Проколы - не панацея
Многим назначают проколы и некоторым даже помогают. НО, Запомните! Рентгена не достаточно для того, чтобы отправить человека на эту процедуру. Делайте МРТ, чтобы выявить настоящую причину гайморита. Прокол тогда ни к чему не привел, из носа лилась водичка и все. Однако врач не догадался, что жалобы на давление и отсутствие слизи - не просто признаки гайморита. Как следует не разобравшись и не сделав соответствующие снимки, отправил меня на операцию. Я отказалась.
Слава Богу, мне удалось найти адекватного врача, когда приехала на лечение в Анапу. Он сразу сказал, что нужно МРТ. Тем же вечером обнаружили большую кисту в правой пазухе. Сначала был шок - операция неизбежна. Но, в интернете узнала про эндоскопические операции и стало немного спокойнее.
Немного мистики
На консультацию отправилась в Краснодар. Всю дорогу молилась, чтобы врач принял верное решение. И надо же такому случиться. Именно в этот день сломался аппарат для наркоза, и врач звонил всем, чтобы перенести операции на месяц.
Едва взглянув на снимки, ответил, что причина - перегородка. "Но, извольте", - ответила я. - Она никогда меня не беспокоила до этого. Гайморит у меня появился полгода назад, до этого никаких проблем не было". Да, и в резюме к МРТ ясно сказано: искривление - не большое. Но врач заявил, что только септопластика поможет.
Сюрприз
Ждать еще два месяца я была не готова. Мучила головная боль (точнее давление) и недостаток кислорода. Поехала в Москву. В НИИ Нейрохирургии Бурденко сразу сказали, что МРТ - недостаточно. КТ (компьютерная томография) обнуржила пломбировочный материал в другой пазухе. Несколько лет назад терапевт пломбировал каналы и не уследил (терапевт в принципе не должен этим заниматься), никаких снимков мне тогда не предоставили. А потом пломба начала обрастать грибками и бактериями, и в итоге превратилась в большой плотный грибок.
Об операции
Сразу скажу: я - жуткая трусиха. Извела волнением и себя, и родных.Сдерживать эмоции помогал Тенотен. Но окончательно забыть о страхе мне помогла мой хирург Марина Владиславовна. Ни капли равнодушия, только желание помочь и настроить на скорейшее выздоровление.
Хирург объяснила, что даже если не удастся достать кисту и пломбу эндоскопически (слишком большой у них размер), то будут делать микроразрез над губой, что собственно тоже не очень страшно (крошечный шрам быстро заживает).
Со мной мучались три часа, но ОПЫТ и ЭНДОСКОПИЯ победили! Удалось все достать.
О наркозе
Уже накануне операции вечером лучше не кушать, чтобы на следующий день желудок был пустой. Это в последствии помогло избежать тошноты от наркоза. Мне сделали наркоз с пропофолом. (Я начитавшись Лор-форумов настаивала на севоране) и три часа во сне я занималась тем, что выбирала новогодние подарки родственникам))) Проснулась от того, что медсестра звала по имени и говорила "дыши". Наркоз не дал никакой затуманенности сознания, я четко все понимала и очнулась очень быстро, как от обычного сна. О том, почему при ЛОР операциях предпочтителен общий наркоз убедительно высказался mig17 на форуме лоронлайн.
Что взять в больницу?
Первая ночь не была болезненной, а была просто неприятной. Подруга, прошедшая подобное год назад, говорила, что муки адские, но это не так. Пережить ночь с губками в носу можно, хоть это и неприятно. Еще сутки у меня выходили сгусточки крови из горла и из носа. Горло отекло и слегка побаливало. Это нормально после наркоза. Требуйте обезболивающее или рассасывайте пастилки с лидокаином. Также уменьшить боль поможет чайная ложка персикового масла. Отек мне помог немного снять Телфаст от аллергии.
Гемостатические губки
На следующий день вытащили одну гемостатическую пробку, а часть другой вышла только спустя недели регулярных полосканий Долфином. Гемостатическая губка не травмирует пазухи в отличие от обычных тампонов. Выходит легко. А если даже частичка застряла в носу и ее не смогли достать, паниковать не надо - выйдет или рассосется (пишут, что через 3-6 недель).
Возможные осложнения
Почитала отзывы, у многих бывает онемение губы или зубов. У меня было онемение двух передних зубов. Но! оно было и до этого, но не такое сильное. Говорят, потому что киста давила на нерв. Онемение уменьшилось спустя полмесяца, сейчас уже почти не чувствую - все в порядке.
Спустя почти месяц после операции могу сказать, что улучшение конечно наступило. Прошла вечная температура, головная боль. Нос хоть и забивается иногда (еще не весь гной вышел), но совсем ненадолго - про сосудосуживающие капли забыла.
Удачи всем, и Бог в помощь!
Искривление носовой перегородки и появление в носовых пазухах кисты или иных новообразований можно исправить с помощью эндоскопической операции. Это хирургическая процедура, которая проводится при следующих симптомах:
- головокружении;
- головных болях;
- затрудненном дыхании носом;
- ощущения в носу и в прилегающих областях дискомфорта;
- при частных простудных заболеваниях;
- частом кровотечении;
- резкой потере слуха.
Это поверенный десятилетиями способ операции на носу, который помогает улучшить его дыхательные функции. В клинике «Первая хирургия». Такая операция проводиться опытными хирургами, которые гарантируют точность выполнения всех манипуляций.
К преимуществам эндоскопии следует отнести:
- возможность устранять дефекты на костной ткани;
- высокую точность проведения всех манипуляций;
- ожидаемый эффект от лечения;
- минимальные кровопотери;
- сокращение реабилитационного периода.
Операция проводится с помощью специального гибкого шнура, на конец которого надета камера. Вовремя операции хирург наблюдает за процессом через монитор. Он хорошо видит внутренность носа и может точно проводить удаление любых новообразований, возникших в носу.
Это проверенная методика, которая используется с середины 20 века в различных отраслях медицины.
Когда показаны эндоскопические операции носа?
Назначается эндоскопическая операция носа, цена которой всегда индивидуальна, при искривлении носовой перегородки, гайморите, кисте, обнаруженной в носовых пазухах. Это удобная и эффективная методика, возвращающая носу присущие ему дыхательные функции.
Если у пациента обнаружено воспаление гайморовых пазух или искривление носовой перегородки, исправит эти дефекты эндоскопическая операция. При лечении носовых перегородок она является одной из самых надежных и проверенных.
В клинике «Первая хирургия» врачи сначала проедут общую диагностику и методику лечения. Для использования эндоскопа, помогающему хирургу видеть все строение носовой перегородок на экране, куда поступает сигнал от камеры эндоскопа.
Эндоскопические операции носовой перегородки в клинике «Первая Хирургия»
Проводится эндоскопическая операция только при искривлении костной части всего ее скелета пациентам, достигшим возраста 18 лет. В это время кости лицевой части головы перестают расти, поэтому можно будет устранить появившиеся или врожденные дефекты. Проводится эндоскопическая операция носовой перегородки давно и постоянно совершенствуется.
Эндоскопический способ устранения кривизны или иных заболеваний известен врачам более полувека. Это проверенная методика лечения, способная вернуть людям комфортное нормальное дыхание и здоровье.
Проведение эндоскопической операции в полости носа
На сайте клиники «Первая хирургия» работающего в Москве, можно узнать стоимость эндоскопии носоглотки. В прайсе указана приблизительная стоимость такой медицинской услуги.
В ходе операции пациент находится в лежачем положении, места резекции обрабатываются местной анестезией. Проводится эндоскопическая операция носовой перегородки в клинике «Первая хирургия» при различных показаниях:
- появлении кисты и полипов;
- развитии гайморита;
- воспалении околоносовых пауз.
Врачи клиники готовы оказать квалифицированную помощь каждому пациенту, страдающему вышеназванными заболеваниями.
Клиента обкалывают местной анестезией, укладывают в специальное горизонтальное кресло, делают разрез в нужном месте и вводят эндоскоп. Это небольшой медицинский прибор, имеющий на своем рабочем конце камеру, с которой передаётся изображение на экран врача.
Для ликвидации воспаления в носовой полости и придаточных пазухах применяется медикаментозная терапия, промывания и хирургические манипуляции. Все эти способы направлены на устранение отека слизистых оболочек и улучшение оттока выделений. В нашей статье мы поговорим о современном хирургическом способе лечения гайморита - функциональной эндоскопической операции.
Интраназальные лекарственные средства, представленные спреями, каплями, ингаляциями, обладают противовоспалительным, сосудосуживающим или антибактериальным действием. Они облегчают носовое дыхание, препятствуют размножению болезнетворных организмов на поверхности слизистых оболочек и снимают воспаление. Препараты с вяжущим действием обволакивают полость носа и предотвращают ее высыхание. Промывания солевыми растворами – хороший способ убрать из носовых пазух скопившуюся слизь. Однако этот способ применим для взрослых людей и детей старше 5 лет (чем младше ребенок, тем большая вероятность возникновения отита).
Промывание носа
Самым труднодоступным для промывания местом можно назвать гайморовы пазухи . В силу анатомического расположения обычные манипуляции не оказывают воздействия на скопившуюся в верхнечелюстном отделе слизь. В условиях стационара и амбулаторного лечения используются три способа:
- перемещение (народное название «кукушка»);
- использование синус-катетера;
- прокол пазух (на медицинском языке – пункция).
В большинстве случаев, сочетания медикаментозной терапии с одним или несколькими способами очищения пазух от слизи бывает достаточно для существенного облегчения состояния пациента и последующего полного выздоровления. Однако упование многих больных на «авось само пройдет» нередко приводит к тому, что обычное воспаление, которое при адекватных действиях и своевременной врачебной помощи прошло бы за неделю, переходит в более серьезные состояния, вызывая поражение и других органов.
Чаще всего риску подвергаются уши (отит), ротовая полость (стоматологические заболевания), легкие (пневмония, бронхит) и даже головной мозг (менингит, энцефалит). Упущенный гайморит из острой стадии вполне может перейти в хроническую форму, обеспечив человеку постоянные головные боли, периодическую заложенность носа, храп и другие неприятные явления.
В ситуациях, когда консервативные способы терапии бессильны, медики прибегают к хирургическому вмешательству. Один из распространенных методов прошлого века, успешно применяющийся и по сей день, – открытая операция, позволяющая наглядно обследовать пазухи и капитально очистить их от гноя и слизи. Но трудоемкость процесса и необходимость общей анестезии привела к тому, что все большее количество хирургических вмешательств в носовой полости проводится внутренним способом. Такие манипуляции получили название – функциональные эндоскопические операции в полости носа. Впервые подобный метод был опробован в 50-ых годах прошлого века, и, начиная с 60-70-ых годов, успешно применяется в отоларингологии всего мира.
Достоинства эндоскопии
В государствах с высоким уровнем медицины эндоскопическая практика считается неким «золотым стандартом» в лечении застарелых форм воспаления носовых пазух и состояний, невосприимчивых к консервативной терапии. Одно из явных достоинств таких манипуляций, особенно в сравнении с традиционным подходом, – отсутствие видимых послеоперационных дефектов , так как разрезы тканей не требуются.
Эндоскопическая операция
Еще одно преимущество – возможность детальной диагностики . Эндоскоп, вводимый в полость носа, представляет собой светопроводящее устройство, с помощью которого можно не только качественно осмотреть пораженные пазухи, но и оценить масштаб воспаления, понять анатомические особенности и заранее выявить «сюрпризы». А самое главное – найти и обезвредить очаг заболевания, ускорив тем самым время выздоровления, уменьшив риск травматизации и вероятных осложнений. После такого вмешательства не формируется рубец, болевые ощущения на этапе реабилитации меньше выражены, хотя на несколько дней может сохраняться отек слизистых и мягких тканей.
Околоносовые пазухи оснащены тонкими каналами из кости, которые покрыты слизистой тканью. При любом воспалении, будь то аллергия или вирусный ринит, эти ткани набухают и перекрывают собой проход. Эндоскопическая операция на гайморовой пазухе (видео смотрите в галерее сайта) направлена как раз на расширение костного канала. Еще один плюс подобного вмешательства в том, что даже если пациент в дальнейшем снова столкнется с поражениями носовой полости, просвет в пазухах не перекроется, что дает преимущество в лечении последующих острых состояний . Кроме основной задачи по увеличению костного канала с помощью эндоскопической техники можно ликвидировать разнообразные ненужные ткани в носовой полости: кисты, полипы, наросты.
Достоинства эндоскопической опреации
Так как хирургическое поле во время таких операций расположено достаточно близко к жизненно важным органам, техника безопасности и точность манипуляций – параметры первостепенной важности. В связи с этим эндоскопическая методика постоянно совершенствуется и изучается.
Одним из ключевых обновлений последних лет считается применение контроля визуализации: компьютерная программа, получающая данные от КТ, специальным образом обрабатывает поступающую информацию и воссоздает трехмерное изображение носовой полости пациента.
В таком макете отображается вся структура пазух и расположенных рядом мягких тканей, к тому же посредством такой программы легко отслеживать каждый хирургический инструмент и просчитывать дальнейшие действия. Подобная техника с привлечением визуального контроля чаще применяется в сложных случаях: при тяжелом поражении придаточных пазух, неэффективности обычных операций, при нестандартном строении полости носа у пациента.
Предоперационная подготовка
Первым и одним из важнейших этапом перед вмешательством остается диагностика, позволяющая определить причину развития болезни, особенности недуга, состояние воздушных проходов и наметить план терапии. Для этого используются данные рентгенографии, КТ, анализа обоняния, цитологии и риноманометрии, выявляющие утолщенные стенки слизистых оболочек, кисты, полипы, локализацию закупорки носовых просветов и другие элементы заболевания. Точные знания позволяют определиться с тактикой лечения в целом и стратегией хирургического вмешательства в частности.
Проведение эндоскопических манипуляций
Если раньше в хирургической практике ЛОР врачей считалось, что для полного излечения тяжелых и застарелых форм гайморита требуется капитальное устранение слизистых оболочек носовых пазух, то современная методика ФЭХП (функциональная эндоскопическая хирургия пазух) полностью опровергает это мнение. Техническая база и обновленный инструментарий, использующийся в эндоскопических операциях, обеспечивают щадящий режим вмешательства с сохранением слизистых тканей . При этом улучшается отток гнойной массы и слизи, восстанавливаются воздушные ходы, а сами оболочки получают возможность регенерации и самостоятельного «исправления».
Чистка гайморовых пазух
Чистка гайморовых пазух – операция, проводящаяся под воздействием местного обезболивания, что сокращает время манипуляций и ускоряет реабилитацию пациента. Сначала в носовую полость вводится эндоскоп, оснащенный микровидеокамерами. Он позволяет хирургам наглядно оценить объем работы, особенности строения пазух и обнаружить первичный очаг заболевания. Затем вслед за эндоскопом в пораженную область вводятся специальные микроинструменты, обеспечивающие высокую точность каждого движения врача. В итоге пораженные ткани удаляют без какого-либо вреда для здоровых клеток, что благотворно сказывается на послеоперационном восстановлении.
Такой метод минимально травмирует слизистые оболочки и, так как большинство вмешательств проводится доступом через ноздревые отверстия, не оставляет внешних дефектов в виде рубцов или шрамов. После эндоскопических манипуляций может наблюдаться небольшой отек, припухлость мягких тканей и незначительный дискомфорт.
Инородное тело в носу
Наряду с болезнетворными организмами, воспаление гайморовых пазух способно вызвать попадание инородного тела в полость носа. Если у маленьких детей это происходит из-за случайного вдыхания мелких предметов или частиц пищи и собственноручного засовывания элементов игрушек в ноздри, то в сознательном взрослом возрасте чаще всего причиной становятся стоматологические процедуры. Еще один способ попадания инородных частиц в пазухи – открытая рана. Признаком посторонних элементов в носовых ходах может служить обильное выделение слизи из одной ноздри. Но нередки случаи, когда первое время попавший в полость носа предмет не доставляет неудобств, но со временем обязательно провоцирует воспаление.
Удаление инородного тела методом эндоскопической операции
С развитием малоинвазивных методик операция по удалению инородного тела из гайморовой пазухи стала проводиться с помощью эндоскопа, позволяющего аккуратно ликвидировать застрявший предмет без вреда для здоровых тканей. В некоторых случаях извлечение частиц проводится через доступ под верхней губой. Размер отверстия при этом не превышает 4 мм, что обеспечивает сохранность соустья гайморовой пазухи.
К сожалению, эндоскопическое оборудование достаточно дорого обходится, поэтому подобные операции выполняются далеко не во всех медицинских учреждениях, к тому же, для безупречного вмешательства необходимы знания и практический опыт хирурга.
