Операции на мочеточниках. Повреждения мочеточников при гинекологических операциях

Осложнение оперативных вмешательств на брюшной полости и органах малого таза травмой мочеточника достаточно неприятное явление.

Большинство опытных акушеров-гинекологов на практике сталкивались с повреждением мочеточника той или иной степени, причем в большинстве случаев последнее диагностировалось в послеоперационном периоде. Наибольший риск имеется при радикальных, расширенных операциях по поводу злокачественных заболеваний шейки матки. По данным различных авторов, ятрогенная травма мочеточника при операциях по удалению матки по поводу новообразований и/или по поводу воспалительных заболеваний колеблется от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% случаев, соответственно.

Кроме больших онкогинекологических операций, риск повреждения имеется в следующих случаях:

• Наложение акушерских щипцов.
• Краниотомия.
• Кесарево сечение при рассечении шейки матки в нижнем сегменте в поперечном направлении, и при экстирпации матки по поводу профузного кровотечения после кесарева сечения.
• Во время прерывания беременности.
• Операции на влагалище и матке, особенно при радикальных операциях по поводу рака шейки матки.
• Удаление интралигаментарных опухолей.
• При гистерэктомии влагалищным доступом.
• Описаны случаи спонтанного некроза дистального отдела мочеточника вследствие очень плотного прилегания головки плода к костям таза.

Способствуют повреждениям нарушение топографоанатомических взаимоотношений мочевых и половых органов при их выпадении, изменение топографических соотношений, обусловленных опухолевыми и воспалительными процессами, при которых широкие связки матки инфильтрируются, укорачиваются и в процесс вовлекаются мочеточники. Поэтому оперирующий хирург обязан досконально знать не только анатомию, но и изменения мочевых путей при различных патологических процессах, без чего нельзя рассчитывать на уменьшение числа вышеуказанных осложнений.
Общность эмбриогенеза обуславливает тесные анатомические связи между мочевыми и женскими половыми органами, что приводит к высокой вероятности повреждения мочевого пузыря и мочеточников во время акушерских и гинекологических операций. Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, а затем направляются вдоль тазовой стенки к мочевому пузырю. В этих местах мочеточники расположены у оснований широких связок матки, позади яичников и маточных труб, затем проходят под сосудами матки и отстоят от шейки матки на 1,5-2 см. Вначале они располагаются параллельно маточным артериям, затем пересекают их и направляются кпереди и кверху между листками широких связок. На небольшом протяжении мочеточники лежат на передней стенке влагалища. На всем протяжении тазовый отдел мочеточников окружен фасциальным футляром и клетчаткой.

Мочеточники относительно более фиксированы в полости малого таза, особенно дистальнее внутренней подвздошной артерии. В тазовом отделе мочеточники могут смещаться латерально (фибромиома матки), или медиально. В акушерской практике повреждается преимущественно юкставезикальный и интрамуральный отделы, в гинекологической – тазовый отдел мочеточника. И если повреждение мочевого пузыря, как правило, распознается интраоперационно, относительно легко корригируется и не требует повторных реконструктивных операций, то повреждения мочеточников далеко не всегда своевременно диагностируются, в связи с чем восстановление здоровья женщины затягивается на длительное время, требует повторных оперативных вмешательств и в ряде случаев может привести к потере почки. У этих больных велика вероятность развития уросепсиса. Каждый гинеколог знает об этой опасности, но не всегда перед акушерской или гинекологической операцией врач оценивает состояние мочевой системы.

Около 30% повреждений мочеточников диагностируются интраоперационно, что позволяет сразу провести хирургическую коррекцию. В данном случае несколько удлиняется послеоперационный период, что вызвано необходимостью контроля урологом восстановления проходимости мочеточника, но повторных операций, как правило, не требуется.

Интраоперационными признаками повреждения являются:

1. Заполнение раны мочой. В сомнительных случаях выполняется индигокарминовая проба (введение 5 мл 4% раствора индигокармина). Появление синего красителя в ране подтверждает факт повреждения и помогает установить его локализацию.
2. Интраоперационное расширение мочеточника выше места операции. В данном случае требуется ревизия и визуализация мочеточника до мочевого пузыря с целью определения причины обструкции.

Основная задача врача при острой травме мочеточника сохранить почку. Обнаружение повреждения во время операции диктует необходимость следующих вариантов интраоперационной реконструкции: При полном пересечении мочеточника — наложение уретеро-уретеро или уретеронеоцистоанастомоза. Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте перекреста с подвздошными сосудами. Это несложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточника. Основные моменты этой операции следующие: концы мочеточников срезают косо, что обеспечивает большую площадь анастомоза и уменьшает возможность последующего образования стриктуры. Их сближение производят без натяжения. Анастомоз лучше выполнять на тонком катетере, который оставляют на 7–8 сут. Катетер способствует формированию анастомоза и обеспечивает отток мочи из — почки. Через 2-3 недели после пластической операции восстанавливаются нормальные сокращения мочеточника. При соединении концов мочеточников следует предпочесть атравматические иглы с хромированным кетгутом № 3/0 или № 4/0 и швы, не захватывающие слизистую оболочку. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.

Независимо, каким доступом выполняют операцию, основное условие – это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем. Для этой цели свободный конец мочеточника должен сохранять хорошее кровоснабжение, а имплантировать его следует в основание мочевого пузыря. Такая возможность представляется после частичной экстраперитонизации мочевого пузыря. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две провизорные лигатуры и между ними рассекают стенку лучше в поперечном направлении. Затем с помощью тонкого инструмента непосредственно над треугольником Льето делают подслизистый туннель, куда втягивают почечный конец мочеточника. Предложено несколько десятков различных методов соединения мочеточника с мочевым пузырем. Наиболее удачные способы предложили Фритч (1916), Н.А. Лопаткин (1968) и др. Более эффективные результаты получают, когда мочеточники проводят в мочевой пузырь через подслизистый туннель. Уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем.

Операция Боари (Демеля, Грегуара) . При поражениях тазового отдела мочеточника, когда невозможно осуществить прямую реимплантацию в мочевой пузырь, а равно и уретеро-уретероанастомоз, тогда применяют операцию Боари. Предложили ее в конце XIX столетия Van Hook (1893) и Boari (1894). Однако долгие годы она не находила клинического применения. В литературе имеются только несколько сообщений о применении этой операции при острой травме мочеточника, но зато в плановой хирургии ее применяют довольно часто.

Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструктивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени. Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2-2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь облегчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку. При проколе мочеточника иглой к поврежденному отделу подводят мягкую резиновую трубку. Противоположный ее конец через кожную контрапертуру выводят наружу. Ее удаляют через 3-4 дня после прекращения выделения по ней мочи.

При неполном рассечении стенки мочеточника, на нее накладывают несколько тонких кетгутовых нитей и подводят резиновую трубку, которая не должна соприкасаться со швами. Ее выводят через кожную контрапертуру наружу и удаляют после восстановления пассажа мочи естественным путем. Оставление операционной раны без дренирования может привести к развитию мочевых затеков с последующим образованием мочеточниковой фистулы или мочевого перитонита . Таким образом, прокол или пристеночное ранение мочеточника не требуют реконструктивных операций. Достаточно ушить дефект мочеточника тонким кетгутом, но обязательно надо дренировать забрюшинное пространство, чтобы предупредить развитие мочевого перитонита или флегмоны.

При обнаружении перевязки мочеточника или сдавления зажимом – снятие лигатуры и при необходимости – катетеризация. При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осторожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4-5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4-5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с последующим соединением разъединенных концов.

Можно решиться на нефрэктомию, когда мочеточнику нанесена непоправимая травма, а соматическое состояние больных или другая какая-нибудь причина не позволяет в последующем произвести пластическую операцию. Однако в таких случаях хирург должен быть уверен, что оставшаяся почка обеспечит возложенную на нее функцию. Для решения этого вопроса непосредственно после повреждения мочеточника может быть проведена индигокарминовая проба по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим и вводят внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3-6 мин краски по катетеру из мочевого пузыря свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Более достоверную информацию о последней дает экскреторная урография, если есть возможность выполнить ее на операционном столе. Эти исследования также позволяют исключить врожденно единственную или единственно функционирующую почку, когда и речи не может быть об органоуносящей операции.

Клинические проявления повреждений мочеточников, не распознанных во время операции зависят от характера повреждения (перевязан или пересечен) и могут появляются уже на первые сутки после операции. К сожалению, но часто бывает так, что признаки повреждения есть, но врач поначалу не придает им значения или не может правильно интерпретировать. Имеются случаи, когда травма мочеточника распознавалась через месяц и более после возникновения. В связи с этим у ряда больных на первый план выходят осложнения, связанные с обструкцией мочеточника и инфекцией (острый пиелонефрит) или с мочевыми затеками. И в том, и в другом случае вопрос о реконструкции уходит на второй план.

При перевязке мочеточников наиболее частыми признаками являются анурия, почечная колика, боли в пояснице, боли в пояснице в сочетании с гипертермией. Появление высокой лихорадки, боли в нижней части живота, пояснице, слабо выраженных симптомов раздражения брюшины должны насторожить врача.

При пересечении мочеточников клинические проявления, как правило, следующие: образование мочевых инфильтратов с последующим их дренированием через влагалище, образование мочеточниково-влагалищного свища , возникновение перитонита, появление анурии в сочетании с перитонитом, появление гематурии.

Появление вышеуказанных признаков требует уточнения диагноза с применением ультразвукового исследования почек и забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии. При УЗИ почек как правило определяются ретенционные изменения различной степени вараженности, что зависит от характера травмы. При перевязке мочеточника они очевидны, при пересечении – минимальны, в связи с чем не всегда правильно оцениваются врачом.

На экскреторной урограмме определяются ретенционные изменения лоханки в сочетании с экстравазация мочи или без последней, на восходящей уретеропиелографии – экстравазация мочи или обструкция. По вопросу тактики лечения этого контингента больных в литературе существуют различные точки зрения. Есть сторонники двухэтапного оперативного лечения с предварительной нефростомией, но в большинстве случаев интраоперационных травм мочеточника, выявленных в ближайшем послеоперационном периоде, целесообразны одноэтапные, или первичные, восстановительные операции. Это позволяет в значительной мере сократить продолжительность лечения и реабилитационный период. К сожалению, у нас лечение чаще проводится двухэтапно, что связано не только с поздним распознаванием травмы, но и в ряде случаев с недостаточной квалификацией оказывающего помощь уролога.

При обнаружении травмы более чем через 5 суток, при присоединении инфекции в первую очередь устраняется поступления мочи в брюшную полость и забрюшинное пространство. Это достигается наложением нефростомы (открытой) или пункционной, если есть уверенность, что нет необходимости в дренировании забрюшинного пространства, так как при окклюзии мочеточника моча посредством рефлюксов может через ворота почки проникать в околопочечную клетчатку, приводить к развитию абсцессов и сепсиса. При простой перевязке мочеточника этого бывает достаточно, так как при рассасывании кетгутовых нитей в ряде случаев восстанавливается пассаж мочи. Одновременно широко дренируется клетчатка таза. После улучшения состояния больного создаются условия для проведения пластических операций на мочевых путях.

При пересечении мочеточника мочевые затеки распространяются на паравезикальное, параутеральное и даже околопочечное пространство или вниз в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Диагностика мочевой инфильтрации не вызывает затруднений, но чем больше времени проходит до момента прорыва мочи через абдоминальную рану или влагалище, или до дренирования затеков, тем большая вероятность возникновения дистрофических и гнойно-воспалительных процессов в мочевой системе и окружающих тканях и хуже условия для последующей пластической операции.

В области инфильтрата необходимо рассечение тканей и дренирование клетчатки таза через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Для этого со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нисходящей ветви лобковой кости. При этом клюв корцанга выпячивает наружу на внутренней поверхности бедра. Над ним проводят разрез кожи и через него втягивают трубку в полость малого таза. Эффективно дренирование и через седалищно-прямокишечную ямку. При травме мочеточника моча может изливаться в околомочеточниковое пространство и инкапсулироваться с образованием уриномы. Клинически уринома проявляется недомоганием, макрогематурией, болями в животе. Рентгенологически при этом видны ретенционные изменения в почке, при УЗИ исследовании видна уринома. Уринома должна быть опорожнена во время люмботомии.

При повреждении мочеточников может возникнуть мочевой перитонит. Ранними симптомами перитонита является тахикардия, высокая температура тела, напряжение брюшной стенки. На фоне перитонита может возникнуть острая почечная недостаточность. При УЗИ исследовании будут определяться ретенционные изменения, при рентгенологическом – признаки экстравазации мочи.

Успех обеспечивает ранняя диагностика и своевременно выполненная операция. Операция заключается в закрытии дефекта мочевых органов. Пристеночный дефект может быть ушит на шине, которую выводят в мочевой пузырь. При полном пересечении мочеточника или резекции может быть выполнена уретерокутанеостомия. Если перитонит не выражен, может быть наложен уретеро-уретероанастамоза. Брюшную стенку ушивают с оставлением дренажей. После ликвидации угрозы жизни больной в последующем могут быть выполнены следующие реконструктивные операции:

• уретеро-уретероанастомоз;
• уретероцистоанастомоз;
• операция Боари, Демеля, Грегуара;
• кишечная пластика мочеточника;
• пересадка мочеточника в кишку;
• повторная операция и снятие лигатур.

Для профилактики повреждений мочеточника в ходе операции необходимы следующие мероприятия:

1. катетеризация мочеточников до операции;
2. широкий хирургический доступ, обеспечивающий возможность свободных манипуляций в ране;
3. отделение мочевого пузыря от шейки матки и влагалища продольным рассечением брюшины вдоль круглой связки;
4. оценка мочеточника от места перекрестка с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки;
5. идентификация тазовых отделов мочеточников во время операции с ориентацией на подвздошные сосуды;
6. отделение мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки;
7. тщательное отсечение крестцово-маточных связок при экстирпации матки;
8. перевязка сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузырного пространства и отсепарирование заднего листка брюшины;
9. следует взять за правило осмотр мочеточников в случаях, когда во время операции имелся повод к их ранению. Это позволяет своевременно распознать травму и провести корригирующие операции, которые могут избавить многих больных от тяжелых последствий.

Когда диагностируются патологии органов мочевыводящей системы, порой пациенту проводят удаление мочеточника, чтобы нормализовать работу всей системы. Операции на данном внутреннем органе проводятся в тех случаях, когда необходимо восстановить анатомическое строение мочеточника или если имеются патологии в развитии, в результате которых орган искривился или вывернулся. Нередко оперативные вмешательства назначают после травматического повреждения, воспалительного процесса или предыдущей операции на органах мочеполовой системы. Хирургическое вмешательство проводится тогда, когда урина не имеет возможности нормально выводиться и накапливается в мочевом пузыре и почках. В зависимости от заболевания и степени патологии, назначаются операции разного вида.

Подготовка к вмешательству

В медицине операции на мочеточнике не являются редкостью и широко распространены. В большинстве случаев лишь с помощью пластической операции удается восстановить нормальную функцию мочевыводящей системы и вернуть человеку нормальную жизнь. Учитывая имеющееся заболевание, место повреждения и степень, индивидуальные особенности пациента, существует много видом оперативного вмешательства.

Подходящий вариант оперативного вмешательства подбирает лечащий врач после проведения комплексной диагностики и выяснения точного диагноза.

Перед оперативным вмешательством показано полное парентеральное питание.

Перед проведением хирургического вмешательства больному следует подготовить организм. В первую очередь устраняют признаки недостаточности почек в хронической форме и стабилизируют состояние пациента. При закупорке мочеточника нередко наблюдается пиелонефрит, который нуждается в лечении антибактериальными препаратами. Если больному показана кишечная пластика, то две недели до операции он обязан соблюдать строгую диету, которая ограничивает потребление клетчатки.

Перед оперативным вмешательством необходимо очистить кишечник, провести профилактические мероприятия по устранению воспалительного процесса. Для этого пациент проходит курс антибактериальной терапии. Данные препараты воздействуют на неблагоприятную микрофлору внутреннего органа. Больному за пару суток до хирургического вмешательства показано парентеральное питание, при котором питательные вещества вводят внутривенно, обходя желудочно-кишечный тракт.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Операций в мочеточнике в области лоханочно-мочеточникового сегмента существует много видов. В зависимости от степени поражения, состояния больного, места локализации и других факторов назначают хирургическое вмешательство подходящего вида. Медиками производится внеслизистая уретеротомия, которая показана при легком гидронефрозе, возникшем из-за нарушенной функции раскрытия пиелоуретерального сфинктера. Медицине известны и другие виды операций на данном участке внутренних органов:

• Интрубационная уретеротомия направлена на устранение стриктур в прилоханочном отделе внутреннего органа.
• Оперативное вмешательство Мариона предполагает рассечение суженого участка органа. Иссечение производиться вдоль всех слоев мочеточника, затем вводят интубационную трубку, которая проходит через лоханку.
• Наружная пиелоуретеропластика направлена на расширение данного сегмента путем продольного иссечения стенки органа в области стриктуры.
• Уретеролиз проводится в том случае, когда наблюдаются периуретеральные спайки, сдавливающие мочеточник. Операция проводится с помощью пинцета или скальпеля, которыми удаляют спайки.
• Денервация ножки почки, которую проводят с помощью поясничного разреза. Почечную ножку выделяют из клетчатки жира и изолируют окружающие нервные волокна.

В медицине существует операция Фенгера, предполагающая рассечение стриктуры вдоль от лоханочной стенки до мочеточника. В разрез вставляют дренажную трубку и зашивают образовавшуюся рану. Оперативное вмешательство Штеварта показано при спаечной болезни. Проводят операции Швицера и Фолея, которые предполагают разрез лоханок и мочеточника с последующей их пластикой.

Удаление камней из мочеточника

Удаление камней с помощью уретероскопии уменьшает риск рецидива.

В последнее время возможно удалять камни из мочеточника безболезненными методами, которые уменьшают риск рецидива. Популярными методами удаления конкрементов являются уретероскопия, литотрипсия и открытое хирургическое вмешательство. Уретероскопия показана больным, у которых размер камней не превышает 1 см. Процедура проводится с помощью уретроскопа и камеры, которая выводит происходящее на экран. Перед операцией больному вводят местную или общую анестезию, поскольку данный процесс болезненный.

Литотрипсия

Литотрипсия проводится с применением волн, которые разрушающе воздействуют на образовавшиеся камни. В зависимости от вида и структуры камня есть разные виды литотрипсии. Данный метод безболезненный, но применяется при небольших камнях, которые имеют сравнительно неплотную структуру. В медицине выделяют дистанционную, контактную, лазерную, ультразвуковую и пневматическую литотрипсии. Такой метод удаления камней не всем подходит и противопоказан для женщин в положении, пациентов, которые весят более 130 кг, тем, у кого нарушено свертывание крови.

Открытая операция

Лапароскопическая операция менее болезненна и предусматривает несколько небольших надрезов.

Открытая операция на мочеточнике применяется исключительно редко, в особо тяжелых случаях. Ее проводят в случае рецидива, при больших конкрементах или в случае нагноения. Оперативное вмешательство проводят с помощью общего наркоза, поскольку оно предусматривает разрезание брюшной полости больного. В последнее время данный метод вытесняет лапароскопическая операция, которая предполагает несколько небольших надрезов. Такой вид оперативного вмешательства менее болезненный и время реабилитации упрощается.

Реконструктивные хирургические вмешательства

Уретеролиз

При уретеролизе проводят оперативное вмешательство, при котором освобождают оба или один мочеточник от образовавшейся фиброзной ткани, поскольку она сдавливает каналы и приводит к непроходимости. Данная процедура роботизирована и проводится с помощью камеры и небольших инструментов, которые вводят больному через разрезы в брюшной полости. Производится вырезание рубцовой ткани с последующим освобождением мочеточника. Затем хирург оборачивает орган в жировую ткань, чтобы увеличить кровяной приток и восстановить нормальную функцию мочеточника. Если произойдет новое рубцевание тканей, то жировой лоскут защитит мочеточник от рецидива.

Уретероуретероанастомоз

Данное оперативное вмешательство показано в случае стеноза или травмирования мочеточника, при котором произошло повреждение. При операции производят косой надрез концов внутреннего органа, а затем их сшивают между собой на катетере, который вводят в мочеточник. Косое сечение используется для обеспечения большего диаметра анастомоза. Такой вид разреза предотвращает возникновение стриктуры. По прошествии недели у больного вынимают катетер и восстанавливается нормальная функция мочеточника.

Уретероцистонеостомию или уретероцистоанастомоз проводят в случае травмирования среднего отдела мочеточника. Оперативное вмешательство проводится несколькими способами. Чаще всего хирург протягивает почечный конец внутреннего органа до пузыря, а затем фиксирует растворяющимися нитями. При операции используют небольшую шину, которую через неделю после операции извлекают. У женщин данное оперативное вмешательство производят через влагалище.

Проводят такую операцию также через брюшную полость (абдоминальным путем) в тех случаях, когда ранее у больного проводили операцию по устранению гинекологической болезни. При любом виде оперативного вмешательства задача хирурга заключается в создании крепкого анастомоза, который будет хорошо справляться с функцией выведения урины.

Стриктуры мочеточника (уретера) представляют собой патологическое сужение его просвета, в той или иной мере вызывающее нарушение оттока мочи от лоханки. Это сужение может быть врожденым или приобретенным.

Стриктуры мочеточника могут иметь бессимптомное течение и приводить к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего сужение мочеточника осложняется вторичным инфицированием (рецидивирующий пиелонефрит, пиелит и др.), формированием конкрементов.

При небольших по протяженности стриктурах возможны постановка стента в мочеточник, баллонная дилатация, эндоуретеротомия. Рассмотрим подробнее причины стриктур мочеточника и виды операций, применяемых для лечения данной патологии.

• Показать всё

  1. Классификация стриктур

  Классификационный критерий	Виды стриктур	Описание
  По времени возникновения	Врожденные
  	Приобретенные
  По причине обструкции	Внешние
  	Внутренние
  По природе	Доброкачественные
  	Злокачественные
  По этиологии	Ятрогенные	Уретероскопия. Облучение. Пересадка почки.
  	Неятрогенные
  В зависимости от локализации	Проксимальные
  	Средние
  	Дистальные

  Таблица 1 - Классификация стриктур мочеточника

  2. Эпидемиология

  Широкое применение эндоскопических исследований верхнего отдела мочеточника привело к увеличению числа ятрогенных стриктур .

  Вероятность обструкции мочеточника после эндоскопического лечения по поводу конкрементов составляет 3-11%. Согласно последним исследованиям, при применении в лечении мочекаменной болезни фиброэндоскопов меньшего диаметра, лазерной литотрипсии, меньших по размерам инструментов частота стриктур мочеточника снижается и составляет менее 1%.

  Факторами риска образования стриктур являются также время вклинения камня в стенку мочеточника и перфорация мочеточника во время эндоскопического лечения.

  Факторы, повышающие вероятность сужения мочеточника после уретероскопии:

  1. 1 Большой диаметр фиброэндоскопа.
  2. 2 Длительная персистенция камня в просвете мочеточника.
  3. 3 Вклинение камня.
  4. 4 Большой размер конкремента.
  5. 5 Проксимальная локализация конкремента.
  6. 6 Перфорация мочеточника во время уретероскопии.
  7. 7 Применение интракорпоральной литотрипсии.

  Сужение может быть осложнением наружного и внутреннего дренирования мочеточника. Частота формирования стриктуры уретероинтестинального анастомоза составляет 3-5%.

  Повреждение уретера может произойти при любом оперативном вмешательстве на органах таза или забрюшинного пространства. На долю гинекологических операций приходится 75% ятрогенных повреждений мочеточника.

  3.

  Мочеточник (уретер) является мышечной трубкой, выстланной изнутри переходным эпителием, соединяющей лоханку почки с мочевым пузырем. На всем протяжении мочеточник располагается в забрюшинном пространстве.

  Длина его составляет 20-30 см и зачастую зависит от роста человека. Диаметр просвета нормального уретера составляет 4-10 мм и изменяется на протяжении (физиологические сужения).

  Наиболее важны два сужения мочеточника: уретеротазовое и уретеровезикальное. Самая узкая часть уретера располагается в месте его перехода в малый таз (уретеротазовое соединение): в этом месте происходит перекидывание мочеточника над бифуркацией общей подвздошной артерии.

  У мужчин и у женщин мочеточник проходит позади гонадных сосудов и впереди m. iliopsoas, пересекает общие подвздошные сосуды (артерию и вену) и ниже переходит в полость малого таза.

  У мужчин семявыносящий проток огибает уретер спереди, до его впадения в мочевой пузырь. У женщин мочеточник располагается позади сосудов матки близко к ее шейке, переходя ниже в интрамуральный отдел в стенке пузыря.

  

  Рисунок 1 – Анатомия мочеточника. Источник иллюстрации -

  Кровоснабжение уретера обеспечивается из нескольких источников. В верхней трети мочеточник кровоснабжается за счет веточек, отходящих от почечной и гонадной артерий. В средней трети кровоснабжение обеспечивается мелкими ответвлениями от аорты. В области таза питание стенки уретера осуществляется ветвями подвздошных, пузырных, маточных и геморроидальных артерий.

  4. Патофизиология

  Процесс формирования стриктуры чаще всего происходит на фоне ишемии, в результате которой происходит разрастание соединительной ткани в стенке мочеточника.

  Разрастание фиброзной ткани может происходить в ответ на травму (например, при пассаже камня) или при хроническом воспалении (хронический туберкулез, местная воспалительная реакция на шовный материал).

  Патогистологический анализ стриктур мочеточника выявляет беспорядочное отложение коллагеновых волокон, фиброз, разные стадии воспаления (в зависимости от этиологического фактора и времени с момента возникновения воспалительного ответа).

  Развивающаяся в итоге обструкция уретера может быть легкой, с бессимптомным течением, проксимальным расширением мочеточника и гидронефрозом, а может быть тяжелой, вызывающей полную обструкцию с потерей функции одной из почек.

  5. Клиническая картина патологии

  У некоторых пациентов стриктуры не сопровождаются какой-либо симптоматикой . Часто клиника появляется лишь в момент мочеиспускания или при возникновении почечной колики.

  Степень выраженности симптомов плохо коррелирует со степенью обтурации просвета мочеточника. Временами даже тяжелейшая обструкция не сопровождается клиникой.

  При локализации стриктур с обеих сторон (при забрюшинном фиброзе, ретроперитонеальной лимфаденопатии) могут развиваться хроническая почечная недостаточность, азотемия. Возможность восстановления функции почки зависит от времени, прошедшего с момента обструкции, и ее степени.

  Наиболее характерные симптомы:

  • Боли в пояснице (боли могут быть тупыми, тянущими, при колике боль приступообразная, острая, отдает по ходу мочеточника в пах).
  • Лихорадка.
  • Учащение/урежение мочеиспусканий.
  • Примесь крови в моче.

  6. Обследование пациента

  6.1. Лабораторные исследования

  1. 2 с определением чувствительности возбудителя инфекции.
  2. 3 Биохимический анализ крови (оценка функции почек по данным уровня электролитов, мочевины, креатинина).

  6.2. Инструментальные исследования

  • Ультрасонография. Зачастую УЗИ – первое инструментальное обследование, которое позволяет выявить изменение просвета мочеточника, признаки гидронефроза.

  Исследование не инвазивно, не имеет противопоказаний и не требует введения контрастных препаратов. Основные ограничения применения ультрасонографии – плохая визуализация мочеточника на протяжении, в особенности у пациентов с ожирением.

  Также УЗИ может оценить лишь анатомическое состояние мочеточника и не дает заключения о функциональном состоянии почки, степени обструкции.

  • Компьютерная томография. КТ может применяться у пациентов с острой болью в области поясницы и зачастую применяется у больных с мочекаменной болезнью в анамнезе.

  Результаты КТ обладают высокой чувствительностью и специфичностью в установлении гидроуретеронефроза и места расширения мочеточника, оценке толщины стенки мочеточника.

  По данным КТ можно судить о наличии вколоченных, вклиненных конкрементов, заподозрить экстравазацию мочи.

  Применение внутривенного контраста позволяет оценить степень обструкции и получить информацию о взаимоотношении прилегающих анатомических структур.

  Применение контраста нужно противопоставлять его нефротоксичности. КТ с введением контраста является наилучшим методом оценки внешних причин стриктур, онкологического процесса и его метастазирования.

  • Внутривенная пиелография. До недавнего времени внутривенная пиелография была методом выбора в оценке степени обструкции. С момента широкого внедрения КТ с контрастированием внутривенная пиелография стала применяться редко.

  

  Рисунок 2 – Выраженная стриктура дистального отдела правого мочеточника. Внутривенная пиелография, выполненная у пациентки спустя 4 недели после гистерэктомии по поводу эндометриоза. Повреждение мочеточника было идентифицировано во время операции и устранено. Источник иллюстрации -

  

  Рисунок 3 – Внутривенная пиелография у той же пациентки. Состояние после комбинированной анте- и ретроградной лазерной эндоуретеротомии стриктуры с последующей дилатацией баллонным катетером и стентированием. У пациентки наблюдается разрешение симптомов, исчезновение признаков обструкции спустя 3 месяца после эндоуретеротомии и постановки стента. Источник иллюстрации -

  • Ретроградная пиелография. Исследование обладает высокой ценностью, так как позволяет оценить состояние мочеточника без системного введения нефротоксичного контраста. Ретроградная пиелография позволяет определиться с выбором метода лечения.

  

  Рисунок 4 – Ретроградная пиелография. Справа, в средней части мочеточника определяется стриктура. У пациента в анамнезе оперативное лечение (3 года назад) – аортобифеморальное шунтирование по поводу облитерирующего атеросклероза. При исследовании у пациента определялось повышение уровня мочевины в биохимическом анализе крови, по данным ультрасонографии – двусторонний гидронефроз. Источник иллюстрации -

  • Внутрипросветная ультрасонография. К основным достоинствам метода относится возможность оценки степени обструкции мочеточника, состояния прилегающих структур. Главный минус – инвазивность исследования, а также невозможность оценки при полной обструкции просвета мочеточника.
  • Сцинтиграфия. Метод позволяет оценить функциональное состояние почек, измерить клиренс радиофармпрепарата и рассчитать почечный кровоток.

  6.3. Гистологические характеристики

  При наличии сомнений в природе стриктуры перед оперативным лечением выполняется уретероскопия с биопсией из места обструкции.

  • Гистология доброкачественных стриктур неспецифична: формирование рубца с отложением коллагеновых волокон, окружение стриктуры воспалительным инфильтратом.
  • Стриктуры, сформированные на фоне лучевой терапии, отличаются низким содержанием клеточных элементов в месте сужения, гипертрофией сосудов с ацеллюлярным матриксом.
  • Злокачественные стриктуры содержат клеточные элементы характерные для опухолей (потеря/снижение дифференцировки клеток, атипия ядер, инвазия опухоли в подлежащие слои). Чаще всего мочеточнике регистрируется переходно-клеточная карцинома.

  7. Оперативное лечение

  В настоящее время у специалистов нет общего мнения касательно выбора основного метода лечения пациентов со стриктурами мочеточника . Хирургические вмешательства при стриктуре включают:

  1. 1 Баллонную дилатацию.
  2. 2 Эндоуретеротомию.
  3. 3 Стентирование (внутрипросветный стент в мочеточнике).
  4. 4 Открытые операции.
  5. 5 Малоинвазивные лапароскопические и роботизированные операции (приходят на смену открытым методам лечения).

  

  Рисунок 5 – Варианты эндоскопической коррекции стриктур мочеточника. Источник иллюстрации - www.nature.com

  7.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению

  Показанием к интервенции у пациентов со стриктурой может послужить:

  1. 1 Болевой синдром.
  2. 2 Хронический рецидивирующий пиелонефрит.
  3. 3 Выраженная обструкция мочеточника, которая может привести к необратимому нарушению функции почки.
  4. 4 Гематурия.
  5. 5 Формирование конкремента проксимальнее участка обструкции.

  Противопоказания к оперативному лечению:

  1. 1 Главное противопоказание к оперативному лечению (как открытому, так и эндоскопическому) – активная фаза инфекционного процесса.
  2. 2 Тяжелые нарушения системы свертывания, которые не поддаются коррекции.

  При планировании оперативного лечения во внимание принимается множество факторов. При терминальной стадии онкологии, декомпенсации хронических заболеваний, у пожилых пациентов есть существенный риск осложнений оперативного лечения.

  В этой ситуации необходимо рассмотреть вопрос о постановке стента в мочеточник на длительный срок. По данным Chung в 41% случаев после стентирования симптомы обструкции возвращаются в течение года.

  У 30% пациентов в течение 40 дней от момента установки мочеточникового стента потребовалась постановка наружной нефростомы. Предикторы плохих результатов стентирования: стриктуры на фоне онкологического процесса, уровень креатинина выше 13 мг/л.

  При сохранении менее 25% от нормальной функции почек баллонная дилатация и эндоуретеротомия с высокой вероятностью не окажут должного лечебного эффекта.

  В данном случае потребуется открытая операция (вплоть до нефрэктомии). Функциональное состояние почки может значительно улучшаться после ликвидации обструкции (чем меньше времени прошло с момента обструкции, тем выше эффект от операции).

  При сохранении менее 10% нормальной функциональной способности почки рассматривается вариант нефрэктомии, так как полного восстановления функции почки на стороне обструкции ожидать не стоит.

  7.2. Перед операцией

  1. 1 Оценка анатомических особенностей стриктуры по данным КТ с контрастированием, ретроградной пиелографии.
  2. 2 Оценка степени обструкции и функции почек (для оценки функционального состояния почек используется сцинтиграфия).
  3. 3 У пациентов со злокачественной патологией в анамнезе до операции необходимо получить биопсию из места сужения.
  4. 4 Для снижения риска послеоперационной инфекции у пациента должны быть стерильные образцы мочи перед оперативным лечением.
  5. 5 При планировании интестинальной интерпозиции пациенту проводят механическую и антибактериальную подготовку кишечника за день до вмешательства.
  6. 6 Антибактериальная профилактика (введение цефалоспорина II поколения 1.0 – 1.5 г. за 1-2 часа до начала операции).
  7. 7 Анестезия: в большинстве случаев делается выбор в сторону эндотрахеальной анестезии.

  8. Баллонная дилатация

  Обычно баллонная дилатация является первым шагом к устранению обструкции, за которым следует постановка временного мочеточникового стента в области стриктуры на 4-6 недель.

  Вероятность окончательного успеха от данной комбинации – 55%. Наилучшие результаты от баллонной дилатации могут быть получены при не ишемической кратковременной обструкции.

  На прогноз влияют следующие факторы: длительность стриктуры (оптимально до 3 месяцев), небольшая протяженность сужения.

  Осложнениями баллонной дилатации являются:

  • 1 Инфицирование.
  • Отсутствие эффекта от проведенной интервенции.

  9. Эндоуретеротомия

  Операция обычно выполняется при доброкачественных стриктурах и характеризуется лучшими показателями результатов лечения по сравнению с баллонной дилатацией.

  Должного эффекта от операции удается достичь у 78-82% пациентов со стриктурами мочеточника. Слабый эффект от операции может быть при пониженной функциональной способности почек (ниже 25% от нормы), длине стриктуры более 1 см, выраженном сужении просвета мочеточника (менее 1 мм в диаметре).

  Существует два варианта операции:

  1. 1 Антеградная эндоуретеротомия.
  2. 2 Ретроградная эндоуретеротомия.

  Ретроградная эндоуретеротомия не требует кожного разреза и является менее инвазивной в сравнении с антеградной.

  В иссечении стриктуры применяются техника холодного ножа (cold knife), электрокоагуляция или лазер.

  Выполняется надсечение в месте сужения на всю глубину стенки, инструмент доходит до клетчатки, окружающей мочеточник. Разрез должен начинаться на 1-2 см дистальнее и заканчиваться проксимальнее участка сужения.

  Рассечение стенки выполняется под контролем эндоскопа, введенного в мочеточник через уретру и мочевой пузырь. После процедуры выполняется постановка временного стента диаметром 7F-14F на 4-6 недель.

  Возможные осложнения:

  1. 1 Инфицирование.
  2. 2 Повреждение прилегающих структур (сосудов, кишечника).

  10. Постановка стента в мочеточник

  Внутрипросветные стенты чаще используются в лечении злокачественной стриктуры, у пациентов не подлежащих открытому/малоинвазивному оперативному лечению (при выраженной сопутствующей патологии, декомпенсации хронической патологии).

  Удаление стента из мочеточника может сопровождаться значительными трудностями. Иногда происходит самопроизвольная миграция стента.

  По данным Liatsikos проходимость мочеточника восстанавливалась в 66% случаев. Спустя 1 год проходимость просвета наблюдалась у 37,8% пациентов, через 4 года – у 22,7% пациентов. Замена стентов может производиться каждые 6-12 месяцев.

  11. Открытые операции

  Открытые операции, выполняемые для восстановления просвета мочеточника:

  1. 1 Psoas hitch.
  2. 2 Boari flap.
  3. 3 Уретеронеоцистостомия – иссечение стриктуры и реимплантация проксимальной части мочеточника в мочевой пузырь.
  4. 4 Уретероуретеростомия – формирование анастомоза между неизмененными участками мочеточника (операция выполнима при небольшой протяженности стриктуры, мобильности мочеточника).
  5. 5 Уретеропиелостомия – анастомоз между неизмененным участком мочеточника и лоханкой почки (операция выполнима при проксимальных стриктурах небольшой протяженности). При рубцовых деформациях лоханки возможно выполнение уретерокаликостомии (анастомоз между мочеточником и чашечкой лоханки).
  6. 6 Интестинальная интерпозиция.

  Вероятность стойкого разрешения обструкции при открытых операциях составляет 90%.

  Возможные осложнения:

  1. 1 Динамическая кишечная непроходимость.
  2. 2 Формирование уриномы (параренальной мочевой псевдокисты).
  3. 3 Истечение мочи из места анастомоза.
  4. 4 Ятрогенное повреждение стенки кишки.
  5. 5 Нарушение функционального состояния мочевого пузыря (при методиках psoas hitch, Boari flap).

  Выбор варианта операции определяется локализацией и протяженностью стриктуры. Стриктуры терминального отдела мочеточника могут устраняться посредством уретеронеоцистостомии, psoas hitch.

  При проксимальной локализации стриктуры возможно применение методики Boari, которая позволяет протезировать дистальные 10-15 см мочеточника.

  Для стриктур среднего отдела мочеточника с малой протяженностью возможно выполнение уретероуретеростомии. Для успеха данной операции важно формирование анастомоза с минимальным натяжением, для чего нужна адекватная мобилизация мочеточника на протяжении.

  

  Рисунок 6 – Формирование уретероуретероанастомоза. Источник иллюстрации - Medscape.com

  Проксимальные стриктуры могут устраняться при выполнении уретеропиелостомии (если позволяет длина мочеточника). Для снижения натяжения в области анастомоза операция может дополняться мобилизацией почки.

  При рубцовой деформации лоханки возможно формирование анастомоза с культей мочеточника и чашечкой почки (уретерокаликостомия). Операции на стриктурах проксимального отдела мочеточника могут выполняться из разных доступов (лапаротомия, люмботомия).

  11.1. Psoas hitch

  Метод применяется в лечении стриктур дистального отдела мочеточника (последних 3-4 см мочеточника).

  

  Рисунок 7 – Схема операции psoas hitch. Источник иллюстрации - http://cursoenarm.net

  Этапы операции:

  1. 1 Кожный разрез (поперечный разрез по Пфанненштилю или нижнесрединный вертикальный разрез).
  2. 2 Мобилизация мочевого пузыря
  3. 3 Фиксация пузыря к поясничной мышце нерассасывающимися швами.
  4. 4 Иссечение стриктуры и реплантация уретера в купол мочевого пузыря.
  5. 6 Постановка цистостомы вне купола мочевого пузыря (на рисунке показана ушитая цистостома).

  11.2. Boari flap

  Показания:

  1. 1 Протяженная стриктура мочеточника.
  2. 2 Невозможность выполнения мобилизации уретера, достаточной для формирования уретеровезикального анастомоза без натяжения.

  

  Рисунок 8 – Схема операции Boari flap. Источник иллюстрации - www.researchgate.net

  Этапы операции:

  1. 1 Доступ (срединная лапаротомия).
  2. 2 Иссечение суженного участка уретера.
  3. 3 Выкраивание лоскута из стенки мочевого пузыря.
  4. 4 Выкроенный лоскут приводится к культе уретера для создания анастомоза.
  5. 5 Данный метод позволяет сформировать лоскут длиной в 12-15 см и наложить уретеровезикальный анастомоз без натяжения.
  6. 5 Постановка временного стента на время заживления анастомоза (10-21 день).
  7. 7 Постановка дренажей к области анастомоза.

  Противопоказания к выполнению psoas hitch и Boari flap:

  1. 1 Сморщенный мочевой пузырь с пониженной растяжимостью.
  2. 2 Ограниченная мобильность мочевого пузыря.
  3. 3 Стриктуры мочеточника, располагающиеся выше входа в таз.

  11.3. Интестинальная интерпозиция

  Принцип операции заключается в замещении участка пораженного мочеточника петлей тонкой кишки.

  Операция выполняется при:

  1. 1 Протяженных стриктурах мочеточника.
  2. 2 Проксимальной локализации стриктуры.
  3. 3 Невозможности в достаточной степени выполнить мобилизацию уретера и мочевого пузыря.

  Противопоказания:

  1. 1 Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы более 20 мг/л).
  2. 2 Обструкция на пути оттока мочи из мочевого пузыря.
  3. 3 Хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
  4. 4 Энтерит на фоне перенесенного облучения.

  

  Рисунок 9 – Схема интестинальной интерпозиции. Источник иллюстрации - www.icurology.org

  Этапы операции:

  1. 1 Доступ (срединная, нижнесрединная лапаротомия).
  2. 2 Резекция участка уретера со стриктурой.
  3. 3 Мобилизация петли тонкой кишки (крайне важно при мобилизации сохранить адекватное кровоснабжение петли) и ее отсечение двумя линейными сшивающими аппаратами.
  4. 4 Интерпозиция мобилизованной петли (петля кишки служит проводником мочи от проксимальной культи мочеточника к мочевому пузырю): формирование уретероинтестинального и везикоинтестинального анастомозов.
  5. 7 Постановка дренажей к области анастомоза.

  11.4. Лапароскопия и роботизированные операции

  Все чаще в лечении стриктур используются малоинвазивные методики. На смену открытым операциям приходит лапароскопия.

  Основные плюсы лапароскопии и роботизированных операций (система Da Vinci):

  • Малоинвазивность.
  • Улучшенная визуализация операционного поля за счет многократного увеличения.
  • Меньшая вероятность послеоперационных осложнений.
  • Ранняя мобилизация пациента после операции.
  • Меньший период госпитализации и более короткий срок реабилитации.

  12. Послеоперационный период

  1. 1 Антибактериальная терапия продолжается до момента удаления послеоперационных дренажей.
  2. 2 Дренажи удаляются при малом количестве отделяемого (менее 30 мл/сутки), при отсутствии выделения мочи по дренажу (оценка уровня креатинина в отделяемом, при выделении мочи уровень креатинина будет в несколько раз превышать нормальный уровень креатинина в плазме крови).
  3. 3 У пациентов после эндоуретеротомии стенты оставляют на 4-6 недель.
  4. 4 У пациентов с вновь сформированными анастомозами стенты оставляют на 2-3 недели.
  5. 5 В зависимости от метода лечения период реабилитации может различаться. При открытых операциях и неосложненном течении послеоперационного периода пациент находится в стационаре в течение 4-10 суток. При малоинвазивных интервенциях (лапароскопии, эндоуретеротомии) срок пребывания в стационаре сокращается до нескольких суток.

  Основные моменты статьи

  Врожденные Врожденный мегауретер со стриктурой Приобретенные Вторичные внешние и внутренние стриктуры По причине обструкции Внешние Внешние стриктуры формируются в результате сдавления мочеточника патологическим процессом извне. Первичные опухоли органов малого таза (шейки матки, простаты, мочевого пузыря, толстой кишки) приводят к компрессии уретера снаружи и развитию признаков обструкции. Ретроперитонеальная лимфаденопатия, которая может развиваться в результате онкологии (лимфома, рак яичка, рак груди, рак простаты) чаще всего приводит к развитию признаков обструкции среднего отдела уретера. В редких случаях, при ретроперитонеальном фиброзе, в забрюшинном пространстве происходит разрастание фиброзной ткани с развитием одно- или двусторонней компрессии мочеточников, ведущей к почечной недостаточности. Внутренние Переходноклетоный рак (происходит из эпителиальной выстилки уретера) может вызывать внутреннюю стриктуру. Переходноклеточный рак может проявляться лишь симптомами обструкции почки на стороне поражения. На фоне опухолевого процесса происходит расширение уретера над зоной обструкции. По природе Доброкачественные Формирование стриктуры на фоне пассажа конкремента, операционной травмы стенки мочеточника, воспалительного процесса при туберкулезе. Злокачественные Опухоли мочеточника и прилегающих органов. По этиологии Ятрогенные Этиология ятрогенных доброкачественных стриктур:
  Уретероскопия.
  Открытые или лапароскопические операции, во время которых происходит случайное повреждение мочеточника.
  Облучение.
  Внешнее или внутреннее дренирование мочеточника.
  Пересадка почки. Неятрогенные К неятрогенным причинам формирования стриктур относятся мочекаменная болезнь (пассаж конкрементов по мочеточнику приводит к его травме и к разрастанию соединительной ткани), воспалительный процесс на фоне туберкулеза, шистосомоз и др.. В зависимости от локализации Проксимальные Средние Дистальные

  Основные моменты статьи
  Стриктура мочеточника иногда может протекать бессимптомно, приводя к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего стриктура осложняется присоединением инфекции, формированием конкрементов.
  В настоящее время существует большое число методов изучения стриктуры, которые позволяют оценить протяженность, степень обструкции мочеточника, функциональное состояние почек, получить данные о гистологии.
  Выбор варианта операции должен основываться на данных обследования.
  Для небольших по протяженности стриктур возможно применение стентирования, баллонной дилатации, эндоуретеротомии.
  Открытые операции сопровождаются стойким устранением обструкции, но имеют высокую вероятность тяжелых осложнений.
  Все чаще для лечения структур мочеточника используются лапароскопические методики, что сопровождается выраженным снижением частоты осложнений, быстрым восстановлением пациента.

Подтягивание мочевого пузыря к поясничной мышце предпочтительнее, чем реконструкция мочеточника лоскутом мочевого пузыря. Лишь в редких случаях дефект мочеточника оказывается настолько большим, что подтягивания мочевого пузыря недостаточно для формирования уретеронеоцистоанастомоза. Альтернативными вмешательствами в таких случаях являются наложение уретероуретероанастомоза, низведение почки и аутотрансплантация почки. Относительное противопоказание к реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря - малый его объем, особенно при нейрогенной дисфункции.

При поражении обоих мочеточников сочетают трансуретероуретеростомию с подтягиванием мочевого пузыря и фиксацией его к поясничной мышце или с реконструкцией мочеточника лоскутом мочевого пузыря. Недостаток длины мочеточника можно восполнить червеобразным отростком. Замещение участка мочеточника подвздошной кишкой применяется редко.

Рис.1. Устанавливают уретральный катетер и соединяют его с емкостью, содержащей жидкость и обернутой стерильной пеленкой

А. Положение больного - на спине. Устанавливают уретральный катетер и соединяют его с емкостью, содержащей жидкость и обернутой стерильной пеленкой.

Разрез производят с учетом локализации рубцов после ранее перенесенных операций на мочевых путях. Чаще прибегают к срединному разрезу или поперечному разрезу в нижнем отделе живота.

Б. Смещают брюшину вместе с семенным канатиком или круглой связкой матки медиально, обнажая выше дефекта неизмененный мочеточник, обычно на уровне бифуркации общей подвздошной артерии или выше. Мочеточник берут на резиновую держалку и выделяют в направлении мочевого пузыря на необходимом протяжении.

При повторной операции, когда мочеточник окружен рубцово-измененными тканями и высок риск повреждения подвздошной вены при отведении брюшины, предпочтительнее подойти к мочеточнику трансперитонеальным доступом через нижний срединный разрез. Слепую или сигмовидную кишку отводят медиально, вскрывают задний листок брюшины по ходу бокового канала и обнажают мочеточник над подвздошными сосудами в дистальном направлении до мочевого пузыря.

При выкраивании лоскута мочевого пузыря целесообразно прибегнуть к гидропрепаровке, чтобы облегчить отсепаровку брюшины от заднебоковых стенок мочевого пузыря. Выделяют и пересекают остатки урахуса.

Рис.2. При необходимости иссекают пораженную часть мочеточника

При необходимости иссекают пораженную часть мочеточника, а на проксимальный, неизмененный конец накладывают шов-держалку. Дистальный конец перевязывают.

Полностью мобилизуют мочевой пузырь, на стороне, противоположной выкраиваемому лоскуту, перевязывают верхний и, при необходимости, нижний сосудисто-нервные пучки. Невскрытый мочевой пузырь в виде трубки смещают вверх, чтобы оценить возможность его подтягивания и подшивания к поясничной мышце. Если не удается подтянуть мочевой пузырь до неизмененного мочеточника, приступают к выкраиванию лоскута из стенки мочевого пузыря. Наполняют мочевой пузырь жидкостью и с помощью измерительной ленты определяют длину лоскута, необходимого для возмещения дефекта мочеточника, - расстояние от задней стенки мочевого пузыря до проксимального конца пересеченного мочеточника.

Ширина верхушки лоскута должна составлять 2 см или в 3 раза превышать диаметр мочеточника, чтобы избежать сжатия мочеточника в трубке, сформированной из лоскута. Ширина лоскута в основании не менее 4 см. Соотношение ширины и длины лоскута должно составлять 2:3. Лоскут располагают поперечно; при необходимости возмещения значительной длины мочеточника производят косой или S-образный разрез стенки мочевого пузыря. Контуры предполагаемого лоскута намечают специальным маркером.

Накладывают 2 шва-держалки на расстоянии 4 см друг от друга у предполагаемого основания лоскута. Чем длиннее лоскут, тем шире должно быть его основание. В лоскут не следует включать рубцовые ткани стенки мочевого пузыря. У предполагаемой верхушки лоскута, отмеренной с помощью измерительной ленты, накладывают еще 2 шва-держалки. Затем контуры лоскута размечают электроножом, что позволяет коагулировать поверхностные сосуды стенки мочевого пузыря. Жидкость из мочевого пузыря эвакуируют.

Электроножом рассекают стенку мочевого пузыря по дистальному контуру лоскута кнутри от швов-держалок. На углы лоскута накладывают 2 дополнительных шва-держалки и рассекают стенку мочевого пузыря до основания лоскута. Мелкие кровоточащие сосуды коагулируют, крупные перевязывают тонкой кетгутовой нитью. Участки с сомнительным кровоснабжением срезают. В контралатеральный мочеточник вводят тонкую хлорвиниловую трубку. На стенку мочевого пузыря дистальнее основания лоскута накладывают швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0, подтягивая мочевой пузырь к сухожилию поясничной мышцы.

Рис.3. Для формирования подслизистого туннеля достаточной длины необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник находили друг на друга не менее чем на 3 см

Для формирования подслизистого туннеля достаточной длины необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник находили друг на друга не менее чем на 3 см. Если этого не удалось добиться, дополнительно мобилизуют мочеточник, сохраняя его адвентицию, в которой проходят кровеносные сосуды от почечной лоханки. Если длина мочеточника недостаточна, туннель не формируют и сшивают конец мочеточника с краем мочепузырного лоскута. Если и для этого длина мочеточника недостаточна, мобилизуют почку внутри фасции Героты и перемещают на 4-5 см вниз. Во всех случаях следует избегать натяжения мочеточника.

Ножницами Лахея формируют подслизистый туннель на протяжении 3 см, затем концом ножниц перфорируют слизистую оболочку. Инфильтрация подслизистой основы физиологическим раствором облегчает формирование туннеля. На конец ножниц надевают широкий конец тонкой хлорвиниловой трубки 8F и проводят ее по туннелю вверх.

Рис.4. Концы шва-держалки, наложенного на мочеточник, привязывают к трубке и проводят мочеточник вниз по туннелю

Концы шва-держалки, наложенного на мочеточник, привязывают к трубке и проводят мочеточник вниз по туннелю. Конец мочеточника косо срезают и рассекают вдоль.

Рис.5. Конец лоскута фиксируют к малой поясничной мышце и ее сухожилию синтетической рассасывающейся нитью

А. Конец лоскута фиксируют к малой поясничной мышце и ее сухожилию синтетической рассасывающейся нитью 3-0 так, чтобы не захватить в шов подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы.
Б. Конец мочеточника фиксируют к стенке мочевого пузыря синтетической рассасывающейся нитью 4-0, захватывая подслизистую основу и мышечный слой стенки мочевого пузыря. Формируют анастомоз, накладывая дополнительно 3-4 узловых шва на слизистую оболочку.

Рис.6. По мочеточнику до почечной лоханки вводят тонкую хлорвиниловую трубку

По мочеточнику до почечной лоханки вводят тонкую хлорвиниловую трубку, которую фиксируют кетгутовой нитью 3-0 к слизистой оболочке лоскута дистальнее анастомоза. Свободный конец трубки выводят через контрапертуру в стенке мочевого пузыря и передней брюшной стенке, фиксируют к коже шелковой нитью 2-0. Через дополнительную контрапертуру в брюшной стенке и стенке мочевого пузыря проводят надлобковый катетер Малеко или Фолея, который пришивают к коже.

Лоскут ушивают в виде трубки непрерывным швом кетгутовой нитью 4-0, не захватывая слизистую оболочку, таким же образом ушивают дефект стенки мочевого пузыря. Вторым рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 сшивают адвентицию и мышечный слой стенки мочевого пузыря. Несколькими дополнительными швами соединяют конец мочепузырного лоскута с адвентицией мочеточника. Необходимо убедиться в том, что мочевой пузырь у основания трубки прочно фиксирован к сухожилию поясничной мышцы. В забрюшинное пространство через дополнительную контрапертуру устанавливают дренажную трубку. Если применяли лапаротомический доступ, брюшину ушивают, но дренажные трубки выводят внебрюшинно. Мочеточниковый стент удаляют на 8-й день после операции, а еще через 2 дня при отсутствии отделяемого из раны удаляют надлобковый катетер.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Повреждение противоположного мочеточника можно заподозрить при появлении болей и субфебрильной температуры. Для уточнения диагноза выполняют экскреторную урографию и УЗИ.

После удаления мочеточникового стента может развиться инфекция мочевых путей с высокой температурой. В таких случаях назначают антибиотики. При упорном течении инфекции, что свидетельствует об обструкции анастомоза, выполняют УЗИ и чрескожную пункционную нефростомию. Подтекание мочи обычно происходит из негерметично ушитой раны мочевого пузыря, а не из анастомоза. При этом надлобковый катетер не удаляют до тех пор, пока подтекание не прекратится. Если оно все же продолжается, чтобы определить место подтекания и причину, выполняют цистографию и экскреторную урографию. При несостоятельности швов анастомоза мочеточник интубируют под контролем цистоскопа; мочеточниковый стент оставляют на 5-10 дней. В некоторых случаях может потребоваться нефрэктомия. Из-за рубцового процесса возможна поздняя стриктура, при которой показана хирургическая ревизия, а при несвоевременной диагностике - нефрэктомия.

За последние годы пластика стенок мочеточника получила широкое распространение.

Зачастую это единственный вариант для человека, который страдает серьезными заболеваниями мочевыделительной системы, вернуться к нормальному образу жизни.

С целью терапии различных человеческих заболеваний в медицинской практике применяют хирургическое вмешательство. Благодаря операциям появляется возможность восстановления утраченных функций разных внутренних органов, их целостности. Одним из таких вмешательств является пластика мочеточника. Такое вмешательство имеет несколько разновидностей, используется при патологических изменениях в органах системы мочевыделения, стриктурах, удвоении мочеточника, опухолях, гидронефрозе и других болезнях.

Показания

Основными показаниями к проведению пластики мочеточника являются следующие патологические состояния у пациента:

1. Опухолевые образования в мочевыделительной системе.
2. Гидронефроз (по МКБ 10 13.0-13.3).
3. Удаление миомы.
4. Осложненные роды у женщин, в результате которых нарушается процесс оттока мочи.
5. Восстановление поврежденного в результате хирургической операции мочеточника.
6. Обструктивные изменения в мочеточнике (появление препятствия для оттока мочи).

Противопоказания

Противопоказана пластика мочеточника, в случае если у пациента отмечены следующие болезни и физиологические состояния:

1. Психические расстройства.
2. Патологические изменения в сердце, сосудах.
3. Сахарный диабет.
4. Беременность.
5. Присутствие в организме заболеваний инфекционной этиологии в остром или хроническом периоде.
6. Пониженная свертываемость крови.

Важно отметить, что успешность операции во многом зависит от предварительного полного обследования пациента. Это позволит выявить вероятные противопоказания и предупредить развитие осложнений.

Суть хирургического вмешательства, подготовка к проведению

Под пластикой мочеточника подразумевается замена определенной части органа специальным имплантатом. Проводится вмешательство только в том случае, если у пациента к тому имеются серьезные показания и консервативная терапия ожидаемого результата не дала. Метод оперирования выбирается исходя из индивидуальных характеристик организма пациента, течения заболевания, его вида.

Важным этапом лечения является процесс подготовки пациента к предстоящему хирургическому вмешательству. На данном этапе осуществляется полная диагностика состояния здоровья пациента. При обнаружении инфекционных поражений в мочеполовой системе показано проведение соответствующей терапии. Помимо этого, обязательно необходимо провести лабораторное исследование образцов крови и мочи. Следующий этап подготовки - выявление аллергических реакций на те или иные лекарственные средства. При отсутствии серьезных противопоказаний врачом определяется дата операции.

Разновидности хирургического вмешательства

Проводят операцию на мочеточнике исключительно под общим наркозом. Вид анестезии и необходимые дозировки препарата для каждого пациента определяются заранее. Непосредственно перед операцией пациенту устанавливают катетер (стент) в мочеточник. Он позволит выводить мочу во время операции и в течение нескольких дней после нее.

Кишечная пластика

Под такой пластикой подразумевается частичное или полное замещение фрагмента мочевыводящего пути. Во время операции формирование мочеточника в той части, где он поврежден, осуществляется при помощи изолированного сегмента кишечника. Как правило, для таких целей применяются ткани тонкого отдела кишечника. В ходе хирургического вмешательства хирургом осуществляется формирование части мочевыводящего канала, накладывание швов в области мочевого пузыря и почки. Данный метод часто используется, если требуется полная замена мочеточника.

При частичной пластике осуществляется замена части мочевыводящего пути. Способ при этом аналогичен предыдущему. Катетер выводится наружу - он временно выполняет функции мочеточника. После того, как швы заживают, стент из мочеточника подлежит удалению. Частичная замена мочевыводящего канала показана пациентам, если требуется удаление онкологических опухолей, спаек в мочеточнике. Нередко данная методика применяется в случае значительных повреждений органа.

Эндопластика устья

Эндопластика устья мочеточника показана пациентам, у которых диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Такой тип вмешательства имеет несколько преимуществ, характеризуется незначительным травмированием органов, низкой вероятностью развития осложнений. К тому же такая операция длится недолго.

В ходе хирургического вмешательства в устье мочеточника вводят иглу, которая присоединена к шприцу с объемо-образующим веществом. Данное вещество медленно вводится на глубину 5-7 мм под слизистые оболочки. Благодаря такому действию устье в месте введения геля. Затем производят удаление иглы. После такой манипуляции необходимо использование катетера на протяжении до 12 часов.

Уретероуретероанастамоз

Под уретероуретероанастамозом подразумевается такой тип хирургического вмешательства, при котором соединяют концы мочевыводящего канала. Такое вмешательство показано при повреждении органа в ходе операции, Такая пластика мочеточника при гидронефрозе тоже может применяться. В ходе операции хирургом иссекаются поврежденные ткани, которые заменяются имплантатами. Затем следует наложение швов. Основными противопоказаниями к данной манипуляции являются:

1. Хроническая форма пиелонефрита.
2. Фиброз.
3. Заброс мочи в контралатеральную почку.
4. Уротелиальный рак.
5. Гидронефроз (МКБ 10 13.0-13.3).

Важно отметить, что уретероуретероанастамоз не используется, если проводилась лучевая терапия органов, расположенных в малом тазу, при диагностированных новообразования онкологического характера в мочевом пузыре, некоторых других патологических изменениях.

Методика Боари

Под оперативным вмешательством по методу Боари подразумевается пластика мочевыводящего пути при помощи тканей мочевого пузыря оперируемого пациента. Во время операции в мочеточник вводится специальная пластиковая трубка, которая затем фиксируется. Хирургом иссекается лоскут ткани с мочевого пузыря. Затем из полученной ткани формируется часть мочеточника. Такое вмешательство проводят открытым доступом. Разрез для доступа выполняют над поврежденной областью мочевыводящего пути.

Операция по Боари, как правили, показана при двусторонних поражениях мочеточников. Из тканей мочевого пузыря при этом выкраивают сразу несколько лоскутов. Иссеченные ткани мочевого пузыря заживают при помощи глухих швов. Удаление катетера происходит после полного заживления ран.

Вероятные осложнения, реабилитационный период

Как и другие хирургические вмешательства, пластика мочеточника может спровоцировать негативные последствия. Среди них:

Чтобы предотвратить вышеописанные осложнения и другие тяжелые последствия пациент после хирургического вмешательства должен правильно реабилитироваться. После окончания операции пациент должен быть переведен под тщательное наблюдение специалиста. Контроль состояния должен осуществляться при помощи специальных приборов, путем измерения температуры, на основании жалоб прооперированного пациента. Обязательно следует выполнить оценку качества, а также количества выделяемой мочи. Спустя 3-4 суток показано удаление катетера. Длительность пребывания пациента в стационарных условиях зависит от успешности операции и скорости, с которой восстанавливается деятельность системы мочевыведения. Если манипуляции производились путем лапароскопии, пациент может оставаться в стационаре всего несколько суток. После вмешательства открытым способом период реабилитации пациента более длительный и занимает до 3 недель.

После возвращения домой пациенту, с целью ускорения выздоровления, крайне важно придерживаться определенных врачебных рекомендаций:

1. Придерживаться диеты, которая позволит снизить уровень кислотности мочи. Необходимо это для того, чтобы предотвратить раздражение только что прооперированных тканей мочеточника.
2. В течение месяца после оперативного вмешательства следует воздерживаться от интенсивной физической активности, занятий спортом. Подобная мера позволит исключить вероятность расхождения швов, возникновения осложнений.
3. При возникновении болезненных ощущений, изменении визуальных характеристик мочи (цвета, запаха, количества) больной в обязательном порядке должен посетить врача и сообщить ему о негативных изменениях.
4. Важно вовремя производить перевязки раны и посещать врача для осмотра швов. При развитии гнойных воспалений необходимо незамедлительно обращаться в медицинское учреждение.

Пластика мочеточников является довольно распространенным хирургическим вмешательством, позволяющим избавить пациента от множества патологий. При правильно подранной методике, исключении противопоказаний, четком соблюдении врачебных рекомендаций в период восстановления пациент может быстро вернуться к привычной и полноценной жизни.

Необходимо помнить, что хирургические операции являются довольно серьезными вмешательствами, поэтому успех излечения во многом зависит от восстановительного периода. Важно следить за собственным здоровьем, и при малейшем подозрении на развитие осложнения или другого нарушения необходимо обращаться за консультацией к врачу.