Новокаиновые блокады широко применяются для профилактики и лечения шока при повреждениях груди, органов брюшной полости и других органов, а также при обширных ожогах, перитоните, операциях на органах грудной и брюшной полостей.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. ВишневскомуШейная вагосимпатическая блокада проводится при повреждениях груди, черепно-мозговых травмах, выполнении операций на органах грудной полости. Больному придают полусидячее положение или укладывают на операционный стол на спину. Под плечи (лопатки) подкладывают валик. Голову поворачивают в противоположную сторону блокады. Руку оттягивают книзу. От верхнего края щитовидного хряща горизонтально (условно) проводят линию до заднего края (линии) грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У места пересечения линий производят инфильтрационную анестезию кожи. Затем строго перпендикулярно к поверхности кожи проводят длинную иглу в глубину тканей до позвоночника. Пo мере продвижения иглы вводят 0,25% раствор новокаина. Как только игла соприкоснется с поверхностью тела позвонка, ее на 1,5 см выводят обратно, потом продвигают на такое же расстояние к передней поверхности тела позвонка и вводят от 30 до 50 мл раствора новокаина для одной стороны. При этом блокируются блуждающий и симпатический нервы (рис. 14).

Паранефральная (поясничная) блокада проводится при повреждениях органов брюшной полости, после операций на органах брюшной полости, при перитонитах, обширных ожогах. Больного укладывают на противоположный бок блокады. Под поясницу подкладывают валик. Вкол делают в углу между 12-м ребром и длинными мышцами спины, где проводится анестезия кожи.

Паранефральная блокада по А.В. ВишневскомуЗатем берут длинную иглу со шприцем и у места анестезии, строго перпендикулярно к поверхности кожи, проводят ее в глубь тканей на 10—20 см. По мере продвижения иглы вводится 0,25% раствор новокаина. Как только игла попадет в межфасциальное околопочечное пространство, при снятии шприца с иглы прекращается обратный ток новокаина. После этого в паранефральную клетчатку медленно вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина (он должен иметь температуру 38- 40 °С). При проведении паранефральной блокады должно соблюдаться правило - из иглы ни капли жидкости, ни капли крови (рис. 15).

Пресакральная блокада применяется при травмах таза. Больного укладывают на бок или спину с приведенными к животу бедрами. Между копчиком и анальным отверстием вводят иглу, которую продвигают по направлению к верхушке копчика. Как только рука почувствует, что игла прокалывает наиболее плотную структуру тканей, начинают вводить 0,25% раствор новокаина, при этом иглу постепенно продвигают глубже, ориентируясь по передней поверхности крестца. Новокаина вводят 100-120 мл.

Футлярная блокадаФутлярная блокада конечностей проводится при открытых и закрытых переломах костей. Больной может находиться в любом положении. При этом 0,25% раствор новокаина вводится выше места перелома в соответствующий фасциальный футляр, окружающий поврежденную кость. Таких фасциальных вместилищ на бедре одно, а на плече - два. На бедре вкол делают по наружной или передней поверхности (до кости), а на плече - по задней и передней поверхностям. В фасциальные футляры новокаин нагнетается до появления выраженного сопротивления поршню шприца. Обычно для футлярной блокады на бедре требуется 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, а на плече-120-150 мл. Введенный анестетик, диффундируя, постепенно ‘блокирует нервные стволы (рис. 16).

Короткая новокаиновая блокада проводится при различных воспалительных процессах. В этом случае, отступив на 1-2 см от зоны гиперемии или инфильтрата (в пределах здоровых тканей), производят анестезию кожи с последующим продвижением иглы под основание воспалительного очага. По мере продвижения иглы вводят 0,25% раствор новокаина (лучше с антибиотиками) и у основания очага - 40-60 мл новокаина.

Помимо этих, производят также проводниковые блокады на конечностях (бедренного, седалищного и других нервов), внутритазовую и ретромаммарную новокаиновые блокады.

– введение раствора анестетика в околопочечную клетчатку с целью обезболивания при остром болевом синдроме, обусловленном патологией органов брюшной полости и хирургическими заболеваниями, требующими срочной диагностики и лечения. Выполняется при остром панкреатите, почечной и печеночной колике, шоковых состояниях, возникших при травмах брюшной полости, гемотрансфузионном шоке и других ургентных патологиях. Паранефральная блокада выполняется в процедурном кабинете после проведения минимума диагностических исследований. Длинная игла вводится перпендикулярно в треугольник Лесгафта-Гринфельта, требуется примерно 60-100 мл 0,25% раствора новокаина. Возможные осложнения связаны с попаданием иглы в кишечник или почку.

Паранефральная блокада была предложена А.В. Вишневским в 30-х годах XX века, является одной из первых новокаиновых блокад. Также называется поясничной блокадой. Спектр показаний для манипуляции достаточно широк, несмотря на возможность развития осложнений. Паранефральная блокада выполняется в условиях стационара, реже – амбулаторно, чаще всего применяется в абдоминальной хирургии. Процедура также используется в области урологии в комплексе терапевтических мероприятий при некоторых заболеваниях почек и мочеточников и ургентных состояниях, требующих срочного хирургического вмешательства.

Преимуществом паранефральной блокады является ее широкое применение на протяжении многих десятилетий. Техникой данной манипуляции владеет практически любой специалист. Кроме того, процедура во многом универсальна и выполняется по целому ряду показаний в урологии, хирургии брюшной полости и гастроэнтерологии . Оборудование, необходимое для проведения паранефральной блокады, имеется в каждой клинике хирургического и урологического профиля. К недостаткам манипуляции стоит отнести сравнительно высокий риск развития осложнений, поэтому необходимость именно данного способа лечения всегда определяется индивидуально.

Показания и противопоказания

Паранефральная блокада показана в случае почечной и печеночной колики , травм брюшной полости с последующим развитием шока, при спастическом состоянии желудка и кишечника и резко сниженном тонусе полых органов брюшной полости. Процедура выполняется пациентам с острым панкреатитом , при динамической кишечной непроходимости , в том числе в случае дифференциальной диагностики с обтурационной. Паранефральная блокада назначается при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей и шоковых состояниях различной природы: после гемотрансфузии, в результате травм крупных мышц, например, конечностей, с большой потерей крови и т. д.

Паранефральная блокада противопоказана больным в терминальном состоянии. Манипуляция не выполняется при подтвержденных опухолях забрюшинного пространства ввиду возможного повреждения с последующим распространением процесса или кровотечением. Паранефральная блокада осуществляется с применением раствора новокаина, поэтому пациентам с аллергией на данный анестетик процедура также противопоказана. Нервное возбуждение может стать препятствием к проведению блокады, в таких случаях ее необходимость определяется индивидуально. Манипуляцию нельзя проводить при острых воспалительных процессах на коже в месте инъекции.

Подготовка и методика проведения

Паранефральная блокада в Москве в большинстве случаев выполняется по срочным или экстренным показаниям, поэтому подготовка к процедуре не требуется, либо она минимальна. Уточняется отсутствие противопоказаний. Назначается обзорная рентгенография органов брюшной полости или УЗИ. Проводится забор крови для общих и биохимических анализов, выясняется аллергологический анамнез пациента. Паранефральная блокада выполняется в процедурном кабинете стационара урологом или хирургом . Предварительно требуется получить письменное согласие больного или его родственников на данную манипуляцию.

Паранефральная блокада осуществляется в положении пациента лежа на здоровом боку, под который подкладывается валик. Нога, находящаяся снизу, согнута в коленном и тазобедренном суставе, на стороне манипуляции нога должна быть прямой. Процедура начинается с внутрикожного обезболивания раствором 0,25% новокаина. Место введения анестетика – угол, образуемый наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Паранефральная блокада проводится с применением длинной иглы 10-12 см, которая вводится перпендикулярно месту инъекции. Раствор новокаина предпосылается вводимой игле. Периодически врач слегка подтягивает поршень для своевременной диагностики попадания в сосуд.

Попадание в забрюшинную жировую ткань во время паранефральной блокады определяется по снижению напряжения, требуемого для введения раствора анестетика. При отсоединении шприца жидкость из иглы не вытекает обратно. Игла колеблется в такт движениям диафрагмы. Далее в клетчатку вводится 60-100 мл раствора новокаина 0,25% концентрации, подогретого до температуры 36-37°C. Итоговый объем анестетика, необходимого для процедуры, определяется специалистом индивидуально и во многом зависит от степени развития забрюшинной клетчатки. По показаниям блокада выполняется с одной или двух сторон.

Особенности восстановительного периода и осложнения

После паранефральной блокады пациент продолжает находиться в процедурном кабинете в течение последующих 30-60 минут. Этот период необходим для оценки состояния больного и эффективности процедуры. Дальнейшая тактика ведения зависит от цели манипуляции. Если требовалось купировать болевой синдром при почечной колике , пациент либо может быть свободен, либо ему рекомендуется госпитализация для назначения консервативной терапии или планирования операции. Паранефральная блокада в рамках экстренной хирургии требуется и в лечебных целях, и для дифференциальной диагностики некоторых состояний. Как правило, после процедуры больной госпитализируется.

Осложнения паранефральной блокады встречаются относительно часто. К ним относится попадание иглы в паренхиму или сосуды почки, а также в просвет кишечника. В первом случае при снятии шприца из иглы будет вытекать моча. Если игла оказывается в просвете кишечника, при снятии шприца появится характерный кишечный запах. В случае развития осложнений паранефральной блокады требуется введение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия в околопочечную клетчатку. Пациент остается под медицинским наблюдением на несколько суток для исключения признаков инфицирования в ходе манипуляции.

Стоимость в Москве

Цена процедуры определяется типом медицинского учреждения и обычно оказывается выше в частных клиниках. Стоимость паранефральной блокады в Москве будет зависеть от объема используемого анестетика, поскольку он определяется индивидуально с учетом особенностей телосложения пациента. В цену включается применяемый инструментарий, расходный материал и время пребывания в процедурном кабинете. Поскольку перед выполнением паранефральной блокады требуются диагностические мероприятия, их проведение также войдет в конечную стоимость манипуляции. Кроме того, цена паранефральной блокады в Москве определяется квалификацией медицинского персонала – врача и медицинской сестры.

Новокаиновая блокада

Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток.

Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом.

Для блокады используют 0,25% или 0,5% раствор новокаина.

Вагосимпатическая блокада

Показания: травма грудной клетки, бронхоспазм.

1. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками.

2. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону.

3. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором новокаина.

4. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина.

Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

Осложнения.

Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблюдаются редко и происходят в основном вследствие грубого нарушения техники блокады.

Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина.

Если игла попадает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.

Паранефральная блокада

Показания: парез кишечника, почечная колика.

1. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область.

2. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения поясничных мышц с ребром делают "лимонную корочку".

3. Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Осложнение: повреждение почечной паренхимы.

Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положении.

Футлярная блокада

Показания: открытые переломы, травматические ампутации, отморожения конечностей.

Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "лимонную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу назад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в количестве от 60 до 200 мл.

Межреберная блокада

Показания: переломы ребер.

1. Обрабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом.

2. Пальпаторно определяют места переломов ребер.

3. Немного дистальнее места перелома по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина, до упора в ребро. Затем "соскальзывают" с ребра, иглу поворачивают вверх и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% раствора новокаина.

При переломах более одного ребра таким же образом производят блокаду следующего ребра.

При множественных переломах ребер по нескольким анатомическим линиям выполняют паравертебральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в те же межреберья, которые соответствуют сломанным ребрам.

Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра.

Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направление введения.

Показания: почечная печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартермит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Техника: положение больного на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя (рис. 69). После внутрикожной анестезии, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (до 14 см), соединенную со шприцем. Легким постоянным нажатием на поршень шприца посылают впереди иглы раствор новокаина. Игла проходит через мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «проваливанию» поршня при поступлении новокаина в рыхлую ткань и по прекращению обратного вытекания раствора из иглы при снятом с нее шприце. В околопочечную клетчатку с одной стороны вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, при этом наступает вначале блокада почечного сплетения, в связи с тем, что оно имеет тесную связь с вегетативными сплетениями (чревным, верхним и нижним брыжеечным, аортальным) рефлекторно включаются и эти сплетения. Кроме того, новокаин по связям околопочечного клетчаточного пространства распространяется в пароаортальное пространство и непосредственно подходит и воздействует на указанные вегетативные сплетения. Блокаду производят с одной или двух сторон.

Рис. 69. Точка введения новокаина при выполнении паранефральной блокады по А.В. Вишневскому.

Осложнения: повреждения паренхим почки и введение новокаина под собственную ее капсулу, повреждения сосудов почки, проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки. В случае появления крови в игле необходимо немного подтянуть иглу назад до прекращения поступления крови и продолжить введение новокаина.

Проекции артерий и нервов промежности

Внутренние половые сосуды и половой нерв (a., v.pudenda interna et n.pudendus) проецируется по медиальному краю седалищного бугра (имеют направление сзади кпереди и несколько снаружи кнутри) (рис. 70).

Рис. 70. Проекции внутренних половых сосудов и полового нерва.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову

Показания: профилактика и борьба с шоком при повреждениях костей таза, нижних конечностей.

Техника: на стороне повреждения, на 1 см кнутри от передне-верхней подвздошной ости, после анестезии кожи, вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости и вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 71). Раствор попадает в клетчатку, где проходят ветви поясничного и крестцового сплетений.

Осложнения: повреждение толстой или тонкой кишки.

Блокада срамного нерва. (n.Pudendus).

Показания: оперативные вмешательства в области промежности и задней стенки влагалища, хирургическая обработка ран промежности.

Рис. 71. Точка введения новокаина при блокаде по Школьникову-Селиванову.

Техника: после анестезии кожи на 1,5-2,0 см кнутри от седалищных бугров вводят длинную иглу и продвигают ее в глубину седалищно-прямокишечной ямки (рис. 72), посылая впереди иглы порции новокаина. В каждую ямку вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина, в клетчатке которой проходят ветви срамного нерва.

Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия, печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей

Техника. Больного укладывают на бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1 - 2 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10 - 12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10 - 20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы.

Пройдя сквозь слой мышц и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, начинают вводить 60 - 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Если в игле появляется кровь (прокол почки), иглу несколько вытягивают до прекращения кровотечения и продолжают введение новокаина. При паранефральной блокаде строго соблюдают правило: из иглы - ни капли жидкости, ни капли крови, так как только при правильной технике раствор новокаина распространяется вдоль почечных сосудов и вступает в контакт с нервными образованиями. В случае свободного распространения раствора в забрюшинном пространстве паранефральная блокада абсолютно безболезненна как при ее осуществлении, так и спустя какое то время.

Осложнения: прокол почки (появление в игле крови), кишки (выделение через иглу газов и кишечного содержимого). Прокол почки, если он замечен сразу и игла несколько вытянута кнаружи, практически безопасен. При проколе кишки следует в шприц набрать 10 - 15 мл растворенных в новокаине антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, мономицина и др.), затем, присоединив этот шприц к игле, медленно извлечь ее, вводя одновременно раствор антибиотиков. За больным должно проводиться пристальное наблюдение в ближайшие 4 - 5 сут, так как может развиться забрюшинная флегмона или паранефрит.

Блокада по Школьникову (внутритазовая). Показания. Техника. Вероятные осложнения.

ПОКАЗАНИЯ: травматический шок при переломах костей таза и повреждении тазовых органов, изолированные переломы подвздошной кости.

ТЕХНИКА. Больной лежит на спине. Тонкой иглой проводят анестезию кожи подкожной клетчатки на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости.

Через инфильтрированный участок вводят иглу длиной 14-15 см. Иглу продвигают в направлении сверху вниз и спереди назад, предпосылая 0,25-0,5% раствор анестетика, постоянно ощущая иглой внутреннюю поверхность подвздошной кости. Игла должна быть ориентирована таким образом, чтобы ее срез скользил по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12-14 см игла упирается в подвздошную ямку, куда вводят 250-300 мл 0,25% раствора анестетика. При выполнении двусторонней блокады с каждой стороны можно вводить по 250 мл 0,25% раствора анестетика.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При строгом соблюдении техники блокады осложнений не отмечено.

А - направление иглы; 6 - этапы введения иглы в глубь таза забрюшинно.

1. Передозировка местного анестетика и его токсическое действие.

2. Введение раствора в кровеносный сосуд. Быстрое попадание местного анестетика в кровеносное русло вызывает токсический эффект. Профилактика: проведение аспирационной пробы.

3. Анафилактические реакции.

4. Инфицирование. Нарушение правил асептики приводит к внесению инфекции глубоко в ткани. Результатом является развитие глубоких инфильтратов, абсцессов и флегмон.