Аномалии положения половых органов.
Нормальным (типичным) положением половых органов считается положение у здоровой, половозрелой, небеременной, не кормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В этих условиях матка располагается в центре малого таза, на одинаковом расстоянии от симфиза, крестца и боковых стенок малого таза. Дно матки не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а наружный зев находится на линии, соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди в связи, с чем дно направлено к передней брюшной стенки (антеверзио) и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий кпереди тупой угол (антефлексио). Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько сзади от матки.
Нормальное положение женских половых органов обеспечивают следующие факторы:
Собственный тонус половых органов, зависящий от уровня половых гормонов
Согласованная деятельность диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового таза обеспечивающее нормальное внутрибрюшное давление
Подвешивающий аппарат матки (круглые, широкие связки матки, собственные связки яичника)
Закрепляющий аппарат матки (крестцово-маточные, кардинальные, маточно-пузырные связки)
Поддерживающий аппарат (три этажа мышц тазового дна)
В детском возрасте матка располагается значительно выше, а в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна) - ниже, чем в репродуктивном периоде жизни женщины.
На положение матки и придатков могут влиять:
Изменения внутрибрюшного давления
Наполнение или опорожнение мочевого пузыря и кишечника
Беременность
Неправильными положениями гениталий считаются отклонения от нормального положения в малом тазу, носящие стойкий характер, а также нарушения нормальных соотношений между отделами и слоями женских половых органов.
Причины:
Воспалительные процессы
Опухоли
Тяжелый физический труд
Патологические роды
Инфантилизм, астения
Классификация неправильных положений женских половых органов.
1. Смещение всей матки в полости таза (диспозицио):
А. По горизонтальной плоскости:
Смещение кпереди (антепозиция)
Смещение кзади (ретропозиция)
Смещение влево (синистропозиция)
Смещение вправо (декстропозиция)
Б. По вертикальной плоскости:
Приподнятие матки
Опущение матки
Выпадение матки (проляпся)
2. Смещение отделов и слоев матки по отношению друг к другу:
Патологические наклонения матки кпереди (антеверзио)
Кзади (ретроверзио)
Вправо или влево
3. Перегиб матки:
Кпереди (гиперантефлексио)
Кзади (ретрофлексио)
Вправо или влево
4. Поворот матки
5. Перекручивание матки
6. Выворот матки
Изменением позиции - смещения всей матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом. Различают смещение матки кпереди, кзади и в стороны (вправо и влево).
Антепозиция - смещение матки кпереди - наблюдается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке. Встречается при опухолях или выпоте (кровь, гной), находящихся в прямокишечно-маточном углублении.
Ретропозиция - смещение матки кзади - бывает при переполненном мочевом пузыре, воспалительных процессах, опухолях, расположенных кпереди от матки, возникает в результате тяжелых воспалительных процессов, которые ведут к подтягиванию матки к задней стенке таза.
Латеропозиция - боковое смещение матки - вправо или влево. Эти смещения матки чаще всего обусловлены наличием воспалительных инфильтратов в околоматочной клетчатке (матка вмещается в противоположную сторону), опухолями придатков, спаечным процессом (матка смещается в сторону спаек).
Диагноз устанавливается при бимануальном исследовании.
Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей диспозицию матки.
Смещение всей матки по вертикальной плоскости
Приподнятие матки (элевация) - смещение матки кверху, при котором ее дно располагается выше плоскости входа в малый таз, наружный зев шейки матки выше интерспинальной линии, при влагалищном исследовании - шейка достигается с трудом или не достигается вообще. Различают физиологическую и патологическую элевацию матки. К физиологической элевации относится приподня-ие матки в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. Патологическая элевация обусловлена опухолями матки, влагалища, прямой кишки, наличием выпота в прямокишечно-маточном углублении.
Диагноз устанавливается при бимануальном исследовании. Лечение направлено на устранение причин данной патологии.
Патологическое наклонение (верзия) - состояние, когда тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую.
Антеверзия - тело матки наклонено кпереди, а шейка матки - кзади. При нормальном положении всегда имеется небольшое наклонение матки кпереди. Более резкое наклонение тела матки кпереди, когда шейка своим наружным зевом обращена кзади и кверху, свидетельствует о патологической антеверзии.
Ретроверзия - тело матки наклонено кзади и книзу, а шейка матки - кпереди и кверху.
Декстроверзия - тело матки наклонено вправо и кверху, а шейка матки - влево и книзу.
Синистроверзия - тело матки наклоне но влево и кверху, а шейка матки вправо и книзу.
Перегиб тела матки относительно шейки.
Патологическая антефлексия матки - гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой создается острый угол (менее 70°). Такое положение матки может явиться следствием полового инфантилизма, воспалительного процесса в малом тазу. Клиническая картина патологической антефлексии определяется не столько самой аномалией матки, сколько зависит от основной причины, вызвавшей эту патологию. Наиболее типичными жалобами являются боли внизу живота и в области крестца, нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, болезненные менструации. Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных гинекологического обследования.
Лечение заключается в устранении причин, вызвавших эту патологию Лечебная гимнастика, гинекологический массаж, физиотерапия и санаторно-курортное лечение в ряде случаев способствуют исправлению неправильного положения матки.
Перегиб тела матки кзади - ретрофлексия матки характеризуется наличием угла между телом и шейкой матки, открытым кзади. При таком положении матки ее тело отклоняется кзади, а шейка располагается кпереди. Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Если при бимануальном исследовании матке может быть придано правильное положение, то говорят о подвижной ретрофлексии При сращениях с париетальной брюшиной матка, находящаяся в ретрофлексии, теряет свою подвижность и не может быть выведена с помощью ручных приемов. Такую ретрофлексию называют фиксированной.
Причины подвижной ретрофлексии:
Снижение тонуса матки и ее связок при недоразвитии половых органов
Астеническое телосложение
Выраженная потеря массы тела
Атрофические изменения в старческом возрасте
Длительный постельный режим
Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.
У многих женщин ретрофлексия матки (особенно подвижная) не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании. При фиксированной ретрофлексии появляются боль в
низу живота и в области крестца, нарушения менструальной функции (гиперполименорея, дисменорея), запоры, нарушения мочеиспускания, бели. Возможно бесплодие или невынашивание беременности.
Сочетание ретроверзии и ретрофлексии называется ретродевиацией. При ретродевиации матки отмечается перегиб питающих ее сосудов, расположенных по боковым поверхностям органа. Это вызывает гиперполименорею. При образовании острого угла между телом матки и шейкой нарушается отток менструальной крови и развивается дисменорея. Болевой синдром связан со спаечным процессом в брюшной полости. Могут, появляться боли во время полового акта. Усилена секреторная функция (повышенное количество белей), обусловленная застойными явлениями в малом тазу. Отмечаются учащенное мочеиспускание и запоры.
Диагноз устанавливается при бимануальном исследовании и не представляет трудностей.
Лечение. При подвижной ретрофлексии матки, протекающей бессимптомно, лечение не проводится.
При фиксированной ретрофлексии проводится лечение направленное на устранение основной причины заболевания.
Хирургическая коррекция целесообразна при наличии заболеваний, требующих оперативного вмешательства
К смещениям отделов матки относят поворот матки и ее перекручивание.
Поворот тела матки вместе с шейкой вокруг продольной оси слева направо и наоборот наблюдается при воспалении крестцово-маточных связок, их укорочении, наличии опухоли, расположенной кзади и сбоку от матки, спаечном процессе.
Поворот матки при неподвижной шейке называется перекручиванием матки Эта патология может возникнуть при наличии односторонней опухоли придатков или субсерозного фиброматозного узла. Лечение смещений матки вокруг своей продольной оси заключается в устранении причин.
Выворот матки - слизистая оболочка матки обращена наружу, а серозный покров внутрь.
Формы выворота:
Пуэрперальная форма выворота. С вязана с неправильным ведением последового периода (потягивание пуповины и выжимание последа). Возможен самопроизвольный выворот матки при ее выраженной атонии.
Резкая боль внизу живота
Шоковое состояние
Бледность кожных покровов
Кровотечение из плацентарной площадки
Выпавшая матка может ущемиться, и тогда развивается отек, а затем некроз ткани
Диагноз устанавливается при осмотре.
Лечение - вправление матки с последующим введением сокращающих матку средств, противошоковые мероприятия, антибактериальная терапия.
Онкогенетическая форма выворота возникает при изгнании из матки подслизистой опухоли матки. Лечение - только хирургическое, экстирпация матки.
Смещение матки и влагалища книзу .
Среди различных гинекологических заболеваний опущения и выпадения внутренних половых органов занимают одно из ведущих мест. Частота данной патологии колеблется от 5 до 30%.
Классификация:
1 степень - опущение матки
2 степень - неполное выпадение матки
3 степень - полное выпадение матки
Опущение матки - такое положение органа, при котором шейка матки располагается ниже интерспинальной линии, но не выходит за пределы половой щели.
Неполное выпадение матки характеризуется тем, что смещение матки книзу увеличивается, шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу (II степень).
При полном выпадении вся матка выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища (III степень).
Предрасполагающие факторы:
Количество родов в анамнезе (трое и более)
Характер родовой деятельности (слабость родовой деятельности, стремительные роды)
Крупный плод
Разрывы промежности
Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец)
Тяжелый физический труд
Конституциональные факторы
Инфантилизм
Наследственнность
Опущение, а в дальнейшем и выпадение матки является динамическим процессом и развивается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной.
Обычно опущение стенок влагалища начинается с передней стенки, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза. Теряя естественную опору в результате разрыва промежности, передняя стенка влагалища опускается и увлекает за собой стенку мочевого пузыря, образуется грыжевое выпячивание (цистоцеле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища нередко влечет за собой опущение передней стенки прямой кишки, при этом образуется грыжевое выпячивание ее (ректоцеле).
Клиническая картина:
Учащенное болезненное мочеиспускание
Недержание мочи при напряжении
Острая задержка мочи, обусловленная перегибом и сдавлением уретры
Восходящая инфекция мочевых путей
Тянущие боли внизу живота, поясничной области и крестце
Присутствие в половой щели «инородного тела»
Затруднение акта дефекации
Недержание мочи и газов при кашле и чихании
Нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи
Стенки влагалища при опущении становятся сухими, неэластичными, грубыми, в них возникают трещины, пролежни, трофические язвы.
Выпавшая матка отечна, цианотична
Нарушается сексуальная функция
Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы, но беременность возможна. Клинически различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения.
I степень - начальная стадия опущения, связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены.
II степень - более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища
III степень - матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище.
IV степень - неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище.
V степень - полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.
Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра и пальпации с обязательным бимануальным и ректальным исследованиями, при которых оценивают состояние мышц тазового дна.
При выявлении начальных форм опущения половых органов больные должны быть взяты на диспансерный учет.
Лечение I степени консервативное:
Диета, регулирующая функцию кишечника
Водные процедуры
Лечебная физкультура
Ношение специального пояса-бандажа.
Ортопедический метод лечения выпадения матки с помощью пессариев (прибегают только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению)
Недостатки применения пессариев:
Возникновение кольпитов, пролежней
Растяжение мышц тазового дна
Ношение пессариев требует ежедневных спринцеваний
Для коррекции опущения и выпадения гениталий наиболее широко применяется хирургическое лечение.
При выборе метода операции учитывают возраст больной, общее состояние ее здоровья, особенности менструальной функции, возможность в дальнейшем наступления беременности и родов, степень опущения стенок влагалища и матки.
1. Операции, направленные на укрепление тазового дна, - кольпоперинеопластика.
2. Операции с укорочением и укреплением круглых связок и фиксацией матки.
3. Операции, направленные на укрепление кардинальных, крестцово-маточных связок за счет сшивания их между собой
4. Радикальный способ - влагалищная экстирпация.
Экспертиза трудоспособности. Временная нетрудоспособность устанавливается при оперативном вмешательстве на время пребывания в стационаре и далее амбулаторно до выздоровления. В ближайшие 6 месяцев после операции необходимо исключить те виды трудовой деятельности, которые связаны с физической нагрузкой, поднятием тяжестей, длительной ходьбой, продолжительным пребыванием на ногах, командировками.
В исключительных случаях при невозможности оперативного лечения устанавливается инвалидность.
Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.
Аномалиями положения половых органов
считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бываюткомплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).
Классификация определяется характером нарушений положения матки : смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; повороти перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).
Смещения по горизонтальной плоскости . Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.
Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retrover-sio-retroflexio.
Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иуретра, а сзади-прямая кишка.
Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).
Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки
- это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, аугол междутелом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кпереди.
Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кзади.
Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является редкой патологией и определяет наклонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон.
Клиническая картина
всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.
Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.
Лечение должно быть направлено на устранение причин
- противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.
Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.
Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.
Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка, но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.
Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании.
Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища. Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна.
Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.
Основные факторы опущения и выпадения половых органов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).
Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и невовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.
Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций.
При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок
В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности 2 раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.
Выворот матки - крайне редкая патология, встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинекологии - при рождении субмукозного миоматозногоузла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая - снаружи.
Лечение
состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.
Приподнятое положение матки является вторичным и может быть обусловлено фиксацией матки после оперативных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.
Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов, коррекцию повреждений родовых путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов), оптимальное ведение родов, гимнастические упражнения при тенденции к опущениям, соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин, своевременное оперативное лечение при опущениях для профилактики выпадения половых органов. Для профилактики выпадения половых органов следует своевременно проводить оперативное лечение при их опущениях.
8660 0
Внутренние половые органы занимают определенное положение в малом тазу, которое обеспечивается рядом факторов. В то же время матка и связанные с ней яичники и маточные трубы обладают физиологической подвижностью. Физиологическая подвижность создает условия для нормального функционирования мочевого пузыря и кишечника, для нормального течения беременности и родов. Физиологический характер подвижности матки определяется тем, что после смещения она возвращается в исходное положение.
При некоторых заболеваниях половой системы возможно развитие ее ограниченной или чрезмерной подвижности, реже — полной неподвижности. Ограниченная подвижность матки может развиться при запущенном раке половых органов, в результате перенесенного воспалительного процесса, при атипических формах миомы матки, при больших размерах опухоли. Чрезмерная подвижность матки наблюдается при понижении тонуса половых органов и связочного аппарата.
Положение половых органов меняется с возрастом. В детстве матка располагается выше, чем в период половой зрелости. В старческом возрасте, наоборот, ниже и нередко отклоняется кзади.
Типичным положением условно принято считать положение половых органов у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишки. При этом матка занимает срединное положение в малом тазу, дно матки не выступает выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки находится на уровне плоскости, проходящей через седалищные ости. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади. Вся ось матки несколько наклонена кпереди (anteversio). Между телом и шейкой матки образуется изгиб. Образующийся угол тупой и открыт кпереди (anteflexio).
Влагалище расположено в полости малого таза косо, направляясь сверху и сзади, вниз и кпереди. Мочевой пузырь прилегает своим дном к передней стенке верхнего отдела влагалища и передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней трети. При нормальном положении матки ее передняя стенка соприкасается с мочевым пузырем.
Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ней рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища - задний свод, покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.
Факторами, обеспечивающими нормальное положение женских половых органов , являются:
1) собственный тонус половых органов;
2) взаимоотношение между внутренними органами и согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;
3) подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппараты матки.
Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.
Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс благодаря непосредственному соприкосновению их друг с другом. При этом образуется капиллярное сцепление, которое вместе с газообразным содержимым кишечника способствует уравновешиванию тяжести внутренних органов и ограничивает их давление на половые органы.
Кроме этого внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна. При вдохе диафрагма опускается и оказывает давление на внутренние органы. Однако движения передней брюшной стенки кнаружи восстанавливает равновесие. При подъеме тяжести, кашле в регуляции внутрибрюшного давления принимают участие мышцы тазового дна - они сокращаются и замыкают половую щель.
Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связки яичника. Собственная и подвешивающая связки вместе с яичником образуют единое целое (собственная связка яичника находится между яичником и углом матки, а подвешивающая связка яичника - между противоположным полюсом яичника и стенкой таза). Широкие связки матки, собственные и подвешивающие связки яичников удерживают дно матки в срединном положении. Круглые же связки притягивают дно матки кпереди и обеспечивают ее физиологический наклон.
К закрепляющему аппарату относятся связки, расположенные в рыхлой клетчатке таза и идущие от нижнего отдела матки к боковым, передней и задней стенкам таза. Эти связки содержат гладкие мышечные волокна и непосредственно связаны с мускулатурой нижнего отдела матки. К закрепляющему аппарату относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Закрепляющий аппарат фиксирует матку в центральном положении таза и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Но поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны наклонения матки в различные стороны. Так, например, в положении лежа на спине дно матки отклоняется кзади, а шейка - кпереди. Отклонение матки кзади происходит также при переполненном мочевом пузыре.
Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна - нижний, средний и верхний (внутренний) слои. В состав нижнего слоя входят три парные и одна непарная мышца. Непарную мышцу образует наружный жом заднего прохода. Эта мышца окружает нижний отдел прямой кишки. Часть волокон начинается от верхушки копчика и оканчивается в сухожильном центре.
К нижнему слою мышц тазового дна принадлежат луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Луковично-пещеристая мышца охватывает вход во влагалище и прикрепляется к сухожильному центру промежности и клитору. Поверхностная поперечная мышца промежности также начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево и прикрепляется к седалищным буграм. Пещеристая мышца расположена между нижней ветвью седалищной кости и клитором.
Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой и занимает переднюю половину выхода таза. Это треугольной формы мышечно-фасциальная пластинка, через которую проходит мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе между ее листками находятся мышечные пучки, образующие наружный сфинктер мочеиспускательного канала, в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении, - глубокая поперечная мышца промежности.
Верхний слой мышц тазового дна образует парная мышца, поднимающая задний проход (m. levatior ani). Мышца начинается от нижнего отдела прямой кишки, куполообразно идет кверху и кнаружи и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. Этот слой мышц называют также «диафрагмой таза».
В состав поддерживающего аппарата половых органов входит пузырно-влагалищная перегородка (фасция влагалища), прямокишечно-влагалищная перегородка и плотная соединительная ткань, располагающаяся у боковых стенок влагалища.
Смещение матки может происходить по вертикальной плоскости (вверх и вниз), вокруг продольной оси и по горизонтальной плоскости.
К смещению матки по вертикальной плоскости относят поднятие матки, опущение, выпадение и выворот матки. При поднятии матка смещается вверх, дно ее расположено выше плоскости входа в малый таз, а влагалищная часть шейки матки - выше спинальной плоскости. Патологическое поднятие матки возникает при скоплении менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища, при объемных опухолях влагалища и прямой кишки, при осумкованных воспалительных выпотах в дугласовом пространстве. Поднятие (элевация) матки может быть также при ее сращениях с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).
При ощущении (decensus uteri) матка располагается ниже нормального уровня, однако влагалищная часть шейки матки даже при натуживании не выступает из половой щели. Если шейка матки выступает за пределы половой щели, говорят о выпадении матки (prolapsus uteri). Различают неполное и полное выпадение матки. При неполном выпадении матки из влагалища выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело матки располагается выше за пределами половой щели. При полном выпадении матки ее шейка и тело матки располагаются ниже половой щели. Опущение и выпадение матки сопровождается выпадением влагалища.
Выворот матки наблюдается крайне редко. При этой аномалии серозная оболочка располагается внутри, а слизистая оболочка - снаружи, вывернутое тело матки располагается во влагалище, а шейка матки, фиксированная в области сводов, находится выше уровня тела.
Выворот матки в большинстве случаев возникает при неправильном ведении послеродового периода (выжимание последа, потягивание за пуповину с целью извлечения последа) и реже при изгнании из матки опухоли с короткой, нерастяжимой ножкой.
Смещение матки вокруг продольной оси имеет две формы: поворот матки (вращение тела и шейки матки справа налево или наоборот) и перекручивание матки (torsio uteri). При перекручивании матки происходит поворот тела матки в области нижнего сегмента при неподвижной шейке.
Смещение матки в горизонтальной плоскости может быть нескольких видов: смещение всей матки (antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio), неправильные наклонения матки (retroversio, dextroversio, sinistroversio) и патологический перегиб матки.
Смещение всей матки может быть в четырех формах: antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio.
В норме между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди. Однако при патологическом перегибе этот угол может быть острым, открытым кпереди (hyperanteflexio) или кзади (retroflexio).
Из всех видов аномалий положения половых органов наиболее важное клиническое значение имеют смещения матки вниз (выпадение), ретродевиации (смещение кзади, главным образом ретрофлексия) и патологическая антефлексия (гиперантефлексия).
Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Нормальное положение женских половых органов обеспечивают следующие факторы :
1. Собственный тонус половых органов, зависящий от уровня половых гормонов и нормального функционирования всех систем организма.
2. Согласованная деятельность диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового дна, обеспечивающая нормальное внутрибрюшное давление.
3. Подвешивающий аппарат матки (круглые и широкие связки матки, собственные связки яичников).
4. Фиксирующий аппарат матки (крестцово-маточные, кардинальные, -маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки).
5. Поддерживающий аппарат: три этажа мышц и фасции тазового дна.
Причинами нарушений нормального расположения половых органов у женщин могут быть воспалительные процессы, опухоли, травмы, тяжелый физический труд, патологические роды и другие процессы (инфантилизм, астения, дистрофия).
Классификация неправильных положений женских половых органов.
6. Смещение всей матки в полости таза (dispositio):
а) по горизонтальной плоскости
· Смещение кпереди (antepositio)
· Смещение кзади (retropositio)
· Смещение влево (sinistropositio)
· Смещение вправо (dextropositio);
б) по вертикальной плоскости
· Приподнятие матки (elevatio uteri)
· Опущение матки (descensus uteri
· Выпадение матки (prolapsus uteri).
7. Смещение отделов и слоев матки по отношению друг к другу:
а) патологические наклонения матки кпереди (anteversio), кзади (retroversio), вправо (dextroversio), влево (sinistroversio);
б) перегиб матки кпереди (hyperanteflexio), кзади (retroflexio), вправо (lateroflexio dextra), влево (lateroflexio sinistra);
в) поворот матки;
г) перекручивание матки (torsio uteri);
д) выворот матки (inversio uteri).
ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Опущение и выпадение внутренних половых органов - нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.
Частота данной патологии колеблется от 5 до 30%, а у женщин старше 50 лет в тречается в 60-80% случаев.
Причины:
· Нарушение синтеза половых гормонов.
· Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности.
· Травматическое повреждение тазового дна.
· Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.
Факторы риска:
· количество родов в анамнезе (трое и более),
· характер родовой деятельности (слабость родовой деятельности, стремительные роды),
· размеры плода (крупный плод),
· травмы родовых путей (разрывы промежности),особенно оперативного генеза (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, эпизио- и перинеотомии, ручное отделение и выделение последа).
· Возрастное снижение тонуса мышц передней брюшной стенки и тазового дна приводит к повышению внутрибрюшного давления, растяжению связочного аппарата матки и придатков..
· Тяжелый физический труд,
· конституциональные факторы (нарушение трофики мышечно-соединительной ткани у дистрофиков, лиц пожилого и старческого возраста).
· Неправильные положения матки служат начальным этапом пролапса гениталий. При ретроверзии дно матки находится на оси влагалища, внутрибрюшное давление, действуя в этом направлении, смещает матку книзу.
· Опущение и выпадение гениталий возможно у нерожавших женщин и девушек при инфантилизме, малом угле наклонения таза, чрезмерной величине дугласова пространства, spina bifida и др.
· наследственный фактор в возникновении данной патологии. (врожденная гипоплазия мышц тазового дна и нарушения иннервации)
· После оперативного вмешательства на органах брюшной полости (абдоминальная или влагалищная экстирпация матки) возможно изолированное выпадение стенок влагалища (enterocele).
Патогенез:
В основе лежит нарушение естественной трехуровневой системы фиксации органов малого таза (кроме матки и влагалища, это мочевой пузырь, прямая кишка, уретра) c помощью связок к костям таза. Нарушения первых двух уровней системы физиологической фиксации приводят к смещению органов малого таза и их опущению, а нарушение третьего уровня – кольцевых связок и мышц – к зиянию половой щели, выходного отверстия мочеиспускательного канала и ануса и выпадению органов малого таза.
Классификация
I степень- шейка матки располагается ниже интерспинальной линии, но не выходит за пределы половой щели
II степень- (неполное выпадение матки )-шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу.
III степень (полное выпадении ) вся матка выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалищ
Клиника:
· вагинальные боли, чувство давления, раздражение, кровяные выделения или кровомазание;
· частые ноющие боли в пояснице c иррадиацией в пах;
· чувство тяжести в области влагалища или ощущение наличия инородного тела во влагалище;
· болезненные ощущения при вставании в области промежности;
· болезненный половой акт;
· Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы, но беременность возможна
· выпячивание стенки влагалища из половой щели;
· ощущение неудобства при длительном сидении;
· при развитии цистоцеле(опущении мочевогопузыря): учащенное мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжесть внизу живота.
· при развитии ректоцеле: запоры, трудности при опорожнении прямой кишки (небходимость "вправлять влагалище"), чувство инородного тела в промежности.
· Ощущение инородного тела в области промежности
· Стенки влагалища при опущении становятся сухими, неэластичными, рубыми, отечными, их складчатость менее выражена. В них возникают трещины, пролежни, трофические язвы.
· Наличие пролежней приводит к инфицированию мочеполовых путей
· Часто возникают хронические пиелонефриты, циститы, уретриты.
лечение: консервативное(при 1 степени)
ü общеукрепляющие мероприятия, направленные на повышение тонуса мышц тазового дна и передней брюшной стенки,
ü диету, постоянный контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника.
ü Лечебная физкультура эффективна только в начальной стадии болезни или в комплексе с хирургическими методами лечения
ü Физиолечение: электростимуляция токами низкой частоты, вибромассаж, декомпрессионные воздействия, лазеро- и магнитотерапия, которые эффективны и в профилактике рецидивов в послеоперационном периоде.
ü Ортопедический метод лечения- пессарии (при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечении.
Оперативные вмешательства(при 2 и 3 степени) можно разделить на три большие группы: влагалищные, брюшностеночные и комбинированные. Чревосечение применяют с целью исправления неправильного положения матки и укрепления ее в этом положении (вентрофиксация и вентросуспензия), влагалищные же операции направлены на восстановление целостности тазового дна. Сочетание пластических операций на влагалище и промежности с брюшностеночными операциями называется комбинированными (двухэтапными) вмешательствами. I этап (абдоминальный) - укрепление матки, ее культи или купола влагалища после экстирпации матки апоневротическими лоскутами, II этап (влагалищный) - кольпоперинеолеваторопластика. В современной хирургии коррекцию проводят с использованием синтетических имплантов (синтетической сетки-системы Prolift™ и Prosima™)
Нерассасывающаяся синтетическая мягкая сетка обеспечивает механическую поддержку для укрепления тканей и длительной стабилизации фасциальных структур тазового дна при пролапсе влагалищных стенок.
Профилактика необходима во все периоды жизни женщины
Ø у детей своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря,
Ø исключить физическое перенапряжение девочек (ношение тяжестей
Ø рациональном ведении родов,
Ø предупреждении родового травматизма.
Ø Восстановление целостности промежности должно быть своевременным и полноценным
Ø избегать поднятия тяжестей,
Ø носить бандаж и выполнять гимнастические упражнения для укрепления тазового дна и брюшного пресса.
Ø Запрещено применять труд женщин на тяжелых работах, женщины не должны переносить и передвигать тяжести, превышающие предельные нормы.
Для нормальных половых сношений нужен достаточное развитие наружных половых органов, при котором возможно свободное введения полового члена во влагалище. У женщины, которая достигла половой зрелости, половые органы должны быть правильно развитые и сформированы в соответствии с возрастом.
Женские половые органы делятся на внешние и внутренние.
К наружным половым органам относятся лобок, большие половые губы, малые половые губы, вход во влагалище (преддверие) и клитор.
Лобок (mons veneris). Лобком называется участок нижней части брюшной стенки, размещается в виде треугольника между двумя пахвинними складками. Нижний угол этого треугольника постепенно переходит в большие половые губы.
Яичник
Яичник (ovarium) -женская половая железа (женская гонада), является парным органом и имеет две взаимно связанные функции: генеративную и гормональную.
Форма и величина яичника очень изменчивы и зависят от возраста, физиологических состояний и индивидуальных особенностей. Конечно по форме и величине его сравнивают с мелкого сливой. Он прикреплен короткой дупликатуры брюшины (мезоварий) до заднего листа широкой связки. С мезоварию в яичник входят сосуды и нервы. С маткой яичник соединен связкой lig. ovarii proprium.
К боковой поверхности таза яичник фиксируется связкой lig. infundibulo-pel- vicum. В детородном возрасте поверхность яичника ровная, у пожилых женщин она становится морщинистой.
Яичник состоит из нечетко разграниченных между собой внешнего - коркового и внутреннего - мозгового слоев. Первый подковообразный охватывает второй, причем коры нет только на стороне ворот яичника (hilus ovarii), через которые последний из mesosalpinx обеспечивается сосудами. В мозговом слое яичников является только большое количество кровеносных сосудов. Корковый слой состоит из соединительнотканной основы - стромы и паренхимы - эпителиальных элементов. Строма яичника образована из маленьких овальных или веретенообразных клеток, расположенных среди коллагеновых волокон. Из них в процессе дифференцировки образуются тека-клетки. В строме содержатся также сосуды и нервные окончания.
Паренхима яичника у женщин детородного возраста состоит из при- мордиальних фолликулов, малых и больших созревающих фолликулов и зрелого, готового к овуляции фолликула, Атретические фолликулов и желтых тел различных стадий развития.
Ворота яичника и мезоварий содержат клетки, напоминающие клетки Лейдига яичка. Эти клетки выявляются у 80% яичников и, по данным ряда исследователей, является источником выделения андрогенов.
Корковый слой в детском яичнике очень толстый. В старых женщин, наоборот, мозговой слой занимает большую часть среза, а корковый очень тонкий или его совсем нет. Количество фолликулов в яичнике варьирует в широких пределах. Так, число примордиальных фолликулов в яичнике новорожденной девочки в среднем составляет от 100 000 до 400 000 Па начало периода полового созревания количество их снижается до 30 000-50 000. В возрасте 45 лет количество примордиальных фолликулов уменьшается в среднем до 1000 В течение жизни женщины созревает 300-600 фолликулов. Все остальные на разных этапах развития испытывают физиологической атрезии.
Принято считать, что первое полноценное созревание фолликулов наступает в момент появления первой менструации. Однако регулярное созревания фолликулов с последующей овуляцией устанавливается в возрасте 16- 17 лет. В климактерическом периоде яичник значительно уменьшается в размерах, отмечается тенденция к мелкокистозные перерождение. Через 3-4 года после менопаузы наступает функциональный покой яичника.
Как мы уже отмечали, половые железы (яичники) выполняют двойную роль в организме женщины. С одной стороны, они осуществляют генеративную функцию, производя половые клетки, а с другой - образуют половые гормоны. Последние активно влияют на рост, обмен веществ, формирование внешних черт, темперамент и работоспособность женщины.
Трубы
Трубы (tubae Fallopii) является выводным протоком для яичника. Они отходят от матки у верхнего ее угла и представляют собой согнутую трубку длиной около 12 см, которая заканчивается свободным отверстием в брюшную полость вблизи яичника. Отверстие этот окружен венчиком.
Одна из фимбрий достигает яичника, прикрепляется к его верхнего полюса и называется fimbria ovalica. Вся труба покрыта брюшиной, которая является верхним краем широкой связки. Верхняя часть широкой связки, размещена между трубой, яичником и собственного связкой последнего, называется mesosalpinx. Слизистая оболочка трубы тонкая, складчатая, покрыта однослойным высоким цилиндрическим мерцательным эпителием. Стенка трубы, кроме серозного покрова, состоит из мышечных элементов, слоев соединительной ткани и сосудов. Труба имеет способность перистальтические сокращаться.
Матка
Матка (uterus) - мышечный орган грушевидной формы, расположен в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой.
- Матка взрослой женщины, которая не родила, весит 30-40 г, а рожавшей женщины - 60-80 г.
- Различают такие части матки тело (corpus uteri), шейку матки (cervix uteri) и перешеек (isthmus uteri).
Тело матки в зрелой женщины является самой большой частью из этих трех. Передняя ее поверхность менее выпуклая, чем задняя. Шейка в нормально развитой женщины представляет собой цилиндрическое тело, которое удается в просвет влагалища.
Составной частью шейки является шеечный канал (canaIis cervicalis), который соединяет полость матки с полостью влагалища. Со стороны полости матки он начинается внутренним зевом, а со стороны влагалища заканчивается наружным зевом. Наружный зев у женщины, не рожала, имеет форму круглого вдавливания, а в той, которая родила, - поперечной щели.
Полость матки во фронтальном разрезе имеет треугольную форму, верхние углы которой переходят в просветы труб, нижний угол направлен в область внутреннего зева. Поскольку передняя стенка матки непосредственно прилегает к задней, то, по сути, полости матки у небеременных состоянии нет, а зато есть узкая щель.
Стенка состоит из слизистой оболоиикы, покрывающий полость матки и шеечный канал, с мышечной стенки и брюшины, покрывающей большую частнну матки.
Слизистая оболочка матки имеет ровную поверхность. В шеечном канале слизистая оболочка ложится складками, особенно хорошо выраженными на матках маленьких девочек. Складки эти образуют древовидные фигуры, которые называются arbor vitae. У женщин, которые не родили, они выражены очень незначительно и проявляются только в шеечном канале.
В нем есть железы, вырабатывающие слизь, которая закупоривает наружное отверстие шейки матки. Эта слизистая (кристеллеривская) пробка предохраняет полость матки от проникновения в нее инфекции. При половом акте слизистая пробка может выталкиваться сокращением мышц матки. Это улучшает возможность проникновения сперматозоидов в матку, но отнюдь не является непременным условием для оплодотворения, поскольку сперматозоиды свободно проникают и сквозь нее.
Гистологическое строение слизистой оболочки матки зависит от фазы менструального цикла. Главная масса матки состоит из гладкой мускулатуры с прослойками соединительной ткани и эластичными волокнами. В теле матки больше мышечной, чем эластичной ткани, тогда как шейка и перешеек, наоборот, почти полностью состоят из соединительной ткани и эластичных волокон.
Брюшина (perimetrium) покрывает матку спереди и по ее задней поверхности. По передней поверхности она спускается до уровня внутреннего зева, а оттуда переходит на мочевой пузырь. На задней поверхности брюшины доходит до сводов матки. По бокам она образует два листка, из которых состоит широкая связи. Последняя доходит до стенок таза, где переходит в peritoneum parietale. Матку в ее положении держат связи, по которым, кроме того, к ней подходят кровеносные сосуды, ее питают. В верхнем крае широкой связки размещены трубы. В широкой связке заложено также ряд фас- ных утолщений, которые образуют такие связи: lig. ovarii proprium, Hg. suspensorium ovarii, lig. rotundum, lig. cardinale, lig. sacro- uterinum.
Кроме связочного аппарата матки, огромное значение для нормального положения органов малого таза имеет тазовое дно. Тазовое дно (diaphragma pelvis) представляет собой сложный комплекс мышц и фасций, расположенных в три этажа. Система эта замыкает снизу брюшную полость, оставляя только просвет для прохождения из нее мочеиспускательного канала, влагалища и прямой кишки.
Влагалище
Влагалище (vagina) по своему строению представляет собой уплощенную спереди назад трубку, начинается от преддверия влагалища и заканчивается вверху сводами (передним, задним и боковыми), которыми она прикрепляется к шейке матки. С одной стороны, влагалище является органом копуляции, с другой - выводным каналом для содержания матки при менструациях и родах. Стенки влагалища состоят из слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским эпителием, подэпителиальном соединительной тканью, в которой много эластических волокон и внешнего мускульного слоя.
Вследствие такого строения влагалище может значительно растягиваться. Длина ее колеблется, достигая в среднем 7-10 см. Слизистая оболочка влагалища имеет складчатый характер. Складки особенно развитые по средней линии как на передней, так и на задней стенках влагалища. Поперечные складки образуют ребристую поверхность, обеспечивая трения при половом акте.
Всю совокупность поперечных складок называют складчатыми колоннами (columna rugarum). Columna ги- garum хорошо развиты в молодые годы. Со временем, после повторных родов, они значительно сглаживаются, слизистая оболочка истончается, а у женщин пожилого возраста становится тонкой и гладкой. Слизистая оболочка влагалища имеет желез. Содержание влагалища состоит из незначительного количества транссудата, к которому примешиваются слущенный плоский эпителий, слизь из шеечного канала и жидкий секрет из полости матки. У здоровой женщины влагалищный секрет имеет слабокислые реакцию (pH равен 3,86- 4,45). Вследствие того, что влагалище сообщается с поверхностью тела, она содержит разнообразную по своим формам бактериальную флору.
В связи с тем, что передняя стенка влагалища непосредственно прилегает к задней, просвет влагалища представляет собой капиллярную щель, которая имеет в поперечном разрезе Н-образную форму и граничит спереди с мочеиспускательный канал и мочевым пузырем. Сзади влагалища лежит прямая кишка.
Клитор
Клитор (clitoris) - женский половой орган, способен к эрекции и аналогичный мужском половом члену. Он расположен перед мочеиспускательный канал, состоит из ножек, тела и головки. Все части клитора образованные из кавернозной ткани. На одну треть кавернозные тела сросшиеся между собой и образуют свободную часть клитора, а задние части его расходятся и прикреплены к нисходящих ветвей боковых костей.
Свободная часть клитора покрыта подвижной кожей и образует уздечку.
Благодаря большому количеству нервных элементов клитор при половом акте играет роль сенсорного органа. В состоянии покоя клитора ке. видно, поскольку он прикрыт кожной складкой. Только при раздражении, когда кавернозные тела клитора наполняются кровью, он выступает под кожной складкой.
К внутренним половым органам относят влагалище, матку, трубы и яичники.
Преддверие влагалища
Преддверие влагалища (vestibulum) - часть вульвы, ограничена малыми губами. Впереди ее замыкает клитор, сзади - уздечка, сверху - девственная плева. В переднем отделе преддверия открывается мочеиспускательный канал (orificium urethrae externum). От полости влагалища vestibulum уединенный девственной плевы (hymen, valvula vaginae).
Девственная плева представляет собой дупликатуру слизистой оболочки влагалища, ее величина, форма и толщина могут быть очень разнообразными.
Как показывают многочисленные наблюдения, частой формой девственной плевы является кольцевидная с такими разновидностями: полулунная (semilunaris), кольцевидная (annularis), трубчатая (tubiformis), воронкообразная (infun- dibuloformis), губовидного (Iabialis) они одно отверстие с равным, гладким краем.
Второй признак, положенная в основу классификации, - неровности свободного края: преддверие влагалища может быть бахромчатым, зубчатым, спиральным, лоскутным.
Третий вид характеризуется наличием не одного, а нескольких отверстий или полным отсутствием их. Сюда относится очень редкий, так называемый непроривний, или слепой, гимен и чаще наблюдаемый двух-, тривикончастий или решетчатый гимен, когда есть более трех отверстий.
При первом половом сношении происходит дефлорация - разрыв девственной плевы. В результате она издавна получила такое название. Девственная плева надрывается обычно в радиальном направлении, чаще всего по бокам. Однако наблюдается и односторонний разрыв. He всегда легко поставить диагноз сохранности hymen, поскольку в некоторых случаях он не надрывается при половых сношениях. Вместе с тем на нем в состоянии девственности часто бывают трещины, которые трудно отличить от трещин при дефлорации sub coitu. После родов hymen разрушается полностью, а его остатки в виде рубцовых сосочков называются carunculae hymenales (myrtiformes).
Малые половые губы
Малые половые губы (labia minora) представляют собой тонкие листообразные складки. Они содержатся в середине половой щели, начинаются от кожного покрова клитора и тянутся вдоль основания! больших губ назад, не достигая конца щели и заканчиваясь в основном на уровне средней и нижней третей больших губ. Малые губы отделены бороздкой от больших. У женщин, которые не родили, они соединяются сзади в виде тонкой складочки.
При нормально развитых половых органах малые губы прикрыты большими. У женщин, которые долго живут половой жизнью, или при обычной мастурбации малые губы могут значительно гипертрофироваться и становятся заметными иа всем протяжении половой щели. Изменение малых губ и огрубление их, несимметричность, когда одна из них значительно больше другой, часто свидетельствуют о том, что изменения эти возникли в результате мастурбации. Достаточно редко наблюдается врожденное увеличение малых губ.
Под основанием малых половых губ размещены с обеих сторон густые венозные образования, напоминающие пещеристые тела мужских половых органов.
Большие половые губы
Большие половые губы (labia majora, labia pudenda-externa) представляют собой кожные складки, между которыми размещена половая щель. Наибольшую высоту и ширину большие губы имеют сверху. У входа во влагалище они становятся ниже и уже, а у промежности исчезают, соединяясь между собой поперечной складкой под названием уздечки губ (frenulum).
Сразу же под уздечкой видно так называемую ладьевидную ямку (fossa navicularis). На время наступления половой зрелости большие губы увеличиваются, в них растет количество жира и сальных желез, они становятся упругими, плотнее прикрывают половую щель. Внутренняя поверхность губ ровная, нежно-розовая, влажная от выделения слизистых желез, секреция которых связана с функцией яичников. В основной ткани больших губ много кровеносных и лимфатических сосудов.
При растяжении больших половых губ наружные женские половые органы напоминают воронкообразной углубление, на дне которого являются: вверху - отверстие сечовилускного канала, а ниже него - вход во влагалище.
Женский лобок
Лобок имеет хорошо выраженную подкожную клетчатку. Весь участок лобка покрыта волосами, чаще всего того же цвета, что и на голове, но более грубым. Конечно у женщин верхняя граница волос образует горизонтальную линию.
Нередко у женщин бывает мужской тип волосатости, когда рост волос распространяется на средней линии живота, до пупка. Такой тип волосатости у женщин является признаком недостаточного развития - инфантилизма. Под старость жировая клетчатка на лобке постепенно исчезает.
