Манипуляция - Техника постановки реакции Манту, оценка результатов
Цель: диагностическая. Отбор детей для ревакцинации БЦЖ.
Показания: для диагностики туберкулеза.
Противопоказания: острые и хронические заболевания в стадии обострения; карантин.
Оснащение:
А. Стерильные: туберкулиновый шприц; 2 иглы длиной 6 см и сечением 0,8 мм и длиной 15 мм с сечением 0,4 мм; ватные и марлевые шарики; туберкулин; лоток; резиновые перчатки; пинцет.
Б. Не стерильные: спирт 70°; лоток для использованного материала. Медсестра работает в маске!
Техника постановки реакции Манту:
Подготовка к процедуре.
1. Помогите ребенку занять нужное положение.
2. Проведите психологическую подготовку ребенка, объясняя ход процедуры.
3. Вымойте руки, высушите чистым полотенцем.
4. Обработайте руки спиртом.
5. Откройте стерильный стол.
6. Соберите в лоток туберкулиновый шприц, 2 иглы длиной 6 см и сечением 0,8 мм и длиной 15 мм и сечение 0,4 мм.
7. Поставьте лоток на рабочий стол.
8. Закройте стерильный стол.
9. Соберите туберкулиновый шприц с иглой 6 см.
10. Откройте ампулу с туберкулином, наберите в шприц 0,2 мл.
11. Отсоедините иглу и оставьте ее в ампуле.
12. Закройте ампулу с иглой марлевым шариком.
13. Оставьте ампулу в мензурке.
14. Наденьте на шприц иглу длиной 15 мм, сечением 0,4 мм.
15. Возьмите пинцетом марлевый шарик и прижмите к муфте иглы.
16. Вытесните 0,1 мл р-ра на марлевый шарик.
17. Положите шприц в лоток.
18. Возьмите перчатки со стерильного стола.
19. Наденьте перчатки.
20. Обработайте перчатки шариком со спиртом.
Выполнение процедуры.
21. Возьмите пинцетом 2 стерильных ватных шарика.
22. Смочите их спиртом.
23. Обработайте кожу на месте инъекции (средняя треть предплечья)
а)четный год - правая рука
б)нечетный год - левая рука
Первым шариком со спиртом площадью 10x10 см, делая мазки в одном направлении; вторым шариком обработайте место инъекции.
24. Положите шарик в лоток для использованного материала.
25. Подождите, пока высохнет спирт
26. Возьмите стерильный сухой ватный шарик.
27. Положите его под 5 палец левой руки.
28. Возьмите шприц в правую руку срезом иглы и шкалой вверх.
29. Захватите кистью левой руки предплечье ребенка, и пальцами натяните кожу снизу.
30. Введите в кожу только срез иглы, держа шприц почти параллельно коже.
31. Зафиксируйте первым пальцем левой руки муфту иглы, прижав ее к коже.
32. Перенесите на поршень правую руку и, надавливая на поршень введите туберкулин.
Внимание! в месте инъекции должен образоваться беловатый бугорок в виде «лимонной корочки» 4-5 мм в диаметре.
33. Извлеките иглу, не прижимая место инъекции сухим шариком.
Окончание процедуры.
34. Объясните ребенку или родителям, что на место инъекции не должна попадать вода в течение 3 дней.
35. Зарегистрируйте введение туберкулина в историю развития ребенка (ф. 112) в ф.63 (дата введения, способ введения, доза, серия, контрольный номер, срок годности).
Пример: 20.11.99г. 2 ТЕЛ 253-1, 21-05 =5мм
до 12-2000г. лев. рука
Оценка результатов постановки реакции Манту:
Оценивая Манту через 72 часа с помощью прозрачной линейки. Линейку располагаем перпендикулярно длине руки, измеряем лишь папулу. Если ее нет, то учитывает гиперемию.
0-1 мм - результат отрицательный
2-4 мм - (или гиперемия любого размера) результат сомнительный
5 и более мм - результат положительный
17 мм или везикуло-некротическая реакция - результат или реакция гиперергическая.
Показания:
Ранние проявления туберкулеза у детей и подростков;
Для отбора лиц, подлежащих ревакцинации;
В целях дифференциальной диагностики туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями.
Противопоказания:
Кожные заболевания;
Острые и хронические инфекции в период обострения, включая реконвалесценцию;
Аллергические состояния;
Ревматизм в активной фазе;
Эпилепсия;
Оснащение:
Стерильный столик с ватными шариками, салфетками, пинцетом;
Перчатки;
Мензурка для помещения в нее ампулы;
Туберкулиновый шприц;
Лоток с дезраствором для сбрасывания шприцев;
Емкость с дезраствором для отработанного материала;
70% этиловый спирт.
Подготовка к процедуре:
Достать из упаковки ампулу с туберкулином;
Протереть шейку ампулы ватным шариком, смоченным 70% этиловым спиртом;
Надрезать наждачным диском и надломить (отработанный ватный шарик сбросить в емкость с дезраствором);
Ампулу поставить в мензурку;
Вскрыть упаковку туберкулинового шприца;
Надеть на него иглу с колпачком, зафиксировать иглу на канюле;
Снять с иглы колпачок;
Взять ампулу с туберкулином и набрать в шприц 0,2 мл препарата;
Ампулу с оставшимся туберкулином возвратить в мензурку и прикрыть стерильным марлевым колпачком;
Выпустить воздух из шприца до 0,1 мл;
Положить шприц внутрь стерильного столика.
Выполнение процедуры:
Ватным шариком, смоченным в 70% этиловым спирте, обработать наружную поверхность средней трети предплечья пациента (сбросить ватный шарик в емкость с дезраствором);
Растянуть между 1 и 2 пальцем левой руки кожу инъекционного поля;
Ввести иглу срезом вверх под углом 10-15ْ и медленно внутрикожно ввести туберкулин под визуальным контролем образования «лимонной корочки»;
Извлечь иглу;
Место инъекции спиртом не обрабатывать!
Сбросить туберкулиновый шприц в лоток с дезраствором (предварительно промыв).
Завершение процедуры:
Снять перчатки и сбросить их в дезраствор;
Пригласить пациента для оценки пробы Манту через 3 дня после ее проведения (оценка туберкулиновой пробы проводится через 72 часа: отрицательная проба – уколочный след, сомнительная проба – гиперемия или папула 2-4мм., положительная проба – папула 5 мм и более).
Закапывание капель в нос
Показания:
Острый и хронический ринит;
Гайморит.
Противопоказания:
Индивидуальная непереносимость лекарственного вещества.
Оснащение:
Стерильная пипетка;
Лекарственное вещество;
Ватные жгутики;
Стерильный резиновый баллон.
Подготовка больного:
Очистить носовые ходы ватным шариком;
Приготовить чистую пипетку и лекарство, лечебную дозу подогреть в пипетке.
Техника:
Голову ребенка повернуть в ту сторону в которую будут вводить лекарство;
Ладонью левой руки положенной на лоб фиксируют голову;
Большим пальцем этой же руки приподнимают кончик носа и поворачивают голову в сторону закапывания;
Несколько капель лекарства не касаясь носа закапывают на слизистую оболочку наружной стенки носа;
Через 1-2 мин лекарство вводят в другую половинку носа, повернув голову в соответствующую сторону.
Осложнения: нет.
Закапывание капель в глаза
Показания:
Профилактика гонобленореи;
Конъюнктивита.
Противопоказания : нет.
Оснащение:
Стерильная пипетка;
Раствор фурацилина 1:500 мл кипяченой воды;
30% р-р сульфацила натрия;
Стерильные ватные шарики.
Подготовка больного:
Ребенка успокоить;
Промыть конъюктивальный мешок одним из растворов в направлении от наружного угла глаза к внутреннему.
Техника выполнения:
Пипетку с лекарственным веществом держать в правой руке;
Левой рукой при помощи ватных тампонов оттянуть нижнее веко;
Пальцем правой руки надавить на эластический баллончик пипетки и ввести в конъюктивальный мешок 2 капли лекарственного вещества;
Промокательными движениями при помощи ватных шариков убрать излишки лекарств.
Осложнения : нет.
Закапывание капель в уши.
Показание:
Болевые ощущения и воспалительный процесс в ухе.
Оснащение:
Лекарственный препарат;
Емкость с водой 50-60°С;
Атравматичная пипетка;
Ватные шарики, жгутики;
Лоток для обработанного материала;
Шапочка;
Резиновые перчатки.
При проведении процедуры учитывать возраст ребенка.
Подготовка к процедуре:
Объяснить маме (родственникам) цель и ход проведения процедуры;
Подготовить необходимое оснащение;
Пипетку с лекарственным препаратом поставить в емкость с водой (50-60°С) и подогреть до температуры тела;
Вымыть и осушить руки, надеть перчатки;
Уложить ребенка, повернув голову на здоровую сторону;
При наличии отделяемого из уха – очистить слуховой ход ватными жгутиками.
Выполнение процедуры:
Набрать капли в пипетку и капнуть одну каплю на тыльную поверхность своего лучезапястного сустава;
Выпрямить наружный слуховой проход;
А) если ребенок до года – оттянуть мочку уха вниз;
Б) если ребенок старше года – оттянуть ушную раковину сзади и вверх;
Ввести пипетку в наружный слуховой проход и закапать по наружной стенке назначенное врачом количество капель лекарственного средства;
Положить пипетку в лоток для обработанного материала;
Нажать несколько раз на козелок уха ребенка (при невыраженном болевом синдроме);
Заложить в ухо ватный тампон на 10-15 минут.
Завершение процедуры:
Предупредить ребенка (родственников), что в течение 10-15 минут голова должна оставаться повернутой на здоровую сторону. Проконтролировать;
Снять перчатки, вымыть и осушить руки.
-14 - 27
Горчичное обертывание
Это отвлекающая, успокаивающая, потогонная процедура;
Показания: заболевания орган
ов дыхания.
При выполнении местного горчичного обертывания обертывают только грудную клетку ребенка от ключиц до пупка;
Процедуру можно повторять через день 3-5 раз в течении болезни.
Медицинская сестра:
1. готовит тонкую х\б пеленку (простынь), фланелевую пеленку (байковое одеяло), шерстяное Детям раннего возраста можно делать общее горчичное обертывание, а детям дошкольного и школьного возраста - местное, на грудную клетку.одеяло, кувшин с водой температуры 37 ْ С;
2. берет 100г сухого горчичного порошка и заливает 2-3 л горячей воды температуры не ниже 80 С, тщательно размешивая раствор, дает отстояться 3-4 минуты;
3. жидкую часть смеси сливает в другую посуду, смачивает в ней тонкую пеленуку;
4. отжимает х\б пеленку (простынь), расстилает ее на фланелевую (байковое одеяло), положенную на шерстяное одеяло;
5. ребенка, обнаженного (только промежность закрыта подгузником), укладывает на влажную простыню так, чтобы можно было прикрыть все тело, а верхний край находится на уровне нижней челюсти;
6. быстро заворачивает ребенка в простыню, при этом вначале его руки поднимает вверх, одним краем простыни закрывает грудь, живот, потом руки опускает и другим краем простыни прижимает их к туловищу; следит при этом чтобы не образовывались складки;
7. поверх влажной простыни заворачивает ребенка в байковое и шерстяное одеяло, голову оставляет открытой;
8. наблюдает за укутанным ребенком в течение 20-30 минут, давая ему пить понемногу и контролируя пульс на височной артерии;
9. проверяет температуру воды в кувшине – она должна быть примерно 36 С;
10. развертывает ребенка;
11. ополаскивает его водой из кувшина;
12. насухо вытирает ребенка и, тепло укутав, укладывает в кровать.
Горчичники
Лечебный эффект применения горчицы обусловлен влиянием на кожу эфирного горчичного масла, выделяющегося из нее при Т 40-45 градусов и вызывающего приток крови к сосудам кожи и глублежащих тканей.
Условия проведения манипуляции:
Нельзя ставить горчичники при высокой температуре тела;
Нельзя ставить горчичники при заболеваниях кожи, резко сниженной кожной чувствительности, злокачественных опухолях;
Нельзя ставить горчичники на область сердца.
Последовательность выполнения манипуляции у детей грудного и раннего возраста:
Медсестра сестра:
1. проверяет годность горчичников: горчица не должна осыпаться с бумаги и должна сохранять специфический запах;
2. наливает в лоток воду температуры 40-45ْ С, проверяя это водным термометром;
3. укладывает ребенка на кровати в удобную позу:
4. накладывает на соответствующий участок тела марлевую салфетку, смоченную подсолнечным маслом и сложенную в 2-3 слоя;
5. поочередно погружает горчичники на 5-10 секунд в воду и накладывает горчичной стороной на марлю;
6. укрывает ребенка полотенцем, а затем одеялом;
7. через каждые 2-3 минуты осматривает участок кожи, где лежит горчичник;
8. при появлении стойкой гиперемии кожи, что бывает через 10-15 мин, снимает горчичники и марлевую салфетку;
9. тепло одевает ребенка и укладывает в постель.
Примечание:
У детей раннего возраста ставят горчичники так же обратной стороной к телу;
У детей старшего возраста ставят горчичиники непосредственно горчицей к телу и после снятия их необходимо протереть кожу теплой водой температуры 36-40ْ С, чтоб удалить остатки горчицы и смазать вазелиновым (подсолнечным) маслом;
Необходимо следить за длительностью проведения данной процедуры, т.к. при увеличении времени воздействия возможен химический ожог кожи с образованием пузырей;
Будьте внимательны
Проба Манту – это аллергопроба, которая выявляет реакцию организма на вещество туберкулин, применяется для диагностики и контроля туберкулеза. Туберкулин – это остатки микробактерий туберкулеза, полученные путем их длительного нагревания. Техника проведения пробы Манту безопасна и помогает выявить туберкулез на ранней стадии.
Показания
В РФ проба Манту ставится раз в год детям с 12 месяцев до наступления совершеннолетия. Некоторым детям туберкулин вводят два раза в год, показаниями делать пробу чаще могут стать:
- отсутствие прививки от туберкулеза;
- контакт с больным туберкулезом;
- сомнительные результаты Манту;
- наличие хронических болезней, повышающих риски при заражении туберкулезом;
- проживание в социальной группе риска.
Пробу Манту часто ставят для диагностики болезни. При возникновении у ребенка симптомов туберкулеза или при подозрительных результатах планового Манту делают дополнительную пробу.
Основная цель проведения пробы – это распознавание туберкулеза на начальных стадиях у детей и подростков. Взрослым также могут делать эту процедуру, но для лиц старше 18 лет более информативна флюорография и анализ мокроты.
Противопоказания
Данный способ диагностики не делают в следующих случаях:
- наличие иммунодефицита;
- в случае сильной аллергической реакции с последствиями от предыдущей пробы или наличие таких реакций у ближайших родственников;
- наличие ферментопатии;
- серьезные нарушения работы ЦНС;
- бронхиальная астма;
- эпилепсия.
Инфекционные заболевания или кожные высыпания – это те противопоказания, при которых тест откладывают на время, через 2-3 недели после болезни можно назначать пробу. В случае карантина в детском учреждении тест проводится после его снятия. Между любой прививкой и пробой Манту необходим перерыв не менее месяца, так как вакцины способны влиять на результаты теста.
Алгоритм действий
Для проведения туберкулинового теста применяют специальные шприцы со скошенным срезом на игле, их называют туберкулиновыми. Они обязательно должны быть новыми. Для проведения пробы совершается следующий алгоритм действий:
- Вскрывается ампула с туберкулином.
- В шприц для пробы набирается 0,2 мл туберкулина, проверяется проходимость иглы. Согласно инструкции, у шприца не должен истекать срок годности, перед процедурой медсестра должна его проверить.
- С помощью ваты и спирта обрабатывается место для пробы.
- Подкожно вводится срез иглы, он должен быть направлен вверх, шприц практически параллелен руке.
- При введении туберкулина на руке образовывается небольшая папула.
При соблюдении этого порядка действий результаты будут точными.
Каждый год руку для проведения теста меняют, в четные года – это правая, в нечетные – левая. Данную последовательность применяют для получения достоверных результатов, так как при использовании одинаковой руки папула с каждым годом увеличивается.
Оценивают результаты через 3 дня. За этот период папулу нельзя обрабатывать антисептиками, тереть мочалкой или расчесывать, так как эти действия способны повлиять на результаты. Мочить Манту можно, правило о запрете – заблуждение. В отличие от подкожной пробы Пирке попадание воды никак не влияет на результат исследования Манту. После пробы ограничений физической активности – нет.
Оценка результатов
Результаты исследования проверяют через три дня после проведения теста, именно через этот срок ответ иммунитета на туберкулин максимальный. Осуществление контроля результатов делает медицинская сестра или врач с помощью прозрачной линейки. Важно измерить именно папулу, а не покраснение вокруг нее, по ее размеру и определяются результаты исследования.
Отрицательным считается результат, при котором на месте введения туберкулина нет папулы, возможно небольшое покраснение. Отрицательный результат может быть у людей без прививки БЦЖ или у детей и взрослых с вакцинацией, проведенной более пяти лет.
Отсутствие реакции на туберкулин, говорит о том, что человек здоров и у него нет бактерий туберкулеза.
Если прививка БЦЖ была сделана менее 5 лет, а реакция отрицательная, то организм не выработал необходимых антител.
Также если человек давно болеет туберкулезом, при введении туберкулина организм может не дать реакции, тогда результат называют ложноотрицательным. Поэтому данную методику не используют для контроля процесса выздоровления.
Результат пробы называют сомнительным, если размер папулы составляет от 2 до 4 мм, положительным – более 5 мм. Оценка результатов должна происходить с учетом динамики размера пробы в течение последних лет и давности прививки БЦЖ.
Для лиц, имеющих прививку от туберкулеза, результат до 10 мм считается нормой и говорит о наличии антител к бактериям-возбудителям туберкулеза. Дополнительные исследования могут потребоваться при гиперергической реакции на тест (свыше 17 мм) или при увеличении результата больше 6 мм относительно предыдущего года.
Коричневый цвет папулы и наличие гнойничков могут говорить о заражении человека туберкулезом.
Возможные реакции
Так как туберкулин является аллергеном, он может вызывать различные аллергические реакции. В состав пробы также входит фенол, это токсичное вещество, но в небольших дозах безопасное, при непереносимости фенола, также возможна аллергическая реакция. Если у родителей или братьев и сестер была тяжелая аллергическая реакция на проведение туберкулиновой пробы, лучше использовать другие методы диагностики.
Самая распространенная реакция – это зуд в месте укола. Следует не допускать расчесывания. Также редко бывает реакция в виде повышения температуры.
Несмотря на возможные реакции, проба Манту – одна безопасных и доступных технологий проведения диагностики туберкулеза у детей и подростков. При отсутствии противопоказаний ее выполнение обязательно.
Все мы помним, как нам в школе ежегодно ставили Манту, а потом врач измерял размеры «пуговки». Тогда далеко не каждый ребенок знал, зачем проводится эта манипуляция. Теперь, когда манту ожидается у наших детей, вопрос о ее целях и последствиях стал актуален. Так ли нужно проводить пробу Манту у детей?
Что такое проба Манту и зачем она нужна?
Проба Манту у детей - это медицинская диагностическая манипуляция, направленная на выявление чувствительности организма ребенка к туберкулезным бактериям. Проводится для выявления заболевания среди детей и отбора контингента, подлежащего вакцинации БЦЖ. Оценивая результаты проведения пробы, врач делает вывод о надобности дальнейшего наблюдения и обследования ребенка.
Важно отметить, что проба Манту относится к методам туберкулинодиагностики и не является вакцинацией. Туберкулин, вводимый внутрикожно, не вызывает развития иммунитета и/или заболевания.
Кому делают пробу Манту?
Туберкулинодиагностика бывает:
- массовой - выполняется всем детям;
- индивидуальной - проводится конкретному ребенку при наличии показаний.
Показаниями к массовому использованию пробы Манту следующие:
- Все дети и подростки, вакцинированные БЦЖ (раз в год);
- Дети и подростки, не получившие противотуберкулезную вакцину (дважды в год);
- Грудные дети, не привитые БЦЖ в роддоме, с полугода 1 раз каждые полгода до получения прививки.
Проведению пробы Манту в индивидуальном порядке подлежат дети для:
- определения отличий между инфекционной и поствакцинальной аллергии;
- диагностирования туберкулеза и других заболеваний, схожих с ним по симптомам;
- определения пороговых значений чувствительности к туберкулину;
- при наличии туберкулеза оценки активности процесса, эффекта проводимой терапии.
Туберкулинодиагностику организует детская поликлиника, кабинет или фтизиатрическое отделение. Ставить пробу может только медицинский работник, специально обученный технике.
Техника постановки пробы
Манту Для ее проведения используется раствор очищенного туберкулина, содержащего 2ТЕ (туберкулезных единицы), который выпускается в ампулах. Техника постановки имеет следующие этапы:
- Ампула вскрывается после обработки кончика спиртовой салфеткой;
- Раствор набирается в дозе 0,2 мл; затем 0,1 мл выпускается в стерильную ватку;
- Для постановки пробы Манту применяется специальный туберкулиновый шприц с короткой иглой и косым срезом (использовать инсулиновый шприц нельзя);
- Процедура проводится сидя; если ребенок младшего возраста, то на руках у родителя, при этом крепко фиксируется рука в лучезапястном и локтевом суставах;
- Раствор вводится строго внутрикожно (срез иглы направлен вверх, кожа слегка натягивается) в средней трети предплечья по внутренней стороне;
- При правильном введении на месте укола образуется бугорок белого цвета диаметром около 7 мм.
- Каждый раз рекомендуется чередовать руки.
Местная реакция развивается в течение 8 часов. Место укола нельзя расчесывать, тереть, смазывать каким-либо средством, заклеивать. Мочить руку и принимать ванну можно, это никак не влияет на результат.
Противопоказания к пробе Манту у детей
Несмотря на то, что туберкулин безопасен, на результат могут повлиять некоторые состояния организма, поэтому противопоказания следующие:
- Заболевания кожи в период обострения;
- Интервал меньше 1 месяца после проведения профилактической прививки;
- Острое заболевание инфекционной природы;
- Эпилепсия;
- Обострение ревматизма, бронхиальной астмы, аллергии;
- Карантин по инфекции в школе или детском садике;
- Обострение хронической болезни;
- Идиосинкразия (болезненная реакция на какой-либо раздражитель).
Пробу Манту можно делать сразу же после стихания острого процесса в организме, после снятия карантинных ограничений и через месяц после прививки. Если же вакцинация планируется после пробы, то прививку можно делать, как только оценен результат.
Возможные реакции на пробу Манту
- Местные - папула (плотное возвышение над поверхностью кожи), покраснение, отек, пузырек, лимфангит (покраснение по ходу лимфатического сосуда). Именно эти проявления имеют диагностическую ценность;
- Общие - проявляются в виде ухудшения самочувствия. Чаще возникают при подкожном введении препарата и у ослабленных детей;
- Очаговые - развиваются в пораженном туберкулезом органе у больных.
Оценив характер местной реакции, можно сделать вывод о том, что проба:
- Положительна (гиперергическая, выраженная, средней степени интенсивности, слабоположительная);
- Сомнительна;
- Отрицательна.
Положительная проба Манту не является критерием диагноза туберкулез. Она говорит о том, что ребенок нуждается в более глубоком обследовании.
Что может повлиять на результат пробы Манту?
На результат влияют следующие факторы:
- Несоблюдение техники постановки и оценки пробы;
- Неправильное хранение раствора туберкулина;
- Общая настроенность организма на аллергию;
- Наличие хронических заболеваний;
- Нарушение правил транспортировки препарата;
- Индивидуальная чувствительность;
- Нерациональное питание;
- Неблагоприятные факторы экологии (загрязненный воздух, напряженный радиационный фон).
Оценка пробы должна проводиться медсестрой, которая владеет техникой измерения. Место укола осматривается при достаточном дневном свете, обязательна пальпация (для определения наличия уплотнения), измерение проводится прозрачной линейкой. Результаты заносятся в специальную документацию.
Побочные реакции пробы Манту
Реакции, помимо специфических на туберкулин, встречаются очень редко. Это могут быть:
- Аллергия на компоненты препарата;
- Недомогание;
- Повышение температуры тела;
- Головные боли и боли в суставах;
- Изменения в анализе крови (клиническом).
Можно ли делать реакцию Манту при насморке, кашле, повышенной температуре? Перечисленные симптомы могут указывать о наличии острого инфекционного или аллергического состояния. А любой острый процесс в организме, наряду с обострениями соматической патологии, является поводом отсрочить проведение пробы.
Делают ли манту беременным? Иногда при отсутствии данных флюорографии пробу Манту назначают и беременным девушкам. В этом случае беременность не является противопоказанием, так как туберкулин не оказывает негативного влияния на плод. При оценке пробы следует учитывать, что у женщин в положении результаты могут быть завышены.
Проба Манту - быстрый, эффективный и безопасный метод обнаружения инфицированности туберкулезом. При соблюдении техники ее постановки и правильной интерпретации результата, врач может определить необходимость более детального обследования.
Валентина Игнашева, педиатр, специально для сайт
Полезное видео
Туберкулинодиагностику применяют при обследовании населения на . Положительная реакция на введение туберкулина бывает только у инфицированных микобактериями туберкулеза или после вакцинации и . Виды туберкулиновых проб: накожные (пластырная, мазевая), внутрикожные (проба ), подкожные (проба Коха), скарификационные (градуированная проба Гринчара-Карпиловского), уколочные (проба Гиффа).
Туберкулин состоит из белков (туберкулопротеины), полисахаридов, липидной фракции и нуклеиновых кислот. Туберкулин относят к неполным антигенам — гаптенам. Он не способен вызвать заболевание или сформировать иммунитет к туберкулезу, но запускает специфическую ответную реакцию. Туберкулиновая начинает проявляться через 6-8 часов после инъекции и относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ).
Туберкулин активирует специфические рецепторы на лимфоцитах, клеточные медиаторы вовлекают макрофаги в процесс разрушения антигена. В месте введения туберкулина в первые 24 часа появляется отек, экссудация всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 часа) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов.
Виды реакций на введение туберкулина
- Уколочная реакция — на коже в месте введения туберкулина проявляется инфильтрат и гиперемия, а при гиперергических реакциях — везикулы, буллы, лимфангит, некроз;
- Общая реакция — головная боль, артралгии, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови и др.;
- Очаговая реакция — при легочных процессах очаговая реакция может проявиться усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, рентгенологически — нарастанием воспалительных изменений в зоне поражения.
Препараты туберкулина
Очищенный туберкулин — purified protein derivative (PPD) — готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человечьего и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.
ВОЗ в 1952 году в качестве международного стандарта утвердил очищенный туберкулин-Зейберт или стандарт-туберкулин — PPD-S. В России с 1954 года используют отечественный очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л. Активность туберкулинов выражается в туберкулиновых единицах (ТЕ) и сопоставляется с международным стандартом.
Для туберкулинодиагностики используют два вида очищенного туберкулина:
- Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении);
- Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин).
Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.
Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Сухой очищенный туберкулин используется для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах или стационарах.
Туберкулиновые препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза используют при постановке диагноза и оценке эффективности лечения:
- Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой;
- Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.
Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой из бараньих эритроцитов, сенсибилизированные фосфатным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител МБТ.
Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных.
Массовая туберкулинодиагностика
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л.
Цели массовой туберкулинодиагностики у детей и подростков
- Отбор на иммунизацию против туберкулеза;
- Формирование групп риска по заболеванию туберкулезом;
- Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
- Оценка и прогноз эпидемической ситуации по туберкулезу.
Плана проведения массовой туберкулинодиагностики
План туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений составляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.
В план туберкулинодиагностики предусматривают:
- Учет детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;
- Календарный план обследования контингентов;
- Подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;
- Приобретение необходимого количества инструментария;
- Расчет потребности в туберкулине.
Важно!!! Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л) для проведения массовой туберкулинодиагностики исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15-ти пациентам. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.
Перед проведением массовой туберкулинодиагностики
- Уточнить списки детей, подлежащих туберкулинодиагностике: на организованных детей по группам и классам и на неорганизованных детей — по годам рождения;
- Проверить наличие прививочных форм №063/у в соответствии со списочным составом;
- Уточнить наличие медицинских отводов: учетные формы №063/у промаркировать в зависимости от сроков медицинских отводов, внести сведения о наличии медицинских отводов в списки, составленные по группам и классам;
- Промаркировать форму №063/у на лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере (ПТД) в целях углубленного анализа результатов туберкулинодиагностики и оперативной связи с ПТД.
Туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом, имеющим справку-допуск. Справка-допуск на проведение пробы должна обновляться ежегодно.
Бригадный метод проведения массовой туберкулинодиагностики в организованных коллективах является более предпочтительным. Формирование специальных бригад (2 медсестры и 1 врач) и графика их работы возлагается на детские поликлиники. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба ставят в детской поликлинике.
Противопоказания к пробе Манту
Абсолютные — индивидуальная непереносимость.
Относительные — кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в т.ч. эпилепсия) в период обострения; аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) в период обострений; карантин по детским инфекциям. Пробу ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Туберкулинодиагностику планируют до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с положительной (сомнительной) поствакцинальной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации , все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результата пробы . В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 6 месяцев. Если проведение профилактической прививки предшествовало туберкулинодиагностике, то проба проводится через 1 месяц после прививки.
Техника проведения внутрикожной пробы Манту
Применяют только одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.
Внимание!!! Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.
Иглой №0845 из ампулы в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 мл (1 доза) в стерильный ватный тампон.
Место введения — внутренняя поверхность средней трети предплечья, четный год — правая рука, нечетный год — левая рука. Кожу обработать 70 градусным спиртом, просушить стерильной ватой.
При правильной технике введения в коже образуется папула беловатого цвета размером не менее 7-9 мм в диаметре.
Как оценивать пробу Манту
Результаты пробы оценивают через 72 часа. Измеряют поперечный по отношению к предплечью размер инфильтрата, а при отсутствии инфильтрата измеряют размер гиперемии.
Проба Манту считается:
- Отрицательная — инфильтрат и гиперемия полностью отсутствуют, имеется уколочная реакция 0-1 мм;
- Сомнительная — инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
- Положительная — инфильтрат 5 мм и более.
По степени выраженности туберкулиновой чувствительности выделяют реакции:
- Слабоположительные — размер инфильтрата 5-9 мм;
- Средней интенсивности — размер инфильтрата 10-14 мм;
- Выраженные — размер инфильтрата 15-16 мм;
- Гиперергические — размер инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.
Таблица. Дифференцирования послевакцинной и инфекционной аллергии
Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:
- Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более) не связанную с иммунизацией вакциной («вираж»);
- Стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более:
- Резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года;
- Постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.
На консультацию к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики направляю:
- С впервые положительной реакцией на пробу (папула 5 мм и более), не связанной с иммунизацией вакциной .
- С усиливающейся на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом чувствительностью к туберкулину. Диагноз: Инфицирование МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности.
- С гиперчувствительностью к туберкулину (папула 17 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция или лимфангоит независимо от размера инфильтрата). Диагноз: Инфицирование МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
Направляемые к фтизиатру дети должны иметь при себе сведения:
- О вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза;
- О результатах туберкулиновых проб по годам;
- О контакте с больным туберкулезом;
- О флюорографическом обследовании окружения ребенка;
- О перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
- О предыдущих обследованиях у фтизиатра;
- Данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
- Заключения соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Неадекватные реакции на введение туберкулина
- Немедленная аллергическая реакция (отек Квинке, анафилактический шок);
- Развитие аутоиммунных заболеваний (гломерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура и т. д.);
- Общая реакция организма (туберкулиновый шок): недомогание, повышенная температура тела, нарушение сознания;
- Наследственная гиперергическая чувствительность к туберкулину (генетически обусловленная повышенная чувствительность к туберкулину);
- Усиление местной аллергической реакции у пациентов с соматическими и аллергическими заболеваниями (отек и зуд предплечья, усиление чувствительности к туберкулину);
- Обострение существующих аллергических реакций (бронхоспазм у больных с бронхиальной астмой, кожные высыпания у больных аллергическими дерматозами, риноконъюнктивальный синдром и т.д.).
Важно!! ! Факты индивидуальной непереносимости туберкулина и наследственной гиперергической чувствительности к туберкулину устанавливаются в специализированном учреждении после исключения туберкулеза органов дыхания и внелегочной локализации.
После проведения массовой туберкулинодиагностики
- Внести результаты туберкулинодиагностики в медицинскую документацию: рабочий журнал, учетную форму №063/у, «Медицинскую карту ребенка» (форма №026/у), «Историю развития ребенка» (форма №112/у);
- В перечисленные документы необходимо вписать: Предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности, дату проведения пробы, место введения препарата (левое или правое предплечье), результат пробы — размер инфильтрата (папулы) в мм, при отсутствии инфильтрата размер гиперемии (например: 5 мм пап., 7 мм гипер., отриц.);
- Выбрать из картотеки учетные формы №063/у на лиц: отсутствовавших во время массовой туберкулинодиагностики для привлечения к ней в индивидуальном порядке; подлежащих дообследованию в ПТД по результатам туберкулинодиагностики; имеющих отрицательную туберкулиновую чувствительность для осуществления ревакцинации (в декретированных возрастах).
Индивидуальная туберкулинодиагностика
Цели индивидуальной туберкулинодиагностики
- Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);
- Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний;
- Определение активности туберкулезного процесса;
- Оценка эффективности лечения;
- Определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину.
Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Единственное противопоказание — индивидуальная непереносимость туберкулина. Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина можно проводить только в ПТД, туберкулезных стационарах и санаториях.
Основные показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики как диагностического теста
- При наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
- Для определения активности туберкулезного процесса;
- Для определения локализации туберкулезного процесса;
- Для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.
Для индивидуальной туберкулинодиагностики используют
- Пробу с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении;
- Накожную градуированную пробу;
- Внутрикожные пробы с различными разведениями сухого очищенного туберкулина;
- Определение внутрикожного туберкулинового титра.
Туберкулиновые пробы в группах риска заболевания туберкулезом
Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л два раза в год в условиях общей лечебной сети проводится:
- Больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, -инфицированным, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца).
- Лицам с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии.
- Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
Применение туберкулинодиагностики в социальных группах риска
- В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и др. учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.
- Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющих медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.
- Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в IV-Б группе диспансерного учета).
