Доброкачественные и злокачественные опухоли мочевого пузыря. Причины образования опухолей. Как обнаружить и что делать при раке мочевого пузыря

Новообразования мочевого пузыря считаются достаточно частым явлением. На них отводиться около 6% всех заболеваний опухолевой природы. При этом далеко не все опухолевые образования являются злокачественными. Выделяют группу , которые не имеют отношения к онкологическим процессам, однако данные опухолевые состояния все же требуют немедленного обращения к специалисту в области урологии, поскольку отсутствие своевременной терапии может привести к малингизированию. Рассмотрим, что же можно назвать доброкачественной опухолью и что делать, если подобное новообразование диагностировано.

Виды доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Для того чтобы определиться с терапевтической стратегией, в первую очередь необходимо установить вид и природу опухоли. В урологии все новообразования принято делить на две обширные группы: эпителиальные и неэпителиальные. При этом подавляющее большинство (около 95%) образований относят к первой группе. Безусловным лидером по частоте встречаемости среди всех эпителиальных опухолей мочевого пузыря является рак данного органа. Однако если пациент слышит от специалиста о наличии эпителиального новообразования, это еще не означает, что опухоль имеет злокачественную природу. Доброкачественными считаются следующие образования:

• Полипы мочевого пузыря. Данные наросты обращены в просвет пузыря и по структуре покрывающей ткани не отличаются от окружающего здорового уротелия. Отличительной особенностью папиллярных образований данного вида является наличие фиброваскулярного основания, которое может быть как тонким, так и достаточно массивным.
• Папилломы мочевого пузыря. К данной группе относят экзофитные новообразования. Чаще всего развитие папилломы происходит в результате разрастания покровной ткани. При этом опухоль имеет светло-розовый оттенок и бархатистую поверхность, а консистенция ее отличается мягкостью. Нередко встречаются множественные папилломы.

Наиболее опасной неэпителиальной опухолью является саркома, которая способна давать метастазы даже на ранних стадиях развития. При этом следует помнить, что и установление в полости мочевого пузыря образования неэпителиальной природы не всегда говорит о наличии саркомы. Иногда опухоли представлены следующими видами:

• миомы;
• фибромы;
• гемангиомы;
• невриномы и т.д.

При этом некоторые из вышеперечисленных состояний настолько безобидны, что вовсе не требуют дополнительной терапии. Однако установить характер опухолевого процесса и необходимость лечения может только . Что же является причиной появления доброкачественных новообразований мочевого пузыря?

Причины формирования опухолевых образований

Учеными до сих пор не выявлен однозначный этиотропный фактор, провоцирующий появление новообразования. Тем не менее, важнейшая роль отводиться стазу (застою) мочи в мочевом пузыре, что может являться следствием многих патологических состояний, таких как , стриктуры и дивертикулы мочевыводящих путей, аденома простаты, а также простатит и рак предстательной железы. Так как большая часть вышеперечисленных состояний являются исключительно , новообразования значительно чаще диагностируются именно у представителей сильного пола. При этом риск установления опухолевого процесса повышается с возрастом и достигает критического значения около 50 лет.

В мочевом пузыре моча задерживается намного дольше, чем в любом другом органе мочевыделительной системы, что объясняет факт распространенности данной опухолевой локализации. В результате накопления продуктов распада такой аминокислоты как триптофан, может развиваться пролиферация эпителия выстилающего полость органа (уротелия). В дальнейшем этот процесс компенсируется формированием наростов, которые специалисты и называют новообразованиями. В развитии данного патологического механизма не последняя роль отводится также химическому фактору. Так, например, статистика показывает, что как доброкачественные, так и онкологические образования существенно чаще диагностируются у лиц, имеющих частый и длительный контакт с ароматическими аминами, такими как бензин и бензол.

Иногда этиологию доброкачественных опухолей связывают с отсутствием рационального и своевременного лечения цистита, а также с наличием трофических и язвенных поражений оболочки органа.

Признаки наличия доброкачественного новообразования мочевого пузыря

Достаточно часто формирование опухоли протекает бессимптомно, что при отсутствии контроля специалиста может привести к развитию онкологического процесса. Характерными симптомами наличия новообразований мочевого пузыря считаются следующие неспецифические факторы:

• Гематурия. Наличие крови в моче всегда является следствием патологии и требует немедленного обращения к урологу. Тем не менее, данный симптом может быть незаметным и диагностироваться только микроскопическим способом (микрогематурия).
• Дизурия. Изначально пациенты отмечают учащение мочеиспускания, которое может сопровождаться затруднением и болезненностью опорожнения мочевого пузыря. Кроме того, достаточно часто пациенты обращаются за медицинской помощью уже на стадии острой задержки мочи.
• Болевой синдром. Болезненность обычно не отличается интенсивностью и носит умеренный характер. Боли локализуются в надлобковой зоне и в области промежности. Интенсификация болевого синдрома происходит в период окончания мочеиспускания.

Пациенты, имеющие единичные или множественные новообразования мочевого пузыря, склонны к развитию , уросепсису и . Это может быть связано как с перекрутом опухоли, так и с ее отрывом. Опасность таких включений как папилломы заключается в вероятности их перехода в злокачественную форму, что особенно часто наблюдается у курильщиков.

Диагностика и лечение

В диагностике новообразований ключевую роль играют следующие инструментальные методики:

• – метод позволяет определить размер, форму и локализацию опухоли, однако малоинформативен в отношении природы и характера образования. Данный способ целесообразно дополнить компьютерной томографией.
• Цистоскопия – наиболее эффективная методика определения опухолей мочевого пузыря, поскольку она дает возможность специалисту визуально осмотреть полость органа. Кроме того, в процессе манипуляции можно взять материал для биопсии ткани.
• Урография и цистография – позволяют оценить общее состояние мочевыделительной системы организма.

Опухоли мочевого пузыря бывают разные. Их можно разделять по характеру течения и локализации. В свою очередь каждое новообразование классифицируется еще по ряду признаков. По характеру процесса бывают доброкачественные и злокачественные опухоли. Существует ряд различий между ними (первые, например, не могут давать метастазы и растут медленнее вторых). К доброкачественным опухолям мочевого пузыря относятся:

1. Лейомиома;
2. Феохромоцитома.

Промежуточным новообразованиями считаются папилломы, которые имеют свойства как злокачественной, так и доброкачественной опухоли. Рак и саркомы имеют злокачественное течение. Локализироваться опухоль может в поверхностном слое (эпителии) или в соединительной ткани. Согласно статистике, 4 % от всех онкопатологий составляют новообразования мочевого пузыря. Чаще встречаются злокачественные опухоли мочевого пузыря у мужчин, выживаемость от которых с каждым годом достигает больших сроков (почти все мужчины, которые начали вовремя лечение, живут более 5 лет). В основном болеют мужчины пожилого возраста. Опухоли мочевого пузыря у женщин диагностируются в 4 раза реже, чем у представителей сильного пола.

Существует две основные группы людей, которые находятся в зоне риска развития опухолей мочевого пузыря:

• Укладчики асфальта;
• Курильщики.

Химические вещества, с которыми каждый день контактируют эти люди, вызывают новообразования в мочевом пузыре. Помимо этого, есть еще ряд предрасполагающих факторов:

Также папилломы считаются предраковой патологией, которая в будущем может приводить к изменению характера течения болезни на злокачественный. В зоне риска являются мужчины.

Доброкачественные опухоли

Отличительными особенностями доброкачественных опухолей являются:

• Медленный рост;
• Не дают метастазы;
• Нет клеточной атипичности;
• Не могут расти в соседние ткани;
• После проведенного лечения вероятность рецидива минимальна;
• Под воздействием определенных факторов может переходить в злокачественный процесс.

При доброкачественной опухоли мочевого пузыря симптомы обычно скудные. Чаще всего наблюдается появления крови в моче или нарушение мочевыделения. Боли, как правило, отсутствуют или ощущаются в области лобка и промежности, усиливаются после завершения акта мочеиспускания, а появление дополнительных признаков связано с присоединением сопутствующего заболевания (цистит, уретрит, пиелонефрит). Наиболее частые симптомы являются затрудненное мочеиспускание и задержка мочи. Касательно появления крови в моче, это происходит на фоне хорошего самочувствия пациента без предшествующих причин. Обычно количество крови незначительное. Однако если происходит отрыв образования, начинается сильное кровотечение и моча может становиться коричневого цвета. Если диагностирована опухоль мочевого пузыря у женщины, симптомы могут несколько отличаться. Обычно появляется боль в области наружных половых органов, нарушения менструального цикла и намного чаще, чем у мужчин, развивается цистит. Появление сопутствующих заболеваний связано с такими механизмами:

1. Увеличиваясь в размерах, опухоль может препятствовать выходу мочи из мочеточника. Далее происходит рефлюкс мочи в почку.
2. Новообразований, которые располагаются возле уретры, закрывают ее просвет и акт мочеиспускания невозможен. Как результат идет заброс мочи в мочеточник и в почку.
3. При отрыве части опухоли инфекция попадает в рану и вызывает воспаление мочевого пузыря.

Диагностика опухолей мочевого пузыря с доброкачественным течением на ранних стадиях очень затруднительна, так как клинические симптомы зачастую отсутствуют. Обычно обнаружение таких новообразований происходит случайно во время прохождения периодических медицинских осмотров.

Начинается диагностика с назначения общего анализа крови и мочи, а также биохимии крови. Важным показателем является наличие в моче микрогематурии, т.е. клеток крови, которых невооруженным взглядом нельзя увидеть. Вместе с этим возможно увеличение СОЭ, изменение лейкоцитарной формулы и показателей красной крови. Для постановки окончательного диагноза применяются методы:

• УЗИ мочевого пузыря. Помогает выяснить наличие, размеры опухоли мочевого пузыря, а также ее локализацию.
• . Является самым информативным методом. Таким способом можно посмотреть всю полость органа. Во время проведения берется биопсия опухоли мочевого пузыря.
• Рентгенография с контрастом. При рентгеновском исследовании мочевого пузыря благодаря контрасту можно увидеть опухоль.

Лечатся доброкачественные новообразования как консервативно, так и хирургически. Лечение опухоли мочевого пузыря должно назначаться только урологом совместно с консультацией онколога. Однако в любом случае рекомендовано оперативное удаление опухоли.

Папилломы

Папилломы не являются злокачественным новообразованием, однако считаются предраковой опухолью. Только в 10 % случаях они не перерождаются в злокачественную опухоль. Причиной возникновения такого заболевания является попадание папилломавируса в мочевой пузырь. Не существует специфических симптомов папиллом. Чаще всего они протекают без клинических признаков. В таких случаях их обнаруживают только при плановом медицинском осмотре во время УЗИ мочевого пузыря или цистоскопии. Если же появляются симптомы, это свидетельствует о запущенном процессе. Признаки опухоли мочевого пузыря у женщин и мужчин обычно одинаковые. Проявления папиллом:

1. . Количество ее может быть абсолютно разным – от нескольких эритроцитов, которых можно обнаружить только под микроскопом, до массивного кровотечения, которое окрашивает мочу в коричневый или бардовый цвет.
2. Изменения в акте мочеиспускания. Появляется боль, жжение, в некоторых случаях, задержка мочи из-за закрытия папилломой выхода из мочевого пузыря. Также позывы становятся частыми, человек не может их терпеть и приходится постоянно ходить в туалет.
3. Боль в области лобка. Она может отдавать в пах, влагалище, область ануса или мошонку и быть различной выраженности.

Если появится такая опухоль мочевого пузыря у мужчин, симптомы можно спутать с признаками цистита, уретрита или простатита. Однако причина может быть намного серьезнее, поэтому при появлении даже незначительных отклонений необходимо сразу проконсультироваться с урологом. В специализированном стационаре будет назначен план обследования:

• Общий анализ мочи;
• Биохимия крови;
• Анализ мочи на онкомаркеры;
• УЗИ мочевого пузыря;
• Цистоскопия с биопсией;

После этого может решаться вопрос об удаление опухоли мочевого пузыря или выборе другого метода лечения. Однако хирургическое вмешательство является самым эффективным, оно снижает вероятность возникновения рецидива и риск развития злокачественного процесса. Существует несколько видов операций, выбор которых основывается на распространенности процесса, длительности течения и общем состоянии больного. Также опухоль мочевого пузыря с кровотечением у мужчин может потребовать переливания кровезамещающих препаратов и назначения гемостатиков.

Рак

Рак является опухоль мочевого пузыря у мужчин и женщин, течение которой имеет свои особенности:

1. Быстрое прогрессирование;
2. Прорастает во всю толщину стенки органа;
3. Обладает способностью к метастазированию;
4. Возникает клеточная атипичность;
5. Есть большая вероятность рецидива после прохождения курса терапии.

Рак – очень тяжелое заболевание, которое также как и другие опухоли мочевого пузыря на начальных стадиях протекает бессимптомно и может быть обнаружено только во время комплексного обследования. Виды рака мочевого пузыря:

• Переходно-клеточный (самый распространенный);
• Плоскоклеточный;
• Аденокарцинома.

Также рак бывает инвазивный (опухоль прорастает сквозь стенку органа) и неинвазивный (не выходит за пределы мочевого пузыря). Возможен переход одной формы в другую. Если у человека обнаружена злокачественная опухоль мочевого пузыря, симптомы будут такими же, как и при доброкачественных, однако появятся намного раньше от момента возникновения болезни (это связано со скоростью развития процесса). Диагностика рака мочевого пузыря не имеет трудностей, план обследования такой, как и при доброкачественных опухолях. Однако при определении онкомаркеров результат будет положительным, цистоскопия поможет определить место расположения и структуру образования (будет видна ворсистая опухоль мочевого пузыря), а биопсия укажет на вид рака. Также обязательным является проведение рентгенографии органов грудной клетки и остеосцинтиграфии для определения, есть ли метастатический процесс.

Если обнаружена опухоль мочевого пузыря у мужчин, лечение должно проводиться незамедлительно и состоять из комплекса мероприятий, которые составляют уролог совместно с онкологом:

1. Хирургическое вмешательство. Современным методом лечения опухоли мочевого пузыря является удаление ее через уретру. Это малотравматичный и очень эффективный способ лечения. Однако если имеются признаки распада опухоли мочевого пузыря, такой метод не является эффективным.
2. Введение вакцины БЦЖ в мочевой пузырь. Такой метод лечения является очень эффективным, однако противопоказан людям, страдающим туберкулезом или при наличии крови в моче.
3. Лучевая и химиотерапия. Этот вопрос решается онкологом, который подбирает необходимые дозы и препараты.

Профилактика опухолей мочевого пузыря

Профилактика, направленная на предотвращение возникновения опухоли, включает ряд действий, направленных на борьбу с причинными факторами. Для этого необходимо:

• Исключить курение, а также алкоголь и наркотики;
• Избегать вредностей на производстве;
• При подозрении на цистит посетить врача и не заниматься самолечением;
• Свести к минимуму облучение организма;
• Стараться не сдерживать мочу и при первом же позыве посетить туалет, дабы стенка мочевого пузыря как можно меньше контактировала с веществами, способными вызвать рак.

Также существует профилактика, направленная на предотвращение дальнейшего развития новообразования. При подозрении на опухоль мочевого пузыря, лечение народными средствами запрещено. В противном случае возможен летальный исход из-за перехода процесса в злокачественное течение и процесса метастазирования. Чистотел при опухоли мочевого пузыря не помогает и не стоит его применять, игнорируя наставления врача.

При первых симптомах стоит обратиться к врачу, который назначит курс специальной терапии, приостановит рост опухоли и снизит вероятность развития рецидивов.

Опухоли мочевого пузыря составляют 1,5-3% всех опухолей и 30% всех опухолей мочевой системы. У мужчин они наблюдаются в 3-4 раза чаще, чему женщин. Чаще всего они обнаруживаются у людей старше 40 лет. Эпителиальные опухоли составляют 95% всех новообразований мочевого пузыря.

Этиология опухолей мочевого пузыря, как и новообразований других органов, остается невыясненной.

Специфическим этиологическим фактором профессиональных опухолей мочевого пузыря являются производные анилина - бензидин, α-нафтиламин, β-нафтиламин, пары которых проникают в организм через кожу и дыхательные пути и выделяются почками в виде гидролизованных аминов. Последние оказывают канцерогенное действие на эпителий мочевыводящих путей, вызывая его пролиферацию. Ввиду того что моча, содержащая канцерогенные амины, дольше всего задерживается в мочевом пузыре, влияние их на слизистую оболочку пузыря наиболее выражено. Такого рода «анилиновые» опухоли возникают при длительном воздействии канцерогенных аминов и встречаются у работников анилиновой промышленности или у лиц, имеющих постоянный контакт с анилиновыми красками.

Иногда (довольно редко) опухоли мочевого пузыря возникают вследствие длительного раздражения его, например при , камне, язве.

Эпителиальные новообразования мочевого пузыря принято делить на три категории: 1) папиллома, 2) папиллярный рак, 3) плотный рак.

Папиллома представляет собой опухоль ворсинчатого строения на тонкой ножке, исходящую из слизистого и подслизистого слоев пузыря. Тонкие ворсины разветвляются наподобие древесной кроны. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Гистологически строма ножки и разветвлений опухоли состоят из фиброзного тяжа с проходящим в центре его кровеносным сосудом. Строма покрыта тремя эпителиальными слоями - цилиндрическим, переходным и плоским. Последний является наружным. Уже в самой ранней стадии существования папиллярные опухоли обнаруживают склонность к обсеменению слизистой оболочки пузыря и к рецидивированию после их удаления, т. е. черты, свойственные злокачественным опухолям.

Папиллярный рак . Рано или поздно «типичная» папиллома обнаруживает тенденцию к малигнизации и инфильтрирующему росту в толщу стенки пузыря. Ножка опухоли становится более толстой и короткой, ворсины ее утолщаются, слизистая оболочка вокруг основания опухоли становится отечной, иногда видны идущие к ней сосуды, сдавленные опухолью. Гистологически обнаруживаются атипичные формы и полиморфизм клеток, увеличенное число ядер, неправильные митозы.

Опухоль прорастает мышечный слой пузыря, по внешнему виду сохраняя папиллярное строение. Такие опухоли принято называть папиллярным раком. По мере роста опухоль углубляется в толщу стенки, постепенно утрачивая ворсинчатое строение.

Плотный рак - мясистая, лишенная ворсин опухоль, мало выдающаяся в просвет пузыря. Вокруг опухоли слизистая оболочка гиперемирована, буллезно отечна. Эта опухоль глубоко прорастает в толщу пузырной стенки, нередко в околопузырную клетчатку и дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, в печень, легкие и кости. Гистологически она представляет собой плоскоклеточный, значительно реже железистый рак.

Таким образом, папиллома мочевого пузыря является потенциально злокачественной, при папиллярной форме рака злокачественность становится явной. Плотная форма рака пузыря наиболее злокачественна. Из приведенного следует, что практически все эпителиальные опухоли мочевого пузыря следует рассматривать как злокачественные. Они представляют собой стадии единого бластоматозного процесса.

По инструкции Министерства здравоохранения СССР опухоли мочевого пузыря делятся на 4 стадии.

Стадия I . Небольшая ограниченная опухоль, не инфильтрирующая мышечный слой мочевого пузыря.

Стадия II . Распространенная опухоль с инфильтрацией мышечного слоя.

Стадия III . Опухоль занимает половину мочевого пузыря, прорастает его и спаивается с соседними органами. Устья мочеточников свободны. Метастазы в лимфатических узлах.

Стадия IV . Опухоль распространяется на устья мочеточников, прорастая соседние ткани и органы. Видны обширные местные и отдаленные метастазы. Отмечается кахексия.

Подкомитет Международного противоракового союза (UICC) предложил свою классификацию опухолей мочевого пузыря под названием «TNM». Буквой Т (tumor) обозначается наличие опухоли, а цифровой приставкой к ней, например Т1, Т2 и т. д. - глубина инфильтрации. T1 означает инфильтрацию слизистой оболочки, Т2 - внутренней половины мышечного слоя, Т3 - всего мышечного слоя, Т4 - околопузырной клетчатки. При поражении лимфатических узлов прибавляется буква N (noduli), при наличии метастазов - буква М. Например: T3N + М - поражение всего мышечного слоя и лимфатических узлов с наличием метастазов.

Глубина прорастания опухолью стенки пузыря определяет степень злокачественности ее, клиническое течение и исход. Это вытекает из особенностей лимфоснабжения мочевого пузыря. Обильная и разветвленная лимфатическая сеть мочевого пузыря сосредоточена в его мышечном слое и околопузырной клетчатке. При прорастании опухолью мышечного слоя, а тем более околопузырной клетчатки распространение опухолевых клеток, т. е. метастазирование, неизбежно (рис. 107).

Рис. 107. Глубина инфильтративного роста опухолей мочевого пузыря и метастазы их (схема).
1 - слизистая; 2 - подслизистый слой; 3 - мышечный слой; 4 - околопузырная клетчатка; 5 - лимфатические узлы; светлые - непораженные, черные - пораженные; а, б, в, г, д - стадии инфильтративного роста.

Самым частым симптомом опухоли мочевого пузыря является гематурия, обычно макро-, редко микроскопическая. Причиной макрогематурии является нарушение целости сосуда или распад опухоли. В отдельных случаях, при интенсивном кровотечении, пузырь заполняется сгустками крови, затрудняющими мочеиспускание или вызывающими острую задержку мочи. При инфильтрирующих опухолях гематурия менее интенсивна, чем при папилломах.

При неинфильтрирующих опухолях гематурия внезапно появляется и прекращается, не сопровождаясь никакими расстройствами. В одних случаях она повторяется редко (через много лет), в других часто.

Опухоль, расположенная вблизи устья мочеточника, нарушающая отток мочи, может вызвать тупые или острые боли в области почки.

Прерывание струи мочи, затрудненное мочеиспускание или полная задержка мочи наблюдаются при опухолях, расположенных в шейке пузыря.

Опухоли, инфильтрирующие стенку пузыря и вовлекающие в процесс заложенные в ней нервные окончания, вызывают болевые ощущения, особенно при сокращении стенки пузыря в конце мочеиспускания.

Постепенно дизурия нарастает, возникают мучительные тенезмы, постоянные боли в области мочевого пузыря. Дизурия усугубляется почти закономерным присоединением инфекции к распадающемуся раку пузыря. Развивается и пиелонефрит на почве стаза мочи при сдавлении опухолевым инфильтратом устьев мочеточников.

Такое злокачественное новообразование, как рак мочевого пузыря, наблюдается и , и у женщин с умеренной частотой. В среднем за год из 200 тысяч женщин болезнь впервые регистрируется у семи. Такая локализация (расположение) опухоли занимает 18-е место по частоте встречаемости у женского населения.

Женщины все чаще заболевают раком этого органа. За последние 10 лет прирост заболеваемости составил около 14%. Чаще диагностируются начальные стадии болезни (I и II), но нередки случаи и запущенного течения, связанные с поздним обращением. За счет выявления болезни на поздних стадиях, когда формируются метастазы в других органах, смертность в течение года после впервые установленного диагноза составляет до 30%.

Причины заболевания

Точно неизвестно, почему у женщин возникает это образование. Не найдено каких-либо специфичных хромосомных изменений (мутаций), которые бы отвечали за развитие именно такой опухоли. Считается, что развитие новообразования связано с некоторыми генетическими изменениями, например, трисомией (утроением) седьмой хромосомы. Генетическая обусловленность болезни активно изучается.

Известны факторы, увеличивающие риск женщины заболеть. Это возраст старше 60 лет, курение, контакт с некоторыми химическими веществами на производстве (вторичные ароматические амины, полициклические ароматические углеводороды).

Болезнь чаще поражает женщин, длительное время страдавших инфекциями мочеполовой системы. Одним из факторов риска является уростаз, или застой мочи. Он может быть вызван, например, мочекаменной болезнью. Говоря об уростазе, нужно отметить, что женщине никогда нельзя терпеть желание помочиться. Не стоит откладывать визит в туалет, если появилось ощущение наполнения мочевого пузыря. Это поможет в профилактике не только рака, но и множества других урологических заболеваний.

Установлена связь между употреблением фенацетина и циклофосфамида и повышенной заболеваемостью. В настоящее время фенацетинсодержащие обезболивающие препараты сняты с производства, в частности, и по этой причине.

Действие ионизирующего излучения (радиации) повышает риск заболевания.

Отмечена интересная и пока необъяснимая зависимость между частотой развития опухоли и количеством в пище белков и поваренной соли. Женщинам не следует увлекаться протеиновыми коктейлями и прочими источниками большого количества белков. Нужно придерживаться баланса в питании. Доказано, что употребление растительного масла, продуктов с содержанием каротина (например, моркови), повышение поступления в организм калия и витамина С снижает риск развития болезни.

Опухоли пузыря разнообразны по микроскопическому строению. Они довольно часто метастазируют по лимфатическим сосудам, прежде всего в тазовые лимфоузлы. Отдаленные метастазы чаще встречаются у больных с запущенными формами болезни и поражают печень, легкие, кости, надпочечники.

Клиническая картина

Чаще всего первое проявление болезни у женщин – видимая глазом примесь крови в моче (макрогематурия). Преимущественно она имеет тотальный характер, то есть отмечается в течение всего мочеиспускания. Лишь при расположении опухоли в области шейки пузыря (месте выхода из него мочеиспускательного канала) кровь может появляться лишь в конечной порции мочи (терминальная гематурия).

Кровь может свертываться в полости пузыря и вызывать острую задержку мочи, закупоривая мочеиспускательный канал. Это проявляется чувством переполнения, распирания в надлобковой области.

Часто с мочой выделяются сгустки крови неопределенной формы.

Частый признак опухоли – дизурия, то есть нарушение ритма и частоты мочеиспускания. Оно становится частым, начинает появляться и в ночные часы, объем выделяемой за один акт мочи уменьшается.

Дизурические нарушения возникают при вторичной инфекции мочевыделительной системы. Они часто встречаются при одной из форм рака – carcinoma in situ.

Боль внизу живота, в надлобковой области появляется при вторичной инфекции (), а также при задержке мочи. Она наблюдается и на поздних стадиях в результате прорастания стенки органа опухолью. Рост опухоли сопровождается появлением постоянных болей в крестце и промежности.

Если новообразование расположено в верхней части пузыря, при росте оно может сдавливать устья мочеточников, через которые поступает моча из почек. В результате мочеточники расширяются, в них возникает застой мочи. Присоединяется вторичная инфекция, развивается . Исход этого процесса – формирование , которая проявляется изменением количества выделяемой мочи, повышением артериального давления, признаками интоксикации (отравления) организма.

Если устья мочеточников полностью перекрываются, возникает анурия, полное отсутствие мочи.

Метастазы в тазовые лимфоузлы клинически проявляются при больших размерах. Они сдавливают лимфатические сосуды, что приводит к отекам нижних конечностей вплоть до развития слоновости.

Отдаленные метастазы имеют соответствующую клинику: боли в правом подреберье, постоянный кашель, боли в костях и так далее.

Присоединяются признаки раковой интоксикации: снижение аппетита, потеря веса, ухудшение общего состояния.

Диагностика

Если предполагается новообразование мочевого пузыря, то женщине проводят цистоскопию: осмотр внутренней поверхности органа с помощью специального инструмента, цистоскопа. Эта процедура не очень приятна, но особого дискомфорта или боли не вызывает. Осмотрев слизистую оболочку, врач может увидеть новообразование и взять биопсию – кусочек ткани для последующего микроскопического исследования. Биопсия подтвердит или исключит диагноз.

К сожалению, не всегда при цистоскопии можно увидеть опухоль, особенно при ее малом размере. В этом случае помогает флюоресцентный контроль. Через цистоскоп в полость пузыря вводят специальное вещество, накапливающееся в клетках опухоли. При освещении синим светом опухолевая ткань выглядит розовой и хорошо заметна. Такой метод позволяет выявить новообразование в 90% случаев.

Обязательно исследуют мочу в поисках атипичных, то есть злокачественных клеток. Они обнаруживаются не во всех случаях рака. В среднем лишь у четырех из десяти больных в моче обнаруживаются атипичные клетки.

Существуют лабораторные тесты, позволяющие обнаружить в моче маркеры опухоли, то есть какие-то специфичные для нее вещества: антиген BTA, BTA-TRAK-тест, определение NMP-22, теломеразы, хемилюминесценции гемоглобина. Чувствительность этих методов, то есть способность выявить опухоль, составляет от 53 до 72%.

В стандарт обследования включено ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно помогает выявить новообразование, оценить его расположение, размеры, глубину поражения стенки пузыря. Исследование позволяет изучить структуру почек и мочеточников, исключить расширение последних. Выполняется также УЗИ органов забрюшинного пространства и брюшной полости для исключения метастазов.

Для анализа прорастания лучше использовать трансуретральное ультразвуковое исследование. Чувствительность этого метода достигает 90%.

Самые точные методы диагностики, позволяющие оценить распространенность опухоли и определить тактику лечения, - компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки (легких) и костей.

Во многих случаях полезную информацию о функции мочевыделительной системы дает экскреторная урография.

Лечение

Выбор метода лечения осуществляется онкологом на основании данных об опухоли, ее агрессивности, величине, наличии метастазов и многих других факторов. Возможны следующие варианты лечения в разных комбинациях:

• при поверхностных опухолях возможно проведение резекции (частичного удаления) органа;
• введение в пузырь вакцины БЦЖ, убивающей раковые клетки, особенно при опухоли carcinoma in situ;
• радикальная цистэктомия, включающая у женщин удаление мочевого пузыря, матки и придатков, а при поражении шейки удаляется и мочеиспускательный канал; в течение 5 лет после операции живут до 60% пациентов.

После цистэктомии существуют три технических решения проблемы мочевыведения:

• создание на брюшной стенке отверстия – стомы, требующего ношения мочеприемника;
• выведение мочеточников в изолированный отдел кишечника;
• формирование искусственного пузыря – оптимальный вариант, позволяющий больной сохранять самостоятельное контролируемое мочеиспускание.

При невозможности или отказе от операции пациентке проводят лучевую терапию в сочетании с назначением химиотерапевтических препаратов. Возможна и изолированная химиотерапия. В зависимости от стадии, на которой была обнаружена болезнь, долгосрочная выживаемость больных при этих видах лечения колеблется от 30 до 50%. Примерно у половины больных болезнь удается победить, наступает длительное безрецидивное течение.

Опухоль мочевого пузыря – это доброкачественное или злокачественное новообразование мочевого пузыря. Доброкачественная опухоль мочевого пузыря (папиллома) встречается лишь в 10% случаев, а остальные 90% опухолей приходятся на злокачественные новообразования.

Эпидемиология

В Европе рак мочевого пузыря ежегодно регистрируется более чем у 100000 человек. Заболевание выявляют чаще в возрасте 40-60 лет. Мужчины болеют почти в 4 раза чаще, чем женщины. Рак мочевого пузыря составляет 4% общей смертности от злокачественных опухолей у мужчин и 2% у женщин. К моменту установления диагноза почти каждый третий случай рака мочевого пузыря является инвазивным (более высокая стадия). У каждого третьего больного с инвазивным раком мочевого пузыря к моменту постановки диагноза имеют отдаленные метастазы.

Этиология

В настоящее время причины возникновения рака мочевого пузыря изучены не до конца. Среди доказанных факторов риска развития рака мочевого пузыря можно выделить:

• курение табака (в 20-65% случаев),
• профессиональная вредность в 20-25% случаев (работа в отраслях промышленности, связанных с использованием красителей, текстиля, кожи, резины и химикатов и др. отраслях),
• лучевая терапия у больных в связи с другими онкологическими заболеваниями (рак гинекологических органов – в 2-4 раза чаще, рак предстательной железы и др.),
• хроническая инфекция мочевыводящих путей,
• шистосомоз (увеличивает риск развития рака мочевого пузыря почти в 5 раз),
• химиотерапия по поводу онкологических заболеваний других органов,
• опухоли верхних мочевых путей (почки, мочеточники),
• мужской пол,
• хроническая задержка мочи в мочевом пузыре.

Классификация

Наиболее часто используют TNM-классификацию злокачественных новообразований (от англ. Tumour, Nodes, Metastases – первичная опухоль, лимфатические узлы, отдаленные метастазы).

• Т - первичная опухоль
• Тх - первичная опухоль не может быть оценена
• Т0 - нет признаков первичной опухоли
• Та - неинвазивная папиллярная карцинома
• Тis - карцинома in situ (плоская опухоль)
• Т1 - опухоль прорастает субэпителиальную соединительную ткань
• Т2 - опухоль прорастает мышечный слой:
  • Т2а - поверхностный (внутреннюю половину)
  • Т2b - глубокий (наружную половину)
• Т3 - опухоль прорастает паравезикальную клетчатку:
  • Т3а - микроскопически
  • Т3b - макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань)
• Т4 - опухоль распространяется на одну из следующих структур:
  • Т4а - предстательную железу, матку или влагалище
  • Т4b - стенку таза или брюшную стенку

• N – лимфатические узлы
• Nх - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
• N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют
• N1 - метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном или пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе
• N2 - метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных или пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе
• N3 - метастазы в одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.

• М – отдаленные метастазы
• М0 - нет отдаленных метастазов
• М1 - отдаленные метастазы.

Гистологическая классификация

• папиллома,
• папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом,
• уротелиальный рак низкой степени злокачественности,
• уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

Клинические проявления

На начальных стадиях заболевания опухоль мочевого пузыря в большинстве случаев клинических проявлений не имеет. Самым частым и первым симптомом рака мочевого пузыря является примесь крови в моче, которая встречается у 60-80% больных. Чаще всего макрогематурия безболезненная, с бесформенными сгустками. Моча, окрашенная кровью может быть как в течение всего акта мочеиспускания (тотальная макрогематурия), так и в конце мочеиспускания (терминальная). Терминальная макрогематурия связана с травмой опухоли, располагающейся в области шейки, при сокращении мочевого пузыря в конце мочеиспускания. Гематурия нередко обнаруживается только при общем анализе мочи (микрогемтурия).

Дизурические явления, такие как болезненное, учащенное мочеиспускание, частые позывы к мочеиспусканию появляются при прорастании опухоли мочевого пузыря в мышечный слой.

Боль в поясничной области может появиться вследствие сдавления мочеточников опухолью и нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Это состояние может явиться причиной почечной недостаточности.

Выделение мочи из влагалища или кишечника наблюдаются в поздних стадиях заболевания при прорастании опухоли во влагалище или стенку прямой кишки с образованием свищей.

Общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, пониженное артериальное давление являются следствием анемии на фоне хронического кровотечения или хронической почечной недостаточности.

Боль, иррадиирующая в промежность, бедро, половые органы, крестец, появляется при поражении нервно-проводящих пучков.

При опухоли мочевого пузыря также может наблюдаться постоянное повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Диагностика

Из лабораторных методов исследования в диагностике рака мочевого пузыря наиболее информативны:

• общий анализ мочи (обнаружение эритроцитов),
• анализ мочи на атипические клетки (цитологическое исследование на обнаружение клеток распадающейся опухоли),
• общий анализ крови (обнаружение анемии при хроническом кровотечении).

Инструментальные методы исследования в первую очередь следует начинать с УЗИ мочевого пузыря и почек, при котором можно визуализировать саму опухоль, распространение на соседние структуры и состояние верхних мочевых путей. Из рентгенологических методов исследования используются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), реже экскреторная урография и цистография. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – часто используемый и высокоинформативный метод диагностики рака мочевого пузыря, позволяющий часто оценить распространенность опухолевого процесса и наличие метастазов в лимфатических узлах.

Ведущим методом диагностики рака мочевого пузыря является цистоскопия. Метод заключается в осмотре мочевого пузыря «изнутри». При цистоскопии можно оценить состояние слизистой мочевого пузыря, размеры, количество, локализацию, внешний вид, распространенность опухоли, а также вовлеченность устьев мочеточников и другие параметры. Цистоскопия заканчивается биопсией мочевого пузыря (взятие ткани опухоли мочевого пузыря). Ткань опухоли подвергается гистологическому исследованию, по результатам которого устанавливают окончательный диагноз.

Для исключения метастазов в легкие выполняют рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки.

Для исключения метастазов в кости выполняют остеосцинтиграфию.

Лечение

Лечение рака мочевого пузыря зависит от его распространенности. При поверхностных раках (мышечнонеинвазивных) основным методом лечения является трансуретральная электрорезекция (ТУР) мочевого пузыря с опухолью. В послеоперационном периоде с целью снижения риска рецидивирования рака мочевого пузыря проводится курс внутрипузырной химиотерапии или иммунной терапии (инстилляции прапаратов в мочевой пузырь).

При инфильтративном раке мочевого пузыря (мышечноинвазивном) основным методом лечения является радикальная цистэктомия, включающая в себя удаление мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин, мочевого пузыря, матки, передней стенки влагалища у женщин. Операция заканчивается формированием нового мочевого пузыря (необладдера) из кишечника, пересадкой в него мочеточников и соединении его с мочеиспускательным каналом.

При распространенном раке мочевого пузыря, когда опухоль прорастает в соседние органы, а также при метастатическом поражении забрюшинных лимфоузлов, при наличии отдаленных метастазов применяются лучевая терапия и химиотерапия.

Видеозапись операции

Опухоль мочевого пузыря. ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью. Оперирует д.м.н., профессор Магомед Алхазурович Газимиев.

Прогноз

Прогноз при раке мочевого пузыря зависит от следующих факторов: стадии процесса, степени злокачественности опухоли, радикальности проведенной терапии.

При поверхностном раке мочевого пузыря 10-летняя выживаемость составляет около 85-90%. При стадиях Т1-Т2 5-летняя выживаемость достигает 50-80%, а при стадиях Т3-Т4 – до 30%. После выполненной радикальной цистэктомии пятилетняя выживаемость определяется более чем у половины пациентов.

Профилактика

Исключение факторов риска (ограничение пассивного и активного курения и т.п., см. выше). Ежегодное профилактическое обследование в . Динамическое наблюдение после проведенного лечения. Необходимо помнить, что при начальных стадиях опухоли мочевого пузыря клинические проявления отсутствуют!

В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова накоплен огромный опыт диагностики, лечения и наблюдения больных с опухолью мочевого пузыря. Задать вопрос специалисту, или записаться на консультацию Вы можете по телефону, указанному на сайте.