Что такое резекция желудка. Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии). Видео: лапароскопическая рукавная резекция желудка – медицинская анимация

Резекция желудка – удаление части желудка:

а) дистальная – удаляют 2/3 желудка

б) проксимальная – удаляют 95% желудка

Показания:

1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела

2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)

Противопоказания:

1. старческий возраст

3. патологические изменения почек и печени

Резекция желудка по Бильрот-1:

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия

2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.

3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.

4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.

Преимущества способа : наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки : трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.

Резекция желудка по Бильрот-2 . Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.

4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.

5. Закрываем культю 12-перстной кишки:

а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима

б – затягивание нити

в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом

г – затягивание кисетного шва

6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.

7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.

8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.

9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.

10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.

11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.

Гастрэктомия – полное удаление желудка.

Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.

4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.

5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).

При язвенной болезни, опухолях желудка в некоторых случаях показано оперативное лечение, которое заключается в иссечении пораженной области и восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта. Операцию по удалению части органа называют резекцией.

Есть множество разновидностей этого типа оперативного вмешательства, одна из них это резекция желудка по Бильрот 2.

Для удаления язвы, опухоли желудка существуют различные методики вплоть до гастрэктомии (удаления). Например, при расположении патологического очага на большой кривизне, ее иссекают, формируя из желудка тонкую трубку (рукавная резекция). Но очаги, расположенные в нижней и средней трети желудка, чаще всего оперируют по технике Бильрот 1 или 2.

Дистальная резекция была разработана Теодором Бильрот. Он предложил циркулярно иссечь пораженный участок и восстановить проходимость ЖКТ, путем наложения гастродуоденоанастомоза «конец в конец».

Поскольку не всегда была возможность подтянуть двенадцатиперстную кишку к оставшейся части желудка, чтобы физиологично соединить их, появилась другая модификация этого вмешательства Бильрот 2. При этом соустье между желудком и двенадцатиперстной кишкой создается «бок в бок». Такое оперативное вмешательство имеет ряд преимуществ:

• проще подтянуть петлю кишки к желудку;
• есть возможность удаления большого участка, при обширном поражении;
• при рубцовых изменения дуоденума, неоперабельных опухолях, это единственный вариант восстановить пассаж пищевых масс;
• при Бильрот 2 вероятность возникновения язв анастомоза намного ниже.

Недостатками такого вмешательства является возможность развития поздних осложнений из-за не физиологичного пассажа пищи. К ним относятся:

Еще одна модификация резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру – это анастомоз «конец в бок», при которой дистальная часть желудка ушивается на 2/3, а одна треть участвует в создании анастомоза. Это позволяет уменьшить риск возврата пищи в желудочную полость и развития демпинг синдрома.

Показания и противопоказания для проведения процедуры

Выбор метода зависит от локализации, размера поражения и подбирается в каждом случае индивидуально. Показанием к резекции по Бильрот 2 являются:

• язвы желудка, локализованные в любой трети (дистальной, средней, проксимальной) не поддающиеся медикаментозной терапии, длительно кровоточащие, пептические;
• язвы анастомоза после резекции по Бильрот 1;
• подозрение на малигнизацию язвенных образований, обнаружение злокачественного перерождения (опухоли), рак желудка;
• восстановление пассажа пищи при деформации, стенозе антрального отдела вследствие язвенных рубцовых изменений или при опухолях.

Также возможно проведение резекции Бильрот 2 при перфорации язвы, но в этой ситуации решение принимает врач.

Методика проведения операции

Резекция по Бильрот 2 проводится после предварительной подготовки, включающей многократное промывание желудочной полости через назогастральный зонд, введение солевых растворов, альбумина, при необходимости восполнение объема циркулирующей крови. Резекция проводится под общим ингаляционным наркозом и включает следующие этапы:

Чтобы предотвратить скопление пищи в приводящей кишке, иногда накладывают Y образный анастомоз «бок в бок» между приводящей и отводящей кишкой. Длительность операции составляет 1,5–2 часа.

По окончании вмешательства уже через 6–8 часов больному разрешают поворачиваться в постели, принимать жидкую пищу, а через сутки можно вставать. Дренажи удаляют на 2–3 день. Через 7–10 дней после вмешательства снимают швы и выписывают пациента.

ольному нужно будет соблюдать диету, питаться часто, дробно. Разрешены приготовленные на пару, отваренные, измельченные продукты. Следует исключить раздражающие слизистую вещества: пряности, копчености, маринады, соленья, жирная и острая пища. Через 2 месяца диета становится менее жесткой, но пациент должен периодически посещать врача для профилактических осмотров.

Полезное видео

Схема приведена в этом видео.

Средние цены на резекцию

Резекция по Бильрот 2 проводится в крупных гастроэнтерологических центрах и клиниках Москвы. Это технически сложное вмешательство, требующее высокой квалификации хирурга, дополнительных расходных средств и специальных сшивающих автоматов.

Кроме того, для успешного протекания послеоперационного периода и реабилитации, иногда требуется серьезна предварительная подготовка больного. Поэтому цены на резекцию Бильрот 2 различны и начинаются от 110–120 тысяч рублей.

Резекция желудка - это хирургический метод лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Принцип резекции состоит в удалении части желудка с последующим восстановлением целостности пищеварительного тракта благодаря желудочно-кишечному анастомозу (соединению).

Способ резекции зависит от расположения патологического процесса, вида заболевания (рак желудка, язва), размеров иссекаемого участка органа.

Операцию выполняют двумя основными способами: Бильрот І и Бильрот ІІ.

Резекция желудка в клинике Ассута - это верный способ выбора варианта лечения.

Преимущества обращения в госпиталь очевидны:

1. Высокий профессионализм медицинского состава - операцию проводят лучшие эксперты по заявленному профилю.
2. Возможность выбрать лечащего врача - существенный бонус, практикуемый частным медицинским комплексом Assuta.
3. Передовое оборудование, которое клиника закупает одной из первых в мире.

Позвоните нам, чтобы узнать подробности. Мы гарантируем официальное заключение договора, доступные цены на лечение.

Получить консультацию

Резекция желудка по Бильрот 1

Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец». В настоящее время хирурги Израиля применяют этот способ с модификацией Габерера II.

Преимущества резекции желудка по Бильрот 1:

1. Не изменяется нормальная анатомия и функции пищеварительной системы, поскольку производится анастомоз культи желудка с двенадцатиперстной кишкой. Это благоприятствует перевариванию пищи, попадающей из желудка в кишку, смешиваясь с панкреатическим, дуоденальным и желчным секретами. При резекции по Бильрот 2 процесс смешивания происходит в тощей кишке. Но в связи с отсутствием привратника при резекции по Бильрот 1 переход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, а затем в тощую осуществляется быстро. Поэтому смешивание фактически выполняется в тощей кишке. В таком случае различия носят скорее теоретический характер.
2. Технически резекцию желудка по Бильрот 1 выполнять легче. Помимо этого, всё хирургическое вмешательство проводится в верхней части брюшной полости.
3. Значительно реже развивается демпинг-синдром после этой операции.
4. Данный вид хирургического вмешательства не увеличивает вероятность развития внутренних грыж или синдрома приводящей петли.

Недостатки резекции желудка по Бильрот 1:

1. Этот вид операций чаще провоцирует появление язв анастомоза, язвы двенадцатиперстной кишки.
2. Не во всех случаях удается в достаточной мере мобилизовать 12-перстную кишку для формирования анастомоза с желудком, чтобы не было натяжения линии шва. Это вызывает дуоденальные язвы, выраженную рубцовую деформацию и сужение просвета кишки, язвы проксимального отдела желудка. В некоторых ситуациях требуется также мобилизация селезенки и культи желудка, что ведет к усложнению хирургического вмешательства и неоправданному повышению ее риска.
3. Резекция желудка по Бильрот 1 не проводится при диагнозе рак желудка.

Резекции желудка по Бильрот

Резекции желудка по Бильрот 2 отличается тем, что культю органа зашивают с наложением заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. Бильрот 2 также имеет много модификаций по методикам подшивания тощей кишки к культе желудка, закрытия культи желудка и т.д.

Существует больше показаний для резекции по Бильрот 2: язвы желудка проксимальной, дистальной и средней трети, пептические язвы.

Преимущества резекции желудка по Бильрот 2:

1. Осуществляется обширная резекция органа без натяжения гастроеюнальных швов.
2. При язве двенадцатиперстной кишки реже возникают после операции пептические язвы анастомоза.
3. При дуоденальной язве с грубыми патологическими изменениями двенадцатиперстной кишки легче производится ушивание культи, чем анастомоз с желудком.
4. При нерезектабельной дуоденальной язве после выполнения резекции «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk только с помощью резекции по Бильрот 2 удается восстановить проходимость пищеварительной системы.

Недостатки резекции желудка по Бильрот 2:

1. Повышается риск развития демпинг-синдрома.
2. Возможными, хотя и редкими осложнениями являются синдром приводящей петли и внутренняя грыжа.

Операция резекция желудка: показания, виды обследований, техники

К резекции желудка существуют абсолютные показания:

• подозрение на малигнизацию язвы;
• стеноз привратника;
• повторные желудочно-кишечные кровотечения.

Относительные показания к резекции желудка - перфорация язвы, длительно незаживающий язвенный дефект.

Перед оперативным лечением в клинике Ассута проводится ряд обследований: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, рентгеноконтрастное исследование, УЗИ, компьютерная томография, анализы крови на онкомаркеры, МРТ, сцинтиграфия.

Для профилактики метастазирования и стабилизации опухолевого роста применяется предоперационная химиотерапия и лучевая терапия.

Техника резекции желудка при раке желудка и язвенной болезни имеет свои отличия. Если диагноз - язвенная болезнь, то удаляются 2/3 - 3/4 тела желудка с пилорическим отделом. При раке желудка проводится более обширная операция, с удалением большого и малого сальника, регионарных лимфатических узлов.

Во время оперативного вмешательства производится срочная биопсия, по результатам гистологического исследования хирурги могут принять решение о расширенной операции.

При расположении опухоли в кардиальном отделе желудка с распространением злокачественного процесса на пищевод, хирурги клиники Ассута выполняют проксимальную резекцию желудка. Резецируется кардиальный отдел органа с частью пищевода. Целостность пищеварительной трубки восстанавливается путём сшивания культи пищевода с культей желудка.

Операция длится 120-240 минут. Обезболивание – общая анестезия. Госпитализация – 10 - 14 суток.

Следующими этапами комплексного лечения в Израиле будут лучевая терапия и химиотерапия .

При запущенных стадиях рака желудка резекция не проводится. Назначается паллиативное лечение – химиотерапия, радиотерапия, иммунотерапия.

Операция гастрэктомия в клинике Ассута

Данное хирургическое вмешательство является самым распространенным и эффективным методом лечения злокачественных опухолей желудка.

Тотальное удаление органа выполняется при опухоли желудка больших размеров, при локализации злокачественного процесса в средней трети органа, при распространённом процессе, при рецидиве рака. К более редким показаниям относят желудочные кровотечения, язвенную болезнь, опухоли доброкачественного характера и ряд других заболеваний.

Операция гастрэктомия: почему медицина Израиля

Гастрэктомия является тяжелой и серьезной операцией с рядом рисков. По статистике, в раннем послеоперационном периоде смертность среди пациентов составляет десять процентов. Применение современных технологий и проведение операций опытными высококвалифированными хирургами улучшают прогноз. Клиника Ассута может предложить:

• услуги специалистов высочайшего уровня со знанием современных методик выполнения гастрэктомии;
• новейшее диагностическое и лечебное оборудование;
• технологии, минимально травмирующие организм, что сокращает период выздоровления.

Операция гастрэктомия подразделяется на 3 типа:

1. Дистальная субтотальная гастрэктомия, при которой удаляют часть желудка прилежащего к кишечнику, и, возможно, сегмент двенадцатиперстной кишки.
2. Проксимальная субтотальная гастрэктомия предполагает удаление малой кривизны желудка, малого и большого сальника, желудочно-поджелудочной связки с группой регионарных лимфоузлов.
3. Тотальная гастрэктомия представляет собой операцию, в ходе которой полностью удаляется желудок. Пищевод сшивают с тонким кишечником.

Узнать стоимость лечения

Подготовка к операции гастрэктомии

Диагностический спектр может включать следующие процедуры:

1. Лабораторные исследования (анализы крови, кала на скрытую кровь).
2. Эндоскопическая диагностика посредством гибкого зонда.
3. Компьютерная томография или ПЭТ-КТ.
4. Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта с применением бариевой взвеси.

Противопоказания к гастрэктомии: отдалённые метастазы рака, тяжёлое состояние пациента, связанное с сердечной, почечной или дыхательной недостаточностью, нарушение свёртывания крови.

Гастрэктомия: ход операции

Во время данного хирургического вмешательства пациент находится под действием общей анестезии. Операция проводится абдоминальным или комбинированным доступом.

При распространении рака желудка на пищевод хирурги клиники Ассута применяют комбинированный доступ: левосторонняя боковая торакотомия в сочетании с лапаротомией.

При инфильтративном росте опухоли, недифференцированных опухолях, тотальном поражении желудка, раке с регионарным метастазированием используется лапаротомия – абдоминальный доступ.

Гастрэктомия выполняется с соблюдением правил абластики. На начальном этапе производится ревизия органов брюшной полости. При расположении злокачественной опухоли в верхнем и среднем отделах желудка с инвазией на пищевод, вскрывается левая плевральная полость и пересекается диафрагма. Удаление желудка выполняется единым блоком малым и большим сальниками, жировой клетчаткой, связочным аппаратом, регионарными лимфоузлами, частью пищевода. После отсечения двенадцатиперстной кишки проводится анастомоз между культей пищевода и тощей кишкой.

Также применяется лапароскопический подход при проведении гастрэктомии. Он значительно меньше травмирует организм пациента. К недостаткам можно отнести сложность при удалении лимфатических узлов около сосудов и жизненно важных органов.

Эндоскопическая гастрэктомия с помощью системы робота да Винчи обеспечивает высокую точность, позволяя оперировать в труднодоступных участках.

Задать вопрос профессору

Послеоперационный период

Среди возможных осложнений отмечают:

• тромбоз;
• кровотечения;
• инфекции;
• сохранение очагов злокачественного образования;
• повреждения соседних сосудов;
• дефицит питательных веществ;
• неспособность принимать нормальное количество пищи;
• малокровие;
• демпинг – синдром (состояние, при котором прием пищи может вызывать рвоту, тошноту, диарею и потливость).

После операции гастрэктомия пациент может нуждаться в следующем уходе и медицинской поддержке:

1. При неспособности принимать адекватное количество жидкости введение производится внутривенно.
2. Назогастральную трубку вводят через нос в желудок (сохраненную его часть) с целью отвести выделяющиеся пищеварительные соки, пока не начнет нормально функционировать кишечник.
3. Катетер для кормления вводят в тонкий кишечник до перехода на обычное питание.
4. Возможна необходимость во внутривенном введении антибиотиков, в катетеризации мочевого пузыря, в применении кислородной маски.

Питание после операции гастрэктомии

В рацион питания необходимо будет внести следующие изменения:

1. Сократить размер порций.
2. Увеличить частоту приема пищи до 5-6 раз в день, тщательно пережевывая и принимая со слабыми растворами лимонной кислоты. Трех- и четырехразовое питание приводит к малокровию и нарушению функций кишечника.
3. Воздерживаться от приема большого количества жирной пищи.
4. Для обеспечения здорового питания понадобиться прием биологически активных добавок.

Пациентам, которые перенесли эктирпацию желудка (спустя 1-1,5 после операции) рекомендуют гипонатриевую (с малым количеством соли) диету, которая будет содержать большое количество белков, ограниченное – жиров и очень малое количество легко усваиваемых углеводов. Следует лимитировать механические и химические раздражители слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: пряности, маринады, шоколад, соления, алкоголь, консервы, газированные, горячие и холодные напитки. В основном рацион должен состоять из вареной пищи или приготовленной на пару.

Заявка на лечение

БИЛЬРОТА ОПЕРАЦИЯ (Т. Billroth , нем. хирург, 1829 - 1894) - циркулярная резекция дистального отдела желудка с наложением одного из видов гастро-дуоденального (способ Бильрот-I) или гастро-еюнального (способ Бильрот-II) анастомозов.

История

Применению операции резекции желудка в клинике предшествовал ряд экспериментов на животных, доказавших физиол, допустимость удаления части желудка. В 1810 г. Меррем (D. Merrem) произвел резекцию пилорического отдела желудка у нескольких собак с благоприятным исходом. В 1876 г. по поручению Бильрота Гуссенбауэр и Винивартер (С. Gussenbauer, A. Winiwarter) повторили эксперименты Меррема. При этих операциях культи желудка и двенадцатиперстной кишки анастомозировались конец в конец у малой кривизны, часть просвета культи желудка у большой кривизны ушивалась наглухо.

В 1877 г. Бильрот после успешного ушивания раны желудка высказал мысль о возможности удаления пораженного раком участка желудка.

В 1879 г. Пеан (J. E. Pean), а в 1880 г. Ридигер (J. Rydygier) произвели по заранее продуманному плану резекцию пилорического отдела желудка по поводу стенозирующего рака. В обоих случаях больные погибли, у Пеана - на 4-е сутки, у Ридигера - через 12 час. после операции. Как Пеан, так и Ридигер соединили культю желудка с двенадцатиперстной кишкой анастомозом конец в конец; Пеан - без дополнительного ушивания просвета органов, Ридигер - анастомозом у малой кривизны после ушивания части поперечного сечения культи желудка со стороны большой кривизны.

29 января 1881 г. Бильрот оперировал женщину 43 лет, страдавшую стенозирующим раком пилорического отдела желудка. Была произведена резекция пилоро-антрального отдела желудка на протяжении 14 см. Для восстановления непрерывности жел.-киш. тракта при первой операции Бильрот использовал схему операции, предложенную Ридигером: часть просвета культи желудка со стороны большой кривизны была ушита, гастро-дуоденальный анастомоз конец в конец наложен у малой кривизны. Серьезным недостатком этой методики является застой желудочного содержимого у нижнего угла культи желудка с риском развития несостоятельности швов в этом месте. Поэтому уже при третьей по счету резекции желудка, произведенной Бильротом 12 марта 1881 г., им была изменена схема операции: гастро-дуоденальный анастомоз конец в конец был сформирован у большой кривизны, просвет культи желудка частично ушит со стороны малой кривизны (рис. 1).

Именно эта наиболее простая и рациональная методика резекции желудка с гастро-дуоденальным анастомозом получила наибольшее распространение и известна как резекция желудка по способу Бильрот-I.

Методику резекции желудка с наложением гастро-дуоденального анастомоза без предварительного специального уменьшения просвета культи желудка целесообразно называть методикой Пеана, а методику операции с формированием гастродуоденального анастомоза у малой кривизны - способом Ридигера.

В том же 1881 г. по этому способу удачно оперированы еще 4 больных; операции выполнили ученики Бильрота - Вельфлер и Черни (A. Wolfler, 8/IV; V. Czerny, 21/VI), а затем сам Бильрот (23/VII). Все три операции произведены по поводу рака; четвертую успешную операцию произвел Ридигер (21/ХI) при рубцово-язвенном стенозе привратника. Однако к 1882 г. только эти 5 операций были успешны, остальные 17 (считая с первой попытки Пеана) закончились смертью больных. В числе их была и первая резекция желудка в России. Ее произвел М. К. Китаевский в Петербурге 16/VI 1881 г.; через 6 час. после операции больной умер при явлениях сердечной слабости. Но уже в начале 1882 г. (также в Петербурге)

Н. В. Экк успешно оперировал больную 35 лет по поводу рака привратника, удалив 7 см желудка и 2 см двенадцатиперстной кишки и анастомознровав их конец в конец. Больная в хорошем состоянии была демонстрирована 13/V 1882 г. на заседании Общества русских врачей. Экк высказал мысль о том, что в случае необходимости обширной резекции, когда не удается сблизить культи желудка и двенадцатиперстной кишки, можно зашить ту и другую наглухо и произвести гастроэнтеростомию (см.).

Впервые операцию по схеме, предлагавшейся Экком, выполнил Бильрот. 15/I 1885 г. он оперировал больного 48 лет по поводу стенозирующего рака выходного отдела желудка.

Вначале Бильрот планировал произвести паллиативную операцию - наложение впередиободочного гастро-энтероанастомоза. Однако удовлетворительное состояние больного к концу этой операции заставило Бильрота изменить первоначальный план и закончить операцию иссечением пораженного опухолью антрального отдела желудка с ушиванием наглухо культей желудка и двенадцатиперстной кишки. Сам Бильрот назвал этот способ операции желудка атипичным, в отличие от классического способа - резекции желудка с гастро-дуоденальным анастомозом.

В 1898 г. на 27-м конгрессе немецких хирургов было постановлено два основных метода резекции желудка, предложенные Бильротом, называть способами - «Бильрот-I» и «Бильрот-II».

До начала 20 в. резекция желудка производилась очень редко, операция сопровождалась высокой летальностью. Так, из 22 больных, оперированных в клинике Бильрота на протяжении 1885 -1889 гг., в результате операции умерло 12 человек. Операция производилась гл. обр. при раковом стенозе привратника у резко истощенных больных.

По мере развития абдоминальной хирургии многие авторы предлагали различные варианты как первого, так и второго способов Б. о. Описано ок. 30 модификаций каждого из способов резекции желудка.

Модификации способа Бильрот-I (Бильрот-1)

Техника. После мобилизации, намеченной для удаления части желудка путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки (при раке) или пересечения желудочно-ободочной связки (при язвенной болезни), пересечения малого сальника и перевязки соответствующих сосудов желудок пересекают между зажимами по верхней границе резецируемого участка. Подлежащую удалению часть закрывают салфеткой и откидывают вправо. Культю желудка зашивают двухэтажным швом, начиная от малой кривизны и оставляя у большой кривизны отверстие, соответствующее просвету двенадцатиперстной кишки. Подведя эту незашитую часть культи желудка к двенадцатиперстной кишке, сшивают их задние стенки узловыми серозно-мышечными швами на 5-10 мм ниже привратника. Наложив зажим в области последнего, отсекают желудок от двенадцатиперстной кишки непосредственно над линией этих швов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на стенки сшиваемых органов по всей окружности анастомоза, а затем узловые серозно-мышечные швы по передней стенке последнего. Этот классический вариант (рис. 2, 2) применяют чаще всего, несмотря на его слабый пункт - «опасный угол» в стыке линейного шва на культе желудка с круговым на анастомозе.

Слабым местом операции по способу Бильрот-I в любой ее модификации является возможность расхождения швов анастомоза, обусловленная сравнительно бедным кровоснабжением начальной части двенадцатиперстной кишки и отсутствием серозного покрова на ее задней стенке. Эти особенности анатомического строения двенадцатиперстной кишки способствуют развитию несостоятельности швов, если анастомоз наложен с натяжением. Возможность совершенно свободного сближения сшиваемых органов более важна для успеха вмешательства, чем ликвидация «опасного угла»; этим и объясняются, с одной стороны, популярность классического варианта способа Бильрот-I, с другой - использование этого метода только для наиболее экономных пилоро-антральных резекций.

Все модификации этого способа различаются между собой только методикой формирования гастро-дуоденального анастомоза. В зависимости от этого они могут быть разделены на четыре группы: а) анастомоз формируется по типу конец в конец; б) по типу конец в бок; в) по типу бок в конец; г) по типу бок в бок.

Наиболее распространены способы резекции с созданием различных вариантов анастомоза конец в конец.

При большинстве вариантов этой группы операций необходимы специальные приемы для устранения несоответствия ширины поперечных сечений желудка и двенадцатиперстной кишки. Только в модификации Пеана при очень ограниченной резекции пилорического отдела желудок и двенадцатиперстная кишка анастомозируются конец в конец без предварительного сужения или ушивания культи желудка (рис. 2,1).

При первоначально предложенной оригинальной методике операции по способу Бильрот-I ушивается часть просвета культи желудка со стороны малой кривизны.

Шемакер (J. Scheemaker, 1911) предложил вариант операции с полным иссечением малой кривизны желудка, формируемая трубкообразная культя анастомозируется с двенадцатиперстной кишкой (рис. 2, 4) конец в конец.

А. В. Мельников (1941) в целях уменьшения ширины культи желудка предложил инвагинировать ее малую кривизну в просвет желудка (рис. 2, 5).

Ридигер предлагал формировать анастомоз, используя часть просвета культи желудка у малой кривизны (рис. 2, 3). Этот способ был использован другими хирургами. В последующих операциях Ридигер производил иссечение угла культи желудка у большой кривизны в целях предотвращения застоя пищи в образующемся кармане культи желудка (рис. 2, 6).

Томода (М. Tomoda, 1961) в целях замедления эвакуации из культи желудка рекомендовал сходную методику формирования гастро-дуоденального анастомоза у малой кривизны, дополненную образованием шпоры (рис. 2, 7).

Вельфлер (1881), Бабкок (W. W. Babcock, 1926) предлагали формировать анастомоз в средней части культи желудка, ушивая часть ее просвета как со стороны большой, так и малой кривизны (рис. 2, 8 и 9). Эти модификации не получили распространения в силу образующихся двух ненадежных участков в местах стыка трех швов со стороны малой и большой кривизны культи желудка.

Предложен ряд модификаций операции по способу Бильрот-I, позволяющих устранить несоответствие анастомозируемых органов без ушивания части просвета культи желудка. Наиболее известен среди них метод Габерера (H. Haberer, 1933). При этом способе путем наложения гофрирующих швов просвет культи желудка суживается до ширины двенадцатиперстной кишки, после чего между ними накладывается анастомоз конец в конец (рис. 2, 10).

Были предложены и другие методы, отличающиеся от методики Габерера гл. обр. способом наложения гофрирующих швов. Модификация Габерера и ей подобные применяются редко вследствие часто возникающего сужения анастомоза.

Из вариантов операции с гастродуоденальным анастомозом конец в бок наибольшее распространение получил способ, предложенный Габерером в 1922 г. и независимо от него Финнеем (J. М. Т. Finney) в 1924 г. При этом способе просвет культи желудка анастомозируется с передней стенкой вертикальной части двенадцатиперстной кишки после ушивания наглухо ее культи (рис. 3, 1). В модификации Финстерера (H. Finsterer, 1929) анастомоз накладывается вблизи большой кривизны просвета культи желудка, частично ушитой со стороны малой кривизны (рис. 3, 2). Именно этот вариант операции получил наибольшее распространение. Этот метод позволяет создать гастро-дуоденальный анастомоз с его функциональными преимуществами при резких рубцовых изменениях начальной части двенадцатиперстной кишки, исключающих возможность создания гастро-дуоденального анастомоза конец в конец.

Предложенные рядом авторов модификации операции по способу Бильрот-I с созданием гастро-дуоденальных анастомозов по типу бок в конец и бок в бок не получили распространения вследствие повышенного риска операции из-за возможности развития несостоятельности швов не только анастомоза, но и ушитых наглухо культей желудка и двенадцатиперстной кишки.

Не нашли широкого применения и различного типа сегментарные резекции желудка, предлагавшиеся в разные годы различными авторами [Микулич, 1897; Вангенстен (О. Wangensteen), 1940, и др.]. Эти варианты резекции желудка, при которых не удаляется пилорический жом, нельзя отнести к Б. о. Большинство из этих методов было предложено с целью локального иссечения язвы желудка и основывалось на неправильном представлении о язве желудка, как чисто местном патологическом процессе. Некоторые из предложенных методов сегментарной резекции желудка используются и в наст, время, но по очень ограниченным специальным показаниям, нередко вынужденно, в тех случаях, когда невозможно выполнить более полноценную операцию. В частности, сегментарная резекция желудка может быть использована при доброкачественных опухолях желудка, если не удается выполнить вылущение опухоли. По вынужденным показаниям сегментарная резекция желудка иногда производится при кровоточащей язве желудка и при очень тяжелом состоянии больного. В этом случае операция преследует цель только остановки кровотечения, но не радикального излечения язвенной болезни. Некоторые хирурги сочетают это вмешательство с ваготомией, что обеспечивает воздействие на патогенетические механизмы язвенной болезни.

Модификации способа Бильрот-II (Бильрот-2)

Наиболее распространена резекция желудка в модификации Гофмейстера - Финстерера.

Техника операции по способу Бильрот - II (модификация Гофмейстера-Финстерера).

Обычный срединный разрез от мечевидного отростка до пупка при необходимости высокой резекции может быть продлен до тела грудины с обходом или резекцией мечевидного отростка.

Мобилизация подлежащей удалению части желудка производится, как и при операции Бильрот-I, но в больших пределах. По малой кривизне лигируют правые и левые желудочные сосуды, по большой - правые и левые желудочно-сальниковые. При раке желудка выполняется по возможности обширная резекция, если необходимо,- субтотальная; пораженная часть желудка удаляется со всем малым сальником, желудочно-поджелудочной связкой и большим сальником. Его отделяют от поперечной ободочной кишки, не повреждая ее сосудов.

При язвенной болезни подлежат удалению две дистальные трети желудка - зона его активной секреции. Для этого линия отсечения удаляемой части должна быть намечена по большой кривизне на 1-2 см выше подхода к стенке желудка нижней ветви левой желудочно-сальниковой артерии, а по малой - на границе ее верхней и средней трети. Наложив зажимы, отсекают мобилизованный желудок от двенадцатиперстной кишки непосредственно ниже привратника и ее культю зашивают двух-, трехэтажным швом. При необходимости прибегают к более сложным приемам закрытия культи. Затем подлежащую удалению часть желудка отсекают между зажимами; культю желудка ушивают со стороны малой кривизны, оставляя у большой кривизны отверстие для анастомоза примерно в 1/3 ширины культи. Шов накладывают сперва непрерывный стебельчатый (кетгутом) для сдавления сосудов желудочной стенки, затем погружают его узловыми серозно-мышечными швами (шелк). Сделав отверстие в бессосудистом участке mesocolon, у самого ее корня, проводят через это окно короткую петлю тонкой кишки и на расстоянии 12-15 см от plica duodenojejunalis анастомозируют с культей желудка. До вскрытия просвета кишки накладывают узловые серозномышечные швы шелком по задней полуокружности будущего соустья, затем вскрывают кишку, накладывают непрерывный кетгутовый шов по всей окружности анастомоза и, наконец, узловые серозно-мышечные швы по передней его стенке. Такой тип двухэтажного шва наиболее принят.

Закончив наложение анастомоза, подшивают приводящий отрезок кишки к культе желудка несколькими узловыми швами - от малой кривизны до анастомоза; эта подшитая часть должна иметь примерно ту же длину, что и неподшитая (от plica duodenojejunalis до культи желудка), т. е. 6-7 см. Культю желудка прочно фиксируют нерассасывающимися швами; у малой кривизны - к остаткам малого сальника и к задней пристеночной брюшине, а у большой - к краям отверстия в mesocolon, у самого ее корня, захватывая стенку желудка возможно выше анастомоза. Брюшную полость зашивают наглухо.

Множество существующих модификаций резекции желудка по второму способу Бильрота отличаются друг от друга различной комбинацией нескольких основных особенностей конструирования гастро-еюнального анастомоза. Основные конструктивные элементы операции следующие: а) тип гастро-еюнального анастомоза (конец в бок, конец в конец, бок в бок, бок в конец); б) расположение анастомоза на культе желудка (на передней стенке, на задней стенке, по большой кривизне); в) использование для анастомоза всего сечения культи желудка, части его по большой кривизне, части его по малой кривизне, средней части поперечного сечения культи желудка; г) направление перистальтики анастомозируемой с желудком петли тощей кишки (изоперистальтическое, антиперистальтическое); д) расположение анастомозированной с желудком петли по отношению к поперечной ободочной кишке (позадиободочное, впередиободочное); е) наличие и тип дополнительных соустий между приводящей и отводящей частями анастомозированной с желудком кишки (бок в бок, конец в бок).

Первая операция по способу Бильрот-II была произведена вынужденно как успешный выход из создавшейся ситуации.

В дальнейшем первоначальный вариант этой операции (рис. 4, 1) не получил широкого распространения. Этот способ имеет существенный недостаток - образование слепого кармана между желудочно-кишечным анастомозом и ушитой наглухо культей желудка, что затрудняет эвакуацию из культи желудка и увеличивает риск развития несостоятельности швов. Однако схема операции по оригинальной методике Бильрота имеет некоторые преимущества при выполнении резекции желудка с применением сшивающих аппаратов.

Идея использования для гастро-еюнального анастомоза поперечного сечения желудка, образовавшегося после резекции, принадлежит Кренлейну (R. Kronlein), который впервые выполнил эту операцию в 1887 г. (рис. 4, 2).

Идея использования для анастомоза с тощей кишкой частично ушитой культи желудка принадлежит Гаккеру (V. Hacker, 1885). Эта идея впервые осуществлена на практике ассистентом Бильрота Эйзельсбергом (A. F. Eiselsberg) в 1889 г. (рис. 4, 3). Гофмейстер (М. F. Hofmeister, 1896) при выполнении резекции желудка широко иссекал малую кривизну, ушивал 2/3 просвета культи желудка со стороны малой кривизны, приводящая петля фиксировалась к ушитой части культи желудка (рис. 4, 4). Подобную же методику применяли Вильмс (М. Wilms, 1911) и С. И. Спасокукоцкий (1911). Отводящая петля тощей кишки подшивалась к краям отверстий в брыжейке поперечной ободочной кишки. Совершенствование способа Бильрот-II во многом обязано работам австрийского хирурга Финстерера. Особенности операции по методу Финстерера следующие: резекция желудка производится по вертикальной линии с более высоким пересечением малой кривизны, гастро-еюнальный анастомоз создается с очень короткой петлей тощей кишки, на расстоянии

4-6 см от двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба (plica duodenojejunalis), проведенной позадиободочно; приводящая петля подшивается к ушитой части культи и малой кривизне желудка; производится нек-рая ротация анастомозируемой с желудком петли тощей кишки; по окончании операции культя желудка подшивается к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки выше анастомоза (рис. 4, 5). Первую операцию по такой методике Финстерер произвел в 1911 г. и описал в 1914 г.

Этот вариант способа Бильрот-II под названием резекции желудка по Гофмейстеру - Финстереру получил наибольшее признание и широко применяется в наст, время.

Одно время довольно широкое распространение получил метод резекции желудка по Рейхелю - Полна. Первое сообщение об этом варианте было сделано Рейхелем (F. Reichel) в 1908 г. В 1910 г. Полиа (Е. A. Polya) демонстрировал в хирургическом обществе Будапешта больного, оперированного по этому методу (рис. 4, 6).

В 1927 г. Бальфур (D. С. Balfour) в целях предотвращения развития порочного круга предложил дополнить методику резекции желудка, предложенную Кренлейном, соустьем между приводящей и отводящей кишечными петлями, расположенными впередиободочно. Этот вариант операции известен как способ Бальфура (рис. 4, 7). С этой же целью Рейхелем (1921) предложено накладывать соустье между приводящей и отводящей петлями при позадиободочном расположении кишечной петли, анастомозированной с желудком (рис. 4, 8).

В целях уменьшения забрасывания содержимого желудка в приводящую петлю применяется вариант операции с Y-образным межкишечным анастомозом по Ру при позадиободочном расположении кишечной петли (рис. 4, 9). Были предложены и другие модификации с использованием Y-образного межкишечного анастомоза (А. А. Опокин, 1938; И. А. Агеенко, 1953).

С целью замедлить эвакуацию из культи желудка Мойнихен (В. G. Moynihan, 1928) предложил формировать гастро-еюнальный анастомоз с расположением отводящей петли у малой кривизны желудка при впередиободочном расположении кишечной петли (рис. 4, 10).

Эта модификация не получила распространения в силу нередкого нарушения эвакуации из культи желудка и забрасывания желудочного содержимого в приводящую петлю.

В наст, время Б. о. в той или иной модификации относится к наиболее распространенному вмешательству в абдоминальной хирургии. Достаточно четко определены показания и противопоказания к применению первого и второго способов операции.

Показания

Способ Бильрот-I показан чаще всего при доброкачественных (рубцовых) стенозах привратника, возникших после заживления пилорической язвы.

При раке желудка применять способ не следует даже в случае его технической осуществимости; он ограничивает пределы резекции и, следовательно, не обеспечивает должной радикальности вмешательства.

В случае рецидива опухоли в ретропилорических лимф, узлах всегда имеется риск сдавления гастро-дуоденального анастомоза с нарушением эвакуации из культи желудка.

С середины 20 в. показания к операции расширились за счет применения ее в комбинации с ваготомией (см.) при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки. Производят экономную пилоро-антральную резекцию (иногда только пилорэктомию или только антрумэктомию) в качестве дополнительного вмешательства, дренирующего желудок, т. е. обеспечивающего свободную эвакуацию его содержимого после ваготомии (см. Язвенная болезнь , хирургическое лечение).

Способ Бильрот-II в той или иной современной модификации должен применяться во всех тех многочисленных случаях, когда нельзя ограничиться экономной пилоро-антральной резекцией. Это относится к следующим вмешательствам: по поводу язвы желудка, когда для эффективности операции нужно удалить большую часть активно секретирующей зоны последнего; по поводу полипов желудка, при локализации их вне пределов, допускающих экономную резекцию; по поводу тяжелых рубцовых деформаций желудка («песочные часы» и пр.). Операция по способу Бильрот-2, как правило, обязательна при злокачественных новообразованиях желудка независимо от технической возможности выполнить операцию по способу Бильрот-I.

Только рак кардиального отдела подлежит операции по особой методике (см. Желудок , рак), во всех же остальных случаях высокой локализации опухоли резекция по способу Бильрот-II может быть расширена до высокой субтотальной резекции с гастро-еюнальным анастомозом. Наконец, по способу Бильрот-II резекцию применяют при недоступных для удаления язвах двенадцатиперстной кишки; эта так наз. резекция для выключения, предложенная Финстерером (1918), предусматривает особые способы обработки и закрытия культи двенадцатиперстной кишки. Резекцию желудка «для выключения», предложенную Финстерером, не следует путать с модификацией операции Бильрот-II, также предложенной Финстерером в 1914 г.

В последние годы достаточно широкое применение при резекции желудка находят сшивающие аппараты (см.); они ускоряют вмешательство и облегчают сохранение асептики. Детали техники операции, порядок подготовки больного к Б. о. и возможные осложнения послеоперационного периода - см. Желудок, операции. Поздние осложнения - см. Постгастрорезекционный синдром .

Летальность после Б. о. в различных ее модификациях, по статистикам 1964 -1973 гг., колеблется от десятых долей процента до 3-7% в зависимости от заболевания, послужившего поводом для вмешательства, и от состояния больных. Наиболее высока летальность при далеко зашедшем раке желудка.

Библиография

Баль В. М. Резекция желудка по способу Бильрот-I - Габерера, Астрахань, 1934, библиогр.; Березов Е. JI. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, Горький, 1950, библиогр.; Бусалов А. А. Резекция желудка при язвенной болезни, М., 1951, библиогр.; W о 1 f 1 e г А. Вырезывание рака привратника желудка, пер. с нем., Спб., 1881; Ганичкин А. М. и Резник С. Д. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка, Д., 1973, библиогр.; К у к о ш В. PI. Резекция желудка при язвенной болезни с механическим швом, Горький, 1968, библиогр.; Литт-м а н н И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; P у с а н о в А. А. Резекция желудка, Л., 1956; он же, О причинах так называемых болезней резецированного желудка, Вестн, хир., т. 109, № 8, с. 6, 1972; Спасокукоцкий С. И. Резекция желудка как радикальная и паллиативная операция, Хир. арх. Вельяминова, кн. 5, с. 739, 1912; он же, Труды, т. 2, с. 107, М., 1948; В а 1 f о u г D. С. The technique of partial gastrectomy for cancer of the stomach, Surg. Gynec. Obstet., v. 44, p. 659, 1927; Billroth T. Offenes Schreiben an Herrn L. Wittelshofer, Wien. med. Wschr., S. 161, 1881; он же, t)ber 124 vom Nowember 1878 bis Juni 1890 in mei-ner Klinik und Privatpraxis ausgefiihrte Resektionen am Magen- und Darmcanal Gastro-Enterostomien und Narbenlosungen wegen chronischer Krankheitsprocesse, Wien, klin. Wschr., S. 625, 1891; F i n s t e-r e r H. Zur Technik der Magenresektion, Dtsch. Z. Chir., Bd 127, S. 514, 1914; он же, Ausgedehnte Magenresektion bei Ulcus duodeni statt der einfachen Duodc-nalresektion bzw. Pylorusausschaltung, Zbl. Chir., Bd 45, S. 434, 1918; Gueullette R. Chirugie de l’estomac P., 1956; Haberer H. Meine Technik aer Magen-resection, Munch, med. Wschr., S. 915, 1933; H o 1 1 e F. Spezielle Magenchirur-gie, B. u. a., 1968, Bibliogr.; Маingot R. Abdominal operations, L., 1961; Moynihan B. Some problems in gastric surgery, Brit. med. J., v. 2, p. 1021, 1928, bibliogr.; P 6 a n J. De l’ablation des tumeurs de l’estomac par la gastrecto-mie, Gaz. Hop. (Paris), p. 473, 1879; P ό 1 у a E. Zur Stumpfversorgung nach Magenresektion, Zbl. Chir., S. 892, 1911; R e i с h e 1, Zum Stumpfversorgung nach Magenresektion, ibid., S. 1401; R у d y-g i e r, Die erste Magenresection beim Ma-gengeschwiir, Berl. klin. Wschr., S. 39, 1882.

А. B. Гуляев, А. А. Русанов.