В течение года в России открыты пять центров ядерной медицины, в которых осуществляют диагностику рака методом комбинированной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ). В Минздраве полагают, что работа федеральной сети таких центров снизит смертность от рака на четверть. О специфике ПЭТ/КТ и о том, кому необходима такая диагностика, рассказывает онколог, доктор медицинских наук, профессор Алексей Бутенко .
— Алексей Владимирович, мы видим, что на внедрение технологии ПЭТ/КТ возлагаются большие надежды. А в чем польза от проведения этого обследования для конкретного пациента?
— Да, повышение доступности — очень важная задача. Одной из главных целей онкологии становится индивидуализация лечения. Ведь нет двух одинаковых опухолей, они различаются по размерам, расположению, структуре и еще многим параметрам. Благодаря ПЭТ/КТ мы получаем информацию об этих особенностях опухоли у каждого пациента и, исходя из них, можем выбирать тактику лечения. Уникальность метода в том, что он позволяет оценить не только структурные, но и функциональные изменения в органах и тканях. Характерной чертой раковых клеток является повышенный обмен веществ, благодаря этой особенности на ПЭТ/КТ и видны злокачественные опухоли. Метод способен выявлять те опухолевые очаги, которые невозможно обнаружить с помощью других средств визуализации — УЗИ, рентгена, КТ, МРТ. Используется ПЭТ/КТ и при контроле эффективности лечения.
— И такое обнаружение метастазов позволяет лучше спланировать операцию?
— Не только. Если мы говорим о распространенности опухоли, установлении истинной стадии рака, то здесь ПЭТ/КТ используется как метод уточняющей диагностики. Применение этого инструмента после использования стандартных методов — УЗИ, КТ, МРТ — позволяет примерно в 60% случаев изменить стадию заболевания: в 35% — в сторону ее увеличения, и в 25% — в сторону уменьшения. То есть примерно половина больных благодаря результатам ПЭТ/КТ получают более индивидуализированное и точное лечение. Они не будут перелечиваться, не будут подвергаться неэффективным хирургическим вмешательствам.
Лимфопролиферативное заболевание, данные диагностики ПЭТ/КТ. Слева - до лечения, справа - после лечения.
Как я уже говорил, есть и другой аспект использования метода — динамическое наблюдение за результатами лечения. Можно судить о его эффективности на анатомическом уровне — например, заметить, что очаги в легком стали меньше. Важно знать и функциональное состояние опухоли. Ведь в процессе лечения очаг может анатомически сохраняться, но раковых клеток там нет — они погибли от действия лекарственной или лучевой терапии. Проведение ПЭТ/КТ как раз и позволяет оценить функциональную эффективность лечения. Если после 2-3 курсов лечения, мы видим, что активность опухоли снизилась — это говорит о том, что лечение было выбрано правильно и его нужно продолжать. И наоборот, если никаких изменений в функциональной активности опухоли нет — с полной уверенностью можно утверждать, что наше лечение не позволит добиться нужных результатов и необходимо как можно раньше изменить тактику. Возможность следить за тем, работает ли наш набор препаратов, означает и сокращение токсических проявлений химиотерапии.
— При каких видах опухолей такая диагностика необходима в первую очередь?
— За годы применения ПЭТ/КТ количество онкологических заболеваний, при которых рекомендовано ее проведение значительно возросло. Сейчас практически не остается таких локализаций, при которых ПЭТ/КТ является неэффективной. Весь смысл в подборе препарата, который бы накапливался в опухоли и делал ее видимой. В мировой практике подавляющее большинство ПЭТ-исследований проводится с меченной изотопом фтора глюкозой.
А если перечислять заболевания, при которых метод хорошо работает — в первую очередь нужно назвать рак легкого, лимфому, опухоли головы и шеи, рак головного мозга, пищевода, желудка, рак поджелудочной железы, рак яичников, шейки матки, молочной железы, предстательной железы, меланому, гастроинтестинальные, нейроэндокринные опухоли. Вот уже навскидку — полтора десятка нозологий.
Введение радиофармпрепарата пациенту
— Есть ли данные, какое количество российских онкологических пациентов сегодня нуждается в проведении ПЭТ/КТ?
— С учетом онкологической заболеваемости в 2014 году мы подсчитали, что необходимо проводить порядка 750 тысяч исследований в Российской Федерации. При этом мы исходили из действующих клинические рекомендаций. Если брать в расчет всех, кому ПЭТ/КТ может принести пользу, цифры были бы ещё больше.
— И насколько доступна ПЭТ/КТ для россиян?
— Чтобы приблизиться к европейским показателям доступности нам нужно на порядок повысить число ПЭТ/КТ-сканеров — примерно до 150. А до стандартов США ещё в два-три раза дальше. Ведь ПЭТ/КТ используется в мировой практике уже на протяжении 10-15 лет. По стандартам ее проводят в первую очередь перед хирургическими вмешательствами, и практически во всех странах этот метод оплачивается страховыми компаниями.
Многие наши врачи профессионально прекрасно осведомлены о вариантах использования метода по литературным данным. Но они не имеют практической возможности широко использовать его в своей работе. До создания федеральной сети центров ядерной медицины ПЭТ/КТ-сканеры работали только в Москве, Петербурге и ещё нескольких крупных городах, которые можно пересчитать по пальцам одной руки.
К тому же, скажем, в Москве ПЭТ/КТ делают на базе государственных учреждений, но они работают в рамках хозрасчетных услуг, то есть пациент должен оплатить исследование.
— А в системе федеральной сети центров есть возможность пройти диагностику бесплатно?
— Да, скажем, пациентам из Башкирии по направлению врача могут провести ПЭТ/КТ в Уфе за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). По нашему законодательству все граждане вне зависимости от места регистрации имеют равный доступ к медицинской помощи. Но пока что не отрегулированы механизмы взаиморасчета между территориальными подразделениями фондов ОМС. Когда это будет сделано, пациенты из Тульской области, смогут проходить бесплатную диагностику по направлению врача, например, в одном из ближайших центров ядерной медицины — в Орле или Липецке. Не обязательно создавать центр в каждом регионе — на одном сканере можно выполнять около 20 исследований в день, это примерно 5 тысяч процедур в год. Для некоторых регионов это слишком много, для некоторых — наоборот мало, значит где-то нужно запускать два-три ПЭТ/КТ-сканера, а где-то — отправлять больных в соседнюю область. Потребности в такой диагностике посчитать не сложно, но использовать все возможности федеральной сети позволят только механизмы взаиморасчета и улучшение маршрутизации пациентов.
— Как вы считаете, наши врачи уже готовы использовать весь потенциал метода?
— Многие специалисты действительно придерживались мнения, что ПЭТ/КТ — не самое нужное нововведение. Но так происходило из-за того, что сам метод был недоступен, и даже очень грамотные, «продвинутые» врачи знали о нем только из литературных источников. Но как только метод начинает внедряться в конкретном регионе, мнение о нем начинает меняться — становятся очевидны плюсы более точной диагностики, эффективного динамического наблюдения в процессе лечения.
— Представим, что перед вами — пациент, довольно обеспеченный человек. Он спрашивает, где ему лучше пройти ПЭТ/КТ: у нас в России, или, скажем, в Израиле?
— Выбор в любом случае за самим больным. Но важно знать, что качество ПЭТ/КТ диагностики зависит от двух вещей: технического оснащения и подготовки специалистов. Насколько мне известно, центры ядерной медицины оснащены достойно — оборудованием от солидных производителей. Что касается специалистов — нужно помнить, что везде работают люди, а не роботы. Если врач стажировался в хороших клиниках, внимательно относится к каждому пациенту — достоверность результатов будет одинаково высока и в российских и в зарубежных центрах.
Медицина доказала, что ядерным бывает не только оружие массового поражения. Атомная диагностика сегодня применяется тогда, когда традиционные методы оказываются бессильными. В каких именно случаях ее применяют? И что надо знать об этой малоизвестной технологии простому человеку?
Что это такое?
Термин «ядерная диагностика» включает целый ряд методов определения состояния пациента. Все эти методы подразумевают использование радиоактивных изотопов. Только без паники! Вреда организму они почти не причиняют, поскольку задерживаются в нем от силы на два дня. Зато они проникают туда, до куда другие «лучи» не достают и позволяют поставить максимально точный диагноз.
Онкология и ПЭТ
Сейчас без ядерной диагностики невозможно представить онкологию. Самым распространенным методом является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), позволяющая найти опухоль и ее метастазы. Причем такого микроскопического размера (3-4 мм), что никакое другое обследование их не выявит. Но ведь еще надо получить подтверждение, что обнаруженные новообразования являются злокачественными. ПЭТ позволяет удостовериться в этом на сто процентов.
С поправкой на результат
У страха глаза велики
Больше всего людей, которым необходимо такое исследование, боятся облучиться. Эти страхи совершенно не обоснованы. Как уже говорилось выше, изотопы имеют короткий срок жизни, они быстро распадаются и выводятся из организма. Специалисты гораздо чаще наблюдают приступы клаустрофобии у пациентов, которым назначается ПЭТ. Все дело в том, что во время обследования нужно лежать в небольшом «саркофаге», похожем на солярий, только закрытый со всех сторон. Далеко не всем это нравится, поэтому нередко к проведению данного анализа подключается психолог.
Сколько стоит?
Сегодня соответствующая техника имеется в большинстве больниц. Поэтому сделать ПЭТ/КТ нет проблем. Причем в амбулаторном режиме это доступно во многих клиниках. Для тех, кто не собирается долго жать в очереди, существует свой прейскурант – цена услуги находится в пределах 2500-7000 рублей, в зависимости от области организма, которую надлежит исследовать. Полное «просканирование» организма обойдется на порядок дороже – 25000-35000 рублей.
При каких диагнозах производится ядерная диагностика?
Сердце – когда нужно выявить скрытую и определить показания к коронарографии (рентгеноконтрастный метод исследования).
Кости – анализ делается с целью раннего обнаружения опухолей и метастазов в кости.
Почки – когда необходимо выявить воспалительные заболевания почек и опухоли.
– когда нужно определить отклонения в данном органе на ранней стадии (включая узлы, опухоли, воспаления).
В России создается сеть центров ядерной медицины, использующих самые современные технологии для диагностики рака. Они позволяют выявить опухоли на ранней стадии их развития, правильно спланировать курс лечения и оценить его эффективность. На прошлой неделе в Липецкой области открыли сразу два объекта федеральной сети.
Центр по производству радиофармацевтических препаратов в Ельце и центр позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) в Липецке делают лучший из существующих сегодня видов диагностики рака доступным для жителей области и соседних регионов. Эту же цель преследует и весь проект по организации в России сети центров ядерной медицины, который осуществляет компания «ПЭТ-Технолоджи» . Сегодня рак - вторая по частоте причина смерти россиян, ежегодно уносящая жизни более полумиллиона человек. Свыше 3 миллионов проходят лечение в онкологических диспансерах.
Такая пропускная способность достигается за счет слаженных действий всех сотрудников центра и отработанной методики проведения обследования. Обычно сама процедура сканирования в томографе длится не дольше получаса, а подготовка к обследованию занимает 2-3 часа. То есть пациенты из другого города могут успеть в течение одного дня пройти диагностику в центре и вернуться домой. К тому же четкий регламент работы позволяет избежать ненужного ожидания и очередей.
При этом пациенты центра в Уфе отмечают, что специалисты очень тщательно подходят к исследованию, выявляющему опухоли, о которых их лечащие врачи даже не подозревали. Большинство пациентов попадают в центры по направлению лечащего врача-онколога и для них диагностика проводится бесплатно. Однако политика компании «ПЭТ-Технолоджи» такова, что даже для тех, кто не может рассчитывать на проведение процедуры за счет обязательного медицинского страхования, цены на ПЭТ/КТ доступнее, чем в московских или зарубежных клиниках.
Сейчас пациентов принимают центры в Курске, Липецке, Орле, Тамбове и Уфе. Всего же до конца 2017 года запланировано открытие центров ядерной медицины в 16 городах России.
Почему именно ПЭТ/КТ?
ПЭТ/КТ - комбинированный метод диагностики, который позволяет специалистам оценить как интенсивность обмена веществ, так и анатомическое строение органов и тканей тела пациента. Раковые клетки активно растут и делятся, поэтому имеют повышенный уровень обмена веществ. ПЭТ/КТ обладает уникальной способностью отличать раковые от доброкачественных опухолей.
Для проведения обследования в тело пациента вводится быстро распадающееся радиоактивное вещество, связанное с усваиваемой организмом молекулой, к примеру глюкозой. Такая комбинация веществ называется радиофармпрепаратом (РФП) - его для нужд ПЭТ/КТ-центров и производят на недавно открытом предприятии в Ельце. Распад изотопа регистрируется сканером, а расположение опухоли становится четче видимым при наложении изображений, полученных на ПЭТ и на компьютерном томографе.
ПЭТ/КТ используется как для определения стадии заболевания и обнаружения метастазов опухоли - он способен различать пораженные участки размером от 4 мм, – так и для планирования лечения, оценки его эффективности, контроля течения заболевания.
По словам ведущего специалиста по онкологии компании ПЭТ-Технолоджи, доктора медицинских наук Алексея Бутенко, у 25-40% больных ПЭТ/КТ-исследование способно обнаружить те метастазы, которые не выявляются другими методами диагностики. Для трети пациентов это означает выбор другой, более подходящей для них тактики лечения.
– Кроме того, проведение ПЭТ/КТ во время лечения рака позволяет вовремя отказаться от неэффективного лечения и поменять набор химиопрепаратов, – говорит профессор Бутенко. – А это означает, что пациент получит вместо бесполезных, но токсичных и дорогих лекарств те средства, которые действительно помогут справиться с болезнью.
САЕ «Ядерные технологии для онкологии» охватывает наработки ТПУ в области ядерных технологий диагностики и терапии онкологических заболеваний. САЕ решает задачу интернационализации образовательных программ в этой области и стремится достичь новых результатов в областях генерации высокоинтенсивных потоков ионизирующих излучений и ядерной медицины. Результаты САЕ способствуют решению серьезной мировой проблемы – повышению продолжительности и качества жизни человека.
Ключевые образовательные программы
- «Ядерные физика и технологии»
- «Физика»
- «Электроника и автоматика физических установок»
- «Химическая технология материалов современной энергетики»
Основные направления научно-исследовательских или значимых инженерно-технических проектов
- Создание радиофармацевтического препарата на основе меченного 99mTc доксорубицина для визуализации рака и прогноза эффективности химиотерапии.
- Разработка программно-аппаратного комплекса для анализа биологических объектов на базе малогабаритных бетатронов и генераторов квазимонохроматического рентгеновского излучения.
- Разработка невозмущающих методов диагностики параметров пучков заряженных частиц ускорительных комплексов на основе поляризационного излучения.
Основные ожидаемые результаты от реализации САЕ
- Подготовка специалистов мирового уровня в области ядерной медицины.
- Тандемный таргетный РФП на основе изотопов 99mTc/186Re для ранней диагностики и персонифицированной терапии с использованием моноклональных антител.
- Аппаратный комплекс на основе малогабаритных бетатронов для интраоперационной терапии злокачественных новообразований и методики её планирования с учетом метаболизма глюкозы в опухолевой ткани.
- Оборудование и методы нейтрон-захватной и фотон-захватной терапии редких типов рака головного мозга (глиобластомы) с использованием эффективных радиосенсибилизаторов на основе гадолиния.
Партнеры: ГК «Росатом», ГК «Роскосмос», ГК «Ростех», Концерн «Росэнергоатом», ОАО «ТВЭЛ», Университет Париж-Сакле (Франция), Технический университет Мюнхена (Германия), Европейская организация по ядерным исследованиям (Швейцария), Сибирский государственный медицинский университет, Национальный институт ядерной физики (Италия) и др.
Ежегодно в России раком заболевают около полумиллиона наших граждан. И шансы на победу велики только у тех, кому посчастливилось «поймать» опухоль на ранних стадиях. К сожалению, у нас онкологию удается определить слишком поздно, когда организм поражен метастазами. Новый метод изотопной диагностики и ядерное лечение, которые спасают европейцев от онкологии вот уже несколько десятков лет, набирают обороты и в России. "Мир новостей", 26.07.2012
НАЙТИ И УНИЧТОЖИТЬ
В борьбе с онкологией свои силы объединили врачи и физики-ядерщики. Теперь определять опухоль будут, высвечивая с помощью специального оборудования патогенные клетки, а затем расстреливать их протонной пушкой.
Первая стадия - это диагностика. Никакого рентгена, УЗИ и проверки отдельных органов. Огромный аппарат, похожий на Андронный коллайдер, сканирует весь организм и вылавливает рак еще на стадии нескольких клеток, при этом пациент и врач могут даже не подозревать, где коренится проблема.
Цифры говорят сами за себя: в Европе, где метод применяется широко, 80% больных диагностируются на первой и второй стадиях, в России же в 75% случаев - на третьей и четвертой. «Представьте ситуацию, когда анатомических изменений в головном мозге традиционные исследования не выявляют, а болезнь есть и не дает спокойно жить пациенту. Ядерная медицина позволяет поставить диагноз на самой ранней стадии и начать эффективное лечение, - рассказывает главный врач Санкт-Петербургского ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» Георгий Манихас. - Мы осматриваем организм пациента буквально с головы до пят без лучевой нагрузки. Традиционные методы диагностики, такие как томография или рентген, используются для исследований только отдельно взятых областей в организме пациента, поскольку лучевая нагрузка слишком высока. А комплексы изотопной диагностики безопасны для здоровья».
По словам генерального директора НИПК «Электрон» по производству аппаратов для изотопной диагностики Александра Элинсона, сама диагностика больше напоминает сеанс релаксации. Все, что требуется от пациента, - расслабиться. Внутривенно ему вводятся специальные вещества - радиофармпрепараты (РФП), которые примерно за полчаса распределяются по всему организму. А затем пациента просвечивают на установке. В результате перед врачом вырисовывается карта всего организма с проблемными участками. Например, если врач видит, что радиоизотопы избегают какого-то участка, значит, здесь снижен кровоток вследствие образования тромбов или атеросклеротических бляшек. Если, наоборот, изотопы усиленно концентрируются в одном месте, это говорит о наличии злокачественного образования.
По словам врачей, ядерная диагностика позволяет диагностировать весь спектр онкологических заболеваний, кардиологические заболевания, заболевания щитовидной железы, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, вен конечностей и воспалительные заболевания скелета (костей). Так, метастазы в костях, вымывание кальция диагностируются при уровне 5-15%, а на рентгене - начиная от 30%. В кардиологии метод не только определяет проблему и дает прогноз, но и оценивает необходимость хирургического вмешательства с вероятностью 86%. «Что касается онкологии, то распространение радионуклидной диагностики в российских больницах поможет в два раза повысить выживаемость больных онкологическими заболеваниями. По прогнозам Минздравсоцразвития РФ, ядерная медицина способна увеличить раннее обнаружение злокачественных опухолей с нынешних 40 до 75% и снизить смертность от рака и сердечно-сосудистых заболеваний на 25-30%», - подчеркивает Георгий Манихас.
ПРОТОННЫЙ УДАР ПО ОПУХОЛИ
Ну а после того, как опухоль найдена, в бой вступает тяжелая артиллерия - протонная пушка. Как говорят онкологи, радионуклидная и протонная терапия уничтожают больные клетки, воздействуя только на поврежденные области в организме, не задевая при этом здоровые органы. Это огромный прорыв в лечении онкологии, так как традиционные методы, такие как химиотерапия, оказывают побочное воздействие на весь организм, делая лечение мучительным и подрывая силы пациента. А специальные прицелы протонно-лучевой установки настраиваются индивидуально под каждого пациента.
Кроме того, протонная пушка убирает те опухоли, до которых иногда не может добраться скальпель хирурга. А таких новообразований со сложным расположением насчитывается от 10 до 30%. Детально прорисовав в 3D при диагностике пораженный орган, врачи очерчивают мишень для радиационного воздействия. Данные в цифровом формате поступают в систему, и установка определяет оптимальные параметры облучения с максимальным поражающим воздействием на опухоль и минимальным облучением здоровых органов и тканей. Принцип тот же, что и в лучевой терапии, но здесь на пораженный участок направляется сразу ударная доза радиации - ионизирующее излучение, которое буквально взрывает всю опухоль. За счет этого лечение становится более эффективным, а окружающие опухоль ткани страдают гораздо меньше.
Большой плюс еще и в том, что больным теперь не нужно надолго ложиться в больницу, достаточно просто приходить на сеансы. И само лечение занимает гораздо меньше времени. Эксперты считают, что протонная пушка дает фору всем другим методам в ювелирной врачебной практике, например при детской онкологии, опухолях ЦНС, в сложных анатомических областях, опухолях с локализацией в лицевой области - глаз, носовых пазух, мягких тканей лица. Раньше онкология в этих зонах означала удаление поврежденных органов и тканей, теперь пациентам могут сохранить не только жизнь, но и нормальную внешность.
К сожалению, ядерная медицина доступна немногим: дорогостоящее оборудование, редкие специалисты, множество пациентов. По статистике, в год на 1000 больных в США диагностические радионуклидные исследования проводятся в среднем 40 больным, в Японии - 25 пациентам, в Австрии - 19, в России - только 7. При этом в мировой медицинской практике на сегодняшний день используют около 190 радиодиагностических методов, в России же - только 22. «Очередь на ядерную диагностику в настоящее время составляет не менее полугода», - сетует Георгий Манихас.
