Виды амниотомии. Амниотомия – что это такое? Показания к проведению

Плодный пузырь - это мешочек, наполненный жидкостью, в котором находится ребёнок на протяжении всей беременности. Плодный пузырь окружает плод со всех сторон, защищает его от травм и создаёт безопасную стерильную среду.

Плодный пузырь состоит из двух мембран, хориона и амниона и в норме разрывается непосредственно перед началом или во время родов. Нарушение целостности плодного пузыря при недоношенной беременности представляет собой проблему. См..

Амниотомия при родах: что это.

Амниотомия - это прокол плодного пузыря или искусственный разрыв плодных мембран. В начале родовой деятельности плодный пузырь помогает шейке матки раскрываться, но позже он уже не играет важной роли в процессе родов и даже может мешать их нормальному протеканию.

Сокращения матки обычно обеспечивают достаточное давление для того, чтобы плодный пузырь лопнул самостоятельно. У некоторых женщин воды отходят ещё до начала регулярных схваток, но в большинстве случаев пузырь разрывается после раскрытия шейки матки на 3-4 сантиметра.

Если раскрытие 5 сантиметров и более, а воды не отошли самостоятельно, то обычно проводят амниотомию. Предполагается, что после этого ребёнок опускается глубже в таз и давит на шейку матки, что может ускорить роды. Однако если роды идут хорошо, схватки эффективные, врач может немного подождать с проколом пузыря.

Показания к амниотомии.

Основным показанием к амниотомии является стимуляция родовой деятельности. Как уже было сказано, после раскрытия шейки матки на 4-5 сантиметров, целостный плодный пузырь уже не только не помогает, но и может тормозить родовую деятельность. Часто после амниотомии схватки усиливаются и общая продолжительность родов может сокращаться до одного часа.

Амниотомию могут применять и как метод индукции, то есть вызова родовой деятельности в случае, когда она не начинается в срок. Правда, самостоятельно это метод применяют редко, так как чем больше времени прошло после вскрытия плодного пузыря до рождения ребёнка, тем больше риск инфекции, а предсказать когда начнется родовая деятельность, сложно. Поэтому амниотомию в основном комбинируют с другими методами индукции, например, с введением окситоцина.

После прокола плодного пузыря можно контролировать частоту сердечных сокращений ребёнка, разместив электрод на его голове (прямое КТГ), что изредка требуется для более точной оценки состояния малыша.

Также амниотомия позволяет исследовать амниотическую жидность, что помогает понять как чувствует себя ребёнок. Например, если воды загрязнены меконием (первородным калом), то можно предположить гипоксию плода.

Амниотомия: техника.

Амниотомия - не новая процедура, она проводится уже несколько сотен лет. При проведении врачом в условиях роддома она достаточно безопасна и безболезненна. До, во время и после процедуры отслеживается сердцебиение плода.

Амниотомия проводится на гинекологическом кресле с помощью специального крючка. Он не острый и не навредит ни маме, ни ребёнку. После прокола пузыря можно почувствовать тёплый поток жидкости. Амниотические воды собирают в лоток и осматривают их на содержание крови и мекония.

Прокол плодного пузыря должен проводиться при соблюдении следующих условий.

Шейка матки частично расширена и сглажена.

Головка ребёнка находится достаточно глубоко в области таза.

Противопоказаниями к амниотомии являются: поперечное положение плода в матке и предлежание плаценты. Как можно дольше не вскрывать пузырь рекомендуется при ВИЧ-инфекции или Гепатите В у матери.

Амниотомия: последствия.

Если амниотомию провести слишком рано, повышается вероятность инфицирования матери или ребёнка. После нарушения целостности пузыря бактерии могут проникать в матку и есть риск развития инфекции.

Редким последствием амниотомии является выпадение пуповины. Если головка плода не прижата ко входу в малый таз, то отхождение вод может спровоцировать выпадение пуповины в родовой канал, что приводит к нарушению кровообращения плода и требует немедленного кесарева сечения.

В большинстве случаев прокол плодного пузыря не приводит к негативным последствиям ни для матери, ни для ребёнка. Иногда искусственный разрыв плодных мембран просто необходим, ведь плодные оболочки могут оставаться целыми до самых потуг, что чревато затяжным течением второго периода родов и гипоксией плода. Тем не менее амниотомия - это медицинское вмешательство и она должна проводиться не всем подряд роженицам, а по показаниям.

Амниотомия – это искусственный разрыв плодного пузыря. Для начала разберемся, что же действительно «прокалывают» или «вскрывают» при этой манипуляции. Плодные оболочки выстилают полость матки при беременности, окружая плод. Вместе с плацентой они образуют плодный пузырь, заполненный специальной жидкостью, которую называют амниотической, или околоплодными водами. При нормальных родах воды отходят сами. От 5 до 20% родов начинаются с излития околоплодных вод. В остальных 80–95% родов сначала появляются схватки, которые открывают шейку матки. Во время схватки стенки матки давят на плодный пузырь, внутри него возрастает давление, и он начинает работать как клин, помогая раскрытию канала шейки матки. Чем больше раскрывается шейка матки, тем сильнее давление на нижний край плодного пузыря. В середине первого периода родов, когда шейка матки раскрыта более чем наполовину, давление настолько возрастает, что плодный пузырь не выдерживает и лопается. Воды, находившиеся перед головкой ребенка (передние), изливаются. Разрыв плодного пузыря – процесс безболезненный, так как в нем нет нервных окончаний. Очень редко плодный пузырь, несмотря на полное открытие шейки матки, сам не лопается (вследствие чрезмерной плотности оболочек).

Как уже было сказано, в некоторых случаях врачи, чтобы повлиять на течение родов, прибегают к искусственному разрыву плодных оболочек – амниотомии.

4 вида амниотомии

Прежде чем произвести амниотомию, врач тщательно оценивает обоснованность такого вмешательства. Эта манипуляция должна проводиться только по строгим медицинским показаниям. Чтобы разобраться, когда может возникнуть необходимость прокола пузыря, рассмотрим основные виды амниотомии и показания к ним.

1. Дородовая амниотомия – делают ее с целью активации начала родов (родовозбуждения), когда продление беременности опасно для мамы или плода. К этой мере врачи прибегают в следующих случаях:

• Переношенная беременность. При перенашивании ребенок чаще имеет крупные размеры, кости его головки становятся плотнее, а соединения между ними менее подвижными, что приводит к затруднению конфигурации головки (уменьшению размеров за счет нахождения костей черепа друг на друга) во время родов. Потребность плода в кислороде при перенашивании возрастает, а плацента уже не может обеспечить его доставку в необходимом количестве, также начинает не хватать и других важных для жизнедеятельности малыша веществ. Все это приводит к ухудшению условий его внутриутробной жизни, что и заставляет планировать роды как можно скорее.
• Патологический подготовительный период родов. Иногда период предвестников родов затягивается, у будущей мамы накапливается усталость и психологическое напряжение. Тогда нормальный период предвестников переходит в патологию и называется уже патологическим подготовительным периодом. Начинает страдать и ребенок. Он испытывает внутриутробное кислородное голодание. Одним из способов вызвать нормальную родовую деятельность является амниотомия.
• Резус-конфликт может возникнуть во время беременности, если у мамы резус-фактор отрицательный, а у плода положительный. При этом состоянии в организме мамы начинают вырабатываться антитела «против» крови плода, которые разрушают его красные кровяные клетки, и развивается гемолитическая болезнь. В некоторых случаях продолжение беременности становится опасным, и необходимо срочное родоразрешение.
• Гестоз – грозное осложнение беременности, которое может угрожать жизни мамы и малыша. При этом повышается артериальное давление, появляются отеки и белок в моче. Если лечение оказывается неэффективным, то назначают досрочные роды.

2. Ранняя амниотомия – назначается с целью регуляции родовой деятельности и производится при открытии шейки матки до 6 см. Уменьшение объема полости матки после излития вод и увеличение выброса простагландинов способствует усилению схваток, и промежутки между ними укорачиваются. Раннюю амниотомию проводят в следующих случаях:

• Плоский плодный пузырь . В норме количество передних вод составляет примерно 200 мл. При плоском плодном пузыре передних вод практически нет (около 5 мл), плодные оболочки натянуты на головке малыша, плодный пузырь не выполняет роль клина, что препятствует нормальному развитию родов. В этой ситуации проведение амниотомии способствует усилению схваток, а также снижает вероятность неправильного вставления головки малыша.
• Слабость родовых сил . При этом схватки с течением времени не усиливаются, а ослабевают. Это нарушение приводит к затяжным, травматичным родам, кровотечениям, кислородному голоданию плода. Лечение проводят в зависимости от выявленных причин. Если плодный пузырь цел, то основным способом активировать родовую деятельность является амниотомия.
• Низкое расположение плаценты. Обычно плацента располагается ближе к верхней части матки. Однако у некоторых женщин она формируется гораздо ниже, чем положено. В этом случае говорят о низком расположении плаценты. В таких ситуациях во время схваток может начаться ее отслойка и кровотечение и, чтобы избежать опасных осложнений, врачи вскрывают плодный пузырь, головка малыша опускается и прижимает место прикрепления плаценты. При этом риск ее отслойки и кровотечения становится незначительным, родовая деятельность усиливается и дальше идет без осложнений.
• Многоводие . Матка, перерастянутая большим количеством вод, не может правильно сокращаться, что приводит к слабости родовой деятельности. Самостоятельное излитие околоплодных вод при многоводии часто сопровождается осложнениями, в частности, выпадением петель пуповины, ручек или ножек плода или отслойкой плаценты. При многоводии амниотомия показана при совсем небольшом раскрытии шейки матки (2–3 см), плодный пузырь вскрывается очень осторожно, околоплодные воды выпускаются медленно под контролем врача. Объем полости матки становится меньше, что приводит к нормализации родовой деятельности.
• Высокое артериальное давление в родах также может быть причиной амниотомии. При вскрытии плодного пузыря матка, уменьшившись в объеме, освобождает близлежащие сосуды, что способствует понижению артериального давления, улучшению маточно-плацентарного кровотока в родах.

3. Своевременная амниотомия производится при раскрытии шейки матки более чем на 6 см всем роженицам, у которых плодный пузырь не лопнул сам. Необходимость амниотомии на этом этапе родов связана с повышением вероятности отслойки плаценты, кровотечения и острого кислородного голодания плода при дальнейшем продвижении его головки вместе с целым плодным пузырем.

ПОЧЕМУ ПОСЛЕ АМНИОТОМИИ НАЧИНАЮТСЯ РОДЫ?
Механизм родовозбуждения при амниотомии до конца не выяснен. Предполагается, что вскрытие плодного пузыря, во-первых, способствует механическому раздражению родовых путей за счет уменьшения объема матки, сокращения ее мышцы и раздражения головкой плода. Во-вторых, амниотомия стимулирует в родах выработку особых веществ простагландинов, усиливающих родовую деятельность.

4. Запоздалая амниотомия – вскрытие плодного пузыря в потугах, на родовом столе, когда головка уже опустилась на дно малого таза и малыш готов к рождению. Если не сделать амниотомию, ребенок может родиться в плодном пузыре с водами – «в рубашке». Эта ситуация очень опасна, так как может привести к преждевременной отслойке плаценты и кровотечению. «Родился в рубашке» – так говорят об удачливых людях, которым необыкновенно повезло уже при рождении: раньше в большинстве случаев дети, появлявшиеся на свет в целом плодном пузыре, умирали в момент рождения из-за прекращения поступления кислорода из плаценты и кровотечения из ее сосудов. Попытки самостоятельного дыхания при целом плодном пузыре приводили к попаданию в дыхательные пути околоплодных вод, что тоже вело к гибели малыша.

Как делают прокол пузыря?

За 30 минут до амниотомии часто внутримышечно вводят спазмолитики (препараты, расслабляющие гладкие мышцы внутренних органов и сосудов). Перед манипуляцией врач обязательно оценивает состояние плода: проверяет его сердцебиение с помощью специальной акушерской трубки или кардиотокографии (исследование с помощью аппарата, который фиксирует частоту сердцебиения плода).

ВАЖНОЕ УСЛОВИЕ
При проведении амниотомии для важно, чтобы у женщины шейка матки была готова к родам. Для родов благоприятной является мягкая шейка длиной 1 см и менее, и ее канал должен свободно пропускать один или два пальца акушера. Если шейка матки еще недостаточно созрела, то перед амниотомией сначала проводят ее подготовку.

Амниотомия производится при осмотре на обычном гинекологическом кресле. Процедура эта очень простая. После обработки половых органов антисептиком врач в стерильных перчатках вводит указательный и средний пальцы в шейку матки, определяя нижний полюс плодного пузыря. Инструмент для амниотомии похож на длинный тонкий крючок, который осторожно подводят к плодному пузырю и прокалывают его. Многие будущие мамы боятся, что во время этой процедуры доктор случайно может травмировать малыша. Но обычно в родах плодный пузырь вскрывают на высоте схватки, когда он особенно напряжен, что сводит к минимуму риск задеть плод. В целом, при амниотомии вероятность травмирования инструментом ребенка очень невелика, а травмы представляют собой царапины, быстро заживающие в первые дни жизни. После вскрытия вод в место прокола доктор вводит пальцы и расширяет отверстие в плодных оболочках, бережно сливает околоплодные воды, придерживая головку малыша, чтобы избежать выпадения пуповины или ручек и ножек плода. Убедившись, что головка плода расположилась правильно, процедуру заканчивают. Во время проведения амниотомии женщина не испытывает болевых ощущений, так как плодный пузырь не имеет нервных окончаний.

Возможны осложнения при проколе пузыря?

Несмотря на простоту выполнения, амниотомия, как любая медицинская операция, имеет свои осложнения:

1. Ухудшение состояния плода, наступающее при нарушении плацентарного кровотока на фоне резкого перепада внутриматочного давления. Чаще наблюдается при быстром выведении вод при многоводии. Для профилактики этого осложнения сразу после амниотомии проводят кардиотокографию для контроля за состоянием плода.
2. Нарушение родовой деятельности. Может возникнуть как слабость родовой деятельности, так и слишком бурное ее развитие. При этих осложнениях назначают препараты, направленные либо на усиление, либо на подавление схваток.
3. Выпадение пуповины, ручек и ножек, гипоксия плода. Сдавление пуповины быстро приводит к развитию внутриутробной гипоксии, что определяется по изменениям сердцебиений плода. В этом случае производится кесарево сечение. При выпадении ручки или ножки малыша тоже, как правило, делают кесарево сечение, поскольку попытки заправить эти мелкие части обратно могут привести к травме плода.
4. Кровотечение. Это серьезное, но, к счастью, очень редкое осложнение, которое может возникнуть при повреждении аномально расположенных сосудов пуповины.
5. Самым распространенным осложнением является повышение вероятности инфицирования плода. Плодный пузырь препятствует проникновению болезнетворных микробов к плоду, а после его вскрытия защиты больше нет. И чем больше времени прошло от момента излития вод, тем выше риск заражения малыша. Роды после амниотомии должны закончиться в ближайшие 10–12 часов, иначе без антибиотиков будет не обойтись.

Не стоит пугаться

Осложнения после амниотомии наблюдаются достаточно редко. В то же время эта процедура является самым безобидным способом стимулировать роды и тем самым сохранить здоровье роженицы и ребенка. Но нередко бывает так, что женщины, желая ускорить появление малыша на свет или родить его в какую-то определенную дату, просят доктора «помочь» и «поторопить» процесс, не дожидаясь его естественного начала. Конечно, так поступать не надо, ведь, несмотря на свою безопасность, амниотомия является медицинским вмешательством и при применении без необходимости может привести к патологическим родам.

Амниотомия в условиях родильного дома проводится в 7% случаев (примерно) от всех родов.

Следует особо подчеркнуть, что амниотомия это настоящая операция, и провести ее требуется строго по всем правилам.

Перед проведением амниотомии врач проводит тщательную проверку обоснованности принятого решения об оперативном вмешательстве.

Показания к амниотомии

1. Амниотомия при беременности проводится для активизации родовой деятельности. Основным поводом для проведения амниотомии является перенашивание беременности по причине отсутствия родовой деятельности.

2. К другим показаниям для проведения амниотомии относится осложнение беременности - гестоз, вызывающий расстройство нормального функционирования важных органов, в том числе сердечно-сосудистой системы.

3. Не так часто показанием к проведению амниотомии является резус-конфликт или резус-сенсибилизация.

4. Еще одним показанием для активизации родовой деятельности служит патология прелиминарного периода. Это состояние может развиться при длительных (несколько дней) болях в нижней части живота, в сопровождении неэффективных и нерегулярных предродовых схваток.

5. Очевидным показанием к проведению амниотомии служит слишком плотные оболочки плодного пузыря, которые не в состоянии вскрыться самостоятельно.

6. Самым распространенным показанием для проведения амниотомии считается слишком слабая родовая деятельность, при которой с течением времени родовые схватки только ослабевают, а не усиливаются. Шейка матки не раскрывается, процесс родов затягивается.

7. Показанием для проведения амниотомии является и так называемый плоский, натянутый плодный пузырь, когда перед головкой плода вместо 200 мл околоплодных вод (в нормальном состоянии) находится только около 10 мл амниотической жидкости.

8. К наиболее редким показаниям для проведения амниотомии относится низкое положение плаценты.

Ранняя амниотомия проводится при излишнем количестве околоплодной жидкости (при многоводии).

При самостоятельном излитии околоплодных вод возможно возникновение таких осложнений:

• отслойка плаценты;
• выпадение конечностей плода;
• выпадение пуповины.

Амниотомия, снижая объем матки, предупреждает развитие осложнений и способствует дальнейшему нормальному течению родового процесса.

Техника проведения амниотомии

Операция проводится с помощью специального медицинского крючка, который легко прокалывает плодный пузырь при гинекологическом осмотре.

Данная процедура полностью безболезненна. Изливаются только излишки жидкости, а ее остатки потом подтекают до конца родов.

Подавляющее большинство случаев амниотомии для плода заканчиваются благополучно.

Таким образом становится ясно, что амниотомия в первую очередь направлена на сохранение жизни и здоровья младенца и его матери.

Будьте здоровы!

Несколько иного мнения придерживаются за границей. Вот послушайте о чем говорит М. Оден, опытный акушер-гинеколог.

Видео: Амниотомия

Для проведения амниотомии женщине нужно лечь на гинекологическое кресло, затем врач обрабатывает антисептиком наружные половые органы. Специальным крючком, введенным во влагалище, врач протыкает плодный пузырь, а полученное отверстие расширяет пальцем для излития вод, придерживая голову ребенка.

Если в результате процедуры родовая деятельность так и не активизировалась, тогда применяют стимулирующие препараты

Виды амниотомии

• Дородовая . Производится, когда родовая деятельность еще не началась, чтобы стимулировать этот процесс
• Ранняя . Производится при раскрытии шейки матки на 7 см
• Своевременная . Производится при раскрытии шейки матки более, чем на 7 см
• Запоздалая . Производится непосредственно в родильном зале, когда ребенок уже готов родиться

Показания к амниотомии

• Большая плотность амниона . Плодный пузырь не может самостоятельно лопнуть, тогда врач производит амниотомию, чтобы ребенок не родился в амнионе
• Недостаточная родовая деятельность . Схватки есть, но непродуктивные, т. к. шейка матки не раскрывается. Амниотомия в этом случае ускорит ее раскрытие. Бывают случаи, когда схватки длятся несколько дней, в этом случае амниотомия также стимулирует родовую деятельность
• Переношенная беременность . После 41 недели происходит старение плаценты, что вызывает кислородное голодание плода. Для запуска родовой деятельности проводят амниотомию
• Резус-конфликт . Если анализ околоплодных вод и УЗИ выявили гемолитическую болезнь плода, то во избежание его гибели понадобятся срочные роды, а амниотомия в этом случае запустит родовую деятельность
• Затяжной токсикоз . Токсикоз третьего триместра называется гестозом, он характеризуется появлением белка в моче, отеками и высоким давлением. Амниотомия в этом случае приводит к уменьшению в размерах матки, за счет этого уменьшается и давление ее на сосуды, следовательно, артериальное давление снижается
• Многоводие . Сильно растянутая матка не способна нормально сокращаться. А самостоятельный разрыв амниона приведет к тому, что поток вод захватит конечности плода или пуповину. Амниотомия, проведенная врачом, позволяет этого избежать
• . Если плацента перекрывает вход в матку, то при родах произойдет ее отслойка, что ведет к гипоксии плода. При проведенной вовремя амниотомии голова ребенка прижмет плаценту и не позволит ей отслаиваться
• Плоский амнион . В этом случае перед головой ребенка размещается около 10 мл околоплодных вод, а это слишком мало. Такой амнион не может с нужной силой давить на шейку матки, а значит, препятствует ее полному раскрытию

Противопоказания к амниотомии

• Несогласие роженицы
• Неготовность родовых путей (шейка матки длинная и закрыта)
• Не головное предлежание плода
• Многоплодная беременность
• Недоношенная беременность
• Масса плода менее 3 кг
• Размер ребенка непропорционален размеру таза матери
• Наличие рубца на матке вследствие предыдущих операций
• Голова плода неправильно вставлена в таз матери
• Обострение генитального герпеса
• Невозможность естественных родов
• Предлежание пуповины

Искусственное вскрытие плодного пузыря (ИВПП) может быть:

ранним (осуществляется до начала родового процесса и в родах, если маточная шейка открыта до 7см);

своевременным (близкое к полному или полное раскрытие шейки матки);

запоздалым (конец периода изгнания, когда ребенок может родиться в оболочках, поскольку самостоятельно они не вскрылись).

Плодный пузырь функционирует при родовом акте подобно клину, провоцируя мягкое открытие маточной шейки. При каждом пике схватки он наливается околоплодными водами и внедряется в маточную шейку, входя в неё как клин, и при этом оказывая давление. Это заставляет шейку медленно (мягко) раскрываться. При раскрытии в 4-7см и более, околоплодные оболочки разрываются самостоятельно и их содержимое – амниотическая жидкость (околоплодные воды) изливается. Так происходит в норме.

Если околоплодных вод мало, то оболочки как бы натягиваются на головке малыша и не могут выполнять свою роль «клина». Такой плодный пузырь не «помогает» родам, а только затягивает их.

Если плодные оболочки очень плотные, они не могут разорваться самостоятельно. В этом случае рождающийся малыш тянет за собой все плодные оболочки, что может привести к отслойке плаценты и тяжелому кровотечению.

Если же плодный пузырь вскрывается раньше срока, он создает опасность инфицирования маточной полости и плода. Поэтому амниотомия проводится исключительно по показаниям.

Показания к амниотомии

ИВПП назначают при многих состояниях роженицы, к которым относятся:

гестоз (поздний токсикоз). Здесь амниотомия проводится для предупреждения осложнений данной патологии. При ухудшении состояния роженицы и неподготовленности родовых путей к родоразрешению может назначаться кесарево сечение;

перенашивание беременности. При перенашивании (срок более 42нед) ухудшается плацентарная функция, увеличивается риск гипоксии и осложнений предстоящих родов;

слабость родовой деятельности;

резус-конфликт. Иногда стимулированное родоразрешение при помощи амниотомии является единственным способом спасения жизни ребенка. Назначение этой мини-операции осуществляют при появлении симптомов гемолитической болезни плода;

плоский плодный пузырь. В норме околоплодная вода находится по обеим сторонам плодного пузыря (передней/задней). Однако иногда бывает, что вода в передней части отсутствует, и оболочки практически обтягивают головку малютки. Тогда вместо раздвигания маточной шейки, плодный пузырь наоборот мешает этому процессу, соответственно тормозя родовую деятельность.

Также показаниями к амниотомии являются: многоводие, замедление родового процесса и др.

Амниотомия, техника

Амниотомия выполняется при помощи специального крючка. Техника этой мини-операции проста и ею владеют все специалисты-акушеры.

Доктор заводит в женское влагалище два пальца и прячет крючок между ними, чтобы случайно не травмировать пациентку. Прокол производится при наименьшем напряжении плодного пузыря, вне схватки и эксцентрично, что позволяет удобно и безопасно (без риска травмирования кожного покрова предлежащей части плода) выполнять эту манипуляцию. Излитие вод контролируется врачом при помощи пальцев, для предотвращения осложнений (к примеру, при многоводии - выпадения петли пуповины).

Амниотомия абсолютно безболезненна, поскольку, во-первых, плодный пузырь не имеет нервных окончаний, а во-вторых – он принадлежит малышу, а не маме.

Роды после ИВПП протекают существенно быстрее, и нужно отметить, что широкая практика амниотомии привела к снижению количества родовых осложнений.

Сама по себе эта «искусственная» процедура безопасна, единственное – родоразрешение должно произойти в ближайшие 12ч. В противном случае медики установят диагноз «длительный безводный период», который потребует обязательного применения антибиотиков, совершенно не нужных в родовом процессе.

25. Диагностика пороков развития в разные сроки беременности. Роль медико-генетической консультации.