ВИЧ энцефалопатия: головной мозг как мишень для вируса. Грозное последствие вич - комплекс спид-деменция Сажают ли с вич энцефалопатией эпилепсией

Заболевание СПИД передается вирусом (ВИЧ), который имеет лимфотропное и нейротропное свойство. Это значит, что вирус способен нанести вред нервной системе, вызывая такие заболевания, как невропатия, ВИЧ энцефалопатия, деменция, психозы.

Попадая в организм человека, вирус в течение нескольких дней распространяется по тканям. Когда острая воспалительная фаза стихает, заболевание переходит в вялотекущий процесс, который длится несколько лет. После стадии затишья начинается интенсивное размножение вируса. В этом периоде начинается стадия клинических проявлений других болезней:

• грибковых;
• бактериальных;
• онкологических.

Иммунная система зараженного человека постепенно разрушается. Заболевание через несколько лет заканчивается летальным исходом.

Поражения нервной системы

В медицине называются симптомы ВИЧ энцефалопатии по-разному: СПИД-дементный синдром, нейроспид, ВИЧ-ассоциированнные нейрокогнитивные нарушения. Изначально у пациентов выявляли нарушения нервной системы, связанные с цитамегаловирусной инфекцией, туберкулезом, кандидозом. По мере изучения механизмов поражения ЦНС стали выделять первичное поражение нервной системы.

Некоторые пациенты сохраняют свое психическое здоровье длительное время. Однако нарушения постепенно усугубляются и в результате появляются психические расстройства. Объясняются патологии несколькими факторами:

• стресс от поставленного диагноза;
• прием препаратов против ВИЧ;
• быстрое проникновение вируса в ткани мозга.

Тяжесть течения нейрокогнитивных нарушений подразделяют на несколько стадий:

1. Бессимптомные. Пациенты не могут выполнить сложные профессиональные задачи. В остальном симптомы мало влияют на качество жизни.
2. Легкие. У больных появляются проблемы в профессиональной деятельности, в общении с окружающими, в выполнении бытовой работы.
3. Тяжелые. Больной становится инвалидом. По мере развития слабоумия человек теряет способность обслуживать себя.

Помимо психических расстройств, у пациентов развиваются атрофические и воспалительные процессы в тканях головного мозга. Нередко развивается ВИЧ энцефалит или менингит. У ВИЧ больного при и энцефалите проявляются признаки этих патологий. Заболевания часто становятся причиной смерти пациентов.

Важно знать! Скорость разрушения вирусом нейронов зависит от таких факторов как: травмы, употребление наркотиков, текущие воспалительные процессы, туберкулез, почечная и печеночная недостаточность.

Развитие ВИЧ энцефалопатии

Деменция развивается вследствие повреждения клеток мозговой ткани вирусом. У больных поражаются нейроглиальные клетки (астроциты), повреждаются клетки микроглии, которые активно участвуют в борьбе с инфекцией и воспалением. Среди прочих причин выделяют ускорение смерти нейронов (). У больных нарушается электролитный баланс в мозговых тканях.

Патологические процессы имеют циклический характер и зависят от состояния иммунной системы больного. Возможно, это обстоятельство объясняет ранее развитие слабоумия у некоторых пациентов.

В дальнейшем к разрушению нейронов присоединяются другие воспалительные процессы. Ткани мозга начинают активно атаковать микробы, вирусы, грибковая инфекция, простейшие. У больных в результате интоксикации нарушается микроциркуляция в тканях мозга, что приводит к повышению внутричерепного давления, снижению содержания кислорода в крови.

Мозг больного начинает разрушаться. Процесс этот может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако на фоне туберкулеза, микоплазмоза и других инфекций процесс разрушения мозга ускоряется. Прогноз для жизни пациента неблагоприятный, который исчисляется несколькими днями или неделями.

Проявления ВИЧ энцефалопатии

У пациентов появляются обсессивно-компульсивные расстройства. Больные могут длительное время изучать и осматривать свое тело, их преследуют навязчивые воспоминания о половых связях, которые привели к инфицированию, не оставляют мысли о смерти, тревога за близких.

В некоторых случаях развивается делирий (безумие). Обычно первые симптомы появляются ночью и не отпускают больного в течение нескольких часов или дней. Основными проявлениями делирия являются:

• нарушение ориентации;
• неузнавание себя и окружающих;
• снижение концентрации внимания;
• рассеянность;
• психомоторное возбуждение;
• испуг;
• агрессия.

Обычно днем пациенту становится легче, однако ночью делирий может снова проявиться. Нарушение сознания у больного сопровождается временной потерей памяти. Во время приступов у пациентов наблюдаются бессмысленные повторяющиеся действия, фантазии.

Важно! Делирий часто развивается у пациентов, употребляющих психотропные препараты, лекарства от ВИЧ, алкоголь и наркотики. Риск возникновения психологического нарушения увеличивается, если у больного развивается менингит, цитомегаловирусный энцефалит, бактериемия, саркома Капоши, гипоксия.

Помимо психических расстройств у каждого второго пациента развивается судорожный синдром. Обычно наблюдаются у больных с цитомегаловирусной инфекцией, кислородной недостаточностью, заболеваниями печени и почек. В некоторых случаях судороги вызывают лекарственные препараты. У носителей ВИЧ инфекции может появиться афазия, нарушение внимания и памяти.

Одним из тяжелых осложнений энцефалопатии является деменция. Обычно встречается у каждого пятого пациента. У больных деменция проявляется следующими симптомами:

• ухудшение когнитивной функции;
• снижение внимания;
• потеря памяти;
• нарушения координации;
• апатия;
• быстрая утомляемость;
• раздражительность.

Деменция у ВИЧ пациентов быстро прогрессирует, не поддается лечению и приводит к летальному исходу. На поздних стадиях заболевания развивается СПИД-дементный синдром на фоне грибковой или вирусной инфекции. У пациентов снижается интеллект.

Важно! СПИД-дементный синдром чаще развивается у лиц с токсоплазмозом, менингитом, лимфомой.

Патология является следствием острой энцефалопатии. У больных вначале появляется сонливость, недомогание, судороги. Далее присоединяется забывчивость, неустойчивая походка, недержание мочи, перепады настроения, двигательные расстройства, депрессия.

Нарушения личности пациентов побуждают их делать «неразумные» поступки. Это осложняет лечение и поддержание качества жизни больного на должном уровне. Разрушение мозговой ткани приводит к тому, что у некоторых пациентов появляется рискованное поведение, которое ставит под угрозу их жизнь.

К другим отклонениям в поведении относятся пристрастие к алкоголю и наркотикам, рискованное сексуальное поведение (приводит к передаче ВИЧ), склонность к насилию.

Заключение

Так что же лежит в основе ВИЧ энцефалопатии, и какой прогноз для пациентов? Во-первых, поражение нервной системы при ВИЧ – это уже аксиома, так как нервная ткань склонна к повреждению вирусом и страдает с первых лет развития болезни. Во-вторых, в любом случае вирус проникает через гематоэнцефалический барьер. Прогноз для жизни пациентов при разрушении мозга неблагоприятный.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра инфекционных болезней, эпидемиологии и гигиены

ВИЧ-энцефалопатия

Санкт-Петербург

Введение

Эпидемиология ВИЧ/СПИДа

ВИЧ. Общая характеристика возбудителя

Нейротропное действие ВИЧ

Патоморфология ВИЧ-энцефалопатии

Место ВИЧ-энцефалопатии в классификации ВИЧ-инфекции

Клиническая картина и течение ВИЧ-энцефалопатии

Диагностика ВИЧ-энцефалопатии

Дифференциальная диагностика ВИЧ-энцефалопатии

Принципы терапии и лечение ВИЧ-энцефалопатии

Заключение

Список литературы

Список сок ращений

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита.

СДК - СПИД-дементный комплекс.

ЦНС - центральная нервная система.

СМЖ - спинномозговая жидкость.

ГЭБ - гемато-энцефалический барьер.

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия.

Введение

ВИЧ-инфекция - это прогрессирующее антропонозное заболевание с преимущественно перкутанным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита, который проявляется оппортунистическими инфекциями, злокачественными новообразованиями и аутоиммунными эффектами.

За последние 30 лет распространённость и заболеваемость ВИЧ-инфекции значительно возросла, а абсолютно эффективного препарата не найдено, ввиду высокой изменчивости вируса вакцина до сих пор находится в стадии разработки, хотя некоторые исследователи и дошли до стадии клинических испытаний - поэтому на сегодняшний день проблема ВИЧ-инфекции актуальна.

Эпидемиология ВИЧ/СПИДа

К концу 2002 г., по оценкам, 42 млн взрослых и детей были инфицированы ВИЧ или страдали СПИДом. Из них 28,5 млн (68%) были жителями районов Африки, расположенных к югу от Сахары, а 6 млн (14%) - жителями Южной и Юго-Восточной Азии. В 2002 г., по оценкам, имело место 5 млн новых случаев инфицирования ВИЧ среди взрослых и детей, а 3,1 млн человек умерли от ВИЧ/СПИДа. 2,4 млн (77%) этих случаев смерти произошли в районах Африки к югу от Сахары. Эти районы характеризуются наивысшими показателями (9% к концу 2002 г.) распространенности сероположительных реакций на ВИЧ среди взрослого (15-49 лет) населения.

В 2001 г. из 25 стран с показателем распространенности сероположительных реакций на ВИЧ у взрослых более 5% 24 страны находились в районах Африки, расположенных к югу от Сахары. Единственной страной из другого региона была Гаити. В 9 странах (все в Африке к югу от Сахары) показатель распространенности сероположительных реакций на ВИЧ составлял 15% и более. Таким образом, страны Африки, расположенные к югу от Сахары, несут наибольшее бремя эпидемии ВИЧ/СПИДа. Тем не менее ВИЧ значительно распространен и в некоторых странах других регионов с показателем сероположительных реакций 1-5%, например: Камбодже, Мьянме, Таиланде (регион Юго-Восточной Азии), а также Белизе, Гватемале, Гайане, Гаити, Гондурасе, Панаме и Суринаме (Американский регион). Распространенность сероположительных реакций на ВИЧ, по-видимому, стабилизируется в районах Африки, расположенных к югу от Сахары, но все еще увеличивается у населения некоторых других крупных стран, например Российской Федерации.

Заболеваемость СПИДом в РФ (по данным на 2007 г.) составляла 6,46 на 100 000 населения, а ВИЧ-инфицированных -- 16 на 100 000 населения.

Клинические проявления поражений нервной системы встречаются на различных стадиях ВИЧ-инфекции у 40% пациентов, а у 4-5%> из них неврологическая симптоматика становится первым клиническим проявлением манифестации болезни. По данным аутопсий патоморфологические изменения нервной системы встречаются у 70-80% умерших от СПИДа. Углубленные морфологические исследования позволяют считать, что патология нервной системы может быть обнаружена практически во всех случаях СПИДа (Михайленко А.А., Осетров Б.А., Головкин В.И., 1993; Price R., Brew В., 1988; Maj М. et al, 1994; Heaton et al, 1995; Zeifert P., 1996).

По частоте поражения различных органов и систем при ВИЧ-инфекции/СПИДе нервная система стоит на втором месте после иммунной. Это связано с множеством патогенетических механизмов поражения как центральной, так и периферической нервной системы.

ВИЧ. Обща я характеристика возбудителя

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirinae - возбудителям медленных инфекций, роду Lentivirus.

Зрелый вирион диаметром около 100 им. В структуре ВИЧ_1 различают оболочку, матриксный слой, оболочку нуклеотида, геномную РНК, в которую включены фрагмент комплекса интеграции и нуклеопротеиды, а также латеральные тельца. При среднем увеличении в электронном микроскопе видны ядро и оболочка вируса. Наружная мембрана вируса пронизана собственными белками (оболочечные белки) gр41 и gр120 (получившими название от слова «glicoprotein») с мол. массой 41 и 120 kD. Эти белки на поверхности мембраны вируса образуют 72 отростка, и каждый из них имеет 3 молекулы gр120.

Оболочка нуклеотида состоит из молекул белка (р24) с молекулярной массой 24 kD. Внутри нуклеотида содержатся геном вируса (две молекулы РНК), белок с молекулярной массой 7 kD и комплекс ферментов: обратная транскриптаза, РНКаза, протеаза.

Геном ВИЧ_1 состоит из 9 генов: трех структурных (gag - group_specific; роl - роlуmerasае; еnv - envelope), характерных для всех ретровирусов, и шести регуляторных (tat - transactivation; rev - regulator of expression of virus proteins; nef- negative regulatory factor, а также vpr, vpu для ВИЧ_1; vрх для ВИЧ_2 с малоизученной функцией). По своему строению геном ВИЧ во многом сходен с другими ретровирусами.

Ген tat - наиболее активный регулятор, обеспечивающий усиление репликации вируса в 1000 раз. Он также регулирует экспрессию клеточных генов. Ген rev избирательно активирует синтез структурных белков вируса. На поздних стадиях ВИЧ инфекции ген rev замедляет синтез регуляторных белков. Ген nef при взаимодействии с LТR замедляет транскрипцию вирусных геномов, обеспечивая равновесие между вирусом и организмом. Синхронная функция tat и nef обусловливает взвешенную репликацию вируса, не приводящую к гибели инфицированной вирусом клетки.

Структурные гены gag, роl и еnv обеспечивают синтез белков вириона: 1) гены оболочки (еnv) кодируют трансляцию белка_предшественника оболочки вируса gр160, в дальнейшем расщепляющегося на gр120 и gр41; 2) группоспецифические гены (gag) кодируют трансляцию белка_предшественника внутренней части вируса (нуклеотида и матриксный) с мол. массой 55 kD, который расщепляется на р24/25, р7/9, р13, р15, р17/18; 3) ген роl кодирует ферментные системы вируса, обратную транскриптазу (р66/51), интегразу (р31/33), рибонуклеазу Н (р15).

Белки вириона в организме инфицированного человека определяют иммунный ответ и синтез иммуноглобулинов.

Помимо структурных и регуляторных генов, в состав вириона ВИЧ_1 входят длинные концевые повторы (LTR), а в состав ВИЧ_2 - дополнительный ген X.

ВИЧ отличается исключительно высокой генетической изменчивостью, которая в 30-100, а по некоторым данным, в 1 млн. раз выше, чем у вируса гриппа. Это относится не только к штаммам вируса, выделенным от разных больных, но и к штаммам, выделенным в разное время года от одного и того же больного.

ВИЧ нестоек во внешней среде. Он практически полностью инактивируется прогреванием при температуре 56°С в течение 30 мин, при кипячении - через 1-3 мин, погибает под воздействием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор лизола, 0,2% раствор гипохлорита, 1% раствор глутарового альдегида, 70% этиловый спирт и т.д.). Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при минус 70°С.

Однако допускают, что вирус может сохраняться в высушенном состоянии в течение нескольких часов и даже дней, но только в жидкостях, содержащих ВИЧ в высоких концентрациях: в крови и в сперме.

ВИЧ инфицирует клетки, на поверхности которых имеется антиген CD4. Это Т-хелперы - субпопуляция Т-лимфоцитов, которой принадлежит решающая роль в клеточном иммунитете. Их называют CD4+-Т-лимфоциты.

В последние годы было также выявлено, что для проникновения ВИЧ в клетку на ее поверхности необходимы и другие молекулы, называемые хемокинами. Пациенты, у которых нет некоторых из этих специфических хемокинов (например, CCR5), более резистентны к ВИЧ-инфекции. У других, у которых наблюдаются молекулярные изменения в рецепторах хемокинов, СПИД развивается гораздо медленнее.

Нейротропное действие ВИЧ

Основной причиной поражения нервной системы является сродство вирусного мембранного гликопротеида gp 120 (или gp 105 при ВИЧ-2) к клеточному рецептору астроцитов CD4. Механизм проникновения вируса в клетку двухкомпонентен: 1) модификация клеточной мембраны комплексом gp 120-CD4 с освобождением зоны действия для gp 41 - еще одного вирусного оболочечного белка; 2) белок gp 41 клетки облегчает шлипперизацию (протаскивание) вириона внутрь клетки. Кроме того, глиальные клетки поражаются не только вследствие инфицирования, т.е. проникновения вириона (ВИЧ) внутрь клетки, но и вследствие мембранного их лизиса белком gp 120.

Еще большую плотность, чем на астроцитах, рецептор CD4 имеет на Т4-лимфоцитах-хелперах/индукторах. В нормальной СМЖ (спинномозговой жидкости) были обнаружены иммунокомпетентные клетки, в том числе и Т-хелперы. Цитологическая характеристика ликвора и крови не совпадает ни в количественном, ни в функциональном отношении. Так, в СМЖ хелперов -- 70±9%, супрессоров -- 20±1%, а в крови -- 44±11% и 20±7% соответственно (Brinkman C.I., 1983). При этом периферические лимфоциты в реакции бласттрансформации реагируют на мозговые антигены серого и белого вещества, а лимфоциты СМЖ на нормальные мозговые антигены, естественно, не реагируют (Малашхия Ю.А., 1986). Кроме того, в ликворе присутствуют естественные киллеры (ЕК), обладающие цитотоксичностью в отношении Т-лейкемических клеток и защищающие таким образом мозг от развития лимфомы. Следовательно, для развития Т-лимфомы мозга нужен вирус, избирательно поражающий ЕК. Таким вирусом, как известно, является онкоретровирус HTLV-1. Очевидно также, что достаточно большое содержание хелперов-С04+ в ликворе и их поражение ВИЧ приведет к местному снижению иммунитета и развитию оппортунистических нейроинфекций: криптококкового менингита, герпетического менингоэнцефалита и др.

Инфицированные ВИЧ микроглиальные клетки продуцируют низкомолекулярные пептиды, оказывающие токсическое действие на астроциты. Механизм действия этих низкомолекулярных токсинов связан с перевозбуждением NMDA-рецепторов астроцитов, нарушающим их метаболизм и функции. Повреждение астроцитов, активно участвующих в обмене возбуждающего нейротрансмиттера глутамата (в частности, обеспечивающих их обратный захват глутамата), приводит к избыточному накоплению его в экстрацеллюлярном пространстве и перевозбуждению глутаматных рецепторов нервных клеток. Возникающий при этом каскад патобиохимических реакций (включающий и активацию перекисного окисления липидов мембран) приводит к деструкции мембран и, в конечном итоге, к гибели нервных клеток.

В условиях повышения проницаемости ГЭБ проникновение фрагментов нейрональных мембран из мозга в кровоток способствует образованию аутоантител, повреждающих мембраны нервных клеток. Возможна и интратекальная (в пределах ЦНС) продукция этих антител, принимающих участие в аутоиммунном процессе. Предполагается, что такой механизм лежит в основе первичного поражения мозга - ВИЧ-энцефалопатии (Gullian D, 1990; Захарова М. Н., Завалишин И. А., 1997).

Эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков тоже на своей поверхности несут рецептор CD4. Развивающийся при их поражении вирус-индуцированный васкулит головного и спинного мозга приводит к воспалению мезенхимальных элементов нервной ткани и вторичной демиелинизации, что клинически проявляется развитием синдромов рассеянного энцефаломиелита, рассеянного склероза и вакуольной миелопатии.

Из 100 клеток нейроглии на астроциты приходится 61, олигодендроциты -- 29, микроглиальные клетки -- 10. Кроме того, все они настолько тесно взаимодействуют с нейронами и взвешены в ликворе, что создают впечатление единой нейроно-глиально-ликворно-сосудистой системы (Ройтбак А. И, 1983).

Согласно теории двойного распознавания, вирусные антигены должны одновременно взаимодействовать с клетками-мишенями (CD4+) и клетками главного комплекса гистосовместимости (HLA). Действительно, во внешних полипептидных цепях gp 120, HLA-DR, HLA-DQ и CD4 выявлен один и тот же тетрапептид Арг-Фен-Асп-Сер. Антитела к этому тетрапептиду при ВИЧ- инфицировании в организме человека перекрестно реагируют с клетками CD4+, создавая аутоиммунный компонент глиотоксических реакций.

Гуморальный иммунитет при нейроСПИДе, как и клеточный, весьма неполноценен. В начале заболевания, как и при многих нейровирусных инфекциях, в СМЖ появляется IgM (в норме отсутствующий) и увеличивается содержание IgG, позже их концентрация снижается, а остается повышенным содержание IgA. Однако, поликлональная гипериммуноглобулинемия в функциональном отношении недостаточна. Имеется диспропорция уровней субклассов иммуноглобулинов: содержание IgG1 и IgG3 увеличено, a IgG2 и IgG4 -- снижено. Прогрессирующее снижение IgG2 в СМЖ создает условие для развития оппортунистических менингоэнцефалитов, активации латентных инфекций (простой и опоясывающий герпес, цитомегалия и др.).

Еще одним важным аспектом нарушения гуморального иммунитета (Бельгесов Н.В. с соавт, 1991) и, возможно, нейроэндокринной регуляции иммунологического барьера мозга, является блокирование антителами к gp 120 участков клеток и их внеклеточных рецепторов, чувствительных к пептидным гормонам костного мозга и вилочковой железы. В 1984 г. Wybran показал возможность синтеза в ткани мозга (в гипоталамусе) тимозидиноподобного гормона, дифференцирующего стволовые клетки СМЖ в Т-лимфоциты. Михайленко А.А, Осетров Б.А, Головин В.И, 1993, показали, что при таком СПИД-ассоциированном заболевании, как рассеянный склероз, костномозговые клетки не реагируют дифференциацией на гормоны тимуса, а реагируют на миелопептиды типа далартина. Не исключено, что реставрация Т-звена иммунологического барьера мозга должна вначале проводиться с помощью гормонов (факторов) костного мозга и только затем с помощью препаратов типа тималина или тимогена. Это соответствует и тому, что макрофаги ЦНС, как и макрофаги вообще - это клетки костномозгового происхождения. Для реставрации функции нейроглиального комплекса, следовательно, также необходимы препараты костного мозга.

Кроме иммунорегулирующих гормонов (интерферон, тимозин и др.) в СМЖ и в тканях мозга образуются и присутствуют нейропептиды -- рилизинговые гормоны эпифизарно-гипоталамического комплекса, являющиеся основой трофики нейронов и нейромедиаторами тормозного или возбуждающего действия. Комплекс СПИД-деменция по своему территориальному обеспечению значительно шире, чем непосредственные вирус-индуцированные цитопатические очаги разрушения нервной системы. Деменция при нейро-СПИДе во многом является результатом снижения нейротрофического влияния биорегулирующих веществ церебрального перивентикулярного происхождения, например, вазопрессина -- пептида памяти (Ашмарин М.Г. и др., 1977). Спинальные поражения (синдром БАС, амиотрофии и др.) связаны с недостатками другого нейропептида -- тиролиберина, широко распространенного в ЦНС, включая спинной мозг (Schally, 1978 и др.). Нейротрофическое влияние пептидов мозга может проявляться как непосредственно (синтез нейрональных нуклеотидов), так и опосредованно -- через дисбаланс свободных аминокислот СМЖ. Предполагается, что ГАМК и глицин обладают тормозным влиянием не только на электрогенез нейронов, но и на нейроаллергические и аутоиммунные процессы. Триптофан, предшественник серотонина, также тормозит иммунологические реакции. Энцефалитическая реакция в форме эпилептических судорог связана с [последующей] депрессией ГАМК-ергического влияния (дефицит ГАМК и глицина). Атактический синдром связан не только с очаговым поражением мозжечка, но и с недостатком серотонина (сравните: нейролептическая антисеротониновая атаксия). Таким образом, патогенез нейро-СПИДа сложен, многокомпонентен и связан не только с непосредственным внедрением ВИЧ в ЦНС, но и с нарушением функций иммунной и эндокринной систем мозга.

Патогенетические факторы , приводящие к поражению нервной системы на различных стадиях ВИЧ-инфекции, могут быть систематизированы следующим образом.

Синдромы поражения ЦНС.

1. Первичное (непосредственное) действие ВИЧ.

2. Аутоиммунные реакции.

3. Оппортунистические и вторичные инфекции.

4. Опухоли.

5. Сосудистые осложнения.

6. Психогенные факторы.

7. Ятрогенные причины.

Пути проникновения ВИЧ в ЦНС еще полностью не расшифрованы. Наиболее распространены следующие гипотезы:

1) ВИЧ попадает в ЦНС с помощью инфицированных макрофагов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (вариант "троянского коня");

2) ВИЧ проникает в ЦНС по нервным волокнам;

3) ВИЧ проникает в ЦНС через щели между эндотелиальными клетками капилляров и инфицирует клетки нейроглии.

Патологические изменения нервной системы, вызванные непосредственно ВИЧ, встречаются на любой стадии инфекции.

Некоторые формы первично-вирусных поражений нервной системы возникают при ВИЧ-инфекции уже в стадии первичных проявлений болезни в период сероконверсии, другие неврологические синдромы развиваются на более поздних стадиях болезни в связи с прогрессирующим нарушением функций иммунной системы.

Патоморфология ВИЧ- энцефалопатии

При подостром ВИЧ-энцефалите отмечается атрофический процесс в головном мозге, о чем свидетельствуют расширение борозд и истончение извилин коры больших полушарий и расширение желудочковой системы. Атрофия мозга может быть выявлена прижизненно с помощью компьютерной томографии. При осмотре мозга отмечается также бледность белого вещества больших полушарий.

При микроскопическом исследовании определяется картина подострого менингоэнцефалита. В головном и спинном мозге повсеместно выявляется периваскулярная инфильтрация; она более выражена в белом веществе полушарий головного мозга, чем в коре; в большей степени страдают лобные и затылочные доли, подкорковые узлы, мозжечок, варолиев мост. В составе периваскулярных инфильтратов обнаруживаются мононуклеары, макрофаги с пенистой цитоплазмой и макрофаги, содержащие бурый пигмент, а также микроглиоциты.

Важной патоморфологической особенностью подострого ВИЧ-энцефалита является наличие в инфильтратах многоядерных гигантских клеток, что связано с одним из существенных биологических свойств ВИЧ -- придавать зараженным клеткам способность формировать синцитий (слияние клеток). Многоядерные клетки являются настолько важной и характерной особенностью морфологических изменений головного (и спинного) мозга при ВИЧ-энцефалите, что некоторые авторы (Price R.W, Brew B.J., 1988) считают правомерным использование термина "многоядерноклеточный энцефалит" для его обозначения. Взгляды различных исследователей на происхождение многоядерных клеток расходятся. Предполагается, что эти клетки могут быть или инфицированными макрофагами, или гистиоцитами, или Т-хелперами, утратившими Т4-эпитопы; последнее предположение подтверждается формированием многоядерных гигантских клеток из Т4-клеток в их культуре.

Помимо периваскулярной инфильтрации в веществе головного мозга обнаруживаются микроглиальные узелки, очаги некроза, демиелинизация и астроцитарный глиоз.

С помощью иммунохимических методов было показано, что клетки периваскулярных инфильтратов содержат белки ядра и оболочек ВИЧ (р24 и р41), однако, количество вирусного антигена неодинаково в разных случаях; антигены ВИЧ обнаруживаются в глиальных и эндотелиальных клетках, а также в многоядерных клетках; в нервных клетках антигены ВИЧ обнаруживаются редко. Таким образом, ВИЧ не проявляет отчетливого нейротропизма, имея в качестве клеток-мишеней систему макрофагов-моноцитов.

Имеется предположение о том, что инфильтрация мозговой ткани макрофагами сопровождается освобождением цитокинов, таких как фактор некроза опухолей, а также пероксидазы и свободных кислых радикалов, что может привести к повреждению миелина, которое обнаруживается при СДК.

При ВИЧ-инфекции в головном мозге определяются также и некоторые другие изменения, не являющиеся, однако, ВИЧ-специфическими. К числу таких изменений относятся вакуолярная лейкоэнцефалопатия, спонгиоформные изменения и утрата пигмента черной субстанцией.

Вакуолярная лейкоэнцефалопатия представлена вакуолизацией белого вещества височных и затылочных долей больших полушарий головного мозга, мозолистого тела, белого вещества мозжечка и варолиева моста. Гистологические исследования дают основания предполагать, что вакуоли могут быть результатом дегенерации олигодендроцитов или интрааксональной дегенерации.

Спонгиоформные изменения представлены образованием большого числа мелких вакуолей в поверхностных слоях коры и перивентрикулярных областях мозга; этим изменениям сопутствует реактивный астроцитарный глиоз и уменьшение числа нервных клеток. Подобные изменения обнаруживаются при болезни Альцгеймера и при алкогольной энцефалопатии. Предполагается, что спонгиоформные изменения могут возникать в результате отека мозга или вызываться токсическими веществами, имеющимися в ЦСЖ.

Депигментация черной субстанции обнаружена у 90% больных СПИДом. Микроскопически отмечается дегенерация клеток черной субстанции в виде грубых изменений ядра и цитоплазмы или цитолиза с остатками гранул меланина на месте лизированной клетки. Причина этих изменений неизвестна.

Патоморфологическая картина подострого ВИЧ-энцефалита в полной мере соответствует клинически наблюдающейся деменции субкортикального типа и сочетающимися с ней неврологическими расстройствами.

Степень выраженности деменции коррелирует с числом многоядерных клеток.

Рис. 1. МРТ картина ВИЧ-энцефалопатии (атрофия головного мозга, расширение его борозд и желудочков).

Место ВИЧ-энцефалопат ии в классификации ВИЧ-инфекции

Выделяют пять последовательных стадий в течении ВИЧ-инфекции (Покровский, 2001 г.) :

1 стадия -- стадия инкубации, продолжается в течение 2--6 недель и более;

2 стадия -- стадия первичных проявлений, включает:

2«А» - бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител.

2«Б» - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций).

2«В» - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне временного снижения Т4-лимфоцитов развиваются вторичные заболевания - ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес - как правило, хорошо поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 - 3 недели.

3 стадия - латентная. Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2-3 до 20 и более лет, в среднем 6-7 лет. Отмечается постепенное снижение уровня Т4-лимфоцитов.

4 стадия -- стадия вторичных заболеваний. Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели Т4-лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, то есть могут проходить сами по себе или в результате лечения. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии.

4«А» - для неё характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

энцефалопатия вич лечение клинический

4«Б» - более тяжёлые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса (более чем на 10%), поражения периферической нервной системы и внутренних органов.

4«В» - тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания.

5 стадия -- терминальная. Поражение органов и систем носят необратимое течение. Даже адекватно проводимая противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Поражения нервной системы могут наблюдаться на любой стадии ВИЧ-инфекции: в субклинической фазе -- у 20% больных, в стадии развернутой клинической картины болезни -- у 40--50%, в более поздних стадиях -- у 30--90%. Вирус иммунодефицита человека может длительное время находиться в организме, не вызывая симптомов болезни.

Поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе, как уже говорилось ранее, многообразны и встречаются у 50--80% больных, причем у 10--45% пациентов неврологической симптоматикой представлен дебют заболевания. При патоморфологическом исследовании поражения нервной системы выявляются у 80--90%.

Поражение нервной системы может быть первичным, непосредственно связанным с цитопатическим действием вируса (9%), вторичным, обусловленным оппортунистическими инфекциями, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита (22%), или сочетанным, обусловленным как оппортунистическими инфекциями, так и продолжающимся действием самого ВИЧ (8%). Также выделяют поражения нервной системы, условно не связанные с ВИЧ-инфекцией, а вызванные стрессовыми ситуациями, в том числе появлением сведений о собственной инфицированности ВИЧ, токсическим воздействием наркотических веществ, алкоголя, наличием соматической патологии (41%).

Первичный нейроСПИД, обусловленный воздействием самого ВИЧ, может проявляться в виде следующих клинических форм:

· СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия),

· менингит,

· менингоэнцефалит,

· васкулярный нейроСПИД,

· вакуолярные миелопатии по типу восходящего или поперечного миелита,

· симметричная сенсорная дистальная полиневропатия,

· хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия,

· острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) по типу синдрома Гийена--Барре,

· энцефаломиелополиневропатии,

· БАС-подобноый синдром (БАС -- боковой амиотрофический склероз).

Клиническая карт ина и течение ВИЧ-энцефалопатии

Бессимптомная ВИЧ-инфекция ЦНС.

В настоящее время установлено, что ранняя бессимптомная инфекция центральной нервной системы вирусом иммунодефицита человека является правилом. Это заключение основывается на исследовании СМЖ у серопозитивных клинически здоровых лиц. При этом обнаруживается увеличение числа клеток, повышение содержания белка и иммуноглобулинов, признаки интратекального ("забарьерного") синтеза антител к ВИЧ, из СМЖ может быть выделен вирус иммунодефицита человека.

Бессимптомная инфекция ЦНС может развиться вместе с поражением других органов и систем. В остром периоде она сочетается с ВИЧ-вирусемией.

Бессимптомная ВИЧ-инфекция носит обратимый характер.

Остается неясным, при каких условиях бессимптомная ВИЧ-инфекция трансформируется в клинически манифестный асептический менингит или энцефалит.

Острый энцефалит и менингоэнцефалит.

Острый менингоэнцефалит рассматривается как наиболее острая, тяжёлая и редко возникающая форма первичного поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции. Развитие ВИЧ-менингоэнцефалита совпадает по времени или даже предшествует изменению серологических данных. В начале острого менингоэнцефалита возможны психические расстройства в виде преходящих нарушений сознания (вплоть до комы), эпилептических припадков.

При соматическом обследовании у больных могут выявляться генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия, макуло-папулёзная сыпь, крапивница.

В СМЖ определяются неспецифические воспалительные изменения, КТ-признаки поражения мозга отсутствуют.

Неврологическая симптоматика в течение нескольких недель может полностью исчезнуть. Однако в дальнейшем у части больных, перенесших острый менингоэнцефалит, возможно развитие хронической ВИЧ-энцефалопатии.

В острой стадии дифференциальный диагноз проводится с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса. Последний может быть исключён, если в течение 3 дней при повторном КТ-сканировании не будет выявлено патологии мозга в виде очагов пониженной плотности.

Острый период продолжается примерно 1 неделю, отчетливых неврологических последствий не наблюдается. Острый энцефалит связывается с прямым поражением головного мозга вирусом иммунодефицита человека.

ВИЧ-деменция (ВИЧ-энцефалопатия, комплекс СПИД-деменция, подострый энцефалит) является обычным проявлением ВИЧ-инфекции, наблюдающимся на поздних стадиях заболевания.

ВИЧ-деменция представляет собой особый клинический синдром подкорково-лобной деменции, связанный с непосредственным действием вируса на головной мозг и проявляющийся когнитивными, двигательными и поведенческими расстройствами. Является самым частым синдромом первичного поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции/СПИДе.

ВИЧ-деменция обычно развивается у больных после появления оппортунистических инфекций или опухолей (на фоне выраженной иммуносупрессии и системных проявлений ВИЧ/СПИДа), но в некоторых случаях является первым признаком заболевания. Иногда при этом наблюдаются такие признаки ВИЧ-инфекции, как лимфоаденопатия, недомогание, потеря веса, оральный кандидоз; в других случаях могут быть лабораторные признаки иммунодепрессии. Если учитывать лёгкие когнитивные нарушения, выявляемые у больных психометрическими тестами, можно предположить, что деменция развивается у 90% больных СПИДом (Pumarola-Sune et al., 1997).

Начальными симптомами болезни могут быть нарушения в когнитивной сфере, в первую очередь, трудности концентрации внимания и нарушения памяти. Больные начинают терять ход мысли или разговора, многие из них жалуются на "замедленность" мышления. Повседневная работа становится для больных все более утомительной; для того, чтобы справиться с обычной работой, требуется все больше времени. Нарушения памяти и трудности в сосредоточении внимания начинают приводить к явным промахам в работе, в связи с чем появляется необходимость пользоваться записями, записывать на листке бумаги план действий. В тех случаях, когда профессиональная или бытовая деятельность требует от пациента повышенного внимания и активности, нарастающая деменция может проявить себя значительно раньше. В других случаях изменения познавательной деятельности и личностные изменения первыми замечают близкие друзья и члены семьи больного. К числу таких изменений относятся элементы социальной неприспособленности и апатия.

Депрессивный синдром наблюдается у таких больных реже, чем можно было бы ожидать; в некоторых случаях отмечаются ажитированные органические психозы, которые могут предшествовать другим признакам болезни. Такие пациенты возбуждены, гиперактивны, может развиваться гипоманиакальное состояние.

В ранних стадиях болезни формальные психологические тесты могут не выявить каких-либо отклонений от нормы, однако, ответы являются характерно замедленными, даже если их содержание оказывается адекватным. При дальнейшем прогрессировании болезни появляются трудности при выполнении тестов, направленных на оценку внимания, тестов с подбором противоположных по значению слов и чисел, тестов на решение интеллектуальных задач. Начинает преобладать замедление мышления, апатия. Больные становятся безразличными по отношению к своей болезни, не могут правильно оценить сложившуюся ситуацию. Двигательные расстройства могут развиваться и в ранней стадии ВИЧ-деменции. Появляются жалобы на нарушения равновесия и координации движений. Больной начинает часто ронять вещи, движения рук становятся менее быстрыми и точными, ухудшается почерк, появляются нарушения глотания и артикуляции.

Нарушения координации движений приводит к частому спотыканию или падениям, при ходьбе больной проявляет особую осторожность. Обнаруживаются симптомы орального автоматизма -- хоботковый и носогубный рефлексы, менее часто выявляется хватательный рефлекс. Обычно имеется гиперрефлексия. Нарушаются последовательные противоположно направленные движения кистей и стоп (адиадохокинез). Появляются глазодвигательные расстройства: замедление движений глазных яблок, нарушается плавность следящих движений глаз, выявляется замедленность и неточность движений глазных яблок. В последующем усиливается атаксия, что проявляется в нарушениях ходьбы по прямой линии. Появляется и нарастает слабость ног, что вместе с атаксией ограничивает возможности самостоятельного передвижения больного. В поздней стадии болезни обычно имеются нарушения мочеиспускания и дефекации.

В терминальной стадии болезни состояние больного почти соответствует "вегетативному" состоянию. Больной безучастно лежит в кровати, не способен к самостоятельному передвижению, не контролирует функции тазовых органов, однако, за исключением периодов сомноленции, имеется определенный уровень бодрствования; коматозное состояние обычно связано с присоединившимися инфекционными и иными осложнениями.

Таблица 1. Международная шкала ВИЧ-деменции (IHDS) для оценки тяжести состояния (Sidtis, Price, 1990):

	Нормальные психические и двигательные функции.
Стадия 0,5 (субклиническая/ двусмысленная)	Слабо выраженные симптомы при сохраненной активности и способности к труду. Походка и сила нормальные.
Стадия 1,0 (слабовыраженная/мягкая)	Несомненные признаки функциональной недостаточности: способен выполнять все, но лишь в определенных пределах. Может ходить без посторонней помощи.
Стадия 2,0 (умеренная)	Работать и выполнять сложные аспекты повседневной деятельности не может, но выполняет основные обязанности по самообслуживанию. Госпитализации не требует, однако при ходьбе может потребоваться одна опора (трость, костыль).
Стадия 3,0 (выраженная/ тяжёлая)	Значительный интеллектуальный или двигательный дефект (не может ходить без посторонней помощи).
Стадия 4,0 (конечная/ терминальная)	Состояние, близкое к вегетативному. Интеллектуальное и социальное понимание в зачаточном уровне. Почти или совсем немой. Парезы или параличи нижних конечностей с двойным (мочи и кала) недержанием.

Ранние неврологические расстройства манифестируют через 8--12 нед. с момента заражения при наличии ВИЧ-антител. В более поздние сроки появляется вторичный нейроСПИД как результат развившегося иммунодефицита и активации оппортунистических инфекций. Его клинические формы также различаются значительным многообразием. В этой стадии могут возникнуть прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия с нарастающей деменцией и подкорковыми гиперкинезами; менингиты или менингоэнцефалиты, обусловленные токсоплазмозной, грибковой, криптококковой, герпетической, цитомегаловирусной, протозойной, туберкулезной инфекцией; абсцессы мозга (криптококкоз, туберкулез, токсоплазмоз); церебральные васкулиты с инфарктами мозга; полирадикулоневропатии; новообразования ЦНС (лимфомы мозга, саркома Капоши, недифференцированные опухоли).

Течение и прогрессирование ВИЧ-энцефалопатии практически непредсказуемы, а факторы, их определяющие, неустановленны. Клиническая симптоматика может оставаться стабильной в течение многих месяцев, однако иногда СПИД-деменция быстро прогрессирует.

Диагностика ВИЧ-энцефалопатии

В клинической практике диагностика ВИЧ-энцефалопатии базируется на учёте следующих данных.

1. Эпидемиологические данные. Принадлежность к группе риска: гомосексуалисты, лица, которым производилось внутривенное вливание лекарств или переливание крови и ее препаратов, дети или гетеросексуальные партнеры ВИЧ-инфицированных лиц.

2. Соматические признаки ВИЧ-инфекции.

3. Бессимптомная доказанная ВИЧ-инфекция (высокий титр антител к ВИЧ в крови (ИФА, иммуноблот), выделение ВИЧ с помощью ПЦР).

4. СПИД-ассоциированный комплекс (стадии 4А и 4Б) по В.И. Покровскому.

5. Развитая картина СПИДа (стадия 4В, терминальная стадия).

6. Клинико-неврологические признаки (в т.ч. нейропсихологическое обследование и когнитивные тесты).

Таблица 2. Диагностическая шкала ВИЧ-деменции (AIDS Reader 2002; 12:29).

Максимальное количество баллов
	Оценка сохранности памяти (начало): пациенту называют 4 слова (например, шляпа, собака, зеленый, персик) и просят повторить их за врачом.
	Оценка скорости психомоторной реакции: время (в секундах), которое требуется пациенту для написания алфавита. Количество баллов: <21 сек = 6 баллов; 21,1-24 сек = 5 баллов; 24,1-27 сек = 4 балла; 27,1-30 сек = 3 балла; 30,1-33 сек = 2 балла; 33,1-36 сек = 1 балл; >36 сек = 0 баллов.
	Оценка сохранности памяти (результат): пациента просят повторить 4 слова, которые ему называли в начале обследования; если пациент не может вспомнить какое-либо слово, допустимо дать семантическую подсказку, например: «животное» (собака), «цвет» (зеленый) и др. За каждое правильно названное слово начисляют 1 балл.
	Конструирование: пациента просят скопировать изображение куба и засекают время. Количество баллов: <25 сек = 2 балла, 25-35 сек = 1 балл, >35 сек = 0 баллов.

* Для деменции характерно 7 баллов и менее (из 12), но специфичность данной методики невысока, поэтому для установления точного диагноза требуется дальнейшее неврологическое обследование.

7. Деменция.

8. Двигательные нарушения (нарушение движения, тремор, атаксия, парапарез).

9. Поведенческие нарушения (социальная несостоятельность, органические психозы).

10. Нейродиагностические исследования. Компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс. КТ головного мозга выявляет атрофию коры головного мозга с расширением боковых борозд и желудочковой системы, могут быть выявлены кальцификаты базальных ганглиев и/или фронтального белого вещества (Волохова, 2007). При МРТ в Т2-режиме можно выявить относительно симметричные диффузные или мультифокальные гиперинтенсивные изменения белого вещества в перивентрикулярной области и семиовальном центре с неровными краями, не вызывающие масс-эффекта и не накапливающие контраст, либо более мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ядрах.

11. Иммунологические данные. Уменьшение отношения CD4/CD8 лимфоцитов периферической крови, другие признаки недостаточности функции Т-лимфоцитов, макрофагов.

12. Серологические данные. Антитела к ВИЧ в сыворотке крови.

13. Выделение вируса. Выделение ВИЧ из крови, СМЖ или мозга, обнаружение антигенов ВИЧ. Следует отметить, что при исследовании СМЖ патология может отсутствовать, но у 20% больных выявляют небольшой плеоцитоз (не более 50 клеток в 1 мкл), а у 60% больных - умеренное увеличение содержания белка. Также имеются данные об увеличении содержания в СМЖ в2-микроглобулина, неоптерина, хинолината, которое коррелирует с тяжестью клинических проявлений.

14. Патоморфологическое исследование (биопсия или аутопсия). Изменение белого вещества: многоядерные клетки и макрофагальная инфильтрация.

15. При клинической постановке диагноза также должны быть исключены другие причины поражения ЦНС (другие инфекции, новообразования, цереброваскулярная болезнь, существующее неврологическое заболевание, наркомании и токсикомании, психические расстройства) .

Если имеются данные, указывающие на наличие депрессивного эпизода или на злоупотребление пациентом биологически активных веществ (БАВ), то диагностика ВИЧ-энцефалопатии должна быть отложена до снижения депрессивной симптоматики или, по крайней мере, через 1 месяц после прекращения употребления БАВ.

Д ифференциальна я диагностика ВИЧ-энцефалопатии

Таблица 3. Дифференциальный диагноз ВИЧ-энцефалопатии и методы обследования.

Заболевание	Метод диагностики и комментарии
Нейросифилис	Исследование на антитела и исследование СМЖ (плеоцитоз > 45/3); серологические данные могут быть нетипичными для активного нейросифилиса.
Цитомегаловирусный энцефалит	СМЖ (плеоцитоз, иногда нейтрофильный; снижен уровень глюкозы, повышен уровень общего белка). Исследование СМЖ методом ПЦР на цитомегаловирус, выявление антигена цитомегаловируса (pp65) в крови. Исследование крови и СМЖ на антитела (уровень и индекс IgG могут быть повышены). МРТ (возможно субэпендимальное усиление плотности и накопление контраста). Развивается в основном на фоне поражения других органов (ретинита, колита, пневмонии, эзофагита).
Токсоплазмоз	КТ/МРТ (один или несколько очагов, чаще всего в области базальных ядер или таламуса, давление на соседние ткани, отек, нередко усиление контраста (очаговое или кольцевидное). Специфичные к токсоплазме IgG в крови и СМЖ (полное отсутствие антител бывает редко). (Иногда токсоплазмоз протекает как диффузный микроглиальный узловой энцефалит).
Первичная лимфома ЦНС	КТ/МРТ: один или несколько очагов, чаще всего рядом с желудочками, объёмное образование, отёк, почти всегда усиление контраста (чаще очаговое, чем кольцевидное). Цитологическое исследование СМЖ. Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус Эпштейна-Барр (ВИЧ-ассоциированная лимфома ЦНС, вызванная вирусом Эпштейна-Барр). Позитронно-эмиссионная томография или однофотонная эмиссионная томография (очаговое накопление изотопа).
Энцефалит, вызванный вирусом varicella zoster	СМЖ (выраженные признаки воспаления). IgG, специфичные к вирусу varicella zoster, в крови и СМЖ (IgM могут отсутствовать). Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус varicella zoster. У большинства больных имеется опоясывающий лишай (в настоящее время или в анамнезе).
Криптококковый менингит	СМЖ (давление нередко повышено, число клеток и уровень белка могут быть нормальными), контрастирование мазка тушью. Выявление криптококкового антигена в крови и СМЖ, посев на среды для грибов.
Туберкулезный менингит и другие бактериальные инфекции	СМЖ, посев, ПЦР на микобактерии. Исследования в зависимости от ситуации.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия	МРТ (один или несколько очагов в белом веществе, объемного образования нет, отека нет, усиления контраста нет). Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус JC.
Интоксикация	Определение уровней препаратов в крови/скрининг на наркотики.
Метаболическая энцефалопатия и плохое общее состояние	Определение уровней электролитов, показателей функции почек и печени, гормонов (щитовидной железы, кортизола), анализ крови. Гипоксемия (газы крови). Плохое общее состояние (постельный режим, истощение, гипертермия).
Депрессия с псевдодеменцией	Психиатрическое обследование.
Другие формы подкорковой деменции	Нормотензивная гидроцефалия, паркинсонизм, другие нейродегенеративные состояния, подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия.

Принципы тера пии и лечение ВИЧ-энцефалопатии

Учитывая патогенез ВИЧ-энцефалопатии, лечение должно быть направлено на подавление репликации вируса в ЦНС. Необходимость проникновения противовирусных средств в СМЖ пока не доказана. Ряд клинических (Letendre, 2004), вирусологических (de Luca, 2002), патологоанатомических и электрофизиологических исследований показал, что препараты, достигающие в СМЖ высоких концентраций, более эффективны. Однако авторы не обнаружили связи между числом препаратов, проникающих в СМЖ, и их концентрацией в СМЖ со степенью подавления вирусной нагрузки в СМЖ (Eggers, 2003). Неврологическое и когнитивное улучшение на фоне ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии) сильнее зависит от подавления вирусной нагрузки в СМЖ, чем в плазме (Marra, 2003). Впрочем, пока неизвестно, улучшается ли состояние пациентов с ВИЧ-деменцией на фоне ВААРТ (J Neurovirol 2002; 8:136; J Neurol 2004; 10:350).

За отсутствием проспективных контролируемых клинических испытаний всё же считают, что у больных с ВИЧ-энцефалопатией очень важно включать в антиретровирусную схему как можно больше препаратов, проникающих в ЦНС. Предлагают любой из следующих препаратов: зидовудин, ламивудин (достигает высоких концентраций в СМЖ в желудочках головного мозга; неопубликованные данные), невирапин и индинавир.

В нескольких небольших исследованиях при ВИЧ-энцефалопатии изучалось применение селегелина, нимодипина, лексипафанта и антиоксидантного средства CPI-1189. Эти препараты действуют на молекулярные механизмы патогенеза ВИЧ-энцефалопатии и используются в сочетании с антиретровирусной терапией. На фоне некоторых из этих препаратов отмечена тенденция к клиническому и нейропсихическому улучшению, однако ни один из них пока нельзя рекомендовать для всех больных.

Ввиду органического поражения ЦНС при ВИЧ-деменции и стойкости изменений в большинстве случаев лечебная тактика в основном направлена на снижение психотических и психосоматических расстройств, т.е. на улучшение качества жизни пациента (например, эглонил по 1 табл. 2-3 раза в день - до 1-3 мес.), при инсомнии - ивадал по 1-2 табл. на ночь, при нарастающей депрессии - магне-В6 по 1 табл. 2-3 раза в сутки или транксен по 1 табл. 2 раза в день. Для стимуляции когнитивных функций назначают препараты, содержащие гинко-билобу (танакан, мемоплант - по 1 табл. 2-3 раза ежедневно в течение 3-6 месяцев). У некоторых больных можно получить эффект, хотя и временный, но всё же позитивный в виде улучшения памяти и когнитивных функций при проведении терапии отечественным биологическим препаратом, содержащим нейропептиды - цереброкурином по 2,0 мл внутримышечно ежедневно №20. Одним из препаратов, который используется у больных с деменцией, является глиатилин (холин апьфосцерат). Глиатилин - это соединение, содержащее 40,5% холина, которое способно проникать через гематоэнцефалический барьер и служить донором для биосинтеза нейротрансмиттера ацетилхолина в пресинаптических мембранах холинергических нейронов. Кроме того, глиатилин, являясь предшественником фосфолипидов мембран, участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез, оказывая положительное влияние на функциональное состояние мембранных структур клеток, улучшая цитоскелет нейронов, увеличивая массу органелл (рибосом и митохондрий). При применении глиатилина улучшалась психоэмоциональная сфера (выравнивался эмоциональный фон, увеличивалась переносимость эмоционального напряжения, исчезала раздражительность), улучшалась умственная деятельность (оперативность и организованность мышления), улучшалась память. Глиатилин применяется по 1 капсуле (400 мг) 3 раза в сутки, до еды. Продолжительность курсов при этом от 3 до 6 месяцев.

В восстановительный период (если удаётся стабилизировать процесс) целесообразно назначение метаболической терапии в виде вобэнзима по 5 табл. 3 раза в день на протяжении недели, затем по 4 табл. 3 раза в день, по 3 табл. 3 раза в день, по 2 табл. 3 раза в день - 1 неделя, потом по 1 табл. 1 раз в день в течение 2 нед.

Прогноз

Прогноз для заболевания сомнительный, для жизни - неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных после развития деменции - около 5-6 месяцев (Fischer, 1987; Kennedi, 1988).

У пациентов, получающих ВААРТ, наблюдается статистически значимое увеличение показателей продолжительности жизни (AIDS 2003; 17:1539) и снижение показателей заболеваемости ВИЧ-деменцией, однако лечебный эффект ВААРТ в отношении ВИЧ-деменции не определен (Brain Pathol 2003; 13:104).

За ключение

ВИЧ-энцефалопатия проявляется при серьёзном иммунодефиците, инвалидизирует пациентов, дезадаптирует в социуме и быте, что значительно утяжеляет картину течения заболевания и неблагоприятно как для самих больных, так и за ухаживающими за ними людьми, и лечебного учреждения (а значит, государства в целом).

Не имея на сегодняшний день возможности устранения причины (полной элиминации вируса из организма инфицированного), вполне вероятно замедление развития комплекса СПИД-деменции путём адекватного и регулярного лечения антиретровирусными препаратами (которые также могут рассматриваться как вариант профилактики ВИЧ-энцефалопатии), применения патогенетической терапии.

Безусловно, основной проблемой является сама ВИЧ-инфекция, потому как эффективная первичная профилактика заболевания приведёт в дальнейшем и к снижению заболеваемости в т.ч. ВИЧ-энцефалопатии.

Список литературы

1. Густов А.В., Руина Е.А., Шилов Д.В., Ерохина М.Н. Клинические варианты поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции. Журнал "Современные технологии в медицине". Нижний Новгород, 2010, №3, с.61-65.

2. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция. Санкт-Петербург, 2004. С.: 16, 209-244.

3. Е.П. Шувалова. Инфекционные болезни - учебник для ВУЗов. Москва, 2001. С.: 325, 326.

4. Яковлев Н.А., Жулёв Н.М., Слюсарь Т.А. НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе. Учебное пособие для врачей. "МИА". Москва, 2005. С.: 67-91.

5. Барлетт Дж., Галлант. Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. США, 2007. С.: 527-529.

6. Евтушенко С.К., Деревянко И.М. Диагностика и лечение поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных и при первичном и вторичном нейроСПИДе (методические рекомендации). Донецк, 2001. С.: 9-17.

7. Харрис Э., Махер Д., Грехэм С. ТБ/ВИЧ клиническое руководство. ВОЗ, 2006. С.: 26-29.

8. Robertson К. Handouts for Diagnosing AIDS Dementia. 2007. http://www.searchthailand.org/en/resources/Free%20Slides/2.%2010th%20Bangkok%20Symposium/01-HIV%20associated%20dementia%20case%20study-Prof.Kevin%20Robertson.pdf

9. http://www.eurasiahealth.org в рамках программы ACED (AIDS Care Education Training).

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Дисциркуляторная энцефалопатия как хроническое прогрессирующее диффузное или мелкоочаговое поражение головного мозга. Классификация патологии на подтипы. Основные причины развития ХРМК, основная клиническая картина. Стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

презентация , добавлен 27.02.2016


Понятие, классификация, диагностика и клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии. Атеросклеротическая (чаще при поражениях магистральных сосудов головы), гипертоническая, смешанная, венозная дисциркуляторная энцефалопатия. Методы лечения.

презентация , добавлен 20.04.2017


Причины дисциркуляторной энцефалопатии - недостаточности кровообращения в сосудах мозга, которая ведет к постепенному нарушению его функций и диффузным нарушениям в его структуре. Методы инструментальной диагностики заболевания, препараты для лечения.

презентация , добавлен 21.12.2015


Клинические признаки вируса иммунодефицита. Клеточная и иммунологическая картина заболевания. Лабораторная диагностика СПИДа на основе клинических данных. Проявление у больных генерализованной саркомы Капоши, энцефалопатии и криптококкового менингита.

презентация , добавлен 21.04.2015


Развитие менингеального синдрома, гипертонической энцефалопатии. Нарушение мозгового кровообращения. Клинические признаки и подтверждение диагноза менингита. Определение плеоцитоза, клеточного состава, концентрации сахара и хлоридов. Особенности ликвора.

презентация , добавлен 07.04.2015


Понятия и общая характеристика сифилиса как классического венерологического заболевания, его клиническая картина и симптомы. Описание возбудителя и особенности его пагубного воздействия на организм. Подходы к диагностике и лечению данного заболевания.

презентация , добавлен 05.04.2016


Характеристика возбудителя чумы. Пути передачи инфекции. Клиническая картина заболевания. Эпидемиологические особенности чумы. Распространение чумы в современном мире. Симптоматика, виды, опасность и лечение чумы. Предупреждение болезни и профилактика.

презентация , добавлен 05.05.2014


Эпидемиология, этиология, клиника постреанимационной болезни. Типы восстановления неврологического статуса в постаноксическом периоде. Патофизиология постаноксической энцефалопатии. Современные принципы интенсивной терапии. Интрацеребральные мероприятия.

презентация , добавлен 26.03.2016


Характеристика герпетиформного дерматита Дюринга как пузырного дерматоза. Эпидемиология, этиология, распространенность, клиническая картина заболевания. Дифференциальная диагностика дерматита. Принципы и препараты лечения, особенности местной терапии.

презентация , добавлен 01.03.2016


Ведущие патогенетические механизмы бронхиальной астмы. Классификация и этиологические формы заболевания. Клиническая картина и осложнения. Постановка диагноза, дифференциальная диагностика и принципы лечения. Современный подход к лечению обострений.

ВИЧ-энцефалопатия может развиться у пациентов в любом возрасте, но скорее и чаще всего встречается у детей раннего возраста. Эта группа пациентов инфицируется от матери еще во внутриутробном периоде, такие дети рождаются уже с ВИЧ. Данный вирус особо коварен, он может действовать как медленно, так и очень быстро. В большинстве случаев ВИЧ поражает следующие органы и системы:

— Иммунная (защитная) система организма.

— Легочная система.

— Пищеварительный и кишечный тракт.

Данный факт обусловлен тем, что ВИЧ обладает иммунотропным и нейротропным действием. Уже при самых ранних стадиях развития болезни вирус с легкостью проникает сквозь гематоэнцефалический барьер. В результате ВИЧ начинает поражать важнейшие клетки головного мозга, что провоцирует развитие целого ряда патологических процессов в разных отделах головного мозга.

Основная причина развития ВИЧ-энцефалопатии очевидна - это сам вирус. Как уже было сказано, в самом начале инфицирования патологические и дистрофические процессы в мозговых тканях уже запускаются, а это значит, что неврологических расстройств пациенту не избежать.

ВИЧ - энцефалопатия известна и под другим названием. Нередко ее называют ВИЧ-деменцией. Почему у детей заболевание развивается быстрее? Все дело в том, что у взрослого пациента уже сформирована нервная система, и головной мозг функционирует в полную силу, поэтому вирусу необходимо время для его разрушения. Что касается детей, то у них ЦНС и головной мозг поражается уже на этапе зарождение, поэтому с диагнозом ВИЧ-энцефалопатия чаще встречаются пациенты нежного возраста.

Особенности клинической картины

Симптомы ВИЧ-энцефалопатии в раннем возрасте могут выражаться в отставании в развитии, в отсутствии рефлексов с последующей трансформацией в такие серьезные заболевания, как гидроэнцефалия, дистрофия нейронов, прогрессирующие состояния нервного перевозбуждения и т.д.

Симптомы ВИЧ-энцефалопатии у взрослых пациентов преимущественно выпадают на когнитивный синдром с прогрессирующими нарушениями двигательной функции и последующим присоединением деменционных симптомов. Чаще всего клиническая картина выглядит следующим образом:

— Пациент становится апатичным, вялым. Заметны нарушения мышления, памяти, но он еще хорошо ориентируется и узнает собеседников.

— В дальнейшем отмечаются нарушения двигательной функции, причем на первых этапах чаще поражаются нижние конечности, а затем отмечается тремор верхних конечностей. Последний признак нередко наталкивает на постановку диагноза Паркинсонизм, поэтому здесь важно строго дифференцировать неврологическую патологию и поставить верный диагноз, что по силам только врачам с огромным опытом работы в данной сфере.

Особенности диагностики

Диагностика ВИЧ-энцефалопатии подразумевает сбор анамнеза, обязательное проведение таких видов обследования, как МРТ, КТ головного мозга, ЭЭГ. Клиническая диагностика крови и дополнительные виды обследования назначаются в зависимости от состояния здоровья пациента и наличия в анамнезе сопутствующих заболеваний.

Заболевание вирусом иммунодефицита человека может протекать в виде скрытого ношения вируса, а также в виде синдрома приобретенного иммунодефицита, который является крайней стадией ВИЧ.

При развитии ВИЧ и СПИДа поражаются и затрагиваются практически все системы организма человека. Основные патологические изменения сосредоточены в нервной и иммунной системах. Поражение нервной системы при ВИЧ называется нейроСПИД.

Прижизненно он наблюдается у примерно 70% пациентов, а посмертно у 90-100%.

Причины и патогенез заболевания

До сих пор не до конца изучены патогенетические механизмы воздействия ВИЧ на нервную систему. Считается, что нейроСПИД возникает из-за прямого и опосредованного влияния на нервную систему.

Также существует мнение, что причина кроется в нарушенной регуляции процесса ответа от иммунной системы. Прямое влияние на нервную систему осуществляется через проникновение в клетки, которые несут на себе антиген CD4, а именно нейроглии мозговой ткани, клетки лимфоцитной мембраны.

В то же время вирус может проникнуть через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной и центральной нервной системой). Причина этого в том, что вирусная инфекция повышает проницаемость этого барьера, и то, что в его клетках также есть CD4 рецепторы.

Существует мнение, что вирус может проникать в клетки головного мозга за счет клеток, способных захватывать и переваривать бактерии, которые легко проходят гематоэнцефалический барьер. Как результат этого оказываются поражены только нейроглии, нейроны же, за счет того что не обладают CD4 рецепторами, оказываются не повреждены.

Однако из-за того что есть связь между глиальными клетками и нейронами (первые обслуживают вторые), то функция нейронов также нарушена.

Что касается непрямого влияния ВИЧ, то оно происходит различными способами:

• в результате стремительного снижения иммунной защиты развиваются инфекции и опухоли;
• присутствие в организме аутоиммунных процессов, которые имеют связь с процессом производства антител к нервным клеткам, имеющих встроенные ВИЧ антигены;
• нейротоксическое влияние химических веществ, которые производятся ВИЧ;
• как результат поражения эндотелия церебральных сосудов цитокинами, что приводит к нарушениям в микроциркуляции, гипоксии, которая вызывает гибель нейронов.

На данный момент не существует ясности и единого мнения о механизмах зарождения и развитии ВИЧ и нейроСПИДа, проблемы вызываются даже с выделением вируса в лабораторных условиях. Это привело к появлению некоторого количества медиков и специалистов, которые считают ВИЧ некорректным понятием, однако при этом не отрицают само существование ВИЧ инфекции.

Первичный и вторичный нейроСПИД

Существует две группы неврологических проявлений, которые связаны с ВИЧ- инфекцией: первичный и вторичный нейроСПИД.

При первичном нейроСПИДе ВИЧ влияет непосредственно на нервную систему. Существует несколько основных проявлений первичной формы заболевания:

• вакуольная ;
• васкулярный нейроСПИД;
• множественная ;
• невропатия лицевого нерва;
• острый ;
• поражение периферической нервной системы;
• сенсорная полинейропатия;
• СПИД-деменция;
• воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Вторичный нейроСПИД обусловлен оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больного СПИДом.

Вторичные проявления заболевания выражаются в следующем:

Чаще всего у больных нейроСПИДом наблюдаются такие опухоли в ЦНС:

• диссеминированная саркома Капоши;
• лимфома Беркитта;
• первичная ;
• недифференцированные опухоли.

Особенности клинической картины

Первичный нейроСПИД протекает зачастую без проявления симптомов. В редких случаях симптомы неврологического характера могут появляться на 2-6 неделе от времени заражения ВИЧ инфекцией. Во время этого периода у пациентов наблюдается лихорадка неясного генеза, увеличение лимфатических узлов, кожные высыпания. При этом появляются:

1. . Встречается у небольшого количества пациентов с ВИЧ (около 10%). По клинической картине схож с . При асептическом менингите в спинномозговой жидкости растет уровень CD8 лимфоцитов. Когда вирусный менингит имеет другую причину появления, то растет количество CD4 лимфоцитов. В редких и тяжелых случаях может приводить к психическим заболеваниям, .
2. Острая радикулоневропатия . Вызвана воспалительным избирательным повреждением миелиновой оболочки корней черепных и спинномозговых нервов. Это состояние проявляется в , нарушениях чувствительности по полиневрическому типу, корешковом синдроме, поражении лицевого и глазного нервов, . Признаки начинают появляться и постепенно становиться интенсивнее как через несколько суток, так и через несколько недель. При наступлении стабилизации состояния на протяжении около 14-30 дней, начинается снижение интенсивности симптоматики. Только у 15% пациентов остаются последствия после острой радикулоневропатии.

Отдельные формы нейроСПИДа дают о себе знать на открытой стадии ВИЧ инфекции:

1. (СПИД-деменция). Наиболее частое проявление нейроСПИДа. Отмечается наличие поведенческих, двигательных, когнитивных расстройств. Примерно у 5% пациентов ВИЧ энцефалопатия является первичным симптомом, говорящем, о наличии нейроСПИДа.
2. ВИЧ миелопатия . Выражается в нарушении функции органов таза и нижнем спастическом . Особенностью является медленное протекание и различия в степени тяжести проявления симптомов. Это заболевание диагностируется у примерно четверти людей с ВИЧ.

Постановка диагноза

НейроСПИД встречается достаточно часто, у большинства пациентов с ВИЧ, поэтому всем носителям инфекции рекомендуется проходить регулярный осмотр у невролога. ВИЧ энцефалопатия первоначально проявляется в нарушениях когнитивных функций, поэтому необходимо помимо изучения неврологического статуса, также проводить нейропсихологическое обследование.

Помимо основных исследований, которые проходят больные с ВИЧ, для диагностики нейроСПИДа необходимо обращаться к томографическим, электрофизиологическим и ликворологическим методам исследования.

Больные также могут быть направлены на консультацию к нейрохирургу, психиатру, а также другим специалистам. Результативность лечения нервной системы анализируется по большей части при помощи электрофизических методов исследования (электромиография, ).

Нарушения в нервной системе при нейроСПИДе, а также изучение их течения, и результатов терапии, исследуются при помощи и .

Также часто назначается анализ цереброспинальной жидкости, забор которой происходит при помощи . Если у пациента помимо проявлений неврологического характера, понижения количества CD4 лимфоцитов, в анализе спинномозговой жидкости повышен уровень белка, снижена концентрация глюкозы, лимфоцитоз умерен, то речь идет о вероятности развития нейроСПИДа.

Комплексное лечение

Лечение нейроСПИДа и купирование его развития неразрывны с лечением ВИЧ инфекции, и составляют его основу. Пациентам назначают антиретровирусную терапию медицинскими препаратами, которые обладают возможностью проходить через гематоэнцефалический барьер, и вследствие чего блокировать развитие ВИЧ, останавливать увеличение иммунодефицита, уменьшать интенсивность и степень проявления симптоматики нейроСПИДа, снижать вероятность появления инфекций.

герпесные поражения – Цимевен, Абакавир, Ацикловир, Саквинавир.

Также эффективным является применение плазмофереза, кортикостероидной терапии. Лечение опухолей может требовать хирургического вмешательства, и необходима консультация нейрохирурга.

В ситуации раннего выявления нейроСПИДа (на первичных стадиях), и присутствия адекватного лечения проявлений болезни неврологического характера, существует возможность замедления развития болезни. Зачастую причиной смерти у больных нейроСПИДом является инсульт, наличие оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей.

В статье очерчены основные аспекта нейровизуализации некоторых вирусных инфекций ЦНС, включая ВИЧ-инфекцию, а также МРТ-синдромы ассоциированной с ВИЧ-инфекцией патологии. Представлен катамнез формирования ВИЧ-индуцированной деменции у ребёнка. Обоснована необходимость наличия в крупных психиатрических стационарах высокопольных (не менее 3 Тл) МР томографов современного подхода к неровизуализации психиатрической патологии.

Шилов Г.Н., Кротов А.В., Докукина Т.В. ГУ «РНПЦ психического здоровья»

За последнее десятилетия значительно возросло распространение синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), что объясняет пристальное внимание к этой патологии различных специалистов, включая врачей психоневрологического профиля .

В этой связи следует вспомнить, что поражение центральной нервной системы встречается в 30-90% всех случаев ВИЧ-инфицированных людей, при чём из них у 40-90% заболевание может проявляться психической или(и) неврологической симптоматикой, которая, к сожалению, становится очевидной, как правило, в терминальном периоде развития заболевания , тем более, что диагностика на ранних этапах развития патологического процесса, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны, затруднена.

Магнитно резонансная томография при ВИЧ

Считается, что изменения головного мозга у ВИЧ инфицированных и больных СПИДом могут быть обусловлены различными факторами, такими как различного рода оппортунистические инфекции, опухолевым процессом, цереброваскулярными заболеваниями, демиелинизирующим процессом, а также непосредственным действием вируса иммунодефицита, причём поражения ЦНС могут развиваться, как одновременно или параллельно с ВИЧ-инфекцией, так и метахронно, т.е. спустя некоторое время после инфицирования . Общеизвестно, что оппортунистические инфекции у больных СПИДом встречаются наиболее часто, т.е. примерно у 30% больных. К ним относятся токсоплазмоз, герпетическая, цитомегаловирусная, криптококковая, туберкулезная, паповавирусная и другие инфекции .

Следует также заметить, что клинические проявления поражения головного мозга при СПИДе в большей степени зависят от локализации изменений в ЦНС, чем от этиологии. Так, в частности, могут встречаться как одно-, так и многоочаговые поражения, которые могут сопровождаться и масс эффектом .

Известно, что основными наиболее информативными методами нейровизуализации в настоящее время являются рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При КТ диагностике СПИДа, как правило, или не выявляется каких либо изменений со стороны вещества головного мозга, или обнаруживается лёгкая атрофия с участками пониженной плотности в белом веществе.

МРТ диагностика СПИДа, также как и при воспалительных заболеваниях у лиц с неизмененным иммунитетом, базируется, прежде всего, на оценке прямых признаков патологического процесса и характера усиления, которое, кстати, может быть менее отчетливо выражено, чем обычно. Чаще всего поражение головного мозга при иммунодефиците (без признаков другой нейроинфекции) проявляется диффузной атрофией, которая наблюдается у 31 % обследуемых с бессимптомной формой ВИЧ инфекции и у 70% больных с клиническими проявлениями СПИДа .

Поражение ЦНС при ВИЧ

Особое место в клинико-неврологическом проявлении СПИДа отводится цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) . Высказывается предположение, что именно сочетание ВИЧ и ЦМВ инфекций ведет к развитию СПИД ассоциированной энцефалопатии и деменции. В то же время следует особо подчеркнуть, что картина ВИЧ энцефалопатии наиболее ярко проявляется у детей, что, по-видимому, связано с незрелостью вещества мозга и его крайней ранимостью, как на этапе инфицирования, так и в дальнейшем. В этих случаях ВИЧ энцефалопатия, а также другие серьезные проявления недостаточности клеточного иммунитета развиваются за относительно короткий период времени (5-8 лет). Очевидно, что одним из ранних симптомов ВИЧ энцефалопатии являются поведенческие изменения . Естественно, что появление подобной симптоматики в перовую очередь требует обязательного включения в комплекс обследования таких детей специалистов психоневрологического.

Одним из частых проявлений поражения ЦНС при ВИЧ инфекции является подострый ВИЧ энцефалит, характеризующийся выраженным атрофическим процессом прежде всего в коре головного мозга. При МРТ-исследовании он проявляется расширением субарахноидального пространства и желудочков мозга. Возможны также очаговые поражения ЦНС, когда при микроскопическом исследовании выявляется паренхиматозная и периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами вокруг вен и капилляров в проекции семиовальных центров, базальных ганглиев и моста. При этом в субкортикальных отделах белого вещества лобных и теменных долей могут визуализируются очаги, обусловленные демиелинизацией интракортикальных волокон. Следует также заметить, что внутривенное контрастирование в данном случае не эффективно. Изменения часто носят двусторонний характер. Особо следует подчеркнуть тот факт, что описанная картина неспецифична и встречается также при ЦМВ инфекции, которая также может проявляться диффузным поражением глубоких отделов белого вещества (очаги, как правило, имеют четкие контуры, без перифокального отека). Возможно также развитие вентрикулита с вовлечением в процесс перивентрикулярного белого вещества, однако при этом отмечается накопление контрастирующего препарата.

Опухоли встречаются относительно редко, и, как правило, протекают атипично (в первую очередь конечно же необходимо упомянуть лимфому). Обычно опухоль имеет вид солидного узла, но в половине случаев встречается многоочаговое поражение, с возможностью распространение на оболочки мозга. Чаще всего характерные изменения локализуются в перивентрикулярном регионе, однако, в процесс могут вовлекаться и базальные ганглии с прозрачной перегородкой и мозолистым телом, при этом практически всегда наблюдается выраженный перифокальный отек. Сама опухоль характеризуются умеренно гипоинтенсивным на Т1 взвешенных изображениях (ВИ) и умеренно гипер- или изоинтенсивным на Т2 ВИ сигналом при МРТ, а после внутривенного введения контраста отмечается изменение интенсивности сигнала по кольцевидному или солидному типу .

Поражение мозга при ВИЧ

Особо следует отметить роль магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) в диагностике СПИДа, которая способна не только точно дифференцировать вышеизложенную патологию на основании её химических профилей, но и прогнозировать и мониторировать эффективность противовирусной терапии. Следует, однако, также оговориться, что для проведения МРС необходим высокопольный МРТ с напряжённостью магнитного поля не менее 3 Тл.

Приводим наблюдение ВИЧ инфицированного ребёнка.

Ребёнок П., 8 лет, поступил в детское отделение ГУ «РНПЦ психического здоровья» по направлению детского психиатра Минского городского клинического детского ПНД в сопровождении матери и бабушки с жалобами на нарушение поведения в виде эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, рассеянности, отсутствие учебной мотивации, нарушения речи (смазанность), письма (не выдерживает строчку), нарушение концентрации внимания, повышенную отвлекаемость. Состояние изменилось весной 2010 г. На Д-учете у психиатра не состоял. Является инвалидом детства по соматическому заболеванию с 24.08.10 г. Состоит на учёте у педиатра с 30.06.10 г. Ребёнок позжно поставлен на учёт поскольку мать скрывала данное состояние ребёнка.

Анамнез: Ребёнок от 2 беременности. Роды 1 стремительные, крупный плод. Закричал сразу.

Вес при рождении - 4100 г. Выписались из роддома вовремя. Дома был спокойным ребёнком. Раннее развитие было без особенностей. Голову стал держать к 1 мес. Начал сидеть в 6мес., ходить самостоятельно стал с 10мес. Первые слова появились к 6мес., фразовая речь - к году.

В детский сад был оформлен в 2 года, адаптировался хорошо, с детьми контактировал, программу обучения в детском саду выполнил.

В школу пошёл с 6 лет, обучался по программе общеобразовательной школы») до 3 класса (с оценками по успеваемости «отлично»). В апреле-мае 2010 г. стал испытывать трудности в обучении по причине повышенной утомляемости, невозможности сосредоточиться на учебном материале. С сентября 2010 г. занимался по общеобразовательной программе 4-го класса на дому.

Со слов матери, в родильном доме анализ крови в ИФА-ВИЧ был отрицательным. После клинических проявлений болезни в виде нарушения походки, речи, письма - мальчик из неврологического отделения Лидского ТМО был направлен на обследование в Гродненскую областную клиническую инфекционную больницу, откуда выписался с диагнозом: ВИЧ-инфекция. 4 клиническая стадия (СПИД). С-3 (СД-4 - 2 клетки). Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Из перенесённых заболеваний отмечались: ОРВИ, ветряная оспа в 3 года, стоматит, пневмония (в 2007 г.- затяжное течение, лечились стационарно), частые бронхиты.

Травмы, операции, эпиприпадки отрицаются.

Аллергия на цветение трав, комариные укусы, пыльцу, сладкое.

Мать: 28 лет - ВИЧ инфицирована с 2006 г. В настоящее время проходит курс химиотерапии по поводу неходжкинской лимфомы.

Отец: 37 лет - со слов матери - здоров. Не проживает с семьёй с момента рождения ребёнка.

Мать замужем с 2003 г., ребёнок переведен на фамилию отчима.

Второй муж матери ВИЧ - не инфицирован.

Наследственность психопатологически (со слов матери) не отягощена.

Неврологический статус: жалобы на нарушение речи, письма. ЧМН D=S.

Зрачки равновеликие. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Конвергенция несколько снижена. Лицо симметрично. Язык по средней линии. СНР D=S.

Движения в конечностях - в полном объёме. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус несколько снижен, D=S. Патологических знаков не выявлено.

Координаторные пробы не выполняет: отмечается адиадохокинез. В позе Ромберга не устойчив (лёгкая статическая атаксия). Походка неуверенная. Менингеальных знаков нет.

Соматический статус:

Ребёнок повышенного питания. Кожа с элементами аллергического дерматита. Видимые слизистые чистые. В лёгких - везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Психический статус:

В сознании. Ориентирован частично в месте и полностью в собственной личности (не назвал число, месяц и год - на заданный вопрос стал перечислять времена года с неверной последовательностью; правильно перечисляет дни недели). Речь быстрая, смазанная. Словарный запас достаточный, но осведомлённость снижена.

Знает основные цвета. Обобщает и классифицирует с помощью, «выделение 4-го лишнего» не доступно. Скрытый смысл пословиц и поговорок не понимает. Читает быстро, но суть прочитанного не понимает и текст не пересказывает. Нарушена мелкая моторика рук, показывает основные фигуры, но затрудняется при работе с доской Сегена. Навыки самообслуживания сформированы, но самостоятельно пользуется ими частично. Настроение лабильное. Быстро утомляется и истощается. Не может объяснить изменений в своём поведении. Критика снижена. В отделении остался с бабушкой, т.к. нуждается в специфическом и дополнительном уходе.

Результаты обследования ЦНС при ВИЧ,

РКТ головного мозга от 24.05.10г.

Исследование проведено по обычной методике, без контрастного усиления, с толщиной среза 5 мм. Патологические образования, очаги вещества мозга с измененной плотностью не визуализируются. Срединные структуры головного мозга не смещены. Желудочковая система не расширена, не деформирована. Субарахноидальные пространства и борозды мозга не расширены. Турецкое седло правильной формы, обычных размеров, деструктивные изменения образующих его костей не выявлены. Цистерны основания мозга не изменены. Костной патологии не выявлено, околоносовые пазухи воздушны.

Заключение : Структурные патологические изменения головного мозга не выявлены.

МРТ головного мозгав Минске от 22.09.10 г. Проводилось на томографе «Образ 2 М» (РФ, 1998 г.) с напряжённостью магнитного поля 0,14 Тл

Патологических объёмных образований в полости черепа не выявлено. В белом веществе головного мозга (преимущественно в семиовальных телах) с обеих сторон определяется разлитой гиперинтенсивный в Т2-изображении МР-сигнал (Рис 1,2,3). После введения контрастного вещества («Омнискан» 20 мл) участков патологического накопления его не определяется. Срединные структуры не смещены. Кортикальные борозды, базальные цистерны умеренно расширены. Боковые желудочки несколько расширены, симметричны. Четвёртый желудочек обычных размеров и формы, занимает срединное положение. Краниоспинальный переход - без особенностей. Гипофиз обычных размеров и формы.

Заключение : МР- картина может соответствовать ВИЧ-ассоциированному энцефалиту.

Заключение логопеда : расстройство артикуляции речи (ротацизм).

Заключение психолога: уровень интеллектуального развития соответствует лёгкой умственной отсталости (72/58/62)-регресс. Нарушение эмоциональной сферы, монотонность. Беглость, смазанность речи.

Нарушен логический строй мыслительных процессов,отмечается бессвязность. Снижен контроль критики к своему поведению. Страдает объём и концентрация внимания, отмечается быстрая истощаемость. Снижена мнестическая функция.

Учитывая анамнез (ВИЧ-инфицирован, изменилось поведение в виде повышенной утомляемости, гиперактивности, отсутствия учебной мотивации) клиническую картину и объективные данные (лабильность психо-эмоциональной сферы, трудности в концентрации произвольного внимания и истощаемость внимания, трудности в общении и обучении), можно поставить диагноз:

Органическое расстройство личности вследствие ВИЧ-инфицирования. F.07.14.

деменция, обусловленная ВИЧ-инфицированием (ВИЧ-энцефалопатия). F.02.4

Проведенное лечение после МРТ головного мозга:

1. Противовирусное - «зидовудин», «палейвудин», «эфавир»

2. Иммуномодуляторы - «иммунофан», «гепон»

3. Противогрибковые препараты - «флюконазол»

Данное наблюдение позволяет сделать выводы: 1. в отличие от МРТ, КТ не может эффективно визуализировать поражения ЦНС у ВИЧ инфицированных больных, тогда как МРТ отличается более высокой чувствительностью 2. план обследования детей с задержкой психического развития и другими поведенческими расстройствами требует обязательного включения в их обследование не только общепринятые для психиатрии, неврологии и инфекционных заболеваний специфические методы исследования, но также и такого метода нейровизуализации как МРТ, учитывая его высокую информативность и безвредность (тем более, что речь идёт о пациентах детского возраста). 3. для полноценного обследования больных, крупному психическому стационару в своём диагностическом арсенале предпочтительно иметь высокопольный (не менее 3 Тл) МРТ, который позволял бы не только достоверно исключить неврологическую (органического генеза) составляющую патологии психического профиля, но и дифференцировать различного рода психическую патологию на основании её химического профиля (т.е проводить МРС), а также прогнозировать и мониторировать эффективность проводимой терапии.

Список литературы:

1. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням.- СПб.: Фолиант, 2000. С. 74 82.

2. Михайленко A.A., Осетров Б.А. Дифференциальная диагностика нервных

болезней: Руководство для врачей / Под ред. ГА. Акимова, М.М. Одинака.-СПб.: Гиппократ, 2001. С. 635 647.

3. Мельничук П.В., Шульман Д.Р. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции. Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М., Медицина, 2003.С.399-408.

4.Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И. и др. Нейрорадиология. СПб.:Издательский дом СПбМАПО, 2005. С. 264-271

5. David D. Stark, Willam G. Bradley. Magnetic resonance imaging. / 2-nd edition. Mosby-Year Book Inc., 1992.

6. Steiner I., Budka H. et all. Вирусный менингоэнцефалит: обзор мнтодов диагностики и рекомендаций по лечению./ European journal of neurology. - Vol.1, № 2 - 2010 г.

7. Dun V.,Bale JF Jr. et all. MRY in children with postinfectious disseminated encephalomyelitis. - Magn Reson Imaging 1986; 4:25-32.

8. Tyler K.L. Emerging viral infections of the central nervous systems. Arch Neurol 2009;66:1065-1074.

9. Yin EZ, Frush DP et all. Primary immunodeficiency disorders in pediatric patient: clinical features and imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1541-1552.

31 05 2016