Ускорить опорожнение желудка. Оценка скорости опорожнения желудка. Желудочный водитель ритма

Задержка опорожнения желудка приводит к чувству его распирания, вздутию, затем - к тошноте и рвоте.

Возможные причины задержки опорожнения желудка

Механическая обструкция:

• Стеноз привратника: гипертрофический стеноз привратника взрослых, пептическая язва желудка, рак желудка, инородное тело.
• Опухоль двенадцатиперстной кишки.
• Заболевания поджелудочной.

Нарушения моторики желудка :

• Невропатия автономной иннервации: сахарный диабет, синдром Шая-Дрейджера.
• Инфильтрация стенок: амилоидоз.
• Сосудистые заболевания: склеродермия.
• Послеоперационные осложнения: ваготомия, обходной анастомоз по Ру.
• Побочное действие лекарственных средств: холинолитики, опиаты, трициклические антидепрессанты.
• Другие причины: вирусная инфекция (ЦМВ), травма (например, черепно-мозговая травма), дерматомиозит, беременность, миотоническая мышечная дистрофия, болезнь Паркинсона, гипотиреоз, невротическая анорексия.

Диагностика опорожнения желудка

Механические обструкции можно выявить с помощью эндоскопии или рентгеноскопии с контрастированием барием. Для прямой оценки скорости выведения пищи из желудка и состояния его моторики применяют неинвазивные изотопные методики. Существуют отдельные типы изотопных меток для оценки скорости выведения жидкостей и твердой пищи. Есть сообщения о том, что можно выявлять случаи нарушения моторики желудка по сдвигам в его электрической активности [электрогастрография (ЭГГ)]. Однако широкого распространения ЭГГ в реальной клинической практике не получила - пока не разработаны ясные критерии характера изменений по данным ЭГГ, способных служить диагностическим критерием.

Ваготомия

После ваготомии нарушается процесс рецептивного расслабления мышц стенок желудка. В результате скорость выведения из желудка жидкостей, особенно гиперосмотических, существенно возрастает. В то же время выведение твердой пищи угнетается.

Тяжелые и трудно устранимые нарушения процесса опустошения желудка развиваются при диабетическом гастропарезе.

Опорожнение желудка и функциональная диспепсия

Достаточно большое количество клинических наблюдений указывает на то, что у 40% больных, страдающих функциональной диспепсией, выявляют нарушения моторики желудка. Однако насколько значимы эти нарушения в генезе симптоматики диспепсии и насколько эффективно будет применение при ней лекарственных препаратов, усиливающих моторную функцию желудка, до сих пор неясно. Существуют также данные, согласно которым задержки опорожнения желудка могут быть результатом вирусных инфекций, в частности инфицирования ЦМВ или HSV.

Лечение опорожнения желудка

Нужно отметить, что нарушения моторики желудка трудно поддаются лечению. К лекарственным препаратам, активирующим моторику желудка (прокинетикам), относят антагонисты рецепторов дофамина (метоклопрамид, домперидон), антибиотики-макролиды (эритромицин). Применение с этой целью холиномиметиков и ингибиторов холинэстеразы не получило широкого распространения, а применения эффективного прокинетика цизаприда из группы замещенных бензамидов следует избегать - он может вызвать развитие сердечной аритмии. В настоящее время проходят испытания новые препараты-прокинетики: прукалоприд и тегазерод.

Скорость эвакуации жидкой и твердой пищи из желудка может быть измерена многими способами. При гастропарезе более информативной является определе­ние скорости эвакуации именно твердой пищи из желудка, так как этот процесс требует энергичного сокращения антрального отдела желудка для перемешивания и проталкивания пищи, в то время как эвакуация жидкости может происходить под действием силы тяжести или из-за разницы давлений вследствие сокращения дна желудка.

Гамма-сцинтиграфическое исследование является наиболее информативным методом оценки эвакуаторной функции желудка. Вводимые жидкости содержат хелатированные, меченные изотопами технеция или индия частицы, что предотв­ращает связывание радиоактивной метки с твердой пищей или со слизистой обо­лочкой желудка. Характер эвакуации твердой пищи из желудка определяется с использованием коллоидной серы с технецием ("""Те), которая хорошо связывает­ся с белками. Первые подобные исследования проводились с использованием ку­риной печени, в которую вводилась коллоидная сера с 99m Тc. В современных иссле­довательских центрах используется коллоидная смесь препарата с куриными яй­цами или со сливочным маслом. Степень опорожнения желудка определяется по­следовательным измерением радиоактивности в области желудка обычно в тече­ние двух часов.

Есть и другие способы изучения эвакуаторной функции желудка. Они вклю­чают ультразвуковое исследование и ядерно-магнитный резонанс в реальном вре­мени. Вне зависимости от метода исследования много факторов могут повлиять на результаты, например состав и количество пищи, время дня, положение тела, пол, возраст или принимаемые лекарства, пристрастие испытуемого к алкоголю и таба­кокурению. Даже у здоровых людей в разные дни результаты исследования, прове­денного одним и тем же методом, могут отличаться на 30 %. Эти факторы плюс погрешности в выполнении исследования объясняют, почему так часто больные с тошнотой и рвотой имеют нормальные результаты при оценке эвакуаторной функ­ции желудка.

Манометрия

Манометрия - это измерение давления в просвете кишки с помощью либо по­лужесткого, либо перфузируемого водой катетера. В том и в другом случае измене­ния давления передаются на записывающее устройство. Манометрия показана в большей степени для оценки фазной двигательной активности, чем для измерения собственно давления в просвете кишки. Манометрия становится менее информа­тивной при увеличении диаметра кишки, так как небольшие изменения давления в просвете не улавливаются датчиками. Манометрия традиционно проводится в "ста­ционарных" условиях, когда пациент находится постоянно в одном и том же поло­жении на протяжении всего исследования. Современные технологии дают возмож­ность исследовать двигательную активность "амбулаторно" (хотя исследование становится более длительным по времени). Это позволяет лучше оценить как нор­мальную, так и "измененную" моторику при различных физиологических состоя­ниях не только в специальной лаборатории.

В нормальных условиях перисталь­тические волны идут от кардии к выходу желудка с частотой 3/мин, хотя вскоре после приема пищи от­мечается временное ингибирование желудочной моторики. Скорость опорожнения желудка пропорцио­нальна объему его содержимого;

примерно 1-3% содержимого же­лудка достигает двенадцатиперстной кишки за 1 мин. Таким образом, опорожнение происходит по экспо­ненциальной модели. При наличии некоторых препаратов, жира, кисло­ты или гипертонических растворов в двенадцатиперстной кишке ско­рость опорожнения существенно за­медляется (угнетающий энтерогаст-ральный рефлекс), однако нервный и гуморальный элементы этого ре­генерирующего механизма остаются недостаточно изученными. Многие патологические состояния связаны с уменьшением скорости опорожнения желудка (табл. 11.3). В случае от­сутствия какого-либо из этих фак­торов разумно предположить, что желудок безопасно опорожнен после прекращения приема твердой пищи в течение 6ч или жидкости- в те­чение 2 ч при наличии нормальной перистальтики.

Таблица 11.3. Ситуации, в которых может иметь место рвота или регургитация

Рвота и регургитация во время индукции анестезии наиболее часто встречаются у пациентов с острым животом или травмой.Все пациен­ты с минимальной травмой (пере­ломы или вывихи) должны расце­ниваться как пациенты с полным животом; опорожнение желудка практически прекращается после существенной травмы в результате сочетания эффектов страха, боли, шока и лечения опиоидными аналь­гетиками. У всех пациентов с трав­мой временной интервал между по­треблением пищи и происшествием служит более надежным показате­лем степени опорожнения желудка, нежели период голодания. Рвота в первые сутки после приема пищи наблюдается довольно часто, если травма произошла вскоре после приема пищи. Таким образом, пра­вило «4-6-часового воздержания» весьма ненадежно.

Повреждение вследствие аспира­ции желудочного содержимого об­условлено действием трех различ­ных механизмов: химического пнев­монита (при кислом материале); ме­ханической обструкции (твердыми частицами материала); бактериаль­ного загрязнения. Аспирация жид­кости с рН менее 2,5 сопровожда­ется химическим ожогом слизистой оболочки бронхов, бронхиол и аль­веол, что ведет к появлению ате­лектазов, отека легкого и снижению податливости легких. Может наблю­даться и бронхоспазм. Утверждение о существовании определенного риска у пациентов, имеющих более 25 мл желудочного содержимого при рН менее 2,5, базируется на данных, полученных в эксперименте на животных и экстраполированных на человека, поэтому его не следует рассматривать как бесспорное. Объем желудочного содержимого у амбу­латорных пациентов часто превы­шает 25 мл.

Опорожнение желудка и прохождение пищи в кишечник регулируется гуморальной и нервной системами. Сокращения желудка и тонкой кишки скоординированы между собой. Этот процесс можно представить в виде следующей схемы. Проглоченная пища, предварительно измельчённая в ротовой полости и смешанная со слюной, поступает в кардиальный отдел желудка. За счёт постоянных перистальтических движений пищевой комок перемещается в дистальный отдел. Дистальная часть желудка растирает пищу до мелких частиц и выполняет функцию ворот, пропуская в двенадцатиперстную кишку только жидкость и малые частицы, и не допуская обратного заброса пищи. Перистальтические сокращения проксимального и дистального отде-

лов желудка находятся под контролем блуждающего нерва, основным нейромедиатором которого выступает ацетилхолин. Ацетилхолин взаимодействует с рецепторами гладкомышечных клеток желудка, тем самым стимулируя их сокращение и расслабление во время акта глотания. Помимо этого, ряд гормонов также оказывает влияние на сокращения желудка, усиливая или ослабляя их. Например, холецистокинин снижает перистальтику проксимального отдела желудка, в то же время стимулируя сокращения дистального отдела, а секретин и соматостатин ослабляют сокращения обоих отделов.

Желудочная эвакуация занимает то время, за которое желудок освобождается от своего содержимого, которое дальше попадает в двенадцатиперстную кишку. Отклонение от нормального времени желудочной эвакуации в сторону увеличения способствует развитию задержки начала действия определённых ксенобиотиков и/или различных лекарственных форм препаратов. Согласно теории зависимости способности всасывания от константы диссоциации, слабоосновные препараты, ожидающие перехода в ионизированную форму в желудке, при медленной скорости желудочной эвакуации могли бы отсрочить начало действия основных ЛС. На скорость желудочной эвакуации влияют следующие факторы.

Препараты, которые блокируют ацетилхолиновые рецепторы гладкомышечных клеток желудка, задерживая эвакуацию желудочного содержимого (например, пропантелин ¤).

Высокая кислотность желудочного химуса также задерживает эвакуацию содержимого желудка.

Химический состав химуса в пределах желудка определяет время желудочной эвакуации. У людей жидкости выводятся приблизительно за 12 мин, а твёрдые частицы - приблизительно за 2 ч, в зависимости от химического состава химуса. Углеводы эвакуируются быстрее, чем белки, а белки быстрее, чем жиры.

Желудочная эвакуация соответствует калорийности содержимого желудка так, что число калорий, переданных тонкому кишечнику, остается постоянным для различных питательных веществ в течение долгого времени, но эвакуация содержимого из желудка идёт тем медленнее, чем более богата пища калориями.

Скорость желудочной эвакуации зависит от количества потребленной пищи. Например, изменение количества твёрдой пищи с 300 до 1692 г увеличивает время эвакуации из желудка с 77 до 277 мин. Размер частиц пищи также имеет значение, так как

крупные частицы пищи оказывают давление на стенки желудка, тем самым стимулируя эвакуацию содержимого желудка.

Моделирование рецепторов тонкого кишечника (например, дуоденальных рецепторов, чувствительных к осмотическому давлению) гипертоническим или гипотоническим раствором замедляет желудочную эвакуацию.

Температура твёрдой или жидкой пищи может влиять на скорость желудочной эвакуации. Температура выше или ниже физиологической нормы (37 °С) может пропорционально уменьшить эвакуацию содержимого желудка.

Другие факторы, такие, как гнев или ажитация могут увеличить скорость эвакуации из желудка, тогда как депрессии или травмы, предположительно, уменьшают её. Положение тела также имеет значение. Например, стоя или лёжа на правом боку, можно облегчить прохождение содержимого в тонкую кишку за счёт увеличения давления в проксимальной части желудка.

Gastroparesis (Delayed Gastric Emptying)

Что такое гастропарез?

Гастропарез - одно из расстройств пищеварительной системы. Во время нормального пищеварения пища из желудка попадает в тонкий кишечник. При парезе пища, попадая в желудок, задерживается в нем. При этом пища либо медленно движется через пищеварительный тракт, либо не двигается вообще. Это может создать проблемы, так как еда может затвердеть и закупорить пищеварительный тракт, могут возникать тошнота и рвота, усилится рост бактерий. Гастропарез является потенциально серьезным заболеванием и требует обращения к врачу.

Причины гастропареза

Продвижение пищи по пищеварительной системе контролируется блуждающим нервом. Гастропарез возникает при повреждении этого нерва.

Факторы риска гастропареза

Основным фактором риска гастропареза является диабет . Диабет может повредить блуждающий нерв и вызвать парез желудка. Высокий уровень сахара в крови может также повредить кровеносные сосуды, которые переносят питательные вещества и кислород к блуждающему нерву, не давая ему работать должным образом. Другие факторы риска гастропареза включают:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• Операция, затрагивающая область желудка или блуждающего нерва;
• Прием некоторых лекарств (например, антихолинергических средств или наркотиков);
• Вирусная инфекция;
• Заболевания, поражающие нервы, мышцы, или вызывающие гормональные нарушения;
• Заболевания, влияющие на метаболизм (способность организма вырабатывать и использовать энергию);
• Воздействие радиационного излучения или химиотерапия .

Симптомы гастропареза

Приведенные симптомы, кроме гастропареза, могут быть вызваны другими заболеваниями. Если вы испытываете любой из них, следует обратиться к врачу.

• Раннее ощущение сытости во время еды;
• Отсутствие аппетита;
• Тошнота и рвота;
• Вспучивание;
• Боль в брюшной полости или пищеводе (мышечная трубка, по которой пища попадает изо рта в живот);
• Изжога;
• Потеря веса.

Действия, которые могут ухудшить симптомы:

• Потребление пищи с высоким содержанием клетчатки, например, сырые овощи и фрукты;
• Потребление жирной пищи;
• Потребление газированных напитков.

Диагностика гастропареза

Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр. Врач может назначить:

• Анализы крови;
• Тесты для измерения:
  • Объема желудка до и после еды;
  • Скорость опустошения желудка;
  • Способности мышц в желудке и тонкой кишке сокращаться и расслабляться;
• Тесты медицинской визуализации:
  • Ультразвук - использует звуковые волны для создания изображения внутренних органов на экране;
  • Бариевая клизма - использует специальную жидкость для повышения контрастности кишечника на рентгеновском снимке;
  • Исследование скорости опорожнения желудка - используется еда с добавлением специального вещества для повышения контрастности органов пищеварительной системы на рентгеновском снимке;
• Другие процедуры:
  • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ - тонкую трубку с источником света на конце вставляют в горло, чтобы исследовать пищевод, желудок и тонкий кишечник;
  • SmartPill - человеком проглатывается устройство размером таблетку. Оно используется для сбора информации о пищеварительной системе.

Лечение гастропареза

Методы лечения гастропареза включают:

Диета при гастропарезе

Подбор еды может помочь контролировать гастропарез. Диетологом поможет разработать план питания, который подходит именно вам. Это может включать:

• Питание небольшими порциями много раз в течение дня;
• Переход на жидкую пищу;
• Ограничение потребления пищи с высоким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки.

Энтеральное питание - Кормление через трубку

В тяжелых случаях, возможно, потребуется, чтобы питательные вещества доставлялись непосредственно в кишечник, минуя желудок () или непосредственно в кровь. Трубка может быть вставлена ​​в горло или через отверстие в животе, и введена в кишечник. Питательные вещества также могут введены через тонкую трубку, которая вводится в одну из вен.

Лекарства для лечения гастропареза

Могут быть назначены лекарства, которые излечивают симптомы и помогут освободить желудок. Эти лекарства стимулируют сокращение мышц живота. Примеры лекарств включают в себя:

• Метоклопрамид (Церукал);
• Эритромицин.

Также могут быть предписаны лекарства, чтобы уменьшить тошноту.

Операция для лечения гастропареза

В тяжелых случаях врач может рассмотреть возможность операции, которая может включать в себя удаление части желудка .

Профилактика гастропареза

Чтобы уменьшить вероятность развития гастропареза:

• Контролируйте диабет . Поскольку диабет является главным фактором риска гастропареза, важно следовать плану лечения, назначенному врачом;
• Избегайте лекарств, которые вызывают задержку опорожнения желудка . К ним относятся обезболивающие лекарственные средства, блокаторы кальциевых каналов и некоторые антидепрессанты. Составьте список всех лекарств, которые вы принимаете, и проконсультируйтесь по этому поводу с врачом.