Экзаменационные вопросы по профессиональной переподготовке
«Трансфузиология»
1. Бактериологическое исследование воздушной среды боксированных помещений предусматривает определение:
б) общее содержание микробов и количество золотистого стафилококка и стрептококка;
в) количество золотистого стафилококка, плесневых и дрожжевых грибов
Наиболее опасные биологические жидкости при ВИЧ
в) кровь
г) сперма
3. Кровезаменителями гемодинамического действия являются:
а). Реополиглюкин
б). Ацесоль
в). Полидез
г). Глюкоза
Среди антигенов крови человека различают:
А. Эритроцитарные и лейкоцитарные
Б. Эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные
В. Простые и сложные
Г. Эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные, сывороточные
Указание на упаковке ЛП «хранить в прохладном месте» соответствует параметрам
а). 2 до 8 °С;
б). 8 до 15 °С;
в). 18 до 20 °С;
г). 15 до 25 °С.
Время нахождения жгута на конечности
а). в летнее время не более 30 минут, зимой 40 минут
б). в летнее время не более 60 минут, зимой 90 минут
в). в летнее время не более 15 минут, зимой 30 минут
г). может находиться неограниченное время
К какому классу отходов относятся лекарственные средства с истекшим сроком годности?
а) Класс А
б) Класс Б
в) Класс Г
г) Класс В
Специалист в области организации сестринского дела должен иметь сертификат по специальности
а) "Сестринское дело"
б) "Лечебное дело"
в) "Акушерское дело"
г) "Организация сестринского дела"
д) "Медико-профилактическое дело"
Какой из перечисленных методов направлен на профилактику ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С?
а) Дератизация
б) Дезинсекция
в) Дезинфекция
г) Все выше перечисленное
Основоположница развития сестринского дела
а). Екатерина Михайловна Бакунина
б). Даша Севастопольская
в). Флоренс Найтингейл
г). Вирджиния Хендерсон
11. Национальный День Донора отмечают в России ежегодно:
12. Ответственность за состояние охраны труда в учреждении несет:
а) Председатель комиссии по ОТ;
б) Руководитель;
в) Уполномоченный по ОТ .
13. Дезинфекция боксов, в которых проводиться исследование материала на стерильность, проводят:
а) при обнаружении в воздухе или на поверхности плесневых грибов;
б) ежедневно до начала работ ;
в) не реже одного раза в неделю
Контроль режимов стерилизации биологическим методом проводится:
а) 2 раза в месяц;
б) 2 раза в неделю;
в) 2 раза в год
Инкубационный период при ВИЧ – инфекции
а)до 7 дней
б) до 30 дней
в) от 3 недель до 3 месяцев, иногда до года
Длительность вирусоносительства
а) не более 20-30 дней
б) до нескольких месяцев
в) пожизненно
Причины иммунодефицитного состояния при ВИЧ
а) поражение В клеток
б) поражение Т клеток
в) поражение эритроцитов
Наиболее частые оппортунистические инфекции при ВИЧ
а) метеоризм
б) саркома Капоши
в) пневмоцистоз
Инкубационный период при вирусном гепатите В
б) 6 месяцев
в) 2 месяца
Пути передачи вирусного гепатита В
а) парентеральный
б) половой
в) фекально-оральный
Условия хранения сывороток для постановки ИФА
а) при t 0ºC – до 2 суток
б) при t 4ºC – до 7 суток
в) при t 6ºC – до 3 суток
Лабораторные методы исследования для диагностики ВИЧ инфекции
а) реакция связывания комплементов
в) иммуноблот
Что выявляет ИФА при исследовании на ВИЧ
а) антиген
б) антитела
в) антиген р24 и суммарные антитела ВИЧ 1,2
24. Препаратами для парентерального питания являются:
а). Желатиноль
б). Смеси аминокислот
в). Перфторан
г). Лактосол
25. Препаратами крови комплексного действия являются:
а). Раствор альбумина и плазма свежезамороженная
б). Протеин и эритроцитная масса
в). Криопрецитпитат
г). Раствор альбумина и протеина
26. Условия и срок хранения эритроцитной массы, заготовленной на консерванте «CPDA-1»:
а). При температуре 4±2 °С, 21 день
б). При температуре 4±2 °С, 35 дней
в). При температуре 4±2 °С, 42 дня
г). При температуре 4±2 °С, 50 дней
Условия и срок хранения тромбоцитного концентрата
а). При температуре 4±2 °С, 2 часа при невозможности непрерывного помешивания
б). При температуре 20±2 °С, 5 дней при условии непрерывного помешивания
в). При температуре 20±2, 2 дня при невозможности непрерывного помешивания
г). При температуре 20±2, 6 часов при невозможности непрерывного помешивания
28. К компонентам крови относятся:
а). Эритроцитная масса, плазма свежезамороженная, иммуноглобулины, плазма антистафилококковая человеческая
б). Эритроцитная взвесь, альбумин, тромбоцитный концентрат
в). Эритроцитная масса, фильтрованная, плазма свежезамороженная, криопреципитат
г). Отмытые эритроциты, тромбин, эритроцитная взвесь размороженная и отмыта
Условия и срок хранения свежезамороженной плазмы
а). При температуре минус 18 °С, 3 года
б). При температуре минус 25 °С, 3 года
в). При температуре минус 30 °С, 5 лет
г). При температуре минус 20 °С, 1 год
30. Карантинизация свежезамороженной плазмы осуществляется:
а). На срок не более 180 суток с момента исследования при температуре минус 25 °С
б). На срок не менее 180 суток с момента замораживания при температуре минус 25 °С
в). На срок не более 90 суток с момента фракционирования при температуре минус 30 °С
г). На срок не более 90 суток с момента инактивации при температуре минус 30 °С
31. По истечении карантинизации свежезамороженной плазмы проводится:
а). Использование для производства компонентов и препаратов кров
б). Использование для переливания рецепиентам
в). Повторное обследование состояния здоровья донора и лабораторное исследование его крови на гемотрансмиссивные инфекции
г). Повторное лабораторное исследование крови донора на гемотрансмиссивные инфекции и нормы состава биохимических показателей периферической крови
32. Нормативные документы, регламентирующие метод карантинизации:
а). Приказ МЗ РФ № 193 от 07.05.2003г.
б). Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002г.
в). Постановление Правительства РФ от 26.01.2010г. № 29
г). САНПИН 2.1.7.2790-10
33. Основными разделами трансфузиологии являются:
а). Общая трансфузиология, организация службы крови, клиническая трансфузиология,
б). Служба крови, трансфузионная иммунология, клиническая трансфузиология, производственная трансфузиология
в). Теоретическая трансфузиология, практическая трансфузиология
г). Производственная трансфузиология, теоретическая трансфузиология, клиническая трансфузиология
34. Основной задачей СПК являются:
а). Комплектование, учет и медицинское обследование доноров, заготовка и хранение донорской крови и ее компонентов, организация исследования донорской крови, контроль за организацией постановки трансфузионной терапии в медицинских организациях
б). Заготовка, переработка, хранение, транспортировка и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов с целью удовлетворения потребностей медицинских организаций в компонентах крови
в). Планирование, комплектование и медицинское обследование доноров, контроль процесса заготовки плазмы методом плазмафереза, обеспечение безопасности заготовленной плазмы на всех этапах производственного процесса
г). Организация обеспечения лечебных отделений компонентами крови для оказания трансфузионной помощи, хранение компонентов крови, участие в расследовании посттрансфузионных реакций и осложнений
35. Штатную численность должностей учреждений службы крови следует определять согласно приказу:
а). МЗ СССР № 155 (1990г.)
б). МЗ РФ № 278н (2012г.)
в). МЗ СССР № 1055 (1985.г)
г). МЗ РФ № 183н (2013г.)
36. Документы, необходимые для эффективной организации производства компонентов крови:
а). Внешние (законы, приказы, инструкции и т.д.)
б). Стандартные операционные процедуры
в). Записи (данные о качестве)
г). Все перечисленные
37. Ресурсы системы менеджмента качества в учреждении службы крови:
а) - Охрана труда и техника безопасности, информационные ресурсы
б) - Персонал, доноры, помещения
в) – Оборудование, производственная среда
г) - Все перечисленные
Клинически значимые антигены системы Rhesus:
б. Rh(D), rhC, rhE
в. Rh(D), rhC, rhc, rhE, rhe
г. Rh(D), rhC, rhc, rhE, rhe, Kell
Антигенная система АВО включает в себя:
а. Антигены А и В
б. Антигены А и В, антитела α и β
в. Антигены А и антитела α
г. Антитела α и β
Перед донацией у доноров крови определяются:
а. Группа крови и содержание гемоглобина
б. Активность АлАТ и группа крови
в. Содержание гемоглобина, количество лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ
г. Группа крови, содержание гемоглобина, антиэритроцитарные антитела
Активность АлАТ в норме составляет:
а. не более 40 Ед/л
б. не более 31 Ед/л
в. Мужчины не более 40 Ед/л, Женщины не более 31 Ед/л
г. Мужчины не более 31 Ед/л, Женщины не более 40 Ед/л
После плазмодачи у доноров плазмы исследуются:
а. Активность АлАТ, содержание общего белка, группа крови, резус - принадлежность, антиэритроцитарные антитела
б. Активность АлАТ, содержание общего белка, группа крови, резус - принадлежность, антиэритроцитарные антитела, реакция микропреципитации на Lues
в. Активность АлАТ, группа крови, резус – принадлежность, антиэритроцитарные антитела, реакция микропреципитации на Lues
г. Активность АлАТ, содержание общего белка, белковые фракции (через 5 плазмодач), группа крови, резус – принадлежность, антиэритроцитарные антитела, реакция микропреципитации на Lues
Иммуногематологические исследования донорской крови включают в себя:
а. – определение группы крови по системе АВО
- определение резус – принадлежности
- определение фенотипа антигенов эритроцитов по системам Rhesus и Kell
- скрининг антиэритроцитарных антител
б. – определение группы крови
Определение резус - принадлежности
в. – определение гемоглобина
Определение группы крови
Определение резус – принадлежности
Оснащение, необходимое для определения группы крови по системе АВО перекрестным способом:
а.
- 0,9% раствор NaCl
- планшеты
- пипетки
- палочки для перемешивания
б. – Цоликлоны анти-А, анти-В, анти-АВ
Стандартные эритроциты О(I), A(II), B(III)
0,9% раствор NaCl
в. – Цоликлоны анти-А, анти-В, анти-АВ
0,9% раствор NaCl
Планшеты
Пипетки
Палочки для перемешивания
Песочные часы на 3 и 5 минут
г. – Цоликлоны анти-А, анти-В, анти-АВ
Стандартные эритроциты О(I), A(II), B(III)
Планшеты
Пипетки
Палочки для перемешивания
Песочные часы на 3 и 5 минут
В течение какого времени наблюдают за ходом реакции при определении резус – принадлежности:
а. 3 минуты
б. 5 минут
в. 2 минуты
Причины ошибок при определении группы крови:
а. – неправильная маркировка пробирок
Ошибочный порядок нанесения реагентов на планшет
Индивидуальные особенности крови
б. - неправильная маркировка пробирок
- ошибочный порядок нанесения реагентов на планшет
- неправильное соотношение реагентов и исследуемой крови
- сокращение времени наблюдения за реакцией
- нарушение температурного режима
- индивидуальные особенности исследуемой крови
в. – наличие антикоагулянта в исследуемой крови
Низкая температура окружающей среды
Использование капиллярной крови
Основной документ, регламентирующий проведение иммуногематологических исследований донорской крови:
а. Постановление правительства РФ от 31.12.2010г №1230 «Об утверждении правил и методов исследований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, её продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно- инфузионной терапии».
б. Приказ МЗ РФ от 09.01.1998г №2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии».
в. Приказ МЗ РФ №364 от 14.09.2001г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и её компонентов».
Первая помощь при отморожениях
а. удалить воздействие повреждающего фактора
б. наложить асептическую повязку и укутать пострадавшую часть тела
в. Дать горячее питье
г. провести обезболивание
д. иммобилизировать поврежденные конечности
е. все выше перечисленное
Принципы сердечно-легочной реанимации
а. восстановление проходимости дыхательных путей
б. экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация
в. Поддержание кровообращения
г. все выше перечисленное
Классификация ожогов по степеням
б. 1,2,3а,3б,4
Первая помощь при остром коронарном синдроме
а. обеспечить больному покой, дать разжевать таблетку аспирина, 1-2 таблетки нитроглицерина под язык, гепарин 10000-15000ЕД п/к, вызов скорой помощи.
б. вызвать скорую помощь и постараться отвлечь больного человека разговором, дать таблетку валидола
в. Предложить больному походить для улучшения кровообращения.
СЗП является компонентом крови, содержит в физиологической концентрации все факторы коагулянтной и антикоагулянтной систем, за исключением лабильных – V и VIII, концентрация которых зависит от качества заготовки. Также содержит плазменные белки в физиологической концентрации (т.е. является примерно 4-5% раствором альбумина).
Показанием для введения СЗП являются любые ситуации, когда лабораторно подтвержден дефицит любого из компонентов (факторов) коагулянтной и антикоагулянтной систем.
Рекомбинантные препараты
Применение этих препаратов показано только при гипокоагуляционных коагулопатиях с целью профилактики возможных кровотечений или при уже развившемся геморрагическом синдроме. Необоснованное применение чревато избыточным тромбообразованием в ненужных местах и развитием таких смертельных осложнений как ТГВ, ТЭЛА, ОИМ.
НовоСевен (NovoSeven, Эптаког альфа (активированный), РАФVII).
ПОКАЗАНИЯ.
Для остановки кровотечений и профилактики их развития при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур у пациентов со следующей патологией:
Наследственной гемофилией с титром ингибиторов факторов свертывания VIII или IX более 5 БЕ (единиц Бетезда);
Наследственной гемофилией с ожидаемой иммунной реакцией на введение фактора VIII или фактора IX на основании анамнеза;
Приобретенной гемофилией;
Врожденным дефицитом фактора VII;
Тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или в прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы.
Кровотечение (в т.ч. профилактика при хирургических операциях) у больных наследственной или приобретенной гемофилией с ингибиторами к факторам коагуляции (FVIII или FIX).
ФЕЙБА (FEIBA, Фейба Тим 4 Иммуно)
Антиингибиторный коагулянтный комплекс со стандартной активностью FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypass Activity). Содержит факторы II, IX и X (в основном в неактивированной форме), активированный фактор VII, VIII.
ПОКАЗАНИЯ. Кровотечения при ингибиторных формах гемофилии A и B; тяжелые или угрожающие жизни кровотечения у пациентов на фоне приобретенной недостаточности факторов VII, VIII, IX и XII.
Гемоконтактные инфекции
ВИЧ – инфекция в медицинской практике. Стандартные меры предосторожности
Проблема ВИЧ-инфекции, роль которой документально подтверждена как представителя одной из трех основных гемоконтактных инфекций (ВИЧ, ВГВ и ВГС), актуальна для врачей и среднего медицинского персонала всех специальностей, особенно специалистов хирургического профиля, при выполнении ими инвазивных медицинских вмешательств. В связи с необходимостью непосредственного контакта с ранами при травмах, переломах, операциях, других видах манипуляций, медицинские работники находятся под риском инфицирования, в связи с чем, они должны владеть основными базовыми сведениями как о природе ВИЧ-инфекции и других гемоконтактных инфекций, так и мерах собственной защиты и защиты пациентов.
Главной целью при этом остается обеспечение качества медицинских вмешательств в интересах здоровья пациентов, и все медицинские работники несут ответственность за предупреждение передачи инфекций при оказании медицинской помощи. То есть, проводимые медицинские процедуры НЕ должны наносить вред пациенту, НЕ подвергать медицинского работника риску инфицирования и НЕ приводить к образованию отходов, потенциально опасных для окружающих людей. Это основные требования к практике безопасных инъекций и медицинских манипуляций.
По глобальным оценкам, на только на 2000 год в результате применения практики небезопасных инъекций было зарегистрировано:
▪ 21 миллион случаев заболевания ВГВ (32% новых случаев ВГВ)
▪ 2 миллиона случаев заболевания ВГС (40% новых случаев ВГС)
▪ 260 000 случаев заболевания ВИЧ - вирус иммунодефицита человека (5% новых случаев ВИЧ-инфекции)
▪ Эти патогены (ВГВ/ВГС/ВИЧ) стали причиной заболевания и среди медперсонала.
▪ Почти 4.4% случаев заболевания медицинских работников ВИЧ и 39% случаев заболевания ВГВ и ВГС были связаны с производственными травмами (ВОЗ, 2010).
ВИЧ-инфекция и СПИД. Общие сведения.
Основные факты по ВИЧ/СПИД.
Первые случаи ВИЧ/СПИД официально были зарегистрированы в 1982 году в США. Первоначально, они рассматривались как специфическое заболевание отдельных групп населения (гомосексуалисты, инъекционные наркопотребители), однако в последующем болезнь распространилась и на другие слои населения.
1983 – Люк Монтанье (Франция) и Роберт Галло (США) изолируют культуру ВИЧ.
1983 – Центр контроля за заболеваниями (СДС), Атланта США разрабатывает определение случая «СПИД».
1987 – Зарегистрированы первые «завозные» случаи ВИЧ-инфекции в бывшем СССР
1987-1989гг. – зарегистрированы первые случаи ВИЧ-инфекции в Казахстане
2013 – официально зарегистрировано свыше 20 тысяч случаев ВИЧ-инфекции в Казахстане.
ВИЧ-инфекция остается одной из основных проблем общественного здравоохранения, так как за последние три десятилетия она унесла более 25 миллионов человеческих жизней:
● В 2011 году в мире насчитывалось примерно 34 миллиона людей, живущих с ВИЧ
● Наиболее пораженным регионом является Африка к югу от Сахары, где почти каждый двадцатый взрослый человек имеет ВИЧ и в этом регионе живет 60% всех людей с ВИЧ
● ВИЧ-инфекцию обычно диагностируют с помощью тестирования крови, выявляющего наличие или отсутствие антител к ВИЧ
● В 2012 году в странах с низким и средним уровнем доходов АРТ получало 10 миллионов человек и масштабы АРТ дальше будут расширяться до 25 миллионов к 2015г.
Ситуация по ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии
● В регионе ВЕиЦА отмечается рост показателя распространенности ВИЧ, появления новых случаев ВИЧ и смертей вследствие СПИДа
● Основными факторами, способствующими развитию эпидемии в регионе ВЕиЦА остаются употребление инъекционных наркотиков и передача ВИЧ половым
путем партнерам ПИН
● С 2001по 2011 годы оценочное число людей, живущих с ВИЧ в регионе, увеличилось с 970 000 до 1,4 миллиона человек
● Показатель распространенности ВИЧ среди молодых людей в возрасте 15-24 лет увеличился с 0,2% до 0,5% среди женщин и с 0,3% до 0,7% среди мужчин
● С 2005 по 2011 годы число смертей, связанных со СПИДом, увеличилось в регионе на 21% с 76 000 до 92 000 случаев
● Охват лечением в регионе остается на низком уровне: лишь 25% людей, которым показано лечение в связи с ВИЧ, получают АРТ (ЮНЭЙДС, бюллетень 2012).
Ситуация по ВИЧ/СПИД в Казахстане. На начало 2013 года в Казахстане кумулятивно зарегистрировано 19748 ВИЧ-инфицированных, из них детей до 14 лет 400 (2%). Большее число случаев ВИЧ-инфекции выявлено в г.Алматы, Павлодарской, Восточно-Казахстанской и Карагандинской областях. В эпидемию вовлечены и другие области республики. Доля мужчин в этот период составляла 69%, женщин 31%. В основном ВИЧ-инфекция выявляется среди молодых людей в возрасте от 15-39 лет – 16106 (82%). Основным путем передачи ВИЧ остается внутривенное употребление наркотиков (63%), однако отмечается рост полового пути передачи ВИЧ (32%).
Понятия ВИЧ/СПИД
ВИЧ-инфекция – это болезнь, вызванная ВИЧ, хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением иммунной системы, приводящим к формированию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.
СПИД –это состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным. СПИД является самой поздней стадией ВИЧ-инфекции, который у разных людей может развиться через 2-15 лет от момента инфицирования. Согласно существующей клинической классификации, стадия СПИД соответствует 4 стадии ВИЧ-инфекции.
Возбудитель ВИЧ-инфекции - вирус иммунодефицита человека - относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов, т.е. группе вирусов, вызывающих медленные малосимптомные или асимптомные поначалу инфекции, к примеру, вирусный гепатит С. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ поражает иммунную систему и ослабевает система контроля и защиты людей от инфекций и некоторых видов онкозаболеваний. ВИЧ нарушает функцию иммунных клеток, вследствие этого у инфицированных людей постепенно развивается иммунодефицитное состояние, которое обычно измеряется числом клеток СД4-лимфоцитов («Т-хелперов»). Иммунодефицит приводит к повышенной чувствительности к широкому ряду инфекций и болезней, которым не могут противостоять люди с поврежденной иммунной системой.
Структура ВИЧ (рис. 54.)
ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов. Лентивирусы вызывают хронические инфекции с длинным латентным течением, персистирующей репродукцией вируса и поражением ЦНС. В настоящее время известны три типа вируса - ВИЧ-1, ВИЧ-2 и ВИЧ-3, из них широко распространены два типа ВИЧ-1 и ВИЧ-2, оба вируса патогенны, но ВИЧ-2 инфекция протекает легче. Как и все ретровирусы, ВИЧ характеризуется высокой изменчивостью.
Морфология ВИЧ
Диаметр ВИЧ-1 составляет 100 нм. Снаружи вирус окружен липидной мембраной, в которую встроены 72 гликопротеидных комплекса. Каждый из этих комплексов образован поверхностным гликопротеидом (gp120) и трансмембранным (gp41). Внутри к оболочке прилежит белок p17. Сердцевину вируса (капсид) составляет белок p24, который окружает белковонуклеиновый комплекс: две молекулы вирусной РНК, связанные с протеидом p7 и обратной транскриптазой p66. Вирус содержит все необходимые ферменты для репликации: обратную транскриптазу, интегразу p32 и протеазу p11.
Геном ВИЧ. Репродукция большинства ретровирусов определяется тремя генами: gag , pol и env . Название генов произошло от кодируемых ими белков: gag - "g roup-a ntig en"(капсидный белок), pol - "pol ymerase" (полимераза), env - "env elope" (оболочка).
Структурные гены (3) :
· Gag-ген отвечает за синтез трёх протеинов сердцевины
· Роl-ген кодирует синтез ревертазы;
· Еnv-ген кодирует синтез двух гликопротеидов: gp120 и gp41.
Рис. 54. Схема строения ВИЧ
Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде в связи с постоянной репликацией (размножением) вируса. В сутки вырабатывается до 7-10 миллиардов вирусных частиц (рис. 55).
Рис. 55. Стадии репликации ВИЧ
Факторы риска.
Формы поведения и условия, повышающие риск заражения людей ВИЧ, включают следующие моменты:
● незащищенный вагинальный или анальный секс;
● наличие другой инфекции, передаваемой половым путем, такой как сифилис, герпес, хламидиоз, гонорея и бактериальный вагиноз;
● совместное использование нестерильными (контаминированными кровью инфицированных лиц) игл, шприцев и другого инъекционного оборудования и растворов
● небезопасные инъекции, переливания крови, медицинские процедуры, включающие нестерильные разрезы или прокалывание;
● случайные травмы от укола иглой, острыми инструментами при оказании помощи пациентам медицинскими работниками
Пути, механизм и факторы передачи ВИЧ-инфекции .
Пути передачи ВИЧ-инфекции:
n Половой (гетеросексуальный, гомосексуальный)
n Парентеральный (через кровь, инструментарий)
n От матери к ребенку
ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.
К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:
Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.
Вертикальный: инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери во время беременности, в родах и при грудном вскармливании.
К искусственному механизму передачи относятся:
Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков наркопотребителями (совместное использование игл и шприцев, другого инъекционного оборудования и материалов).
Артифициальный при инвазивных вмешательствах в ЛПО. При этом инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови и ее компонентов в результате небезопасных переливаний крови, пересадке органов и тканей, использовании донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также при небезопасной практике медицинских инъекций и манипуляций через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделий медицинского назначения, контаминированных ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.
Основными факторами передачи ВИЧ являются следующие биологические жидкости человека: кровь и компоненты крови, семенная жидкость (сперма), вагинальное отделяемое, грудное молоко). Остальные жидкости не опасны в передаче ВИЧ, если нет примеси крови. Люди не могут заразиться при обычных повседневных контактах, таких как поцелуи, объятия и пожатие рук, или при употреблении продуктов питания и воды (рис.56).
Уязвимыми группами населения (УГН) для ВИЧ-инфекции являются: потребители инъекционных наркотиков (ПИН), коммерческие секс-работники (КСР), мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). Группу повышенного риска заражения ВИЧ представляют клиенты КСР, половые партнеры ПИН, заключенные, беспризорные дети, лица, имеющие большое число половых партнеров, мигранты.
В целях профилактики ВИЧ-инфекции, важным моментом является консультирование и тестирование населения на ВИЧ, включая в первую очередь лиц из УГН, в соответствии с действующими нормативными документами (алгоритм тестирования взрослых в РК, приложение 1).
Показания и противопоказания к переливанию СЗП
Показаниями для назначения переливаний СЗП являются:
- ДВС-синдром, осложняющий течение шока различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простатите), синдром массивных трансфузий;
- острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
- болезни печени, сопровождающиеся уменьшением продукции плазменных факторов свертывания и соответственно их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
- передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и др.)
- при выполнении лечебного плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе;
- коагулопатиии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
Не рекомендуется переливать СЗП с целью восполнения ОЦК (есть более безопасные и более экономичные средства) или для парентерального питания. С осторожностью следует назначать переливание СЗП больным с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.
Переливание СЗП осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром струйно или капельно – с учетом клинических показаний (при остром гипокоагуляционном ДВС-синдроме – преимущественно струйно). Запрещается переливание СЗП нескольким больным из одного контейнера или бутылки.
При переливании СЗП необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной таковой при переливании эритроцитов). Следует помнить, что решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций являются первые несколько минут после начала инфузии СЗП, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема.
Объем переливаемой СЗП зависит от клинических показаний. При гипокоагуляционном ДВС-синдроме показано введение не менее 1000 мл СЗП одномоментно под контролем гемодинамических показателей и ЦВД. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов СЗП под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины; в этом случае введение небольших количеств СЗП (300-400 мл) неэффективно.
При острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК, для взрослых – более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого гипокоагуляционного ДВС-синдрома, количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25-30% всего объема трансфузионных сред для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл.
При хроническом гиперкоагуляционном ДВС-синдроме, как правило, переливание СЗП сочетают с назначением гепарина (необходим коагулологичский контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой СЗП – не менее 600 мл.
При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание СЗП из расчета 15 мл на 1 кг массы тела с последующим, через 4-8 ч, повторным переливанием СЗП в меньшем объеме (5-10 мл/кг).
Непосредственно перед переливанием СЗП оттаивают в водяной бане при температуре +37 0 С. При этом в плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.
Плазму
можно получить:
фракционированием дозы консервированной крови методом центрифугирования;
на сепараторах (автоматический аферез);
фильтрацией консервированной крови через специальные мембраны, задерживающие клеточные элементы;
путем спонтанного оседания клеточной массы крови под действием силы тяжести (малоэффективен и практически не используется).
Из одной стандартной дозы крови - 450-500 мл получают 200-250 мл плазмы. Различаются два вида плазмы: нативная и свежезамороженная.
Практически всю плазму получают из консервированной крови в пределах 6 ч после забора крови. Полученная плазма сразу же подвергается глубокому замораживанию при температуре -45 °С. При -30 °С СЗП может храниться до одного года. Такие условия позволяют сохранить с минимальными потерями факторы V и VIII, а также другие неустойчивые факторы свертывающей системы крови.
Нативная плазма , так же как и СЗП, содержит весь комплекс стабильных и лабильных факторов гемостаза, фибринолиза, системы комплемента и пропердина, разномолекулярные белковые комплексы, обеспечивающие онкотическое давление; антитела и другие факторы, составляющие иммунологическую часть крови.
Белки плазмы обладают высокой иммуногенностью, что может явиться причиной сенсибилизации больных, особенно в результате многократных трансфузий. В период или непосредственно после трансфузии СЗП у больных, сенсибилизированных к белковым комплексам плазмы, могут возникнуть осложнения в виде анафилактических трансфузионных реакций. Больные с дефицитом иммуноглобулина А в этом отношении должны находиться под особым наблюдением, поскольку входят в группу повышенного риска предрасположенности к анафилактическим реакциям.
В рамках анализа лабораторных показателей в трансфузии
СЗП нет необходимости (стандарты американских патологов, 1994) при условии, что:
протромбиновое время превышено не более чем в 1,5 раза (> 18 с) среднего нормального показателя;
активированное парциальное протромбиновое время (АПТВ) превышено не более чем в 1,5 раза верхней границы нормы (> 50-60 с);
выявляется менее 25 % активности фактора свертывания. При назначении СЗП необходимо помнить, что:
не определена эффективность СЗП у больных с тяжелым заболеванием печени при активном кровотечении;
Не определена роль трансфузии СЗП у больных, оперированных на печени, в послеоперационном периоде;
СЗП не может корригировать коагуляционные нарушения, связанные с тяжелыми заболеваниями печени;
в целях купирования кровотечения у больных с поражением печени необходимы большие объемы СЗП - не менее 5 доз;
СЗП малоэффективна при лечении иммунодефицитных состояний;
Одна доза СЗП для лечения взрослого больного во многих случаях малоэффективна;
СЗП не должна назначаться профилактически без лабораторных исследований;
СЗП поддерживает коагуляционные тесты в нормальных границах у больных с дефицитом факторов XI, VII, V, протеина С, протеина S, антитромбина III (AT-III).
При лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры
рекомендуется плазмообмен с замещением СЗП.
Гиповолемия не требует трансфузий СЗП
. Безопаснее, дешевле и доступнее в этих случаях инфузии коллоидных кровезаменителей в сочетании с кристаллоидами и (или) растворов альбумина. При отсутствии активного кровотечения больной не должен получать СЗП, если протромбиновое время не более чем на 3 с выше верхней границы нормы.
Число патологических состояний , при которых установлена эффективность трансфузий СЗП, весьма велико. СЗП обладает большой лечебной эффективностью при кровотечениях и кровоточивости, вызванных дефицитом комплекса свертывающих факторов, коагулопатиями.
В нашей стране в условиях недостаточного количества специфических концентрированных компонентов плазмы , соответствующих фармакологических препаратов трудно переоценить значение трансфузий СЗП как эффективного лечебного средства при ряде заболеваний. Особо следует отметить следующее обстоятельство - основная масса данных об эффективности СЗП была получена в тот период, когда на рынке отсутствовали факторы гемостаза в виде лекарственных препаратов. В настоящее время в большинстве из перечисленных случаев при наличии препаратов плазмы (белковых и специфических концентратов факторов свертывания) и кровезаменителей использование СЗП можно ограничить, а в ряде случаев предпочтительно обойтись без трансфузий плазмы.
Характеристика компонента . Плазма может быть выделена в процессе фракционирования из дозы цельной крови или заготовлена методом афереза и заморожена в течение 6 ч после забора с маркировкой свежезамороженной плазмы (Стандарты Европейского комитета). Полное замораживание донорской плазмы до температуры -30 °С должно быть осуществлено в течение 1 ч (Стандарты Европейского комитета), а согласно действующему техническому регламенту - в течение 40 мин.Свежезамороженная плазма сохраняет нормальные уровни всех факторов свертывания крови (должна содержать не менее 70 МЕ фактора VIII на 100 мл и такое же количество других лабильных факторов и естественных ингибиторов свертывания) (Стандарты Европейского комитета). Свежезамороженную плазму разрешено хранить до 36 мес при температуре ниже -25 °С. Согласно действующим Стандартам Европейского комитета содержание клеточных элементов в свежезамороженной плазме не должно превышать следующие показатели: эритроцитов должен быть
В России вся свежезамороженная плазма подлежит обязательному процессу карантинизации: свежезамороженная плазма заготавливается и хранится по вышеописанной технологии в течение 6 мес, после чего проводится повторное обследование донора на наличие гемотрансмиссивных инфекций.
Только после проведенных мероприятий - получения отрицательных результатов серологического обследования - свежезамороженная плазма маркируется как «карантинизированная» и может быть использована для трансфузии. Таким образом, устраняется возможность передачи инфекции (ВИЧ, гепатитов B и С) от доноров в период серо-негативного «окна».
Клиническое применение и показания
.
Трансфузии свежезамороженной плазмы показаны для восполнения факторов свертывания крови у пациентов с лабораторно подтвержденным их дефицитом (протромбино-вое время или частичное тромбопластиновое время удлинено более чем в 1,5 раза, что соответствует активности факторов менее 30%, международное нормализованное отношение >1,6-2,0).
Свежезамороженную плазму обычно используется в лечении приобретенных форм коагулопатии: у пациентов c заболеваниями печени, ДВС-синдромом или эффектом от передозировки антикоагулянтов (в том числе при необходимости быстро вызвать обратное действие варфарина), имеющих активное кровотечение или нуждающихся в хирургическом вмешательстве.
Свежезамороженная плазма также применяется для лечения пациентов, получающих массивные трансфузии крови и имеющих лабораторные доказательства дилюционной коагулопатии.
Свежезамороженную плазму предпочтительно использовать при лечебном плазмообмене у пациентов с тромботической тромбцитопенической пурпурой и гемолико-уремическим зиндромом. Свежезамороженная плазма после выделения криопреципитата также может использоваться для лечения тромбоцитопенической пурпуры. Может возникать необходимость в переливании свежезамороженной плазмы при наследственных дефицитах факторов свертывания, в ситуациях, когда препараты факторов недоступны (для возмещения дефицита факторов II, V, X, XI).
Противопоказания. Не следует применять свежезамороженную плазму для возмещения объема циркулирующей крови, для коррекции гипоальбуминемии и как альтернативу парентерального питания у пациентов с нутритивной недостаточностью. В этих ситуациях грамотная инфузионная терапия кристаллоидными, коллоидными растворами и синтетическими плазмозаменителями и использование препаратов парентерального питания позволят избежать реципиенту гемотрансмиссивных инфекционных осложнений, аллергических реакций и TRALI.
Доза и скорость введения.
Средняя доза и скорость введения свежезамороженной плазмы зависят от конкретной клинической ситуации и течения основного заболевания.
Оправдано назначать свежехамороженную плазму из расчета 10-15 мл/кг массы тела и сопровождать трансфузии контролем клинических и лабораторных данных для оценки эффекта и определения интервала между введениями доз свежезамороженной плазмы. Принято, что переливание 1 мл свежезамороженной плазмы обеспечивает 1 единицу активности всех факторов, включая лабильные V и VIII. Чтобы увеличить активность факторов на 20% у взрослых пациентов (при контроле непосредственно после трансфузии), переливаемая доза свежезамороженной плазмы может варьировать от 10 до 20 мл/кг (эквивалентно 3-6 дозам свежезамороженной плазмы). Скорость введения свежезамороженной плазмы определяется клинической потребностью пациента и состоянием его гемодинамики. Трансфузия свежезамороженной плазмы должна проводиться через фильтр 170-260 мк.
Правила трансфузии. Свежезамороженная плазма должна быть разморожена при 37 °С с использованием специального оборудования для размораживания и быть перелита как можно скорее, но не позже чем через 24 ч после размораживания. Следует переливать свежезамороженную плазму от донора, совместимого по AB0-системе с реципиентом. RhD-совместимую плазму следует переливать женщинам детородного возраста
Ожидаемый эффект и параметры мониторирования пациента. Коррекцию дефицита факторов свертывания следует оценивать по клинической картине и динамике лабораторных показателей коагуляционного статуса пациента: протромбиновому времени, парциальному тромбопластиновому времени или оценке активности факторов свертывания. У пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой ожидается выраженный клинический эффект.
