Протезирование полового члена. Фаллопротезирование Звонок по России бесплатный

(протезирование мужского полового члена) представляет собой введение имплантата в пещеристые тела пениса в качестве хирургического лечения проблем, связанных с эректильной дисфункцией.

Показания

Для проведения фаллопротезирования существуют специальные показания:

• , имеющая васкулогенную (сосудистую) природу;
• эректильная дисфункция, сопровождающая такое заболевание, как ;
• отсутствие положительного результата после консервативной терапии эректильной дисфункции;
• кавернозный фиброз;
• недоразвитие пениса.

Противопоказания

К проведению фаллопротезирования существуют следующие противопоказания: симптоматический приапизм (заболевание, характеризующееся патологически пролонгированной эрекцией), а также артериальный вид приапизма.

Техника фаллопротезирования

Операция по протезированию мужского члена проводится под общей анестезией.

В зависимости от клинической ситуации, разрез может производиться на мошонке, на крайней плоти или под лобком. После получения хирургом доступа к пещеристым (кавернозным) телам пениса, устанавливается имплантат. В случае, когда пациент страдает выраженным кавернозным фиброзом, пещеристые тела подлежат механическому расширению.

Виды протезов

Существуют следующие виды протезов (имплантатов):

• жесткие протезы – силиконовые стержни, имеющие эластичную структуру. Данный вид протезов имеет достаточно низкую стоимость, но используется в настоящее время крайне редко, поскольку не обладает пластичностью. После имплантации таких протезов половой член сохраняет напряженную форму постоянно, что отрицательно влияет на психологическое состояние пациента;
• пластические протезы обладают таким преимуществом, как «пластическая память» и позволяют сохранять естественный вид полового члена. Когда мужчине нужна эрекция, половой член с установленным в него пластическим имплантатом приподнимается рукой и остается в эрегированном состоянии столько, сколько это необходимо;
• надувные протезы могут изменять степень жесткости тогда и так, как это желательно мужчине, кроме того, этот вид имплантатов не оказывает на ткани пениса постоянного давления.

Надувные протезы в свою очередь могут быть однокомпонентными и многокомпонентными. Однокомпонентные надувные фаллопротезы более жёсткие при отсутствии эрекции, а качество эрекции низкое. Многокомпонентные надувные фаллопротезы содержат жидкость. Во время эрекции она перемещается внутри протеза. Регулировать качество эрекции мужчина может с помощью помпы, которую вшивают в мошонку.

Фаллопротезирование – хирургическая процедура по вживлению в кавернозные тела члена имплантатов, имитирующих эректильную функцию. При помощи данной операции мужчина может избавиться от самых тяжелых без ущерба для процессов эякуляции и мочеиспускания, без нарушения внешнего вида половых органов и их чувствительности.

Фаллопротезирование (эндофаллопротезирование) является радикальным методом восстановления эректильной функции, предполагающим разрушение содержимого кавернозных тел члена . Удаление имплантатов приведет к полной и необратимой импотенции, поскольку естественная эрекция будет невозможна. По этой причине протезирование полового члена выполняется только в тех случаях, когда все иные методы лечения бессмысленны либо не вызывают положительной динамики (как современная медицина ).

Показания к операции по фаллопротезированию:

1. Сахарный диабет.
2. Операции в районе малого таза, повлекшие серьезные повреждения нервных сплетений и тканей.
3. Травмы тазовых костей.

Врач уролог-андролог Алексей Плеханов о лечении эректильной дисфункции методом фаллопротезирования

1. Патологии, приводящие к искривлению члена или изменению его кавернозных тел: болезнь Пейрони, недоразвитие пениса, кавернозный фиброз.
2. Эндокринные и сосудистые нарушения, не поддающиеся коррекции при помощи консервативной терапии.
3. Неэффективность реконструктивных хирургических вмешательств.
4. Неврологические заболевания.

Инракавернозное фаллопротезирование решает проблему фармакологической импотенции , вызванной необходимостью постоянного приема лекарств, которые подавляют эректильную функцию. Эффективна операция и при некорректируемых психогенных нарушениях эрекции . Исчерпывающего списка показаний к фаллопротезированию нет. Решение о проведении процедуры принимается на основе диагностических заключений.

К противопоказаниям по установке фаллопротезов при импотенции относятся симптоматический и артериальный (произвольные болезненные эрекции), наличие очагов инфекций.

Виды имплантатов

Выбор вида имплантата для фаллопротезирования зависит от физиологических показателей мужчины, его платежеспособности и личных пожеланий. На консультации врач предлагает пациенту ознакомиться с демонстративными моделями, которые можно оценить в действии. Во многих клиниках производится компьютерное моделирование, отражающее состояние и размер полового члена после установки той или иной версии фаллопротеза.

По конструкции имплантаты разделяются на 3 группы:

• Полужесткие силиконовые (неуправляемые ригидные) , не меняющие свою форму и размер. Член постоянно находится в состоянии эрекции, поэтому его приходится прижимать нательным бельем. Такие модели наиболее дешевые, но неудобные, поэтому при фаллопротезировании в настоящее время почти не применяются;
• Пластичные (управляемые ригидные) – также выполняются из силикона, но внутри находится гибкий стержень, позволяющий фиксировать положение фаллопротеза рукой. В качестве примера можно привести модели AMS Spectra, Coloplast Genesis;
• Надувные (гидравлические) , представляющие собой биосистему из цилиндров, трубок и помпы. Это наиболее физиологичный вариант имплантата, обеспечивающий почти естественную эрекцию члена.

Пластичные фаллопротезы просты в установке и использовании, являются оптимальным вариантом для мужчин со следующими патологиями:

1. Тяжелая форма сахарного диабета.
2. Наличие колостомы.
3. Абдоминальное ожирение.
4. Заболевания, сопровождающиеся нарушениями движений кисти.

Минусом полужестких фаллопротезов является уменьшение члена на 2-4 см от эрегированного состояния. Связано это с отсутствием эрекции головки и продольной статичностью цилиндров. Некоторым мужчинам с пониженной эластичностью оболочек пещеристых тел (например, при болезни Пейрони) и изначальным размером члена менее 10 см до имплантации рекомендуется выполнять упражнения для его растяжения.

Большинство пациентов отдает предпочтение гидравлическим фаллопротезам. В зависимости от комплектации они могут быть двух типов: двух, а также трехкомпонентные. Двухкомпонентные (например, AMS Ambicor) включают 2 силиконовых надувных цилиндра (каждый из них помещается в пещеристое тело члена) и помпу, вживляемую в мошонку. Конструкция сообщается посредством гибких силиконовых трубок. Помпа и цилиндры частично заполнены стерильным физраствором, из-за чего член никогда не обмякает полностью. При нажатии на мошонку (3-5 раз) жидкость заполняет цилиндры, они увеличиваются в размере, обеспечивая полноценную эрекцию. После полового акта нужно однократно нажать на клапан помпы и слегка сжать член.

В трехкомпонентных фаллопротезах (AMS 700 CX или AMS-700LGX) в комплектацию включается резервуар для жидкости (60-75 мл). Благодаря этому член после полового акта становится полностью расслабленным, что исключает излишнее напряжение его тканей и пролежни. Резервуар помещается за лонную кость, не доставляя мужчине никаких неудобств. В модели Titan OTR от Coloplast для активизации достаточно 1 нажатия на помпу.

Обратный клапан, которым снабжены современные фаллопротезы, исключает спонтанное наполнение цилиндров . Управление помпой при правильной установке (лучше в выделенный карман мошонки, а не между яичками) не представляет сложности. При помещении помпы между яичками нередко возникают проблемы с ее поиском, особенно у мужчин с ожирением, гидроцеле, паховой грыжей.

Андролог, доктор медицинских наук Ахвледиани Ника Джумберович рассказывает об устройстве наиболее распространенных имплантов

Гидравлические фаллопротезы последнего поколения служат от 20 лет. Конструкции отличаются высокой надежностью, поэтому нужды в реимплантации раньше окончания эксплуатационного срока не возникает. Компании AMS и Coloplast предоставляют пожизненную гарантию на свои модели. Изделия данных производителей имеют дополнительную защиту от инфицирования: у AMS это запатентованная антибактериальная оболочка, у Coloplast – пористое покрытие, пропитываемое антисептиками.

После фаллопротезирования некоторыми гидравлическими моделями член также теряет в длине 1-2 см. Но в современных имплантатах (AMS-700LGX), цилиндры увеличиваются не только поперек, но и вдоль, что позволяет увеличить размер пениса.

Подготовка к фаллопротезированию

В программу подготовки к фаллопротезированию включаются:

• Анализ мочи и крови;
• УЗИ брюшины, члена, мошонки;
• Оценка состояния сосудов малого таза и члена;
• Беседа с анестезиологом.

Врачу важна любая информация, касающаяся наличия или недавнего лечения инфекционных очагов. Например, известен случай отторжения имплантата через год после фаллопротезирования. Причина – сокрытие информации о хирургическом вмешательстве по поводу гнойного периодонтита, произведенного за 5 дней до операции.

Для предотвращения протезного инфицирования перед проведением фаллопротезирования соблюдается следующий протокол :

1. Профилактическая антибиотикотерапия (за сутки до операции).
2. Мытье тела пациента с антисептиком (вечером накануне операции).
3. Выбривание операционной области вокруг члена и антисептическая обработка.

В день перед процедурой фаллопротезирования пациент ничего не ест и не пьет. Минимизировать прием пищи желательно за сутки, чтобы во время операции не вызвать проблем с расслабившимся от наркоза желудочно-кишечным трактом (возможен заброс содержимого в дыхательные пути).

Методы проведения фаллопротезирования

Фаллопротезирование занимает 1-2 часа в зависимости от устанавливаемой модели имплантата. Наиболее сложны в данном плане трехкомпонентные протезы.

Имплантирование любой модели производится с минимальным повреждением тканей . Протез вводится в организм в опорожненном состоянии и лишь после установки накачивается жидкостью, поэтому достаточно небольшого разреза. После размещения и заполнения системы происходит ее герметизация.

Компьютерное моделирование проведения операции

При мошоночном способе фаллопротезирования делается продольный разрез (в ряде случаев прямо по естественному шву мошонки) длиной 4-5 см. Подлобковый доступ подразумевает рассечение кожи над половым членом. Данный метод позволяет ускорить реабилитационный период. Мужчины в ряде случаев отправляются домой уже на следующий день после операции. При мошоночном доступе потребуется 3-4 дня стационарного наблюдения.

При фаллопротезировании часть кавернозной ткани может быть сохранена (методика Зильбермана), тогда у мужчин возникает так называемая комплиментарная эрекция. Она усиливает эффект от имплантата за счет придания члену дополнительных объема и плотности.

Если объем члена недостаточен даже при условии расширяющихся цилиндров фаллопротеза, то возможна комбинированная операция: вживление имплантата с одновременным вводом полимера PLGA. Вещество образует каркас вокруг кавернозных тел, который впоследствии обрастает собственной тканью.

Реабилитация и осложнения

Сразу после операции имплантат активизируют, а на следующий день опорожняют. Первые дни после фаллопротезирования пациент находится на стационаре, затем наблюдение осуществляется амбулаторно. В течение нескольких дней сохраняются незначительные боли, которые купируются анальгетиками. На протяжении 2-х недель проводится профилактическая антибиотикотерапия. После операции придется взять больничный сроком на 2 недели, чтобы исключить риск травмирования органа, не провоцировать образование гематом и отеков.

Возможные осложнения после фаллопротезирования:

• Возникающие во время процедуры: повреждение мочевого пузыря, уретры, стенок кавернозных тел. Степень риска зависит от квалификации хирурга, эффективности компенсации сопутствующих заболеваний;
• Ближайшие послеоперационные: мошоночные гематомы, протезные инфекции. Повышен риск развития у мужчин с декомпенсированным сахарным диабетом, цисто- и колостомами;
• Отдаленные: перипротезная инфекция, повреждение целостности кавернозных тел, смещение протеза, деформация члена, боли. Предотвратить подобные последствия фаллопротезирования поможет правильный подбор размера имплантата. Пациенты с болезнью Пейрони требуют более внимательного постоперационного наблюдения.

Протезное инфицирование при фаллопротезировании возникает в 0,5% случаев и всегда требует замены импланта. Может проявляться сильным покраснением, отеком мошонки и члена, выпиранием протезов и помпы, болями. При подобных симптомах следует немедленно обратиться к врачу.

При проведении фаллопротезирования компетентным специалистом осложнения возникают редко. В основном это гематомы мошонки, воспаления шва, лимфостаз. Гематома лечится консервативно в течение 2-3 недель. Устранение лимфостаза может занять несколько месяцев.

У некоторых пациентов после фаллопротезирования возникают поломки имплантатов в виде повреждения силиконовых трубок или помпы. В таких случаях производится изолированная замена деталей. Изредка выходит из строя помпа. Обычно причина кроется в залипании иголки. Чтобы ее устранить, нужно помассировать мошонку, несколько раз активировать и деактивировать имплантат.

Заниматься сексом после операции можно через 1-2 месяца (с предварительного одобрения врача). Обычно первая активация разрешается с 3-4 недели . Если гидравлический фаллопротез долгое время не использовать, то вокруг цилиндров может образоваться фиброзная капсула, которая впоследствии не даст им расширяться. Поэтому при отсутствии интимных отношений необходимо профилактическое нагнетание жидкости в член .

Стоимость фаллопротезирования

Цена на фаллопротезирование зависит от статуса клиники, квалификации врача и выбранной модели имплантата. Стоимость операции по установке (только за работу врача) однокомпонентных пластичных имплантатов начинается от 35 тыс. руб., двухкомпонентных – от 60 тыс. руб. Установка гидравлического трехкомпонентного – 100-350 тыс. руб.

Гидравлический имплантат последнего поколения AMS 700 LGX стоит от 350 тыс. руб. Однокомпонентный AMS Spectra − от 60 тыс. руб. Фаллопротез можно приобрести непосредственно в клинике, у дилеров или напрямую в представительстве компании-производителя.

Эректильная дисфункция является распространенным мужским заболеванием. По разным оценкам ею страдают до 16% мужчин всех возрастов. В ряде ситуаций, а это примерно 5-10% всех больных эректильной дисфункцией, тяжесть заболевания и его причина не позволяют восстановить собственную эрекцию с помощью медикаментозной терапии. Но что же делать в таких случаях? Забыть о половой жизни? А если мужчине 20 с небольшим лет или он более старшего возраста, но не хочет отказываться от сексуальных отношений? Есть ли выход? В цивилизованном мире давно придумали решение, но в нашу страну оно приходит с очень большими трудностями. О чем же идет речь? Безусловно о фаллопротезировании или о протезировании полового члена. Само название хирургической процедуры, гарантированно позволяющей полностью восстановить сексуальную функциональность, почему то пугает российских мужчин. Действительно, ведь протезирование звучит мягко говоря впечатляюще. Вместе с тем, немалое число россиян имеет зубные имплантаты, которые так же являются протезами, но почему то они не воспринимаются «в штыки». В чем же причина?

Опираясь на долгий опыт ведения пациентов с расстройствами эрекции напрашивается очевидный вывод, что в России фаллопротезирование не столь популярно прежде всего из-за малой информированности населения о том что это такое. Мало кто знает, что сегодня для протезирования полового члена применяются имплантаты двух типов: полужесткие и гидравлические. Сразу следует оговориться, что в развитых западных странах наибольшее число имплантаций (около 98%) осуществляется с применением именно гидравлических пенильных протезов, несмотря на их существенно более высокую стоимость.

Причин к этому как минимум две. Во-первых в США и большинстве стран западной Европы функционирует очень развитая система страховой медицины и если есть медицинская страховка, а она есть у большинства работающих на постоянной работе граждан, то эту дорогостоящую операцию выполнят полностью беcплатно. Во-вторых ввиду довольно высокой информированности населения пациенты, идущие по необходимости на подобное вмешательство, знают, что только гидравлические имплантаты создают ощущения при половом акте, полностью идентичные естественным. Ведь многие исследования доказали, что результатом означенного лечения удовлетворены до 97% мужчин и их партнерш. С чем же это связано? Ответ прост. Эрекция, в сущности, гидравлический процесс. Артериальная кровь при сексуальном возбуждении с высокой скоростью нагнетается в пещеристые тела полового члена, ограниченные белочной оболочкой, и блокируется там с помощью специального механизма, запирающего отток по венам. Если сравнить этот процесс с чем то более близким и понятным, то проще всего представить как мы надуваем воздушный шарик, завязывая его устье для того чтобы воздух не улетучивался. Так вот, гидравлические имплантаты, применяемые при фаллопротезировании, представляют собой замкнутую систему из чрезвычайно прочного синтетического материала. Она обычно содержит 3 компонента. Первый и самый главный – это 2 рабочих цилиндра, которые по сути являются искусственными пещеристыми телами, внедряемыми в половой член и заполняемыми физиологическим раствором. Второй компонент пенильного имплантата – резервуар, емкость которого не превышает 100 мл. Специальная округлая или продолговатая форма позволяет резервуару занимать малый объем. Его обычно помещают во время операции в жировую ткань около мочевого пузыря непосредственно за передней брюшной стенкой. Именно в резервуаре храниться физиологический раствор при неактивироварованном имплантате в спокойном состоянии полового члена. Эта жидкость может быть быстро перемещена в рабочие цилиндры с помощью специальной помпы или третьего компонента имплантата, который помещается под кожу мошонки для удобства пациента. Как раз перекачивание физиологического раствора в половой член позволяет активировать имплантат и получить твердость и форму органа совершенно не отличимую от естественной. Исходя из этого вполне понятно, что за процессом активации пенильного протеза стоит тот же гидравлический принцип как и при обычной полноценной эрекции. Для большего удобства в верхней части помпы расположена легко нащупываемая кнопка, позволяющая одним касанием запустить процесс эвакуации жидкости из рабочих цилиндров с быстрой деактивацией имплантата и приведением полового члена в спокойное состояние. Многие пациенты, являясь кандидатами на фаллопротезирование, недоумевают, увидев трехкомпонентный имплантат, как же он помещается в организм через единственный небольшой разрез. Все очень просто. Ведь протез до имплантации полностью опорожнен, не содержит жидкости и занимает очень маленький объем. Он заполняется только после внедрения всех компонентов имплантата и в завершении операции производится герметизация всей системы с помощью специальных коннекторов.

Многие пациенты боятся, что кожный разрез может оставить грубый рубец, который будет вызывать вопросы у партнерши. Но это не так. На сегодня разработаны две методики протезирования полового члена. Самый распространенный способ (мошоночный) реализуется через 4-5 сантиметровый разрез на мошонке, который можно выполнить продольно прямо по естественному кожному шву. В результате никто никогда не заподозрит наличие протеза полового члена. Второй способ (подлобковый) менее распространен, так как им владеют только продвинутые генитальные хирурги. Суть метода заключается в помещении имплантата через поперечный 3-4 см разрез на 3 см выше основания полового члена. Эта зона выбрана не случайно, так как отросшие после операции лобковые волосы полностью скроют аккуратный послеоперационный рубец. Его малая толщина достигается специальной методикой наложения косметичного внутрикожного шва.

Неинформированные пациенты так же бояться болезненности во время или после операции. Но эти опасения беспочвенны. Качественная общая анестезия (наркоз) и послеоперационное назначение нетоксичных современных обезболивающих минимизируют риск каких-либо дискомфортных ощущений. Наверное самым хорошим подтверждением этого является то, что ни один из сотен оперированных нами пациентов в первый день после операции совершенно не сожалел о проведенном фаллопротезировании. Справедливости ради надо отметить, что подлобковый способ имплантации позволяет значительно сократить послеоперационную реабилитацию. Достаточно сказать, что после применения данной методики пациентов отпускаю домой на 1-2 день. После мошоночного способа фаллопротезирования из стационара обычно выписывают на 3-4 день. Еще одним распространенным заблуждением является миф о ненадежности гидравлических имплантатов ввиду их конструктивной сложности. Но это утверждение было справедливо в отношении наполняемых протезов первого поколения, ресурс которых не превышал 5-7 лет. Но в настоящее время две крупнейшие компании производящие такие имплантаты AMS и Сoloplast выпускают уже не вторую и даже не третью их генерацию. Современные гидравлические трехкомпонентные протезы исходя из материалов и технологических решений могут без проблем функционировать 20-25 лет. А принимая во внимание тот факт, что фаллопротезирование выполняется чаще после 45 лет, с учетом средней продолжительности жизни мужского населения в Российской Федерации повторное протезирование может попросту не понадобиться. Дополнительным подтверждением сверхнадежности современных пенильных имплантатов гидравлического типа является пожизненная гарантия, предоставляемая как компанией AMS так и фирмой Coloplast. Пациенты, приходящие на консультацию по поводу возможности выполнения протезирования полового члена нередко задают вопрос о вероятности отторжения протеза, более правильно именуемой протезной инфекцией. Но следует отметить, что развитых медицинских учреждениях, в частности в нашей клинике, встречаемость такого осложнения не превышает 0,5%. Прежде всего это связано с тем, что современные гидравлические имплантаты имеют либо заводское антибактерилаьное покрытие (у компании AMS это патентованная оболочка Ингибизон) либо специальную впитывающую поверхность которую можно во время операции напитать самыми сильнодействующими антибактериальными лекарствами (гидрофильная капсула фирмы Coloplast). Извечный вопрос какие имплантаты лучше: компании AMS или фирмы Coloplast не имеет однозначного ответа. Оба производителя, как уже говорилось, предоставляют пожизненную гарантию на протезы. Да и ценовая политика компаний в 2015 году в момент разгара мирового финансового кризиса практически сравнялась. Выбор гидравлического имплантата в большей степени задача, которая стоит перед самим пациентом. Это позиция продвинутых имплантологов. Наша задача довести объективную информацию до пациентов, а конечное решение за ними.

Ну и наконец в завершении следует сказать несколько слов в отношении очередного заблуждения, что фаллопротезирование гидравлическими имплантатами недоступно по стоимости большинству нуждающихся в нем пациентов в Российской Федерации. В нашей клинике мы вообще абстрагируемся от цены на имплантаты, так как их пациенты приобретают самостоятельно в представительствах компаний AMS или Coloplast. Хотя так, конечно, поступают не во всех андрологических учреждениях.

Следует сказать, что оба производителя имеют в России по одному офису продаж, которые расположены в Москве. Говоря о стоимости операции справедливо заметить, что она весьма варьирует в зависимости от выбранного хирурга-андролога, который будет ее осуществлять. Совершенно четко прослеживается логичная тенденция, чем опытнее хирург тем больше цена вмешательства. Но в среднем расходы на фаллопротезирование в России не превышают (с учетом имплантата, госпитализации и реабилитации) стоимости среднего автомобиля В класса, который сегодня могут позволить себе многие. Единственное отличие состоит в том, что на автомобили пожизненную гарантию не представляют. Следует понимать, что подобная, вполне гуманная ценообразующая политика наблюдается только в России. К примеру, в США протезирование полового члена с применением гидравлического трехкомпонентного протеза стоит около 35 тысяч долларов. А в Западной Европе аналогичная операция обходится приблизительно в 20 тысяч евро. Но почему так, спросите Вы? Почему в России расходы на фаллопротезирование наполняемыми имплантатами значительно, а вернее, в разы ниже? Может быть сюда привозят протезы, отличающиеся от тех которые имплантируют на западе? Однозначно нет, так как мне довелось проходить стажировку как в Европе так и в США. Имплантаты одинаковые, просто компании AMS и Coloplast, изучив российскую действительность понимают, что не снизив стоимость пенильных протезов практически до минимально допустимого значения (всего на 30% выше себестоимости) реализовать их в нашей стране практически не получится. А терять рынок сбыта, несмотря на его небольшой объем, неприемлемо для крупных мировых корпораций, к которым относятся оба мировых производителя протезов. Так что россиянам безусловно повезло. Но с увеличением благосостояния населения нашей страны, которое неизбежно со временем, стоимость имплантатов так же, несомненно, существенно возрастет.

Довольно часто с нами связываются пациенты из регионов Российской Федерации и просят порекомендовать им специалистов по фаллопротезированию по месту жительства. Но все дело в том, что данная операция относится к высокой категории сложности и ее осуществляют считанные специалисты в нашей стране, которые в основном сосредоточены в Москве. Кроме того, результат такой операции существенно зависит от безупречности технического исполнения всех ее этапов и потому, выполнять фаллопротезирование лучше у специалистов, имеющих наибольший опыт. Еще одна особенность последних лет, по-видимому обусловленная финансовым кризисом в стране, проявляется желанием пациентов, что бы мы выполнили операцию в городе, где они проживают. Но следует понимать, что даже в Москве фаллопротезирование выполнимо далеко не в любой операционной. Основное требование – это исключительная чистота воздуха хирургического блока клиники, что в основном достигается специальной системой вентиляции создающей ламинарные потоки воздуха, «прибивающие» пыль и бактерии в полу операционной. Но такие системы стоят запредельно дорого и оснащать ими регионарные клиники попросту нерентабельно. Именно поэтому я и мои сотрудники не выезжаем выполнять фаллопротезирование за пределы Москвы. Пренебрежение правилом оперировать в условиях сверхчистой операционной довольно часто заканчивается протезной инфекцией, которая вынудит удалить протез в ближайший после операции период.

Что же касается полужестких протезов, то говоря откровенно, это очевидный компромиссный вариант. Фактически они представляют собой трудноизгибаемые цилиндры, которые имплантируют вместо пещеристых тел. Внешний вид пениса и ощущения при половом акте несопоставимы с естественными. Вместе с тем, основную свою функцию такие протезы выполняют. Они надежно создают осевую твердость полового члена. Но ношение таких имплантатов создает значимые трудности как раз ввиду постоянной твердости органа. К тому же, указанные протезы могут приводить с течением времени к значительному укорочению полового члена. Единственным преимуществом полужестких пенильных имплантатов является их относительно низкая стоимость.

В целом следует подчеркнуть еще раз, что протезирование полового члена, это достаточно сложное и кропотливое хирургическое вмешательство, которое необходимо только при отсутствии эффекта от консервативного лечения тяжелых нарушений эрекции. Ведь лучшая операция это та операция от которой хирург может отказаться ввиду ее ненужности. Но в отношении фаллопротезирования в принятии этого решения всегда участвует пациент, потому что только сам мужчина вправе для себя решить хочет ли он быть сексуально полноценным или половая жизнь для него уже «давно прочитанная и забытая книга».

Профессор Ника Ахвледиани

Как было показано в предыдущих главах работы, совершенствование методик консервативного лечения ЭД, а также их активная реклама резко повысили привлекательность лечения ЭД, облегчили таким пациентам принятие решения об обращении за медицинской помощью. Соответственно возросло количество больных, у которых 1-я и 2-я линии терапии ЭД оказались неэффективными, поскольку консервативная терапия ЭД в подавляющем большинстве случаев не носит излечивающий характер.

В1 связи с этим; уролог, как представитель хирургической специальности становится экспертом, к которому попадают пациенты не;эффективно лечившиеся консервативно. Наиболее, эффективный метод лечения ЭД у таких пациентов - ФП, после которого наблюдается наивысшая удовлетворенность пациентов и их партнерш по сравнению со всеми другими методами лечения ЭД(112).

В данном разделе работы будут представлены результаты наших исследований, посвященных оптимизации методик ФЩ. сравнительной оценке успешности операций неосложненного и осложненного ФИ-

В основу материала для данной главы легли результаты,обследования и лечения.88" больных тяжелошформой?ЭД, у которых выполнялось, фаллопротезирование. Как отмечалось в, главе 2, у 5 из них потребовалась повторная имплантация фаллопротезов в связи с развитием протезной инфекции, у 1 больного проведено удаление и повторное протезирование неофаллоса в связи с некрозом головки полового члена; Всего было, имплантировано: 65 ПФП (из них 40: простых имплантаций и 25 осложненных)^ 29ТФУР (из них 24 простых и 5 осложненных). Подробная-характеристика типов имплантированных фаллопротезов приведена в главе 2.

При. имплантации фаллопротезов нами соблюдался модифицированный профилактический периоперационный протокол, направленный на профилактику протезной инфекции (ПИ) и-являющийся сегодня общепринятым в практике ведущих специалистов, занимающихся ФП (43, 124, 180, 181). Он включал в себя следующие мероприятия:

1. Профилактическая антибиотикотерапия (цефазолин 1,0 внутримышечно каждые 8 часов; ванкомицин 1,0 внутривенно каждые 12 часов), которую начинали за 24 часа до операции.
2. Вечером накануне операции и утром в день операции тщательное мытье тела с использование антисептического мыла.
3. Бритье операционного поля непосредственно перед операцией.
4. Тщательная обработка операционного поля 5% раствор по-видона йодида длительностью не менее 10 минут.
5. Использование одноразового хирургического белья и двойных перчаток.
6. Периодическое -промывание операционного поля раствором, содержащим 0,5 г ванкомицина или 1,0 г цефазолина и 40 мг гентамицина на 1,0 л 0,9% раствора NaCl.
7. Ограничение перемещений в операционной.
8. Использование пероральной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде (ципрофлоксацин 0,5 г через 12 часов или цефалексин 0,5 г каждые 8 часов - 14 дней).

Имплантация ПФП AMS-600, AMS-600M, AMS-650, (AMS, США) и AcuForm (Mentor, США), а также однокомпонентного ГФУР Dynaflex (AMS, США) осуществлялась чаще всего через паракоронный доступ, реже через дорсальный инфрапубикальный и продольный пеноскротальный доступы (рис. 13, А, Б, В).

Рис. 13. Варианты наиболее часто использованных доступов при имплантации ПФП и однокомпонентных ГФУР. A. Паракоронный доступ. Б. Дорсальный инфрапубикальный доступ. B. Продольный пеноскротальный доступ

Выбор доступа осуществлялся с учетом предстоящих особенностей операции и пожеланий пациента. Например, при имплантациях ПФП на фоне кавернозного фиброза или ятрогенной олеогранулемы, применялся только паракоронный доступ, который позволяет полноценно обнажить всю стволовую часть полового члена (деглавирование), что необходимо для иссечения рубцов и удаления инородных тел.

В случае простых или неосложненных имплантаций, а также когда пациент не желал выполнять циркумцизию, протез устанавливался через продольный или поперечный пеноскротальный или дорсальный инфрапубикальный доступ, который мы старались избегать из-за возможности повреждения дорсального сосудисто-нервного пучка. После обнажения кавернозных тел и наложения держалок на них, производилась продольная кавернозотомия (рис. 14).

Рис. 14. Продольная кавернозотомия справа при поперечном пеноскротальном доступе.

Пещеристые тела полового члена бужировались прямыми специально изготовленными металлическими бужами заранее известного диаметра до максимальной длины и диаметра. Длина разбужированных кавернозных тел измерялась специальным инструментом (сайзер) по отношению к одной из выбранных держалок, наложенных на белочную оболочку кавернозного тела (рис. 15).

Рис. 15. Сайзер (посередине) и бужи для фаллопротезирования.

В соответствии с данными этих измерений подбирался ПФП необходимых длины и диаметра, который и имплантировался в кавернозные тела полового члена. При необходимости перед имплантацией длина и диаметр ПФП фирмы AMS (США) могли изменяться с помощью так называемых колпачков-экстендеров, надеваемых на проксимальную часть ПФП (длина) или путем снятия манжетки с цилиндра ПФП (диаметр). После имплантации обоих стержней ПФП, белочная оболочка кавернозных тел ушивалась отдельными швами Викрил 3,0 (Ethicon, Великобритания), рана послойно ушивалась. Мы никогда не использовали давящие повязки на половой, член, т.к. всегда добивались тщательного гемостаза, а давление повязки могло вызвать ухудшение кровоснабжения, лимфооттока и отек полового члена. После операции половой член располагался параллельно паховой складке. Половую жизнь после неосложненных имплантаций ПФП разрешали возобновить через 1-1,5 месяца после операции.

Имплантация двухкомпонентных (Ambicor, AMS, США) и трехком-понентных (AMS-700CX, AMS, США и Mentor Alpha I, Mentor, США> ГФУР осуществлялась только через продольный (рис. 5.1, В) или (чаще) поперечный (рис. 16) пеноскротальные доступы. Преимущества пеноскро-тальных доступов для имплантации трехкомпонентных ГФУР заключаются в первую очередь в возможности комфортно и качественно имплантировать все компоненты фаллопротеза (цилиндры, резервуар, помпа, соединительные трубки) через один доступ, в незаметности послеоперационного рубца, в возможности адекватно позиционировать соединительные трубки фаллопротеза таким образом, чтобы они были удалены от кожи и практически не прощупывались, в возможности фиксировать помпу фаллопротеза в желаемом месте мошонки, и, наконец, в возможности лучшего обнажения пещеристых тел (69). Из-за лучшего косметического результата (менее заметный и мало деформирующий рубец) на более поздних этапах работы мы использовали именно поперечный пеноскротальный доступ.

Рис. 16. Поперечный пеноскротальный доступ

Имплантация ГФУР осуществлялась нами с некоторыми модификациями, которые, по нашему мнению технически упрощали и ускоряли операцию, а также способствовали ее лучшему косметическому и функциональному результату, уменьшению частоты ПИ.

При имплантации ГФУР, как и при имплантации ПФП, вначале выполнялось бужирование и измерение длины кавернозных тел, выбор цилиндров соответствующих длины и диаметра. При необходимости для удлинения цилиндров использовались колпачки - экстендеры, которые надевались на проксимальные концы цилиндров. Далее порядок и методика имплантации двух- и трехкомпонентных ГФУР отличались. При имплантации предварительно заполненных в заводских условиях 0,9% раствором NaCl двухкомпонентных ГФУР следующими этапами операции были создание кармана в мошонке для помпы, имплантация цилиндров, ушивание белочной оболочки над цилиндрами, имплантация соединенной в заводских условиях с цилиндрами помпы, тестирование фаллопротеза и закрытие раны. При имплантации трехкомпонентных ГФУР AMS-700 и Mentor Alpha I и их модификаций после бужирования кавернозных тел мы тампонировали их турундами, смоченными в раствор для промывания операционного поля, состав которого описан выше, закрывали операционное поле стерильным полотенцем и приступали к подготовке компонентов протеза к имплантации. Эта подготовка заключалась в удалении воздуха из цилиндров предварительно подобранной длины и диаметра, резервуара предварительно выбранного объема и скротальной помпы. После удаления воздуха соединительные трубки компонентов фаллопротеза пережимались зажимами типа Москит с предварительно надетыми на бранши силиконовыми трубочками.

Первым из компонентов трехкомпонентного ГФУР мы осуществляли имплантацию резервуара, которая при использованном нами пеноскро-тальном доступе выполнялась по методике S.K. Wilson et al. (177). Данная методика не требует отдельного разреза для имплантации резервуара, как при дорсальном инфрапубикальном доступе. Резервуар необходимого объема (60, 90 и 120 мл) устанавливается в предпузырное пространство (пространство Пирогова - Ретциуса) после перфорации fascia transversalis ножницами Melzenbaum и пальцем хирурга несколько медиальнее наружного отверстия пахового канала. Для облегчения выполнения этого маневра применялся ранорасширитель baby Deaver (рис. 17) специально рекомендованный для этой цели автором методики.

Рис. 17. Имплантация резервуара трехкомпонентного ГФУР (слева) и специальный ранорасширитель baby Deaver (справа).

По завершении имплантации резервуара осуществлялось его заполнение стерильным 0,9% раствором NaCl, стараясь избегать попадания пузырьков воздуха в резервуар, соединительная трубка резервуара повторно пережималась вышеописанным способом.

Следующим этапом операции имплантации трехкомпонентных ГФУР является имплантация цилиндров, которая выполняется таким же образом, как и при имплантации двухкомпонентных протезов полового члена. Вначале имплантировалась проксимальная часть цилиндров в ножки кавернозных тел. Поскольку цилиндры ГФУР имплантируются незаполненными или мягкими, для их проведения в дистальную часть кавернозного пространства используется специальный инструмент - инсертер Furlow (рис. 18), в который утапливается специальная игла Keith с введенными в ее ушко нитями, фиксированными к дистальной части цилиндра ГФУР.

Рис. 18. Инсертер Furlow (слева) и установка иглы Keith в него (справа).

За эти нити, после пункции головки пениса иглой Keith изнутри дистальной части кавернозных тел через головку пениса наружу посредством толкателя инсертера Furlow, цилиндр ГФУР втягивается в дистальную часть каждого из кавернозных тел. Закрытие белочной оболочки кавернозных тел осуществлялось отдельными швами Викрил 3,0 или 2,0 с особой осторожностью, направленной на предотвращение пункции и необратимого повреждения цилиндра иглой. Профилактике повреждения цилиндраГФУР при ушивании белочной оболочки пещеристых тел помогает использование так называемого устройства защиты цилиндра (cylinder defense tool), которое доступно как в многоразовом стерилизуемом (рис. 19 а), так и в одноразовом (входит в комплект фаллопротеза) вариантах (рис. 19 6).

Рис. 19 Ушивание белочной оболочки кавернозного тела над цилиндром ГФУР.
а) Многоразовое устройство. б) Использование одноразового устройства

Последним из компонентов трехкомпонентного ГФУР имплантировалась скротальная помпа, которая помещалась в заранее созданный «карман» в tunica dartos посередине мошонки (кзади или кпереди яичек). Место для помпы в мошонке создавалось с учетом косметических (незаметность) и функциональных (удобство пользования) требований (рис 20).

Рис. 20. Имплантация скротальной помпы трехкомпонентного ГФУР.

Далее соединительные трубки всех трех компонентов ГФУР обрезались до необходимой длины так, чтобы они не образовывали изгибов, соединялись специальными замочками и фиксировались с использованием обжимающих щипцов-коннекторов (рис. 21).

Рис. 21. Инструмент для соединения трубок трехкомпонентного ГФУР (слева) и его использование (справа).

После чего зажимы с соединительных трубок удалялись. Осуществлялся контроль нормальной функции трехкомпонентного ГФУР (заполнение, опорожнение), проверялось правильное позиционирование всех компонентов ГФУР, контролировался функциональный (твердость искусственной эрекции) и косметический (отсутствие деформаций) результат имплантации. Обязательно осуществлялся тщательный контроль гемостаза, в осо-бенности кровотечения из кавернозных пространств. При необходимости на кавернозотомии накладывались дополнительные швы. Рана ушивалась послойно нитями Викрил (3,0 и 4,0).

Каких-либо дренажей в послеоперационной ране мы старались не оставлять, так как считали, что это может увеличить риск инфицирования фаллопротеза. Функциональный результат имплантации трехкомпонент-ного ГФУР (эрекция и детумесценция) показан на рис 22.

Рис. 22. Состояние после имплантации трехкомпонентного ГФУР: эрекция (слева) и детумесценция (справа).

Катетер Фолея устанавливался перед операцией в мочевой пузырь в следующих случаях:

1. Во всех случаях имплантации трех компонентных ГФУР, когда он необходим для опорожнения мочевого пузыря с целью предупреждения повреждения последнего во время имплантации резервуара.
2. При осложненных ФП на фоне кавернозного фиброза, ятрогенной олеогранулемы полового члена, протезной инфекции.
3. В отдельных случаях ФП, когда ожидались проблемы с самостоятельным мочеиспусканием после операции.

Катетер удалялся в некоторых случаях сразу после операции, обычно же перед выпиской пациента, максимум на следующее утро после операции. В одном случае интраоперационной перфорации уретры, пациенту была установлена эпицистостома, которая была удалена через 2 недели после операции. После имплантации ГФУР на 1-2 сут. после операции цилиндры ригидности фаллопротеза оставлялись заполненными (эрекция), что обеспечивало гемостаз и профилактику кровотечения из кавернозных пространств. Со 2-3 суток после операции и на срок 4 недели цилиндры ригидности сдувались (детумесценция), а резервуар наполнялся с целью формирования адекватной рубцовой капсулы вокруг него и последующей профилактики аутоинфляции (самонадувания или непроизвольной эрекции) ГФУР.

В первую неделю после операции перевязки осуществлялись 1 раз в, 2-3 дня, повязка снималась на 5-6-й день, а швы на 10-12-й дни после операции. Половую жизнь после неосложненных ФП рекомендовалось возобновить через 30-45 суток, после осложненных не ранее чем через 60 суток после операции.

Осложненная имплантация фаллопротезов имела место в 34 случаях из 94 ФП (36,2%). Столь высокую частоту осложненных имплантаций в нашей практике мы связываем с тем, что наша клиника известна среди пациентов и врачей как специализированная в области хирургического лечения ЭД, и к нам часто обращаются и направляются пациенты с наиболее тяжелыми случаями ЭД, а также ранее безуспешно лечившиеся в других лечебных учреждениях.

Причины осложненной имплантации-фаллопротезов были следующие: кавернозный фиброз - 20 случаев, ятрогенная подкожно-фасциальная и интракавернозная олеогранулема полового члена - 5 случаев, протезная инфекция - 5 случаев, замена фаллопротеза в связи с механическими неполадками - 3 случая и имплантация на фоне интраоперационной перфорации межкавернозной перегородки и уретры - 1 случай.

Структура осложненных имплантаций проиллюстрирована в табл. 15. В случаях ФП на фоне кавернозного фиброза к стандартным этапам операции добавлялись рассечение и иссечение рубцов кавернозных тел. Бужирование кавернозных тел начинали с бужей диаметром не менее 9 мм для уменьшения риска перфорации пещеристых тел и/или уретры. При этом мы избегали форсированного бужирования или применения специальных бужей-кавернотомов в связи с тем, что использование данных приемов и инструментов по нашему мнению, разделяемому и другими авторами (126), повышает риск перфорации кавернозных тел и уретры. Таким образом, создание пространства в кавернозных телах и рассечение рубцов мы предпочитали выполнять под визуальным контролем и отдавали предпочтение обширным кавернозотомиям и визуально контролируемому рассечению (рис. 23) и иссечению рубцовой ткани кавернозных тел, а не слепому насильственному бужированию.

Рис. 23. Обширная корпоротомия при кавернозном фиброзе.

Таблица 15. Характеристика осложненного фаллопротезирования

При недостаточном диаметре кавернозного пространства и невозможности закрытия белочной оболочки кавернозных тел над цилиндром фаллопротеза (рис. 24) вначале предпринималась попытка имплантации фаллопротеза более узкого диаметра, если таковые имелись в наличии. Так, ПФП узкого диаметра AMS-600M были имплантированы 5 больным, ГФУР узкого диаметра Mentor Alpha NB - 2, и AMS-700 CXM - одному пациенту. Имплантацию фаллопротезов узкого диметра при кавернозном фиброзе мы считаем во всех случаях более предпочтительным, чем осуществление пластики белочной оболочки в случае невозможности ее закрытия над имплантированным стандартным фаллопротезом.

Рис. 24 Дефект ушитой над протезом белочной оболочки левого кавернозного тела, требующий пластического замещения.

При невозможности ввиду выраженного кавернозного фиброза закрыть белочную оболочку над цилиндрами фаллопротезов даже узкого диаметра или при отсутствии таких моделей фаллопротезов, использовали различные варианты корпоропластики. При закрытии дефектов белочной оболочки в 10 случаях мы применяли предложенный нами вариант корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке.

Забор кожного лоскута осуществляли по методу, разработанному J. McAninch (106) для пластического замещения стриктур уретры. Длина и ширина лоскута определялись размерами дефекта белочной оболочки кавернозных тел. После забора производили удаление эпидермиса кожи крайней плоти лоскута (диэпидермизация) и закрывали дефект белочной оболочки кавернозных тел участком диэпидермизированной кожи крайней плоти на питающей ножке, фиксировав кожу к дефекту белочной оболочке одиночными швами PDS 3,0 (Ethicon, Великобритания). Внешний вид препуциального кожного лоскута представлен на рис 25.

Рис. 25. Препуциальный кожный лоскут на питающей ножке tunica dartos, применявшийся для корпоропластики.

Преимуществом данной методики считали доступность пластического материала (кожа крайней плоти), отсутствие возможных реакций отторжения (аутотрансплантант), достаточную прочность, низкую вероятность некроза и рубцевания аутотрансплантанта (кровоснабжаемый лоскут), отсутствие необходимости использования дорогостоящих синтетических и других гетеротрансплантантов. Относительным недостатком методики можно считать необходимость навыков для забора препуциального кожного лоскута на питающей ножке.

В 3 случаях мы применяли для корпоропластики заплатки и трубчатые сосудистые протезы из тетрафторэтилена (аналог материала GoreTex, США) производства фирмы Экофлон (санкт-Петербург).

При наличии очевидных признаков протезной инфекции (боли в области имплантированных компонентов фаллопротеза, гиперемия и фиксация окружающих тканей к инфицированным компонентам фаллопротеза, наличие гнойного отделяемого из раны или развитие гнойных свищей) во всех случаях назначалась антибиотикотерапия препаратами активными в отношении эпидермального стафилококка (Sraphylococcus Epidermidis), который является причиной большинства случаев протезной инфекции (36, 181). Мы применяли такие препараты, как ванкомицин, ципрофлоксацин, цефазолин и цефалексин. Если на фоне проводимой антибиотикотерапии признаки протезной инфекции не исчезали, или если они возобновлялись после отмены антибиотикотерапии, замена инфицированного фаллопротеза на новый считалась обязательной. Ключевыми этапами одномоментной замены инфицированного фаллопротеза являлись:

1. Доступ вне инфицированной раны.
2. Удаление всех компонентов инфицированного фаллопротеза, других инородных объектов (нити, пластические материалы и т.п.), тканей, вовлеченных в воспалительный процесс.
3. Обильное промывание под давлением кавернозных полостей и других мест нахождения компонентов инфицированного фаллопротеза растворами антибактериальных препаратов. Общий объем растворов не менее 5 литров.
4. Реимплантация нового фаллопротеза.

В качестве антисептических растворов для промывания нами последовательно использовались:

• Раствор, содержащий 1,0 г цефазолина или 0,5 г ванкомицина в сочетании 80 мг гентамицина на-1,0 л стерильного 0,9% раствора натрия хлорида.
• Раствор 1,5% перекиси водорода.
• Раствор повидона йодида (Бетадин, Egis, Венгрия) и 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 1/1.
• Раствор 1,5% перекиси водорода.
• Раствор, содержащий 1,0 г цефазолина или 0,5 г ванкомицина в сочетании 80 мг гентамицина на 1,0 л стерильного 0,9% раствора натрия хлорида.

Такая последовательность применения растворов способствовала удалению инфекции (антибиотики, повидона йодид, перекись водорода) и отмыванию нежизнеспособных тканей и инородных тел (обильное промывание под давлением). Реимплантация фаллопротеза осуществлялась обычным порядком сразу после завершения промывания (рис. 26) и смены операционного белья и хирургических перчаток.

Рис. 26. Обильное промывание кавернозных полостей антисептическими растворами после удаления инфицированного фаллопротеза.

После одномоментной замены инфицированного фаллопротеза всем пациентам назначалась пероральная антибиотикотерапия ципрофлоксаци-ном по 0,5 г дважды в день или цефалексином по 0,5 г трижды в день продолжительностью 2-4 недели. В дальнейшем, по получении результатов микробиологического исследования материалов из инфицированной раны, могли назначаться другие антибиотики.

Замена фаллопротезов в связи с механическими неполадками осуществлялась через доступ, аналогичный тому, через который имплантировался предыдущий фаллопротез. Перед заменой фаллопротеза полости, в которых находились его компоненты, промывались 0,5 - 1,0 л раствора антибиотиков описанной выше рецептуры. Если предыдущие кавернозотомии ушивались нерассасывающимися нитями, последние удалялись, так как они могли служить источником инфекции, связанной с инородным телом.

При осложненной имплантации на фоне перфорации белочной оболочки кавернозных тел и уретры мы выполняли следующую последовательность действий:

1. Устанавливали троакарную эпицистостому Cystofix (Bard, США);
2. Ушивали дефект белочной оболочки одиночными швами PDS 3,0 (Ethiсоn, Великобритания), а уретру одиночными швами Викрил 4,0 Ethicon, Великобритания).
3. Мобилизовали лоскут tunica dartos полового члена и помещали его между ушитыми дефектами белочной оболочки и уретры.
4. Имплантировали фаллопротез.

Хотя стандартной тактикой после перфорации уретры является установка эпицистостомы, ушивание уретры и отсроченная имплантация (ИЗ), мы в связи с незначительными объемами повреждений сочли возможным остановиться на описанной выше тактике.

Во всех 40 случаях неосложненной имплантация ПФП, пациенты были отпущены домой в день операции, как только исчезали последствия применявшейся анестезии.

Все больные с осложненным ФП и с имплантированными ГФУР" (всего 54 случая) были оставлены в стационаре до утра следующего дня после операции. Из них один пациент с признаками ишемии головки полового члена после имплантации ПФП на фоне тяжелого врожденного кавернозного фиброза, проходил стационарное лечение в течение 2 недель, во время которого фаллопротезы были удалены. Еще один пациент с признаками раннего инфицирования раны после имплантации ПФП на фоне интракавернозной олеогранулемы провел в стационаре 3 недели, во время которых было выполнено удаление фаллопротеза, и проводилась массивная антибактериальная терапия.

Таким образом, ФП в амбулаторном режиме и в режиме досуточного стационара было нами проведено в 92 случаях (97,9%). Стационарное лечение продолжительностью более 1 сут. в ближайшем послеоперационном периоде по медицинским показаниям потребовалось в 2 из 94 случаев (2,1%).

Заключительный этап настоящего исследования был посвящен сравнительной лонгтитюдной оценке качества половой жизни пациентов, перенесших операцию простого и осложненного ФП с использованием ПФП иГФУР.

Из 40 простых имплантаций ПФП у 34 пациентов и их партнерш (85%) отмечалась высокая удовлетворенность результатами операции. Только у 1 (2,5%) из оперированных (мужчина 73 лет) возникло желание прекратить половую жизнь через 14 месяцев после операции в связи1 со значительным снижением либидо на фоне развития опухоли гипофиза (ги-перпролактинома). Еще 3 человека" (7,5%) предъявляли жалобы на нестабильность и изгибаемость полового члена при половом акте в положении «партнерша сверху» в течение 1 года после имплантации, потом перестали жаловаться на это и адаптировались. Партнерши 3 пациентов (7,5%) жаловались на неестественность ощущения полового члена партнера («холодный половой член»), но считали эти проблемы несущественными. Ревизий и замен фаллопротезов не было.

Из 25 осложненных имплантаций ПФП, у 16 больных и их партнерш (64%) отмечалась высокая удовлетворенность результатами лечения, находившаяся практически на том же уровне, как и после успешных неослож-ненных имплантаций.

У 1 (4%) пациента (имплантация на фоне олеогранулемы полового члена) развилось нагноение раны с тканевой деструкцией в раннем послеоперационном периоде. Протез был удален через 2 недели после имплантации, и повторная имплантация не осуществлялась в связи с отсутствием желания у пациента продолжать половую жизнь.

У 1 больного на фоне кавернозного фиброза и корпоропластики тет-рафторэтиленом («Экофлон», СПб), имевшего в анамнезе эрозию через уретру отечественного фаллопротеза в виде силиконового стержня, наступило инфицирование установленного нами фаллопротеза AMS - 650 через 3 мес. после имплантации. Протез и синтетические заплатки были удалены. Повторная имплантация не осуществлялась в связи с трагической гибелью больного.

Еще у 1 пациента наступило инфицирование фаллопротеза через 1 г. после имплантации. У него была имплантация на фоне тяжелого врожденного кавернозного фиброза и корпоропластики белочных оболочек обоих кавернозных тел на всем протяжении синтетическим материалом (тетраф-торэтилен). В течение 1 г. после операции пациент, ранее никогда не живший половой жизнью, смог ее успешно вести. После развития протезной инфекции, протез и синтетические заплатки были удалены. Повторная имплантация не осуществлялась в связи с тем, что у пациента не оказалось финансовых средств для выполнения повторных реконструктивных операций.

У 1 пациента после имплантации ПФП на фоне тяжелого тотального врожденного кавернозного фиброза после операции развился некроз головки пениса. Это потребовало удаления фаллопротеза через 12 дней после операции и последующей реконструктивно-восстановительной операции микрохирургической пластики дистальной части полового члена кожно-подкожно-фасциальным лоскутом предплечья на питающей ножке, которую провел д.м.н. Сокольщик М.М. (Медико-хирургический центр МЗСР РФ, г. Москва). После удачного приживления лоскута через 6 мес. была выполнена реимплантация ПФП AMS-600M с одновременной реконструкцией искусственно созданных «кавернозных пространств» с помощью трубчатых сосудистых протезов из синтетического материала (тетрафторэтилен) Операция проводилась совместно с д.м.н. Сокольщиком М.М. (Медико-хирургический центр МЗСР РФ, г. Москва) и д.м.н., профессором Щеплевым П.А. (Центральная Клиническая больница Управления Делами Президента РФ, г. Москва). После данной операции мы добились полной сексуальной реабилитации пациента, который ранее никогда не жил половой жизнью, а после операции смог создать семью.

У 1 пациента имела место перфорация межкавернозной перегородки белочной оболочки кавернозных тел полового члена и уретры. После ушивания перфораций осуществили успешную имплантацию фаллопротеза с высоким результатом.

У 4 больных (16%) после имплантации на фоне кавернозного фиброза развилась протезнаяинфекцияв сроки от 1 до 16 месяцев после имплантации ПФП (AMS-650 - 2; Mentor AcuForm - 2). Все случаи вызваны. Staph. Epidermidis. После предварительной антибактериальной терапии ванкомицином была осуществлена успешная одномоментная замена фаллопротезов (по описанной выше методике) на аналогичные с хорошим результатом.

Из 24 неосложненных имплантаций ГФУР 20 (83,3%) были успешными, то есть не сопровождались осложнениями и нормализовали половую жизнь пациентов.

У 1 больного (4%) развилась протезная инфекция в связи с тем, что он скрыл факт хирургического лечения гнойного периодонтита, которое провел за 5 дней до операции. Ему была выполнена успешная одномоментная замена двухкомпонентного ГФУР Ambicor (AMS, США) на одно-компонентный ГФУР Dynaflex этой же фирмы.

Еще у 2 больных (8%) была субклиническая протезная инфекция, которая выражалась в нарастающих болях в сроки от 1 до 6 месяцев после операции фиксации кожи мошонки к имплантированной в мошонку помпе фаллопротеза. В результате 2-х недельной внутривенной терапии ванко-мицином по 1,0 г 2 раза в сутки, субклиническая инфекция купирована. Пациенты продолжают нормальную половую жизнь.

У 1 пациента произошло инфицирование помпы трехкомпонентного ГФУР AMS-700 СХ. Была выполнена эксплантация помпы и ее успешная замена через 4 месяца, после чего пациент восстановил свою сексуальную активность.

Из 5 осложненных имплантаций ГФУР лишь у 1 пациента развилась субклиническая протезная инфекция, которая выражалась в нарастающих болях в сроки от 1 до 6 месяцев после операции фиксации кожи мошонки к имплантированной в мошонку помпе фаллопротеза. В результате 2-недельной внутривенной терапии ванкомицином по 1,0 г 2 раза в сутки, субклиническая инфекция купирована. Пациент продолжает нормальную половую жизнь.

Иллюстрацией к представленным статистическим данным и клиническим случаям могут служить данные лонгитюдного обследования наших пациентов с использованием теста EDITS (табл. 16).

Таблица 16. Результаты тестирования (анкета EDITS , вариант 1) больных ЭД после различных вариантов фаллопротезирования в процессе наблюдения (М±m)

Примечание 1. Достоверность различий соответствующих показателей (р<0,05): * - между этапами исследования; + -между осложненным и неосложненным ФП; х - между соответствующими группами пациентов, у которых использованы разные варианты фаллопротезов.

Примечание 2. В случае проведения повторной операции или лечения осложнений ФП (см. выше) первичное обследование проводили через 6 мес. после окончания этих манипуляций.

Как видно из представленной таблицы, у большинства пациентов всех рассмотренных групп уже через 6 мес. после проведенной операции отмечалось существенная оптимизация качества половой жизни. Средние самооценки удовлетворенности от проведенного лечения в этот период наблюдения находились в пределах 75-80% от максимально возможных, что оказалось существенно большим, чем в случае использования различных вариантов консервативного лечения (см. табл. 4.1).

Кроме этого, анализ полученных результатов показал, что уже в раннем периоде наблюдения достоверно (р<0,05) более высокими самооценки удовлетворенности от проведенного лечения оказались у пациентов, которым были имплантированы ГФУР (в среднем на 5-8%) как при простом, так и при осложненном ФП. Причем в наибольшей степени это касалось показателей по 2-му и 3-му доменам теста, характеризующих удобство пользования фаллопротезом и уверенность больного в своих возможностях совершить половой акт. Следует подчеркнуть, что именно по этимг доменам в случае использования консервативных вариантов лечения ЭД регистрировались наиболее низкие самооценки (см. табл. 4.1), что свидетельствует о принципиально иных субъективных отношениях к выбранному методу оптимизации половой жизни при пользовании консервативными способами лечения и фаллопротезами уже на ранней стадии наблюдения.

Заслуживающей особого внимания, на наш взгляд, является закономерность, касающаяся незначительных различий в удовлетворенности пациентов от проведенного оперативного лечения при осложненном и неос-ложненном ФП (рис. 27). Так, в случае использования ПФП общая субъективная оценка качества половой жизни пациентов через полгода после не-осложненных имплантаций лишь на 6,2% превышала аналогичный показатель, зарегистрированный в группе больных с осложненным ФП («нулевой» уровень). В соответствующих группах больных, которым имплантированы ГФУР, эта разница была еще меньшей, составляя в среднем 5,4%.

Рис. 27. Относительные различия в степени удовлетворенности от проведенного лечения у больных ЭД при неосложненном и осложненном ФП.

Следовательно, уже через полгода после операции степень нормализации половой жизни пациентов при неосложненной имплантации фалло-протезов и при осложненном ФП различались незначительно. Данный факт, на наш взгляд, еще раз убедительно свидетельствует о том, что предлагаемая нами техника осложненного ФП является высоко эффективным радикальным способом помощи пациентам с крайне тяжелыми формами ЭД. Характерно, что различия в качестве половой жизни больных после неосложненных и осложненных имплантаций ФП через год наблюдения еще более сглаживались, находясь в пределах 1-1,5%, что подтверждает сформулированный нами вывод.

Мы, естественно, понимаем, что по ряду позиций, например по числу пациентов с осложненной имплантацией ГФУР, для подтверждения этого заключения необходимо увеличение числа наблюдений, но даже при таком малом количестве больных наши результаты все равно выглядят достаточно обнадеживающе.

Еще одним важным феноменом, отмеченным в результате лонги-тюдных обследований, по нашему мнению следует считать постепенное повышение средних оценок удовлетворенности пациентов проведенным лечением в течение года после операции по сравнению с предыдущим тестированием (рис. 28).

Рис. 28. Относительные сдвиги интегрального показателя теста EDITS у больных тяжелыми формами ЭД при различных видах ФП через год после операции (в % по сравнению с предыдущим обследованием)

При этом более выраженными указанные тенденции оказались у пациентов, которым проводились операции осложненного ФП. Так, у пациентов, которым проводилась неосложненная имплантация ПФП и ГФУРсредний прирост интегрального показателя теста EDITS составлял 1,2-1,5%, в то время как у больных с осложненным ФП - 5,5-6,2%.

Следует напомнить, что у больных, пользовавшихся консервативными методами лечения, в течение года наблюдения отмечались прямо противоположные тенденции (см. главу 4). Данный факт свидетельствует о принципиальных различиях в динамике качества половой жизни при хирургическом и нехирургическом вариантах лечения ЭД.

Как указывалось ранее^ мы проводили обследования многих из, наших пациентов и в дальнейшем. При этом в течение, по крайней мере, 3-летнего последующего периода наблюдения у подавляющего числа пациентов, которых мы имели возможность наблюдать, существенной динамики параметров теста EDITS не отмечалось.

Дополнительным1 подтверждением выявленных закономерностей, касающихся успешности различных вариантов хирургического лечения ЭД, оказались данные, полученные при анализе анкет EDITS (вариант 2), заполняемых, сексуальными партнершами"наших пациентов в выбранные-периоды наблюдения (табл. 17).

Так, через 6 мес. после операции подавляющее большинство- половых партнерш наших пациентов испытывали достаточно высокую удовлетворенность новыми сексуальными возможностями их партнеров,1 существенно превышающую таковую при назначении консервативного лечения ЭД (см. главу 4). Отмечено, что в раннем периоде после операции при. осложненном ФП с использованием обоих вариантах имплантатов качество половой жизни обследованных было- несколько худшим, чем после проведения неосложненных имплантаций. Однако-уже через год после оперативного лечения эти различия практически полностью нивелировались, что отмечалось и в дальнейшем.

Таблица 17. Результаты тестирования сексуальных партнерш пациентов сравниваемых групп с использованием анкет EDITS (вариант 2) в процессе наблюдения (М±m)

Примечание. См. примечания к табл. 16.

Данные факты, на наш взгляд, в очередной раз подтверждают вывод о высокой успешности выполненных нами операций осложненного ФП, практически не отличающейся от таковой при проведении неосложненных имплантаций.

При сравнительном анализе данных, полученных у респондентов обследованных групп, оказалось, что более успешным с точки зрения сексуальной удовлетворенности половых партнерш оказались варианты лечения с использованием ГФУР, что позволяет рассматривать данный вариант ФП как наиболее эффективный.

Интересным, на наш взгляд, является тот факт, что в целом показатели теста EDITS, полученные при обследовании сексуальных партнерш, в подавляющем большинстве случаев находились на более высоком уровне, чем у их мужей. При опросе обследованных женщин оказалось, что это связано с субъективно ощущаемой ими естественностью и хорошим качеством эрекции у их полового партнера, завершенностью полового- акта, возможностями спонтанного секса и т.д. Естественно, что высокая удовлетворенность сексуальных партнерш новым качеством половой жизни для1 большинства пациентов являлась крайне важным позитивным фактором, оптимизирующим их психологическое состояние и повышающим самооценку, что было доказано при проведении традиционной для данной работы серии психофизиологических исследований.

В табл. 18 представлена динамика использованного нами «психофизиологического индекса степени тяжести ЭД» («индекса психологического дистресса») у пациентов выделенных групп в процессе наблюдения.

Таблица 18. Динамика «индекса психологического дистресса» (у.е.) у больных с тяжелыми формами ЭД в процессе наблюдения (М±т)

Примечание 1. Различия по сравнению с исходным состоянием значимы (р<0,001) во всех группах.

Примечание 2. Достоверность различий соответствующих показателей (р<0,05): * - по сравнению со 2-м этапом исследования; + - между осложненным и неосложненным ФП; х - между соответствующими группами пациентов, у которых использованы разные варианты фаллопротезов.

Примечание 3. См. примечание 2 к табл. 16.

Как и следовало ожидать, результаты исследования пациентов в исходном (до операции) состоянии свидетельствовали о крайне негативных (максимальная величина описываемого индекса равна 3 у.е.) отклонениях психофизиологического статуса большинства пациентов, связанных с выраженным психологическим дистрессом от нарушенной копулятивной функции.

Исследования, проведенные через полгода после операции, показали наличие существенной оптимизации психофизиологического статуса пациентов всех обследованных групп, коррелировавшей с удовлетворенностью от проведенного лечения. Так, более выраженными данные тенденции оказались у пациентов, которымг проведены неосложненные имплантации фаллопротезов, причем в группе пациентов, где использовали ГФУР, величина описываемого индекса была достоверно ниже. Учитывая полученные данные, именно данный вариант лечения тяжелых форм ЭД мы считаем методом выбора, поскольку его применение является не только наиболее удобным и физиологичным, сопровождаясь наилучшим среди других радикальных методов повышением качества половой жизни пациентов, но и приводит к максимально выраженной оптимизации их психофизиологического состояния.

Что касается меньшего эффекта проведенных операций осложненного ФП в отношении снижения психологического дистресса больных, то, по всей видимости, это связано с исходно большей степенью его выраженности у таких пациентов. Как показали наши непосредственные наблюдения, эти больные нуждаются в особо деликатном отношении со стороны медицинского персонала, а в ряде случаев требуют психотерапевтической помощи в системе мероприятий предоперационной подготовки.

Весьма обнадеживающим и важным для подтверждения представленных в данной работе научных положений мы считаем тот факт, что уже через год после оперативного вмешательства по использованным нами методикам степень выраженности психологического дистресса оказалась на уровне, приближавшемся к таковому у лиц, соответствующих групп с не-осложненной имплантацией фаллопротезов. При этом у пациентов с имплантированными ГФУР эти позитивные тенденции оказались более выраженными, что еще раз косвенно подтвердило выдвинутое нами положение о большей успешности лечения с использованием этих фаллопротезов.

Подводя краткий итог представленным в данном разделе исследования данным, следует подчеркнуть, что ФП является наиболее эффективным способом лечения тяжелых форм ЭД, сопровождаясь существенно большим, чем консервативная терапия, позитивным влиянием на качество половой.жизни таких пациентов, их психофизиологический статус. При осложненном ФП указанные тенденции, проявляются практически в том же объеме, как и при использовании неос-ложненного ФП, однако достигают максимального развития в несколько более поздние сроки с момента операции, что следует учитывать при прогнозировании и оценке эффективности проведенного лечения.

Весь имеющийся арсенал средств, которые направлены на улучшение потенции и рост мужского полового органа, не всегда дает должный эффект. Кроме того, иногда в дело вступает физиология. Сейчас решить проблему можно при помощи протезирования полового члена. Эта процедура называется фаллопротезирование. Данная операция подразумевает под собой использование специальных имплантатов, которые имитируют эрекцию здорового человека. Эндопротезирование пениса позволит мужчине сохранить свою личную жизнь, эффект после процедуры остается на долгое время.

Протезирование мужского полового органа является вынужденной мерой для людей, которые уже попробовали все имеющиеся методы консервативного лечения. К таковым методам относится традиционный массаж, использование биологически активных добавок, дорогостоящих лекарственных средств, народных средств и походы к психологу для исправления психологических травм, связанных с проблемами в интимной жизни. Кроме того, фалопротезирование требуется для людей, чья эрекция невозможна из-за физических патологий детородного органа мужчины.

Операции, связанные с протезированием, необходимо проводить в следующих случаях:

• при наличии микропениса. Этот недуг связан с недостаточным образом развитым половым органом;
• проблемы на уровне психологии, которые невозможно исправить никаким другим способом;
• болезнь Пейрони. При этом заболевании может возникнуть деформация полового органа. Кроме того, во время полового контакта мужчина испытывает дискомфорт, а зачастую и болевые ощущения;
• нарушение кровотока в области пениса;
• неудачное окончание хирургического вмешательства в половой орган мужчины или при простате;
• импотенция на фоне диабета или иного вида заболевания.

На операцию решаются мужчины, имеющие физические изъяны члена или страдающие от отсутствия эрекции

Для мужчин, которые решились на проведение операции на пенисе, необходимо знать некоторые факты:

1. Если ввести протезы в пещеристые тела пениса, то произойдет разрушение их структуры. Даже если потом удалить эти имплантаты, то в дальнейшем естественный способ возникновения эрекции будет невозможен.
2. После проведения операции произойдет и изменение размера полового органа. Он уменьшится в пределах 10-40 миллиметров. Уменьшение пениса произойдет в зависимости от используемого протеза. Чем выше цена протеза, тем меньше будет уменьшение члена. Предварительный осмотр детородного органа не может дать точный ответ о размере члена, который будет после протезирования.
3. Чтобы провести фаллопротезирование, потребуется сделать всестороннее обследование. Это связано с тем, что могут возникнуть проблемы с состоянием человека после того, как произойдет замена фаллоса. В этот период нельзя ни в коем случае допустить проникновение инфекции внутрь организма.

Еще одним противопоказанием может стать приапизм, который представляет собой весьма длительную эрекцию. Она может создать болезненные ощущения для мужчины.

Типы фаллопротезов

Имеется три вида протезирования детородного органа. Они могут быть одно-, двух- и трехкомпонентными. Имеющийся класс имплантата влияет на тип операции.

Самыми простыми протезами являются однокомпонентные. Они могут быть жесткими или пластичными. Жесткие протезы имеют существенный недостаток – неприглядный внешний вид. Кажется, что пенис находится в постоянном эрегированном состоянии. Это создает определенные проблемы в повседневной жизни человека. К достоинствам этого искусственного члена можно отнести его относительно низкую стоимость, короткий срок, который требуется для реабилитации, надежность в использовании.

В настоящее время жесткие протезы практически не используются. Имеется несколько альтернатив, которые значительно лучше жесткого пениса.

К таковым относится полужесткий имплантат, имеющий пластическую память. Он производится из медицинского силикона, в виде множества цилиндров. В толще такого имплантата располагаются разнообразные жгуты, отличающиеся своей тонкостью. Перед тем как заниматься сексом, необходимо направить член в нужное положение при помощи рук. После интимной близости необходимо вернуть член в исходное положение. Главным недостатком такого способа является напряжение мускулатуры пениса после эякуляции.

Внешний вид двухкомпонентного импланта

Также можно использовать гидравлический имплантат с двумя компонентами. Он состоит из надуваемых цилиндров в количестве двух штук и помпы. Их работа выглядит следующим образом: цилиндры соединены с помпой при помощи тонких трубок. В помпе располагается физраствор. Цилиндры оказываются вшитыми в правое и левое тельце члена. В мошонке же располагается помпа.

Перед тем как заняться сексом, необходимо нажать на мошонку, куда закреплена помпа. После этого пенис приобретает эрегированное состояние. Это происходит путем перекачки физраствора из помпы в цилиндры. После этого член увеличивается в своем размере. После окончания интима происходит обратный процесс. Физраствор из цилиндров возвращается в помпу.

Имеются и трехкомпонентные имплантаты на основе гидравлической силы. В отличие от двухкомпонентного гидравлического имплантата происходит добавление еще одного резервуара с физраствором. Объем этого резервуара не превышает 100 миллиграмм. Он находится за лобковой костью в области мочевого пузыря. Плюсом данного протеза является отсутствие давления цилиндров на ткани члена. Но вот при наличии болезни Пейрони этот протез устанавливать нельзя ни в коем случае.

Строение трехкомпонентного фаллопротеза

Подготовка к операции

Чтобы внедрить протез, требуется выполнить предоперационную подготовку.

Вначале необходимо выяснить, можно ли устанавливать имплантат. Имеются некоторые виды заболеваний, при которых вживление противопоказано. Нужно провести всестороннее обследование организма на предмет наличия таких видов недугов как туберкулез, рак и иные виды сердечно-сосудистых патологий.

Нужно подготовиться к процедуре и психологически. Как известно, после операции у мужчины пропадет возможность иметь естественную эрекцию.

Следует уделить особое внимание выбору моделей протезов в зависимости от длины члена.

Ход операции

Процесс протезирования полового члена происходит под общей анестезией. Процедура операции зависит от того, какие анатомические особенности имеются у мужчин, и от видов протезов, которые они выбирают для себя. Они могут устанавливаться через крайнюю плоть, в области мошонки или над лобком.

Сама операция проходит в течение 40-120 минут. Это зависит от состояния здоровья пациента, выбранного типа протеза.

После операции нельзя пить или употреблять пищу в течение 10-12 часов.

Реабилитация

После того, как будет произведено хирургическое вмешательство, пациент должен находиться в стационаре не более 5 дней. Швы расходятся незаметным образом. Сексуальный партнер не заметит произведенной операции, если не знает о ее факте.

После трех дней с момента операции пациент забудет о чувстве дискомфорта. Способность полового органа к эрекции вернется через 21 день. В первые два месяца может произойти снижение чувствительности головки члена. Переживать из-за этого не стоит, она в любом случае восстановится. Занятия сексом можно возобновить не раньше, чем через 60 дней, иначе могут возникнуть проблемы с использованием протеза.

Опыт использования имплантатов со временем набирается. А вот при наличии гидравлических моделей самым главным является сноровка при использовании помпы перед началом интимной близости. Также не стоит нажимать на клапан для оттока физраствора после того, как контакт заканчивается.

На саму эякуляцию имплантаты не оказывают серьезного влияния.

Возможные осложнения и противопоказания

Фаллопротезирование не может оказывать влияния на детородные функции мужчины, процесс выработки семенной жидкости. Существенным недостатком может стать отсутствие возможности воссоздать естественный способ возникновения эрекции.

Основной риск связан с проникновением инфекций во время протезирования. Это может привести к пагубным последствиям. Чтобы уменьшить риск возникновения инфекционного заражения, во время операции необходимо использовать стерильные инструменты. Обязательно необходимо пропить курс антибиотиков. Это предупредит возникновение какого-либо заражения.

Также необходимо следить за тем, чтобы имплантат правильно прижился. В том случае, если в течение 14 дней после проведения операции у человека наблюдаются болевые ощущения, высокая температура тела, требуется провести чистку и вновь сделать операцию.

Неправильный выбор протеза также будет оказывать болезненные чувства. Протез начнет сдавливать головку члена. Это может привести к некрозу. Нет никаких возможностей самостоятельно определить то, что протез не подойдет, и будет приводить к некрозу.

Имеющаяся статистика свидетельствует о том, что каждый пятый протез выходит из строя спустя десятилетие. В этом случае потребуется вновь сделать протезирование фаллоса.

Стоимость процедуры

Многих людей интересует, сколько стоит протез. Цена фаллопротезирования зависит от того, какой имплантат выбирает мужчина. Самые дорогостоящие протезы – трехкомпонентные гидравлические. Также на цену процедуры влияет квалификация врачей. К примеру, если установить самый дорогой протез в дорогостоящей клинике, то примерная цена составит около 1 миллиона рублей. Но это позволит избавиться от возможных осложнений и дискомфорта в дальнейшем.

Эффективность фаллопротезирования

Фаллопротезирование является сложной операцией, которая будет приводить к существенным изменениям детородного органа. Ее стоит проводить лишь в том случае, если традиционные методы не дают должно эффекта.

Не всегда хирургические методы могут восстановить эректильную функцию в полном ее масштабе. Протезирование же дает мужчине вновь почувствовать уверенность в себе, сохранить свой брак или интимную связь.