Применение тромболизиса при ишемическом инсульте: показания и противопоказания, виды. Что такое тромболитическая терапия (тромболизис)? Показания и противопоказания, осложнения тромболизиса Тромболитики показания

Ишемический инсульт относится к категории наиболее распространенных сосудистых заболеваний головного мозга и представляет собой инфаркт головного мозга. Клинически доказано, что в первые минуты после мозгового инсульта лишь незначительная часть головного мозга, получившая название ишемического ядра, подвержена необратимым повреждениям.

Остальные части головного мозга сохраняют свою жизнеспособность и минимальное функционирование в течении еще некоторого времени.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Именно поэтому очень важно в самые короткие сроки принять все возможные попытки к восстановлению нормального кровообращения в поврежденных тканях мозга.

Одним из наиболее эффективных и действенных способов считается тромболитическая терапия, основная идея которой заключается в возобновлении нормального кровообращения и растворения тромба или атеросклеротической бляшки, ставшей причиной закупоривания сосуда.

Использование тромболизиса при ишемическом инсульте требует строгого выполнения целого ряда мероприятий организационного характера:

• Госпитализация больных в постинсультном состоянии в самые быстрые сроки.
• В первые 2-3 часа после развития требуется провести все необходимые диагностические исследования, так как тромболизис проводится исключительно после полного диагностирования состояния больного. Как правило, чаще всего для этой цели используется протокол ВМП – это своего рода направление на высококвалифицированную медицинскую помощь.
• Для постинсультных больных требуется наличие специальных палат интенсивной терапии со всем необходимым оборудованием.

Суть данного вида терапии заключается в том, что посредством капельницы в сосуд поступает специальный лекарственный препарат, способствующий эффективному растворению тромба или атеросклеротической бляшки.

Своевременное проведение тромболитической терапии – это возможность не только спасти жизнь человека в постинсультном состоянии, но и вернуть ему надежду на полнейшую реабилитацию и возвращение к нормальной жизнедеятельности.

Основы терапии

Как уже говорилось выше, проводить тромболитическую терапию следует не менее чем через 3 и не более чем через 6 часов после начала ишемического инсульта. Своевременное проведение тромболизиса способствует быстрому растворению тромба в пораженной сосудистой области и возвращению кровотока к нормальному состоянию.

Быстрое введение в бассейн закупоренного сосуда специального тромболитика приводит к регрессу факторов неврологического характера, которыми могут выступать речевые расстройства, а также онемение определенных частей тела.

Суть данной процедуры заключается в том, что тромболитик активирует финринолитические способности крови, что становится возможным благодаря перерождению обычного плазминогена в его активную форму, которая получила название плазмин.

Виды

На протяжении довольно длительного периода времени в медицине существовал один возможный вид тромболитической терапии, суть которого заключалась во внутривенном введении больному в постинсультном состоянии специального лекарственного препарата. Введение медикамента-тромболитика осуществлялась посредством капельницы.

На сегодняшний день можно выделить несколько современных видов тромболизиса:

Помимо того, что в медицине тромболизис классифицируется на виды, также можно дифференцировать процедуру в зависимости от метода ее проведения.

На сегодняшний день тромболитическая терапия производится двумя основными методами:

Препараты

Для растворения тромбов и атеросклеротических бляшек, закупоривающих кровеносные сосуды, используются определенные лекарственные препараты, получившие название тромболитиков.

Можно выделить основные и наиболее часто используемые препараты для тромболизиса при инсульте:

Показания для тромболизиса при инсульте

Как и для каждой методики лечения, проведение тромболитической терапии имеет свои показания.

К таким показаниям можно отнести:

• Основное показание к проведению тромболизиса – подтвержденный диагноз ишемический инсульт головного мозга.
• Данный вид терапии назначается пациентам в возрасте не менее 18 и не старше 80 лет.
• Чрезвычайно важным показанием является тот факт, что с момента начала ишемического инсульта прошло не более 3-6 часов. Именно в таких случаях тромболизис может оказаться максимально эффективной методикой лечения данного заболевания.
• Перед назначением тромболитической терапии обязательно проводится компьютерная томография головы. Процедура назначается исключительно в случаях отсутствия кровоизлияния в область головного мозга.

Противопоказания

Также как и показания, проведение тромболизиса при ишемическом инсульте имеет и целый ряд существенных противопоказаний, которые обязательно следует учитывать:

• Одним из важнейших противопоказаний при проведении тромболизиса для лечения инсульта считается наличие кровоизлияния в головной мозг, которое можно определить по результатам компьютерной томографии головы.
• Стремительно регрессирующий неврологический дефицит.
• Клиническое улучшение состояния больного непосредственно в течении 3-6 часов после ишемического инсульта.
• Поведение тяжелого операционного лечения в течении 3-4 месяцев перед инсультом.
• Беременность, период лактации.
• Хронические заболевания печени, наличие в анамнезе артериальной аневризмы.
• Риск расслоения аорты в результате проведения тромболизиса.

Для растворения тромба используют ферментные препараты, способные разрушать нити фибрина. Их применяют в первые часы после инсульта, инфаркта миокарда, легочной тромбоэмболии. Введение происходит обычным внутривенным способом или локальным подведением медикамента к тромбу. Самым частым и тяжелым последствием тромболитической терапии является кровотечение.

📌 Читайте в этой статье

Основные препараты тромболизиса

Закупорка сосудов кровяным сгустком приводит к острым нарушениям кровообращения – , почек, кишечника, тромбоэмболия легочной артерии. Основой тромба являются нити фибрина. Для их растворения применяются ферментные препараты. Их механизм действия основан на активации образования плазмина из плазминогена, обладающего способностью разрушать фибриновые волокна.

Эффективность этих препаратов сохраняется недолго, но из-за снижения содержания фибриногена повышенные антисвертывающие свойства крови продолжаются до суток. Ферменты, растворяющие тромбы, имеют одну важную особенность – при болезнях почек они не меняют свою скорость выведения, но при патологии печени их дольше обнаруживают в крови. Это может приводить к нежелательным последствиям – кровотечениям.

Все используемые тромболитики делятся на три поколения:

• первое – Стрептокиназа, Урокиназа;
• второе – Актилизе (альтеплаза);
• третье – Метализе (тенектеплаза).

У первых средств для тромболитической терапии имеется ряд недостатков: способность вызывать тяжелые аллергические реакции, кровотечения, короткое время нахождения в крови, что требует длительных инъекций (не менее часа). Это послужило поводом для разработок новых медикаментов, они имеют ощутимые преимущества в первые четыре часа после закупорки артерии или вены.

В дальнейшем их эффективность практически равная. Из всех этих препаратов чаще всего используется Стрептокиназа, в основном из-за низкой стоимости.

К главным противопоказаниям к тромболитической терапии относятся:

• неконтролируемое (более 180/100 мм рт. ст.);
• кровотечение явное или недавнее желудочно-кишечное;
• тяжелые заболевания печени.

Лекарства, которые наиболее эффективны при инфаркте миокарда, инсульте

Первое поколение препаратов представлено природными ферментами – Стрептокиназа (получена из стрептококка), Урокиназа (выделена из крови и мочи). Второе поколение действует непосредственно на фибриновые нити. Это тканевой активатор плазминогена, выделенный из тканей матки и меланомы – Актилизе. Методом генной инженерии его усовершенствовали и создали средство третьего поколения – Метализе.

Она может проникать внутрь кровяного сгустка, запуская в нем процесс разрушения фибриновых нитей. Действует только на тромбы, которым не больше 7 дней. Максимальный тромболитический эффект наступает через 30 — 40 минут, длится на протяжении суток.

Для предотвращения распространенных аллергических реакций всегда вводится с гормональными средствами (Преднизолон или Дексаметазон). Нужно учитывать, что после ее применения на протяжении 2 — 3 лет сохраняется риск тяжелой аллергии.

Введение Стрептокиназы реже приводит к , поэтому ее лучше использовать для пожилых людей, на фоне гипертонической болезни, при перенесенных инсультах или атаках ишемии мозга. Может быть эффективна при небольшом очаге некроза на задней стенке левого желудочка даже после 4 часов от начала приступа боли в сердце.

Урокиназа

Получают генно-инженерным путем или из клеток почек, мочи. Урокиназа обладает большей избирательностью действия, чем Стрептокиназа, растворяет преимущественно фибрин, но риск кровотечений не исключается. Так как является естественным для человека ферментом, то реже вызывает аллергию. Ее эффективность повышается при сочетании с Гепарином.

При распространенном атеросклерозе, повторной тромбоэмболии или инфаркте, повышенном весе тела и холестерине в крови нужны высокие дозы или внутрисосудистое введение.

Считается препаратом избирательного действия, так как влияет на предшественника плазмина, который находится в тромбе и связан с фибрином.

Через 20 минут в крови остается менее 10% от введенного средства. Актилизе не нарушает активность других факторов свертывания, способен растворять кровяные сгустки, которые не поддаются альтернативному лечению, не вызывает тяжелой аллергии, падения давления. Его применение ограничено стоимостью – одни флакон обойдется примерно в 27 000 рублей или 17 000 гривен.

Показан в первые 6 — 12 часов от начала инфаркта миокарда, 3 — 4,5 часа от развития инсульта или при массивной закупорке легочной артерии. Назначается пациентам, которым была применена Стрептокиназа ранее полугода назад, или есть на нее аллергия. Чаще рекомендуется больным молодого возраста, особенно при сопутствующей .

Метализе

Произведен на основе альтеплазы рекомбинантным методом. Обладает такими преимуществами:

• быстрее начало тромболизиса;
• высокое сродство к фибрину (реже риск кровотечений);
• проходит в тромб на большую глубину;
• действует дольше Актилизе;
• Эффективное восстановление кровотока;
• сохраняет ткани, окружающие очаг разрушения;
• снижает смертность.

Может вызывать кровотечения в местах прокола сосуда при введении катетера или иглы. Растворение тромба в коронарных сосудах может привести к аритмии. До введения Метализе рекомендуется прием а после инфузии применяется Гепарин. Используется для больных до 75 лет, при обширном инфаркте или поражении передней стенки, максимально эффективен в первые 4 часа от появления острой боли в сердце.

Смотрите на видео о показаниях и противопоказаниях к проведению тромболизиса:

Способы растворения тромба

Для восстановления кровообращения в закупоренном сосуде используется два метода – внутривенное введение традиционным способом или локальное – непосредственно в сосуд, в котором находится тромб. Есть исследования, доказывающие, что оба метода достаточно эффективны в первые 6 часов от момента приступа, но максимум положительных результатов тромболизиса отмечается до окончания третьего часа.

Легче всего растворить тромб в вене, поэтому при тромбоэмболии легочной артерии (несет венозную кровь) нужны меньшие дозы ферментов, чем при атеросклеротическом поражении (инфаркте миокарда или головного мозга). При этом нужно учитывать, что растворение кровяного сгустка в глубокой вене нижних конечностей опасно его продвижением к сосудам легких.

При системном тромболизисе (внутривенное поступление медикамента в капельнице) есть недостаток – угроза кровотечения. Это вызвано высокой дозой препарата, что также повышает риск нежелательных последствий.

Но у него есть и достоинство – тромбоз практически никогда не бывает изолированным, поэтому растворению подвергаются и сгустки других локализаций.

При локальном (селективном) введении ферментов требуется рентгенологический контроль за продвижением катетера к месту закупорки. Это позволяет точно доставить тромболитик в зону нарушения кровотока и применить меньшую дозу. Его проведение возможно только в специализированных учреждениях врачами, владеющими внутрисосудистыми методиками. Он может быть эффективен на более поздних сроках (6 — 12 часов), чем системный.

Признаки успешного тромболизиса

При разрушении тромба артерии и вены постепенно восстанавливают свою проходимость, что отражается на клинической симптоматике. Наиболее очевидно это при ишемическом инсульте – у пациента нормализуется чувствительность конечностей и постепенно возвращается сила в мышцах, улучшается речь и сухожильные рефлексы. При легочной тромбоэмболии приходит к норме системное и легочное давление, снижается тяжесть одышки.

Для оценки изменений при инфаркте миокарда оценивают интенсивность боли и общую нормализацию самочувствия. Но для объективной оценки требуется проведение ЭКГ и лабораторной диагностики. Критериями эффективности являются:

• восстановление положения ST – возврат к изоэлектрической линии или не менее 70% положительной динамики на протяжении 2 часов;
• появление аритмий (недостаточно достоверный и опасный признак) – после возобновления кровотока возникают экстрасистолы, желудочковые тахикардии и фибрилляции, блокада проведения импульсов по миокарду;
• нормализация активности креатинфосфокиназы более быстрым темпом.

Для точного определения проходимости сосудов применяется ангиография, .

Возможные осложнения

Самой тяжелой и частой нежелательной реакцией тромболитический терапии является высокий риск развития кровотечений. Они могут появиться в любой части тела, вызывать существенную потерю крови или даже завершиться смертью пациента. Встречаются как наружные, так и внутренние геморрагии.

Не исключается и внутричерепное кровоизлияние, которое сопровождается нарушением речи, параличом конечностей на половине тела, судорожным синдромом, нарушением сознания. Ишемический инсульт может трансформироваться в геморрагический, что замедляет восстановление головного мозга. Помимо этого, в результате введения фибринолитиков возникают:

• аллергические реакции;
• спазм бронхов;
• кожная сыпь, крапивница;
• отечность тканей;
• снижение давления, сосудистый коллапс;
• шоковое состояние;
• скопление крови в перикардиальной сумке;
• внутрипеченочное или легочное кровотечение;
• тромбоз и эмболия сосудов;
• кровохарканье;
• кровоточивость слизистых оболочек, десен, носа;
• желудочные и кишечные геморрагии;
• кровавая рвота;
• появление крови в кале, моче.

При инфаркте миокарда специфическим осложнением тромболизиса являются ритма – мерцательная аритмия, экстрасистолия, приступы тахикардии, фибрилляции. Эти состояния могут привести к остановке сокращений и необходимости медикаментозной терапии или дефибрилляции.

Также при восстановлении проходимости появляется или расширяется зона спящего (гибернирующего) миокарда, что сопровождается падением сократительной способности сердечной мышцы и развитием устойчивой формы сердечной недостаточности.

Развитие осложнений возрастает у пожилых пациентов и больных старческого возраста, а также при наличии:

• сахарного диабета;
• проведенного лечения антикоагулянтами (Варфарин), антиагрегантами (Аспирин, Курантил);
• недавнего кровотечения, операции, травмы, родов;
• проведенной сердечно-легочной реанимации;
• тяжелого поражения печени;
• острого панкреатита, язвенной болезни;
• злокачественного течения гипертонической болезни;
• новообразований;
• аневризмы или мальформации сосудов;
• инсульта с тяжелым течением, судорожным синдромом, мозговой комой.

Тромботическая терапия помогает восстановить проходимость артерий и вен при помощи фибринолитиков. Эти ферментные препараты способствуют растворению тромбов. Известно три поколения медикаментов. Стрептокиназа является первым и наиболее назначаемым средством благодаря своей ценовой доступности.

Тромболитики второго и третьего поколения имеют большую избирательность действия и меньший риск побочных реакций. Критерием эффективности является ликвидация симптоматики ишемии и инструментальное подтверждение растворения тромба. В связи с большой вероятностью кровотечений требуется индивидуальная оценка предполагаемой опасности для жизни при введении ферментов.

Читайте также

Тромболизис при инфаркте миокарда позволяет дать прогноз на исход перенесенной болезни. Чем раньше будет начата терапия, тем быстрее исчезнут последствия.

Называется процесс разрушения (растворения тромба) под воздействием лекарственных препаратов. Такое же название получила и сама процедура введения этих препаратов.

Что обеспечивает тромболизис

Это технология, первые сведения о которой появились в 1981 году, перевернула старые представления о помощи .

С её применением летальность, при условии оказании терапии в течение первых 60 минут от появления грозных симптомов, снизилась на 51%.

Даже применение тромболизиса в поздние сроки (от 6 до12 часов) снижает смертность на 18%.

Поэтому так важно своевременное проведение этой манипуляции при оказании скорой помощи больному.

• восстанавливает проходимость артерии;
• ограничивает распространение зоны некроза;
• снижает количество осложнений в виде аневризм;
• при инфаркте миокарда повышает электрическую стабильность миокарда, а также поддерживает насосную функцию левого желудочка.

Проведение тромболизиса на скорой помощи

Показания для проведения

Тромболизис необходимо применять во всех случаях неконтролируемого , это:

1. Коронарный тромбоз.
2. Инфаркт миокарда.
3. Флеботромбоз.

Тромболизис проводится бригадой из врача и фельдшера. Выполнение процедуры одним медработником представляется сомнительным и неоправданным.

Противопоказания

Несмотря на экстренность ситуации, специалисты, оказывающие помощь, должны уточнить наличие обстоятельств, :

• Предшествовавший тромбозу в течение 6 месяцев геморрагический инсульт.
• Язва желудка с кровотечением.
• Любое внутреннее кровотечение за последние две недели.
• Наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы в период 2 недели до приступа.
• Подозрение на перикардит.
• Угроза аневризмы аорты.
• Обширная операция не более трёх месяцев назад.
• Аллергия к препарату, который планируется использовать для тромболизиса.
• Беременность.
• Недавние роды.

Надо учитывать и другие обстоятельства, осложняющие проведения тромболизиса:

1. Печёночная недостаточность.
2. Почечная недостаточность.
3. Сахарный диабет.
4. Новообразования.
5. Острая фаза инфекционных заболеваний.
6. Применение антикоагулянтов в последние полгода.

Первые действия скорой помощи

После проведения диагностики и снятия ЭКГ надо провести обезболивание (сильная боль может вызвать спутанность сознания), внутривенно ввести сосудорасширяющий препарат.

Перед внутривенным применением тромболитического препарата фельдшер обязан получить от больного добровольное письменное информированное согласие, которое будет храниться вместе с протоколом вызова бригады скорой помощи.

Если развился кардиогенный шок и пациент не может письменно подтвердить согласие, то врач или фельдшер информируют об этом руководителя СМП, получая его согласие на тромболизис.

При транспортировке в специализированную клинику, где будет возможно проведение стентирования или шунтирования, медицинская бригада осуществляет постоянный мониторинг состояния пациента:

• снимает ЭКГ;
• проводит измерение АД и пульса;
• замеряет уровень насыщения крови;
• при необходимости проводит сердечно-лёгочную реанимацию.

Препараты, предназначенные для тромболизиса

Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе проводится в периферическую вену с применением испытанных препаратов, каждый из которых имеет плюсы и минусы:

1. Стрептокиназа. Превращает плазминоген в плазмин, а это приводит к системному фибринолизу. Побочный эффект её применения ― кровотечения. Основной минус -аллергенность.
2. Урокиназа. Процент выживаемости при использовании этого препарата на 15% больше, чем у стрептокиназы. Применяют её только одновременно с внутривенным введением гепарина.
3. Анистреплаза. Применяется путём струйного введения без гепарина.
4. Алтеплаза. Требуется неделя предварительной терапии гепарином, поэтому её применение неудобно на догоспитальном этапе. Применяется у пациентов, которым прежде вводили стрептокиназу.
5. Актилизе. , быстро уменьшая его размеры и не затрагивая другие компоненты . Не разрушает фибриноген, снижая этим риск возникновения общих кровотечений. Может вызвать небольшую геморрагию на месте инъекции, что не является основанием для прекращения применения.

Не следует допускать передозировки (при дозах выше 100 мг) во избежание побочных действий в виде:

• снижения концентрации свёртывающих факторов;
• кровотечений в различных системах;
• тошноты и рвоты;
• снижения АД;
• повышения температуры;
• головной боли;
• аллергической реакции.

При массе тела больного меньше 65 кг суммарная доза препарата не может превышать 1,5 мг/кг.

Вводится:

• болюсно (быстро, за 1-2 секунды) вводится 15 мг,
• затем в течение получаса ― 0,75 мг/кг;
• и на протяжении следующего часа ― 0,5 мг/кг.

1. Метализе. Препарат несовместим с глюкозой. Выводится с желчью, поэтому может применяться при почечной недостаточности. Имеет большой процент снижения смертности даже при позднем применении. Дозу препарата подбирают соответственно весу пациента. Препарат вводится болюсно (внутривенно, однократно за 5-10 секунд), в чём заключается его преимущество в сравнении с большинством других тромболитиков, требующих капельного введения.

Все эти препараты имеют один общий существенный минус: их стоимость исчисляется в десятках тысяч рублей.

У пациентов преклонного возраста существует повышенный риск возникновения внутричерепного кровоизлияния.

Ишемический инсульт является критической патологией, при которой страдает мозговое кровообращение и, как следствие, нарушается питание определенных отделов мозга (в зависимости от локализации сосудистой проблемы). Причиной ишемического удара является закупорка мозговой артерии оторвавшимся тромбом. Чтобы исправить ситуацию, современная медицина применяет при ишемическом инсульте. Что представляет собой метод, и в каких случаях проводится, разбираем в нашем материале.

Показания к использованию тромболизиса при ишемическом инсульте

Называют введение в просвет артерии специальных препаратов-тромболитиков, которые призваны растворить образовавшийся тромб и тем самым восстановить кровоснабжение мозга.

В основе такой процедуры лежит усиленная активация в крови пациента плазминогена и последующий его активный перевод в состояние плазмина. Именно это вещество активно нейтрализует поперечные связи всех имеющихся молекул фибрина, который и обеспечивает целостность образовавшегося тромба.

Показаниями к проведению процедуры тромболизиса при инсульте являются:

• Подтвержденный с помощью КТ или МРТ мозга ишемический инсульт.
• Временной интервал между началом апоплексии и поступлением больного в стационар не более 4 часов.
• Проведение тщательной диагностики организма больного.
• Отсутствие у пациента абсолютных противопоказаний к проведению терапии.

Важно: если тромболизис ошибочно провести при геморрагическом инсульте, это приведет к летальному исходу за счет усилившегося на фоне введения препаратов кровотечения.

Основы тромболизиса

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте проводится при условии соблюдения всех перечисленных ниже принципов и основ:

1. Поступление в стационар пациента с предполагаемым ишемическим инсультом не позднее чем через 2–3 часа от начала удара. Еще один час выделяется на точную диагностику.
2. Наличие в клинике специальной палаты интенсивной терапии со всем необходимым оборудованием.
3. Проведение всех необходимых диагностических мероприятий для постановки точного диагноза.
4. Осмотр пациента неврологом и оценка всех функций организма.
5. Обследование пациента с применением шкалы инсультов NIH. При суммарном итоге 25 баллов по заданной шкале тромболизис больному категорически противопоказан.
6. Проведение общего и биохимического анализов крови на свертываемость, глюкозу и прочие параметры.
7. Медленное введение тромболитических препаратов в бассейн перекрытого тромбом сосуда.

Важно: при быстром введении лекарственного средства у пациента наступает регресс одного или нескольких неврологических факторов. То есть проявляются цереброваскулярные расстройства. У больного могут пострадать речь, зрение, мышечный тонус, чувствительность и пр.

Виды

В зависимости от возможности локализации мозга медики могут применять один из видов тромболизиса:

• Селективный (он же локальный, катетерный, внутриартериальный). Препарат при таком методе проведения процедуры вводится с помощью катетера в непосредственную зону локализации тромба. Процедура длится около двух часов. Все это время препарат-тромболитик медленно вводится в сосуд под контролем церебральной ангиографии. То есть врач отслеживает состояние тромба и сосудов с помощью рентгена. У селективного метода имеется ряд преимуществ: отсутствие необходимости рассечения тканей, высокая точность и локальное воздействие на тромб. За счет локального введения лекарства его доза значительно снижается. А это снижает риск дополнительных кровотечений.
• Системный. Применяется в том случае, если место локализации сгустка крови определить не удается. Лекарство вводят в сосудистое русло с помощью постановки капельницы. Препарат действует по всему кровотоку, растворяя все попадающиеся на пути тромбы. Длительность процедуры составляет около часа. Однако слишком высок риск дополнительных кровотечений за счет того, что лекарство работает масштабно, циркулируя с током крови по всему организму.

Препараты-тромболитики

При проведении тромболизиса чаще используют такие препараты-тромболитики:

• «Анистреплаза», «Тенектеплаза» или «Метализе». Лекарственные средства третьего поколения, которые допустимо вводить в сосудистое русло струйным способом.
• «Стрептокиназа» и «Урокиназа». Старые препараты, которые на сегодняшний день применяются крайне редко. В качестве последствий от приема таких лекарств отмечают выраженные аллергические реакции в организме пострадавшего от инсульта.
• «Проурокиназа». Эффективный и при этом быстродействующий препарат. Но может в некоторых случаях провоцировать мозговое кровоизлияние.
• «Алтеплаза» и «Актилизе». Позволяют достичь быстрого положительного эффекта.

Противопоказания к проведению тромболизиса

Стоит знать, что тромболизис имеет показания и противопоказания при инсульте. При этом все противопоказания делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят:

• Геморрагический инсульт (в том числе и субарахноидальный).
• Незначительные симптомы неврологических расстройств и скорое улучшение состояния больного.
• Повторный ишемический инсульт.
• Кома.
• Выявление в организме пациента новообразований, кист, абсцессов.
• Остановка сердца в анамнезе, которая случилась минимум за 10 дней до приступа апоплексии.
• Эпилепсия в анамнезе пациента.
• Патология церебральных вен, при которых определяется их соединение.

К относительным противопоказаниям проведения тромболизиса относят такие состояния и патологии:

• Варикоз вен пищевода.
• Оперативные вмешательства в анамнезе, проведенные в течение последних 14 дней (включая биопсию, пункцию и иные малоинвазивные операции).
• Нахождение пациента на гемодиализе.
• Черепно-мозговые травмы, перенесенные пациентом за 3 месяца до апоплексии.
• Беременность, период лактации и срок две недели после родов.
• Печеночная недостаточность в стадии компенсации и декомпенсации.
• Почечная недостаточность острая и хроническая.
• Диатез геморрагический.
• Сниженная свертываемость крови (гипокоагуляция).
• Выход за пределы нормы показателя глюкозы в крови в большую или меньшую стороны.
• Острые внутренние кровотечения в анамнезе, имевшие место быть в последние 20 суток.

Во всех этих случаях врач оценивает состояние больного и принимает решение о проведении манипуляции или о запрете на нее. Родственники больного должны быть проинформированы на предмет возможных исходов тромболизиса, проведенного на фоне относительных противопоказаний.

При соблюдении всех основ и принципов манипуляции благоприятный прогноз для пациента обеспечен. Важно лишь вовремя доставить больного в стационар и настоять на срочном обследовании.

Загадочное слово тромболизис звучит, когда подбирают лечение при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), инфаркте, инсульте или некоторых других видах тромбоза. Но что за процедура скрывается за этим названием? Для того, чтобы понять важность и необходимость подобного вмешательства, рассмотрим: что такое тромболитическая терапия и кому она необходима.

Что это за процедура

Чтобы понять, что это такое - тромболизисное лечение, обратим внимание на составляющие слова. Название расшифровывается, как лизис тромба.

У здорового человека разрушением тромба занимаются специальные ферменты крови, но при ряде заболеваний защитные силы дают сбой и требуется искусственный или артифициальный тромболизис.

Необходимость лизиса или растворения тромбообразования возникает в следующих случаях:

• оторвавшийся кровяной сгусток полностью перекрывает просвет сосуда, препятствуя кровоснабжению тканей;
• скопление тромбов затрудняет сосудистый кровоток.

Тромболитическая терапия направлена на устранение тромбов с помощью медикаментозных средств. Средства, устраняющие агрегацию тромбоцитов, вводят внутривенно или внутрь затромбированного сосуда.

Разновидности тромболизиса

В зависимости от места введения необходимых для тромболизиса препаратов, врачи выделяют системную и локальную методики. Каждый из способов имеет недостатки и преимущества.

Системный

Тромболитические препараты вводят пациенту в вену на локтевом сгибе.

Преимущества способа следующие:

• общее разжижение крови;
• возможность растворить кровяной сгусток на труднодоступном участке;
• простота манипуляции (может выполняться, как в условиях стационара, так и в качестве первой помощи при острых тромбозах).

К недостаткам относят необходимость вводить препараты для тромболизиса в максимальных терапевтических дозах. Подобное лекарственное воздействие негативно отражается на общем состоянии крови.

Локальный (селективный)

Устраняющие тромбоз лекарства вводят в сосуд, где располагается кровяной сгусток.

Плюсы введения:

• лечебный эффект достигается в короткие сроки;
• нет необходимости введения больших доз медикаментов;
• препараты меньше влияют на общую свертываемость крови;
• эффективен спустя 6 часов после прекращения кровотока к тканям.

Селективный тромболизис имеет один недостаток - для проведения вмешательства требуется специально обученный специалист. Процедуру выполняет врач, вводя катетер под контролем УЗИ аппарата.

Также тромболитическое лечение подразделяют на виды по свойствам вводимых медикаментов:

• генерализованный (применяются лекарства с широким спектром действия);
• селективный (используют медикаменты узко направленного влияния).

Какой метод будет использован - подбирают индивидуально. На выбор влияет время, прошедшее с момента тромбоза, характер сосудистых нарушений и множество других факторов.

Показания к тромболизису

Любые выраженные нарушения кровотока, вызванные образованием внутри сосуда кровяного сгустка.

Проведение тромболизиса показано в следующих случаях:

• Инфаркт миокарда (ОИМ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью предотвращения повторного образования кровяных сгустков и повышения текучести крови. Показания к тромболизису при инфаркте миокарда - первые часы после приступа. Если ОИМ произошел 6 и более часов назад, то тромболитики не вводят, а назначаются медикаменты с кроворазжижающим эффектом из других групп.
• Инсульт. Тромболизис при ишемическом инсульте используется относительно часто. А вот при инсульте, вызванном разрывом сосуда (геморрагический) процедура не применяется из-за риска усилить кровотечение.
• ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии является опасным для жизни состоянием. При ТЭЛА прекращается кровообращение в малом круге и человек погибает от недостатка кислорода. Показания к тромболизису при ТЭЛА - закупорка тромбом легочной артерии.
• Острый коронарный синдром (ОКС). Большинство ошибочно считает этот термин синонимом инфаркта сердечной мышцы. Но при ОКС страдает не только миокард: нарушается ритм и гемодинамика. Причиной коронарного синдрома может стать острая ишемия миокарда, приступ нестабильной стенокардии и некоторые другие сердечные нарушения. Показания для проведения тромболизисапациентам с ОКС связаны с наличием тромба в коронарных артериях. Инфаркт считается одной из форм ОКС.
• Острые формы тромбофлебита. У пациентов с острым тромбозом вен тромболизис позволяет снизить тяжесть состояния и улучшить кровоток в конечнстях.

Для тромболитической терапии показания связаны с непроходимостью вен или артерий из-за образовавшихся кровяных сгустков. Помимо перечисленных состояний, возможно применение тромболитиков и при других заболеваниях, сопровождающихся появлением внутрисосудистых тромбов.

Противопоказания к тромболизису

Врач учитывает при назначении тромболизиса показания и противопоказания. Тромболитическая терапия запрещена в следующих случаях:

• гипертонический криз;
• недавно проведенные операции (риск внутреннего кровотечения в месте хирургического вмешательства);
• болезни крови;
• возраст старше 70 лет (сосуды становятся хрупкими и возможно развитие геморрагий);
• наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
• склонность к кровотечениям (низкая свертываемость крови);
• сахарный диабет;
• недавно перенесенные ЧМТ (до 2 недель с момента получения);
• беременность;
• грудное вскармливание;
• язвенное поражение слизистой пищеварительного тракта;
• аневризма любой локализации;
• недостаточность функции печени или почек;
• индивидуальная непереносимость медикаментов.

Даже если перечисленные выше противопоказания не выявлены, то существуют следующие запреты для проведения процедуры при острых состояниях:

• При ОИМ. Условные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда - наличие у пациента атеросклероза или с момента приступа прошло более 6 часов. Тромболизис при инфаркте в этих случаях будет слабо эффективен.
• При ОКС. Острый коронарный синдром возникает по разным причинам и противопоказанием к тромболитической терапии у пациентов с ОКС является отсутствие тромбоза.
• При инсульте. Тромболизисная терапия не всегда нужна пациентам с ОНМК. Если при ишемическом инсульте нежелательно делать процедуру, если с момента приступа прошло много времени, то тромболизис при инсульте геморрагического характера опасен усилением внутричерепных кровоизлияний.
• При ТЭЛА. Противопоказаний нет. При этой патологии отмечается выраженное нарушение или полное прекращение легочного кровотока и без медикаментозной помощи легочная тромбоэмболия заканчивается смертью. Проведение тромболизиса помогает спасти жизнь.

Но все противопоказания относительны. Нередко, в тяжелых случаях, врачи применяют тромболизис при ТЭЛА или обширных инфарктах без уточнения перечня запретов. Это связано с тем, что у пациента резко ухудшаются жизненные показатели, а введение тромболитиков помогает избежать летального исхода.

Лечебные методики

Как уже говорилось ранее, существуют системные и селективные способы введения медикаментозных средств. Ознакомимся, какой способ лучше с учетом характера возникшей патологии и как он проводится.

Системные

Считаются универсальными. Системный тромболизис делают, вводя через вену капельно лизирующие средства. Показан в следующих случаях:

• при инсульте;
• при инфаркте;
• при ТЭЛА.

Удобство заключается в том, что помощь может оказываться, как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Клинические рекомендации при проведении терапии - контроль ЭКГ и свертываемости крови.

Селективный

Другое название - катетерный тромболизис . При этом катетер ставит врач в пораженную тромбозом вену или артерию.

Как проводится процедура, зависит от локализации тромба:

• Локальный тромболизис при инфаркте делают делают в кардиологической реанимации внутривенным катетером. Способ служит альтернативой коронарному шунтированию.
• Селективный тромболизис при инсульте проводится редко из-за того, что сложно получить доступ к мозговым артериям. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте с применением катетеризации возможно только в клиниках, специализирующихся на помощи инсультникам.
• Тромбоз вен. При этой патологии лизис тромбов считается одним из простых. Врач вводит выбранное медикаментозное средство в вену конечности.

Какую из методик использовать - решается индивидуально.

Катетеризация затромбированного сосуда позволяет более эффективно устранить проблему, а внутривенное вливание тромболитиков дает возможность быстрее оказать помощь и предотвратить осложнения.

Препараты для тромболизиса

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда, инсульте или ТЭЛА проводится различными медикаментами. Тромболитические средства подбираются с учетом характера патологии, но иногда, возможно применение тех препаратов, что есть в аптечке (на скорой помощи перечень лекарств ограничен). Рассмотрим популярные препараты для тромболизиса:

• Стрептокиназа. Классический препарат для растворения тромбов, используется при инфаркте миокарда или ТЭЛА, реже - как тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. При тромбозе лекарство оказывает мощный лизирующий эффект, но сильно разжижает кровь и увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Стрептокиназа считается тромболитиком с большим количеством побочных эффектов. Наиболее часто применяется при инфаркте миокарда и ТЭЛА.
• Актилизе. Механизм действия: тромболитики и фибринолитики. Компоненты препарата, вступив в реакцию с фибриногеном, провоцируют лизис кровяного сгустка. Несмотря на то, что Актилизе относится к тромболитическим препаратам второго поколения, средство дает мало побочных эффектов и часто применяется в стационарах. Актилизе и другие препараты нового поколения считаются наиболее востребованными средствами.
• Урокиназа. В классификации 4 поколения считается удобным лекарством для лизирования тромбов. При использовании дает мало побочных эффектов, но стоит дорого.
• Фортелизин. Как и Актилизе, относится ко второму поколению (этот список препаратов наиболее популярен для терапии тромбозов). Фортелизин считается одним из лучших для проведения тромболизиса препаратов с небольшим количеством нежелательных реакций.

Названия лекарств из группы тромболитиков 5 поколения перечислять не стоит. Эти современные препараты имеют минимум противопоказаний, хорошо переносятся, но стоят дорого и применяются только в крупных клиниках.

Пероральных средств для тромболизиса нет - лекарства применяются только в инъекционных растворах. Но некоторые пациенты ошибочно путают тромболитики и антикоагулянты(Варфарин), которые выпускаются в таблетках и показаны для длительного приема.

Скорая помощь с тромболизисом при неотложных состояниях

В системе неотложных мероприятий для лиц, работающих на скорой, указаны следующие клинические рекомендации:

• ТЭЛА. При возникновении этого состояния показана терапия тромболизисными средствами, вне зависимости от возможных противопоказаний.
• Инсульт. Если нет уверенности в характере инсультных поражений, то введение тромболитиков нежелательно. Рекомендации врачам и фельдшерам «скорой» указывают, что лучше провести поддерживающую терапию, чтобы исключить риск внутричерепного кровотечения при геморрагическом инсульте.
• ОИМ. Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе поможет в первые часы. Если с момента приступа прошло более 6 часов, то рекомендована только введение наркотических анальгетиков и доставка пациента в стационар.

Все назначения делает врач, а, в некоторых случаях, фельдшер. Перед применением тромболизиса на догоспитальном этапе учитывается возможная польза и вред для пациента.

Какие бывают осложнения

Тромболитики считаются «тяжелыми» для человеческого организма средствами. Рассмотрим часто встречающиеся осложнения тромболитической терапии:

• лихорадка до 38° и выше;
• острая недостаточность сердечной функции;
• церебральные геморрагические кровоизлияния (при ишемическом инсульте);
• нарушения сердечного ритма;
• медикаментозной гипотензии;
• внутренние и внешние кровотечения.

Чтобы избежать нежелательных реакций, тромболизис проводят под контролем электрокардиографии и свертываемости крови.

Как оценивают эффективность

Насколько помогает процедура, оценивается при помощи МРТ или допплерографии. Рассмотрим основные критерии эффективности тромболизиса:

• Нулевая. Средства не воздействуют на кровяной сгусток.
• Первая. Отмечается незначительный лизис структуры тромба.
• Вторая. Появляется кровоток, но кровеносное русло освобождено частично.
• Третья. Максимальный терапевтический эффект - кровеносное русло полноценно функционирует.

Нужен тромболизис или нет - решают индивидуально. Но если процедура необходима, то отказываться не следует - рассасывание (лизис) тромба улучшит кровообращения и предотвратит осложнения болезни.

Видео: применение тромболитической терапии врачами “Скорой помощи”