Печеночная кома глубокая умирают дней. Печеночная кома при циррозе печени: симптомы, причины, лечение. Диета, облегчающая течение заболевания

Невозможно представить существование человека без печени, действительно, это утопично. Нужность печени не требует доказательств. Это продемонстрировано, во множестве научных опытов на животных, учеными из разных стран.

Но случаются ситуации, когда печень перестает трудиться и гибнет, человек впадает в кому. Поводом служат инфекции, заболевания печени, токсическое действие медикаментов и другие факторы, убивающие клетки печени.

Разнообразие первопричин возникновения комы печёночной, послужило поводом для детального изучения. Понимание поводов и основ эволюции комы, помогает в оказании помощи.

При циррозе печени, в исходе болезни, прогрессирует недостаточность функции печени, что и вводит человека в кому. Проблему происхождения комы печеночной рассмотрим подробно.

Перед началом комы наблюдается прогресс печёночной недостаточности (хронической или острой). При недостаточности печени гепатоциты подвергаются некрозу, происходит их уничтожение, печень перестает выполнять свои функции.

В крови копятся метаболические продукты (эндотоксины, аминокислоты, меркаптаны, аммиак, жирные кислоты, фенолы и другие) и вызывают энцефалопатию. При неоказании помощи человек погибает. Эффективной считается трансплантация печени.

Учитывая клиническую значимость, в практике пользуются делением на:

1. Печеночно — клеточную недостаточность,
2. Печеночно — портальную недостаточность.

Печеночно – клеточная недостаточность (синонимы истинная, эндогенная) с быстротечным началом и со стремительным развитием комы и смерти. Представлена:

Главная роль заключается — в резком спаде массы активных клеток и развитие некрозов гепатоцитов. При медленном течении, к предыдущему механизму, добавляется срыв свертываемости и подключение бактериальной инфекции.

Печеночно — портальнуая недостаточность

С портально– печёночной недостаточностью (синонимы васкулярная, экзогенная кома) сталкиваются при циррозе печени. Присуще неторопливое течение, этот вид комы лучше лечится.

Варианты течения печеночной недостаточности:

Молниеносная форма. В её формировании не было предварительного, хронического заболевания. Недостаточность нарастает скоро, стремительно, в присутствии острого заболевания, в короткие сроки от дебюта болезни.

Встречаются обширные, мощные некрозы печени и ведут к печеночно – клеточной коме. Кома развивается до тяжкой стадии, крайне скоро и возможен смертельный итог.

Встречается данная форма при:

• острый медикаментозный гепатит,
• отравления ядовитыми и токсическими агентами,
• острый вирусный гепатит,
• жировой гепатоз у беременных и другие.

Хроническую форму встречаем:

• При новообразованиях печени,
• при циррозах печени,
• при хроническом гепатите и других причинах.

До дебюта печеночной недостаточности пролетает много месяцев или лет. Чаще выявляется недостаточность портально – печёночная, реже печёночно – клеточная, иногда их сочетание. Спад количества активных клеток случается не быстро или развиваются обходные пути (анастомозы, шунты). Кома имеет особенное течение с чередованием обострений и ремиссий, поэтапное усиление симптомов.

Обострение при хронической недостаточности печени отмечается:

• При хроническом алкогольном гепатите,
• При циррозе печени,
• При новообразованиях печени и других причинах.

Сочетаются оба типа недостаточности печени. Кома разворачивается и нарастает стремительно. Поводом к осложнению хронического заболевания могут стать:

• Септические состояния,
• Передозировка медикаментов (мочегонные и другие),
• Кишечное или желудочное кровотечение,
• Хирургическое вмешательство,
• Прием алкоголя в значительном количестве,
• Сосудистое событие и другие.
• Сочетанные формы печёночной недостаточности:
• Травматическое событие,
• Ожоги крупные,
• Недостаточность «шоковая печень»,
• Инфаркт миокарда или инсульт,
• Недостаточность «септической печени»,
• Печёночная недостаточность в комбинации с недостаточностью почечной.
• Печёночная недостаточность в комбинации с почечной и недостаточностью поджелудочной железы.
• В комплексе с недостаточностью электролитов.
• Не идентифицированная печёночная недостаточность.

Ведущий знак печёночной недостаточности — это кома. В процессе комы определены прекома и 3 этапа:

• В прекоме преобладают отклонения в психике, сознание не потеряно, рефлексы сохранены.
• В кому 1 превалирует волнообразное угнетение сознания, в эпизодах восстановления сознания преобладают расстройства в психике, рефлексы сохранены.
• В кому 2 бессознательный статус непрерывен, рефлексы сохранены.
• В кому 3 беспрерывно представлено бессознательным состоянием, рефлексов нет.

Лечение эффективно в прекому и кому 1, малоэффективно в кому 2 и неэффективно в кому 3.

Печёночная кома при циррозе печени

Важное различие заключается в медленном уменьшении массы активных клеток. Вес печени при формировании комы составляет 1100-1200 грамм. Дальнейшая адаптация организма к изменившимся условиям. Прогрессирует ухудшение функции печени.

Попутно задействованы механизмы изменения обмена веществ. Пока все эти ситуации взаимоуравновешены, результат удовлетворительный. Если превалирует расстройство метаболизма, наступает кома.

Симптомы прекомы распознать удается довольно трудоемко. Длится она от 1 до 3 суток, появляется внезапно.

• Прослеживается метаморфоз психических нарушений. Настроение варьирует от раздавленности до эйфории. Возбуждение переходит в оглушение. Дневная сонливость трансформируется в бессонницу ночью. Объективно бывает трудно уловить грань начала энцефалопатии.

Тест с «автографом»: предлагается написать собственное ФИО, при стабильном состоянии это не вызывает затруднений, а вот при наличии первосимптомов энцефалопатии, возникают трудности и отмечаются изменения в написании фразы. Этот тест можно выполнять хоть ежедневно, для динамического контроля, он прост и не затратен.

• Диспепсические расстройства: эпизоды тошноты, периодически рвота, сбой аппетита, вплоть до анорексии, болевые ощущения в животе и подъем температуры.
• Проявления желтухи нарастают медленно.
• Кожа лица меняет цвет на малиново – красный и это явление совпадает с началом комы, локализованный вокруг носа и рта, признак не обязательный. Изменяется окраска слизистой оболочки языка и поверхности губ на малиновый цвет.
• Геморрагический синдром нарастает постепенно пропорционально сбоям в свертывании крови. На теле проступают гематомы разного размера, от небольших до огромных, особенно в местах после инъекций.
• Меняется характер дыхательных движений, временами дыхание становится шумное и экскурсии грудной клетки более глубокие.
• Ощутим неприятный, сладковато-тошнотворный «печёночный запах» из ротовой полости.
• Параллельно могут вовлекаться почки и осложняться почечной недостаточностью, необходим счет количества введенной жидкости и выделенной из организма с мочой.
• Пациент в коме создает вид глубоко спящего человека.

• В первую очередь собирают анамнез жизни и болезни, выясняют заболевание хроническими болезнями печени (особенно цирроз печени). Если пациент загружен. Со слов родственников и данных медицинской документации. Выясняют препараты. Что принимал человек до болезни? Когда отметили неблагополучие? Куда обращались?
• Объективно оценивают цвет кожи, присутствие кровоподтеков, сосудистых звездочек. Осматривают слизистую полости рта, ее цвет, язык. Измерение объема живота, для уточнения асцита. Обращают внимание на присутствие отеков. Оценивают проявления расстройства психики и сознания.
• Проводят забор рутинных анализов крови и мочи.
• Обязательный забор биохимии крови (билирубин и его части, глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, белок и его части, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, бикарбонаты, калий, магний, кальций, хлориды, ).
• Коагулограмма (фибриноген, протромбиновое время). Выявление геморрагического синдрома.
• Серология крови (для уточнения или исключения вирусных гепатитов).
• Выявление аутоиммунного поражения печени (уровень иммуноглобулинов, ANA, SMA).
• Определение церулоплазмина (медь-содержащий белок), для исключения болезни Вильсона – Коновалова.
• Определение ацитаменофена в крови, для исключения передозировки парацетамола.
• Определение лактата и аммиака, для установления интоксикации.
• Уточнение группы крови и резуса, на случай кровопотери или операции.
• Тест на беременность или объективное подтверждение беременности. Для исключения острого жирового гепатоза.
• Исследования крови на медикаменты, при подозрении на суицид.
• МРТ, КТ, УЗИ.
• Другие лабораторные тесты и исследования могут потребоваться в индивидуальном конкретном случае.

Установить или опровергнуть диагноз печёночной комы, позволяет ежедневный контроль, в динамике, за изменениями в лабораторных тестах:

• Уменьшение протромбинового индекса, проконвертина и акцелерина.
• В биохимии снижение показателей холинэстеразы, холестерина, фибриногена, уровня альбумина.
• Расстройство обмена углеводов выступает в виде снижения глюкозы крови.
• Выявляется подъема лактата в крови. Что является сигналом неблагоприятного исхода.
• Билирубинемия в крови, от явной до незначительной, отражает интенсивность желтухи.
• В динамике повышается уровень аммиака в крови.
• В коме у пациента в крови отмечается подъем уровня аминокислот (тирозин, метионин, триптофан, фенилаланин).
• Другие показатели в сыворотке крови имеет индивидуальное значение.

Лечение

Основные постулаты в лечении:

• Лимфосорбция – пропускание лимфы через сорбенты (йонообменные смолы, активированный уголь), они поглощают отравляющие вещества, находящиеся в лимфатической системе.
• Гемосорбция – прохождение крови через сорбенты, для очищения ее от отравляющих веществ.
• Плазмоферез – процедура забора крови, дальнейшее отделение ее жидкой части – плазмы, очищение и возращение в кровоток.
• Гемодиализ – показан при сочетании с почечной недостаточностью. Процедура очищения крови и извлечение отравляющих продуктов метаболизма.
• Дренирование грудного лимфатического протока – процедура выведения лимфы для оптимизации печеночного кровотока, вместе с чем, уменьшается давление в воротной вене, снижается аммиачная интоксикация, инволюция асцита. Эффект краткосрочный.
• MARS – терапия – это новейшая методика экстракорпоральной дезинтоксикации. При помощи этой методики осуществляется извлечение из крови: желчных кислот, меркаптанов, билирубина, фенолов, окиси азота, эндогенных токсинов, аммиака, триптофана и других. Вместе с тем полезные вещества не выводятся. Благодаря этому методу удается восстановить функцию выделения желчи, синтетическую, улучшается регуляция гомеостаза, регрессирует степень энцефалопатии, устранение желтухи, стимулирует регенерацию печени.

1. Внесение в список для трансплантации печени. Это самый результативный и действенный метод лечения, повышает выживаемость пациентов. Кома имеет прогрессирующее течение, в большинстве ситуаций пациент обречен. Прогноз, после операции, более благоприятный.
2. Профилактика опасных осложнений.
3. Дополнительные методы лечение применимы исходя из причин комы. Лечение корректируется индивидуально лечащим врачом.

Не смотря на всю серьезность проблемы – выход есть. При современной диагностике и появившихся новых методах лечения, возможно улучшение качества жизни пациентов.

При определении первопричины комы и правильном лечении, повышаются шансы на выживание пациентов. Диагноз цирроза печени с эпизодом комы, говорит о неблагоприятном прогнозе, но при вовремя сделанной трансплантации печени, есть хорошие шансы на хороший результат.

Патологии печени сегодня выходят на одно из первых мест по распространенности среди жителей нашей страны. Наибольшую опасность представляет такое осложнение многих патологий, как печеночная кома. Чтобы понять, что это такое и чем опасна патология, необходимо подобно разобраться в причинах ее возникновения, механизме развития, выяснить, можно ли вылечить заболевание и как увеличить продолжительность жизни пациентов с данным диагнозом

Кома представляет собой последнюю стадию печеночной недостаточности. По сути, кома – это патологическое коматозное состояние, связанное с полным угнетением функций печени. Характеризуется ухудшением состояния, обмороком, нарушением дыхания, кровообращения, снижением жизнедеятельности человека. В большинстве случаев конечный итог патологии – летальный исход.

Печеночная кома не является самостоятельным заболеванием, а становится следствием прогрессирования имеющейся болезни. Также спровоцировать появление болезни может токсическое поражение организма.

Причиной появления комы могут стать:

Основные факторы патогенеза:

Факторы развития патологии:

• печеночная недостаточность;
• распад белковых продуктов, которые поступают с пищей (особую угрозу представляет аммиак);
• анастомоз (обхождение фильтрации через печень токсических, вредных компонентов, которые в дальнейшем проникают в кровоток).

Симптомы могут отличаться в зависимости от причины, которая повлияла на возникновение комы печени. Патология характеризуется и общими симптомами:

Кома при циррозе

Печеночная кома – частое следствие прогрессирования цирроза. Возникает она на тяжелой стадии патологии, которая характеризуется критическим нарушение работы печени (в частности, неспособность синтезировать белок и обезвреживать токсические вещества, проникающие в организм человека).

Первые сигналы начальной стадии патологии на фоне цирроза:

Постепенно состояние больного ухудшается. Этому могут способствовать не только естественные негативные процессы, происходящие в организме, но неблагоприятные сторонние факторы (чрезмерное потребление белковой пищи, употребление алкоголя, появление инфекционного заболевания). Возникают новые симптомы:

• обмороки;
• отсутствие реакции на внешние раздражители, в частности, на яркий свет;
• атрофия мышц, поэтому лицо напоминает маску;
• остановка дыхания и летальный исход.

Виды и этапы развития

Выделяют два вида комы:

Кома имеет несколько стадий развития:

Зачастую первые 2 стадии патологии ошибочно принимают на нарушения психического состояния. Это существенно осложняет правильную постановку диагноза. Порой близкие больного, замечая характерные симптомы, начинают самолечение – дают антидепрессанты, психостимуляторы. Такое псевдолечение только ухудшает состояние больного.

Выбор метода терапии

Кома определяется с помощью анализа крови на биохимию. Главные признаки патологии:

• критическое превышение показателей билирубина;
• существенное увеличения содержания азота;
• низкий уровень липидов;
• сниженные показатели глюкозы и протромбина.

Также проводится анализ мочи и кала. При заболевании отмечены повышенные показатели уробилина и желчных кислот.

При возникновении экстренной ситуации дома неотложная помощь заключается в проведении следующих мероприятий:

1. Повернуть пострадавшего на левый бок, чтобы облегчить ему процесс дыхания.
2. Как можно скорее вызвать скорую. До приезда врачей больного не трогать, не менять его положение.
3. Врачи госпитализируют больного в стационар.
4. Внутривенно вводится глюкоза и Панангин, что способствует активизации работы головного мозга, восстановлению кровообращения.
5. Введение физического раствора с Инсулином для устранения кататонического состояния больного.
6. В течение первых суток пациенту активно вводится Преднизолон для нейтрализации аммиака и вывода токсинов из организма.
7. Для восстановления функций печени вводятся Рибофлавин, Пиридоксин, Тиамин и Никотиновая кислота.

Дальнейшее лечение проводится в стационаре с помощью медикаментозной терапии:

Печеночная кома – патология, опасная тяжелыми последствиями. По сути, у комы нет осложнений, однако нарушается вся жизнедеятельность организма. Патология провоцирует необратимые нарушения, существенно ухудшает состояние больного. Крайне высок риск летального исхода.

Что касается выживаемости, то она напрямую зависит от вовремя проведенной диагностики и грамотно назначенного лечения. Полное выздоровление после перенесенной болезни крайне сомнительно и практически не встречается в медицинской практике.

Вероятность восстановления жизнедеятельности больного на стадии предкомы – около 20%, на второй стадии – не более 10%.

Пациенты, находящиеся в глубокой коме, крайне редко выходят из нее. Удается это только в 1% всех зарегистрированных клинических случаев. Шансы выжить повышаются при трансплантации донорской печени.

Профилактических мероприятий относительно болезни не существует. Можно лишь стараться предотвратить возникновение заболеваний печени посредством отказа от курения, употребления алкогольных напитков и жирной, жареной пищи.

Отзывы специалистов

Кома печеночная – часто обсуждаемая тема среди врачей. Несколько отзывов специалистов о патологии представлены ниже:

Егоров Б.В., врач: «Патология является одной из самых тяжелых. Она прогрессирует быстро и спонтанно, несет большое количество летальных исходов. Бороться с ней катастрофически тяжело даже на начальной стадии. Наиболее благоприятное течение болезни возможно в случае пересадки здорового органа. Однако, если опираться на мою практику, многие пациенты не доживают до этого момента».

Мартынов А.К., врач: «Болезнь умело маскируется, довольно часто первые ее симптомы воспринимаются за нарушение работы нервной системы, сбой психоэмоционального состояния человека. На это, прежде всего, указывает дезориентация, причем больной теряет не только ощущение реальности места и времени, но и испытывает трудности в отношении определения собственной личности.

Апатия, депрессия, агрессия, перепады настроения – все это характерные симптомы нарушения нервной системы. При проявлении таких признаков близкие больного направляют его на лечение к неврологу, психологу, психотерапевту.

А в это время организм продолжает разрушать реальная причина такого состояния – кома печени. Далеко не всегда удается определить правильный диагноз. Более того, при выявлении патологии в 15% случаев не удается выявить причину ее возникновения».

Филатова Е.Н., врач: «Кома печени – глобальная опасность, которая способна поразить человека в любом возрасте. Согласно статистике и клиническим данным, в особой группе риска – взрослые старше 40 лет. Но самое страшное то, что в этой же группе находятся детки до 10 лет.

Эффективным методом спасения человеческой жизни при патологии является пересадка донорского органа. Но такая операция крайне опасна для ребенка, к тому же в данном случае тяжело найти подходящего донора. Как итог, детский организм не справляется с такой нагрузкой. К сожалению, на данный момент наиболее щадящего и надежного, эффективного метода лечения патологии еще не существует».

Печеночная кома – страшная угроза печени. Защититься от нее очень сложно, поскольку это одно из немногих заболеваний, которое тяжело предотвратить путем проведения профилактических мер.

Наиболее оптимальный вариант – всегда внимательно относиться к своему здоровью, следить за качеством питания, избавиться от вредных привычек, уделять время хотя бы минимальным физическим нагрузкам и прогулкам на воздухе, что поможет укрепить организм. Возможно, именно эти простые советы помогут избежать летального исхода по причине этой болезни.

Сегодня около трех процентов больных поступают в отделение реанимации. Каждый пациент, который попадает в клинику с печеночной комой, чем-то болеет. Тридцать процентов таких людей еще не достигли сорокалетнего возраста, а выживает после того, как пройдет лечение печеночной комы, только один человек из пяти. Больше всего случаев смертности зафиксировано среди пациентов младше десяти лет и старше сорокалетнего возраста.

Печеночная кома и ее симптомы

Печеночная кома является наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии. Причиной ее развития служит диффузное поражение печени и резкое нарушение жизненно важных функций органа. Обычно к такому состоянию приводят симптомы острых и хронических заболеваний наподобие вирусного гепатита, цирроза печени, тяжелой механической желтухи, злокачественной опухоли, отравления ядами и алкоголем. Заметно изменяются анатомо-физиологические особенности печени. Происходит гибель гепатоцитов, сама железа изменяется в размерах

Цирроз печени приводит к нарушению обменных процессов, хотя это не опасно. Но если происходит усиление патологических изменений, органы перестают справляться с поставленной на них задачей, развивается кома. Первые симптомы печеночной комы проявляется тем, что у человека изменяется психоэмоциональная сфера. У больного резко изменяется настроение, появляется чрезмерная необоснованная радость, днем больного все чаще клонит ко сну, а ночью его одолевает бессонница.

Важно знать: Перед тем, как у больного разовьется кома, проявляются признаки прекомы. Такое состояние длится определенный промежуток времени и постепенно приводит организм до коматозного состояния.

Прекома печеноночной патологии проявляется следующими симптомами:

• болевые ощущения;
• тошнота, рвота, вздутие;
• изменением оттенка кожных покровов;
• лицо больного принимает красноватый цвет;
• язык становится малинового оттенка.

На теле больного в разных местах появляются кровоизлияния. Отмечается выделение крови из носа, матки и органов.

Прекома переходит в кому. Это проявляется следующими симптомами:

• человек перестает ориентироваться, не может понять, где он находится, и какое сейчас время;
• изо рта больного ощущается запах печени;
• мочеиспускание уменьшается;
• лицо заостряется;
• при дыхании задействованы мускулы;
• температура понижается;
• понижается тонус глазных яблок;
• понижается давление;
• пульс с трудом прощупывается;
• больной теряет сознание.

Причины возникновения печеночной комы

Основной причиной, почему развивается печеночная кома при циррозе печени, служит отравление токсинами. Печеночные нарушения возникают по причине того, что человек:

• длительное время употреблял спиртные напитки;
• долго принимал лекарственные средства;
• делал операции;
• страдал вирусными и инфекционными патологиями;
• подвергся шоку, аборту, стрессовому состоянию.

Коматозное состояние негативно сказывается на работе головного мозга. Понижается скорость обмена веществ при печеночной коме, токсины поступают прямо в кровь, продвигаются прямо к головному мозгу, провоцируют возникновение отека мозга. В итоге прогноз может быть печальным.

Печеночная кома - лечение

Патологию печени принято лечить в отделении интенсивной терапии независимо от стадии заболевания лечится в реанимационном отделении, на это не влияет стадия развития болезни. Каждые два часа врачи следят за уровнем веществ в крови. Если появляются симптомы предкоматозного состояния, больного необходимо уложить, и приподнять ему голову. Внутривенно вводятся специальные растворы, предназначенные восполнить объем крови, выровнять электролиты, pH крови.

Важно: Больной не способен самостоятельно питаться, поэтому ему внутривенно вливают аминокислоты, глюкозу, жировые эмульсии.

Помимо этого посредством клизм организм пациента очищают от токсинов. Если понижен уровень кислорода в крови, дополнительно назначают оксигенотерапию. Чтобы печень снова начала работать, врачи назначают курс глюкокортикостероидов.

Печеночная кома представляет собой разновидность нейрофизиологического синдрома. Она развивается на фоне декомпенсированной почечной недостаточности с полной дисфункцией центральной нервной системы вследствие тяжелой интоксикации. Коматозное состояние является последней стадией энцефалопатии. Фактически кома - это поражение мозговых клеток церебротоксическими компонентами, например, аммиаком, легко проникающими в мозг.

Этиология и виды дисфункции

Кома возникает в результате тяжелых форм диффузной интоксикации, механических повреждений или разрушения большей части клеток после воспалительных процессов. 30% пациентов, поступающих с подобным диагнозом, находятся в возрасте до 40 лет.

В основе тяжелых поражений функциональной ткани (паренхимы) печени лежат следующие причины:

Механизм развития деструкции ткани усугубляют нарушения процессов обмена, обусловленных вредным влиянием на проницаемость клеточных мембран продуктами окисления липидов. Наиболее часто встречающейся причиной печеночной комы является токсическое поражение алкоголем, опасными химическими реагентами или продуктами распада и жизнедеятельности вирусов гепатита. Поскольку отравляющее действие на печень имеет необратимый характер, то живут после комы недолго, а 9 из 10 заболевших людей погибают.

Медики классифицируют несколько типов расстройств:

• печеночно-клеточное, или истинное (эндогенное);
• портокавальное, или шунтовое (экзогенное);
• смешанное;
• ложное, или гипокалиемическое.

При печеночно-клеточной коме происходит некробиоз гепатоцитов с последующим их полным некрозом и нарушением архитектоники органа. Это является свидетельством тяжелого прогрессирующего патологического процесса. Тотальное омертвение сопровождается сморщиванием и уплотнением гепатоцитов. Возникает данный вид комы у людей, переболевших болезнью Боткина, употребляющих большие дозы алкоголя, наркотики.

Экзогенная кома развивается на фоне цирроза, осложненного портальной гипертонией вследствие расстройства кровообращения в портальном венозном сосуде. Не исключается причина шунтовой комы в виде чрезмерного употребления пищи, содержащей одни белки. При смешанном виде наблюдается кома, включающая эндогенную и экзогенную фазы. Появление ложно-печеночного синдрома отмечается у пациентов с циррозом печени, при котором фиксируется недостаток калия. Минеральная кома формируется у людей, принимающих мочегонные лекарственные препараты.

Этапы и признаки коматозного синдрома

Признаки дисфункции формируются на протяжении 2 недель. Сначала пропадает аппетит, не работают вкусовые рецепторы, человек быстро утомляется. Затем появляются сильные головные боли, нестерпимый зуд. Клиническая картина комы имеет 3 стадии:

1. 1. Прекоматозное состояние. Человек теряет пространственную ориентировку, нарушаются процессы мышления, наступает ступор. Характерно то эйфорическое состояние, то немотивированный плач. Рефлексы сохраняются, и человека еще можно вернуть к нормальной жизни. Началом прекомы должно быть полное разрушение более 80% гепатоцитов.
2. 2. Кома угрожающая. Отсутствует координация движений, нарушается сознание, речевая функция, появляются симптомы дрожания рук, пароксизмы двигательного возбуждения чередуются вялостью. Наблюдаются изменения при снятии электроэнцефалограммы.
3. 3. Пациент находится в бессознательном состоянии, присутствует реакция только на мощный раздражитель. Значительно усиливается возбуждение скелетной мускулатуры, затылка и противодействие деформирующим усилиям.

Развиваются признаки желтухи, геморрагического диатеза. Возможно появление сепсиса, симптомы которого возникают в виде высокой температуры, лейкоцитоза, снижения количества вырабатываемой почками урины, наблюдаются от нескольких минут до нескольких дней. Дополнительные показания печеночной комы сопровождаются тревогой, бессонницей, расширением зрачков, явно выраженным запахом желчи изо рта, спазмами сфинктеров, инфекционными заражениями, увеличением частоты сердечных сокращений.

Возможны и другие симптомы, которые зависят от типа и стадии заболевания:

• нарушение циркуляции крови;
• расстройство кислотно-щелочного равновесия;
• недостаток воздуха;
• изменение гемодинамических характеристик.

Все может закончиться неожиданной остановкой дыхания с летальным исходом, если вовремя не будет оказана неотложная помощь. Признаки печеночной энцефалопатии четко фиксируют лабораторные исследования. Биохимический анализ плазмы крови показывает снижение количества протеинов, повышение показателей билирубина, метаболитов азотного обмена, холестерина.

Оказание первой медицинской помощи и терапевтические мероприятия

При появлении признаков комы необходимо немедленно вызвать карету скорой помощи и зафиксировать время начала приступа. До ее прибытия укладывают человека на бок. Так обеспечивается естественный доступ воздуха в легкие. Поскольку в данном состоянии больной не контролирует свое поведение, то необходимо не допустить нанесения случайных самопроизвольных повреждений. Если во рту скопились рвотные массы, то следует очистить полость. Недостаток воды в организме усугубляет положение. На этом неотложная доврачебная помощь заканчивается. Дальше проводятся реанимационные действия в условиях стационара.

Лечение начинается с промывания кишечника. Если пациент находится в сознательном состоянии, то делается клизма или вводятся слабительные препараты. Для предотвращения дальнейшего образования токсических метаболитов и снижения их концентрации показано применение антибактериальных медикаментов. Возможно назначение глюкокортикостероидов, внутривенных растворов - натрия хлорида, глюкозы. Рецепт выписывает медицинский эксперт.

Терапия печеночной энцефалопатии, причиной которой стало токсическое поражение, выполняется введением детоксикационных средств. Инфузии вводятся в полость кишечника. В случае, когда кома явилась результатом почечной недостаточности, больной направляется на процедуру гемодиализа. При остром кислородном голодании мозговых клеток подается кислород через носовой проход. Для недопущения потери энергетического равновесия больному предписывается употребление комплекса микронутриентов и коферментов. Все процедуры и препараты выписываются на основании индивидуальных показателей клинических данных.

Оптимистичный прогноз касается пациентов с подострой деструкцией печеночных клеток и межклеточного вещества.

Грамотный курс лечения поможет выжить, но цирроза печени все равно не избежать. Больной, впавший в коматозное состояние, как завершающий этап энцефалопатии, имеет небольшие перспективы. Лучшим вариантом для лечения являются ранние стадии заболевания. Медицинская статистика свидетельствует, что выдерживают коматозные приступы максимум 20% людей. Но и они живут буквально несколько дней.

Печеночная кома – тяжело протекающее заболевание, которое связано с обширным поражением функциональной ткани печени (паренхимы) и выраженным расстройством функций ЦНС, кровообращения и обмена веществ. Развивается в результате острых и хронических заболеваний печени любого происхождения. Термин «печеночная кома» используют для описания всех стадий расстройства, включая прекому, развивающуюся кому, ступор и собственно кому.

Оставьте заявку и в течение нескольких минут мы подберем вам проверенного врача и поможем записаться к нему на прием. Или подберите врача самостоятельно, нажав на кнопку «Найти врача».

Часто данный термин используется как синоним печеночной энцефалопатии, которая предшествует печеночной коме и тесно с ней связана, а иногда он используется для обозначения синдрома гепатоцеребральной недостаточности.

Общие сведения

Печеночная кома является терминальной стадией печеночной недостаточности.

Изучение печеночной недостаточности началось еще в конце XIX в. — в 1877 г. в Военно-медицинском журнале было опубликовано описание операции, которую провел на собаках русский военный врач Н. Экк (он направил идущую от органов брюшной полости кровь мимо печени, в общий кровоток). Опыт Экка с фистулой использовал в своих исследованиях в конце 80-х годов И. П. Павлов, отметивший появляющуюся у прооперированных собак картину мясного отравления вплоть до комы. Однако результаты данных исследований современники не оценили, предположив, что в клинической практике такую картину можно встретить в очень редких случаях.

В 1919 г. Davis и соавт. экспериментальным путем подтвердили выводы И. П. Павлова. В дальнейшем на основании этих выводов была выделена разновидность печеночной комы (портально-печеночная кома, или порто-системная энцефалопатия).

Изучением печеночной недостаточности и патогенеза печеночной комы занимались F. Bigler , R. Wilson, Н. Kalk, М. Klekner и др.

Распространенность данного заболевания составляет около 3 % от всех обращений в отделения интенсивной терапии.

Формы

В зависимости от клинической формы печеночной комы выделяют:

• Печеночно-клеточную («спонтанную») кому. Этот эндогенный тип заболевания возникает при некрозе паренхимы и сопровождается прекращением участия печени в промежуточном (интермедиарном) обмене, в том числе и в обезвреживании ядовитых веществ. При этом в результате распада белка печеночной ткани образуются токсические вещества, оказывающие воздействие на мозг. Частично эти токсические вещества попадают в кишечник из желчного протока, повторно всасываются и воздействуют на обезвреживающую функцию печени. Эндогенный тип комы наблюдается при вирусном гепатите и токсических поражениях.
• Шунтовую (портокавальную) кому. Является экзогенным типом и возникает при истинной интоксикации аммиаком. Аммиак поступает из кишечника после шунтирования при циррозе, при заболеваниях печени, которые сопровождаются выраженными портокавальными анастомозами, при избытке белка в рационе, а также при кровотечениях и наличии скоплений крови в кишечнике или желудке.
• Смешанную кому, которая возникает при некрозах в печени и сопровождается поступлением аммиака по портокавальным анастомозам (соустья между притоками воротной вены и системы верхней и нижней полых вен). Обычно наблюдается при циррозах.
  Сложную (минеральную или «ложно-печеночную») кому, которая развивается у больных с хроническими заболеваниями печени при сильных поносах, в процессе массивной диуретической терапии или при удалении асцита в результате нарушения баланса электролитов ().

Причины развития

Печеночная кома возникает в результате накопления в организме токсичных веществ, которые могут быть эндогенными и экзогенными по происхождению.

Причины печеночной комы включают:

• Токсические факторы (отравление фосфором, мышьяком, хлороформом, четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, новарсенолом, алкоголем и грибами).
• Гепатотоксическое воздействие медикаментов (прием атофана, парацетамола, рифадина, аминазина, нитрофурана, сульфаниламидов, барбитуратов и использование ингаляционных анестетиков. Токсическое воздействие данных препаратов на печень усиливается у лиц, которые злоупотребляют алкоголем, при патологиях печени, при беременности и недостаточном питании.
• Воздействие вирусов. Кому может вызвать гепатит В (иногда гепатит А), инфекционный мононуклеоз и вирус желтой лихорадки.
• Заболевания печени, которые вызывают резкое уменьшение паренхимы. К таким заболеваниям относятся цирроз, альвеококкоз, злокачественные первичные новообразования, холестаз, который сопровождается развитием «желчных некрозов», и длительная обтурация желчных протоков.
• Заболевания органов и систем, которые сопровождаются вовлечением печени в патологический процесс (сердечно-сосудистые заболевания и др.)
• Стрессовые ситуации, которые возникают у больных с большими по площади ожогами, при септических абортах и различных видах шока.

Патогенез

Сложный механизм развития печеночной комы до сих пор недостаточно изучен.

Большинство исследователей считают, что наблюдающиеся при печеночной коме структурно-функциональные нарушения астроглии (нервной ткани, которая образует опорный аппарат мозга) возникают под воздействием эндогенных нейротоксинов и аминокислотного дисбаланса.

Аминокислотный дисбаланс и выработка эндогенных нейротоксинов развивается при недостаточности клеток печени или при портосистемном шунтировании крови.

Основные проявления печеночной комы связаны с возникающими в результате патологического процесса изменениями:

• проницаемости гематоэнцефалического барьера;
• активности ионных каналов;
• нейротрансмиссии и обеспечения нейронов энергетическим материалом.

Экзогенная печеночная кома связана с всасыванием кишечных аутотоксинов, которые образуются при недостаточном ферментативном расщеплении пищевых белков и нарушенном процессе их нейтрализации. Поступающие в портальную кровь кишечные аутотоксины в норме полностью обезвреживаются благодаря функционированию печени.

Именно печень нейтрализует образующийся в кишечнике аммиак. Содержание аммиака в портальной крови в 5-6 раз превышает его уровень в периферической крови. Аммиак в процессе прохождения портальной крови через печень трансформируется в мочевину.

Печень также метаболизирует и обезвреживает другие токсины кишечного происхождения в процессе гидроксилирования, дезаминирования, деметилирования, ацетилирования и образования парных соединений. Меркаптаны, индикан, фенол, индол, валериановая, масляная и капроновая жирные кислоты трансформируются в печени в нетоксичные вещества, которые затем выводятся из организма.

Нарушение или полная утрата нейтрализующей функции печени сопровождается поступлением токсических веществ в системный кровоток, что приводит к интоксикации всего организма. Так как нервная ткань (нейроциты коры головного мозга) особенно чувствительна к любым токсинам, возникает нарушение сознания и развивается кома.

Этот механизм развития комы объясняет происхождение шунтовой печеночной комы, которая возникает при декомпенсированных формах цирроза печени. Благодаря образованию прямых портокавальных шунтов – анастомозов неочищенная кровь минует печень и поступает сразу в системный кровоток. В результате развивается прогрессирующая гипераммониемия, которая играет роль основного комогенного фактора.

Определяющее значение в развитии эндогенной комы играет массивный некроз паренхимы печени, но глубина комы и количество погибших гепатоцитов не связаны между собой.

При вирусном гепатите В гепатоциты поражаются при помощи цитолитического действия лимфоцитов.

Разрушение печеночных клеток сопровождается освобождением и активацией гидролаз и других лизосомальных ферментов.

При нарушении метаболизма в печени наблюдается проникновение ароматических аминокислот в мозг. Образующиеся высокотоксичные производные этих аминокислот (октопамин и b- фенилэтаноламин) по структуре похожи на адренергические медиаторы, которые, накапливаясь, нарушают процессы нервной передачи в синапсах, вызывая комогенный эффект.

Печеночная кома сопровождается:

• Угнетением процессов окислительного фосфорилирования, что приводит к нарушениям окислительных процессов в головном мозге, снижению потребления кислорода и глюкозы и развитию церебральной гипоксии и гипогликемии.
• Повышением проницаемости биологических мембран церебральных клеток, что вызывает изменение соотношения электролитов. В результате содержание калия во внутриклеточных структурах снижается, а натрия и кальция – повышается. Сдвиги в кислотно-основном состоянии приводят к накоплению пировиноградной и молочной кислот. Так как изменения рН носят разнонаправленный характер, развивается внутриклеточный гипокалиемический ацидоз и сочетающийся с ним внеклеточный алкалоз.
• Нарушением в некоторых случаях водно-солевого обмена, что приводит к нарушению функции почек.
• Задержкой воды в организме и ее перераспределением, что вызывает снижение объема циркулирующей крови и увеличение количества жидкости в интерстициальном пространстве.
• Коагулопатией, связанной с К-гиповитаминозным синдромом, вызывающим нарушение тромбинообразования. При этом уровень большинства факторов свертывания крови снижается, возникает фибриноген В.

Под влиянием освобождающихся из поврежденной печени тромбопластических субстанций, кишечных эндотоксемий и трансфузии больших объемов крови возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), провоцирующий развитие геморрагий.

На изменение реологии крови может влиять дефицит антитромбина III и нарушение микроциркуляции.

Симптомы

Клиническая картина печеночной комы является комплексом различных симптомов, который включает разнообразные психические и двигательные нарушения, проявляющиеся на разных стадиях развития комы.

Симптомы печеночной комы на 1-ой стадии (прекома) включают:

• ухудшение общего состояния, сопровождающееся нарушением сна (сонливость в дневное время и бессонница ночью);
• замедленное мышление;
• эйфорию или заторможенность, немотивированность поведения;
• икоту и зевоту;
• тахикардию;
• потливость.

Возможны непостоянные симптомы, включающие лихорадку и запах изо рта (запах изо рта при печеночной коме носит характерный «печеночный» характер).

У части больных наблюдается умеренная желтуха, боли в животе различной интенсивности, геморрагический синдром и синдром ДВС, возможно развитие олигурии и азотемии, а также инфекционных осложнений.

У большинства пациентов при перкуссии выявляется уменьшение размеров печени.

Признаки печеночной комы II стадии (угрожающей печеночной комы) включают:

• выраженные нарушения сознания (потеря ориентации во времени и пространстве, ), головокружения и обмороки;
• замедление речи;
• нарастание слабости, адинамии;
• периоды возбуждения, которые чередуются с глубокой депрессией;
• сонливость, негативизм, провалы в памяти;
• наличие мышечной дрожи и «хлопающего» тремора рук.

По мере углубления патологических процессов присоединяются патологические рефлексы и децеребрационная ригидность, возможны судороги. Может наблюдаться расходящееся косоглазие при сохранности зрачковых рефлексов.

III стадия или стадия комы сопровождается:

• отсутствием сознания и наблюдающихся в нормальном состоянии рефлексов;
• ригидностью мышц (затылочных и мышц конечностей), ;
• появлением патологических рефлексов (Жуковского, Бабинского, хоботкового и хватательного);
• периодическими стереотипными движениями;
• наличием вызванного гипервентиляцией дыхания Куссмауля или Чейн-Стокса;
• , отсутствием фотореакции и корнеальных рефлексов;
• судорогами;
• параличем сфинктеров;
• остановкой дыхания.

Диагностика

Печеночная кома диагностируется на основании:

• Данных анамнеза.
• Клинической картины заболевания и данных оценочных исследований, в процессе которых оцениваются процессы высшей нервной деятельности, ориентация пациента в пространстве и времени, уровень его сознания, вегетативные проявления заболевания. При отсутствии сознания проводят неврологические обследования для выявления наличия рефлексов. Оценивается также уровень функциональности кровообращения.
• Результатов биохимического анализа крови, который позволяет выявить вызывающие кому глубокие нарушения (факторы свертывания в 3-4 раза ниже нормы, уровень белка снижен, а уровень билирубина повышен, присутствует повышенные холестирин и продукты азотистого обмена, выявляются значительные электролитные сдвиги).
• Данных электроэнцефалограммы, позволяющих выявить замедление альфа-ритма и уменьшение амплитуды волн по мере углубления комы.

Лечение

Лечение печеночной комы направлено на устранение факторов, способствующих развитию комы.
Терапия включает:

• Диету с резким ограничением количества белка (прекома допускает употребление до 50 г. белка в сутки, а при угрожающей коме белок полностью исключается). Калорийность пищи должна составлять 1500-2000 ккал в сутки (за счет легкоусвояемых углеводов). Очищение кишечника при помощи клизмы для нижних отделов кишечника, и слабительных – для верхних отделов. Для клизм рекомендуется использовать подкисленную воду, позволяющую связать большее количество аммиака.
• Антибиотики, подавляющие образования аммиака (невсасывающиеся неомицин и парамономицин, абсорбируемые ампициллин и др.).
• Лактулозу, способствующую ацидификации (увеличению кислотности) кишечного содержимого.
• Бромокриптин, флумазенил и аминокислоты с разветвленной цепью для модификации соотношения нейромедиаторов.

Для биохимического превращения аммиака в менее токсичные формы используется также L-орнитина-L_-аспартат.

Базисная терапия включает капельное инфузионное лечение, улучшающее микроциркуляцию, нормализирующее электролитные нарушения и КОС, обеспечивающее дезинтоксикацию и парентеральное питание (вводится 5-10% раствор глюкозы или фруктозы). При этом необходим контроль массы тела больного, гематокритного показателя и диуреза.

Печеночная кома требует также использования при лечении витаминов.

Liqmed напоминает: чем раньше вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений.

Версия для печати