Дефиниция . Под термином «послеоперационный парез кишечника» (ППК) понимают угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта в виде нарушения эвакуации его содержимого, что объективно проявляется ослаблением кишечных шумов, накоплением и задержкой отхождения у пациента газов и стула, более или менее выраженным вздутием живота в первые 72 ч после выполнения оперативного вмешательства. Многие авторы оценивают развитие ППК как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2 - 3 дня после операции.
В литературе нет единого термина для обозначения состояния, возникающего в результате нарушения моторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Это состояние называют «послеоперационным метеоризмом», «динамической кишечной непроходимостью», «функциональным стазом кишечника», «послеоперационной функциональной кишечной непроходимостью». Однако в настоящее время все чаще используется термин ППК, который указывает на то, что ведущим является нарушение двигательной функции кишечника, появившееся в послеоперационном периоде.
Патогенез . Развитие ППК после оперативных вмешательств представляет сложный стадийный процесс. Считается, что в начальной фазе развития парез имеет функциональный генез и связан с возникающим стрессорным дисбалансом нейрогуморальной регуляции моторной деятельности кишечника, происходящим на экстра- и интрамуральном уровне. Ряд исследователей считают, что одним из факторов развития ППК являются тяжелые водно-электролитные нарушения в дооперационном периоде, особенно калиевая недостаточность.
По классическим представлениям, нарушение моторной функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде вызвано стимуляцией тормозных нейроэндокринных влияний, обусловленных гипертонусом симпатической нервной системы, которая оказывает тормозящее влияние на моторику ЖКТ. В дальнейшем при задержке продвижения кишечного содержимого происходит резкое увеличение микрофлоры, изменение ее характера. При этом часто утрачивается одна из основных ее функций – антагонистическая активность по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Последние интенсивно размножаются, начинают активно функционировать, в результате чего нарушается транспорт электролитов, усиливается секреция в просвет кишки. Образующиеся продукты гниения в комбинации с возрастающим количеством микробных токсинов делают содержимое паретически измененного кишечника чрезвычайно токсичным. Перерастяжение кишечной трубки газами, нарушение микроциркуляции и непосредственное воздействие токсических веществ на слизистую оболочку кишки приводят к нарушениям ее барьерной функции. Чаще всего парез желудочно-кишечного трак встречается после обширных абдоминальных операций, что связано:
- с травмой богатой рецепторами брюшины;
с циркуляторными расстройствами в стенке органов желудочно-кишечного тракта;
с повышением тонуса симпатической нервной системы на фоне выброса в кровь большого количества катехоламинов;
с активацией каллекриин-кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ;
со снижением биологической активности клеток APUD-системы (серотонина [субстанции Р] и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции;
с дисрегуляторным поступлением секретина, холецисто-кинина и энтероглюкагона.
Принципы лечения ППК. На современном этапе, то большинство авторов склоняются к комплексной терапии, направленной на патогенетическое решение этой проблемы. По мнению Livingston E.N. (1990), назоинтестинальная интубация остается единственным эффективным средством при лечении пареза. В последнее время оказалось также перспективным раннее начало энтерального (зондового) питания, которое способствует более раннему восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта. Ряд авторов отмечает положительное влияние на моторику кишечника в послеоперационном периоде применение жевательной резинки у больных с послеоперационным парезом. Имеются сведения о положительном влиянии на моторику желудочно-кишечного тракта использование пробиотиков в пред- и послеоперационном периоде у хирургических больных. Многие авторы предлагают различные схемы медикаментозного воздействия для разрешения послеоперационного пареза. В обычной клинической практике основными препаратами для лечения парезов остаются антихолинэстеразные (прозерин, убретид и др.), метоклопрамид, эритромицин и др. (адреноблокаторы, симпатолитики). Но их Эффективность не всегда однозначна, а побочные эффекты выражены.
В ряде исследований доказано, что эспумизан (симетикон) можно рекомендовать как эффективное средство для восстановления нормальной моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопические оперативные вмешательства на органах брюшной полости и другие оперативные вмешательства без хирургического повреждения пищевода, желудка, кишечника (эспумизан в виде эмульсии по 2 чайные ложки 3 раза в день в течение 2 дней до операции, с конца 1-х суток после оперативного вмешательства и в течение последующих 5 дней в той же дозировке).
Наиболее патогенетически обоснованным средством лечения ППК является применение серотонина, который (в дозах 0,1 мг/кг [Климов П.К., 1976]) вызывает сильную перистальтическую деятельность желудка и тонкой кишки (результаты подтверждены электрофизиологическими и рентгенологическими исследованиями). В клинических наблюдениях описан положительный опыт применения серотонина адипината при внутривенном капельном введении в количестве 20 - 60 мг в сутки в ранние сроки послеоперационного периода для восстановления перистальтики при функциональной кишечной непроходимости. При этом, продолжительность введения препарата составила от 2 до 5 суток, получены удовлетворительные клинические результаты, связанные с быстрой нормализацией кишечной перистальтики.
Послеоперационный парез - это ожидаемое нарушение сократительной способности желудочно-кишечного тракта после оперативного вмешательства и анестезии. Длительный послеоперационный парез - это нарушение сократительной способности кишечника, выходящее за эти временные рамки.
1. Замедленное восстановление функции верхних отделов ЖКТ
(тонкая кишка, желудок: в норме - 24-48 часов):
а. Отсутствие аппетита, непереносимость пищи, невозможность питаться через рот, чувство переполнения или давления в эпигастрии, изжога, отрыжка, в дальнейшем переходящие в тошноту и рвоту.
б. Если (НГЗ) по-прежнему установлен: продолжающееся обильное отделяемое.
2. Замедленное восстановление функции нижних отделов ЖКТ
(толстая кишка: в норме - 2-4 дня):
а. Усиливающееся вздутие живота, скорее разлитые, чем схваткообразные боли, отсутствие отхождения газов и стула, переход в тошноту и рвоту(поздние симптомы дисфункции нижних отделов ЖКТ).
б. Ситуация, когда функция верхних отделов ЖКТ восстанавливается вовремя, но затем у пациента появляются симптомы, вторичные по отношению к замедленному восстановлению функции нижних отделов ЖКТ, невозможна.
3. Системное влияние длительного послеоперационного пареза
:
а. Потеря и депонирование жидкости в третьем пространстве, нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса.
б. Мальнутриция при парезе, продолжающемся более 5 дней.
а) Дифференциальный диагноз пареза кишечника
:
Местные осложнения: несостоятельность анастомоза, механическая обструкция кишки (например, перегибы, заворот, внутренняя грыжа, спайки), персистирующая ишемия, межпетлевой абсцесс, аспирация и т.д.
Системные осложнения: острая сердечная недостаточность; дефицит стероидов => парез может быть первым и малозаметным симптомом относительного дефицита (в частности, у больных, ранее принимавших стероиды, например, при ВЗК).
б) Причины
. Патогенез послеоперационного пареза точно неизвестен. Различают внутренние или внешние факторы:
Любое состояние, влияющее на нормальный и относительно неустойчивый баланс между сократительной и пропульсивной способностью кишечника => активация рефлексов ЦНС и симпатической системы => дезорганизованная неупорядоченная электрическая активность => паралич отдельного сегмента кишечника.
Очаговое органическое поражение кишечника (повреждение, заболевание или воспаление) => прерывание/изменение направления антеградного распространения координированных сокращений.
Воспалительный каскад: высвобождение активных медиаторов (например, оксида азота) и провоспалительных цитокинов, ингибирующих сокращение кишечника.
Опиат-опосредованное (u2 рецепторы) подавление сократимости гладкой мускулатуры кишечника.
в) Обследование при парезе кишечника
Необходимый минимальный стандарт
:
Выявление признаков несостоятельности: общее состояние, тахикардия (в начале может быть единственным симптомом), лихорадка, сепсис с полиорганной недостаточностью, гемодинамика, нутритивный статус, неадекватная болезненность.
Обследование живота: перитонеальные симптомы без четкой локализации, раневая инфекция.
Методы лучевой визуализации:
- Серия рентгенограмм органов брюшной полости и грудной клетки: признаки нарастающего объема внекишечного газа?
- Ирригоскопия водорастворимым контрастом: несостоятельность?
- КТ: абсцесс, осумкованная жидкость, переходная точка?
г) Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения
:
Ретроспективный анализ природы заболевания, интраоперационные находки, сложности.
Текущее состояние больного (общее, местное)?
Подозрение на другие, отличные от пареза, осложнения?
Шансы на улучшение состояния при хирургическом вмешательстве?
Время после последней лапаротомии?
д) Ведение больных с парезом кишечника
Профилактика пареза кишечника во время операции
:
Экстренные показания
: активное и своевременное ведение, направленное на минимизацию негативного воздействия на кишечник (например, при каловой или гнойной контаминации).
Плановые операции
: оптимизация общего состояния и питания больного.
Хирург и факторы, связанные с хирургом
:
- Минимизация объема и времени хирургической травмы, воздействия воздуха операционной, гипотермии.
- Минимальное разделение спаек с предотвращением десерозирования, минимальная деваскуляризация и кровопотеря.
- Если возможно, лапароскопический, а не открытый доступ.
Обезболивание
:
- Экзогенные опиаты или эндогенные опиатные пути => подавление сократительной способности гладкой мускулатуры.
- Предпочтительно применение неопиатных препаратов (например, НПВП) => снижение потребности в опиатах, положительное влияние на разрешение пареза путем ингибирования воспаления, опосредованного простагландинами, и снижения сократительной способности гладкой мускулатуры.
- Опиатные антагонисты позволяют восстановить нарушенную моторику кишечника: налоксон => неспецифическая (усиливающаяся) боль; алвимопан (энтерег), метилналтрексон => специфический конкурирующий антагонист u-рецепторов, не проникающий через гематоэнцефалический барьер.
- Торакальная эпидуральная анестезия: обезболивание без подавления дыхания/перистальтики, фармакологическая симпатэктомия => стимуляция моторики кишки.
Ускоренное ведение послеоперационного периода («fast-track»).
Лечение без операции пареза кишечника
:
Коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса, восполнение жидкости.
Прием стероидов в анамнезе => стрессовая доза гидрокортизона - 100 мг в/в.
Установка назогастрального зонда (НЗГ) для декомпрессии, предотвращения повторной рвоты и аспирации.
Коррекция сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, недостаточности надпочечников, гипотиреоза.
Парез > 5 дней или предшествующее истощение => парентеральное питание.
Медикаментозное лечение:
- Тошнота => метоклопромид, ондансетрон.
- Прокинетики => эритромицин (не доказанные преимущества), неостигмин (прозерин), метоклопромид, тегасерод (в настоящее время недоступен)?
Хирургический подход
:
Ранняя релапаротомия:
- Признаки хирургических осложнений в течение 7-10 дней.
- Подозрение на механическую ТКН в течение 7-10 дней.
Поздняя релапаротомия:
- Продолжающийся парез/ТКН через 4 недели.
Медицинский термин «парез» в переводе с греческого «πάρεσις» обозначает ослабление. Парез представляет собой ослабление произвольных движений, особый обусловленный повреждением двигательных центров головного и/или спинного мозга, а также проводящих путей периферической и центральной нервных систем. Глубокий парез, называемый также плегия или паралич (с греч. «παράλυσις» - расслабление) - это абсолютное отсутствие произвольных движений, которое обусловлено теми же причинами, что и парез.
Парезы и глубокие являются двигательными расстройствами, обусловленными повреждениями пирамидальной системы мозга. Очень часто после проведения хирургических вмешательств развивается парез кишечника, который также может сопровождаться расширением желудка. В данном случае парез кишечника обуславливается нарушением водного и электролитного баланса, а также операционной травмой. Кроме этого. парез кишечника достаточно часто возникает при наличии гипокалиемии, которая развивается вследствие кровопотери во время хирургического вмешательства или в результате обильной многократной рвоты в послеоперационном периоде.
В большинстве случаев парез кишечника развивается на вторые-третьи сутки после проведения операции. Данное состояние требует немедленной терапии, так как расширенный в результате пареза кишечник еще более усугубляет имеющиеся электролитные нарушения, а также способствует развитию интоксикации. Иногда у очень ослабленных пациентов на фоне пареза развивается перитонит. Кроме так называемых послеоперационных парезов, достаточно часто встречается парез кишечника у детей, возникающий вследствие гипоксии, нарушения микроциркуляции в кишечнике и повышенного газообразования.
Первым и, пожалуй, главным симптомом пареза кишечника является его вздутие, к которому зачастую присоединяется вздутие желудка. Состояние ухудшается с накоплением и задержкой газов и с нарастанием В результате застоя содержимого кишечника в нем развиваются процессы гниения, усиливается скапливание газов. В то же время поврежденные и растянутые стенки кишечника, которые оказываются не в состоянии всасывать газ, реагируют на эти процессы усиленным выделением слизи и жидкости. Кроме этого, наступают необратимые изменения стенок кишечника и возникает дегидратация тканей, уменьшается объем циркулирующей крови - и наступает состояние «протоплазматического шока».
Особое место в диагностике пареза кишечника принадлежит рентгенологическому обследованию, которое начинается с обзорной рентгенографии живота. Обследование проводят в двух положениях пациента: горизонтальном и вертикальном.
Парез и профилактика
В зависимости от механизма развития пареза и перехода его в лечебные и профилактические мероприятия проводятся по нескольким основным направлениям.
Во-первых, выполнение оперативных вмешательств должно производиться с тщательным соблюдением принципов щадящей техники, что является важным элементом профилактики послеоперационных парезов.
При наличии очевидной угрозы развития пареза, например, при остром панкреатите, тяжелых травмах живота и поясничного отдела, необходимо производить постоянное опорожнение желудка при помощи зонда.
Помимо этого, используется блокада симпатической иннервации, которая достигается новокаиновой паранефральной блокадой. При угрозе развития динамической непроходимости и для лечения стойких парезов наиболее эффективной является перидуральная блокада.
Следующим направлением лечебного воздействия на борьбу с парезом является применение методов рефлекторной стимуляции моторики кишечника, таких как массаж брюшной стенки, масляные, эфирные или полуспиртовые компрессы, лечебные клизмы и раздражение прямой кишки.
– состояние, сопровождающее многие тяжелые заболевания и характеризующееся постепенным уменьшением тонуса кишечной стенки и параличом мускулатуры кишечника. Основные проявления пареза кишечника: равномерное вздутие живота, тошнота, рвота, отсутствие кишечных шумов, эксикоз, тахикардия, вторичная дыхательная недостаточность. Диагностика включает обзорную рентгенографию, УЗИ и КТ органов брюшной полости, колоноскопию, ирригоскопию. Лечение пареза кишечника комплексное: консервативная стимуляция моторики, симптоматическая терапия, декомпрессия кишечника, хирургические мероприятия.
Общие сведения
Парез кишечника является довольно распространенным проявлением патологии внутренних органов. Так, паралич мускулатуры кишечной стенки в 25% случаев развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости, реже - при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, при генерализованной инфекции, эндогенной интоксикации. Среди хирургических пациентов всех профилей парез кишечника диагностируется лишь у 0,2%. Более 70% больных с этой патологией находятся в возрасте старше 60 лет, поэтому кишечный паралич обычно считают заболеванием старческого возраста. Между тем, парез кишечника также может встречаться у новорожденных, детей разного возраста, беременных. Паралитическая непроходимость кишечника у беременных является очень тяжелой патологией, развивающейся в одном случае на 50 тыс. беременностей. Чаще всего данное состояние возникает во втором либо третьем триместре, характеризуется высоким уровнем опасности, как для матери, так и для ребенка.
Причины
Парез кишечника может развиться в результате интраперитонеального либо ретроперитонеального воспалительного процесса (при перитоните , забрюшинных флегмонах и других заболеваниях). Причиной данной патологии может быть нарушение кровоснабжения кишечника с развитием ишемии (при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты , острой коронарной недостаточности и необратимой ишемии миокарда) или нарушение иннервации (при травматическом или опухолевом повреждении спинного мозга, угнетении синтеза ацетилхолина в нервных окончаниях, приеме блокаторов кальциевых каналов). Рефлекторный парез развивается при почечной колике , осложненном течении пневмонии . Также возможно нарушение моторики при эндогенных и экзогенных интоксикациях, оперативных вмешательствах.
В патогенезе пареза кишечника выделяют несколько стадий. На первом этапе формируется паралич гладкой мускулатуры кишечника, перистальтика постепенно замедляется, вплоть до полной остановки моторики кишечной стенки. Вторая фаза характеризуется застоем жидкого содержимого и газов в просвете тонкого и толстого кишечника, за счет чего прогрессивно растет внутрикишечное давление, а также диаметр кишки. Третий этап связан с нарастанием интоксикации, формированием полиорганной недостаточности. Парез кишечника может локализоваться как в определенном отделе кишечника, так и поражать всю тонкую и толстую кишку.
Риск развития пареза кишечника выше у пациентов, принимающих определенные медикаменты (способные угнетать перистальтику), имеющих серьезные дисэлектролитные и метаболические расстройства, особенно на фоне тяжелой инфекционной и интеркуррентной патологии.
Симптомы пареза кишечника
Пациенты с парезом кишечника предъявляют жалобы на вздутие живота; умеренные распространенные боли в животе, не имеющие четкой локализации и не склонные к иррадиации; тошноту и рвоту . В начале заболевания в рвотных массах содержится съеденная пища, желудочный сок; с течением времени рвотные массы приобретают каловый характер. Около 40% пациентов жалуются на запоры и отсутствие отхождения газов, однако у другой половины газы и кал могут отходить даже после развития клиники пареза кишечника. То же касается и повышения температуры – субфебрильная лихорадка отмечается не более чем у половины больных, чаще всего это говорит о наличии осложнений (перфорация кишечной стенки, перитонит).
Значительное вздутие живота на фоне пареза кишечника приводит к смещению диафрагмы и сдавлению органов грудной полости. Клинически это проявляется одышкой, поверхностным дыханием, тахикардией , артериальной гипотензией . Кроме того, длительная рвота на фоне пареза кишечника может приводить к обезвоживанию, проявляющемуся сухостью слизистых и кожи, снижением темпа диуреза.
При осмотре обращает на себя внимание прогрессирующее увеличение окружности живота (в некоторых случаях гастроэнтерологи и хирурги учитывают этот признак при оценке степени тяжести пареза кишечника). При пальпации живот умеренно болезненный (как при наличии ишемических процессов в стенке кишки, так и без них); аускультативно обращает на себя внимание значительное уменьшение интенсивности или полное отсутствие кишечных шумов. Определяется положительный симптом Лотейссена – на фоне полной тишины в брюшной полости выслушиваются дыхательные шумы, сердечные тоны. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет расширенную и пустую ректальную ампулу.
К осложнениям пареза кишечника относят ишемию кишечной стенки с последующей перфорацией и перитонитом. Самопроизвольные перфорации случаются редко, но частота этого осложнения значительно возрастает при проведении колоноскопии и других вмешательств. Существует несколько признаков, указывающих на высокую вероятность прободения кишки: увеличение диаметра начальных отделов толстого кишечника (слепая кишка) более 120 мм, длительность пареза кишечника более шести суток. Летальность увеличивается в два раза при увеличении диаметра более 140мм, в пять раз – при длительности заболевания более семи суток.
Кровотечения встречаются довольно редко, в основном связаны с предшествующей патологией кишечника, тяжелой ишемией кишечной стенки. Если ишемия прогрессирует, формируется некроз, проявляющийся появлением пузырьков газа, как в толще кишечной стенки, так и в портальной вене. После регресса патологических изменений возможно формирование дивертикулов кишечника .
Диагностика пареза кишечника
Консультация гастроэнтеролога и хирурга позволяет установить клинические критерии пареза кишечника: наличие кишечной непроходимости , исключение механических причин этого состояния, установление этиологических факторов пареза.
Наименее чувствительным методом диагностики пареза кишечника считается обзорная рентгенография органов брюшной полости в трех позициях (вертикально, горизонтально, латеропозиция). На снимках визуализируются равномерно заполненные газом петли тонкой и толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости (при этом типичные чаши Клойбера отсутствуют), расположенные на одном уровне. Основным критерием является отсутствие механических факторов непроходимости.
УЗИ и МСКТ органов брюшной полости являются более специфическими и чувствительными методиками, во время которых выявляются растянутые кишечные петли, горизонтальные уровни жидкости, повышенная пневматизация кишки. КТ позволяет точно определить наличие или отсутствие причин для пареза и непроходимости кишечника, выявить газ в толще его стенки, определить степень ишемии тонкой и толстой кишки.
Лечение пациентов с парезом кишечника должно проводиться в отделении интенсивной терапии либо хирургии, с переводом в отделение гастроэнтерологии после улучшения состояния. Начинают терапию с консервативных мероприятий: разгрузки кишечника путем выведения газов (толстый желудочный зонд, газоотводная ректальная трубка), отмены энтеральной нагрузки, терапии основного заболевания (причины развития пареза кишечника), коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений. В качестве мероприятий, улучшающих состояние пациента и ускоряющих разрешение пареза, рекомендуют использование жевательной резинки (существует ряд научных работ в области гастроэнтерологии, указывающих на стимуляцию перистальтики при жевании), умеренную физическую активность, коленно-локтевое положение больного.
Консервативная терапия включает медикаментозную стимуляцию перистальтики неостигмином. Первое введение препарата осуществляется под тщательным контролем гемодинамики, в случае развития брадикардии вводят атропин. Если после первого введения неостигмина перистальтика не усилится, рекомендуется начать его непрерывное инфузионное введение в течение как минимум суток – эффективность такой тактики не менее 75%. Введение неостигмина запрещено при констатации механической непроходимости кишечника, ишемических изменений или перфорации стенки кишки, а также при наличии беременности, тяжелых некорректируемых нарушений ритма , бронхоспазма и почечной недостаточности . Использование других препаратов для стимуляции перистальтики не рекомендовано, так как они обладают низкой эффективностью и повышенной частотой осложнений.
Существует три методики нехирургической декомпрессии кишечника: введение толстого зонда под рентгенологическим контролем, колоноскопия с последующим введением дренажа, чрескожная пункция слепой кишки и цекостомия . Показаниями к применению данных методик являются: увеличение диаметра толстого кишечника более 100 мм; длительность пареза кишечника более трех суток в сочетании с отсутствием эффекта от консервативной терапии на протяжении 48 часов; отсутствие положительной динамики от лечения неостигмином или наличие противопоказаний к его назначению. Методом выбора является колоноскопия, однако ее проведение запрещено при перитоните, перфорации кишки. Следует отметить, что изолированная колоноскопия эффективна у четверти пациентов, в то время как сочетание колоноскопии с введением дренажных трубок – практически в 90% случаев.
Чрескожную цекостомию назначают пациентам с высоким риском интраоперационных осложнений, при неэффективности консервативной терапии и колоноскопии с декомпрессией. Открытое оперативное вмешательство используется при отсутствии эффекта всех перечисленных выше мероприятий, при наличии перфорации кишки и перитонита. Проводится открытая цекостомия, резекция пораженного отдела кишечника. После хирургического лечения наркотические анальгетики не назначаются, так как они способны угнетать моторику кишечной трубки.
Прогноз и профилактика пареза кишечника
Прогноз при парезе кишечника значительно варьирует в зависимости от возраста пациента и наличия осложнений. Наибольшая летальность отмечается при наличии такого осложнения, как перфорация кишки – до 40%. У больных старше 65 лет возможно рецидивирование пареза кишечника (у каждого пятого) с формированием хронического илеуса. Специфической профилактики пареза кишечника не существует, вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении патологии, которая может осложниться данным состоянием.
Парез кишечника — это состояние, характеризующееся низким тонусом гладкой мускулатуры. Это приводит к нарушению продвижения каловых масс. В тяжелых случаях может понадобиться хирургическое лечение. Данная патология развивается после операции, на фоне заболеваний легких, сердца и органов пищеварительного тракта. В хирургической практике на долю пареза кишечника приходится до 0,2% от всех заболеваний.
В группу риска входят пожилые люди старше 60 лет. Обусловлено это наличием хронических заболеваний и частыми операциями. Нередко парез диагностируется у новорожденных малышей и беременных. Это состояние приводит к паралитической кишечной непроходимости, когда полупереваренная пища застаивается.
Основные этиологические факторы
Парез кишечника обусловлен разными причинами. Выделяют следующие факторы риска развития этого опасного состояния:
- перитонит;
- флегмону;
- проведение операций на кишечнике;
- ишемию на фоне атеросклероза или тромбоза;
- аневризму брюшного отдела аорты;
- ишемическую болезнь сердца;
- поражение нервов на фоне травм спинного и головного мозга;
- острую сердечно-сосудистую недостаточность;
- пневмонию;
- сильный болевой синдром (почечную колику);
- опухоли спинного мозга;
- передозировку блокаторами кальциевых каналов;
- интоксикации.
В основе пареза лежат следующие патологические процессы:
- нарушение иннервации кишечника;
- расстройство кровообращения;
- рефлекторная реакция.
Стенка кишки у человека состоит из нескольких слоев (слизистого, подслизистой основы, мышечного и наружного серозного). На начальной стадии возникает парез гладкомышечных клеток. Это приводит к снижению перистальтики (ритмичных сокращений кишки). Со временем каловые массы и жидкость застаиваются. Это приводит к повышению давления. На следующем этапе появляются признаки интоксикации организма вследствие застоя продуктов обмена. К факторам риска развития пареза относится нарушение водно-электролитного состояния.
Как проявляется парез
При парезе кишечника симптомы неспецифичны. Они напоминают воспалительные заболевания (энтерит, колит). Кишка у больных людей плохо сокращается. Местные симптомы включают умеренную по интенсивности боль, метеоризм (вздутие живота), тошноту, рвоту, нарушение стула по типу запора. Нарушение кишечной проходимости приводит к повышенному газообразованию. У больных появляются тяжесть в животе и распирающая боль.
Она разлитая и не имеет определенной локализации. Послеоперационный парез кишечника (ППК) часто проявляется тошнотой и рвотой. На ранних стадиях рвотные массы могут содержать остатки полупереваренной пищи. В последующем содержимое приобретает каловый характер. Связано это с тем, что химус забрасывается в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта.
Паралич кишечника проявляется запором. Выраженный парез можно обнаружить в процессе осмотра больного и физикального исследования. Определяются болезненность живота и его вздутие. При аускультации выявляется отсутствие кишечных шумов. В процессе проведения пальцевого ректального исследования легко прощупывается пустая ампула прямой кишки.
Общие симптомы включают умеренное повышение температуры тела, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, одышку, поверхностное дыхание. Респираторные нарушения обусловлены смещением диафрагмы и сдавливанием легких и сердца. При парезе кишечника у детей и взрослых лихорадка является редким симптомом.
Она свидетельствует о развитии осложнений. При наличии послеоперационного пареза с регулярной рвотой имеется риск дегидратации (обезвоживания). Проявляется это головной болью и сухостью слизистых. В процессе физикального исследования часто определяется положительный симптом Лотейссена. При выслушивании кишечной перистальтики выявляются лишь сердечные и дыхательные шумы.
Возможные осложнения пареза
Самолечение и несвоевременное обращение к врачу — основные причины развития осложнений. Парез может привести к следующим последствиям:
- обезвоживание;
- сгущение крови и образование тромбов;
- ишемия стенки кишечника;
- перфорация (прободение);
- перитонит;
- острая кишечная непроходимость;
- кровотечение;
- некроз тканей;
- формирование дивертикулов.
Если в процессе обследования пациента неосторожно использовать колоноскоп, то можно случайно повредить стенку кишки. Риск прободения увеличивается при наличии следующих признаков:
- парез длится более 6 суток;
- увеличение диаметра кишечника;
- отсутствие кала на протяжении недели.
В тяжелых случаях нарушается функция сердца. Проявляется это увеличением пульса и падением артериального давления. При наличии послеоперационного пареза кишечника осложнения встречаются реже. При отсутствии должной медицинской помощи возможен летальный исход.
План обследования больных
При парезе кишечника лечение проводится после установления точного диагноза. Требуются следующие исследования:
- физикальный осмотр, включающий пальпацию, перкуссию и аускультацию;
- мультиспиральная компьютерная томография;
- рентгенография в 3 проекциях;
- ирригоскопия.
На рентгенограмме определяются раздутые петли кишечника и уровень жидкости. Наиболее информативны УЗИ и томография. Они позволяют выявить скопление газов, растяжение петель кишечника и признаки застоя каловых масс. При этом обструкция отсутствует. Это важное отличие пареза от механической непроходимости.
Консервативные методы лечения
Для борьбы с послеоперационным парезом кишечника применяются разные методы. В острый период требуется госпитализация в хирургическое отделение. Лечение включает следующие аспекты:
- выведение образовавшихся газов;
- временный отказ от еды;
- устранение основной причины пареза;
- нормализация водно-электролитного состояния;
- улучшение метаболизма;
- стимуляция перистальтики;
- ограничение физической нагрузки;
- применение лекарственных препаратов (Прозерина);
- инфузионная терапия.
Нередко проводится декомпрессия при помощи эндоскопа. Первая помощь больному заключается в избавлении от излишков газа, так как они вредны для организма. Наиболее часто применяемый способ — введение в прямую кишку специальной трубки. Через нее будут выводиться газы. При развитии обезвоживания показана массивная инфузионная терапия.
Из лекарственных препаратов наиболее часто используются Прозерин и Атропин. Последний показан при снижении частоты сердечных сокращений. Консервативное лечение пареза кишечника предполагает использование раствора Прозерина. Лекарство не применяется в случае перфорации, брадикардии и ишемии. Препарат не подходит для лечения беременных.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения, увеличении диаметра толстой кишки и парезе длительностью более 3 дней проводится декомпрессия. Она предполагает введение толстого зонда или колоноскопа с последующим дренированием. По строгим показаниям проводится цекостомия. Данная процедура предполагает наложение свища на слепую кишку. Она проводится при высоком риске развития осложнений.
Радикальное лечение и профилактика
Цекостомия — процедура, которая проводится достаточно редко, однако при определенных обстоятельствах обойтись без нее не представляется возможным. В тяжелых случаях организуется открытая операция на кишечнике. Наиболее эффективны такие виды хирургического вмешательства, как резекция и цекостомия.
Примененный метод колоноскопии с дренированием помогает большинству больных, поэтому радикальное лечение проводится редко. Прогноз для здоровья определяется следующими факторами:
- сроки оказания медицинской помощи;
- своевременность обращения пациента к врачу;
- возраст человека;
- наличие осложнений.
В случае перфорации стенки толстой кишки в 40% случаев наблюдается летальный исход. Даже после полного излечения в будущем возможно повторное развитие пареза. Рецидивы наблюдаются преимущественно у пожилых и ослабленных людей. Специфическая профилактика пареза отсутствует. Чтобы снизить вероятность развития этой патологии, нужно соблюдать следующие мероприятия:
- больше двигаться;
- полноценно питаться;
- обогатить рацион клетчаткой и пектином;
- своевременно лечить хронические и острые заболевания кишечника;
- отдавать предпочтение лапароскопическим операциям;
- предупреждать отравления и травмы головного и спинного мозга;
- лечить имеющуюся патологию сердца и легких.
Чаще всего парез развивается в послеоперационном периоде после открытых, полостных вмешательств. В последнее время все чаще проводится эндоскопическое лечение. Оно более безопасно и реже приводит к парезу.
