Реабилитация инвалидов
Клинико-социальная офтальмология - наука, изучающая медико-социальные последствия заболеваний органа зрения, приводящие к стойким расстройствам зрительных функций и социальной недостаточности.
В задачи клинико-социальной офтальмологии входит и медикосоциальная экспертиза, вопросы которой регулируются федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 г. ? 181-ФЗ с изменениями от 29 декабря 2004 г.
Терминология и общие положения
Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты (инвалидность).
Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.
Медико-социальную экспертизу осуществляют федеральные учреждения медико-социальной экспертизы, исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психоло-
гических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.
Задачи медико-социальной экспертизы
Федеральные учреждения медико-социальной экспертизы осуществляют:
Установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления; потребности инвалида в различных видах соци- альной защиты;
Разработку индивидуальных программ реабилитации инвалидов;
Изучение уровня и причин инвалидности населения;
Разработку комплексных программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвали- дов;
Определение степени утраты профессиональной трудоспособности;
Определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается пре- доставление мер социальной поддержки семье умершего.
Решение учреждения медико-социальной экспертизы обязательно для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
Проведение медико-социальной экспертизы
Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. ? 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» определяет порядок проведения медико-социальной экспертизы. Основания для признания гражданина инвалидом:
Нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
Ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самооб- служивание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
Необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Степени нарушения зрительных функций
Зрение относят к основным видам функций организма. В связи с этим при утрате зрения человек может быть признан инвалидом по зрению.
Определение степени зрительных нарушений базируется на Международной классификации болезней 10-го пересмотра, где сформулированы критерии нарушения функций зрительного анализатора, включающие оценку зрительных функций (остроты и поля зрения), основных электрофизиологических показателей и зрительной работоспособности. В соответствии с ними выделены четыре степени нарушений функций зрительного анализатора (табл. 21.1).
Таблица 21.1. Степени нарушения зрительных функций
Группы инвалидности
Нарушение зрительных функций и ограничение основных категорий жизнедеятельности, вызывающих необходимость в социальной защите, учитываются при определении трех групп инвалидности.
Инвалидность I группы устанавливают на 2 года, II и III групп - на 1 год, после чего проводят переосвидетельствование.
I группа инвалидности устанавливается при IV степени нарушений функций зрительного анализатора и снижении одной из основных категорий жизнедеятельности до III степени с необходимостью социальной защиты.
II группа инвалидности устанавливается при III степени нарушений функций зрительного анализатора и снижении одной из основных категорий жизнедеятельности до II степени с необходимостью социальной защиты.
III группа инвалидности устанавливается при II степени нарушений функций зрительного анализатора и снижении одной из основных категорий жизнедеятельности до II степени с необходимостью социальной защиты.
Реабилитация инвалидов
Реабилитация инвалидов - система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. В каждом случае разрабатывается индивидуальная программа реабилитации инвалида - комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер.
Так как основную роль дистанционного анализатора у слепых и слабовидящих играет слух, компенсирующий зрительный дефект и способствующий ориентировке слабовидящих и незрячих, произ- водственный шум по возможности должен быть полностью устранен. При освещении рабочего места наиболее рационально применение индивидуальных светильников, позволяющих регулировать световой поток. Учитывая низкую функциональную активность зрительнонервного аппарата, слабовидящие могут выполнять зрительную работу грубой точности с объектами размером не менее 5 мм.
Инвалидам, имеющим выраженное и значительно выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие снижения остроты зрения до возможности только ориентировки на рабочем месте, возможно выполнение рабочих заданий без применения зрения (по слепому методу). Им показано трудовое устройство в системе Всероссийского общества слепых.
Незрячие дети проходят курс реабилитации в специализированных школах-интернатах, где они получают общее среднее образование. Обучение письму и чтению производят по точечной азбуке Брайля (комбинации 6 выпуклых точек создают 63 знака, достаточных для обозначения букв, цифр, знаков препинания и нотных знаков).
Инвалидность при отдельных заболеваниях
В структуре инвалидности по зрению в России наибольшее значение имеют такие состояния, как глаукома, последствия травм органа зрения, миопическая болезнь, заболевания сетчатки и зрительного нерва, а также катаракта. По каждой патологии существует перечень трудовых рекомендаций.
Глаукома. При осуществлении трудовой деятельности должны быть исключены вредные вещества, оказывающие нейротропное и ангиотропное действие, ультразвук, вибрация и различные виды излучения выше предельно допустимых норм, а также тяжелая физическая нагрузка, вынужденная рабочая поза, чрезмерная нервно-психическая нагрузка. Противопоказаны условия «горячего» или «холодного» цехов. При закрытоугольной форме глаукомы запрещены работа в ночное время и работа с длительным наклоном головы вниз. При ограничении поля зрения нельзя работать на большой высоте (крановщик, монтажник, кровельщик, пожарный, каскадер и др.), а также управлять любым видом транспортного средства.
Травмы, реконструктивные операции. Независимо от времени, прошедшего после хирургического вмешательства или травмы, и характера предшествующей деятельности всем больным противопоказана работа, связанная со значительной физической нагрузкой, наклонами туловища, большим зрительным напряжением, воздействием высоких температур, излучений и вибраций, опасностью глазного травматизма у движущихся механизмов, в запыленном помещении и в контакте с токсическими веществами.
Близорукость высокой степени служит противопоказанием к тяжелому физическому труду, спортивным упражнениям с резким поднятием тяжестей и контактным видам спорта, к работе с сотрясением тела и наклонным положением головы, к зрительной напряженной работе.
Заболевания сетчатки и зрительного нерва служат противопоказанием к работе, связанной с нейротоксическими веществами,
опасностью интоксикации ртутью, мышьяком, анилиновыми соединениями, метиловым спиртом, никотином и др. Нельзя работать водителем любых транспортных средств и на высоте.
Катаракта. Больным с катарактой противопоказан труд, связанный с необходимостью точного зрения, работа среди движущихся механизмов, на высоте. Противопоказана работа в условиях разных видов излучения, вибрации, в контакте с токсическими веществами и другими факторами, оказывающими катарактогенное воздействие.
Контрольные методы проверки зрения
При определении остроты зрения нередко встречаются случаи симуляции и аггравации. Поэтому врачу необходимо знать ряд контрольных методов для выявления истинной остроты зрения.
Проба на разных расстояниях производится следующим образом. Зрение проверяют с расстояния 5 м, затем 2,5 и 1,25 м; вычисляя остроту зрения для каждого расстояния, выявляют соответствие или несоответствие показаний обследуемого с его первоначальными данными. Результаты этой пробы считаются положительными в тех случаях, когда колебания остроты зрения были не менее чем на 100% (например, от 0,05 до 0,2), или не менее 2-3 рядов (например, от 0,3 до 0,5-0,6), что позволяет считать симуляцию или аггравацию установленной.
Проба с отдельными знаками. Из таблицы Головина вырезают отдельные знаки и по одному наклеивают их на одинакового размера карточки. Обследуемому обычно трудно определить, знаки какой строки ему предъявляют, что позволяет установить истинную остроту зрения.
Проба «нейтрализации» проводится следующим образом: перед глазом испытуемого ставится двояковыпуклое стекло +3,0 дптр, с которым обследуемый, (если он эмметроп), видит плохо даже верхние ряды тестов таблицы. В течение 5-10 мин наступает зрительное утомление, после чего приставляется к первому стеклу второе -3,0 дптр, вследствие чего происходит нейтрализация преломляющей способности обеих линз. При этом обследуемый (если у него была более высокая острота зрения) отмечает улучшение зрения по сравнению с исходным.
Зеркальная проба производится таким образом: обследуемый садится под таблицей, а на расстоянии 5 м перед ним устанавливается
зеркало. Правильная установка зеркала должна проверяться до прихода обследуемого в кабинет. Упуская из виду или не зная о том, что он видит таблицы в зеркале на удвоенном расстоянии, обследуемый читает свою «предельную», например, третью, строку и показывает, таким образом, уже удвоенное зрение, т.е. не менее 0,6.
Таблица Поляка. Изменение таблицы Головина заключается в том, что первый ряд сохранен, так как его отсутствие слишком заметно и демаскирует пробу, но выброшены вторая и четвертая строки (т.е. 0,2 и 0,4) и удвоены восьмая и девятая для сохранения общего количества строк. Таким образом, читающий вторую строку имеет остроту зрения 0,3, раскрывая собственную аггравацию.
Проба Вика заключается в том, что при угадывании направлений разрезов колец в строках, которые действительно не видны, оказывается, что известный процент направлений (а именно - около 25%) исследуемый называет правильно. При обследовании пациент, не желающий показать, что он видит предъявляемые тесты, будет избегать угадывания, так как имеет достаточное зрение для различения их. Последняя строка, в которой он не дает правильных ответов или дает их в очень малом проценте, будет строкой, по которой определяется острота зрения.
Пенсия по инвалидности является одним из видов пенсионного обеспечения.
В соответствии с Федеральным законом от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» инвалид – это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты (ст. 1). При этом под ограничением жизнедеятельности понимается полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.
Признание лица инвалидом осуществляют федеральные учреждения медико-социальной экспертизы. К этим учреждениям относятся Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту РФ, находящиеся в ведении Минтруда России, и главные бюро медико-социальной экспертизы, находящиеся в ведении иных федеральных органов исполнительной власти. Главные бюро имеют филиалы – бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах.
Порядок и условия признания лица инвалидом установлены Правительством РФ. Условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Наличие лишь одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.
При проведении медико-социальной экспертизы признание лица инвалидом осуществляется исходя из комплексной оценки состояния его организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утвержденных Минздравсоцразвития России. В данных классификациях и критериях даются определения основных категорий жизнедеятельности, при ограничении которых устанавливается инвалидность. Например, способность к самообслуживанию – это способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены.
По степени выраженности ограничения каждой категории жизнедеятельности имеют три степени. Так, ограничения способности к самообслуживанию выражаются в следующем:
1 степень – способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень – способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень – неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц.
В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а гражданину в возрасте до 18 лет – категория "ребенок-инвалид". I группа устанавливается при ограничении одной или нескольких категорий жизнедеятельности 3 степени, II группа – 2 степени, III группа – при ограничении одной или нескольких категорий жизнедеятельности (за исключением способности к трудовой деятельности) 1 степени. Категория "ребенок-инвалид" устанавливается при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности, которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой.
Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп – на 1 год. Категория "ребенок-инвалид" устанавливается на 1 год, 2 года, 5 лет либо до достижения гражданином возраста 18 лет. По общим правилам по истечении установленного срока производится переосвидетельствование инвалида.
Постановлением Правительства РФ установлены случаи, когда группа инвалидности и категория «ребенок-инвалид» до достижения лицом возраста 18 лет устанавливаются без указания срока переосвидетельствования. Например, без срока переосвидетельствования группа инвалидности и категория «ребенок-инвалид» устанавливаются не позднее 2 лет после первичного признания лица инвалидом, имеющего заболевания, дефекты, необратимые морфологические изменения, нарушения функций органов и систем организма, включенных в перечень, утвержденный Правительством РФ.
Помимо группы инвалидности при признании лица инвалидом устанавливается также и причина инвалидности, которой может быть общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства, инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны, военная травма, заболевание, полученное в период военной службы, инвалидность, связанная с катастрофой на Чернобыльской АЭС, последствиями радиационных воздействий и непосредственным участием в деятельности подразделений особого риска, а также иные причины, установленные законодательством РФ.
Датой установления инвалидности считается день поступления в бюро заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы. Инвалидность устанавливается до 1-го числа месяца, следующего за месяцем, на который назначено проведение очередного переосвидетельствования.
Гражданину, признанному инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности, а также индивидуальная программа реабилитации. Порядок составления и формы справки и индивидуальной программы реабилитации утверждаются Минтруда России.
Медико-социальная экспертиза при нарушениях зрения(Информационное письмо для специалистов учреждений здравоохранения и бюро МСЭ общего профиля)
Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов в Российской Федерации, целью которой является обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, а также в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации.
Федеральный закон дает определение основным понятиям, связанным с представлениями об инвалидности. Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности (1, 2, 3), а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид» (ст. 1).
Медико-социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации (ст.7).
Медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы. Решение учреждения медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационноправовых форм и форм собственности (ст. 8).
В целях единообразного применения формулировок причин инвалидности федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы при определении причин инвалидности в зависимости от обстоятельств наступления инвалидности, предусмотренных законодательством РФ, от которых зависит уровень пенсионного обеспечения инвалида, выплата компенсаций и предоставление различных льгот, Министерством труда и социального развития РФ утверждено Разъяснение Минтруда России от 15.04.2003 № 17 «Об определении федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы причин инвалидности» (Разъяснение).
В случае если инвалидность является следствием военной травмы или заболевания, полученного в период военной службы, трудового увечья или профессионального заболевания, устанавливается соответствующая причина инвалидности. При возникновении ограничений жизнедеятельности вследствие стойкого нарушения зрительных функций в возрасте до 18 лет, причина инвалидности устанавливается с мотивировкой «инвалидность с детства».
При установлении причины инвалидности граждан, ставших инвалидами с детства в результате ранений, контузий, увечий, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, учреждения медико-социальной экспертизы руководствуются «О порядке установления инвалидности с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны либо с их последствиями» (далее - Указание).
Указанием было предложено организовать переосвидетельствование во врачебно-трудовых экспертных комиссиях инвалидов с детства с целью уточнения обстоятельств возникновения у них нарушений здоровья и причин инвалидности. В случае документально подтвержденного факта наступления инвалидности вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны либо с их последствиями, причину инвалидности было рекомендовано определять с формулировкой «инвалидность с детства вследствие ранения, контузии или увечья (соответственно), связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны».
Таким образом, названная причина инвалидности, в соответствии с действующим законодательством РФ, может быть установлена только инвалидам с детства, при условии установления этой инвалидности по прямым последствиям ранений (контузии, увечий), связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны, и подтверждения в установленном порядке обстоятельств получения этих ранений.
В остальных случаях, как правило, устанавливается причина «общее заболевание», в соответствии с пунктом 3
Задачей медико-социальной экспертизы является и определение путей реабилитации инвалидов (система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности). Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество (ст. 9 ).
В каждом случае признания лица инвалидом разрабатывается индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР) - комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности (ст. 11.1 ).
В процессе реабилитации инвалидов по зрению определяющую роль играет рациональное трудоустройство. Так как основную роль дистанционного анализатора у слепых и слабовидящих играет слух, компенсирующий зрительный дефект и способствующий ориентировке слабовидящих и незрячих, производственный шум по возможности должен быть полностью устранен.
При освещении рабочего места наиболее рациональным является применение индивидуальных светильников, позволяющих регулировать световой поток. Учитывая низкую функциональную активность зрительно-нервного аппарата, эти лица могут выполнять зрительную работу грубой точности с объектом размером не менее 5 мм. Инвалидам, имеющим выраженное и значительно выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие снижения остроты зрения до возможности только ориентировки на рабочем месте, доступно выполнение рабочих заданий без применения зрения (по слепому методу), что возможно только в специально созданных производственных условиях, в том числе возможна также консультативно-методическая работа с использованием накопленного профессионального опыта и знаний в обычных или специально созданных условиях производства (представители искусства и культуры, юристы, преподаватели, инженерные работники) и др., а также надомный труд, не требующий зрительного контроля.
Больным среднего и пожилого возраста с достаточно сохранными зрительными функциями, имеющими большой профессиональный стаж и сложившийся рабочий стереотип, по возможности рекомендуется трудовое устройство на своем или другом производстве по той же или близкой к ней специальности с учетом противопоказанных факторов условий труда.
В тех случаях, когда снижение зрения наблюдается у лиц молодого возраста с небольшим профессиональным стажем или отсутствием трудового стажа, важное значение в целях профилактики инвалидности приобретает своевременная рациональная профессиональная ориентация, а при необходимости - переобучение с приобретением другой специальности.
В случае стабилизации патологического процесса после хирургического вмешательства в ранней стадии заболевания, положительный клиникотрудовой прогноз позволяет этим больным выбрать специальность из довольно широкого круга доступных им работ.
Профессиональное обучение или переобучение слепых и слабовидящих для социально-трудовой реабилитации осуществляется в специальных техникумах, профессиональных лицеях и на предприятиях Всероссийского общества слепых. Незрячие дети проходят курс реабилитации в специализированных школах-интернатах, где они получают общее среднее образование, обучаются письму и чтению по точечной азбуке Брайля (комбинации 6 выпуклых точек создают 63 знака, достаточных для обозначения букв, цифр, знаков препинания и нотных знаков). Все это направлено на социальную адаптацию слепых и слабовидящих.
Существенное значение имеет социально-психологическая адаптация. Инвалиды, длительное время или с рождения лишенные зрения, как правило, работают в специально созданных условиях, в том числе на предприятиях общества слепых. Они не имеют профессий, позволяющих им трудиться в обычных условиях производства. Изменение же сложившегося социального стереотипа требует времени для осуществления ряда восстановительных мероприятий (обучения, приобретения новой профессии, рационального трудоустройства).
В структуре инвалидности по зрению в России наибольшее значение имеет такая патология как: глаукома, последствия травм органа зрения, миопическая болезнь, заболевания сетчатки и зрительного нерва, заболевания хрусталика.
1. Глаукома. При осуществлении трудовой деятельности должны быть исключены вредные вещества, оказывающие нейротропное и ангиотропное действие, ультразвук, вибрация и различные виды излучения выше предельно допустимых норм, а также такие факторы как: тяжелая физическая нагрузка, вынужденная рабочая поза, чрезмерная нервно-психическая нагрузка. Противопоказаны условия «горячего» или «холодного» цехов, при закрытоугольной форме глаукомы - работа в ночное время и работа с длительным наклоном головы вниз. При ограничении поля зрения нельзя работать водителем любого вида транспортного средства, на большой высоте (крановщик, монтажник, кровельщик, пожарный, каскадер и др.).
2. Травмы, реконструктивные операции. Независимо от времени, прошедшего после хирургического вмешательства, и характера предшествующей деятельности всем больным, перенесшим травмы и реконструктивные операции, противопоказана работа, связанная со значительной физической нагрузкой, наклонами туловища, большим зрительным напряжением, воздействием высоких температур, излучений и вибраций, опасностью глазного травматизма у движущихся механизмов, в запыленном помещении и в контакте с токсическими веществами.
3. Близорукость высокой степени является противопоказанием к тяжелому физическому труду, спортивным упражнениям с резким поднятием тяжестей и контактным видам спорта, к работе с сотрясением тела и наклонным положением головы, к зрительной напряженной работе.
4. При заболеваниях сетчатки и зрительного нерва противопоказана работа, связанная с нейротоксическими веществами, опасностью интоксикации ртутью, мышьяком, анилином, метиловым спиртом, никотином и др. Нельзя работать водителями любых транспортных средств и на высоте.
5. Катаракта. Больным с катарактой противопоказан труд, связанный с необходимостью точного зрения, работа среди движущихся механизмов, на высоте. Противопоказана работа в условиях разных видов излучения, вибрацией, токсическими веществами и другими факторами, оказывающими катарактогенное воздействие.
Специальные требования к условиям труда инвалидов вследствие заболеваний органа зрения изложены в п. 6.4 «Гигиенических требований к условиям труда инвалидов» (Санитарные правила СП 2.2.9.250-09), утверждённых постановлением Роспотребнадзора и главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2009 № 30.
Для инвалидов со слабовидением средней степени рекомендуются виды труда, относящиеся к IV - VI, VIII, "в", "д", "ж", "з" разрядам зрительных работ. Инвалиды со слабовидением высокой степени могут выполнять работы, относящиеся к VI, VIII, "д", "ж", "з" разрядам зрительных работ. Инвалиды с абсолютной или практической слепотой могут выполнять трудовые операции без зрительного контроля, используя анализаторные системы, компенсирующие зрительный дефект (осязание, тактильномышечное чувство, слух).
Гигиенические характеристики условий труда на рабочих местах инвалидов вследствие зрительных нарушений дифференцируются в зависимости от заболевания органа зрения (таблица 1).
В таблице 1 приведены показанные при разных видах офтальмопатологии классы условий труда.
Рабочее место для инвалидов с полной и практической слепотой, а также со слабовидением высокой степени должно быть обустроено системой тифлотехнических ориентиров (осязательных, слуховых, зрительных), обеспечивающих ориентировку этих инвалидов на рабочем месте (в соответствии с "Рекомендациями по устройству систем ориентиров на предприятиях и в организациях ВОС"). Технологическое оборудование данных рабочих мест (от простого инструмента до сложных технических устройств) должно быть оснащено тифлотехническими приспособлениями, обеспечивающими возможность выполнения работы без зрительного контроля и исключающими возможность получения производственной травмы. Освещенность на рабочих местах инвалидов с патологией глаз должна устанавливаться индивидуально с учетом нозологической формы заболевания путем устройства комбинированного освещения. Общее освещение в системе комбинированного должно составлять не менее 20%.
Недопустимы резкие изменения освещенности в течение рабочего дня (не более 30%). По мере снижения естественного освещения автоматически должно подключаться искусственное путем ступенчатого включения отдельных групп светильников.
Для снижения резкой неравномерности распределения яркости в поле зрения работающих инвалидов необходимо предотвратить попадание прямых солнечных лучей в помещение с помощью штор или жалюзи, которые, однако, не должны значительно снижать освещенность. Местные светильники должны быть оснащены устройствами для регулирования направления и интенсивности светового потока.
Таблица 1
Окраска поверхностей рабочих помещений и элементов рабочего места инвалидов по зрению должна осуществляться таким образом, чтобы коэффициент отражения световой энергии был близок к максимальному. Наименьшие коэффициенты отражения поверхностей приведены в таблице 2.
Таблица 2
На рабочих местах инвалидов по зрению соотношение между коэффициентами отражения рабочих поверхностей и обрабатываемых изделий должно быть не менее 1:3, что достигается покраской рабочих поверхностей (либо использованием комплектов съемных покрытий) в цвета, подобранные по цветовому контрасту к обрабатываемому материалу:
а) для деталей холодного цвета (сталь, алюминий и т.п.) - теплые цвета (например, кремовый);
б) для деталей теплого цвета (медь, латунь и т.п.) - холодные цвета (например, серо-голубой);
в) для деталей темного цвета - светлые тона. Для инвалидов с врожденной цветоаномалией и с заболеваниями, сопровождающимися нарушением цветовой чувствительности, не следует предоставлять виды работ, требующие различения цветов.
Одиночные рабочие места для слепых следует радиофицировать. При размещении нескольких рабочих мест для слепых в одном помещении радиофицировать следует помещение.
Окраска помещений на предприятиях проводится с учетом широты местности, ориентации окон, имеющегося оборудования и цвета выпускаемых изделий.
Для лучшей ориентировки работников с остаточным зрением следует производить окраску ярких цветовых тонов в виде полос по краям проходов, около контейнеров, др. Дорожки для проходов выделяются в светлые тона на темном фоне.
Для обеспечения достаточной контрастности между обрабатываемой деталью и фоном следует на рабочих местах использовать, когда это возможно по технологии, комплекты съемных покрытий для рабочих поверхностей, подобранные по цветовому контрасту к различным материалам.
Инвалиды с потерей зрения не допускаются к работам с источниками локальной вибрации и шума.
«Правила обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями» утверждены
Для лиц с заболеваниями и дефектами органа зрения в Федеральном перечне предусмотрены: специальные устройства для чтения «говорящих книг» (на флэш-картах), для оптической коррекции слабовидения (электронный ручной видеоувеличитель, электронный стационарный видеоувеличитель, лупа, лупа с подсветкой), медицинский термометр с речевым выходом, медицинский тонометр с речевым выходом, собака-проводник с комплектом снаряжения.
Обеспечение инвалидов ТСР, не вошедшими в Федеральный перечень, осуществляется на основании ИПР органами социальной защиты населения в соответствии с «Перечнем технических средств реабилитации, выдаваемых инвалидам бесплатно за счет средств краевого бюджета» (приложение № 1 к приказу Министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 07.02.2013 № 170) (Краевой перечень).
Для лиц с заболеваниями и дефектами органа зрения в Краевом перечне предусмотрены: мини-ноутбук с программами речевого экранного доступа, диктофон цифровой, прибор для письма рельефно-точечным шрифтом Брайля, грифель для письма по Брайлю, бумага специальная для письма по Брайлю, часы наручные механические с рельефными делениями, часы-будильник с термометром электронные "говорящие", нитковдеватель, нож-дозатор, часы-будильник наручные электронные с вибрационным сигналом.
«Порядок обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации за счёт средств краевого бюджета» утверждён приказом Министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 07.02.2013 № 170.
Заместитель руководителя-главного эксперта
по медико-социальной экспертизе ФКУ ГБ МСЭ по Краснодарскому краю
Т.В.Терещенко
Они всегда знают, «как надо». Они уверены, что знают вас лучше вас самих. Они не любят, когда им перечат. Контролирующие люди могут искренне считать, что желают вам добра. Но их поведение говорит о том, что их не волнует, чего вы хотите на самом деле. Как распознать и нейтрализовать контролера? Мнение психолога Патрисии Эванс.
ФОТО Getty Images
Нас раздражает, когда кто-то пытается решать за нас, что нам делать и как жить. Но если среди наших близких есть человек, склонный все контролировать, нам следует быть особенно осторожными - иначе мы можем утратить волю и подчинить себя его желаниям. «Контролер уверен, что имеет право распоряжаться жизнью другого человека, потому что воспринимает его как продолжение самого себя, - говорит психолог Патрисия Эванс (Patricia Evans), автор книги «Контролирующие люди» («Controlling People»). - В глубине души такой человек не может признать независимость и отдельность существования другого. У него в голове есть иллюзия идеального мира. Если она вступает в противоречие с реальностью, контролер пытается подправить реальность, но не свои представления о ней».
Почему многим из нас сложно сопротивляться попыткам контроля? Прежде всего, нам трудно распознать их - особенно если они выражаются в мягкой и скрытой форме, в виде совета, предложения или шутки. Обычные фразы, которые использует контролер, - «ты совершаешь ошибку, выходя за него замуж», «на твоем месте я бы подумал еще», «в глубине души ты знаешь, что я права»... Сказывается и наше нежелание портить отношения. «Часто контролер оказывается в числе близких и значимых для нас людей, - говорит Патрисия Эванс. - Это может быть кто-то из родителей, партнер, начальник. В таких отношениях он занимает более сильную позицию и поначалу кажется умным, авторитетным, уверенным в себе. Если нам не удается отстоять себя с самого начала, мы можем попасть в зависимость».
Очень может быть, что в детстве окружающие не уделяли особого внимания чувствам и потребностям такого человека. Он получал от других указания и подсказки, что ему чувствовать, что думать. С проявлениями его собственного «Я» не считались. Вырастая, такой человек оказывается неспособен слышать самого себя, осознавать и называть свои эмоции. Вместо этого он ориентируется на тот образ, который ему внушили старшие. Поэтому свои отношения с другими он строит таким же образом - применяя к ним тот «правильный» образ, который уже существует у него в голове. «Когда друг, возлюбленный или ребенок поступает не так, как от него ждут, контролер начинает вести себя иррационально, - объясняет Патрисия Эванс. - Это поведение отражает страх контролера - страх, что его мир потеряет целостность. Поэтому он не осознает, насколько оторванными от реальности могут быть его ожидания и насколько невыполнимыми могут быть его требования».
Как быть, если вы уже попали в зависимость от контролера? Прежде всего, советует Патрисия Эванс, необходимо отделить свои собственные мысли и чувства от тех, которые нам навязывает другой человек. «Некоторые, особенно дети контролирующих родителей, годами живут словно под заклятием «Империус» из книг о Гарри Поттере - не в силах принять волевое решение и делая лишь то, что от них требуют другие, - говорит психолог. - Но если вы осознаете, что подгоняете свою жизнь под чужую иллюзию, и найдете в себе смелость отделить реальность от вымысла, вы сможете разрушить чары». Вот несколько советов, которые помогут высвободиться из-под влияния контролера.
- Найдите свой внутренний стержень. Те, кто находится под чарами контролера, начинают верить в историю, которую им рассказывают. Они привыкают думать чужими категориями, говорить чужими словами и оборотами, начинают лучше ориентироваться в чужих иллюзиях о своей жизни, чем в собственных представлениях о ней. Чтобы выработать иммунитет к контролирующему поведению, нужно создавать свою, альтернативную историю. Принимайте самостоятельные решения, какими бы трудными они ни были. Найдите себе дело, которым вы будете заниматься в одиночку, не прося советов и подсказок. Так вы будете знать наверняка, на что способны и куда хотите двигаться.
- Работайте над своей самооценкой. Один из распространенных приемов контролера - принизить значение собеседника, внушить ему чувство незначительности. «У тебя ничего не получится». «Ты без меня никто». «Без меня ты бы пропал». Лучший способ избежать упреков со стороны контролера - найти в себе как можно больше положительных сторон. Запишите свои хорошие качества на бумагу. Не бойтесь немного преувеличить их. Опишите то, что вам когда-либо удавалось сделать успешно (даже если речь идет о прибитой полке). Займитесь спортом или хотя бы делайте упражнения по утрам - вы будете чувствовать себя энергичнее, а вместе с тем и способнее.
- Будьте тверды. Прямая конфронтация может не дать результата, а наоборот, лишь усилит беспокойство контролера. Вместо этого лучше твердо высказать свое отношение к ситуации. Допустим, так: «Я чувствую себя некомфортно, когда ты говоришь мне, что мне делать и как думать. В будущем я бы хотел(а), чтобы ты уважал(а) мое мнение и признавал(а) мое право принимать самостоятельные решения».
- Задавайте вопросы. Простой вопрос «что?» может быть очень эффективен, чтобы указать контролеру на то, что его поведение иррационально. Не бойтесь выглядеть глупо. Если вы будете настойчиво просить собеседника прояснить, чего он от вас хочет, вы заставите его задуматься над своими собственными словами. Как правило, контролер способен осознать, что бывает чересчур требовательным, но сделать это во время разговора ему трудно.
- Проконсультируйтесь с терапевтом. Отношения зависимости, которые формируются между контролером и его спутником, могут быть очень прочными. Если ваши попытки пересмотреть ситуацию не приводят к желаемому результату и вы боитесь разорвать отношения, лучше обратиться к помощи профессионала.
Прежде всего, должен уточнить, что «инвалид» - это не просто слово с латинскими корнями, имеющее определенное и, кстати, не единственное словарное значение, а ещё и совершенно конкретная принадлежность к определенной юридической категории. И только в таком виде и смысле можно пытаться ответить на вынесенный в заголовке вопрос, иначе может возникнуть недопонимание или элементарная путаница.
Инвалидность как юридическая категория вытекает из дефиниций статьи 1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», дающей определения понятия «инвалид» и основания определения группы инвалидности.
Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.
Тут прошу обратить внимание, что отнюдь не весь список и набор квалифицирующих признаков необходим, а достаточно всего одного. К тому же и сами признаки не абсолютно формализированы, да, на самом деле эти и практически и даже теоретически нереально, устройство человеческого мышления и речи не дает такой возможности.
Например, что такое «полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание»? Значительная часть знакомых мне вполне в массовом понимании здоровых мужиков до глубокой старости имели, мягко говоря, весьма частичные «способности или возможности осуществлять самообслуживание». А некоторые не менее здоровые вполне подходят под определение «полной утраты» такого рода способностей, но их почему-то никто инвалидами не считает.
Однако будем исходить не из идеала, а из возможностей максимального посильного к нему приближения, потому всё же попробуем определиться. Неспособность «ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью» достаточно для признания человека инвалидом? Думаю, что вполне.
Нужно ли убивать всех, кто походит под это определение? Ну, что вы, конечно, нет, все знают мое миролюбие и категорическое неприятие смертной казни даже для самых страшных преступников.
Совсем другой вопрос, достойны ли они смерти. А вот тут совершенно однозначно могу ответить. Да.
Только, чур, определять, насколько кто умеет «ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение» и так далее, буду лично я?
