Набор инструментов для скелетного вытяжения. Грузы для скелетного вытяжения (комплект). Инструменты для манипуляций

Рисунок 21. Набор инструментов для скелетного вытяжения.
1 – дрель ручная; 2 – Скоба Киршнера со спицей для скелетного вытяжения.

Для этого набора не нужен общий набор инструментов. Применяется для вытяжения кости при переломе.

Инструменты:

Дрель, ручная или электрическая
- Скоба Киршнера
- Набор спиц
- Ключ для завертывания гаек
- Ключ для натяжения спицы
Для этого набора еще требуются резиновые пробки, которые фиксируют марлевый шарик.

Набор хирургических инструментов для ампутации конечности

Рисунок 22. Набор инструментов для ампутации конечности.
1 – ретрактор; 2 - проволочная пила Джигли; 3 – ручки-держалки Паленова; 4 – кровоостанавливающий жгут; 5 – набор ампутационных ножей.

Удаление дистальной части конечности.

Показания:

Травмы конечностей;
- злокачественные опухоли;
- омертвения тканей в результате отморожения, ожогов, облитерирующего эндартериита.

Цель ампутации: спасение жизни больного от тяжелой интоксикации и инфекции, исходящей из очага поражения и создание работоспособной культи, пригодной для протезирования.

Набор инструментов:

Общехирургический набор

1. Кровоостанавливающий жгут
2. Набор ампутационных ножей.
3. Распатор для сдвигания надкостницы
4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли
5. Костные кусачки Листона или Люэра
6. Рашпиль для сглаживания опила костей
7. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов
8. КостодержательОлье или Фарабефа
9. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием
10. Ложечка Фолькмана

Набор хирургических инструментов для наложения и снятия швов

Для наложения швов

1. Пинцет хирургический.
2. Иглодержатель.
3. Набор игл.
4. Ножницы.

Состав набора

№ п/п	Наименование инструмента	Кол.,шт.
1.	Зажим для захватывания кишечной стенки, 152 мм	2
2.	Зажим кишечный эластичный для взрослых изогнутый, 235 мм	1
3.	Зажим кишечный эластичный для взрослых прямой, 240 мм	1
4.	Зажим кровоостанавливающий 1х2-зубый зубчатый прямой № 2	4
5.	Зажим кровоостанавливающий 1х2-зубый зубчатый прямой № 3	2
6.	Зажим кровоостанавливающий зубчатый изогнутый № 1	4
7.	Зажим кровоостанавливающий зубчатый прямой № 1	2
8.	Зажим кровоостанавливающий зубчатый прямой № 2	2
9.	Зажим кровоостанавливающий типа «Москит» изогнутый по плоскости	4
10.	Зажим кровоостанавливающий типа «Москит» прямой	4
11.	Зажим с кремальерой для операционного белья	4
12.	Зажим с кремальерой для прикрепления белья к брюшине	4
13.	Зонд хирургический желобоватый с пуговкой (проктологический), 215 мм	1
14.	Игла хирургическая 3В1-1,1х50	20
15.	Игла хирургическая 4А1-0,6х20	20
16.	Игла хирургическая 4А1-0,7х45	20
17.	Игла хирургическая 4В1-0,6х20	20
18.	Игла хирургическая 4В1-1,2х55	20
19.	Иглодержатель общехирургический, 160 мм	2
20.	Иглодержатель общехирургический, 200 мм	2
21.	Иглодержатель общехирургический, 250 мм	2
22.	Корнцанг изогнутый	2
23.	Корнцанг прямой	2
24.	Крючок хирургический трехзубый острый № 2	1
25.	Крючок хирургический четырехзубый тупой № 2	1
26.	Нож ампутационный малый НЛ250х120	1
27.	Ножницы для разрезания повязок с пуговкой горизонтально-изогнутые, 185 мм	1
28.	Ножницы с одним острым концом прямые, 140 мм	2
29.	Ножницы тупоконечные вертикально изогнутые, 140 мм	2
30.	Ножницы тупоконечные вертикально изогнутые, 170 мм	2
31.	Ножницы тупоконечные вертикально изогнутые, 250 мм	2
32.	Ножницы тупоконечные прямые, 140 мм	2
33.	Ножницы тупоконечные прямые, 170 мм	1
34.	Пинцет анатомический общего назначения (нагарт.х.ш.) ПА 150х2,5	5
35.	Пинцет анатомический общего назначения ПА 200х2,5	4
36.	Пинцет пластинчатый хирургический общего назначения ПХ 150х2,5	5
37.	Пинцет пластинчатый хирургический общего назначения ПХ 200х2,5	4
38.	Скальпель брюшистый средний Сб 150х40	10
39.	Троакар полостной диам. 2 или 4 мм	1
40.	Щипцы гемороидальныеокончатые прямые	1

Ортопедический инструментарий - это инструменты и приспособления, применяемые при проведении операций и ряда неоперативных вмешательств в ортопедической и травматологической практике. Частью ортопедического инструментария является чисто травматологический инструментарий, используемый при операциях в основном только у травматологических больных. В зависимости от назначения ортопедический инструментарий делят на: 1) ортопедический инструментарий, предназначенный для проведения операций, и 2) ортопедический инструментарий для неоперативных вмешательств (наложения скелетного вытяжения, наложения и снятия гипсовых повязок и пр.). При проведении ортопедических и травматологических операций, помимо специального, необходим и инструментарий общехирургический (см. Хирургический инструментарий). Стерилизация металлического ортопедического инструментария осуществляется кипячением или автоклавированием (см. ). Сохраняют инструменты в сухом чистом виде в специальных шкафах. Шарниры замков подвижных частей ортопедического инструментария должны быть смазаны вазелиновым маслом. Инструменты с острой режущей поверхностью можно хранить в спирте или дезинфицирующем растворе, их необходимо периодически затачивать.

Ортопедический инструментарий, предназначенный для оперативных вмешательств, включает инструменты и наборы инструментов для операций на костях, сухожилиях, мышцах и других мягких тканях, а также специальные наборы для отдельных видов ортопедических и травматологических операций (например, набор для внутрикостного остеосинтеза бедра и др.). В зависимости от назначения и принципа действия ортопедический инструментарий можно разделить на несколько групп.

Удерживающие инструменты - щипцы и костодержатели. Для удержания костных отломков используют костные щипцы (рис. 1), для захватывания осколков кости и - секвестральные (рис. 2). Для фиксации отломков костей в ране и удержания их при остеосинтезе (см.) предназначены различные костодержатели: Ламботта (рис. 3), винтовой трехзубый (рис. 4) и др. Костодержатели делают разъемными, что позволяет подводить каждую браншу раздельно под кость и собирать инструмент в ране. В зависимости от диаметра кости, вида перелома, особенностей операционной и самой операции применяют костодержатели различных размеров, прямые или изогнутые под углом. Для выведения костного отломка в рану служит тупой однозубый костный крючок (рис. 5).

Для операций на кости - рассечения и долбления, откусывания, распиливания, сверления и т. д.- предназначены инструменты с острой заточкой. Для долбления и рассечения кости применяют долота плоские (рис. 6) и желобоватые (рис. 7). Плоские долота могут иметь одностороннюю или двустороннюю заточку. Для откусывания костных выступов, освежения краев костей применяют кусачки-щипцы: Люэра - с желобоватыми губками (рис. 8) и Листона - с прямыми губками (рис. 9). Эти кусачки могут быть прямыми, изогнутыми по плоскости, изогнутыми по ребру, а также шарнирными с двойной передачей. Для распиливания костей предназначены пилы рамочная, или дуговая, и проволочная пила Джильи. К дуговой пиле (рис. 10) прикладываются обычно 4 режущих полотна - широкое, 2 средних и узкое. Пила Джильи (рис. 11) состоит из витой проволочной пилы и двух ручек. Эту пилу применяют для распиливания кости в труднодоступных местах. Под кость специальным проводником подводят пилу, затем в петли на ее концах вставляют ручки. Для выпиливания костного трансплантата предназначены циркулярные пилы - двойные с фиксированным расстоянием между ними и одинарные (рис. 12). Они приводятся в действие электроприводом (рис. 13).

Для отделения надкостницы от кости предназначены распаторы прямые и изогнутые (рис. 14). Выскабливание полостей в костях производят острыми костными ложками (рис. 15) различных размеров. Для высверливания углублений, отверстий, каналов в костях, формирования суставных поверхностей при артропластике применяют фрезы (рис. 16) и сверла различных размеров. Существуют специальные наборы фрез и сверл (рис. 17). Для обработки острых концов костей используют рашпили с крупной насечкой.

Инструментарий для операций на сухожилиях, мышцах и других мягких тканях включает: тенотомы (рис. 18), сухожильные крючки (рис. 19), ампутационные ножи (рис. 20). Для пластических операций на сухожилиях кисти и пальцев предназначен набор инструментария Розова (рис. 22), в который входят сухожильные распаторы, тенотом, трансфалангеальное шило, проводник, «козья ножка» для отсепаровки , бужи. При работе инструментами с острой заточкой для предохранения мягких тканей от повреждения используют элеваторы (рис. 21) и ретракторы (рис. 23).

В состав ортопедического инструментария обязательно входят различные молотки (рис. 24), необходимые для работы с долотами, для забивания гвоздей при остеосинтезе. Для скрепления отломков костей предназначены различного рода фиксаторы. Внутрикостная фиксация при переломах длинных трубчатых костей производится с помощью металлических стержней конструкции Дуброва (рис. 25), Кюнчера (рис. 26), ЦИТО и др. Набор для внутрикостной фиксации (рис. 27) включает стержни различной длины и диаметра, дрель и сверла, фиксаторы, крючок для извлечения стержня, трехгранное сверло, ручные тисочки, мелкие долота, однозубые крючки, плоскогубцы, насадку, шило, импактор и экстрактор. Для остеосинтеза применяют болты с гайками (рис. 28), серкляжные ленты (рис. 29), накостные пластинки (рис. 30), шурупы (рис. 31). Шлицы шурупов и болтов должны быть достаточно глубокими и соответствовать отверткам (рис. 32). Для остеосинтеза переломов шейки бедра предназначены различной конструкции трехлопастные гвозди (рис. 33), для введения которых применяют специальные аппараты (Петрова - Яснова, Каплана и др.).

Набор ортопедического инструментария для скелетного вытяжения с помощью спиц (рис. 34) состоит из скобы, спицы, ключа, натягивателя спицы, фиксатора спицы, кусачек, дрели и фиксатора. Для скелетного вытяжения используют также клеммы (рис. 35).
Набор ортопедического инструментария для наложения и снятия гипсовых повязок - см. .

Значительную часть ортопедического инструментария составляют инструменты, предложенные для операций на суставах и костях при их свежей травме. Это так называемый травматологический инструментарий. Современный ортопедический инструментарий можно разделить на: 1) общие инструменты для ортопедических операций; 2) специальные инструменты для остеосинтеза, аллопластики, для операций на позвоночнике и др.; 3) инструменты для бескровных вмешательств.

К общим инструментам относят долота, кусачки, распаторы, крючки, подъемники, пилы, фрезы, аппараты для механической обработки костей. В долотах Бергманна лезвия непосредственно переходят в ручку (рис. 1). Долота Макъюина имеют восьмигранную ручку и расширенную площадку для удара (рис. 2). Набор ЦИТО состоит из долот разных размеров (рис. 55): 6 долот с двусторонней заточкой, 6 долот-стамесок с односторонней заточкой, 9 желобоватых и 2 трапециевидной формы. Известны различные типы кусачек: с прямыми губками (рис. 3), с круглыми (рис. 4) и с прямоугольными (рис. 5). Для отслоения мягких тканей от кости применяют распаторы: прямые (рис. 6), изогнутые (рис. 7) и овальные (рис. 8). Для удержания костей во время операций используют костедержатели: двухрожковый (рис. 9), трехрожковый (рис. 10) и типа Ламботта (рис. 11). Часто бывает удобно удерживать отломки костей однозубым крючком (рис. 12). Пилы для костей применяют следующих типов: рамочная (рис. 14) и ножевая (рис. 13), а для фигурного рассечения костей - проволочная пила Джильи (рис. 15) и непрерывноцепная электропила Сиваша (рис. 16). Для сверления костей служат фрезы с коловоротом (рис. 17) и грибовидные (рис. 18), приводимые в движение электродвигателем.

Специальные инструменты предназначены для операции остеосинтеза (см.). К накостным фиксаторам относят пластинки Лейна (рис. 21), пластинки Хика, пластинки фигурные, пластинки с торцовым винтом (рис. 20), пластинки с прорезью для сближения и фиксации отломков костей, пластины-крючки и аппарат для сшивания отломков трубчатых костей титановыми скобами, а также сближающую скобу конструкции Герцмаиа (рис. 19). Внутрикостные фиксаторы применяют в виде гвоздей различной конструкции: Кюнчера (рис. 24), Дуброва (рис. 22), ЦИТО (рис. 23). К чрескостным фиксаторам относятся различные винты, болты с гайками и наборы так называемых компрессионных аппаратов: аппарат Сиваша (рис. 25), основанный на быстром сближении отломков костей при помощи двух «червяков» со специальными гайками с вращающимся пальцем и двух кобальтовых гвоздей; аппарат Гудушаурн (рис. 26), состоящий из двух пар полудуг и двух пар V-образно расположенных спиц; аппарат Илизарова с Х-образно расположенными спицами; аппарат Гришина (рис. 58), состоящий из двух пар стяжных устройств и трех гвоздей.

На этом же принципе построен аппарат Ашкинази для костей лучезапястного сустава (рис. 27). Известна методика Грейфенштейнера, позволяющая сблизить отломки костей при помощи двух спиц Киршнера, натягиваемых одной дугой.

Для аллопластики предложено много конструкций эндопротезов головки бедренной Кости типа Мура (рис. 28) и типа Жюде (рис. 29) но они постепенно выходят из употребления ввиду частых плохих отдаленных результатов. В настоящее время используют металлический тазобедренный сустав Сиваша (рис. 30) и ряд инструментов для его применения: развертки костномозгового канала бедра (рис 32) воротки для погружения протезов (рис. 33), направители (рис. 34).

Особую группу ортопедического инструментария составляют инструменты для операций на позвоночнике.

Распатор позвоночный (рис. 31) отличается шириной, определенным радиусом закругления и углом заточки инструмента. Кусачки окончатые (рис. 35) позволяют легко скусывать с одной стороны дужки остистых отростков, если нужно ограничиться гемиламинэктомией. Кусачки с двойным изгибом по ребру и по плоскости (рис. 36) дают возможность работать на телах позвонков через небольшое отверстие, сделанное путем костотрансверзэктомии. Кусачки клювовидные (рис. 37) позволяют манипулировать на межпозвонковых дисках и в глубине костномозгового канала.

Набор ложек (рис. 57) обеспечивает обработку костных полостей в глубине операционной раны при переднем и заднем доступах. Дистрактор Казьмина (рис. 38) позволяет устранить искривления позвоночника при операциях по поводу сколиоза. Металлические пластинки Вильямса предназначены для задней фиксации позвоночника, но для этой цели более удобен термопластический фиксатор Сиваша (рис. 40), особенно у больных с резко выраженными кифозами и лордозами. Этому фиксатору можно придавать любую форму, если поместить его на 1-2 мин. в горячую воду.

Инструменты для операций на кисти и пальцах выпускаются наборами: набор Дегтяревой (рис. 60), набор Кюстер (рис. 56), набор Хамарая (рис. 59). Инструменты в этих наборах отличаются не только размерами и формой, но, главное, особенностями рабочей части.

Инструменты для бескровного лечения ортопедических больных делят на три группы: для наложения и снятия гипсовых повязок, для лечения скелетным вытяжением и различные шины для иммобилизации и функционального лечения переломов костей. Наложение гипсовых повязок производят на ортопедических столах (см. Операционные столы), на тазовой подставке Краснобаева (рис. 39) и на аппарате для наложения гипсовых корсетов (рис. 46). Для снятия гипсовых повязок применяют специальный нож (рис. 41), ножницы (рис. 42), пилу (рис. 43), щипцы для разведения краев (рис. 44), щипцы для отгибания краев (рис. 45) и электрогипсорез (рис. 47). Скелетное вытяжение (см.) производят при помощи спицы и дуги Киршнера (рис. 52), к ним прилагается дрель для проведения спицы (рис. 50). Из шин наиболее часто применяют: шину Кузьминского для лечения переломов ключицы (рис. 48), шину Иванова для лечения переломов предплечья (рис. 49), шину Алейникова для лечения переломов плеча и предплечья (рис. 53), шину Белера для лечения переломов костей бедра и голени (рис. 51), шину Сиваша - Здвижкова (рис. 54) для восстановления функции в тазобедренном и коленном суставах при лечении переломов бедра и голени.

Скелетное вытяжение – функциональный метод лечения.

Основными принципами является расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки.

Показания к выполнению:

1.Выраженное смещение отломков по длине.

2.Позднее поступление больного.

3.Неэффективность одномоментного вправления.

4.В предоперационном периоде для улучшения состояния отломков кости перед их фиксацией.

5.В послеоперационном периоде.

Оснащение:

1.Лоток со стерильными салфетками.

2.Шприц и иглы.

3.Стаканы для йодоната, спирта и 2% новокаина.

4.Ножницы, пинцеты – 2 шт.

5.Дрель ручная или электрическая.

6,Скоба ЦИТО.

7.Спица Киршнера.

8.Резиновые пробочки.

Манипуляция № 37

Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение – функциональный метод лечения. Основными принципами является расслабление мышц, поврежденной конечности и постепенность нагрузки.

Показания (к вытяжению)

1)выраженное смещение отломков по длине

2.)позднее поступление больного

3)неэффективность одномоментного вправления

4)в предоперационном периоде для улучшения состояния отломков кости перед их фиксацией

5) в послеоперационном периоде

Оснащение:

1.Лоток со стерильными салфетками, шарики

2.Шприц 10мл.иглы

3.Стаканы для йодоната, спирта и новокаина (2%)

4.Ножницы, пинцеты – 2 шт.

5.Дрель ручная или электрическая

6.Скоба,спицы,резиновая пробочка цито Киршнера

Места введения спицы:

1.пяточная кость

2.верхней метафиз (бугристость) большеберцовой кости

3.над мыщелками бедра

Техника проведения:

(проводит врач в строгом соблюдении асептики)

1.Обработать операционное поле

2.Ограничить операционное поле

3.Произвести местную анестезию в области введения спиц.

4.Введение спицы дрелью в поперечном направлении

5.На концы спиц надеть стерильные салфетки «штанишки» и прижать их пробками

6.К спице прикрепить дугу ЦИТО.

7.К дуге привязать шнур

8.Ногу положить на шину Белера.

9.Шнур перекинуть через блок шины Белера и установить груз от 2 до 10 кг.

Подготовка кровати:

1.Щит продольно или поперечно у ножного конца для отведения конечности

2.Ножной конец приподнять

3.Над кроватью укрепить балканскую раму.

Уход за конечностью:

1.Стопа угла 90 при помощи груза перекинутого через блок вперед стопы.

2.Подушки под голенно-стопный коленный сустав « бублик», под пятку

3.Наблюдение за кровообращением: температура стопы, чувствовать движение пальцев, пульсация артерий стопы.

Манипуляция № 38

Провести пробы на качество гипса

1.При сжимании в кулаке гипс не должен слипаться в комок.

2.Две части гипса смешать с одной частью воды до однородной кашицеобразной массы в эмалированный таз слоем в 1-2 см., через 5-10 мин. гипс должен стать твердым настолько, что на его поверхности при давлении пальцем не образуется вмятин.

3.Смешать 1 часть гипса и 1 часть воды, скатать шарик, заметить когда он схватится. Уронить шарик с высоты 1,5 метра на пол, он не должен разбиться.

4.При смешивании с водой гипс не должен издавать запаха тухлых яиц.

Манипуляция № 39

Приготовление гипсового бинта

Оснащение:

1.Марлевый бинт – 1 шт.

2.Гипсовый порошок.

3.Клеенка.

Порядок выполнения:

1.На стол наносят тонкий слой гипса и сверху расстилают часть марлевого бинта (50-100см,)

2.На бинт насыпают слой гипса и энергичными движениями кисти втирают гипс в поры марли.

3.Рыхло сложив натертую часть бинта в скатку шириной 5-7 см. последовательно втирают гипс в следующие части бинта.

4.Скатка гипсового бинта должна быть рыхлой, это обеспечит быстрое и одновременное пропитывание бинта при погружении его в воду.

Манипуляция № 40

Экстренная специфическая профилактика столбняка у непривитых

Оснащение:

1.Столбнячный анатоксин СА – 1 мл.

2.Противостолбнячная сыворотка ПСС – 3000МЕ

3.Противостолбнячная сыворотка разв.ПСС 1 мл. 1:100

4.Шприцы 1г., 2г., 1 с делением 0,1

5.Иглы для подкожных и внутрикожных инъекций

6.Почкообразные лотки 2 шт.

8.Стерильные ватные шарики

Медикаменты для оказания первой помощи при анафилактическом шоке:

Раствор адреналина 1 мл.№ 3 , 0,25% раствор новокаина, преднизолон – 1 флакон, строфантин или коргликон, 40% раствор глюкозы – 20 мл

Алгоритм манипуляций

Строгое соблюдение правил асептики и антисептики

Этапы	Средства выполнения
1.Тщательно вымыть руки под краном, вытереть и обработать 96% спиртом.	Мыло, полотенце, ватные шарики со спиртом – 1 шт.
2.Взять ампулу СА, посмотреть срок годности. Обработать спиртом, встряхнуть, вскрыть, набрать из ампулы шприцом с иглой 1 мл. СА.	Ампула СА – 1 мл., шарик со спиртом, шприц – 1 шт., иглы – 2 шт.
3.Ввести подкожно в плечо.	2 шарика со спиртом.
4.Взять ампулу ПСС (красная маркировка) 1:100, протереть спиртом, вскрыть, набрать 0,2 – 0,3 мл другим шприцом с иглой и делением 0,1 и заменить иглу на внутрикожную.	Ампула ПСС 1:100, шприц 1 г., иглы (1 из них для в/к введений), шарики со спиртом.
5.Ввести 0,1 мл., внутрикожно (сгибательн. поверхность предплечья).	Кожу предплечья обработать спиртом дважды.
6.Результаты оценить через 20 мин. Линейкой измерить папулу.	Линейка. Реакция считается отрицательной, если папула будет не более 0,9 см. Если папула (отек, покраснение) более 0,9 см –реакция положительная и введение ПСС надо прекратить.
7.При отрицательной в/к пробе из ампулы маркировки синим цветом ПСС-300 МЕ ввести подкожно 0,1 мл. в наружную поверхность плеча.	Шприц с делением 0,1, ампула ПСС-300 МЕ, игла-2 шт.(одной набрать, другой вводить).Реакцию оценить через 30 мин. Ампулу закрыть стерильным шариком.
8.Через 30 мин. Ввести подкожно в плечо остальную дозу сыворотки стерильным шприцом, сменить иглу	Открытая ампула ПСС, шприц 2 г., иглы 2 шт., спирт 96%.

Манипуляция № 41

Собрать набор инструментов для трахеостомии

Оснащение:

1.Корнцанг – 2 шт.

2.Бельевые цапки – 4 шт.

3.Скальпель – 2 шт.

4.Пинцеты хирургические – 2 шт

5.Кровеостанавливающие зажимы Кохера – 5 шт.

6.Ножницы – 1 шт.

7.Иглодержатель с иглой – 1 шт.

8.Ранорасширители крючки Фарабефа – 1 пара

9.Однозубый крючок – 1шт.

10. Трахеостомическая канюля – 1 шт.

11.Расширитель трахеи Труссо – 1 шт.

12.Стерильный лоток – 1 шт.

Манипуляция № 42

Уход за трахеостомой

Профилактика асфиксии, трехеита, пневмонии.

Оснащение:

1.На тумбочке у кровати:

Стакан с дезинфицирующим раствором и пинцетом в нем, резиновый катетер в стакане с дезинфицирующим раствором

Стерильные салфетки, турунды, пуговичный зонд, перчатки, шарики в маленьком биксе

Раствор фурацилина для промывания катетера

4% содовый раствор, пипетки длинные, стерильное масло, пипетка

Раствор йодоната

3%перекись водорода

0,5% хлоргексидин, биглюконат

2.У кровати – электроотсос.

Порядок выполнения:

1.Вымыть руки с мылом и вытереть полотенцем.

2.II и I пальцами левой руки фиксировать пластинки наружной канюли обеих сторон (чтобы не двигалась и не выпадала)

3.Затвор – «флажок» наружной трахеостомической канюли отвести к верху пальцем правой руки (разъединить наружную и внутреннюю канюли)

4.I и II пальцами правой руки медицинская сестра берет «ушки» внутренней канюли.

5.Тракцией на себя дугообразным движением правой руки медицинская сестра извлекает внутреннюю канюлю из наружной. Положить в почкообразный лоток с раствором 6% перекиси.

6.Ладонной поверхностью кисти медицинская сестра проверяет проходимость наружной трубки – движение потока воздуха.

7.Извлеченная внутренняя канюля очищается при помощи изогнутого пуговичного зонда, промыть антисептическим раствором (очистить внутреннюю канюлю от корок и слизи)

8.Фиксируя пластины наружной канюли I и II пальцами левой руки в отверстие наружной канюли ввести несколько капель 4% раствора соды. Дать больному откашляться (разжижение мокроты).

9.Отсосать катетером слизь, корки из трубки (проходимость канюли)

10.Продолжая фиксировать пальцами левой руки наружную канюлю за пластины, взять внутреннюю канюлю I и II пальцами правой руки за « ушки» и ввести дугообразным движением в наружную канюлю.

11.Затвор – «флажок» наружной трубки опустить вниз (фиксировать внутреннюю канюлю с наружной).

12.Пипеткой капнуть 2-3 капли стерильного масла (для устранения высыхания и образования корок)

13.Под трубкой провести замену салфеток и провести туалет кожи.

14.Наружная трубка тесемками введенными в прорезь пластинки крепится позади шеи (фиксация трахеостомической канюли к шее)

15.Трахеостомическая канюля прикрывается смоченной салфеткой в 2 слоя (увлажнение вдыхаемого воздуха).

16.Внутреннюю канюлю очищают, по мере необходимости, электроотсосом.

Стерильность катетера!!!

Манипуляция № 43

1
2

Рисунок 21. Набор инструментов для скелетного вытяжения.

1 – дрель ручная; 2 – Скоба Киршнера со спицей для скелетного вытяжения.

Для этого набора не нужен общий набор инструментов.

Применяется для вытяжения кости при переломе.

Инструменты:

Дрель, ручная или электрическая

Скоба Киршнера

Набор спиц

Ключ для завертывания гаек

Ключ для натяжения спицы

Для этого набора еще требуются резиновые пробки, которые фиксируют марлевый шарик.

2.12 Набор инструментов для ампутации конечности

1 2 3

45

Рисунок 22. Набор инструментов для ампутации конечности.

1 – ретрактор; 2 - проволочная пила Джигли; 3 – ручки-держалки Паленова; 4 – кровоостанавливающий жгут; 5 – набор ампутационных ножей.

Удаление дистальной части конечности.

Показания:

травмы конечностей;

злокачественные опухоли;

Омертвения тканей в результате отморожения, ожогов, облитерирующего эндартериита.

Цель ампутации: спасение жизни больного от тяжелой интоксикации и инфекции, исходящей из очага поражения и создание работоспособной культи, пригодной для протезирования.

Набор инструментов:

Общехирургический набор

Кровоостанавливающий жгут

Набор ампутационных ножей.

3. Распатор для сдвигания надкостницы

4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли

Костные кусачки Листона или Люэра

Рашпиль для сглаживания опила костей

Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов

Костодержатель Олье или Фарабефа

Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием

Ложечка Фолькмана

Набор инструментов для наложения и снятия швов

Для наложения швов

Пинцет хирургический.

Иглодержатель.

Набор игл.

Для снятия швов

Пинцет анатомический.

Ножницы остроконечные.

3.0 Глава. Набор хирургических инструментов для эндовидеохирургии

Эндоскопия – метод диагностики и лечения заболеваний человека, выполняемый через естественные физиологические отверстия или точечные проколы покровов с использованием оптических приборов.

Различают диагностическую и лечебную эндоскопию.

Рисунок 23. Набор хирургических инструментов для эндовидеохиругии.

Первая позволяет произвести диагностические исследования, вторая – лечение.

Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудова­нию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функцио­нальность и надёжность, современный дизайн и эргономичность. Цель этой главы - представить различное оборудование и инструменты, применяемые в эндохирургии, а также объяснить их основные функции. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий выполнять большинство операций, получил название «Эндохирургический комплекс». Основной узел этого комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой. Она состоит из лапароскопа, оптической си­стемы с миниатюрной видеокамерой, световодного жгута и монитора видео­изображения. Сигнал, передаваемый видеокамерой на монитор, можно запи­сать на видеомагнитофон для последующего просмотра и анализа.

Оптическая система

Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или торакоскоп) - пер­вое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента - оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Лапа­роскопические оптические системы имеют следующие технические параметры.

1. Диаметр инструмента может быть 10, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена в оперативной эндохирургии. 5-милли­метровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностиче­ских процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диа­метром 1,9 мм.

2. Входной угол зрения - угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.

3. Направление оси зрения - 0, 30, 45, 75°. Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцовым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введе­ния инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как пря­мая, так и косая оптика.

Рис. 24. Эндохирургический комплекс.

В последние годы был предложены видеотроакар и одноразовый лапаро­скоп.

Видеокамера

Несомненно, огромное влияние на развитие оперативной лапароскопии оказало бурное развитие технологии видеокамер. Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью переда­вать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительнос­тью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.

Основной элемент любой современной эндовидеокамеры - полупровод­никовая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначен­ная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Принцип работы основан на формировании и перено­се зарядов по поверхности или внутри полупроводникового кристалла. Этот кристалл носит название прибора с зарядовой связью (ПЗС). В зависимости от назначения ПЗС подразделяют на линейные и матричные. В малогабаритных эндовидеокамерах используют матричные ПЗС, где фоточувствительные эле­менты-пикселы организованы в матрицу по строкам и столбцам. Чтобы ПЗС формировал цветное изображение, всю матрицу покрывают цветным свето­фильтром так, чтобы над каждым пикселом находился миниатюрный свето­фильтр определённого цвета. Таких цветов три - зелёный, пурпурный и голу­бой, причём зелёными светофильтрами покрыта половина пикселов, так как эта составляющая видеосигнала несёт информацию о яркости.

90º

Рис. 26. Разновидности лапароскопов: ди­агностический, 10-миллиметровый пря­мой, 10-миллиметровый косой

Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы.

1. Минимальный уровень освещения.

2. Размер светочувствительного поля по диагонали.

3. Количество светочувствительных элементов (пикселов).

4. Отношение сигнал-шум.

5. Диапазон работы электронного затвора.

Минимальный уровень освещения - это тот нижний порог внешнего осве­щения, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно раз­личать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 лк. Современные одноматричные видеокамеры для обеспечения качества видеосигнала телевизионного стандарта S-VHSимеют не менее 470000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма (1 дюйм = 2,54 см). При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий). Отношение сигнал-шум современных камер более 46 дБ. Чем больше этот па­раметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде «мусора» или «снега». Диапазон работы электронного затвора таких ка­мер от 1/50 до 1/10000 с, что позволяет при изменении освещённости более

Рис. 27. Видеотроакар («Visiport») и од­норазовый лапароскоп.

чем в 200 раз работать с качественным вы­сококонтрастным изображением без по­явления пересвета или «блика».

В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550-600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображе­ние с лапароскопа поступает на цветоде-лительный блок (призму), осуществляю­щий разделение изображения на зелёную, красную и синюю составляющие. Они проецируются на три раздельных кристал­ла матричных ПЗС, каждый из которых формирует свой сигнал. Однако эти ка­меры более громоздки, требуют примене­ния оптики с малыми аберрациями (ис­кажениями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления. Вслед­ствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и достаточно дороги по сравнению с однокристальны­ми камерами.

Стереоскопическая эндовидеосистема даёт ощущение трёхмерного объём­ного изображения. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мер­цания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выпол­нимы при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудова-ния в несколько раз превосходит стоимость традиционного.

Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепрони­цаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Вер-кон». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и ла­пароскопов сухожаровой шкаф, так как могут произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой - помещение её перед операцией в сте­рильный матерчатый чехол.

Источник света

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведе­нии эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом,

Рис. 28. Эндовидеокамера.

представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболоч­ке. На торцовых поверхностях световодного жгута располо­жены разъёмные элементы стыковки - с одной стороны с осветителем, с другой - с ла­пароскопом. Световодный жгут требует бережного обраще­ния, не допускает резкого из­гиба, так как в этом случае мо­гут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна. Источник света в осветителе - лампа. Наиболее дешёвая и доступная лампа - галогеновая. Однако она имеет недостатки - малый ресурс работы (не более 100 ч) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изобра­жения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тка­ней при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.

Более перспективный осветитель - прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнению с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к есте­ственному. Её ресурс выше - до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать большую освещённость объектов при меньших затратах эле­ктроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше. Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световодные жгуты различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вруч­ную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры. В последнем случае чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света. Следу­ет отметить, что для источни­ков света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, оптимизированный к ПЗС-матрицам видеокамеры, высо­кий ресурс работы (до 1000 ч) и высокий КПД. При мощно­сти 50 Вт эти лампы обеспе­чивают такую же освещён­ность, как ксеноновые при 150-200 Вт и галогеновые при

Рис. 29. Источник света.

Рис. 30. Видеокамера, совмещённая с осветителем.

250-300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс.

Инсуффлятор

Инсуффлятор - прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давле­ние при проведении операции. На приборе расположена панель уп­равления, позволяющая регулировать следующие функции:

1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.).

2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).

3. Индикация заданного давления.

4. Индикация реального внутрибрюшного давления.

5. Индикация количества израсходованного газа.

6. Включение подачи газа.

Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирова­ния и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает уста­новленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигна­лы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутст­вие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный Инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приво­дящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

Рис. 31. Инсуффлятор.

Рис. 32. Аспиратор-ирригатор.

Рис. 33. Электрохирургический генератор.

Система аспирации ирригации

Практически при всех лапароскопических процеду­рах, как и при традиционных хирургических операциях, не­обходимы аспирация и ирри­гация в зоне операционного поля. Для этой цели разрабо­таны специальные инструмен­ты и оборудование. Инстру­менты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раз­дельные каналы. В последнем случае можно осуществить од­новременную подачу и отсос, что резко сокращает время ас­пирации-ирригации и увели­чивает эффективность проце­дуры. Аспиратор-ирригатор - прибор с мощными и регули­руемыми подачей и вакуум­ным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают ин­дивидуально в зависимости от вида операции. Прибор снабжён накопитель­ной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при пере­полнении ёмкости. Это пре­дотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

Электрохирургический аппарат

Широко применяемая в операционных всего мира ра­диочастотная электрическая энергия представляет идеаль­ный источник для рассечения

тканей и обеспечения гемоста­за. Прибор для получения вы­сокочастотных импульсов на­зывают электрохирургическим генератором (ЭХГ) или элек­троножом. Совре­менный электронож работает в моно- и биполярном режи­мах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализа­ции, предотвращающую пора­жение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На пере­дней панели электроножа рас­положены ручки регулировки и индикации мощности реза­ния и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.

Рис. 34. Видеомонитор.

Видеомонитор

Видеомонитор - устройство для восприятия видеоинформации, послед­нее звено в передаче изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации - обычный бытовой телевизор. Од­нако он обладает малой разрешающей способностью (не более 300 ТВЛ) и не отвечает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к пора­жению электрическим током). Медицинский монитор лишён этих недостат­ков. Его разрешающая способность не менее 500-600 ТВЛ, электрозащита на­дёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером экра­на по диагонали 21 дюйм.

Видеомагнитофон

Видеомагнитофон - устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон формата VHSс двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат, в отличие от двухголовочного, при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал-шум не более 46 дБ. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, для показа по телевидению и тира­жирования, предпочтение отдают видеомагнитофону форматаS-VHS. Он зна­чительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал-шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»). Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.

Инструменты

Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. На­иболее доступные и дешёвые в эксплуатации - многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих ста­лей и сплавов. Для оперирования пациентов, страдающих ожирением, исполь­зуют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопиче­ские инструменты могут быть разделены на две группы:

1. Инструменты доступа.

2. Инструменты для мани­пуляций.

Инструменты доступа

К этой группе относят троакары, торакопорты, рас­ширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароско­пии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложе­ния ПП (игла Вереша).

Троакары различны по ус­тройству и размерам. Имеют общую функцию - предназна­чены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного прост­ранства. Для этого в троакарной трубке имеются инстру­ментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет. Стилеты имеют различную

Рис. 35. Троакарная группа инструментов.

Рис. 36. Троакар с атравматическим сти­летом.

форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для бе­зопасного проникновения через ткани. Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра. Зарубежные фирмы выпускают одноразовые троакары с защитным кол­пачком.

Торакопорты применяют для выпол­нения торакоскопических вмешательств.

В зарубежной литературе существу­ют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют портами, троакарные трубки - канюлями, переходные вставки - редук­торами.

Расширители ран и переходники при­меняют при необходимости увеличения размеров доступа для доставки инструмен­тов с большим диаметром, гемостатической губки или удаления массивных объ­ектов из полостей.

Гильзы для лапаромониторинга име­ют различный диаметр. Гильзы, фиксиро­ванные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время.

Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым «когтистым» захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.

Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

Инструменты для манипуляций

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипа-торы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.

Зажимы - анатомические, хирургические, когтистые, Алеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов - наличие механизма фиксации губок - кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках. Предназначены для

Рис. 37. Одноразовые пластиковые троа­кары с защитным колпачком.

захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5-10 мм) и по форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным - для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремоль­еры.

Захваты - диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет. Боль­шинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи высокочастотного напряжения. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подклю­чения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровоте­чения.

Ножницы делят по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клюво­видные.

Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время опе­рации.

Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабо­чей части может быть различной - крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздейст­вия используют тот или иной диссектор. Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод - для коагуляции поверхности паренхима­тозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.

Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диа­метром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструмен­ты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.

Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипро­пиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике.

Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шов­ного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразово­го использования.

Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механи­ческого соединения тканей.

Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для при­ёма иглы, иглу Малкова, скорняжную иглу.

Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.

Рис. 38. Эндохирургические зажимы: А - анатомические; Б, В, Г - хирургические.

Рис. 39. Диэлектрические захваты и ножницы: А - биопсийные щипцы; Б, В - диссекторы; Г, Д, Е, Ж - ножницы.

Рис. 40. Электроды хирурга: А - «крючок», Б - «петля», В - «шар», Г - «лопаточка»

Рис. 41. Эндохирургические аппликаторы и клипсы с картриджем.

Рис. 42. Эндопетля и устройство для её доставки.

Рис. 43. Эндохирургические иглодержатели.

Рис. 44. Сшивающий аппарат «EndoGIA-30» со сменными одноразовыми кассетами.

Рис. 45. Эндостич.

Рис. 46. Иглы: А - игла скорняжная; Б, В - игла Вереша; Г - игла пункционная; Д - игла биопсийная; Е - палочка для введения шовного материала; Ж - щётка для чистки инструментов.

Сшивающие аппараты типа «EndoGIA-30» и «EndoGIA-60» со сменными одно­разовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой сто­роны по три ряда скрепок. Перед нало­жением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать не­обходимую кассету - для прошивания стенки кишки или сосудов. Эти устройст­ва позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.

Эндостич - инструмент для наложе­ния механического ниточного шва. Удо­бен для ушивания брюшины после гер-ниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различ­ных анастомозов. Представляет альтерна­тиву ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.

Вспомогательные инструменты вклю­чают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматоз-ных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холанги-ографии), ранорасширители.

Разработана группа инструментов малого диаметра, позволяющих мини­мизировать травму доступа.

Обработка и стерилизация

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима спе­циальная обработка, состоящая из нескольких этапов.

Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты раз­бирают и очищают ершами и щётками в проточной воде.

Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем сред­ства, приводящие к коррозии металла: перекись водорода, средства, содержа­щие хлор, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточ­ной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.

Предстерилизационная очистка. Её проводят в моющем растворе, содержа­щем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.

Рис. 47. Трёхлепестковый ранорасширитель.

Рис. 48. Расширители, аспираторы-ирри­гаторы и ретрактор.

Рис. 49. Инструменты для эндохирургии диаметром 2 мм.

Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап заверша­ют ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разо­бранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.

Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170-180 "С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, сте­рилизуют в растворе «Сайдекс» (10 ч), затем ополаскивают стерильной дистилли­рованной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.

Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.

1
2

Рисунок 21. Набор инструментов для скелетного вытяжения.

1 – дрель ручная; 2 – Скоба Киршнера со спицей для скелетного вытяжения.

Для осуществления скелетного вытяжения не нужен общий набор инструментов.

Скелетное вытяжение применяется для вытяжения отломков кости при переломе.

Инструменты:

Дрель ручная или электрическая

Скоба Киршнера

Набор спиц

Ключ для закручивания гаек

Ключ для натяжения спицы

Для этого набора еще требуются резиновые пробки, которые фиксируют марлевые шарики.

Набор инструментов для ампутации конечности

1 2 3

Рисунок 22. Набор инструментов для ампутации конечности.

1 – ретрактор; 2 - проволочная пила Джигли; 3 – ручки-держалки Паленова; 4 – кровоостанавливающий жгут; 5 – набор ампутационных ножей.

Ампутация конечности - удаление дистальной части конечности.

Цель ампутации: спасение жизни больного от тяжелой интоксикации и инфекции, исходящей из очага поражения и создание работоспособной культи, пригодной для протезирования.

Набор инструментов - общехирургический набор:

1. Кровоостанавливающий жгут.

2. Набор ампутационных ножей.

3. Распатор для сдвигания надкостницы.

4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли.

5. Костные кусачки Листона и Люэра.

6. Рашпиль для сглаживания опила костей.

7. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов.

8. Костодержатели Олье и Фарабефа.

9. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием.

10. Ложечка Фолькмана.

Набор инструментов для наложения и снятия швов

Для наложения швов

1. Пинцет хирургический.

2. Иглодержатель.

3. Набор игл.

4. Ножницы.

Для снятия швов

1. Пинцет анатомический.

2. Ножницы остроконечные.

НАБОР ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ

Эндоскопия – метод диагностики и лечения заболеваний человека, выполняемый через естественные физиологические отверстия или точечные проколы покровов тела с использованием оптических приборов.

Различают диагностическую и лечебную эндоскопию. Первая позволяет произвести диагностические исследования, вторая – лечение.

Рисунок 23. Набор хирургических инструментов для эндовидеохиругии.

Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудова­нию и инструментам, используемым при проведении операций. Цель этой главы - представить различное оборудование и инструменты, применяемые в эндохирургии, а также объяснить их основные функции. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий выполнять большинство операций, получил название «Эндохирургический комплекс». Основной узел этого комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой. Она состоит из лапароскопа, оптической си­стемы с миниатюрной видеокамерой, световодного жгута и монитора видео­изображения. Сигнал, передаваемый видеокамерой на монитор, можно запи­сать на видеомагнитофон для последующего просмотра и анализа.

Оптическая система

Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или торакоскоп) - пер­вое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента - оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Лапароскопические оптические системы имеют следующие технические параметры.

1. Диаметр инструмента может быть 10,5мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена в оперативной эндохирургии. 5-миллиметровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностиче­ских процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диаметром 1,9 мм.

2. Входной угол зрения - угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.

3. Направление оси зрения - 0, 30, 45, 75°. Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцовым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введе­ния инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как пря­мая, так и косая оптика.

Рис. 24. Эндохирургический комплекс.

В последние годы был предложены видеотроакар и одноразовый лапароскоп.

Эндовидеокамера

Несомненно, огромное влияние на развитие оперативной лапароскопии оказало бурное развитие технологии видеокамер. Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью переда­вать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительнос­тью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.

Основной элемент любой современной эндовидеокамеры - полупровод­никовая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначен­ная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал.

90º

Рис. 26. Разновидности лапароскопов: диагностический, 10-миллиметровый пря­мой, 10-миллиметровый косой

Рис. 27. Видеотроакар («Visiport») и одноразовый лапароскоп.

Стереоскопическая эндовидеосистема даёт ощущение трёхмерного объём­ного изображения. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мерцания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выполнимы при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудования в несколько раз превосходит стоимость традиционного.

Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепроницаемы, что позволяет проводить их дезинфекцию в растворе «Виркон» и стерилизацию в растворе «Сайдекс». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и лапароскопов сухожаровой шкаф или автоклав, так как могут произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой - помещение её после стерилизации в стерильный матерчатый чехол.

Источник света

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболоч­ке.

Рис. 28. Эндовидеокамера.

На торцовых поверхностях световодного жгута располо­жены разъёмные элементы стыковки - с одной стороны с осветителем, с другой - с лапароскопом. Световодный жгут требует бережного обраще­ния, не допускает резкого из­гиба, так как в этом случае мо­гут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна. Источник света в осветителе - лампа. Наиболее дешёвая и доступная лампа - галогеновая. Однако она имеет недостатки - малый ресурс работы (не более 100 часов) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изобра­жения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тка­ней при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.

Более перспективный осветитель - прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнению с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к есте­ственному. Её ресурс выше - до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать большую освещённость объектов при меньших затратах эле­ктроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше. Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световодные жгуты различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вруч­ную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры. В последнем случае, чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света. Следу­ет отметить, что для источни­ков света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, высо­кий ресурс работы (до 1000 часов) и высокий КПД. При мощно­сти 50 Вт эти лампы обеспе­чивают такую же освещён­ность, как ксеноновые при 150-200 Вт и галогеновые при 250-300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс.

Рис. 29. Источник света.

Рис. 30. Видеокамера, совмещённая с осветителем.

Инсуффлятор

Инсуффлятор - прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давле­ние при проведении операции. На приборе расположена панель уп­равления, позволяющая регулировать следующие функции:

1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.).

2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).

3. Индикация заданного давления.

4. Индикация реального внутрибрюшного давления.

5. Индикация количества израсходованного газа.

6. Включение подачи газа.

Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирова­ния и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает уста­новленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигна­лы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутст­вие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приво­дящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

Рис. 31. Инсуффлятор.

Рис. 32. Аспиратор-ирригатор.

Рис. 33. Электрохирургический генератор.