Карцинома яичника: классификация и возможности в лечении. Признаки рака яичника, диагностика, эффективность лечения на разных стадиях заболевания Серозная карцинома

Карцинома яичников считается злокачественным новообразованием, которое развивается в результате атипичного деления мутированных тканей. Заболевание может носить первичный или вторичный характер. В первом случае 70% опухолей формируются как эпителиальная карцинома яичников . Метастазы в данной области являются достаточно редкостной патологией и возникают при распространении раковых клеток из онкологических очагов женских половых органов или кишечника.

Эпидемиология

В гинекологической практике раковое поражение яичников занимает второе место среди диагностированных злокачественных новообразований, что обуславливает ведущую причину смертности пациенток от опухолей женских половых органов.

Причины развития карциномы яичников

Причины образования злокачественной опухоли яичников малоизучены, но многие специалисты утверждают, что заболевание преимущественно поражает нерожавших женщин. При этом, в плане онкологической профилактики, существенная роль принадлежит применению оральных контрацептивов.

К факторам риска можно отнести:

1. Периодическую гонадотропную стимуляцию.
2. Наличие .
3. Хронические воспалительные процессы женских половых органов.
4. Несвоевременное наступление менопаузы.
5. Поздние маточные кровотечения.

Симптомы

На ранних стадиях раковое поражение яичников протекает абсолютно бессимптомно. Симптомы заболевания возникают только при значительном распространении новообразования и заключаются в следующей клинической картине:

• Расстройство менструального цикла.
• Давление опухоли на близлежащие структуры может вызывать хронический запор и нарушение процесса мочеиспускания.
• Болевой синдром различной интенсивности и чувство «тяжести» в нижней трети живота.
• Болевые ощущения во время полового акта.
• Развитие неотложного хирургического состояния пациентки в виде перекрута или разрыва злокачественного новообразования.
• Вздутие и увеличение объема живота и признаки накопления патологической жидкости в брюшной полости.
• Кровянистые маточные выделения.

Стадии развития

Согласно международному стандарту нозологических групп, карцинома яичников в своем развитии проходит следующие стадии:

1. Злокачественное новообразование локализуется исключительно в тканях яичников.

• 1а – опухоль одного яичника;
• 1b – онкология обеих яичников;
• 1с – прорастание новообразования во внешний слой органа с наличием признаков асцита.

1. Злокачественный процесс перемещается на органы малого таза.

• 2а – онкологические очаги диагностируются в матке и маточных трубах;
• 2b – происходит раковое поражение других органов;
• 2с – асцит и прогрессирование опухоли на поверхности яичника.

1. Патологические ткани располагаются в области брюшины и формируются метастазы в близлежащих органах и системах.

• 3а – злокачественное новообразование находится в области малого таза, но в брюшине наблюдаются отдельные элементы карциномы;
• 3b – размер вторичных очагов не превышает 2 см;
• 3с – метастатические опухоли диаметром свыше 2 см и злокачественное поражение региональных лимфатических узлов.

1. Карцинома яичников и метастазы в отдаленных органах.

Частота возникновения карцином яичника

В зависимости от тканевой дифференциации раковой опухоли яичников, врачи диагностируют следующую онкологическую заболеваемость:

• Серозная карцинома яичника – 75%.
• Муцинозная онкология – 20%.
• Эндометриоидные новообразования – 2%.
• Светлоклеточная карцинома яичника – около 1%.
• Так называемый рак Бреннера – 1%.
• Недифференцированная карцинома яичников – менее 1%.

Что входит в диагностику карциномы яичников?

Для качественного и полноценного лечения ракового новообразования яичников главную роль играет скрининговое исследование, которое выявляет опухоль при отсутствии клинических проявлений. сводится к анализу крови на наличие специфических . В частности, слизеобразующая карцинома яичника вызывают увеличение концентрации альфа-фетопротеина крови в 64% клинических случаев.

Обследование пациентки с онкологической патологией начинается с выяснения субъективных жалоб и анамнеза заболевания. Врач-гинеколог может заподозрить наличие данного заболевания при осмотре живота и внутренних половых органов.

В дальнейшем для установления окончательного диагноза и степени распространения злокачественного новообразования, специалисты прибегают к ультразвуковому исследованию органов малого таза, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Биопсию яичников при наличии раковой опухоли не рекомендуется проводить из-за высоко риска рассева опухолевых клеток во время манипуляции. Окончательный диагноз, как правило, определяется на основании гистологического анализа иссеченных тканей или органа.

Лечение карциномы яичника

Основным способом терапии карциномы яичника является комбинированное применение химиотерапии и хирургического удаления злокачественного новообразования. На ранних стадиях онкологического процесса иссечению подлежит один или оба яичника. В поздней фазе онкологического роста требуется удалить матку и сальник.

Назначение курса цитостатических средств при раковом поражении яичника преследует следующие цели:

1. Стабилизацию атипичного .
2. Уменьшение размера новообразования.
3. Профилактика постоперационных рецидивов и осложнений.

Прогноз заболевания

Прогноз карциномы яичников напрямую зависит от стадии раковой опухоли, на которой произошла диагностика заболевания. Так, наиболее благоприятный результат лечения наблюдается в первой фазе злокачественного роста, когда показатель пятилетней выживаемости составляет 85 -90%.

Карцинома яичников в терминальной стадии имеет негативный прогноз, поскольку только 17% онкобольных удается дожить до пятилетнего рубежа.

Папиллярная карцинома составляет около 20% всех диагностируемых злокачественных заболеваний яичников. часто развивается из запущенной, папиллярной цистаденомы. Она отличается своим агрессивным течением и быстрым . В 80% случаев, папиллярная карцинома поражает сразу оба яичника.

Данный гистологический тип представлен бородавчатыми образованиями, напоминающими цветную капусту. Папиллярные разрастания способствуют обсеменению брюшины и появлению канцероматоза. Опухолевый узел многокамерный. Камеры заполнены мутноватой жидкостью. При лечении папиллярной карциномы яичников применяют и . применяется только на ранних стадиях.

Муцинозный рак яичников

Муцинозный рак яичников встречается довольно редко. Риск перехода доброкачественной муцинозной опухоли яичника в злокачественную опухоль составляет около 17%. Муцинозный рак яичников чаще встречается у женщин после 50 лет.

Данный гистологический тип отличается крупными размерами опухолевого узла, который может достигать 30 см. Муцинозный рак считается менее агрессивным по сравнению с серозным типом рака яичников. Но и отвечает на противоопухолевое лечение он хуже, чем аденокарцинома.

Эндометриоидная карцинома яичников носит своё название из-за того, что напоминает карциному эндометрия. Также 10% эндометриоидных карцином яичника развиваются на фоне эндометриоза. Именно поэтому эндометриоидная карцинома яичников более чем в 20% случаев сочетается с первичной аденокарциномой тела матки.

Эндометриоидные опухоли обычно имеют круглую форму и ножку. Опухолевый узел имеет кистозное строение. В кистах, обычно, содержится густая жидкость геморрагического характера. Эндометриоидный рак яичника чаще встречаются у пациенток после 40 лет.

Такие опухоли отличаются медленным течением и неагрессивным характером роста. Прогноз при эндометриодном раке яичников благоприятный. Лечение эндометриоидной карциномы яичников включает в себя, в основном, . К и эти опухоли малочувствительны в силу своей высокой дифференцировки.

Светлоклеточная карцинома яичников (мезонефроидный рак яичников) считается самой редкой разновидностью рака яичников. Она составляет 5% от всех диагностируемых случаев рака яичников. Свое название опухоль получила из-за наличия в опухолевых тканях светлоокрашенных клеток, содержащих гликоген. Эти клетки имеют форму обойного гвоздя и содержат незначительное количество цитоплазмы. Светлоклеточный рак яичников встречается у женщин старше 55 лет. Опухоль чаще поражает только один яичник.

Смешанные опухоли яичников

Смешанные опухоли яичников , обычно, состоят из нескольких гистологических типов вышеописанных опухолей. Смешанные опухоли яичников классифицируются с учетом преобладания определенного гистологического типа опухоли, поэтому лечение выбирается согласно чувствительности преобладающего гистологического типа опухоли к тому или иному виду противоопухолевого лечения.

Метастатические опухоли яичников представляют собой поражение яичников , чаще всего, органов малого таза. В большинстве случаев источником метастатического поражения яичников является я, и .

Отдельный вид метастатического поражения яичников - это метастаз Крукенберга . Метастаз Крукенберга является распространением атипичных клеток любого вида рака на яичник. Чаще всего, метастаз Крукенберга образуется при заболеваниях .

Карцинома яичника - это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток и поражающая главные железы репродуктивной системы женщин. В гинекологической практике данное заболевание диагностируется у 10-12 пациенток из тысячи и является ведущей причиной смертности среди женщин, страдающих от рака половых органов. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, около 75% раковых поражений яичников выявляют лишь на поздних стадиях, что существенно снижает процент пятилетней выживаемости больных.

Эпителиальный рак яичников составляет примерно 75% всех опухолей этого органа. Остальные виды развиваются из зародышевых либо стромальных клеток. Основной причиной возникновения карцином являются , появляющиеся в процессе отчленения эпителиальной ткани, выстилающей серозные оболочки. Начало инвазивного роста установить в большинстве случаев не удается.

Как и иные онкозаболевания, карцинома яичников является следствием изменений в генетическом материале половых и соматических клеток, что делает их восприимчивыми к влиянию канцерогенных факторов. Структура и функции их нарушаются, в результате чего, они приобретают потенциал к малигнизации. Последующее воздействие канцерогенов может привести к необратимым изменениям, где контроль деления, роста и дифференцировки клеток утрачивается. Появляется раковая опухоль, состоящая из атипичных клеток, обладающих чужеродными свойствами.

Причины возникновения

Достоверные причины возникновения раковой опухоли остаются невыясненными. Однако новые данные все чаще указывают на то, что опухоль формируется вследствие гормонального сбоя в организме. По статистике выделяют следующие факторы, при которых вероятность и частота формирования карцином существенно повышается. К ним относится:

• наследственная предрасположенность – у женщин, в семье которых родственницы страдали от онкозаболевания, риск развития рака выше;
• гормональные нарушения функции яичников – «непрерывная» овуляция, бесплодие, раннее наступление менопаузы, заместительная терапия в постменопаузе;
• наличие уже имеющихся онкологических заболеваний – к примеру, рак толстой кишки или матки;
• в придатках матки;
• негативное влияние окружающей среды – ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, химические канцерогены и т. д.

Необходимо обратить внимание на то, что карцинома яичников образуется в 3 раза чаще у тех женщин, которые ранее были прооперированы по поводу доброкачественных опухолей внутренних органов. Знание основных причин, провоцирующих развитие рака, помогает более серьезно подойти к вопросу профилактики этого недуга, а именно за счет регулярного посещения врача гинеколога.

Классификация

По стадиям развития опухоли международная ассоциация акушеров-гинекологов выделяет следующую классификацию:

1.Поражение ограничивается лишь яичниками:

• вовлечен один яичник, асцит не наблюдается;
• оба яичника поражены, асцит не наблюдается;
• образование на поверхности яичников, есть асцит.

2. Распространение патологии в пространстве малого таза:

• поражение маточных труб, матки;
• поражение иных участков малого таза;
• образование находится на поверхности яичников, есть асцит.

3. Образование метастазов в брюшине, печени, паховых лимфоузлах и в других органах брюшной полости;

• обсеменение брюшины, за границы малого таза процесс не выходит;
• диаметр метастазов до 20 мм;
• диаметр метастазов больше 20 мм, вовлечены в процесс паховые и ретроперитонеальные узлы.

4. Метастазы в отдаленных органах.

По степени дифференцировки карциномы бывают:

• высокодифференцированные – строение клетки близко к строению здоровой клетки яичника. Опухоль неагрессивная, прогноз наилучший;
• среднедифференцированные – сходство с исходной клеткой снижается;
• малодифференцированные – сходство становится стертым;
• недифференцированные – определить исходную клетку не представляется возможным. Такая карцинома считается самой агрессивной, прогноз при этом для больной наихудший.

В зависимости от структурно-функциональных свойств клеток, из которых образовалась опухоль, выделяют следующие виды карцином:

• серозная;
• эндометриоидная;
• муцинозная;
• светлоклеточная.

Серозная карцинома

Такая опухоль встречается чаще всего – в 80% случаев. Средний возраст пациенток – 63 года. Серозная карцинома яичника считается довольно агрессивной формой рака и имеет многокамерную кистозную структуру. вырастает больших размеров и в процесс вовлекается, как правило, сразу оба яичника. У большинства женщин наблюдается асцит.

При такой форме поражения яичников прогноз зависит от того, на какой стадии был выставлен диагноз. В большинстве случаев серозная карцинома обнаруживается в тот момент, когда в брюшной полости уже имеется большое число метастазов.

Болезненность нижней части живота — главный симптом наличия карциномы

Эндометриоидная карцинома

Возникновение эндометриоидного рака яичников связывают главным образом с . На долю такого вида карцином приходится 10% иных эпителиальных опухолей. Обычно обнаруживают у женщин в возрасте 50-60 лет. В 15-20% случаев эндометриоидный рак яичников сочетается с раком эндометрия.

Новообразование состоит из значительного количества сливающихся овальных и трубчатых желез, ворсинчатых структур и пролиферации веретенообразных клеток. Часто встречаются очаги некроза и кровоизлияний. Рак поражает оба яичника у 17% больных.

Муцинозная карцинома

Слизеобразующий рак располагается на втором месте по распространенности и составляет около 15-20% от всех видов карцином. Чаще всего встречается у пациенток в возрасте 45 лет. Такие новообразования, как правило, имеют огромные размеры, гладкую поверхность и поражают только один яичник.

Строение опухоли кистозно-солидное. Она состоит из клеток желудочно-кишечного типа, которые содержат интрацитоплазматический муцин. Невзирая на то, что данный вид карциномы не прорастает в капсулу яичника, он образует множественные метастазы, усложняющие процесс терапии.

Светлоклеточная карцинома

Данный вид рака обнаруживается довольно редко – примерно у 1% больных. Источником опухоли является эндометриоз в 70% случаев. При микроскопическом исследовании новообразования обнаруживают тубуло-кистозные, солидные и папиллярные структуры.

Этот вид опухоли относится к новообразованиям с высокой степенью злокачественности. Сколько проживет человек с таким недугом, напрямую зависит от стадии его развития. При I (а) стадии прогноз благоприятный, в остальных случаях - выживаемость очень низка.

Симптомы заболевания

На начальных этапах проявления карциномы довольно размытые. Но будучи внимательные к своему здоровью, пациентки с высокой вероятностью смогут заметить изменения в организме. К таким симптомам относится:

• изменение характера выделений во время менструации;
• болезненные ощущения и дискомфорт ;
• постоянная слабость, тошнота;
• кровянистые выделения, не связанные с менструальным циклом;
• затрудненная дефекация и опорожнение мочевого пузыря.

При прогрессировании патологии отмечается увеличение объема живота из-за самой опухоли, а также развивающегося асцита. Присоединяются тянущие боли постоянного характера в нижнем отделе живота, одышка и субфебрилитет.

Диагностика

Диагностика любого онкологического заболевания яичников начинается с гинекологического осмотра пациентки. Опытный врач распознает наличие опухоли при осмотре живота и бимануальном исследовании органов малого таза. Для постановки диагноза используют следующие лабораторные и инструментальные методы обследования:

• анализы крови (общие, биохимические, онкомаркеры);
• рентгенография;
• компьютерная и магниторезонансная томография;
• обследование;
• гистологическое исследование тканей (биопсия);
• кульдоцентез.

Врачу необходимо исключить такие болезни, как дивертикулез, кисту яичника, эндометриоз, внематочную беременность и доброкачественную опухоль. Дополнительные обследования позволяют установить структуру и характеристику карциномы . На основе полученных данных онкологи определяются с тактикой лечения и прогнозируют дальнейший исход.

Проведение хирургического вмешательства — один из главных способов избавления от карциномы

Лечение карциномы

Определяясь с планом лечения, учитывают многие факторы: вид опухоли, стадию развития, ее расположение и размеры. Самым эффективным способом лечения считается оперативное вмешательство. При небольших образованиях и отсутствии метастазов выполняют резекцию одного или обоих яичников. В иных ситуациях удалению подлежит матка вместе с сальниками.

В дополнение к операции обязательно проводится несколько курсов до и после удаления пораженного органа. Цель - остановить дальнейший рост карциномы и уменьшить ее размеры, уничтожить оставшиеся очаги после операции и предотвратить возможные рецидивы. Выбор препаратов и их дозировку осуществляет онколог и химиотерапевт.

Лучевая терапия показана не во всех случаях, так как не все опухоли чувствительны к такому воздействию. В запущенных случаях ее применяют для уменьшения страданий больных. Эффективность такого метода составляет не более 27%.

Прогноз при имеющейся карциноме яичников весьма серьезен. В случае своевременного лечения можно навсегда избавиться от этого заболевания. При других условиях выживаемость больных снижается, риск рецидива и метастазирования увеличивается. Вывод только один – женщины должны регулярно обращаться к специалистам для раннего выявления и лечения новообразований.

В яичниках образуются опухоли различного характера, как злокачественного, так и доброкачественного. Среди злокачественных образований нередко встречается железистый рак или аденокарцинома.

Эта опухоль представляет собой аномальные злокачественные железистоклеточные разрастания яичниковых тканей. Обнаруживаются такие образования сравнительно редко, однако, при ранней диагностике они довольно-таки неплохо поддаются лечению.

Причины и факторы риска

Существует немало противоречий относительно причин, провоцирующих возникновение яичникового железистого рака, однако, онкологи выделяют некоторые факторы, которые особенно сильно влияют на формирование подобных образований.

1. Бесконтрольное или длительное употребление оральной контрацепции.
2. Наличие лишнего веса, ожирение.
3. Неблагоприятная экологическая обстановка.
4. Облучение.
5. Длительный прием некоторых медикаментов вроде препаратов от бесплодия;
6. Наследственно-генетическая предрасположенность;
7. Ранние месячные и позднее наступление климактерического периода;
8. Злоупотребление пудрой, тальком, румянами и прочими сыпучими средствами косметического предназначения;
9. Перевязка маточных труб, удаление яичника;
10. Нездоровое питание;
11. Облучение.

Если среди кровных родственниц женщины уже имели место случаи рака, то вероятность развития у нее злокачественных опухолей существенно возрастает. А последние исследования показали наличие связи между у дочери и наличием рака груди у матери.

Поэтому таким женщинам особенно важно раз в полгода проходить профилактическое гинекологическое обследование.

Симптомы аденокарциномы яичников

Начальные этапы развития аденокарциномы протекают для пациенток скрыто, а когда признаки все же проявляются, то заподозрить по ним онкологию довольно-таки сложно.

• Одним из первых проявлений железистого рака яичников являются менструальные нарушения , которые заключаются в нерегулярности цикла, но поскольку яичниковая аденокарцинома чаще возникает у дам в предклимактерическом возрасте, то подобная нерегулярность зачастую списывается на наступающую менопаузу.
• Также женщины отмечают невыраженную болезненность и дискомфортные ощущения в нижней области брюшины .
• Нередко железистый рак сопровождается нарушениями кишечной деятельности вроде метеоризма или вздутия , преждевременного насыщения и чувства переполненности желудка, функциональных пищеварительных расстройств.
• Когда опухоль достигает значительных размеров, то ее можно обнаружить методом пальпации .
• При крупных размерах образования происходит давление на внутриорганические структуры, что вызывает трудности при дыхании и кишечную непроходимость .
• Некоторые пациентки отмечают возникновение боли при сексуальном контакте .

Когда болезнь достигает пика развития, то у женщины изменяется форма живота, часто мучает одышка, и заметно увеличиваются лимфоузлы. Аденокарцинома часто метастазирует лимфогенно, распространяясь по отдаленным органам.

Классификация видов

Яичниковые аденокарциномы классифицируются в соответствии с гистологическими особенностями на серозную и низкодифференцированную, папиллярную и муцинозную, эндометриоидную и светлоклеточную опухоль.

Каждая из этих разновидностей отличается индивидуальными особенностями, поэтому стоит рассматривать их отдельно.

Серозная

Подобная форма железистого яичникового рака специалистами рассматривается как самая агрессивная разновидность яичниковой онкологии. Она обычно развивается на обоих яичниках.

Аномально злокачественные клеточные структуры способны вырабатывать серозный секрет, который по составу идентичен жидкости, вырабатываемой эпителиальным слоем фаллопиевых труб. По структуре опухоль отличается содержанием многокамерных кистозных образований.

• Серозный железистый рак отличается крупными размерами новообразований, вплоть до гигантских.
• Опухоль характеризуется ранним метастазированием и интенсивным ростом, проникает в другие органы, особенно быстро поражает сальник (ткани в брюшине), который сильно связан с пищеварением и кровеносной системой. Поэтому у женщин при подобной форме яичникового рака наблюдаются сопутствующие нарушения пищеварительной и кровеносной деятельности, осложняющие и без того тяжелое состояние больной.
• Также характерным осложнением является .
• Возникает серозный железистый рак яичника преимущественно у пациенток среднего возраста.

Низкодифференцированная

Подобный тип яичниковой онкологии характеризуется низкой дифференциацией клеточных структур, что выражается отсутствием выраженной характеристики опухоли. Низкодифференцированной опухоли яичника свойственна нетипичность клеточных структур, их медленное развитие и рост.

Подобная характеристика более приемлема к пограничным опухолевым образованиям, которые отличаются низкой степенью злокачественности и отсутствием склонности к прорастанию в близлежащие ткани. Поэтому такая форма железистого яичникового рака считается наименее опасной среди всех типов подобной онкологии.

Папиллярная

Примерно в 80% случает яичниковой аденокарциномы приходится на папиллярный тип образований.

Такая опухоль отличается особенной структурой внутреннего строения, которая заключается в наличии капсулы, внутри выстланной сосочковидным эпителиальным слоем и содержащей жидкость.

Подобное строение зачастую вызывает путаницу в определении типа опухоли и осложняет диагностику.

Поэтому при выявлении подобной аденокарциномы необходимо тщательно исследовать структуру образования и характер его содержимого, степень дифференциации и поражения. Такой диагностический подход поможет отличить яичниковый железистый рак от прочих образований.

Муцинозная

Муцинозная яичниковая аденокарцинома характеризуется наличием в структуре опухоли кистозных образований, которые заполнены слизеподобным содержимым. Клетки могут прорастать в брюшную полость, тогда метастазы, сформировавшиеся в ней, начинают активно выделять большое количество слизистого секрета.

Отличается такая опухоль тем, что внутри нее присутствует множество перегородок, формирующих т. н. камеры, что и позволяет идентифицировать данную разновидность яичниковой аденокарциномы. Наиболее распространена муцинозная форма опухоли у женщин после 30, причем чаще всего она имеет двухсторонний характер поражения.

Светлоклеточная

Подобный тип аденокарциномы встречается достаточно редко, на их счет приходится всего 3% от общего числа яичниковых эпителиальных опухолей.

Характерной особенностью данных опухолей является разнообразие видов клеточных структур вроде гвоздиковых и прозрачных гликогеновых клеток. Подобный тип яичниковой аденокарциномы на сегодня считается наименее изученным, хотя известно, что подвержены ему преимущественно 50-летние пациентки и старше.

Светлоклеточный тип рака относится к высокозлокачественным онкологиям, поражает он преимущественно один яичник, формируясь в крупное тазовое образование .

Диагностировать светлоклеточную аденокарциному довольно сложно, поскольку ее часто путают с другими новообразованиями.

Эндометриоидная

Подобная опухоль имеет сходную с карциномой структуру, отличается преимущественно кистозным строением и заполнена густой коричневой субстанцией.

Подобные образования имеют округлую форму и ножку, представляют собой солидные опухоли и содержат плоскоклеточные эпителиальные очаги.

Эндометриоидные аденокарциномы яичника встречаются у пациенток старше 30 и в 15% сопровождаются злокачественной онкологией маточного тела.

Развивается такой яичниковый рак достаточно медленно и бессимптомно, но при раннем выявлении имеет благоприятные прогнозы.

Стадии развития

Развитие яичниковых аденокарцином проходит в несколько этапов:

• На первой стадии поражение локализуется исключительно в яичниковых тканях и не выходит за их пределы;
• На втором этапе опухолевого процесса аденокарцинома яичника прорастает в брюшную полость, ограничиваясь малотазовой областью;
• На третьей стадии железистый рак яичника метастазирует в и прочие органические структуры брюшной локализации, а также на паховые лимфоузлы;
• Четвертая стадия аденокарциномы диагностируется в случаях, когда имеет место удаленное метастазирование в , или .

Довольно часто на фоне онкопроцесса в яичнике развивается воспалительный процесс, тогда у женщины появляется характерная тянущая болезненность, которую сложно отнести к раку.

Именно поэтому яичниковая аденокарцинома чаще всего выявляется тогда, когда метастазы проникают в печеночные ткани, что сопровождается обильными скоплениями жидкости в полости живота и характерным выпячиванием живота.

Диагностика опухоли

Имеют наиважнейшее значение в выявлении опасной патологии. Правильный подход позволяет точно определить тип онкологии и подобрать максимально эффективный метод терапии, что существенно повышает выживаемость пациенток.

Любая диагностика начинается с врачебного осмотра и сбора анамнеза. Затем при подозрении на онкологию гинеколог направляет женщину на дополнительные исследования вроде:

• Ультразвукового исследования малотазовых органов;
• Магнитно-резонансной и компьютерной томографии;
• опухолевых тканей и пр.

Немаловажное значение отводится выявлению онкомаркеров, хотя их специфичность не отличается высокими показателями, поэтому максимально информативной на сегодня считается анализ исследований материалов, полученных посредством биопсии.

Терапия патологии

Основывается на различных нюансах вроде стадии опухолевого процесса, его типа и общего состояния больной. Чаще всего применяются методики и оперативного вмешательства.

При выявлении на ранних этапах лечение обычно основывается на локальном удалении первичного опухолевого очага, хотя чаще опухоль все же удаляют вместе с пораженным яичником.

От степени распространения опухолевого зависит объем операции. Иногда эктомии подвергают не только яичник, но и маточное тело, и даже брюшной сальник. К сожалению, далеко не всегда подобное удаление гарантирует отсутствие опухолевых клеток, поэтому пациенткам дополнительно назначается химиотерапия.

В некоторых случаях подобная методика используется в качестве основного лечения (например, когда операция противопоказана). Обычно химиотерапия основывается на использовании цитостатических медикаментов, обладающих противоопухолевой активностью.

По окончании лечения пациентка находится под постоянным наблюдением онколога, чтобы своевременно предотвратить рецидив и пройти дополнительное лечение.

Прогноз выживаемости

Вероятность выживаемости при аденокарциноме яичника снижается при увеличении стадии опухолевого процесса.

Благоприятного исхода можно ожидать только тогда, когда терапия была проведена правильно и на первой стадии опухолевого процесса. При выявлении:

• На начальном этапе шансы на выживаемость составляют порядка 90%;
• На второй стадии – около 60%;
• При наличии выживают лишь 10-16% женщин.

Для работоспособности прогнозы преимущественно благоприятные, потому как отсутствие органов репродуктивной системы никак не отражается на способности к физическому труду.

Избежать яичниковой аденокарциномы можно:

• Отказавшись от нездоровых привычек и потребления продуктов с консервантами и канцерогенными добавками;
• Контролируя вес;
• Проживая в экологически благоприятной зоне.

Кроме того, необходимо любые «женские» патологии лечить квалифицированно, выполняя врачебные назначения, а не залечивать их домашними методами, подвергая себя неоправданному риску.

Среди множества патологических процессов наибольший интерес у теоретиков и клиницистов во все времена вызывали те из них, которые чаще всего приводили к гибели или инвалидизации больных. Без преувеличения можно сказать, что самым тяжелым и коварным заболеванием злокачественного генеза у женщин является рак яичников (РЯ). Проблема этой патологии была и остается одной из самых актуальных и трудных разделов онкологии, и поэтому широко обсуждается в различных областях медицины.

Рак яичников (РЯ) наряду со злокачественными опухолями шейки и тела матки является одним из наиболее распространенных заболеваний онкологической природы и в мировой статистике занимает третье место. По данным литературы, карцинома яичников составляет 6-8% из числа всех онкологических заболеваний и 20-25% среди злокачественных опухолей женских половых органов, причем рак яичников составляет около 80% всех опухолей придатков.

По данным международного агентства по изучению рака (МАИР) для большинства стран характерен рост заболеваемости злокачественными опухолями яичников (ЗОЯ). Между тем показатели смертности не имеют тенденции к снижению.
Из числа всей онкогинекологической патологии смертность от РЯ по показателю летальности находится на первом месте, и почти в половине случаев (47%) смертность от рака гениталий обусловлена РЯ. Более того, 2/3 злокачественных опухолей яичников выявляются на поздних стадиях, при переходе патологического процесса за пределы пораженного органа, хотя у 60% больных время от появления первых симптомов до постановки правильного диагноза составляет около 6 мес., у 80% из них уже обнаруживаются метастазы в различные органы. Поздняя диагностика обусловлена отсутствием специфических клинических проявлений на ранних стадиях развития опухолевого процесса, склонностью опухоли яичника к раннему метастазированию, трудностью выявления опухоли при физикальном, рентгенологическом и ультразвуковом исследовании в силу анатомо-топографических особенностей яичников, отсутствием строго детерминированных групп риска, требующих регулярного углубленного обследования. Общая 5-летняя выживаемость этой категории больных в ведущих онкологических центрах не превышает 20-35%.

Анализ тенденций заболеваемости и смертности и их географических особенностей позволяет приблизиться к пониманию некоторых аспектов этиологии и патогенеза данного заболевания (Макаров О.В., 1996).
В настоящее время накоплено значительное количество экспериментальных, эпидемиологических и клинических фактов, позволяющих обозначить многие стороны этиопатогенеза РЯ, несмотря на это причины возникновения большинства опухолей яичников остаются неизвестными. Обзоры многочисленных исследований указывают на высокую частоту рака яичника в индустриальных странах, за исключением Японии. Возможно, это обусловлено диетическими факторами, а именно, высоким потреблением животных жиров, хотя последние исследования не подтверждают связи развития РЯ ни с высококалорийной пищей, ни с употреблением алкоголя, кофеина и никотина. Нет и убедительных доказательств возможного канцерогенного эффекта радиации, применяемой в диагностических и терапевтических целях, в развитии РЯ, хотя в эксперименте моделей опухоли яичника создавали путем облучения грызунов рентгеновскими лучами или при помощи пересадки ткани яичника в селезенку или другие органы портальной системы. В нескольких исследованиях развитие карцином яичников связывают с использованием талька в гигиенических целях.

Наибольшая роль в развитии РЯ в настоящее время отводится гормональным и генетическим факторам.
Генетическая предрасположенность выявлена у 1/3 больных РЯ. Предпо-лагается наследование данного заболевания по рецессивному типу консти-туциональных и эндокринно-метаболических особенностей, характерных для РЯ. Наследственные формы РЯ имеют тенденцию скапливаться в семьях - отсюда их рабочее название «семейный рак». Семейный анализ указывает на ассоциацию РЯ с карциномой эндометрия и молочной железы по материнской линии, а по отцовской линии наибольшую опасность представляет рак толстой кишки. По данным мировой литературы семейные формы РЯ могут составлять 10% .

Л.В. Акуленко с соавт. (1998) предложили критерии идентификации наслед-ственных форм РЯ. Таковыми являются:

• наличие в семье 2-х и более родственниц I степени родства (мать и дочь, сестра и сестра) пораженных РЯ и/или раком эндометрия, и/или раком молочной железы;
• пропорция пораженных и непораженных членов семьи (женщин в возрасте 35 лет и старше) должна составлять 33-50%;
• наличие в семье заболевших раком в возрасте 20-49 лет (средний возраст пораженных - 43,0+-2,3г.;
• наличие в семье одного и более больных с первично множественными опухолями разных анатомических локализаций, включая рак органов репро-дуктивной системы;
• наличие в семье одного и более больных с двухсторонним раком молочной железы.

Выделяют три типа семейного ракового синдрома. При первом типе синдрома в нескольких поколениях прослеживается РЯ. Женщины в этих семьях имеют повышенный риск заболевания и другими злокачественными новообразованиями (равном среднему по популяции) . При втором типе синдрома наблюдается симптомокомплекс: яичник - молочная железа. Женщины болеют РЯ и РМЖ в 1,5 раза чаще, чем в общей популяции. Семейный раковый синдром третьего типа - общий раковый синдром (синдром Линча -ІІ). Женщины и мужчины имеют резко повышенный риск заболевания раком толстой кишки и в меньшей степени аденокарциномами других локализаций.
Одним из важных современных достижений является доказательство генетических повреждений в этиологии РЯ на уровне онкогенов и генов-супрессоров и внедрение этих знаний в клиническую практику. Среди наиболее изученных генных факторов канцерогенеза является активация онкогена К-ras, выявление мутаций в котором может служить для дифференциальной диагностики муцинозного рака яичников. Амплификация с-erbB2\HER2, встречающаяся при РЯ в 10-50% , указывает на неблагоприятный прогноз заболевания. Исследования супрессорного гена р53,отвечающего за апоптоз поврежденных клеток и участвующего в цикле клеточного деления, а также других генов апоптоза, которые инактивируются примерно в половине случаев опухолей яичников пограничной злокачественности, может служить прогностичесикм фактором РЯ. Значительные успехи молекулярной генетики достигнуты в выявлении роли наследственной мутации генов BRCA1, BRCA2, а также MSH2 , MLH1. У носительниц онкогенов BRCA1 , BRCA2 к 60-ти годам частота возникновения РЯ может достигнуть 70%. Таким женщинам строго показана офорэктомия после завершения репродуктивного периода.

Стали классикой исследования по созданию экспериментальных опухолей яичников путем облучения грызунов рентгеновскими лучами и посредством пересадки ткани яичника в селезенку и другие органы портальной сис-темы, которые позволили сформулировать теорию патогенеза с точки зрения нарушения гормонального равновесия в сторону преобладания гонадотропных гормонов. В многочисленных эпидемиологических исследованиях отмечено, что беременность снижает риск РЯ, а большое количество беременностей обладает значительным защитным действием. Бесплодие же повышает риск развития РЯ, а препараты стимулирующие овуляцию в течение более 12 циклов, увеличивают риск в 2-3 раза. В тоже время применение оральных контрацептивов снижает риск развития этого вида рака. В большом исследовании, проводившемся под эгидой ВОЗ, относительный риск развития РЯ у женщин когда-либо принимавших оральные конрацептивы, составил 0,75. Объяснения гормональным факторам можно найти в «овуляторной» гипотезе, постулирующей что риск развития РЯ находится в прямой зависимости от числа овуляторных циклов на протяжении жизни женщины. Покровный эпителий яичника, из которого развивается большинство опухолей яичника, подвергается пролиферации и репарации после каждого овуляторного цикла. Чем больше число овуляций, тем выше потенциальный риск отклонений в репаративных процессах, что ведет к злокачественной трансформации.
Другие патогенетические гипотезы развития РЯ раскрывают иммунологические, биохимические, гистохимические механизмы.
Таким образом, в вопросах этиологии и патогенеза исследователи не всегда приходят к единому мнению, а потому проблема дальнейших эпиде-миологических исследований остается актуальной. Поиск этиологических агентов РЯ, способствующих выделению корректных факторов риска для формирования групп риска и раскрывающих механизмы патогенеза, по-прежнему перспективен.

90% опухолей яичников происходят из целомического эпителия или мезотелия в результате метаплазии мезодермальных клеток. 75% эпителиальных опухолей яичников приходится на долю серозного рака, 20% - муцинозного и 2-3% - эндометриоидного рака. Все остальные формы злокачественных эпителиальных опухолей яичников составляют 3%. Пик заболеваемости раком яичников приходится на возрастной период 55-65 лет. Средний возраст больных эндометриоидным раком яичников примерно на 10 лет ниже, чем у больных муцинозным раком. Серозный рак яичников занимает промежуточную возрастную нишу.

Серозный рак яичников - это опухоль, которая имеет многокамерную кистозную или кистозно-солидную структуру. Клетки опухоли образуют серозную жидкость, аналогичную той, которая секретируется эпителием маточных труб. На ранних стадиях развития поверхность кистозной опухоли гладкая, белесоватого цвета. Серозный рак яичников отличается агрессивным течением. В 50% наблюдений серозный рак поражает оба яичника. Размеры опухоли большие или даже гигантские. Серозный рак яичников может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным. Опухоль быстро прорастает капсулу, инвазирует в смежные органы и образует множество имплантационных метастазов различных размеров по париетальной и висцеральной брюшине, массивно поражает большой сальник. Асцит образуется у большинства больных.

Муцинозный рак яичников макроскопически - это многокамерная кистозная или кистозно-солидная опухоль, внутренняя капсула которой выстлана слизеобразующим эпителием. В 10-30% наблюдений опухолью поражаются оба яичника. Опухоль может достигать гигантских размеров и развиваться на фоне доброкачественной или пограничной муцинозной кисты. Часто опухоль имеет довольно длинную ножку, которая может перекручиваться. В таких случаях развивается клиника острого живота. Папиллярные разрастания при муцинозных опухолях встречаются реже, чем при серозном раке. У подавляющего большинства больных муцинозным раком опухоль не прорастает капсулу яичников и смежные органы, но имплантационные метастазы по брюшине и большом сальнике образует. Массивный канцероматоз больше характерен для серозного рака. Степень дифференцировки клеток составляющих опухоль может быть различной. При попадании содержимого муцинозной опухоли в брюшную полость может развиться псевдомиксома брюшины. В таком случае брюшная полость может содержать громадное количество слизистого содержимого с формированием множества участков спресовавшегося муцина, сдавливающего органы брюшной полости.

Эндометриоидный рак яичников может иметь как кистозную, так и солидную структуру. Примерно в половине наблюдений опухоль поражает оба яичника. Опухоль содержит папиллярные разрастания, которых больше, чем при муцинозном раке, но меньше, чем в серозных злокачественных опухолях. Эндометриоидные злокачественные опухоли яичников практически не достигают больших размеров. Гистологически эндометриоидный рак яичников сходен с аденокарциномой эндометрия. Степень дифференцировки клеток эндометриоидного рака может быть различной. Очаги доброкачественной плоскоклеточной метаплазии указывают на хороший прогноз, в то время, как смешанные железисто-плоскоклеточные опухоли отмечаются очень агрессивным клиническим течением и неблагоприятным прогнозом. Канцероматоз отмечается редко. Имплантационные метастазы наблюдаются в органы малого таза и большой сальник. Нередко эндометриодный рак развивается на фоне эндометриоза яичников. Эндометриоидный рак яичников может сочетаться с аденокарциномой эндометрия и если гистологическая структура этих опухолей различная, можно говорить о первично множественном эндометриоидном раке.
Ведущие клинические симптомы распространенных форм рака яичников обусловлены размерами первичных опухолей, инвазивным ростом в смежные органы и массивным имплантированием опухолевых клеток в различные анатомические структуры брюшной полости. Вторым по клинической значимости путем распространения рака яичников является лимфогенное метастазирование опухоли. В первую очередь лимфогенными метастазами поражаются поясничные лимфатические узлы, затем подвздошные и обтураторные. Нередко, при III - IV стадиях рака яичников можно наблюдать метастазы опухоли в лимфатические узлы надключичной области, шеи и паховой зоны. Уже при I клинической стадии рака яичников лимфогенные метастазы в поясничные группы лимфатических узлов составляют 18%, при II - 20%, III -42%, IV стадии - 67% наблюдений. Гематогенное метастазирование опухоли как правило реализуется вслед за имплантационным и лимфогенным, когда имеется значительное распространение опухоли. Наиболее часто отдаленные метастазы наблюдаются в печени и легких. Для рака яичников характерны метастатические плевриты.
На ранних стадиях развития рак яичников протекает бессимптомно. Рак яичников I и даже II клинических стадий в большинстве наблюдений является случайной находкой при различных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости и обследований, проводимых по поводу гинекологической или экстрагенитальной патологии. Жалобы больных отражают уже значительное распространение процесса: увеличение живота, боли, нарушение менструальной функции или функции смежных органов малого таза, одышку. Иногда больные обнаруживают объемное образование в брюшной полости, отмечают снижение веса, повышение температуры, снижение аппетита, увеличение периферических лимфатических узлов.
Диагностика распространенных форм рака яичников несложна. Бимануальное ректовагинальное исследование позволяет у подавляющего большинства больных выявить объемное образование в малом тазу. Верхний полюс опухоли может пальпироваться в гипо- или мезогастральной области, нижний - в дугласовом пространстве. Часто в малом тазу определяется единый опухолевый конгломерат, включающий в себя внутренние гениталии, часть толстой и петли тонкой кишки. При незначительном количестве асцитической жидкости, можно пальпировать метастатически измененный большой сальник. Цитологическое исследование асцитической жидкости или экссудата из плевральной полости позволяет верифицировать диагноз. Высокоинформативными методами диагностики злокачественных эпителиальных опухолей яичников являются ультразвуковое исследование и определение уровня опухолевого маркера - антигена СА-125 в сыворотке крови. Установить распространенность злокачественного процесса позволяют рентгенологическое исследование органов грудной полости, колоноскопия, гастроскопия, ирригоскопия, цисто- и ректороманоскопия. При необходимости выполняются радиоизотопная ренография, экскреторная урография, компьютерная томография, лапароскопия.
Диагностика рака яичников в начальной фазе его развития затруднительна. При гинекологическом обследовании выявляются односторонние, реже двухсторонние образования, которые у женщин репродуктивного периода жизни следует дифференцировать, прежде всего, с функциональными кистами, псевдоопухолями воспалительного генеза, эндометриозом, миомой.
У женщин пременопаузального и постменопаузального периодов жизни выявление придаткового образования 8 см и более практически всегда требует хирургического вмешательства. Дифферециальный диагноз проводится с доброкачественными опухолями яичников, миомой матки и метастатическими поражениями яичников при раке желудка, толстой кишки и молочной железы. Окончательный диагноз устанавливается при диагностической лапаротомии с обязательным интраоперационным гистологическим исследованием.

Ранняя диагностика РЯ остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии. Клиническое ректо-вагинальное обследование малого таза нередко позволяет идентифицировать новообразование яичников. С 1970-х годов благодаря внедрению ультразвуковых технологий наступила новая эра в диагностике опухолей яичника. Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом в обследовании пациентки при подозрение на опухоль яичника. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвлагалищная эхография, при образованиях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. Рак яичника на ранних стадиях эхографически представляет собой кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечеткими контурами, тогда как при 1С и ІІ стадиях уже визуадизируются обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты и в позадиматочном пространстве определяется небольшое количество жидкости. Для генерализованных стадий РЯ эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми границами разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляется в 70-80% набдюдений. При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников.
Эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников

Критерии: первичный рак, метастатический рак
Сторона поражения: чаще двустороннее всегда двустороннее
Структура кистозно-солидная: преимущественно кистозная Солидная,реже-с некрозом в центре
Размеры опухоли: свыше 10 см До 10 см
Контуры опухоли: нечеткие,неровные Четкие, бугристые
Связь с маткой: в конгломерате с маткой связь с маткой отсутствует

Достоинствами ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников являются его высокая информативность, простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения.
В качестве следующего этапа углубленной диагностики РЯ может быть названа рентгеновская компьютерная томография в случаях, когда эхография не дает четкого представления о степени опухолевого поражения.
Большое значение в диагностике РЯ отводится поиску опухолевых маркеров- специфических биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые можнобыло определить биохимическими или иммунологическими методами. Наиболее известны в настоящее время две группы опухолевых маркеров: онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин) и опухоль-ассоциированные антигены (СА-125,СА-19-9 и СА-72-4).
Определение онкофетальных антигенов в крови у молодых пациенток с опухолевыми образованиями солидного строения в яичниках указывает на наличие герминогенной опухоли. Определение уровня онкофетальных антигенов в процессе лечения и после его окончания позволяет судить об эффективности терапии. Из опухоль-ассоциированных антигенов наиболее изучен СА-125. Данный опухолевый маркер представляет собой гликопротеиновый антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с помощью моноклональных антител. СА-125 не является строго специфичным только для РЯ, его уровень может быть повышен при циррозе печени, остром панкреатите, эндометриозе, миоме матки и беременности. У молодых женщин его концентрация в течение менструального цикла также может колебаться. Однако содержание СА-125 свыше 35 Е\мл определяется почти у 80 % больных РЯ: у 90 % с распространенным РЯ и у 50 % с ранними стадиями. Это значительно чаще, чем при неопухолевых патологических состояниях (в 5-10 %) или у здоровых женщин (до 1 %). Поэтому СА-125 является стандартом в обследовании женщин при обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных по данным клинико-эхографических исследований на рак. При этом возможность получения ложноположительных результатов среди здорового контингента обследуемых не позволяет использовать СА -125 как опухолевый маркер для скрининговых программ с целью раннего выявления рака яичников. Наибольшее значение приобретает определение уровня СА-125 в динамике проведения лечения рака и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления рецидивов заболевания.

Продолжаются поиски более чувствительных и специфических опухолевых маркеров РЯ. Макрофагальный колониестимулирующий фактор (М-СSF) , определяемый у 70 % больных РЯ, возможно, будет дополнением к СА-125. В настоящее время, в связи с развитием протеомики, разрабатываются и осваиваются новые методы поиска высокоспецифичных маркеров для различных опухолей, что является перспективным направлением в онкологии.
К сожалению, предлагаемые скрининговые программы для выявле¬ния рака яичников не отвечают большинству требований, сформулиро¬ванных экспертами ВОЗ к рутинным скринингам в онкологии. Во-первых, до настоящего времени не разрешены вопросы патогенеза забо¬левания, а именно, остается неясным вопрос прогрессии доброкачествен¬ной кисты яичника в пограничную, а той, в свою очередь, в инвазивную карциному. Во-вторых, предлагаемые диагностические тесты не являют¬ся строго специфичными для выявления рака яичника, особенно на ран¬них стадиях, т. к. дают высокий процент ложноположительных результа¬тов. В-третьих, окончательно не определена лечебная тактика при раз¬личной степени распространения опухолевого процесса, а результаты ле¬чения рака яичников остаются неудовлетворительными.
Одним из наиболее важных моментов, влияющих на планирование лечения является установка стадии заболевания.
До середины 60-х годов отсутствовала единая система клинической класси¬фикации опухолей яичников. Существовал ряд классификаций основанных на операционных находках. Latour I. P., Davis В. А. (1957), Holme G. М. (1957), Hen¬derson D. N (1957) относили к I стадии РЯ одностороннее поражение яичника, без прорастания капсулы и спаечного процесса, при котором возможно полное удаление опухоли. К II и III стадиям данные авторы относили случаи с разрывом или прорастанием капсулы, различные варианты распространения в пределах ма¬лого таза, а к IV - единодушно относили случаи с метастазами опухоли в пределах брюшной полости. Случаи с отдаленными метастазами некоторыми авторами вы¬делялись в отдельную группу - IV L, VI и др. Классификации предложенные Bean Z. L. (1957), Muller (1959), Hoffmann V. D. (1962) основывались на подвижности опухоли и возможности проведения операции. Они не отражали степень распро¬странения опухоли (Нечаева И. Д., 1972), но положили начало принципам после¬операционного стадирования и оценке результатов циторедуктивных операций.

В СССР до 1985 г., наряду с постоянно совершенствующимися классифи-кациями FIGO (1964, 1970, 1976, 1985) и TNM (1954, 1967, 1970, 1981, 1987, 1992) использовалась классификация Минздрава СССР 1956 г., по которой к I стадии относилось поражение только одного яичника, ко II стадии - переход на другие гениталии, к III стадии - диссеминация париетальной брюшины малого таза, во¬влечение в опухолевый процесс региональных лимфатических узлов и большого сальника. К IV стадии на ряду с прорастанием соседних органов, отдаленных ме¬тастазов, относились все асцитические формы и случаи с поражением брюшины за пределами малого таза. Только широкое развитие химиоте¬рапии, способной в значительной степени повлиять на состояние внутрибрюшинных метастазов позволило отказаться от прежнего стадирования РЯ и перейти к
современным классификациям FIGO и TNM . Тем не менее, до сих пор все клинические классификации РЯ остаются достаточно условными. Можно выделить истинно локализованную стадию, при которой очаг ограничен одним яичником, без повреждения капсулы, а пятилетняя выживаемость больных этой группы достигает 90%, с которой согласны все со¬временные авторы, и вторую, когда процесс вышел за пределы яичника, тем са¬мым приобрел системный характер. Даже при диагностированных "ранних" ста¬диях РЯ по современным классификациям, скрытые метастазы по брюшине или в лимфатических узлах снижают пятилетние показатели до 70-40% . Пятилетние результаты при Шс и IV ста¬диях по данным литературы не превышают 10% несмотря на прогресс в лечении.
Научное развитие знаний об опухолях яичников начинается с середины XIX века. В это время малоутешительными были непосредственные результаты лече¬ния РЯ из-за высокой послеоперационной летальности, и совсем неудовлетвори¬тельные отдаленные результаты 6-15%. С появлением луче¬вой терапии в начале XX века проводились попытки дополнить хирургическое вмешательство облучением, но процент излечений среди всех больных РЯ был на уровне 20-27%. Новый виток в развитии лечебной помощи больным РЯ в СССР относится к середине 50-х годов, когда был открыт один из первых отечест¬венных химиопрепаратов - сарколизин. Появились сообщения о небольшом числе объективных ремиссий при применении данного препарата.
До середины 70-х годов проводились бесчисленные исследования по оптими¬зации хирургического лечения РЯ от двусторонней аднексэктомии до сверх ради¬кальных операций на органах малого таза и брюшной полости (Бохман Я. В., 1993 и др.).
Новый этап развития лечебной помощи при раке яичников начался с 80-х
годов с внедрением в клиническую практику полихимиотерапии на базе препара¬-
тов платины. Данный этап отразился на результатах популяционных статистиче¬
ских исследованиях США. Так за период с 1974 г. по 1986-91 гг относительная пятилетняя выживаемость претерпела статистически значимый рост для белого населения с 36% до 44% . Следующим этапом в развитии химиотерапии
РЯ с первой половины 90-х годов являются клинические испытания и практиче-ское внедрение таксанов и широкого спектра препаратов второй линии лечения. Первые публикации о таксоле, касаются его использова¬ния в платино-резистентных случаях РЯ, а в настоящее время таксол и его аналоги прочно утвердили себя в качестве препаратов I линии в США и других развитых странах.

Современные стандарты лечения рака яичников были сформированы Интернацио¬нальной группой по изучению рака яичников на 7-ой международной конферен¬ции по онкогинекологии, проходившей в Риме в 1999.
При раке яичников различают пять типов хирургических вмешательств:

• Первичная циторедуктивная операция заключается в удалении возможно большого объема первичной опухоли и ее метастазов. Оптимальный объем этой операции-отсутствие визуальных признаков опухоли или минимальная остаточная опухоль.
• Промежуточная циторедуктивная операция. Выполняется при распространенном раке яичников после 2 курсов химиотерапии, с целью уменьшения размеров первичной опухоли и ее метастазов. Цель хирургического вмешательства заключается в максимально возможном удалении опухолевых масс для создания наиболее благоприятных условий последующей химиотерапии.
• Вторичная циторедуктивная операция. Операция выполняется больным раком яичников, которым проведено комбинированное лечение, но имеется остаточная опухоль или локализованная рецидивная опухоль размерами более 5 см.
• Операция “second-look”. Диагностическая лапаротомия, которая выполняется клинически излеченным больным раком яичников с нормальными показателями СА-125 и отсутствии ультразвуковых и рентгенологических признаков заболевания. Смысловая значимость этой операции состоит в морфологическом подтверждении излеченности больной и определении дальнейшей тактики ведения.
• Паллиативная повторная операция. Производится по экстренным или срочным показаниям у больных с прогрессированием заболевания в связи с внутрибрюшным кровотечением, кишечной непроходимостью, перитонитом. Цель операции — устранить причину острого живота (удаление распадающейся опухоли, остановка кровотечения, резекция блокированной или перфорированной опухолью части кишки)

При ранних стадиях РЯ, к которым относят la, Ib и Па, в качестве хирургиче¬ского этапа лечения необходимо выполнять пангистерэкгомию с экстирпацией боль¬шого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки. Для обоснования ранней ста¬дии, обязательно производится цитологическое исследование перитонеальной жидко¬сти, при её наличии, смывов с брюшины малого таза, боковых карманов брюшной полости, печени и диафрагмы. При низкодифференцированных опухолях необходима биопсия тазовых и парааортальных лимфоузлов. У молодых женщин с высокодиффе-ренцированным раком яичников или опухолями пограничной злокачественности, при желании пациентки сохранить детородную функцию, возможен органосохраняющий объем операции: односторонняя аднексэктомия с обязательной резекцией второго яичника, оментэктомией и цитологическим контролем. В подобных наблюдениях, которые чрезвычайно редки, после родов выполняют экстирпацию матки с оставшимися придатками. Следует помнить, что органосохраняющие операции при раке яичников — это исключение, а не правило.
Лапароскопия при подозрении на РЯ выполняется только в диагностиче-ских целях. Рядом авторов этот метод рекомендован для биопсии тазовых и парааортальных лимфатических узлов, как стандартный. Необходимо избегать неадек¬ватных лапароскопических вмешательств для хирургического лечения рака яич¬ников.
При подтверждении ранней стадии РЯ, адьювантная химиотерапия может не выполняться в случаях пограничной злокачественности и при высокодифференциро-ванном раке. В остальных случаях рекомендована комбинированная химиотерапия в количестве 4-6 циклов препаратами платины с алкилирующими агентами. Примене¬ние таксанов и антрациклинов при индукционной химиотерапии при ранних стадиях РЯ остается дискуссионным. Эффективность таких методов, как лучевая терапия и гормональное лечение при ранних стадиях РЯ не доказана.
При местно-распространенном и диссеминированном процессе, к которому ряд авторов причисляет и 1с стадию, в связи с наличием опухолевых клеток по брюшине, хирургическое вмешательство всегда должно быть этапом комплексно¬го лечения и носить циторедуктивный характер. Оптимальной циторедуктивной операцией считается субтотальная гистераднексэктомия или пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника, с уменьшением остаточных опухолевых масс, по мнению разных авторов, от 0,5 до 2 см3. Только оптимальная циторедукция может быть основанием для постановки ШЬ стадии, при которой отдаленные ре¬зультаты заметно лучше, по сравнению с Шс стадией, в которой к сожалению, на¬ходится более половины больных, получивших комплексное лечение. В повседневной клинической практике встречают ситуации, когда полное удаление опухоли невозможно. Массивный канцероматоз, тотально замещенный опухолью “панцирный” большой сальник, прорастание опухоли в диафрагму, ворота печени и ее паренхиму, малый сальник, брыжейку тонкой кишки, забрюшинные пространства часто вынуждают хирурга минимизировать объем хирургического вмешательства. Вместе с тем, всегда следует стремиться к удалению первичной опухоли, большей части сальника и крупных опухолевых узлов на париетальной брюшине.

При Шс стадии объем вмешательства может быть уменьшен только из-за невозможности удаления масс опухоли без повреждения жизненноважных органов. Удаление лимфатических узлов забрюшинного пространства при РЯ, по мнению многих хирургов, носит диагностический характер. Дополнение операции аппендэктомией, спленэктомией, удалением пораженных отделов кишки, может проводиться только с целью достижения условной радикальности операции. Паллиативные вмешательства при нарастании кишечной непроходимости производятся с целью улучшения качества жизни больных. При массивных отдаленных метастазах в пе¬чень и легкие циторедуктивное вмешательство не показано. В свою очередь, около 10% больных раком яичников при первичном обращении оперировать не представляется возможным. Основными причинами подобных клинических ситуаций являются прорастание первичной опухоли в смежные органы и мягкие ткани малого таза, тотальный канцероматоз и множественные метастазы в органы брюшной полости, асцит, плевриты, отягощенное соматическое состояние, пожилой и старческий возраст, резко ослабленное состояние больных. Лечение этой категории больных начинается с системной полихимиотерапии. В результате короткого курса индукционной химиотерапии (2-4 цикла) примерно 30% больных представляется возможным выполнить промежуточную циторедуктивную операцию. Операция предпринимается с целью уменьшения массы первичной опухоли и ее метастазов и, таким образом, повысить эффективность последующей химиотерапии, а также улучшить качество жизни больных. Доказано, что промежуточная циторедуктивная операция повышает выживаемость больных раком яичников.

Системная химиотерапия при местно-распространенной и метастатической формах РЯ является обязательным компонентом лечения, в количестве не менее 6 курсов. При неэффективности химиотерапии первой линии возможен переход на другие группы препаратов. Выбор вариантов химиотерапии не является задачей популяционных исследований при РЯ.
Ожидалось, что широкое внедрение новейших химиотерапевтических пре- паратов, таких как таксол, гемзар и др. должно увеличить медиану выживаемости больных РЯ на 12 мес. Однако до сих пор остается открытым вопрос об эффек- тивности таксанов в качестве химиотерапии первой линии, так как международ- ные клинические исследования Гинекологической онкологической группы - GOG-111, GOG-132, ICON-3 - дают противоречивые результаты о их преимуществе по сравнению с платиносодержащей комбинированной химиотерапией.
Вопрос о показаниях к лучевой терапии при распространенных формах РЯ
остается открытым.
Несмотря на разработанные стандарты, до сих пор поднимаются вопросы по оптимизации лечения РЯ, такие как: 1. Роль органосохраняющих операций и адъювантной химиотерапии при доказанных ранних стадиях РЯ. 2. Место лим-фаденэктомии в лечении РЯ. 3. Роль неоадьювантной химиотерапии и рацио-нальное число циклов химиотерапии перед попыткой циторедуктивной операции. 4. Значение чрезмерного радикализма при проведении хирургического этапа лече¬ния. 5. Роль повторных хирургических вмешательств после окончания первой ли¬нии химиотерапии.

Прогноз больных раком яичников зависит, прежде всего, стадии заболевания (распространенности процесса), гистологического строения опухоли и плоидности опухолевых клеток. Далее следуют: степень дифференцировки клеток опухоли, экспрессия онкогена HER-2/neu, скорость размножения опухоли, размеры остаточной опухоли после хирургического вмешательства, выраженность асцита и возраст больной. Наиболее неблагоприятным прогнозом отмечаются больные с массивными диссеминированными формами злокачественных эпителиальных опухолей яичников. Полисерозиты и отдаленные метастазы у больных пожилого и старческого возраста, у которых верифицирован светлоклеточный или низкодифференцированный серозный рак с анэуплоидией клеток опухоли сводят шансы на излечение больной практически к нулю. В то время, как высокодифференцированные злокачественные опухоли яичников любого гистологического строения IА и IВ стадий излечиваются в 95-100% наблюдений. Приведенные факторы прогноза у больных запущенными формами рака яичников в связи с массивным распространением и большим суммарным объемом опухоли существенного прогностического значения не имеют, а любые методы лечения носят лишь паллиативный характер.