Холодовая травма относится к разряду термических повреждений, при котором холод является основным повреждающим фактором и может проявляться общим охлаждением, и отморожением ограниченного участка тела (как правило, конечностей). Чаще всего отморожения наблюдаются у лиц без определенного места жительства либо происходят в состоянии алкогольного опьянения.
Применяемые категории . Прямая холодовая травма возникает при непосредственном контакте с холодным предметом (работе с криогенными жидкостями и др.), а косвенная - при обморожениях, холодном воздухе и д.р. При общей холодовой трамве страдает весь организм, а при местной только пораженная его часть (отморожение). Чаще всего при холодовой травме поражаются руки.
Критическая точка повреждения тканей находится в диапазоне от –4 до –10 °С. Дыхание и кровообращение прекращаются при температуре тела 28-24 °С, холодовой паралич центра терморегуляции происходит при 30-31 °С.
В течение отморожений выделяют несколько периодов : (1) дореактивный (или скрытый) период: клинические проявления выражены слабо; имеется снижение чувствительности, побледнение или цианоз кожи, уплотнение тканей пораженного участка кожи, глубину поражения точно установить невозможно; (2) реактивный период; появляются признаки воспаления – это отек, боль, гиперемия, некроз в зоне отморожения; глубину поражения устанавливают на 2 – 3 день от момента отморожения.
Если помощь в дореактивном периоде может быть максимально эффективной, вплоть до предотвращения образования некрозов тканей, то в позднем реактивном периоде врачам приходится сталкиваться уже с образовавшимся некрозом, присоединения микробной инфекции, сепсиса, полиорганной недостаточности и возможностью распространения некроза на здоровые ткани.
Морфофункциональным субстратом периферических отморожений является спазм артерий на участке охлаждения. В связи с тем, что понижение температуры тканей неравномерно по времени, распространяется снаружи внутрь и от периферии к центру, а необратимые некротические процессы начинаются после шести часов ишемии, формируются зоны повреждения, различные по клиническим и патологоанатомическим признакам.
Выделяют четыре зоны поражений при холодовой травме : тотальный некроз, необратимые, обратимые и дегенеративные восходящие патологические процессы. (1) Зона тотального некроза представлена черными тканями, обычно на концевых фалангах пальцев, которые быстро мумифицируются. (2) Зона необратимых дегенеративных процессов находится за краевой линией спазма артерий, по которой после согревания развивается демаркация отмороженных тканей. Секвестрируются не только мертвые, но и поврежденные ткани. (3) В зоне обратимых дегенеративных процессов выражены нарушения микроциркуляции, представленные посттравматическим отеком вплоть до компартмент-синдрома. (4) Зона восходящих патологических процессов иногда может охватывать довольно отдаленные от некрозов участки конечности. В основном это сосудистый эндотелиит, который является субстратом для возникновения болезни Бюргера, восходящего неврита и остеопороза.
(! ) Необходимо помнить о том, что имеется четкая связь между согревания пораженных холодом структур и началом деструктивных процессов в них. Согревание снаружи приводит к восстановлению метаболизма без сопутствующего восстановления кровотока. При этом очень токсичные продукты метаболизма вызывают некротические изменения, нарушают дальнейшее восстановление микроциркуляции и способствуют необратимости последствий реперфузионного синдрома. Очень важно, чтобы согревание происходило как бы изнутри за счет восстановления кровотока, который стимулируется медикаментозно.
Классификация отморожения (местной, локальной холодовой травмы): I степень - кожные покровы бледные (иногда цианотичные), отечные; боль, зуд, парестезии, ломота в суставах пораженной области самостоятельно исчезают через 5–7 дней; позднее - повышенная чувствительность к холоду пораженных участков; II степень - на гиперемированной или синюшной коже возникают пузыри с серозным экссудатом (некроз эпидермиса до базального слоя), не оставляющие после себя рубцов и грануляций; заживление обычно продолжается 2–3 нед.; III степень - в начале реактивного периода появляются пузыри с геморрагическим экссудатом; позднее возникают явления некроза кожи и подкожной клетчатки; кожные покровы становятся темно-красными, в дальнейшем образуется струп черного цвета, болевая и (другая) чувствительность отсутствует, обычно после отторжения некротизированных участков остаются грануляции и рубцы, заживление продолжается 1–3 мес.; IV степень - некроз всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей, кости; кожа синюшного цвета, иногда появляются небольшие пузыри с геморрагическим экссудатом; болевая чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют; отторжение некротизированных участков затягивается на несколько месяцев и обычно осложняется влажной гангреной и другими гнойными осложнениями (флегмоны, тендовагиниты, остеомиелиты), иногда происходит мумификация тканей.
Принципы лечения . Первоочередными мероприятиями (с целью оказания первой помощи и восстановления кровообращения в пораженных холодом тканях) являются: наложение термоизолирующей повязки, иммобилизация пострадавшей части тела, антикоагулянтная терапия (начало) с инфузионной терапии. В дальнейшем (очередные мероприятия) с целью устранения гиперкоагуляции, профилактики инфекционных и некротических процессов проводят ранние операции, продолжают инфузионную терапию и коррекцию агрегатного состояния крови, также проводят лечение и профилактику полиорганной дисфункции и раннюю профилактику инфекций, проводят эндотелиотропную терапию. Отсроченными мероприятиями (с целью полной стабилизации параметров гемостаза, восстановления целостности кожного покрова и органосохранения) являются: поздние оперативные вмешательства, продолжение профилактики и лечения инфекции. Проводят коррекцию последствий гистиоцитарной дисфункции, стимулируют репаративные процессы в ране.
Необходимо отметить, что в реактивном периоде вследствие повышения показателей токсичности плазмы крови проводится инфузионная терапия в течение 6-12 дней сбалансированными солевыми и бессолевыми растворами из расчета 15-20 мл/кг массы тела, затем присоединяют детоксикацию (в виде плазмафереза, форсированного диуреза). При обширных отморожениях и общем переохлаждении проводится интенсивная трансфузионная терапия в объеме 40-50 мл/кг массы тела, а также с использованием антиагрегантов, спазмолитиков, гемокорректоров, антибиотиков, стероидных препаратов.
Профилактика реперфузионного синдрома проводится с помощью антибиотиков широкого спектра действия, ингибиторов свободнорадикальных реакций, стабилизаторов клеточных мембран, блокаторов циклооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты. Антибактериальную терапию назначают с первых суток в виде монотерапии, предпочтение отдают фторхинолонам при отсутствии опасности развития анаэробной флоры. Бета-лактамы – препараты выбора при угрозе анаэробно-аэробного поражения (некротизация большого массива тканей в реактивном периоде, ранние и поздние ампутации).
Хирургические методы лечения отморожений IV степени предполагают выполнение ранней некрэктомии с последующим местным лечением постнекрэктомических ран и реконструктивно-пластическими восстановительными операциями. При невозможности сохранения конечности показано проведение ее первичной высокой ампутации
Холодовая травма
АННОТАЦИЯ
Данная тема является актуальной, имеет медицинскую и социально- экономическую значимость, так как затрагивает лиц работоспособного зрелого возраста. Рост холодовой травмы и отчетливая тенденция к ее омоложению, характерные для России, имеют место и в г. Орске. Большое количество пациентов с тяжёлыми формами холодовой травмы, нуждающихся в длительном хирургическом лечении, требуют от средних медработников глубоких знаний по данной теме и высокой профессиональной компетентности. недостаточная информированность и грамотность населения по вопросам профилактики холодовой травмы требуют от средних медицинских работников усиления разъяснительной и санитарно-просветительской работы, переноса акцента с лечения этой патологии на её профилактику.
Реферат знакомит студентов с региональным компонентом данной группы патологии, что позволит им в будущем ответственнее относиться к своим профессиональным обязанностям.
Тема теоретически обоснована. Исследовательской группой разработаны практические рекомендации по профилактике холодовой травмы, предназначенные для проведения просветительской профилактической работы в «Школе пациента» на базе поликлинического звена.
1.актуальность проблемы
Тема «Холодовая травма» является одной из наиболее значимых тем в процессе подготовки среднего медработника при изучении хирургии и травматологии. Поражение холодом возможно в различных климатических зонах. Холодовая травма актуальна не только для районов Крайнего Севера и Сибири, но нередко наблюдается и в районах с относительно высокой среднегодовой температурой. В мирное время холодовая травма встречается не часто, с ней поступает 0,07% хирургических больных. Однако незнание особенностей клиники и лечения данной патологии может привести к тому, что у пострадавших возникнут необратимые изменения в тканях, а затем стойкая инвалидность. Не исключен и летальный исход.
Оказание неотложной доврачебной медицинской помощи при холодовой травме занимает значительное место в повседневной деятельности фельдшера. Исход повреждений, особенно тяжелых и опасных, часто решается в течение нескольких минут после происшествия и зависит, прежде всего, от своевременности и качества оказания неотложной помощи, которую получит пострадавший. От фельдшера, оказавшегося рядом с пострадавшим, требуются немедленные и точные действия, предпринимать которые приходится в самых разнообразных условиях. Поэтому средний медработник должен обладать необходимым минимумом знаний по теме, владеть приемами клинической диагностики и оказания неотложной доврачебной медицинской помощи пострадавшим, осуществлять правильную транспортировку и грамотный уход в хирургическом стационаре.
Литературный обзор проблемы
Холодовая травма - это результат длительного действия холода на организм пострадавшего. Патологические процессы начинают развиваться при снижении тканевой температуры до 35-33є С. Холодовое поражение может возникнуть и при температуре окружающей среды выше 0є С, что имеет важное практическое значение, особенно осенью и весной. Холод может оказывать на организм человека общее и местное действие. Общее действие холода приводит к общему охлаждению (замерзание), а местное вызывает отморожение. Течение и исход общего охлаждения, а также тяжесть отморожений зависят от условий окружающей среды и общего состояния организма пострадавшего. Выраженность холодового поражения прямо связана с длительностью пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры. Смертельное охлаждение при температуре 0°С у поверхности тела пострадавшего человека чаще всего наступает через 10-12 ч.
Предрасполагающие факторы Холодовой травмы
1. Погодно-климатические факторы и состояние окружающей среды:
-низкие температуры;
Ветер;
-высокая влажность окружающей среды;
-пребывание в воде: в воде охлаждение происходит намного быстрее, так как ее теплоемкость в 4 раза, а теплопроводность в 25 раз выше теплоемкости и теплопроводности воздуха.
Общее состояние организма пострадавшего:
Истощение;
-заболевания ССС;
Авитаминозы;
Возраст;
-гипергидроз стоп;
-состояние алкогольного опьянения;
-состояние после тяжёлой физической работы.
2.патогенез Холодовой травмы
Патологические изменения, возникающие при замерзании, протекают в 2 фазы:
I фаза характеризуется стимуляцией всех физиологических механизмов, направленных на усиление теплообразования и уменьшение теплоотдачи. В реакции на холодовое раздражение участвует симпатико-адреналовая система, увеличивается сердечный выброс и развивается генерализованный артериолоспазм. Повышаются мобилизация гликогена печени и содержание глюкозы в крови. Эти компенсаторные изменения направлены на увеличение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Однако запасы энергии в организме быстро истощаются, а длительный артериолоспазм приводит к гипоксии тканей, развитию метаболического ацидоза, что сопровождается изменениями функций ЦНС со спутанностью сознания, бредом, судорогами.
II фаза характеризуется прогрессирующим снижением температуры тела и угасанием жизненных функций организма. Истощение энергетических ресурсов и сопутствующая циркуляторная гипоксия усугубляют нарушения функции ЦНС. В результате происходит угнетение терморегулирующих механизмов. Организм утрачивает способность поддерживать свою температуру на постоянном уровне. Возникает «биологический нуль» жизнедеятельности: температура ткани такова, что обратимо прекращается ее специфическое функционирование. Дыхание останавливается при снижении температуры тела до 15-20°С. После прекращении дыхания сердечная деятельность еще сохраняется в течение нескольких минут. Растянутость процесса умирания и отсутствие при непродолжительном охлаждении необратимых изменений в тканях - отличительные черты смерти при общем охлаждении. Они обусловливают успешность своевременно начатых реанимационных мероприятий.
Изложенные механизмы замерзания позволяют понять, почему наиболее подвержены воздействию холода лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, а также перенесшие тяжелую физическую нагрузку. По статистике 67,7% погибших от замерзания находились в состоянии алкогольного опьянения, а в 28,3% случаев общее охлаждение сочеталось с физическим перенапряжением. Чрезмерная физическая нагрузка способствует быстрому истощению энергетических ресурсов организма и потере тепла в связи с расширением сосудов и повышенным потоотделением. Принятие спиртных напитков в условиях пониженной температуры окружающей среды, вопреки бытующему мнению не только не помогает избежать замерзания, но с самого начала драматическим образом вмешивается в защитные механизмы увеличения теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Алкоголь, как известно, даже в незначительных дозах расширяет сосуды мелкого и среднего калибра, срывая компенсаторный артериолоспазм и способствуя потере тепла. Нарушается мобилизация энергоресурсов за счет снижения уровня глюкозы крови при принятии алкоголя. Значительные дозы алкоголя вызывают общую анестезию, эйфорию, не позволяя человеку вовремя почувствовать замерзание и критически отнестись к опасности переохлаждения. Дальнейший прием алкоголя оказывает на ЦНС, в том числе на сосудодвигательный и терморегулирующий центры, угнетающее действие. Таким образом, при приеме алкоголя на холоде ускоряется замерзание и достижение «биологического нуля» жизнедеятельности в результате встречных процессов раннего срыва компенсаторных механизмов и общей анестезии с потерей критического отношения к опасной ситуации, а также токсического воздействия алкоголя на ЦНС, угнетающего, в частности, сосудодвигательный и терморегулирующий центры.
3.Отморожение
Под отморожением понимается локальное, ограниченное по площади поражение тканей, возникшее под воздействием низких температур. Наиболее часто страдают от действия холода открытые части тела (нос, уши) и конечности. В зависимости от глубины поражения тканей отморожения разделяют на 4 степени: I, II - поверхностные, III, IV - глубокие. В клиническом течении выделяют скрытый и реактивный периоды.
Патогенез
Ведущими в патогенезе отморожений являются сосудистые изменения. Длительный спазм периферических сосудов обусловливает нарушение микроциркуляции, тромбообразование и трофические расстройства, ведущие в конечном итоге к локальному некрозу. При обширных поражениях всасывание в кровь продуктов распада из зоны некроза вызывает тяжелую общую реакцию организма и может привести к развитию почечной недостаточности.
Клиника отморожений.
I период - скрытый (дореактивный): длится до момента согревания. В этот период нельзя определить степень тяжести, т.к. независимо от глубины поражения клинические симптомы одинаковы: отмороженный участок белого цвета, холодный, малочувствительный (специфическое ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения, чувство ползания мурашек) или бесчувственный.
II период - реактивный. Наступает после согревания отмороженного участка. В этот период различают 4 степени поражения.
Степень тяжестиГлубина пораженияКлинические признакиI степеньПоверхностный слой эпидермисаОтёк, бледно-цианотичная окраска, боль, нарушение функции, чувствительность сохраненаII степеньЭпидермис и верхний слой дермыОтёк, багрово-цианотичная окраска, пузыри, заполненные прозрачным экссудатом, боль, нарушение функции, чувствительность снижена. В ряде случаев отслоенный эпидермис можно снять с пальца в виде футляра, иногда вместе с ногтемIII степеньЭпидермис, дерма и верхний слой подкожно-жировой клетчаткиОтёк, багрово-цианотичная окраска, пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом (дно пузырей синюшно-багровое), боль, нарушение функции, чувствительность отсутствует IV степеньЭпидермис, дерма, подкожно-жировая клетчатка и глубжележащие слои вплоть до костейОтёк, багрово-цианотичная окраска, темные, дряблые пузыри, дно которых нечувствительно к аппликации спирта, окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. На 8 - 10-е сутки могут образовываться вторичные пузыри, заполненные мутной жидкостью. В дальнейшем происходит мумификация или развивается влажная гангрена
В клинической картине глубоких (III, IV степень) отморожений различают 4 стадии:
I стадия - стадия некротических изменений продолжается от начала согревания до появления отчетливой демаркационной линии.
II стадия - стадия отторжения омертвевших тканей. В области демаркационной борозды (отморожение IV степени) возникает отторжение с обильным гнойным отделяемым. Если граница некроза проходит по линии суставов, наступает самопроизвольное (при консервативном лечении) отторжение пораженной части конечности с обнажением суставных поверхностей. У ряда больных в этой стадии могут усиливаться боли из-за присоединения осложнений типа неврита и т. п.
III и IV стадия - стадия рубцевания и эпителизации.
Общее охлаждение (замерзание)
Общее охлаждение, или замерзание, - такое состояние организма человека, при котором под влиянием неблагоприятных внешних условий температура тела опускается до 35°С и ниже. При снижении температуры тела (гипотермия) в организме развиваются функциональные расстройства с резким угнетением всех жизненных функций вплоть до полного их угасания.
Клинически различают 3 степени общего охлаждения:
I степень - адинамическая: умеренная гипотермия. Температура тела снижена до 32 - 30°С. Пострадавший заторможен, нередко эйфоричен, речь затруднена, скандирована, движения скованы, отмечается мышечная дрожь. Кожные покровы бледные. Артериальное давление нормальное, появляется тенденция к брадикардии.
II степень - ступорозная: значительная гипотермия. Температура тела снижается до 29 - 27°С. Пострадавший резко заторможен, возможна утрата сознания. Зрачковые рефлексы сохранены. Пострадавший находится в характерной позе эмбриона. Кожа бледная, с мраморным рисунком. Артериальное давление может быть повышено, но чаще отмечается гипотензия. Частота сердечных сокращений падает до 40 в минуту. Дыхание редкое и поверхностное.
III степень - судорожная: предельная гипотермия. Температура тела ниже 24-26°С. Сознание всегда утрачено. Кожа бледная, выраженное окоченение, иногда оледенение, что может сопровождаться одновременным отморожением лица и крупных сегментов конечностей. Артериальное давление не определяется. Пульс сохранен только на магистральных сосудах. Тоны сердца глухие. Возможны судороги, рвота, тризм жевательной мускулатуры. Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена или отсутствует. Дыхание очень редкое, поверхностное. Рефлексы с верхних дыхательных путей угнетены. При дальнейшем охлаждении наступает полное прекращение дыхания, а затем остановка сердца. Несмотря на тяжесть состояния пострадавших, находящихся в III степени общего охлаждения, своевременное начало реанимационных мероприятий может вернуть их к жизни.
5.Неотложная доврачебная помощь при холодовой травме
- Прекратить действие холодового фактора.
- Открытые отмороженные участки растереть ватой, смоченной спиртом, наложить асептические повязки. Недопустимо растирание отмороженных участков снегом. Это не только не способствует согреванию, а наоборот, еще более охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может быть повреждена мелкими кристаллами льда, что способствует развитию инфекционных осложнений, в том числе рожистого воспаления. На закрытые участки наложить термоизолирующие повязки поверх одежды.
- Транспортная иммобилизация.
- Пострадавшего укутать одеялом, на подмышечные впадины и на паховые складки в проекции крупных кровеносных сосудов приложить тёплые грелки. Если пострадавший в сознании дать горячее питьё.
- Ввести в/в раствор новокаина 0,25% -10 мл., но-шпу-2 мл. для восстановления периферического кровообращения.
- Ввести в/в глюкозу 40%- 40 мл. для восполнения энергии.
- Начать инфузию подогретых солевых растворов.
- Обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт или в хирургический стационар в положении сидя или лёжа в зависимости от состояния пострадавшего.
Лечение холодовой травмы
I. Общее лечение:
.Согревание пострадавшего:
-согревание производится в ванной или другой емкости (ведро, таз и т.д.). Температуру воды следует повышать постепенно (в течение 15 - 20 мин) - с 36 - 37 до 39 - 40єС. Более быстрое согревание или использование высоких температур нецелесообразно из-за возможного усугубления расстройств микроциркуляции (увеличение отека, образование новых пузырей) с углублением и распространением некроза. Кроме того, охлаждённые ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушения под воздействием холода механизмов естественной терморегуляции. При температуре выше 40єС могут возникнуть ожоги, что усугубит течение раневого процесса. Для более эффективного улучшения кровообращения в пораженных тканях осторожно массируют конечность от периферии к центру в теплой воде. Как правило, через 30-40 мин после начала согревания кожа вне участков некроза розовеет, становится теплее. После этого конечность осушают, обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку.
-Пострадавшего укладывают в подогретую постель, прикладывают тёплые грелки в проекции крупных кровеносных сосудов.
Конечности придают возвышенное положение.
3. Для улучшения периферического кровообращения вводят никотиновую кислоту 1%- 1мл, в/в глюкозу 40% -40 мл, 10 - 15 мл 0,25% раствора новокаина. Новокаин способствует устранению спазма сосудов, улучшает трофику, снижает болевые ощущения.
Для уменьшения сосудистой проницаемости внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция.
Для устранения ацидоза осуществляют внутривенное введение 200 - 300 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.
Антибактериальная терапия.
Для предупреждения острой почечной недостаточности выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновую блокаду.
По показаниям вводят сердечно-сосудистые и другие средства.
При легком общем охлаждении данного комплекса мероприятий обычно достаточно для ликвидации острых нарушений, вызванных действием холода. Пострадавших со средним и тяжелым общим охлаждением госпитализируют в реанимационное отделение, где проводится терапия, направленная на ликвидацию нарушений сердечной и дыхательной деятельности, отека мозга, легких, острой почечной недостаточности. После выведения из критического состояния больных переводят в профильный стационар, так как у пострадавших с общим охлаждением любой степени в реактивном периоде нередко отмечаются вялость, чувство усталости, может сохраниться некоторая скованность движений. Возможны также простудные явления, нарушения гемодинамики, неврологического статуса и других функций организма, требующие специального лечения.
II. Местное лечение:
-Поверхностные отморожения I - II степени лечат консервативно. Повязки меняют каждые 2 - 3 дня. При отморожении II степени пузыри лучше не трогать или, при значительных их размерах, можно при соблюдении правил асептики надрезать и удалить содержимое для профилактики инфицирования. Однако в случаях воспалительных осложнений пузыри обязательно удаляют с последующим наложением повязок с раствором антисептика. При правильном лечении заживление ран происходит в течение 1 - 3 недель без каких-либо функциональных и косметических дефектов.
-Местное лечение глубоких отморожений должно способствовать быстрому отторжению омертвевших тканей, предупреждению инфекционных осложнений и подготовке ран к операции. Осуществляют туалет пораженных участков, вскрывают пузыри, полностью удаляют отслоившийся эпидермис и после обработки раны 3% раствором перекиси водорода накладывают повязку с антисептиком. При отморожении III степени пораженные ткани удаляют по мере их отторжения (поэтапные некрэктомии). Поскольку в большинстве случаев дефект кожи невелик, происходит самостоятельное заживление ран с образованием рубцов, которые могут быть причиной косметических, а иногда и функциональных нарушений. В связи с этим, особенно при ширине гранулирующей раны более 5 см, необходимо произвести операцию свободной кожной пластики. При отморожении IV степени длительное консервативное лечение не оправдано, так как приводит к образованию изъязвляющихся рубцов, деформации, формированию конической культи, непригодной к протезированию. Кроме того, длительное сохранение некротизированных тканей может стать причиной тяжелых общих инфекционных осложнений, сепсиса. Уже к концу 1-й недели после травмы необходимо приступить к первому этапу оперативного лечения - рассечению на всю глубину погибших мягких тканей (некротомия). Эта операция способствует оттоку отечной жидкости и раненого отделяемого. При этом улучшается течение раневого процесса и общее состояние больных: уменьшается воспалительная реакция окружающих тканей, более четко выявляется граница омертвения, снижается температура тела и т. д. Все это позволяет уже через 5 - 7 дней осуществить следующий этап оперативного лечения - некрэктомию, т.е. удаление нежизнеспособных тканей. Указанные операции (некротомия и некрэктомия) не являются окончательными, а представляют собой лишь подготовку к последующему оперативному формированию культи, которое целесообразно проводить через 3 - 4 недели после отморожения. За это время четко определяется зона некроза, купируется воспаление и нормализуется местное кровообращение.
Реабилитация: физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура для восстановления функции пораженной конечности и нормализации жизненно важных систем организма.
Экспериментальное исследование
холодовой травма патология медицинский
Исследовательская группа предприняла попытку выяснить уровень заболеваемости холодовой травмой в г.Орске и основные причины её возникновения. Экспериментальное исследование осуществлялось группой из 2 человек. Базой исследования являлись ССМП г. Орска и Городская хирургическая больница № 2 г. Орска.
Цели исследования:
Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску за последние 3 года.
Анализ факторов, способствующих развитию холодовой травмы у пострадавших.
В ходе исследования получены следующие результаты:
1.Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску (Данные городской ссмп)
№Вид повреждения2011 год 2012 год 2013 годК-воУд. весК-воУд. весК-воУд. вес1.Раны221733,2%253832,8%257232,3%2.ЧМТ141921,2%161520,8%171021,5%3.Ушибы, растяжения130019,5%155020%157219,7%4.Переломы124818,6%141418,3%145318,2%5.Термические ожоги1852,8%2933,8%2973,7%6.Вывихи2043,1%2232,8%2413,1%7.Холодовая травма971,5%981,3%1021,3%8.Электротравма90,1%160,2%170,2%Всего:667977477964
Анализ данных таблицы свидетельствует о продолжающемся росте числа повреждений в г. Орске, причем холодовая травма занимает 7-е место в структуре повреждений.
2.Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску за 2013 г. (Данные городской хирургической больницы № 2)
№Вид поврежденияКоличество пациентоввзрослыедетиК-воУд. весК-воУд. вес1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14Переломы верхних конечностей. Переломы нижних конечностей. Переломы ребер. Переломы позвоночника. Переломы таза. Вывихи. Травматические ампутации. Ушибы. Раны. Разрывы сухожилий. Политравма. Ожоги. Отморожения. Острая ЧМТ125 383 91 40 76 24 40 185 184 42 158 64 51 4076,7% 20,5% 4,9% 2,1% 4,1% 1,3% 2,1% 9,9% 9,8% 2,2% 8,4% 3,4% 2,7% 21,9%162 59 - 13 1 10 13 79 71 15 32 44 2 2730,6% 11,2% - 2,5% 0,2% 1,9% 2,5% 15% 13,4% 2,8% 6,1% 8,3% 0,4% 5,1%Всего:1870528
Анализ данных таблицы выявил, что в структуре повреждений, нуждающихся в стационарном лечении, холодовая травма стоит на 10 месте.
Исследовательской группой проведён экспресс-опрос пострадавших с холодовой травмой, получавших стационарное лечение в городской хирургической больнице № 2. Результаты экспресс-опроса выглядят следующим образом.
№факторы, способствующие развитию холодовой травмыУдельный вес пациентов1.Погодно-климатические факторы.100%2.гипергидроз стоп.54%3.состояние алкогольного опьянения.80%4.Нефункциональность обуви и одежды.62%
Диаграмма № 1. Факторы, способствующие развитию холодовой травмы у пострадавших.
Полученные данные свидетельствуют:
1.О значительной доле холодовой травмы в структуре повреждений по г. Орску.
2.Об актуальности данной проблемы в г. Орске.
.О необходимости усиления разъяснительной и санитарно-просветительской работы с населением по профилактике холодовой травмы на уровне поликлинического звена.
Исследовательской группой разработаны: «Практические рекомендации по профилактике холодовой травмы». Исследовательской группой подготовлены: обучающий альбом «холодовая травма», памятка «Профилактика холодовой травмы» и санбюллетень «Профилактика холодовой травмы», предназначенные для проведения разъяснительной и санитарно-просветительской работы с населением г. Орска и для проведения занятий в «Школе пациента» на базе поликлинического звена г. Орска.
Предназначены для проведения санитарно-просветительской работы с населением г. орска и для проведения занятий в «Школе пациента» на базе поликлинического звена г. Орска.
Подготовлены под руководством преподавателя высшей категории по хирургии Галицкой И. А.
В основе профилактики холодовой травмы лежит устранение предрасполагающих факторов. Предрасполагающие факторы холодовой травмы:
1. Погодно-климатические факторы и состояние окружающей среды: низкие температуры,
ветер, высокая влажность окружающей среды, пребывание в воде (в воде охлаждение происходит намного быстрее, так как ее теплоемкость в 4 раза, а теплопроводность в 25 раз выше теплоемкости и теплопроводности воздуха).
Общее состояние организма пострадавшего: истощение, заболевания ССС, авитаминозы, возраст, гипергидроз стоп, состояние алкогольного опьянения, состояние после тяжёлой физической работы.
Функциональность обуви и одежды.
Профилактика холодовой травмы заключается в выполнении следующих рекомендаций:
.Перед выходом из дома в холодное время года посмотрите на показания термометра или прослушайте прогноз погоды и оденьтесь в соответствии с температурой воздуха. Учитывайте скорость ветра и влажность воздуха, т. к. ветреная погода и высокая влажность воздуха даже при не очень низкой температуре способствуют развитию холодовой травмы.
.Ваша одежда и обувь должны быть функциональными. Слишком свободная или слишком тесная обувь и одежда ускоряют наступление холодовой травмы. Одевайтесь как "капуста", чтобы между слоями одежды всегда была прослойка воздуха, отлично удерживающая тепло. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой.
.Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант - варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом.
.В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте кремом.
.Всегда одевайтесь по сезону и в соответствии с погодными условиями, даже если ненадолго покидаете помещение или пользуетесь машиной. Помните, что машина может поломаться и вы окажетесь беззащитными перед действием холода. Если у вас заглохла машина вдали от населенного пункта или в незнакомой для вас местности, лучше оставаться в машине, вызвать помощь по телефону или ждать, пока по дороге пройдет другой автомобиль.
.Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений - колец, серёжек, т.к. металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно его"прилипание" к коже. Кроме того, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови. старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом на морозе.
.Не мочите кожу - вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа.
.Не принимайте алкоголь в качестве согревающего средства при пребывании на холоде. Принятие спиртных напитков в условиях пониженной температуры окружающей среды, вопреки бытующему мнению не только не помогает избежать замерзания, но с самого начала драматическим образом вмешивается в защитные механизмы увеличения теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Алкоголь, даже в незначительных дозах расширяет сосуды мелкого и среднего калибра, способствуя потере тепла. Нарушается мобилизация энергоресурсов за счет снижения уровня глюкозы крови при принятии алкоголя. Значительные дозы алкоголя вызывают общую анестезию, эйфорию, не позволяя человеку вовремя почувствовать замерзание и критически отнестись к опасности переохлаждения. Дальнейший прием алкоголя оказывает на ЦНС, в том числе на сосудодвигательный и терморегулирующий центры, угнетающее действие. По статистике 67,7% погибших от замерзания находились в состоянии алкогольного опьянения.
.Помните, что чрезмерная физическая нагрузка перед выходом на холод способствует быстрому истощению энергетических ресурсов организма и потере тепла в связи с расширением сосудов и повышенным потоотделением, что ускоряет наступление холодовой травмы. В таких ситуациях перед выходом на улицу рекомендуется выпить сладкий чай и покушать
-Холодовая травма является актуальной проблемой хирургии и имеет медицинскую, морально-этическую и социально - экономическую значимость.
-разъяснительная и санитарно-просветительская работа с населением по профилактике холодовой травмы является важным направлением в работе фельдшера.
.Влажные ноги способствуют развитию отморожений даже при температуре около 0оС, поэтому, если вы страдаете гипергидрозом стоп (повышенная потливость), используйте
раствор формидрона или пасту Теймурова для лечения этого заболевания, положите в обувь теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надевайте шерстяные - они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.
.Пользуйтесь помощью друга: следите за любыми заметными изменениями в цвете лица друга, особенно за ушами, носом и щеками, а он или она будут следить за вашими.
.Как только на прогулке вы почувствовали переохлаждение или замерзание конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место (магазин, кафе, подъезд) для согревания и осмотра потенциально уязвимых для отморожения мест.
13.при планировании прогулки учитывайте возраст: у детей теплорегуляция организма еще не полностью настроена, а у пожилых людей и при некоторых болезнях эта функция бывает нарушена, поэтому эти категории более подвержены холодовой травме. Отпуская ребенка гулять в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15-20 минут возвращаться в тепло и согреваться. Бывает полезно на длительную прогулку на морозе захватить с собой пару сменных носков, варежек и термос с горячим чаем.
.Ведите здоровый образ жизни, регулярно занимайтесь физкультурой для поддержания сердечно-сосудистой системы и периферических кровеносных сосудов в хорошем состоянии.
15.Откажитесь от курения или не курите на морозе, т. к. никотин приводит к спазму периферических кровеносных сосудов и способствует развитию холодовой травмы.
16.Регулярно употребляйте витамины, т. к. авитаминозы являются фактором риска по развитию холодовой травмы.
МЫ ВЫРАЖАЕМ НАДЕЖДУ НА ТО, ЧТО ЭТИ ПРОСТЫЕ СОВЕТЫ ПОЗВОЛЯТ ВАМ ИЗБЕЖАТЬ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ И СОХРАНИТЬ СВОЁ ЗДОРОВЬЕ. ВАШЕ ЗДОРОВЬЕ - В ВАШИХ РУКАХ!
библиографический список
- Руководство для врачей СМП под редакцией профессора А. В.Тараканова. М., 2001 г.
- Юсков В. Н. Хирургия в вопросах и ответах. М., 2000 г.
- Хоронько Ю. В., Савченко С. В. Справочник по неотложной хирургии. М., 1999 г.
- Астафуров В. Н. Диагностический справочник хирурга. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003
- Петров С. В. Общая хирургия. С - П., 2005 г.
- Справочник по травматологии под. ред. Краснова А.Ф. М., 2004г.
- Фишкин А. В. Справочник по травматологии. М., 2005 г.
- Джерелей Б. М. Справочник фельдшера. Донецк, «Сталкер», 2005 г.
- Макшанов И. Я. Хирургическая операция. Минск, «Книжный дом», 2002 г.
12. Возьмитина А. В., Усевич Т. Л. Медсестра хирургического профиля. Ростов - на - Дону. «Феникс», 2002 г.
Стецюк В. Г. Сестринское дело в хирургии. М., «АНМИ», 2013 г.
14. Справочник по хирургии под ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Питер, 2005 г.
Бурых М. П. Технология хирургических операций. М., 2005 г.
16. Справочник по анестезиологии и реанимации. Под ред. А. А. Бунятяна. М., 1982 г.
Неотложная хирургическая помощь при травмах. Под ред. Б. Д. Комарова. М., 2004 г.
Руководство для врачей скорой помощи. Под ред. В. А. Михайловича. М., 2006 г.
19. Электронный атлас анатомии человека. Режим доступа: http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Limbs.20. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. К вопросу о необходимости стандартизации помощи при отморожениях// Хирургия - 2007. - №4. - С. 6-10.
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
1. Определение: Холодовая травма - это изменения в организме под действием низкой температуры. Может проявляться местным поражением кожи и глубоко лежащих тканей - отморожением и общими признаками - охлаждением или замерзанием.
2. Актуальность проблемы:
А) В обычных условиях холодовая травма возникает сравнительно редко - до 1% всех несчастных случаев, только в отдельных ситуациях, когда теряются механизмы искусственной терморегуляции (жилье, одежда, обувь), что бывает при алкогольном опьянении, длительном пребывании на холоде.
Б) Массовые холодовые повреждения наблюдаются при катастрофах и стихийных бедствиях, а также при военных действиях в зимних условиях.
В) Отморожение часто заканчивается инвалидизацией пострадавшего в результате глубокого поражения и ампутации пальцев, кистей и стоп.
3. Локализация отморожений (местных поражений):
А) Преобладающие:
Пальцы стоп, особенно 1 и 5, в результате сжатия тесной обувью;
Пальцы кистей;
Кончик носа, ушные раковины.
Б) Нечасто:
Вся стопа или кисть;
Участок надколенника;
Наружные половые органы у мужчин.
4. Факторы, способствующие отморожению:
A) Физические:
Сжатия тканей тесной обувью и одеждой, особенно синтетическим;
Повышенная влажность окружающей среды;
Усиленное движение воздуха (ветер)
Длительное воздействие низкой температуры.
Б) Биологические:
Гипопротеинемия;
Гиповитаминоз;
Гипотония;
Пожилой возраст;
Алкогольное опьянение;
Потеря сознания;
Курение.
B) Снижение местной сопротивляемости тканей
Нарушения периферического кровообращения
Патологически измененная кожа;
Нарушение иннервации конечностей.
5. Основные патогенетические механизмы развития холодовой травмы:
А) При местных повреждениях (обморожениях):
Длительный спазм сосудов под действием низкой температуры;
Агрегация форменных элементов крови и тромбообразования в мелких кровеносных сосудах, капиллярном русле;
Нарушение местного кровообращения
Обменные нарушения в тканях;
Дегенеративные изменения в клетках и образование вторичного циркуляторного некроза.
Б) При общем охлаждении (замерзании), развивающейся в случае снижения температуры тела до 34 ° С и ниже:
Нарушение общего кровообращения
Замедление дыхания;
Гипоксия тканей
Снижение обмена веществ.
6. Клинические проявления холодовой травмы:
А) Жалобы:
Местное или общее снижение температуры;
Болевые ощущения различного характера или отсутствие чувствительности;
Изменение цвета пораженных участков (бледность, цианоз)
Общая слабость, сонливость.
Б) Анамнез заболевания:
Факт нахождения в атмосфере низкой температуры;
Наличие контакта с низкотемпературными предметами (металл, сжиженные газы и др.).
В) Объективные проявления:
Местные клинические проявления отморожений согласно классификации:
а) по периодам:
Дореактивном (скрытый) период - от момента получения травмы до отогрева отмороженного участка.
Клинические признаки:
Ощущение холода, покалывание, жжение;
Снижение или отсутствие чувствительности;
Побледнение или цианоз кожи в месте отморожения;
Снижение температуры кожи.
Реактивный - после согревания отмороженного участка.
Клинические признаки:
Некротические изменения;
Реактивное воспаление;
б) по степени (глубиной) поражения, определяется только в реактивном периоде:
И степень - некротические изменения не определяются.
Клинические признаки:
Гиперемия или цианоз кожи;
II степень - некроз поверхностных слоев кожи с сохранением ростковой зоны.
Клинические признаки:
Отек тканей
Наличие пузырей, наполненных серозным экссудатом;
Болевая чувствительность сохранена.
Ill степень - омертвение всех слоев кожи и частично подкожно-жировой клетчатки (рис. 2.36). Клинические признаки:
Отек тканей
Наличие пузырей с геморрагическим экссудатом;
Болевая чувствительность отсутствует.
- IV степень - полный некроз всех тканей (кожи, апоневроза, мышц, костей)
Клинические признаки:
Отек распространяется проксимально за пределы повреждения;
Наличие пузырей, наполненных геморрагическим, а позже - ихорозным экссудатом;
Отсутствие всех видов чувствительности;
в) по зонам поражения тканей при отморожениях III и IV степеней:
Различают следующие зоны поражения тканей, начиная от дистальных участков:
Зона тотального некроза;
- зона необратимых дегенеративных изменений;
Зона оборотных дистрофических изменений, сосудистых расстройств;
Зона здоровых окружающих тканей;
г) в зависимости от особенностей этиологического фактора:
♦ Отморожение при действии сухого мороза:
Возникают при воздействии низкой температуры;
Локализуются на пальцах кистей и стоп, лице.
♦ «Траншейная или болотная» стопа:
Возникает от длительного воздействия низкой, но плюсовой температуры при повышенной влажности;
Скрытый период длится 4-5 суток;
Тяжесть повреждения зависит и от потери чутли-
ности, что не позволяет вовремя обратиться за медицинской помощью; Рис. 2: 37- Отморожение
Это отморожения исключительно IV степени. пальцев кисти IV степени
♦ Контактные отморожения:
Возникают при контакте с очень охлажденными металлами, сжиженными газами - азот, углекислота (сухой лед)
Локализуются чаще в области пальцев кистей, губ и языка;
Наблюдаются у рабочих, летчиков, танкистов, а также у детей
Скрытый период короткий, резко выраженный;
Степень отморожения, как правило, III или IV.
♦ Обморожение:
Возникает при многократных, но нерезких и непродолжительных охлаждениях;
Локализация - открытые части тела (кисти, лицо, уши)
Больше всего страдают люди, перенесшие в прошлом отморожения;
Клинические проявления: отек, зуд, цианоз, парестезии, реже - трещины и язвы кожи.
Общие клинические проявления при отморожении:
а) развиваются в реактивном периоде;
б) характеризуются нарушением:
Реологических свойств крови
Згортальности крови
в) в дальнейшем при развитии гнойно-некротических процессов возникают нарушения гомеостаза, характерные для хирургической инфекции.
7. Клинические признаки общего охлаждения в соответствии со степенями замерзания.
а) Легкая степень (адинамическая форма).
Клинические признаки:
Снижение температуры до 35-34,0 ° С;
Общая усталость, слабость, сонливость
Замедление движений, скандированная речь;
Кожа бледная или синюшная, «гусиная кожа».
б) Средняя степень (ступорозного форма).
Клинические признаки:
Снижение температуры до 33-29,0 ° С;
Сознание подавлена, взгляд неосознанный;
Движения резко скованы;
Брадикардия (пульс менее 50 уд / мин)
Брадипное (ЧД 8-12 в 1 мин);
AT умеренно снижен;
Кожа бледная или синюшная, холодная, в) Тяжелая степень (судорожная форма).
Клинические признаки:
Температура тела ниже 29,0 ° С;
Сознание отсутствует;
Зрачки узкие, на свет не реагируют;
Мышцы напряжены, движения практически отсутствуют, окоченение;
Брадикардия (пульс в пределах ЗО уд / мин)
Брадипное (ЧД 4-6 в 1 мин);
AT резко снижен или не определяется;
Кожа бледная или синюшная, холодная.
8. Формирование предварительного диагноза по клиническим данным:
Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза и объективных проявлений заболевания, подтвержденных физикальными методами исследования.
9. Диагностическая программа при холодовой травме:
A) Клинические проявления:
Анамнез заболевания;
Объективные данные.
Б) Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови (умеренная анемия за счет внутрисосудистого гемолиза, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)
Коагулограмма (повышение згортальности крови)
Микробиологични исследования выделений из ран при развитии нагноения.
B) Инструментальные исследования:
Термометрия (снижение температуры тела в скрытом периоде и повышение ее в реактивном периоде)
Рентгенография костей и суставов (деструкция костной ткани, остеопороз);
Рентгенография легких (признаки бронхита, пневмонии)
Реовазография (нарушение сосудистого тонуса, снижение кровенаполнения в зоне поражения)
Капилляроскопия ногтевого ложа (тромбозы капиллярных петель)
Термография (определение границ холодового поражения).
10. Пример формулировки клинического диагноза:
А) Отморожение IV степени пальцев и плюсневого отдела правой стопы.
Б) Общее охлаждение, легкая степень. Отморожения II степени носа, ушных раковин, пальцев обеих кистей.
11. Лечение пострадавших с отморожения и общим охлаждением:
А) Первая помощь:
Прекращения воздействия низкой температуры;
При необходимости, сердечно-легочная реанимация;
Легкий массаж пораженных участков;
Постепенное согревание, лучше - в потоке теплого воздуха;
Наложение термоизолирующей повязки;
Укутывания пострадавшего, горячее питье;
Транспортировка в медицинское учреждение.
Б) Лечение в дореактивный период:
Локальное или общее медленное согревание в ванне от 20 до 40 ° С в течение 30-60 мин (рекомендуется повышать температуру на 1 ° в течение 3-6 мин.) Согревать в первую очередь необходимо грудь, живот, затылок, шею, но не голову. Инфузионная терапия проводится одновременно с согревание больного;
Горячее питье;
Улучшение реологических свойств крови (солевые растворы, препараты реологических действия);
Применение дезагрегантов (ксантинола никотинат, трентал и др.)
Ликвидация ацидоза (4% раствор бикарбоната натрия);
Применение спазмолитиков (папаверин, но-шпа)
Профилактика столбняка при обморожениях II-IV степени;
Профилактическое введение антибиотиков;
Оксигенация;
Кардиотропных препараты.
б) Местное:
Обработка пораженных участков антисептиками;
Подсечка пузырей;
Наложение сухой стерильной повязки.
В) Лечение в реактивный период:
Улучшение реологических свойств крови
Применение дезагрегантов, антикоагулянтов, спазмолитиков;
Антибиотикотерапия;
Оксигенация;
Десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты, в тяжелых случаях - преднизолон)
Дезинтоксикационная терапия (инфузии кристаллоидов, плазмозаменителей дезинтоксикацийноидии)
Парентеральное питание;
Переливание эритроцитной массы при анемии
Переливание альбумина и плазмы при гипо- и диспротеинемии;
Иммунотерапия:
♦ пассивная (гамма-глобулин, антистафилококковые плазма)
♦ активная (стафилококковый анатоксин)
♦ стимулирующее (тимолин, циклоферон и др.)
Витаминотерапия.
б) Местное:
Вологовисихаючи повязки с антисептиками в первую неделю;
Некротомия для ликвидации отека при глубоких поражениях;
Иммобилизация конечности;
УВЧ-терапия;
УФ или инфракрасное облучение отмороженных участков;
При обморожениях I-II степени - повязки с препаратами, способствующими эпителизации (солкосерил, метилурацил и др.)
При обморожениях III-IV степени - подсушивания пораженных участков с целью формирования сухого некроза (мумификации)
После установки линии демаркации:
♦ некрэктомия при обморожениях III вв.;
♦ ампутации и экзартикуляции при обморожениях IV степени;
При образовании гранулирующих ран - аутодермопластика;
Лечебная физкультура.
12. Сроки заживления при обморожениях.
А) Отморожение I-II степени - поверхностные, возможно самостоятельное заживление:
I степень - в течение 5-7 суток с сохранением повышенной чувствительности тканей к низким температурам;
II степень - в течение 7-14 дней с полным восстановлением ногтей, без образования рубцов.
Б) Отморожение III-IV степени - глубокие, протекающие по типу сухой или влажной гангрены; самостоятельное заживление невозможно:
III степень - отторжение некротизированных тканей наступает через 2-3 недели. Образуются гранулирующие раны, с последующим рубцеванием. Ногти не восстанавливаются. Ускорение заживления достигается некрэктомию и кожной пластикой;
IV степень - границы нежизнеспособных тканей определяются до 3-4 недели. Самостоятельное отторжение мертвых тканей происходит не ранее, чем через 2-3 месяца, а то и позже. Ускорение заживления достигается некрэктомию, кожной пластикой, ампутации.
13. Осложнения отморожений и замерзания.
А) Ранние:
Пневмонии, бронхиты;
Нагноение содержимого пузырей;
Лимфадениты;
Флегмоны;
Артриты.
Б) Поздние (через 2-3 недели):
Остеомиелит;
Трофические язвы
Невриты, парезы, параличи;
Облитерирующие заболевания артерий
Слоновость.
Холодовая травма – повреждение тканей организма, обусловленное воздействием низких температур внешней среды. Чаще поражаются выступающие части тела: пальцы, ушные раковины, подбородок, нос. Такие травмы нередко сочетаются с общим переохлаждением организма и требуют оказания срочной помощи.
Острые и хронические виды холодовых травм – степени общего обморожения
Существует несколько различных классификаций холодовых травм, в зависимости от этиологии, глубины повреждения тканей, развития патологического процесса и прочих факторов.
Необходима, чтобы не допустить прогрессирования патологических процессов.
Холодовые травмы бывают острыми и хроническими:
- Острое поражение холодом
Различают замерзание (общее переохлаждение), когда повреждаются внутренние 
органы и системы организма, и отморожение или обморожение (местное переохлаждение) – развитие омертвения тканей с вторичными изменениями.
- Хроническое поражение холодом
Различают холодовой нейроваскулит и охлаждение или ознобление.
Общее переохлаждение имеет три степени тяжести:
- Легкая степень
Характеризуется бледностью и синюшностью кожных покровов, ознобом, затруднением речи. Кровяное давление немного повышено или в норме, сердцебиение замедляется до 60 ударов в минуту. Возможны местные повреждения I-II степени.
- Средняя степень
Кожа бледная, иногда с мраморной окраской, кровяное давление незначительно снижено, пульс слабого наполнения, снижен до 50 ударов в минуту. Температура тела снижена до 32°C. Дыхание поверхностное, редкое, отмечается сонливость, нарушение сознания. Возможны отморожения I-IV степени.
- Тяжелая степень
Сознание отсутствует, возможны судороги. Температура тела ниже 31 °C, пульс низкий, 30-40 ударов в минуту, кровяное давление резко снижено. Дыхание слабое, поверхностное, 3-4 раза в минуту. Отмечаются тяжелые и многочисленные отморожения.
Виды отморожений по механизму развития холодовой травмы
Обморожение может возникать:
- От воздействия холодного воздуха , чаще всего развивается при температуре ниже – 10 °C и высокой влажности. Поражаются пальцы стоп и кистей, выступающие части лица (нос, уши, щеки, подбородок).
- От контакта с объектами внешней среды с низкой температурой (до — 40°С и ниже) – контактные отморожения. Отличаются резким снижением температуры в тканях.
Степени отморожений по глубине поражения тканей
В зависимости от глубины повреждения тканей, различают:
- Отморожение I степени
Развивается после непродолжительного воздействия холодом. Характеризуется покалыванием пораженного участка, затем его онемением. Кожа бледная с мраморным окрасом, после согревания развивается отек, кожа краснеет, отмечается шелушение.
- Отморожение II степени
Появляется при более продолжительном воздействии холода, происходит частичная 
гибель клеток кожи до росткового слоя. Образование пузырей с прозрачным содержимым в первые дни после повреждения – отличительный признак отморожения II степени. В дальнейшем, после согревания, отмечаются зуд, жжение, продолжительная боль.
- Отморожение III степени
Развивается после продолжительного периода воздействия низких температур, происходит некроз всех слоев кожи. Образуются пузыри с геморрагическим содержимым. В последующем на поврежденных участках появляются грануляции и рубцы. После согревания – интенсивная продолжительная боль.
- Отморожение IV степени
Происходит повреждение кожи и мышечной ткани, нередко поражаются костные ткани. Пузыри отсутствуют, после согревания развивается сильный отек.
Оцените
- 
Различают местную и общую реакцию организма на воздействие низких температур:
Отморожение;
Общее охлаждение, или замерзание.
Отморожение - патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.
В мирное время отморожение встречается у 0,07% всех госпитализированных больных и наступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или во время экстремальных ситуаций (при несчастных случаях на море, суше, в воздухе, главным образом, в северных широтах). Во время войн отморожения приобретают массовый характер. Так, во время второй мировой войны лишь в одной 16-й немецкой армии зимой 1942 г. было зарегистрировано 19 тыс. случаев отморожений.
Под воздействием холодовой травмы , патологические процессы начинают развиваться при снижении температуры тканей до 35-33°С. Из этого следует, что отморожения могут возникать при температуре окружающей среды выше 0°С.
Отягчающие факторы:
Повышенная влажность, ветер, длительность воздействия;
Понижение сопротивляемости организма вследствие переутомления, истощения, авитаминоза, перенесенных заболеваний и ранений, кровопотери;
Тесные, плохо подогнанная одежда и обувь, которая сдавливая ткани, нарушает кровоснабжение в них, что снижает сопротивление организма к холодовой травме;
Ношение промокшей обуви и влажной одежды;
Заболевания, понижающие местную сопротивляемость тканей (патологические изменения периферических сосудов, нервно-трофические расстройства, ранее перенесенные отморожения и т.д.).
При отморожении структура пораженных тканей в первое время не отличается от структуры нормальных, в результате того, что под действием низких температур после истощения возможностей местной терморегуляции происходит замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке.
В первую очередь страдает сосудистая иннервация, происходит спазм сосудов и как следствие этого – ишемия тканей. Под продолжающемся воздействии холода в пораженных структурах, лишенных под действием гипотермии связей с центрами жизнеообеспечения, обменные процессы все больше извращаются, что приводит в конечном итоге к некрозу с последующим развитием реактивного воспаления в окружающих тканях.
Периоды клинического течения отморожения:
Скрытый период - субъективные ощущения:
Специфическое ощущению холода;
Покалывание и жжение в области поражения, затем наступает полная утрата чувствительности;
Гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением.
Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде определить нельзя.
Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушение тканей
Степень этого разрушения можно определить только после согревания отмороженных участков тела.
Реактивный период - начинают развиваться признаки отморожения, включая клиническую картину некроза и симптомы реактивного воспаления.
Требуетсяне не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границы протяженности и степени отморожения.
В зависимости от глубины поражения отморожения делят на 4 степени, каждая их которых характеризуется своей морфологической картиной.
Отморожение 1 степени - скрытый период занимает наиболее короткое время, а уровень падения температуры тканей наименьший.
Объективно:
Кожа области отморожения синюшно-багровая, местами бледная, иногда имеет мраморный вид из-за сочетания цветов различных оттенков, умеренно отечна;
Окраска кожных покровов носит постоянный характер, отек не имеет тенденции к распространению.
Субъективные ощущения - могут быть весьма выражены:
Колючие и жгучие боли;
Ломота в суставах;
Различного рода парестезии.
Отморожение II степени - скрытый период более продолжителен.
Объективно:
Пузыри, наполненные прозрачным эксудатом, которые появляются в течение первых 2-х дней, но могут возникать дополнительно до 7-8 дня включительно. Дно пузырей покрыто фибрином и составляет сосочково-эпителиальный слой кожи, чувствительный к аппликации спирта (спиртовая проба положительная). Чаще пузыри возникают на наиболее периферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенный эпидермис может быть снять с пальца в виде футляра, часто вместе с ногтем;
На значительном протяжении в окружении пузырей отмечается отморожение I степени (кожа гиперемирована, отечна).
Субъективные ощущения:
Что и при отморожении I степени, но боли интенсивные;
Боли держаться обычно 2-3 дня, затем постоянно стихают.
При поверхностных отморожениях (I и II степень) признаков некроза нет, поскольку ростковый слой практически не страдает, наблюдается полное восстановление кожных покровов, сошедшие ногти отрастают вновь, грануляции и рубцы не образуются.
Отморожение III степени - продолжительность скрытого периода и падения температуры тканей соответственно увеличиваются. Образующиеся при этом пузыри содержат геморрагический эксудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к аппликации спирта (спиртовая проба отрицательная).
Субъективные ощущения аналогичны таковым при отморожении II степени.
В развитии патологического процесса определяют 3 стадии:
Стадия омертвения и пузырей (до 1 недели);
Стадия отторжения некротических тканей и образования грануляций (2-3 недели);
Стадия рубцевания и эпителизации (4-8 недель).
Местные симптомы:
Холодная кожа, дряблые пузыри, наполненные темно-красным или темно-бурым геморрагическим содержимым;
Воспалительный вал (демаркационная линия) вокруг некротизированного участка;
Болевая чувствительность (укол иглой, спиртовая проба) отсутствуют;
Через 3-5 дней – влажная гангрена.
Общие симптомы:
Сильный озноб и потливость, значительное ухудшение самочувствия;
Заторможенность.
Отморожение IV степени - период гипотермии и падения температуры наибольшие.
Местные симптомы:
Резкий цианоз поврежденного участка, холодная кожа, отек развивается через 1-2 часа после травмы, увеличиваясь к проксимальным отделам конечностей; разрушение тканей выражено тем больше, чем дистальнее располагается область поражения, что объясняется тем, что дистально расположенные части конечностей более доступны действию холода и кровоток в них физиологически более затруднен;
Этим, в частности, объясняется, что область отморожения IV степени имеет характерную форму конуса, периферическая область которого представлена наибольшими тканевыми разрушениями;
Отек занимает большую площадь, чем зона некроза; так, при отморожении пальцев стоп отек доходит до голеностопного сустава, всей стопы - до коленного сустава;
Демаркационная линия обозначается к 12-14 дню;
Поврежденная зона быстро чернеет и, начиная с 6-7 дня, мумифицируется, мумификация более проксимальных участков происходит медленнее и в основном на поверхности.
Субъективные ощущения:
Не соответствуют степени поражения - больные не предъявляют жалоб, несмотря на мумификацию;
В ряде случаев интенсивные боли в пораженной конечности наблюдаются после самопроизвольного отторжения или ампутации, из-за присоединивщихся осложнений типа неврита, восходящего эндартериита, воспаления.
Отморожения I и II степени считаются поверхностными, III и IV - глубокими.
«Траншейная стопа» - этот вид отморожения развивается при длительном воздействии влажного холода с периодическим согреванием пораженных тканей.
Это поражение развивается не зимой, в период сильных морозов, а в холодные дни осени и весны, когда температура воздуха колеблется от 0 до +10*С.
Причины:
Длительное вертикальное положение пострадавших;
Вынужденная неподвижность;
Тесная непросыхающая обувь.
При этом в тканях нарушается венозный отток, за счет повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкой части крови из сосудистого русла, развивается и нарастает отек. Все это усугубляет нарушения, обусловленные действием низкой температуры, ухудшает кровообращение и трофику в пораженных стопах, приводя в конечном итоге к их омертвению, т.е. к отморожению IV степени.
Симптомы:
Ощущение «одеревенения» стоп, возникновение ноющих болей и чувства жжения в области подошвенной поверхности и пальцев;
Развивается отек, кожа стоп становится бледной, иногда с участками гиперемии, холодная на ощупь, нарушаются все виды чувствительности;
Постепенно появляются пузыри с кровянистым содержимым, дно которых составляют омертвевшие участки сосочкового слоя кожи;
Позже развивается влажная гангрена;
При двустороннем тотальном поражении стоп - высокая лихорадка, выраженная интоксикация вплоть до развития сепсиса.
