Наиболее распространенным диагностическим методом, лежащим в основе диагностики практически всех заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки является в настоящее время, эндоскопический метод – метод визуального осмотра слизистой оболочки данных органов. Большим преимуществом эндоскопии является возможность исследования тех отделов органов ЖКТ, которые трудно просматриваются рентгенологически (привратниковый канал), или патологических процессов (язвы), которые скрываются в складчатых структурах деформированной двенадцатиперстной кишки. Кроме того, облегчается диагностика поверхностных поражений слизистой оболочки с небольшими изменениями рельефа (полные и простые эрозии, небольшие полипы и т.п.).

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки производится с помощью фиброэндоскопов – гибких оптических приборов с волоконной оптикой (рис. 5.82). В последнее время в эндоскопию широко внедряется метод видеоэндоскопии достоинством которого является то, что весь процесс исследования выводится на экран монитора с одновременной видеозаписью.

Самым последним достижением в видеоэндоскопической технике стало применение в диагностике состояния желудочно-кишечного тракта видеоэндоскопической капсулы (рис. 5.83). Создание капсульной эндоскопии основано на самых передовых достижениях в оптике и микроэлектронике. Эндоскопическая капсула представляет собой одноразовую эндоскопическую капсулу размером 11х26 мм и весом 4 г. Капсула содержит цветную видеокамеру, 4 источника света, радиопередатчик и источник питания. Пациент перед исследованием воздерживается от приема пищи в течение 8 часов, затем принимает капсулу, запивая ее небольшим количеством воды. Принятая внутрь капсула с перистальтикой движется по ЖКТ, а вся видеоинформация записывается на закрепленный, на поясе пациента регистрирующий прибор. Далее, по окончании исследования, видеокапсула покидает организм естественным путем, а весь полученный материал обрабатывается с помощью специальной программы на компьютерной рабочей станции.

С помощью данного прибора, возможно, диагностировать весь спектр заболеваний ЖКТ, особенно тех его отделов, которые трудно доступны традиционной эндоскопии (тонкий кишечник), а также в тех случаях, когда обычная эндоскопическая процедура трудно выполнима (тяжело больные пациенты). Особенно перспективно применение эндоскопической капсулы для диагностики опухолевой патологии, во всех трех отделах тонкой кишки – двенадцатиперстной, тощей и подвздошной. Данная методика позволяет выявить скрытые источники кровотечения, раскрыть причину периодического абдоминального болевого синдрома (дивертикулярная болезнь), проследить эффективность терапевтических мероприятий.

Эндоскопический метод исследования пищевода позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку органа, определить степень выраженности морфологических изменений при воспалительных, деструктивных, склеротических, стенотических, в том числе и опухолевых процессах в пищеводе.

В норме слизистая пищевода бледно-розовая, гладкая блестящая, на расстоянии 38-40 см от резцов она сменяется более яркой слизистой желудка – так называемая зубчатая или Z – линия.

При эндоскопии оценивается также состояние просвета пищевода, исключаются рубцовые сужения (белесоватые, уплотненные участки сужений), дивертикулярные расширения, язвенные, эрозивные, опухолевые процессы, их протяженность, площадь поражения, наличие осложнений – кровотечение, перфорация). При эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно при выраженных воспалительных изменениях (эрозии, язвы) (см. рис. 5.8) и наличии пептической стриктуры, отмечается отек, гиперемия слизистой, наложения фибрина на достаточно большом протяжении выше места сужения.

Эндоскопия является основным методом диагностики эндоскопически позитивной ГЭРБ, позволяет вовремя выявить наличие осложнений, произвести прицельную биопсию, а также контролировать результаты лечения.

Однако при эндоскопически негативной ГЭРБ, проявляющейся только клинически симптомом изжоги, обычно визуально выявить метаплазию и дисплазию слизистой оболочки пищевода (угрожающие по возникновению опухолевых процессов морфологические перестроечные процессы в эпителии пищевода) во время обычной эндоскопии бывает невозможно. Эндоскопические признаки перестройки слизистой оболочки пищевода могут отсутствовать. Для точной диагностики указанных процессов необходима дополнительная морфологическая диагностика с помощью биопсии. Биоптаты берут из 4 выбранных наугад точек по окружности пищевода, через каждые 2 см от пищеводно-желудочного перехода до зубчатой линии, а также изо всех визуально измененных участков слизистой в этой зоне.

Для более точного диагностирования характера изменений, распространенности процесса, а также для направленной биопсии в процессе эндоскопического исследования используются витальные красители (хромоэндоскопия). Для витальной окраски слизистой оболочки пищевода используются красители, которые различаются по механизму действия: абсорбирующиеся красители - раствор метиленового синего и раствор Люголя, а также контрастные красители - индигокармин.

Раствор метиленового синего активно абсорбируется клетками кишечной метаплазии, что окрашивает участки кишечной метаплазии в голубой цвет.

Раствор Люголя используется для выявления минимальных изменений слизистой оболочки пищевода. Он временно окрашивает в темно-коричневый цвет нормальный плоский эпителий. Окрашивание происходит за счет реакции с богатыми гликогеном клетками. Патологически измененные, бедные гликогеном клетки слизистой оболочки пищевода остаются неокрашенными, и протяженность его поражения становится отчетливо видна.

Раствор индигокармина не окрашивает клетки слизистой оболочки пищевода, а, распределяясь по поверхности слизистой оболочке, позволяет определить участки с измененной структурой при различных поражениях (рубцы, полипы, небольшие опухоли), в том числе позволяет визуально идентифицировать области с кишечной метаплазией и дисплазией высокой степени.

Для увеличения частоты диагностики неоплазии предложен также метод флюоресцентной эндоскопии. Существуют два варианта данного метода. Первый основан на использовании способности тканей флюоресцировать при освещении их светом определенной длины волны, что происходит благодаря эндогенным тканевым флюорофорам (здоровые ткани и неоплазия имеют различный уровень метаболизма и соответственно различные флюоресцентные спектры). Второй вариант заключается в системном или местном введение сенсибилизатора (5-аминолевулоновая кислота), накапливающегося в тканях, подвергшихся неоплазии. Флюоресцентная эндоскопия обеспечивает более точное определение очагов неоплазии для выполнения прицельной биопсии.

При злокачественных новообразованиях пищевода, экзофитно растущая опухоль, может определяться образование, растущее в просвет пищевода, перекрывающая его частично или полностью (рис. 5.84). Опухоль может иметь неровную, бугристую поверхность, участки изъязвлений, некрозов, сгустки крови. При эндофитном раке обнаруживается картина циркулярного сужения пищевода.

При ахалазии кардии, особенно в далеко зашедших случаях, обнаруживается выраженное расширение пищевода (до 10 см) с эксцентрично расположенным, сомкнутым кардиальным сфинктером и явлениями эзофагита из-за застоя содержимого.

Эндоскопический метод исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. В норме при эндоскопическом исследовании нормальная слизистая оболочка желудка и ДПК бледно-розового или красного цвета, гладкая, блестящая с нежными (в ДПК бархатистыми) складками слизистой оболочки, расправляющимися при раздувании воздухом. В желудке во время перистальтики складки хорошо конвергируют, приобретая звездчатый характер. Слизистая луковицы имеет светло-розовый цвет, ячеистый вид и “сочный” характер. В луковице, как уже указывалось выше, складки продольные, а в остальных – циркулярные, более выраженные в дистальных отделах. Цвет слизистой оболочки в дистальных отделах с желтоватым оттенком из-за окрашивания желчью. Просвет ДПК в постбульбарных отделах имеет округлую форму, а изгибы кишки четко контурируются.

Если дуоденальный сосочек покрыт эпителием двенадцатиперстной кишки, то цвет его не отличается от окружающей слизистой ДПК, а его отверстие плохо контурируется. В случае смешанного покрытия сосочка эпителием (частично эпителий ДПК, частично – протоковый эпителий) то центральная его часть имеет ярко-розовую окраску и бахромчатый вид.

По эндоскопическим признакам воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке (гастрит, гастродуоденит, дуоденит) разделяются на поверхностный, выраженный, резко выраженный, а также на атрофический и эрозивный гастрит и дуоденит.

Эндоскопическими признаками воспаления являются: а) отечность; б) гиперемия; в) слизь; г) точечные геморрагии; д) контактная кровоточивость; е) феномен «манной крупы» (белесоватые зерна диаметром до 0,8 мм), а также поверхностные эрозии (единичные и множественные). Обычно степень выраженности воспаления оценивается визуально по совокупности указанных признаков и их выраженности (рис. 5.85).

О наличии атрофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, по визуальным признакам, судят по степени истончения слизистой, ее бледности, степени просвечивания сосудистой сети (см. рис. 5.25).

Предъязвенное состояние (процесс формирования язвы) характеризуется ограниченным участком гиперемии на поверхности желудка и ДПК с точечными кровоизлияниями. Затем появляются плоские (острые) эрозии, которые, сливаясь, образуют язву. Вокруг образовавшейся язвы появляется воспалительный вал (отечные, приподнятые края язвы). Язвенные дефекты чаще имеют округлую форму (рис. 5.86), реже (но чаще чем при язвенном поражении желудка) обнаруживаются линейные язвы или дефекты неправильных очертаний. Края язвы отличаются легкой ранимостью эндоскопом. Дно язвенного дефекта обычно покрыто белым или желтовато-белым налетом фибрина. Окружающая слизистая оболочка, как правило, выглядит воспаленной (отечна гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом. Слизистая может кровоточить при контакте с прибором.

При хронизации язвенного процесса или стихании явлений воспаления (II стадия развития язвенного дефекта) края язвы уплощаются, дефект приобретает неправильную форму, за счет неодновременно идущих процессов репарации, появляется конвергенция складок слизистой оболочки к краям язвы. Стихает и выраженность воспалительного процесса вокруг язвенного дефекта (уменьшаются отек и гиперемия). III стадия развития язвенного процесса – стадия рубцевания язвы. Для данной стадии характерно приобретение язвенным дефектом щелевидной формы с неглубоким дном. Вокруг язвы явления воспаления остается небольшая инфильтрация, очаговая гиперемия, единичные эрозии все еще могут сохраняться.

Фаза рубца проходит два этапа: а) фаза красного рубца; б) фаза белого рубца. Фаза «а» это участок на месте бывшей язвы ярко красного цвета с конвергенцией складок слизистой оболочки и зоной гиперемии вокруг. Форма рубца, как правило, линейная (рис. 5.87) или звездчатая. При глубоких язвах, особенно хронически-рецидивирующих, на месте красного пятна появляется рубец белесого цвета (фаза белого рубца). К этому времени конвергенция складок становится менее выраженной, уменьшается и деформация органа. В ряде случаев при полноценной эпителизации поверхности язвы трудно определить наличие места бывшей язвы, а слизистая расправляется.

Неоднократно рецидивирующие язвы оставляют, как правило, выраженную деформацию органа, неравномерное сужение ее просвета, иногда трудно пропускающее эндоскоп (для дуоденальной язвы).

Морфологическое исследование биоптатов взятых из области язвенного дефекта и удаленных от язвы регионов (слизистая ДПК и желудка с участками воспаления, метаплазии и пр.) помогает верифицировать наличие, характер и степень активности сопутствующих дуоденита и гастрита. Кроме того, позволяет забрать материал для проведения тестов на Н.pylori.

В материале, полученном с помощью биопсии со дна язвы и из ее краев, обнаруживаются бесструктурный детрит (продукт клеточного распада), скопления слизи, слущенный эпителий. Под детритными массами видны некротизированные коллагеновые волокна, затромбированные сосуды. В периульцерогенной зоне (зоне гиперемии) выявляется отек и полнокровие сосудов с мукоидным отеком и фибриноидным некрозом в их стенках, клеточная лимфоплазмоцитарная (круглоклеточная) инфильтрация стенки. Обнаруживаются также эозинофилы, нейтрофилы. Можно также обнаружить дистрофию и распад нервных элементов, атрофию желез, разрастание соединительной ткани (фиброз), а в окружающей ткани при дуоденальной язве - явления желудочной (антрального типа) метаплазии.

В стадии репарации в полости язвенного кратера обнаруживается грануляционная ткань, в стенках уменьшается, а затем исчезает круглоклеточная инфильтрация. Одновременно с краев язвы происходит «наползание» кишечного эпителия.

В сочетании с язвенным процессом в слизистой (обычно в 100% случаев), эндоскоипически определяется наличие гастродуоденита. Гастродуоденит может быть острым и хроническим, эрозивным и неэрозивным, диффузным и ограниченным (очаговым).

Очень большое значение имеет эндоскопическое исследование при диагностике язвенных кровотечений (см. рис. 5.20).

Эндоскопическое исследование помогает также диагностировать дивертикулы ДПК, которые часто локализуются в двенадцатиперстной кишке, как правило, сочетаясь с дивертикулами в других отделах ЖКТ (пищеводе, тонкой и толстой кишке). Чаще всего, до 90% случаев, дивертикулы в ДПК локализуются в нисходящей ее части, рядом с головкой поджелудочной железы, а также в области ее нижней горизонтальной части (см. рис. 5.17).

При эндоскопии желудка и ДПК можно обнаружить полипы слизистой оболочки (рис. 5.88) и другие опухолевые новообразования. Рак желудка чаще локализуется в антральном отделе желудка, на малой кривизне и, реже, в кардиальном отделе.

Экзофитный рост опухоли проявляется в виде полипозного (выступающая в просвет желудка опухоль на широком основании, ярко красного, серо-желтого и др. цвета) и изъязвленного рака (блюдцеобразная язва с подрытыми краями и дном покрытым серым налетом, нередко со сгустками крови) (рис. 5.89).

Эндофитный рак (инфильтративно-язвенный рак) также имеет вид язвенного дефекта с неровным, бугристым дном, но более плоского по форме, без выраженного окружающего язву валика.

Диффузный (инфильтративный) рак характеризуется наличием ригидных, неподвижных складок слизистой оболочки органа, бледно-серым цветом слизистой оболочки.

Эндоскопическое исследование толстой кишки. Эндоскопическое исследование толстой кишки – колоноскопия проводится специальным эндоскопом (колоноскопом) длиной 185 см. Данный прибор при адекватной подготовке больного и отсутствии препятствий для проведения процедуры (опухоли, стриктуры и пр.) позволяет осмотреть всю толстую кишку до илеоцекального сфинктера.

Слизистая оболочка толстой кишки в норме выглядит бледной с хорошо видимыми кровеносными сосудами, блестящей, покрыта тонким слоем слизи, гаустрация выраженная, а циркулярные складки высокие, особенно в областях физиологических сфинктеров, где тонус циркулярных мышц кишки особенно высок (рис. 5.90). По ходу толстой кишки можно видеть полушаровидные образования размером до 0,5 см – подслизистые лимфоидные фолликулы.

С помощью колоноскопии проводится основная визуальная и морфологическая (биопсия) диагностика заболеваний толстой кишки, воспалительных, эрозивно-язвенных и опухолевых заболеваний (см. рис. 5. 30).

При воспалительных процессах в толстой кишке, особенно при язвенном колите изменения слизистой оболочки могут варьировать от умеренной гиперемии, петехий и умеренной кровоточивости до тяжелых патологических изменений (рыхлость, кровоточивость, отек, слизисто-гнойное отделяемое, наслоения фибрина, эрозии, язвы, рубцовые изменения, псевдополипы – язвенно-деструктивный колит) (см. рис. 5.22). Иногда сужение просвета кишки и псевдополипы трудно отличить от опухолевого поражения. В подобных случаях необходимо проведение биопсии.

В настоящее время в медицинских центрах, стационарах, поликлиниках и санаториях при обследовании пациентов с заболеваниями органов пищеварения широко используются эндоскопические методы исследования. Эндоскопия - исследование, заключающееся в непосредственном осмотре внутренней поверхности полостных или трубчатых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка) с помощью особых приборов - эндоскопов.

Современные эндоскопы, использующиеся для исследования желудочно-кишечного тракта, представляют собой гибкую трубку, снабженную оптической системой, в которой изображение и световой пучок (для освещения исследуемого органа) передаются по нитям стекловолокна - так называемые фиброскопы. Техническое совершенство используемых для исследования приборов обеспечивает абсолютную безопасность диагностических манипуляций для пациента.

Эндоскопия в гастроэнтерологии используется для исследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишок (ректороманоскопия), всей толстой кишки (колоноскопия

). В каждом конкретном случае эндоскопия осуществляется с помощью специального эндоскопа, несколько отличающегося по устройству в соответствии с анатомофизиологическими особенностями исследуемого органа. Эндоскопы носят название в зависимости от того органа, для которого они предназначены.

Роль эндоскопии в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта существенно увеличивается благодаря возможности во время исследования органа брать материал с поверхности его слизистой оболочки для цитологического анализа (т.е. изучения формы и
структуры клеток ткани) или кусочков ткани для гистологического и гистохимического исследования (биопсия ). Во время эндоскопии можно провести также фотографирование (с помощью специальных фотоприставок) интересующих участков для документирования выявленных изменений, осуществлять запись на видеомагнитофоне при необходимости проследить динамику патологических процессов или заживления возникших расстройств при повторных эндоскопических исследованиях (например, развитие полипов, ход рубцевания язвы желудка и т.д.).

Эндоскопию нередко выполняют и с лечебной целью: через эндоскоп удаляют небольшие полипы, останавливают кровотечения, прижигают, заклеивают, обкалывают лекарствами язвы, эрозии, проводят лазеротерапию и т. п.

Самые точные инструментальные исследования выполняют с помощью видеоскопа.

Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта - пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия , ФГДС ) - проводится, как правило, одномоментно.

Подготовка пациентов. Плановую гастроскопию проводят утром натощак. Перед исследованием пациентам нельзя курить, принимать лекарства, употреблять жидкость. Экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время
суток. Для улучшения переносимости эндоскопии непосредственно перед исследованием пациентам производят орошение глотки лекарственными препаратами, снижающими чувствительность слизистой оболочки. Пациентам с аллергическими реакциями на эти препараты эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС ) выполняется без медикаментозной подготовки.

Следует иметь в виду, что после эзофагогастродуоденоскопии в течение 30-40 минут пациентам не разрешается принимать пищу и пить воду.
Если делали биопсию, то пищу в этот день можно принимать только холодную.

Пациенты, которым назначено эндоскопическое исследование, должны выполнять следующиеправила:
Исследование желудка проводят натощак. Накануне обследования легкий ужин можно принять не позднее 18 часов. В день обследования от завтрака следует отказаться.
Перед обследованием для облегчения процедуры и предотвращения неприятных ощущений пациентам могут сделать укол.
Плавному и безболезненному введению эндоскопа помогает анестетик.
Перед проведением процедуры следует освободиться от стесняющей одежды, снять галстук, пиджак.
Обязательно нужно снять очки и зубные протезы, если они есть.
Процедура не должна вызывать беспокойства у пациента - она длится несколько минут. Нужно следовать указаниям врача, дышать спокойно и глубоко. Не волноваться.
Сразу после процедуры не следует полоскать рот, стремиться наверстать упущенный завтрак - пищу можно принимать спустя час после окончания исследования и, конечно, нельзя садиться за руль машины - анестетик продолжает действовать еще минут тридцать.

Проведение эзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) противопоказано больным с выраженной сердечной и легочно-сердечной недостаточностью, аневризмой аорты, перенесшим менее полугода назад инфаркт миокарда, инсульт, при наличии психических заболеваний, выраженной деформации позвоночника, большого зоба, варикозно расширенных венах пищевода, значительных сухожилиях пищевода (после операций, ожогов и др.). При наличии у пациентов, направленных на эзофагогастродуоденоскопию, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, ишемической болезни сердца (грудной жабы), гипертонической болезни, ожирении, больших дивертикулов пищевода врач-эндоскопист должен быть поставлен в известность о существующей патологии, чтобы предельно осторожно выполнить исследование и принять все меры для предотвращения ухудшения самочувствия пациентов в процессе и после процедуры.

Перед проведением ректороманоскопии накануне вечером и утром в день исследования (не позднее чем за 1,5-2 ч) ставят очистительные клизмы. Диетические и иные ограничения не требуются.

Одним из важных методов диагностики при заболеваниях органов пищеварения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) . ЭРХПГ при ряде видов патологии рассматривается клиницистами как наиболее информативный метод выявления органических изменений панкреатических и желчных протоков. Особенно часто ЭРХПГ применяется для установления причин механической желтухи, болезненных состояний больных после операций на внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе, при таких заболеваниях, как первичный склерозирующий холангит, внутренние свищи поджелудочной железы и др. ЭРХПГ сочетает в себе эндоскопическое исследование - фиброгастродуоденоскопию и рентгенологическое исследование контрастированных протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Подготовка пациентов к ЭРХПГ сочетает в себе подготовку к фиброгастродуоденоскопии и к холецисто-, холангеографии (см. выше).

Колоноскопию проводят после тщательной подготовки кишечника.
За 3 дня до колоноскопии назначается бесшлаковая диета: из пищи исключаются овощи, хлеб ржаной, а также грубого помола пшеничный хлеб, бобовые, овсяная, гречневая, ячневая крупы, жесткое мясо и др. Накануне колоноскопии, после второго завтрака пациентам назначается 40 г касторового или вазелинового масла для получения слабительного эффекта, вечером делается очистительная клизма. На ночь пациентам следует принять легкое успокаивающее средство (настойку валерианы или пустырника, седуксен, 1/2 табл. димедрола). Утром, за 2 ч до исследования, повторно ставят очистительную клизму. Пациенты в день исследования не завтракают.

Проведение колоноскопии противопоказано (весьма опасно) при наличии у больных тяжелой сердечной и легочно-сердечной недостаточности, перенесенного менее 6 месяцев тому назад инфаркта миокарда или инсульта, психических заболеваний, гемофилии. Об имеющихся у пациентов послеоперационных, послеродовых рубцовых сужениях прямой кишки, острых воспалительных и гнойных поражениях промежности, сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (грудной жабы) следует заблаговременно предупредить врача-эндоскописта, чтобы он принял все необходимые меры для предотвращения возможных ухудшений состояния пациента в процессе колоноскопии.

При описании эндоскопической картины наиболее удобно использовать схему сегментарного строения пищевода по Бромбарту. Трахеальный (надаортальный) сегмент пищевода от его устья до дуги аорты (8 - 9 см). Аортальный сегмент равен диаметру дуги аорты (2,5 - 3 см). Бронхиальный сегмент — на уровне бифуркации трахеи. Аортально-бронхиальный сегмент - между нижним краем дуги аорты и верхним краем левого главного бронха. Подбронхиальный сегмент — от бифуркации трахеи до левого предсердия. Ретроперикардиальный сегмент располагается спереди от стенки левого предсердия до нисходящей аорты. Наддиафрагмальный сегмент занимает эпифренальное пространство (3 - 4см). Внутридиафрагмальный сегмент занимает область хиатуса, длиной около 2 см. Брюшной сегмент занимает нижнюю часть физиологической кардии (3 - 4 см).

Эзофагоскопическая картина в норме.

Вход в пищевод открывается в виде закругленного щелевидного отверстия, расположенного во фронтальной плоскости. Слизистая бледнорозового цвета, с тонким сосудистым рисунком, с нерезко выраженными продольными складками слизистой, которые при инсуффляции расправляются. Видны ритмичные циркулярные перистальтические сокращения стенок пищевода. Четко дифференцируется переход в желудок - кардия, где бледно-розовая слизистая пищевода меняется красноватой слизистой кардиального отдела желудка. При прохождении кардии ощущается легкое сопротивление.

Эндоскопическая семиотика пищевода.

Функциональные расстройства пищевода чаще выражены в гиперкинезии или гипокинезии.

Гиперкинезия пищевода выражается в усилении моторикн и тонуса стенок пищевода. Эндоскопическими находками при, гиперкинезии пищевода могут быть пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, рефлюкс-эзофагит. При гиперкинезии отчетливо прослеживается поперечная складчатость слизистой пищевода.

Гипокинезия пищевода включает ослабление перистальтики и тонуса пищевода, зияние верхнего и нижнего сфинктеров пищевода. Эндоскопическая картина пептического эзофагита чаще соответствует его гипокинезии. Недостаточность кардии в эндоскопической практике встречается у 9,6% исследуемых пациентов. При пептическом эзофагите слизистая сглажена, лаково-красного цвета. В просвете пищевода виден рефлюксат из содержимого желудка.

Эзофагиты чаще наблюдаются в нижней части пищевода. Различные степени выраженности и распространения гиперемии и слизистой оболочки. Нередко видны воспалительные инфильтраты в виде отдельных участков. Слизистая оболочка покрыта беловатым или сероватым налетом, а при прогрессировании процесса - желтовато-серым фибринозным налетом, легко кровоточит.

Для эрозивного эзофагита характерно наличие неопределенной формы, чаще продольных эрозий, покрытых желто-серым налетом, легко снимающимся при эндоконтакте. Эрозивный эзофагит встречается чаще при рефлюкс эзофагите.

При фибринозном эзофагите слизистая оболочка беловато-серого цвета, мало смещаемая, стенки пищевода ригидны, При нагнетании воздуха пищевод с трудом расправляется, что сопровождается болезненными ощущениями. Рельеф слизистой неровный, кардиальное кольцо сомкнуто, складки грубые, отечные, утолщенные.

Для характеристики изменений в пищеводе при рефлюкс-эзофагите пользуются классификацией степеней изменения.

Степень (легкая форма): легкое покраснение и умеренно выраженный отек слизистой оболочки пищевода в нижней трети, чаще непосредственно над кардией и по задней стенке, широкие утолщенные складки, непостоянно зияющая кардия, желудочно-пищеводный рефлюкс, умеренное расширение пищевода в зоне воспаления, линия зет сохранена.

Степень (средней тяжести): выраженное покраснение и отек слизистой оболочки в нижней трети пищевода, расширение и утолщение складок, выраженное расширение в зоне воспаления. Легко кровоточит слизистая пищевода в зоне эзофагита при контакте с эндоскопом, кардия зияет, гастро-ззофагеальный рефлюкс. Сегментарный спазм пищевода в зоне эзофагита, линия зет почти не просматривается.

Степень (тяжелая форма): резкая гиперемия и отек слизистой в средней и нижней 1/3 пищевода. Слизистая покрыта легко снимающимся фибринозным налетом под которым нередко выявляются эрозированные или изъязвляющиеся кровоточащие участки. Чередующиеся расширение и спазм в зоне эзофагита, постоянно зияющая кардия. Желудочно-пищеводный рефлюкс. Линия зет (Z — линия) отсутствует.

Формы эзофагита: диспептический, смешанный, алгический Степени эзофагита: генерализованный, изолированные язвы, слияние поверхностных язв в сочетании с воспалением глубоких слоев стенки пищевода, фибринозный некроз - воспаление всех стенок пищевода.

Критерии эзофагита:

Диффузная гиперемия слизистой в виде продольных полос, гиперемия в нижней 1/3 делает незаметной Z-линию;

Наличие эрозии и язв;

Контактная и спонтанная кровоточивость слизистой;

Наличие гранулярных разрастании на слизистой, утолщение складок слизистой, недостаточное расправление стенок пищевода при инсуффляции;

Наличие лейкоплакий в пищеводе (гиперпластические разрастания покровного эпителия, количество слоев эпителия увеличивается в 5 - 6 раз, эпителиальные клетки приобретают кубическую форму).

Пептическая язва пищевода чаще является осложнением рефлюкс-эзофагита или аксиальной грыжи. Обычно язва вытянута по оси пищевода, неглубокая, дно покрыто белесоватым налетом. Вкрапления черного цвета указывают на бывшее кровотечение, а грязно-зеленый оттенок - на желчный рефлюкс. Слизистая отечна, гиперемирована, видны единичные эрозии. После заживления язвы происходит грубая деформация и структура пищевода. Рубец линейный или звездчатый.

Кандидомикоз пищевода в эндоскопической практике встречается крайне редко, но демонстративная эндоскопическая картина его не оставляет проблем в диагностике, кроме картины эзофагита видны «капли сметаны» в виде гладких или сморщенных очажков до 2 - 4 мм от белого до коричневого цвета, небольшие участки некроза и псевдомембранозные налеты.

Недостаточность кардии сопровождается и является причиной эзофагитов. Признаки недостаточности кардии: умеренное зияние ее, легкая расправляемость при инсуффляции, сглаженность рельефа слизистой кардиального жома, появление циркулярных складок, гастро-эзофагеальный рефлюкс.

Эндоскопические признаки аксиальной грыжи: укорочение расстояния от передних резцов до Z-линии, гастро-эзофагеальный рефлюкс, трансхиатальный пролапс слизистой желудка в пищевод, наличие рефлюксата в просвете пищевода, свободное прохождение аппарата через пролабирующий сегмент. Грыжевым мешком при аксиальной грыже является париетальная брюшина, грыжевым содержимым - желудок. Пример протокола: розетка кардии на расстоянии 35 - 36 см от передних резцов. Смыкание кардии отсутствует, слизистая пищевода в нижней трети отечна, складки утолщены. В грыжевом мешке желудочное содержимое и резко отечные и гиперемированные складки слизистой желудка, активна кровоточащие при эндоконтакте. Больной постоянно срыгивает воздух.

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) чаще от одного до четырех стволов, от мелких извитых спавшихся вен до колбовидных, свисающих в просвет пищевода фрагментов вены. Бывают изолированные узлы или тотальное поражение вен пищевода. Пример: вход в пищевод овальной формы, свободно проходим. На фоне гладкой белесовато-розовой слизистой пищевода видны синеватые тяжи различной формы и диаметра, распластанные в подслизистом слое. Бывают единичные, сетевые, стволовые, смешанные формы ВРВП. Если есть выраженное воспаление при варикозном расширении вен пищевода - эндоскопию производить не следует.

Дивертикулы пищевода - мешковидные выпячивания, стенки пищевода, слепо заканчивающиеся. Дивертикулы пищевода различают врожденные и приобретенные, истинные (со всеми оболочками стенки пищевода) и ложные. По топографическим признакам различают: проксимальные фарингоэзофагеальные дивертикулы, эпибронхиальные и наддиафрагмальные дивертикулы. При явлениях дивертикулита ведущими симптомами являются: дисфагия, регургитация, дисфония, кашель, дурной запах изо рта. Показано оперативное лечение. Эндоскопически при дивертикуле: слизистая внутри гиперемирована, видны остатки пищи и слизи в мешке, он не полностью опорожняется, четко дифференцируются ворота дивертикула. В 10% дивертикулит осложняется эзофагитом.

Злокачественные опухоли пищевода

В 42% случаев злокачественные опухоли пищевода бывают в средней Уз, в 12% - 8 верхней 1/3, в 26% - в нижней 1/3 пищевода. Кардиоэзофагеальный рак встречается в 20%. По эндоскопической картине различают пять типов (по Штарку).

Ограниченная раковая инфильтрация (Штарк-1):

поражена одна стенка на ограниченном участке. При эндоскопии слизистая на этом месте бледна, отличается от окружающей, рельеф перестроен, складчатость отсутствует, перистальтика не прослеживается. По цвету ограниченный участок слизистой тусклый, при биопсии - фрагментация. Просвет пищевода не изменен.

Изъязвившийся рак пищевода (Штарк-2):

поражает одну или две стенки пищевода. Эндоскопически в виде язвы неправильной формы с нечеткими контурами, неглубоким дном покрытым фибрином. Воспалительный вал вокруг язвы отсутствует, просвет пищевода не изменен, перистальтики нет. При инструментальной пальпации края язвы ригидны.

Пристеночная опухоль (Штарк-3):

бляшковидный или полиповидный, на одной или двух стенках пищевода, бугристой формы, серовато-красного цвета. Суживает просвет пищевода. При пальпации - контактная кровоточивость. Консистенция может быть и мягкой. Перистальтика на участке опухоли не прослеживается.

Циркулярная раковая стриктура пищевода (Штарк-4):

просвет пищевода сужение 0,3 см. Стенка бугристая, серого цвета, каменной плотности, тусклая, умеренно кровоточит/при эндопальпацни и при биопсии.

Кардио-эзофагеальный рак пищевода (Штарк-5):

функция кардии всегда нарушается, что способствует забросу содержимого желудка в просвет пищевода. Линия зет нивелируется. Слизистая мелкозернистая, серого цвета, тусклая, ригидная, кровоточит. Дифференцировать с кардноспазмом.

Ранний рак пищевода поражает слизистый и подслизистый слои, распространяется до 5 см по длиннику пищевода. Верифицируется после . Чаще метастазов не бывает. Эндоскопические исследования и биопсия в 97% случаев позволяют выявить рак пищевода.

Инородные тела пищевода.

При инородных телах пищевода важно соблюдать последовательность в действиях, При подозрении инородного тела эндоскопическому исследований предшествует квалифицированная консультация . Эзофагоскопию следует производить в специализированном отделении (торакальном), чтобы, исключая последующую транспортировку больного, после исследования оказать и оперативную помощь в полном объеме. Нахождение инородного тела в пищеводе 4 - 5 суток приводит к локальным некрозам стенок пищевода. Чаще инородные тела застревают в устье пищевода или в грудном отделе. При рубцовых поражениях пищевода проксимальнее стриктуры застревают фрагменты пищи, образуя конгломерат (эзофаголитиаз). При извлечении инородных тел из пищевода необходимы осторожность и определенный опыт, т. к. перфорации стенки пищевода приводят к грозным осложнениям: периэзофагиту, подкожной эмфиземе, . Для эндоскопического удаления инородных тел используются: форцепты, петли, захваты типа «крокодил», «крысиные зубы», «тренога», вилочные и др. При извлечении инородных тел, вторгшихся в противоположные стенки пищевода, требуется тщательная визуальная оценка ситуации и крайняя осторожность при выведении в просвет тупого конца инородного тела (иглы). Затем игла извлекается из другой стенки. После этого, фиксируя край иглы одним из захватов извлекается инородное тело вместе с эндоскопом. Для объективной оценки степени повреждения стенок пищевода необходима эзофагоскопия после извлечения инородного тела.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Министерство Общего и Профессионального

образования РФ

Владимирский Государственный Университет

Курсовой проект:

Эндоскопия пищевода и желудка

Выполнил: студент гр. МИД-195

Наумов В.В.

Проверил: Буланов М.Н.

Владимир 1999

1.Введение

2.Приборы и инструменты

3.Принципы эндоскопической диагностики и лечения:

а) ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

б) ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ.

в) ВИЗУАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

г) ТОКИ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ, УЛЬТРАЗВУК И ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ЭНДОСКОПИИ.

4.Методы эндоскопической диагностики и лечения:

а) ЭЗОФАГОСКОПИЯ.

б) ГАСТРОСКОПИЯ.

1.Введение

Разработка и широкое внедрение в клиническую практику современных эндоскопических методов исследования значительно расширили диагностические и лечебные возможности практически во всех областях медицины: пульмонологии, гастроэнтерологии, гинекологии и акушерстве, урологии и др. Это обусловлено созданием новых видов эндоскопических приборов на основе волоконной оптики, характеризующихся высокой разрешающей способностью, и использованием в эндоскопии с диагностическими и лечебными целями физических, механических, химических и биологических факторов воздействия на органы и ткани.

Успешно развивается неотложная эндоскопия, обеспечивающая диагностику и рациональное лечение многих осложнений различных заболеваний. В связи с высокой диагностической эффективностью эндоскопические методы широко используются в практическом здравоохранении - в городских и районных больницах.

Информативность, простота и относительная безопасность некоторых эндоскопических методов, которые применяют в гастроэнтерологии, пульмонологии, гинекологии и других областях медицины, позволяют применять их в амбулаторных условиях.

Оперативная эндоскопия – новое направление в медицине. При некоторых заболеваниях эндоскопические операции дают более высокий лечебный эффект и имеют преимущества перед хирургическими операциями. В частности, в гастроэнтерологии эндоскопическое лечение стало методом выбора при инородных телах и полипозе желудочно-кишечного тракта, холедохолитеазе, его широко используют при гастродуоденальных изъязвлениях, холецистите, панкреатите и др. Эндоскопические методы лечения находят все более широкое применение при лечении острых и хронических заболеваний бронхов и легких, гениталий, мочевого пузыря и других органов.

2. Приборы и инструменты

Большинство современных эндоскопов созданы на основе волоконной оптики. Высокая разрешающая способность определяет их широкое клиническое применение.

Идея передачи света с помощью волоконной оптики принадлежит Baird(1928), а практическое ее использование в эндоскопах стало возможным благодаря работам VanHeel (1954), Hopkins и Kapany (1954), L. Curtiss и соавторов. (1957). Первое сообщение о клиническом применении гибкого фиброгастродуоденоскопа сделали B. Hirschowitz и соавторы (1958).

Принцип передачи света по волокну – световоду диаметром в несколько десятков микрон заключается в его полном внутреннем отражении: луч света, попавший на конец длинного волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце. Светоотдача осуществляется при любом изгибе волокна (рис. 1).

Рис. 1. Принцип передачи света в фиброскопе.

Для того чтобы исключить потери света и улучшить его отражение от стенок, каждое волокно покрывают слоем стекла с низким показателем преломления. Отдельное волокно передает изображение одной точки объекта. Волокна складывают в жгуты, из них формируют волоконно-оптическую систему эндоскопа, которую покрывают защитной оболочкой и размещают внутри гибкого тубуса. Фиброскопы должны быть гибкими, подвижными, с управляемым дистальным концом, хорошо передавать свет (яркое освещение объекта) и давать цветное изображение, иметь инструментальный канал.

Фиброскоп состоит из управляемой дистальной головки, гибкой средней части, проксимально расположенных системы управления и окуляра, гибкого шнура – световода для передачи сета от источника к фиброскопу (рис. 2).На дистальной части (головке) эндоскопа располагаются концевое окно световода, объектив, отверстия каналов для введения инструментов, аспирации жидкости и инсуффляции воздуха. Расположение оптики может быть боковым, скошенным и торцевым. Назначение фиброскопа определяют его длина, наружный диаметр, характер расположения

Рис. 2.Конструкция фиброскопа (схема).

1-окуляр; 2-блок управления; 3-гибкая часть;

4-дистальный управляемый конец; 5-источник

света; 6-световод.

объектива на дистальной головке, диаметр и количество биопсийных каналов.

Подвижность дистального конца и управляемое перемещение его в одной и двух плоскостях обеспечивают прицельный осмотр и биопсию. Управлять эндоскопом можно одной рукой, освобождая другую для проведения манипуляций. Фотографирование производят с помощью фотоаппарата, присоединенного к окуляру, который не мешает выполнять сложные операции. В некоторых типах эндоскопов фотокамеры располагаются на дистальном конце прибора.

Важным достижением современной оптики является возможность получать при эндоскопии изображения объектов, увеличенные в 10-35 раз и более, и производить фокусировку с расстояния от 2,5 мм до бесконечности. В результате повышается разрешающая способность эндоскопов и улучшается качество диагностики, что имеет особое значение в онкологии. В связи с созданием волоконной оптики значительно изменилась конструкция и улучшилось качество жестких эндоскопов. Обеспечение хорошей освещенности объекта, холодный свет, возможность стерилизовать эндоскоп расширили применение лапаро-, торако-, кульдо-, цистоскопии и др. с диагностической и лечебной целями. Более того, возникли новые виды исследований – цефало- и артроскопия.

В настоящее время эндоскопия вышла далеко за рамки «осмотра», понятие «эндоскопия» стало значительно шире. Это связано не только с возросшими техническими возможностями эндоскопов, но и в равной степени с созданием, специального инструментария: разнообразных щипцов для биопсии, цитологических щеток, захватов, ножниц, трубок-катетеров, кюреток, игл, петель, диатермических электродов и резцов, с помощью которых можно выполнять разнообразные диагностические и лечебные вмешательства.

3.Принципы эндоскопической диагностики и лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Перед современной эндоскопией в клинике стоят важные диагностические и лечебные задачи:

1. Решение организационных вопросов, включая выбор первичного метода диагностики, определение показаний к комплексному эндоскопическому обследованию и применению дополнительных диагностических вмешательств;

2. Проведение диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний и их осложнений;

3. Определение прогноза болезни и выработка индивидуальной тактики лечения больных на основании обнаруженных морфологических и функциональных изменений;

4. Планирование вида и объема хирургических вмешательств с учетом основного диагноза, сочетанных и сопутствующих заболеваний;

5. Определение показаний к эндоскопическим операциям и их проведение.

При современных эндоскопических исследованиях возможна диагностика не только органических, но функциональных поражений органов и систем, которая определяет правильный выбор средств медикаментозного лечения и метода хирургического вмешательства.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ.

Показания и противопоказания к эндоскопическим исследованиям всегда служат предметом дискуссий, что объясняется многочисленностью заболеваний и их осложнений, разнообразием эндоскопических методов исследования и лечения, различием стоящих перед ними задач, индивидуальными особенностями больных и многими другими факторами.

В отношении плановых исследований существуют две противоположные точки зрения. Согласно первой из них, современные эндоскопические методы исследования следует применять как можно шире в связи с их высокой диагностической эффективностью, вторая, наоборот, предусматривает строгий отбор больных для эндоскопического исследования. Оба мнения имеют свои положительные и отрицательные стороны. Широкое использование эндоскопических повышает эффективность диагностики и позволяет выявить доброкачественные и злокачественные заболевания на ранних стадиях развития, когда они легче поддаются лечению. Однако вполне естественно, что при этом увеличивается частота различных осложнений, что дискредитирует метод в глазах врачей и больных.

При определении показаний к эндоскопическим исследованиям и вмешательствам необходимо учитывать два правила: 1) опасность развития осложнений не должна превышать диагностическую и лечебную эффективность исследования; 2) диагностические исследования должны иметь практическое значение и играть существенную роль при определении тактики лечения больных. Если эти правила приняты во внимание, то отпадают сомнения в целесообразности эндоскопических исследований.

ВИЗУАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Технические возможности современных эндоскопов (разрешающая способность оптики, необходимые гибкость и упругость, наличие различных приспособлений) настолько высоки, что с их помощью можно детально осмотреть поверхность большинства органов со стороны слизистой оболочки или серозного покрова, несмотря на их порой сложное строение и топографию, и выявить различные изменения их формы, окраски и состояния, а также обнаружить кровоизлияния, изъязвления, новообразования и т.д.

Визуальная диагностика различных доброкачественных и злокачественных, хронических и острых заболеваний основывается на выявлении их прямых и косвенных эндоскопических признаков. Прямые признаки отражают патологоанатомический субстрат болезни, их обнаруживают при непосредственном осмотре очага поражения, а косвенные – в тех случаях, когда очаг, располагающийся в обследуемом или рядом расположенном органе, по различным причинам не может быть осмотрен.

Первые результаты применения фиброскопов привели клиницистов к мысли, что проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений (изъязвлений, новообразований) больше не существует. Однако клинический опыт показал, что доброкачественные и злокачественные поражения не всегда удается отличить друг от друга, так как они имеют аналогичные эндоскопические признаки. Например по данным В.П. Стрекаловского и А.И. Кузьмина (1978), ни в одном случае при ранних полипоидных формах рака ободочной кишки на основании данных осмотра диагноз правильно поставлен не был. По сообщению W. Rosch (1979), из 210 изъязвлений желудка, имевших вид злокачественных, 12,8% оказались доброкачественными, а из 496 по виду доброкачественных 5% были малигнизированными.

Расширить диагностические возможности визуальных исследований можно, применяя эндоскопы с увеличивающей оптикой в сочетании с витальными красителями. Применение таких аппаратов в гастроэнтерологии позволило выделить четыре типа мельчайших повреждений пищевода и пять типов повреждений желудка.

ТОКИ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ, УЛЬТРАЗВУК И ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ЭНДОСКОПИИ.

Эндоскопические электрохирургические вмешательства применяют в различных разделах медицины, и диапазон их использования постоянно расширяется по мере создания соответствующих инструментов. Электрорезание и коагуляция стали обычными операциями в эндоскопии и требуют к себе самого пристального внимания, поскольку они не только эффективны, но и опасны для больных и персонала. В элекрохирургии применяют ток с частотой до 1 млн. циклов в секунду. Проходя через ткани, он приводит к нагреванию внутриклеточной жидкости до высоких температур и разрушению клеток образующимся паром. Решающее значение при резании имеет плотность тока в области активного электрода (петли, щипцов), имеющего небольшую площадь по сравнению с пассивным электродом (пластиной на теле больного). Если оба электрода небольшие и расположены рядом, то они оба становятся активными (биактивная диатермокоагуляция).

Ток может быть рассекающим, коагулирующим и смешанным в зависимости от величины электродов и силы тока. Чем тоньше электрод (0,3 мм и меньше) и больше сила тока, тем выше эффект резания и ниже – коагуляции. Это всегда нужно учитывать при операциях, определяя их цель (рассечение или гемостаз) и комбинируя силу тока и величину электродов для достижения лечебного эффекта и предотвращения развития осложнений. К осложнениям электрохирургических операций относятся: шок, возникающий при утечке тока и включении низкочастотного тока, кровотечения, перфорации и ожоги органов при нарушениях правил выполнения операции.

Ультразвуковая диагностика получила высокую оценку как абсолютно безопасный и достаточно эффективный метод, который можно применять в различных областях медицины. Сочетание эндоскопической и ультразвуковой аппаратуры расширяет диагностические возможности обоих методов и способствует развитию нового направления в диагностике.

Японская фирма “Aloka” изготовила специальный ультразвуковой локатор для эндоскопов, который монтируют на дистальном конце эндоскопа. Неподвижная часть локатора имеет длину 8 см, ультразвуковая частота прибора 5 МГц, глубина локации – 8-11 см, фокусное расстояние – 30 см. Прибор позволяет обследовать органы грудной и брюшной полости (сердце, легкие, поджелудочную жедезу, желчные протоки). Недостатками его являются малая глубина локации и небольшой сектор обследования.

Использование лазерного излучения в эндоскопии является крупнейшим достижением современной науки. Лазерная установка, которую применяют в эндоскопии, включает истосник энергии, световод и эндоскоп. В гибких эндоскопах используют лазеры с короткой волной излучения: YAG-лазер (длина волны 1,06 мкм), аргоновый (0,6 мкм) и медный (0,58 мкм). В жестких эндоскопах можно применять СО 2 -лазер с длинной волной (10 мкм).

Лазерный луч проводят по кварцевому световоду, размещающемуся в инструментальном канале (диаметр более 1,7 мм) эндоскопа с торцевой и скошенной оптикой. Параллельно лазерному лучу к операционному полю подают регулируемый поток углекислого газа (СО 2), позволяющий очистить и осушить операционное поле и предотвратить воспламенение газовой смеси, богатой кислородом и другими взрывоопасными газами. Для наведения невидимого лазерного луча используют видимый (красный) луч гелий-неонового лазера.

Лечебное воздействие лазерного излучения основано на деструкции тканей в результате генерации в них тепла и нагревания их до 100 0 С, а также раздражающем действии на ткани. Эти качества обусловливают широкий диапазон его применения: остановка кровотечений из изъязвлений, опухолей и других источников; ликвидация новообразований, гемангиом, телеангиэктазий; ускорение регенерации хронических язв.

Положительными качествами фотокоагуляции отсутствие необходимости контакта инструмента с тканями, небольшая (до 2 мм) зона коагуляции, гемостатический эффект, эпителизация дефектов без образования рубцов. Безопасность применения лазерного излучения в эндоскопии обеспечивается концентрацией энергии в поверхностных слоях ткани, направленным воздействием, регулируемой экспозицией.

4. Методы эндоскопической диагностики и лечения.

ЭЗОФАГОСКОПИЯ.

Аппаратура. Осмотр пищевода осуществляют с помощью гибких или жестких эндоскопов. Для диагностики целесообразнее применять гибкие эзофагоскопы, которые позволяют детально осмотреть все отделы пищевода. Лечебную эзофагоскопию часто производят с помощью жесткого эндоскопа, так как через его широкий тубус можно провести в пищевод под контролем зрения различные инструменты.

Плановая эзофагоскопия показана: 1) при подозрении на заболевания пищевода при отрицательных или неопределенных результатах рентгенологического исследования; 2) для подтверждения или исключения злокачественного процесса в пищеводе; 3) для уточнения распространенности процесса на слизистой оболочке пищевода; 4) для оценки эффективности терапевтического, лучевого или хирургического лечения; 5) для проведения лечебных манипуляций и хирургических вмешательств (полипэктомия, склеротерапия и др.).

Экстренная эзофагоскопия показана: 1) при подозрении на наличие инородного тела в пищеводе; 2) при пищеводном кровотечении; 3) при подозрении на повреждение и перфорацию пищевода; 4) при стенозах пищевода для проведения зонда в желудок с целью кормления и др.

Противопоказания к эзофагоскопии определяются крайне тяжелым общим состоянием и местными изменениями, при которых проведение этого исследования невозможно: большая аневризма аорты, ожог и значительная деформация входа в пищевод и др.

Методика. Эзофагоскопию выполняют на специальных столах с поднимающимся головным и ножным концами, в положении на спине или боку, возможно проведение исследования в положении сидя.

При выполнении эзофагоскопии с помощью ригидного эндоскопа необходимо так расположить голову и туловище, чтобы рот, ротоглотка и пищевод находились в одной плоскости. Эндоскоп проводят под постоянным контролем зрения, последовательно оттесняя кпереди корень языка и надгортанник, постоянно ориентируясь на заднюю стенку ротоглотки. Наиболее сложный участок – переход ротоглотки в пищевод, который представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости, раскрывающуюся в момент глотка.

Эзофагоскопия с помощью фиброэндоскопа технически значительно проще, чем при использовании жесткого эндоскопа, и менее травматична для больного. Изогнув конец эндоскопа по форме ротоглотки, приближают его к входу в пищевод и в момент глотка проводят в него. После введения эндоскопа в пищевод дальнейшее его продвижение и осмотр осуществляют при постоянном нагнетании воздуха. Осмотр пищевода производят как во время проведения эндоскопа до желудка, так и при его выведении.

В шейном отделе пищевода продольные складки слизистой оболочки соприкасаются своими вершинами. Расправить складки и осмотреть слизистую оболочку этого отдела удается лишь при интенсивном нагнетании воздуха, добиться полного расправления складок трудно. В тот момент, когда пищевод легко расправился под действием воздуха, можно констатировать, что конец эндоскопа достиг грудного отдела пищевода. Здесь слизистая оболочка становится гладкой, просвет пищевода приобретает округлую форму.

Место прохождения пищевода через диафрагму определяют по характерному кольцевидному сужению пищевода и небольшому расширению над ним. Брюшной отдел пищевода хорошо расправляется воздухом и представляет собой воронку, дном которой является пищеводно-желудочный переход.

Для успешной диагностики различных заболеваний при эзофагоскопии следует изучать не только целость слизистой оболочки, ее цвет, подвижность, складчатость, но и функцию пищевода – перистальтику его стенок, изменение их в зависимости от дыхания и сокращений сердца, наличие ригидности стенок, не расправляющихся при введении воздуха.

Неудачи и осложнения. Применение гибких эндоскопов при эзофагоскопии обеспечивает практическую безопасность исследования. Однако при неправильном использовании фиброскопов возможны тяжелые повреждения стенок пищевода и даже его перфорация. Эти осложнения возникают в тех случаях, когда нарушается основной принцип эндоскопии – проведение эндоскопа только под визуальным контролем без приложения силы при преодолении препятствий. Перфорация пищевода - очень тяжелое осложнение, при котором требуется экстренное хирургическое вмешательство. Наиболее часто возникают осложнения общего характера, которые обусловлены непереносимостью препаратов, используемых для премедикации и анестезии.

ГАСТРОСКОПИЯ.

Аппаратура. Для осмотра полости желудка применяют специальные приборы – гастроскопы, различающиеся в основном по расположению оптики на дистальном конце прибора: торцевое, косое, боковое. Технические приемы гастроскопии, которую проводят с помощью гастроскопов с торцевой оптикой, легче осваиваются, чем методика осмотра желудка эндоскопом с боковым расположением оптики, но после овладения всеми приемами гастроскопии исследования с его помощью проводят быстрее и с меньшим количеством диагностических ошибок.

Преимущество эндоскопов с торцевой оптикой заключается в том, что с их помощью можно последовательно осмотреть желудок и двенадцатиперстную кишку. В связи с этим они получили название панэндоскопов. В настоящее время созданы гастроскопы, специально предназначенные для проведения лечебных манипуляций. Наличие в распоряжении эндоскописта нескольких приборов разного диаметра, с различным расположением оптики и дополнительными инструментальными каналами, а также набор специальных инструментов является идеальным условием для его работы.

Показания и противопоказания. Плановая гастроскопия показана во всех случаях, когда она способствует установлению или уточнению диагноза и выявлению изменений в желудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения.

Экстренная гастроскопия показана : для выявления причины желудочного кровотечения, для диагностики и удаления инородных тел желудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острых хирургических заболеваний, для установления характера пилородуоденального стеноза (органического или функционального). Противопоказаниями к гастроскопии являются заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, аневризма аорты и др.).Относительным противопоказанием служит общее тяжелое состояние больного в связи с наличием сопутствующих заболеваний. В то же время проведение эзофагогастроскопии может быть оправдано даже у больного с острым инфарктом, нарушением мозгового кровообращения и др. Это прежде всего относится к заболеваниям, представляющим собой прямую угрозу жизни больного. Так, гастроскопию следует проводить даже у больного инфарктом миокарда при возникновении у него желудочно-кишечного кровотечения, как для выявления причины и степени кровотечения, так и для его остановки.

Методика. Последовательность осмотра желудка и применяемые технические приемы различны и зависят от вида используемого эндоскопа.

Перед введением в пищевод эндоскопа с боковой оптикой дистальный конец его слегка сгибают соответственно изгибу ротоглотки. В момент глотка аппарат без насилия вводят в пищевод, отпуская в этот момент рычаги, сгибавшие конец эндоскопа. Свободное продвижение аппарата, отсутствие кашля и резкого изменения голоса указывают на нахождение его в пищеводе. В течение этого периода в окуляре видно лишь ярко-красное поле зрения. Прохождение эндоскопа через пищеводно-желудочный переход ощущается по наличию легкого сопротивления. Подавая с этого момента воздух в желудок, можно наблюдать постепенное изменение цвета поля зрения: оно бледнеет, становится оранжево-желтым и вскоре появляется изображение слизистой оболочки желудка. Осмотр желудка производят в определенной последовательности после четкой ориентации положения дистального конца эндоскопа. Обычно ориентиром служат угол, а также тело желудка, по которому определяют ось желудка и устанавливают прибор в положение, при котором дуга малой кривизны в поле зрения занимает горизонтальное и симметричное положение. Это позволяет избежать чрезмерного вдавления изогнутого колена эндоскопа в большую кривизну и появления болей.

Вращая прибор вокруг оси, сначала осматривают малую кривизну (рис. 3, а), субкардиальную зону и прилегающие к

Рис. 3. Гастроскопия эндоскопом с боковой оптикой (схема). Объяснение в тексте.

ним переднюю и заднюю стенки желудка, а также большую кривизну. Изгибая конец прибора, осматривают дно и кардиальный отдел (рис. 3, б, в). Следующим этапом гастроскопии является осмотр тела желудка. Эндоскоп ориентируют на 12 часов и сгибают к большой кривизне, в результате в поле зрения оказывается все тело желудка. После панорамного обзора осуществляют осмотр слизистой оболочки с близкого расстояния. Особенно тщательно осматривают угол желудка и обе его поверхности.

При продвижении эндоскопа вперед из-за полукруглой складки, образуемой углом, появляются антральный отдел желудка и пилорический канал, имеющий округлую форму. Продвигая эндоскоп вперед и изгибая в разных направлениях, осматривают антральный отдел и привратник по кругу (рис. 3, г). Необходимо учитывать, что просвет желудка, форма складок и вид слизистой оболочки значительно изменяются при нагнетании воздуха в желудок. Для того чтобы лучше оценить функциональные и органические изменения, осматривать желудок следует при различных стадиях расширения его воздухом.

Слизистая оболочка кардиальной зоны нежно-розового цвета, с невысокими продольными складками, через слизистую оболочку просвечивают мелкие кровеносные сосуды. Слизистая оболочка проксимального отдела и дна желудка розово-желтого цвета, бугристая, величина складок в области дна значительно увеличивается.

Конфигурация тела и антрального отдела желудка изменяется в соответствии с количеством вводимого воздуха. Полость желудка сначала имеет щелевидную форму с выраженной складчатостью слизистой оболочки, степень которой уменьшается по мере нагнетания воздуха. На большой кривизне складки резко выражены и имеют вид длинных, лежащих параллельно и тесно прилегающих друг к другу валиков. По направлению к антральному отделу количество и выраженность складок уменьшаются. Слизистая оболочка антрального отдела ровная, блестящая, складки нежные, едва выраженные и имеют неправильную форму.

Даже при умеренной инсуффляции антральный отдел приобретает конусовидную форму, складки полностью расправляются. Привратник постоянно меняет свой вид, иногда это точечное отверстие, и тогда область привратника напоминает розетку. Такой вид ему придают короткие утолщенные складки, сходящиеся к отверстию. В момент прохождения перистальтической волны привратник расправляется, и через него можно осмотреть весь пилорический канал, который представляет собой цилиндр длиной до 5 мм. Слизистая оболочка в зоне канала гладкая, блестящая, иногда собирается в широкие продольные складки. Здесь же можно обнаружить валикообразные циркулярные складки, которые при прохождении перистальтической волны могут пролабировать в желудок. Через зияющий пилорический канал, что чаще наблюдается при атоническом состоянии желудка, можно увидеть луковицу двенадцатиперстной кишки.

Последовательность осмотра отделов желудка эндоскопом с торцевой оптикой несколько иная. После расправления желудка воздухом в поле зрения обычно попадает большая кривизна, которую определяют по характерному виду складок. Последовательно осматривая отделы желудка и продвигая аппарат вперед, достигают большой кривизны, поле чего, увеличив угол изгиба дистального конца кверху, осматривают малую кривизну и угол желудка сначала на расстоянии, а затем вблизи. Продвигая эндоскоп по большой кривизне и ориентируясь по направлению перистальтики, подводят его к антральному отделу, а далее - к привратнику. Осмотр угла желудка со стороны антрального отдела и кардии возможен лишь при резком сгибании конца эндоскопа. Пилорический отдел желудка представляет собой гладкостенный цилиндр, в конце которого легко обнаружить пилорический канал.

Неудачи и осложнения. Применение современных эндоскопов обусловило относительную безопасность гастроскопии. Наиболее грозным осложнением является повреждение стенок исследуемых органов. Возможны перфорации пищевода гастроскопом, которые в основном наблюдались у пожилых больных, больных с неустойчивой психикой, при недостаточной анестезии и плохой видимости.

Описано такое осложнение, как ретроградное проникновение дистального конца гастроскопа в пищевод. Это осложнение, при котором требуется хирургическое вмешательство, наблюдалось в случаях введения эндоскопа без визуального контроля. Очень частым осложнением является повреждение слизистой оболочки желудка, которое наблюдается при грубых манипуляциях, чрезмерном сгибании дистального конца эндоскопа, а также извлечении прибора с зафиксированными рычагами управления дистальным концом. Выраженные неприятные ощущения у больного вызывает нагнетание большого количества воздуха в желудок и значительное поступление его в желудочно-кишечный тракт.

Кровотечения после гастроскопии чаще всего наблюдаются после проведения дополнительных диагностических (биопсия) и лечебных (полипэктомия, удаление инородных тел) манипуляций. Перфорации желудка отмечались лишь в зоне язвы или опухоли и были обусловлены их предперфоративным состоянием.

Список литературы:

1. Руководство по клинической эндоскопии Под. Ред. В.С. Савельева – М. Медицина, 1985

2. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Соколов Л.К. Эндоскопическая панкреатохолангиография.- Хирургия, 1977, №3, с. 86-90.

3. Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Ежова Г.И. Экстренная фиброгастроскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. - Хирургия, 1975, №9 с.29-34

4. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. - Хирургия, 1976, №5, с.80-85.

Ухудшение состояния здоровья чаще всего происходит в то время, когда человек даже не подозревает о наличии проблем. Особенно это касается органов пищеварительной системы. Именно поэтому практикующие гастроэнтерологи рекомендуют всем своим пациентам регулярно (особенно лицам, перешагнувшим 40-летний рубеж) проходить эндоскопию желудка.

Современные медицинские учреждения оборудованы необходимой аппаратурой, с помощью которой выполняется лапароскопическая диагностика внутренних органов – ее методы считаются наиболее информативными и часто используемыми способами обнаружения даже незначительных изменений в желудочно-кишечом тракте (ЖКТ).

В этой статье мы хотим предоставить нашим читателям подробную информацию о том, что такое эндоскопическое исследование желудка (или гастроскопия), зачем оно нужно, как к нему подготовиться, каков порядок выполнения диагностической процедуры и как расшифровать ее результаты.

Суть обследования желудочно-кишечного тракта

Термин «эндоскопия» в переводе с греческого языка означает «осмотр внутри». С помощью гибких сверхтонких трубок, оснащенных осветительной и оптической системой, можно досконально изучить весь пищеварительный тракт. Мини-камера, которая располагается на конце прибора, позволяет визуализировать внутренние органы на мониторе компьютера. Благодаря эндоскопам нового поколения, которые не повреждают слизистые покровы и практически не вызывают у пациента болезненных ощущений, квалифицированные специалисты могут:

• оценить состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;
• диагностировать ранние стадии патологических процессов (когда характерные клинические признаки еще отсутствуют);
• своевременно провести рациональный курс лечебно-профилактических мероприятий.

Эндоскопия желудка позволяет обнаружить внутреннее кровотечение, гастрит, язвенную болезнь, эзофагит, гастродуоденит. Также процедура может проводиться как дополнительное обследование в целях уточнения диагноза и установления этиологической причины некоторых онкологических заболеваний. Одним из новейших достижений лапароскопической диагностики является капсульная эндоскопия желудка – безопасная, безболезненная и комфортная методика, которая используется:

• при желудочно-кишечных кровотечениях невыясненной этиологии;
• продолжительной диарее с потерей массы тела;
• абдоминальном болевом синдроме;
• болезни Крона;
• неспецифическом язвенном колите;
• целиакии;
• опухолевидных образованиях тонкого кишечника.

Для осуществления исследования пациент проглатывает пластмассовую капсулу, оснащенную маленькой камерой – с ее помощью состояние пищеварительных органов изнутри можно визуализировать на специальном устройстве

Показания

Проведение гастроскопии позволяет врачу изучить слизистые покровы каждого отдела пищеварительного тракта и зафиксировать любые изменения эндотелиального слоя. С помощью данной диагностической процедуры можно обнаружить такие патологические процессы, как:

• портальная гипертензия – повышение кровяного давления в воротной вене, которое вызывает нарушение кровотока в нижней полой и печеночной венах;
• язва желудка и 12-перстной кишки;
• гастрит – воспаление слизистых покровов желудка;
• инфильтративное изменение рельефа складок пищеварительного тракта;
• полип – доброкачественное разрастание железистой структуры желудка;
• злокачественное эпителиальное новообразование.

Результаты рентгеноскопии и УЗИ не всегда отражают изменения органов пищеварительной системы, тогда как эндоскопическое исследование практически во всех случаях находит патологический очаг. Именно поэтому проведение диагностики показано пациентам:

• с хроническим гастритом;
• эрозией слизистой оболочки;
• изменением венозного рисунка;
• анемией неясной этиологии;
• наличием клинических признаков диспепсии (нарушения функциональной деятельности органов пищеварительного тракта) – отсутствия аппетита, тошноты (вплоть до рвоты), болезненных ощущений в животе, метеоризма, чувства переполненности желудка.

Диагностика пищеварительного тракта также показана при плановом хирургическом вмешательстве на внутренних органах. Любое опухолевидное образование, выявленное при гастроскопии желудка, является поводом для эндоскопической биопсии – забора образца биологического материала для дальнейшего цитологического и гистологического исследования.

Подготовка к диагностической процедуре

Первый этап планирования эндоскопического обследования включает консультацию квалифицированного специалиста, на которой пациенту следует предупредить врача о наличии хронических патологий – это очень важный момент, при таких заболеваниях, как острое нарушение мозгового кровообращения или тяжелая форма бронхиальной астмы, исследование запрещено, о применяемых лекарственных препаратах, возможной аллергической реакции.

На основании этих данных диагност назначит дату проведения обследования и даст рекомендации по выполнению последующих подготовительных мероприятий. За трое суток до непосредственной манипуляции пациент должен полностью исключить употребление спиртных напитков, ограничить курение и физическую активность, прекратить принимать медикаменты, которые угнетают активность системы свертывания крови и препятствуют тромбообразованию.

Чаще всего исследование желудка проводят в первой половине дня. Накануне пациенту необходимо поужинать легкоусвояемыми продуктами и принять Эспумизан. Завтрак придется пропустить – допускается выпить 100 мл негазированной минеральной воды. Для подавления чувства тревоги за 3 часа до процедуры можно принять дневной транквилизатор – Седуксен или Диазепам.

Последний раз принимать пищу накануне гастроскопии следует не менее, чем за 10 часов до начала исследования

Противопоказания

Несмотря на то что данная диагностическая методика отличается универсальностью и простотой ее выполнения, она также имеет свои противопоказания:

• острый воспалительный процесс в органах верхних дыхательных путей;
• артериальная гипертензия;
• стеноз (сужение просвета) и рубцовые стриктуры пищевода, вызванные ожогами, травмами или опухолями;
• гемофилия – генетическая патология, связанная с нарушением процесса свертывания крови;
• аневризма (патологическое расширение) сердечной аорты;
• деформация позвоночного столба;
• бронхиальная астма в стадии обострения;
• психические расстройства.

Такие ограничения не позволяют провести гастроскопию, с целью исследования состояния пищеварительных органов используют другие альтернативные методики – сонографию или компьютерное биорезонансное тестирование.

Порядок выполнения

Проведение гастроскопии занимает не более 10 минут. Квалифицированный специалист выполняет следующие действия: распыляет в ротоглотку Лидокаиновый спрей – местное анестезирующее средство, которое способствует снижению чувствительности слизистых покровов, укладывает пациента на бок и вставляет в ротовую полость специальное пластиковое приспособление – «загубник», необходимый для защиты эндоскопа, вводит в воронку гибкую трубку и просит пациента ее проглотить.

Во время проведения манипуляции пациенту следует дышать ртом, сохранять спокойствие и беспрекословно выполнять все просьбы медицинского персонала. При продвижении фиброгастроскопа по животу могут возникнуть неприятные ощущения, вызванные спастическими сокращениями мускулатуры, которая пытается «избавиться» от инородного тела в глотке.

Дискомфорт, который пациент испытывает за время проведения гастроскопии остается на одинаковом уровне, поэтому нужно потерпеть несколько минут – диагност исследует слизистые покровы и вытащит прибор.

Возможны ли осложнения после эндоскопии?

Данное исследование считается безопасным диагностическим методом. После его проведения остается ощущение онемения корня языка и горьковатый привкус в ротовой полости. За исключением неприятных воспоминаний, обычно гастроскопия проходит бесследно.

В случае нарушения пациентом предписаний по диетическому питанию может произойти заброс содержимого желудка вверх по пищеводу в нижние отделы дыхательного тракта – это грозит развитием в легочной ткани острого инфекционно-токсического воспалительного процесса (аспирационной пневмонии).

В редких случаях встречаются серьезные осложнения – повреждение кровеносных сосудов или перфорация слизистых покровов, влекущие за собой внутреннее кровотечение.

Возникновению подобных последствий способствуют:

• низкий уровень профессионализма врача-эндоскописта;
• недостаточная осведомленность пациента;
• отсутствие правильной подготовки к процедуре;
• особенности анатомического строения пищеварительных органов.

Интерпретация итоговых данных

По окончании диагностической процедуры пациенту выдается заключение исследования, содержащее информацию только для квалифицированного специалиста. В его протоколе описаны: состояние анатомических структур желудка, внешний вид пищеварительного сока, просвета желудка и 12-перстной кишки, характеристика двигательной активности мышц желудка, наличие патологических очагов – их локализация, количество, форма, размер.

Получив на руки заключение эндоскопии, пациенту не стоит искать информацию в интернете и делать поспешные выводы – необходимо посетить врача-гастроэнтеролога, который поставит компетентный диагноз и выберет рациональную тактику лечебных мероприятий

У здорового человека слизистые покровы желудка имеют розово-красный оттенок. Во время проведения исследования они хорошо отражают свет, проникающий из аппаратуры. При накачивании в желудок воздуха, его складки быстро расправляются. В норме в желудке присутствует умеренное количество слизистого секрета, отсутствуют опухолевидные образования, эрозии, язвы, кровь и продукт деятельности клеток печени – желчь.

Где сделать эндоскопию?

На сегодняшний день данное исследование считается наиболее информативным. Для его осуществления в поликлинике необходимо взять у лечащего врача направление на обследование и дождаться своей очереди. Если же данные о состоянии пищеварительных органов нужно получить как можно скорее – эту диагностическую процедуру можно пройти в любой частной клинике. Ее стоимость будет зависеть от ценовой политики клинико-диагностического центра, аппаратуры для проведения диагностики, вида анестезии и степени квалификации специалиста.